Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко в постнатальном. Частота их возрастает (2-3 %), что особенно отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20 %).

Этиология. В настоящее время выделяют 3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные, мультифакториальные. Возникновение пороков развития гениталий относится к так называемым критическим периодам внутриутробного развития. В основе лежат отсутствие слияния каудальных отделов парамезонефральных (мюллеровых) ходов, отклонения в преобразованиях урогенитального синуса, а также патологическое течение органогенеза гонад (зависящее от особенностей развития первичной почки и от своевременности миграции гоноцитов в эмбриональную закладку гонады). Порочная дифференциация половых органов лишь отчасти (16%) обусловлена генетическими причинами, причем чаще на генном уровне, чем на хромосомном. В основном разбираемые аномалии возникают в связи с патологическими условиями внутриутробной среды, которые, впрочем, реализуются через изменения в наследственном аппарате клеток эмбриона либо ускоряют проявление уже имеющихся дефектов генотипа.

Показательно, что матери девушек, которые страдают аномалиями половых органов, часто указывают на патологическое течение у них беременности: ранние и поздние токсикозы (25%), неполноценное питание (18%), инфекции в ранние сроки - от 5% до 25%. Аномалии развития могут быть вызваны и другими антенатальными повреждающими факторами: профвредностями, фармакологическими и бытовыми отравлениями, экстрагенитальными заболеваниями у матери: в сумме эти факторы составляют до 20 % причин аномалий половых органов. Поскольку повреждающий фактор действует не только (не строго избирательно) на закладки половых органов, но и на другие закладки одновременно, то с пороками развития гениталий (одностороння агенезия почки), кишечника (атрезия заднего прохода), костей (врожденный сколиоз), а также врожденные пороки сердца и другие отклонения. Это обстоятельство заставляет гинеколога подвергать девочек более тщательному дополнительному урологическому, хирургическому и ортопедическому обследованиям.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

• · легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;
• · средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;
• · тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

• 1. пороки развития яичников
• 2. пороки развития маточных труб
• 3. пороки развития влагалища
• 4. пороки развития матки

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. (врожденные и приобретенные), по классификации Stange (1963), подразделяют на следующие виды: агонадизм истинный (аплазия желез) и ложный (регрессивная форма); гипергонадизм истинный (гиперплазия) и ложный (фиброкистозный и поликистозный яичники); гипогонадизм первичный (гипоплазия яичников) и вторичный (атрофия их); амбиогонадизм (односторонний и двусторонний). Причиной первичного гипогонадизма являются аномалии в хромосомах половых желез, вторичного--гонадо-тропная недостаточность гипофиза

Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.

Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.

Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы. пороки развития маточных труб, имеющие практическое значение: чрезвычайно длинные трубы, которые могут перекручиваться или вовлекаться в грыжевой мешок при паховых грыжах; спиралеобразная форма труб, перекруту которых способствуют воспалительные процессы придатков, спайки, опухоли и нарушения перистальтики труб; врожденные облитерации труб или их маточных отверстий, а также их атрезии, клинически проявляющиеся бесплодием; удвоение труб, обычно сопровождающееся удвоением яичников; добавочные слепые ходы; добавочные отверстия, чаще располагающиеся вблизи от брюшного отверстия трубы; врожденные дивертикулы труб.

Аплазия влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера) - отсутствие влагалища вследствие недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Сопровождается аменореей. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Аномалии развития женских половых органов

Эмбриональное развитие половых органов происходит в тес­ной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. По­этому аномалии развития этих двух систем часто встречаются одновременно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (голов­ная почка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования происходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника. Предпочка быстро исче­зает, превращаясь в мочевой пузырь - впоследствии выводной проток (вольфов ход) первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде валиков располагаются вдоль позвоночника, из­меняясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой (меж­ду трубой и яичником), воронко-тазовой связках и в боковых от­делах шейки матки и влагалища (гартнеровский ход). Из этих остатков могут впоследствии развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.

Развитие яичников происходит из эпителия брюшной поло­сти между зачатком почки и позвоночника, занимая область от верхнего полюса до каудального конца вольфова тела. Затем вследствие дифференцировки клеток полового валика возни­кает зародышевый эпителий. Из последнего выделяются круп­ные клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки - овогонии, окруженные фолликулярным эпителием. Из этих комплексов затем образуются примордиальные фолликулы в сформированном корковом слое яичников. По мере формиро­вания яичники постепенно опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.

Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых ходов, которые возникают в области мочеполовых складок, быстро от них обособляясь (4-5-я неделя внутриутробного развития). В складках вскоре образуются полости. Мюллеровы ходы, распо­лагаясь вдоль вольфовых протоков, опускаются в мочеполовую па­зуху. Срастаясь с ее вентральной стенкой, они образуют холмик - зачаток девственной плевы. Средние и нижние отделы мюллеро­вых ходов сливаются, срастаются и образуют единую полость (10-12-я неделя внутриутробного периода). В итоге из верхних обособленных отделов образуются трубы, из слившихся сред­них - матка, а из нижних - влагалище.

Наружные половые органы развиваются из мочеполовой пазу­хи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша. Внизу ту­ловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися в них мочеточниками, а также мюллеровы ходы. Перегородкой клоака делится на дорзальный (прямую кишку) и вентральный (мочеполовую пазуху) отделы. Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего - мочеиспускательный канал и преддверие влагали­ща. Мочеполовая пазуха отделяется от прямой кишки и разделяет­ся на анальный (в нем образуется заднепроходное отверстие) и урогенитальный (в нем образуется наружное отверстие уретры) отделы, а часть между ними является зачатком промежности. Спе­реди от клоачной мембраны образуется половой бугорок - зача­ток клитора, а вокруг него - половые валики - зачатки больших половых губ. На задней поверхности полового бугорка образуется желобок, края которого превращаются в малые половые губы.

Пороки развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко - в постнатальном. Частота их возрастает (2-3%), что особенно было отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20%). Причинами аномального развития половых органов считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возмож­но, в фетальный и даже постнатальный периоды. Тератогенные факторы можно разделить на внешние и внутренние. К внешним относятся: ионизирующие излучения; инфекции; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нерациональное пита­ние, дефицит витаминов) и многие другие, нарушающие процес­сы метаболизма и клеточного деления. К внутренним тератоген­ным воздействиям относятся все патологические состояния материнского организма, особенно способствующие нарушени­ям гармонального гомеостаза, а также наследственные.

Классифицировать пороки развития женских половых орга­нов можно по степени тяжести: легкие, не влияющие на функ­циональное состояние половых органов; средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность дето­рождения; тяжелые, исключающие возможность выполнения де­тородной функции. В практическом плане более приемлема клас­сификация по локализации.

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хро­мосомными нарушениями и сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а не­редко - и других органов и систем. Наиболее частой из таких ано­малий является дисгенезия гонад в различных формах (чистая, смешанная и синдром Шерешевского-Тернера). Это тяжелые по­роки, требующие специального лечения и пожизненной замести­тельной гормонотерапии. В эту группу относится также синдром Клайнфельтера, когда организм формируется по мужскому типу, но с некоторыми признаками интерсексуализма, проявлениями ко­торого может быть, например, гинекомастия. Полное отсутствие одного или обоих яичников, а также наличие добавочного третье­го (хотя в литературе и упоминается) практически не встречается. Недостаточное анатомическое и функциональное развитие яич­ников может быть первичным или вторичным и обычно сочетает­ся с недоразвитием других отделов половой системы (варианты полового инфантилизма, гипофункции яичников).

Аномалии развития труб, матки и влагалища являются наибо­лее частыми и практически важными, могут быть в виде средних и тяжелых форм. Из аномалий труб можно отметить их недо­развитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся их аплазия, рудиментарное состояние, до­бавочные отверстия в них и добавочные трубы.

Аплазия влагалища (aplasia vaginae) (синдром Рокитанского-Кюстера) - одна из частых аномалий. Является следствием недо­статочного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Она со­провождается аменореей (как истинной, так и ложной). Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургичес­кое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного вла­галища из кожного лоскута, участков тонкой, сигмовидной кишки. В последнее время его формируют из тазовой брюшины. Создается влагалище в искусственно сформированном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря. Нередко аплазия влагалища сочетается с признаками задержки раз­вития матки, труб и яичников. Другие варианты аномалии влага­лища сочетаются с пороками развития матки.

Пороки развития матки встречаются наиболее часто среди пороков гениталий. Из пороков матки, развивающихся в постнатальном периоде, можно отметить гипоплазию, инфантилизм, которые сочетаются и с аномальным положением этого органа - гиперантефлексией или геперретрофлексией. Матка с такими пороками от­личается от нормальной матки меньшими размерами тела и более длинной шейкой (инфантильная матка) или пропорциональным уменьшением тела и шейки. В норме на тело матки приходится 2/3, а на шейку - 1/3 объема матки. При инфантилизме и гипоплазии матки в зависимости от степени выраженности могут быть амено­рея или альгодисменорея. Последний симптом особенно часто на­блюдается при сочетании этих пороков с гиперфлексией. Лечение проводится аналогично таковому при гипофункции яичников, с ко­торой эти пороки сочетаются. Альгодисменорея нередко исчезает при выпрямлении угла между шейкой и телом матки с помощью расширителей Гегара. К порокам матки, сформировавшимся в эмб­риональном периоде вследствие нарушений слияния мюллеровых ходов, относятся комбинированные пороки матки и влагалища (рис. 17). Наиболее выраженной формой является наличие совер­шенно самостоятельных двух половых органов: двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником), двух шеек и двух влагалищ (uterus didelphus). Это крайне редкий порок Чаще встречается такое удвоение при наличии связи между стенками матки (uterus duplex et vagina duplex). Этот вид порока может сочетаться с другими. Например, при частичной атрезии одного из влагалищ образуется haematocolpos. Иногда полость одной из таких маток слепо заканчивается, а ее шей­ка и второе влагалище отсутствуют - имеется удвоение матки, но одна из них в виде рудимента. При наличии разделения в области тела матки и плотного соединения в области шейки образуется дву­рогая матка - uterus bicornis. Она бывает с двумя шейками (uterus bicornis biccollis), а влагалище имеет обычное строение или в нем существует частичная перегородка (vagina subsepta). Двурогость мо­жет быть выражена незначительно, лишь в области дна, где образу­ется углубление, - седловидная матка (uterus arcuatus). Седловид­ная матка может иметь полную перегородку, распространяющуюся на всю полость (uterus arcuatus septus) или частичную, в области дна или шейки (uterus subseptus). В последнем случае наружная поверх­ность матки может быть обычной. Удвоения матки и влагалища мо­гут не давать симптомов. При их хорошем развитии (с обеих или с одной стороны) менструальная, половая и детородная функции мо­гут быть не нарушены. В таких случаях лечение не требуется. В случае препятствий, которые в родах могут представлять перегородки влагалища, последние рассекаются. При атрезии одного из влага­лищ и скоплении в нем крови показано оперативное лечение. Осо­бую опасность представляет беременность в рудиментарной матке (вариант внематочной беременности). При запоздалой диагности­ке происходит ее разрыв, сопровождающийся массивным кровоте­чением. Такая патология требует срочного оперативного лечения.

Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб и вла­галища осуществляется по данным клинических, гинекологичес­ких и специальных (УЗИ, рентгенография, гормональные) иссле­дований.

Гинатрезии - нарушение проходимости полового канала в области девственной плевы (atresia hymenalis), влагалища (atresia vaginalis) и матки (atresia uterina). Считается, что они могут быть врожденными и приобретенными в постнатальный период. Ос­новной причиной врожденных и приобретенных аномалий является инфекция, вызывающая воспалительные заболевания ге­ниталий, а также не исключается возможность их развития вследствие дефектов мюллеровых ходов.

Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во вла­галище (haematocolpos), матке (haematometra) и даже в трубах (haematosalpinx) (рис. 18). В сроки менструаций возникают схват­кообразные боли и недомогание. Болезненные ощущения могут быть постоянными за счет сдавления «кровяной опухолью» сосед­них органов (прямой кишки, мочевого пузыря). Лечение - кресто­образный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.

Атрезии влагалища могут локализоваться в различных от­делах (верхний, средний, нижний) и иметь различную протяжен­ность. Сопровождаются той же симптоматикой, что и атрезия дев­ственной плевы, включая отсутствие выхода менструальной крови и недомогание в сроки менструаций (molimina menstrualia). Ле­чение - хирургическое.

Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала, обусловленного травматичес­кими повреждениями или воспалительными процессами. Симп­томы аналогичны, как при гинатрезиях более низких отделов. Ле­чение также хирургическое - раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.

Рис. 1 7. Схема различных пороков развития матки: а - двойная матка; б - удвоение матки и влагалища; в - двурогая матка; г - матка с перего­родкой; д - матка с неполной перегородкой; е - однорогая матка; ж - несимметричная двурогая матка (один рог рудиментарный).

Пороки развития наружных половых органов проявляются в виде гермафродитизма. Последний может быть истинным и лож­ным. Истинный гермафродитизм - это когда в половой железе существуют функционирующие специфические железы яичника и семенника (ovotestis). Однако даже при наличии такого строе­ния половых желез обычно элементы мужской железы не функцио­нируют (отсутствует процесс сперматогенеза), что фактически по­чти исключает возможность истинного гермафродитизма. Псевдогермафродитизм - это аномалия, при которой строение половых органов не соответствует половым железам. Женский псевдогермафродитизм характеризуется тем, что при наличии яичников, матки, труб и влагалища наружные половые органы по строению напоминают мужские (разной степени выражен­ности). Различают наружный, внутренний и полный (наружный и внутренний) женский псевдогермафродитизм. Наружный жен­ский псевдогермафродитизм характеризуется гипертрофией клитора и наличием сращения больших половых губ по средней линии наподобие мошонки при выраженных яичниках, матке, трубах и влагалище. При внутреннем гермафродитизме наряду с выраженными внутренними половыми женскими органами су­ществуют вольфовы ходы (выводные протоки семенников) и парауретральные железы - гомологи предстательной железы. Со­четание этих двух вариантов представляет полный женский гермафродитизм, который встречается крайне редко. Выделяют еще пороки, при которых прямая кишка открывается в область преддверия влагалища ниже девственной плевы (anus vestibularis) или во влагалище (anus vaginalis). Из пороков мочеиспускатель­ного канала редко отмечаются гипоспадия - полное или частич­ное отсутствие уретры и эписпадия - полное или частичное рас­щепление передней стенки клитора и уретры. Коррекция пороков наружных половых органов достигается только хирургическим путем, причем не всегда с полным эффектом.

Содержание статьи

Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянное благодаря равновесию, что обеспечивается в брюшной полости за счет диафрагмы, мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами имеет некоторую физиологическую подвижность, что способствует нормальному течению беременности и родов и правильной функциии мочевого пузыря, кишечника. Чрезмерная подвижность, или ограничение подвижности матки относятся к патологическим явлениям. Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка расположена выше, чем в периоде полового созревания. В старческом возрасте из-за атрофии половых органов матка расположена глубоко в полости таза и отклоняется кзади. Типичным для матки принято считать положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, которая находится в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке: матка помещается в центре малого таза на одинаковом расстоянии от симфиза и крестца и от правой и левой подвздошных костей, дно матки расположено на уровне плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне седалищных остей, отверстие матки примыкает к задней стенке влагалища и матка обращена кпереди и кверху, влагалищная часть шейки матки - вниз и немного кзади; между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (физиологическая антефлексия).
Аномалиями положения матки считают такие отклонения ее положения, выходящие за рамки физиологического положения и имеют стационарный характер, а также нарушение нормальных соотношений между отдельными частями матки (телом и шейкой).

Классификация аномалий положения половых органов

Классификация аномалий положения половых органов основана на учете клинических форм отклонения матки и не включает данных, относящихся к этиологии или патогенеза. Поднятие матки (elevatio uteri). Матка смещена вверх, дно ее располагается выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости, при влагалищном исследовании недостижима или трудно достижима. Специального лечения элевация матки не нуждается: после устранения причин элевации матка занимает физиологическое положение.

Опущение матки (descentus uteri)

Матка расположена ниже нормального уровня, влагалищная часть шейки матки (внешний зев) находится ниже спинальной плоскости, однако из половой щели не выпячивает.

Выпадение матки (prolapsus uteri)

Матка смещена вниз, частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное выпадение матки.

Неполное выпадение матки (prolapsus uteri partialis seu incom-pletus)

С половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, тело матки расположено за пределами половой щели. При неполном выпадении соотношение между размерами тела и шейки матки могут быть сохранены, но могут быть и нарушены вследствие удлинения шейки матки (elongatio colli uteri).

Полное выпадение матки (prolapsus uteri totalis seu completus)

Выпадение матки считается полным в том случае, когда шейка и тело матки расположены ниже половой щели, обычно сопровождающаяся изнанкой стенок влагалища. При полном выпадении матки удлинение шейки обычно не бывает, соотношение между размерами тела и шейки сохранены.
Выворот матки (inversio uteri) . При изнанке матки серозная оболочка расположена внутри, слизистая - снаружи, тело матки находятся ниже шейки (матка выворачивается, как палец перчатки), во влагалище. Смещение матки вокруг продольной оси может быть в двух формах:
1. Поворот матки (rotario uteri). Вращения матки (тела и шейки) вокруг вертикальной оси, справа или слева.
2. Перекрут матки (torsio uteri). Поворит тела матки по вертикальной оси в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.

Смещение матки по горизонтальной плоскости

Смещение всей матки (тела и шейки) относительно ведущей оси таза (positio uteri) может быть в четырех формах:
1) antepositio - вся матка смещена кпереди;
2) retropositio - матка смещена кзади;
3) dextropositio - матка смещена вправо;
4) sinistropositio - матка смещена влево.

Наклон матки (versio uteri)

При этом положении тело матки смещается в одну сторону, а шейка в противоположный, притом тело и шейка матки лежат в одной плоскости. При физиологической антеверзии тело матки отклонено кпереди, а шейка матки - кзади и книзу, при вертикальном положении женщины тело матки располагается выше шейки матки.
Неправильные наклонности матки:
a) anteversio будет патологическим, если оно остается постоянно, причем выражено настолько сильно, что тело матки направлено кпереди и книзу, а шейка-кзади и кверху;
б) retroversio - тело матки наклонено кзади, влагалищная часть-кпереди;
в) dextroversio (lateroversio dextra) - тело матки направлено вправо и вверх, шейка влево и вниз;
г) sinistroversio (lateroversio sinistra) - тело матки направлено влево и вверх, шейка - вправо и вниз.
Перегиб матки (flexio uteri). Наличие угла в участке перехода тела матки в шейку. В норме между телом и шейкой матки является тупой угол, открытый кпереди - физиологическая антефлексия. Тело матки обращено кпереди, шейка кзади и книзу.
Перегиб при этом может быть патологическим:
a) anteflexio pathologica, hyperanteflexio - перегиб кпереди будет выражен, угол между телом и шейкой матки не тупой, а острый (остроугольная антефлексия), причем угол этот не выпрямляется, не выравнивается;
б) retroflexio - угол между телом и шейкой матки открыт кзади, влагалищная часть шейки матки обращена кпереди и книзу, тело матки-кзади, при резком степени ретро-флексии - кзади и книзу;
в) lateroflexio dextra - угол между телом и шейкой открыт вправо;
г) lateroflexio sinistra - угол между телом и шейкой матки открыт влево. Представлена??классификация является схематичным обозначением существующих аномалий положения матки.

Аномалии положения нередко возникают в связи с воспалительными процессами и новообразованиями, локализующиеся в различных отделах половых органов, а также на фоне общих нарушений и экстрагенитальных заболеваний. Так, воспалительный выпот, скопление крови и опухоли, располагающиеся позади матки, способствуют смещению всей матки кпереди (antepositio). При локализации патологических процессов впереди матки возникает смещение ее кзади (retropositio). При воспалительных выпотах в параметральную клетчатку, опухолях придатков и других односторонних патологических процессах матка смещается в противоположную сторону - вправо или влево от патологического процесса. В конечных стадиях воспалительных заболеваний матка в целом может сместиться в ту сторону, где наиболее выражен рубцовой-спаечный процесс. Воспалительные процессы и опухоли, которые влияют на тело матки, способствуют возникновению ее патологического наклонения.
Например lateroversio uteri может наступить при односторонней опухоли яичника или сальпингоофорит том, что при этом верхний отдел тела матки смещается к боковой стенке таза, а шейка матки - в противоположную сторону. В конечных стадиях воспаления придатков и брюшинного покрова труб в результате рубцевания и сморщивание тело матки наклоняется в сторону патологического процесса, а влагалищная часть шейки матки - в противоположную сторону (тело вправо, шейка влево и наоборот). Аналогичный эффект при образовании спаек после операции на придатках матки. Опухоли яичника и матки могут вызвать поворот матки (rotatio) и даже ее перекрут (torsio). Происхождение этих редких аномалий обычно бывает связано с односторонним ростом субсерозные миомы или с интралигаментарно расположением опухоли яичника. Указанные выше заболевания половых органов (воспалительные процессы, опухоли и др.). При соответствующем их расположении могут вызывать патологический перегон матки. Однако в возникновении этих аномалий положения большое значение имеют общие нарушения, произошедшие в организме.
Таким образом, неправильные положения матки (позиции, наклоны, перегибы, повороты и др.). Обычно является следствием патологических процессов, локализующихся вне ее. Расстройства, наблюдаемые при них, зависят обычно не от смещения матки, а от основного заболевания, вызвавшего данную аномалию положения. Поэтому многие смещений матки самостоятельного клинического значения не имеют. Наиболее важное клиническое значение имеют смещение матки вниз (опущение и выпадение), ретродевиация (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия. С аномалий положения женских половых органов наиболее важное значение по отношений частоты и клинического значения имеют опущены и выпадение стенок влагалища, что нередко сопровождается смещением матки вниз; в происхождений этих аномалий много общего.

Ретрофлексия и ретроверзия матки (retroflexio et retroversio uteri)

Ретроверзия наблюдается при опухолях яичников, давящие на переднюю поверхность матки (верхнее плечо рычага). При этом тело матки отклоняется кзади, а влагалищная часть шейки - кпереди. Ретроверзия может возникнуть в том случае, когда верхний отдел тела матки соединен параметрическими спайками с серозной оболочкой прямой кишки.
При инфантилизме или гипоплазии половых органов иногда наблюдается подвижная ретроверзия матки, связана со слабостью крестцово-маточных связок и укорочением переднего свода влагалища. При укороченном переднем своде шейка матки отклоняется кпереди, а тело матки кзади. Как самостоятельная аномалия положения матки ретроверзия наблюдается редко. Обычно эта аномалия связана с ретрофлексии. Ретроверзия обычно предшествует рет-рофлексии, переход матки из нормального положения в ретрофлексии происходит через стадию ретроверзии. Ретрофлексия характеризуется тем, что угол между телом и шейкой матки открыт кзади, тело матки отклонено кзади, шейка матки направлена??кпереди. В противоположность нормальному положению тело матки находится в задней части таза, шейка - в передней. Мочевой пузырь не прикрытый маткой, кишечные петли располагаются в excavatio vesi-couterina и давят на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь слегка оттесняется книзу вместе с передней стенкой влагалища. Последнее обстоятельство способствует опущению половых органов, особенно при расслаблении связочного аппарата матки, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. При ретрофлексии придатки матки нередко опускаются вниз, располагаясь у матки или за ней. При резком степени перегиба матки может возникнуть венозный застой, в результате одновременного перегиба сосудов, особенно тонкостенных вен матки. Однако венозного застоя может и не быть.
Степень перегиба матки кзади бывает разной. При резко выраженной ретрофлексии угол между телом и шейкой матки будет не тупым, а острым, тело матки расположено в прямокишечно-маточном кармане, дно матки может располагаться ниже уровня влагалищной части шейки. Ретрофлексована матка может быть подвижной (retroflexio uteri inobilis), или неподвижно прикрепленной спайками в соседние органы, обычно до брюшины прямой кишки (retroflexio uteri fixata).
Этиология: до перегиба и наклонения матки кзади ведут различных причин, нарушающих тонус матки, вызывают расслабление ее, повышающего, закрепляющего и поддерживающего аппарата, а также воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием соединения:
1. Снижение тонуса матки и ее связь при инфантилизме и гипоплазии половых органов способствует возникновению ретрофлексии. При расслаблении крестцово-маточных и круглых связок шейка матки отходит кпереди, а тело-кзади. Снижению тонуса матки и связочного аппарата способствуют недостаточность функции яичников и другие общие нарушения, наблюдаемые при задержке развития организма.
2. Ослабление тонуса и устойчивости тканей в связи с конституциональными особенностями (астеническая конституция), родовой травмой и неправильной инволюцией половых органов, ослабление организма (заболевания, старение). Ретрофлексии матки способствует астения, характеризующееся недостаточным тонусом мышц и соединительной ткани. У женщин астенической конституции наблюдается пониженный тонус матки, ее связочного аппарата и мышц тазового дна. В этих условиях возникает чрезмерная подвижность матки. Матка, выпрямлена и смещена кзади при переполненном мочевом пузыре, медленно возвращается в исходное положение, кишечник попадает между мочевым пузырем и маткой и начинает давить на ее переднюю поверхность. Сначала образуется наклон, а затем перегиб матки кзади, которому способствует также слабость брюшной стенки. При расслаблении тонуса мышц живота меняются условия, уравновешивающие вес внутренних органов (нарушена функция брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы), и растет влияние внутриочеревного давления на половые органы. Сила тяжести внутренних органов передается на переднюю поверхность матки, что способствует образованию ретрофлексии. Многократные роды, особенно осложненные хирургическими вмешательствами и инфицированием, могут вызвать снижение тонуса матки, ее связочного аппарата, мышц тазового дна и брюшной стенки. При этих условиях могут возникнуть ретроверзия и ретрофлексия матки.
Замедленная инволюция матки и других отделов полового аппарата может быть причиной отклонения матки кзади вследствие одновременно существующего снижение тонуса. Возникновению ретрофлексии способствуют послеродовая инфекция и длительное нахождение роженицы в постели. Нарушение мышц и фасовки этой тазового дна в родах является одной из важных причин происхождения ретро-девиации матки. Тазовое дно исключается из комплекса факторов, обеспечивающих сохранение нормального положения матки. Масса внутренних органов некоторое время уравновешивается компенсаторной функцией брюшной стенки, но эта функция может оказаться недостаточной. Сила массы внутренних органов направляется в область малого таза, при длительном существовании этих условий связочный аппарат матки расслабляется и возникают предпосылки для ретро-верзии и ретрофлексии. Длительные и изнурительные заболевания могут вызывать снижение тонуса тканей и способствовать ретродевиацп матки при наличии дополнительных неблагоприятных условий. Ретроверзия и ретрофлексия нередко наблюдаются в старческом возрасте в связи с атрофией матки и снижением ее тонуса.
3. Воспалительные процессы , сопровождающиеся образованием спаек между телом матки и брюшиной задней стенки малого таза (брюшина, покрывающая rectum и выстилающей Дугласе пространство), обусловливает возникновение ретрофлексии матки. При этом обычно возникает фиксированная ретрофлексия матки.
4. Ретрофлексии могут вызвать опухоли яичника , расположенные в excavatio vesico-uterina, а также миоматозные узлы, растущие на передней стенке матки. Поднятие (элевация) матки (elevatio uterine). При смещении вверх матка полностью или верхней частью располагается выше плоскости входа в таз, влагалище извлечен, шейка достигается трудно или вовсе не достигается. Физиологическая элевация матки наблюдается в детском возрасте, а также при одновременном переполнении мочевого пузыря и ампулы прямой кишки. Патологическая элевация возникает при скоплении менструальной крови во влагалище (haema-tocolpos) вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища. Матка может быть смещена вверх при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при суб-мукозные миоме, что рождается, при ограниченных воспалительных выпотах, опухолях или скоплении крови в дугласовом пространстве. Матка поднимается вверх также при опухолях, располагающихся между листками широкой связки. Элевация матки наблюдается при орошении ее с передней брюшной стенкой после операций (кесарева сечения, искусственно созданная элевация при вентрофиксации), реже после воспалительных заболеваний.

Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-

Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу

не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».

Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.

Какова классификация аномалий положения половых органов?

Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?

Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:

Вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

Вся матка смещена кзади (retropositio uteri);

Матка смещена вправо (dextropositio uteri);

Матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

Вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);

Перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.

Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси

(относительно плоскостей малого таза)?

Смещения матки по вертикальной оси следующие:

Матка смещена кверху (elevatio uteri);

Опущение матки (descensus uteri);

Выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).

Каким бывает выпадение матки?

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).

Рис. 13.2. Неполное выпадение матки

Рис. 13.3. Полное выпадение матки

Что такое выворот матки (inversio uteri)?

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

Рис. 13.4. Выворот матки

Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

Врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);

Травмы промежности в родах;

Аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;

Большое число родов;

Спаечный процесс в малом тазу;

Опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

Хронические запоры;

Плоскостопие;

Курение (хронический бронхит);

Ожирение или, наоборот, резкое похудание;

Тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;

Общая астения, старческий возраст.

Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

К таким аномалиям относятся:

Патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);

Ретродевиация матки;

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки

Какова характеристика патологической антефлексии матки?

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Какова клиника патологической антефлексии матки?

Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Что характерно для ретродевиации матки?

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Ретродевиация матки

Какова клиника ретродевиации матки?

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.

Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-

тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).

2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).

Каков механизм развития опущения

и выпадения матки и стенок влагалища?

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.

Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Рис.13.7. Фасция Гальбана

Рис.13.8. Фасция Денонвилье

Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).

Чем обусловлен дефект тазового дна?

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.

Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий

Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

Что такое цистоцеле?

Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)

Что такое уретероцеле?

Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.

Что такое ректоцеле?

Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Что такое энтероцеле?

Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.

Какова клиника опущения и выпадения матки?

При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела

(рис. 13.11).

Каковы методы диагностики этой патологии?

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.

Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки

Какие существуют методы терапии?

1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.

2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

3. Хирургические методы.

Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?

1. Степень опущения внутренних половых органов.

2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).

3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.

4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

5. Возраст больных, половая функция.

6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?

Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.

Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.

Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-

раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).

Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).

Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.

Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.

В чем заключается профилактика этой патологии?

Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.

Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.

13.1. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Каковы нормальные функциональные особенности акта мочеиспускания?

Мочевой пузырь - полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом развивается рефлекторное сокращение детрузора. В головном

мозге находится мочеиспускательный центр, расположенный в мосту и связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Из моста сигнал передается в соответствую- щий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния. Таким образом, в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

Как инервируются мочевые пути?

Мочевые пути иннервируются симпатическими, парасимпатическими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контролирует удержание мочи, а парасимпатическая - ее выведение. Двигательные нервы инервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое дно.

Нижние мочевые пути получают симпатическую иннервацию преимущественно из спинного мозга (на уровне Th 10 - L 2 сегментов). Медиатором преганглионарных волокон является ацетилхолин, постганглионарных - норадреналин. В мочеиспускательном канале и шейке мочевого пузыря содержатся α-адренорецепторы, а β-адренорецепторы - в остальных отделах мочевого пузыря. Стимуляция a-адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и способствует его закрытию. Стимуляция β-адренорецепторов снижает тонус стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря. Длинные преганглионарные волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга (S 2 -S 4) вместе с двигательными нервами, иннервирующими мышцы тазового дна, сфинктер мочеиспускательного канала и наружный сфинктер заднего прохода. В эти же сегменты спинного мозга проходят импульсы от рецепторов промежности. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы.

Какие факторы влияют на удержание мочи?

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние факторы - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспуска-

тельный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние факторы - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой и наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов гораздо сложнее, чем при патологических изменениях внешних.

Каковы основные классификационные единицы и причины недержания мочи у женщин?

1. Истинное недержание мочи:

а) стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - подтекание мочи при физическом напряжении: во время кашля, смеха, бега без императивных позывов на мочеиспускание):

Патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна);

Патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга);

Комбинированная патология;

б) ургентное недержание мочи (неудержание мочи - подтекание мочи вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание):

1) гиперрефлексия мочевого пузыря:

Идиопатическая (нестабильность детрузора);

Нейрогенная (гиперактивность детрузора);

2) нестабильность уретры (связанная или не связанная с гиперрефлексией мочевого пузыря непроизвольная уретральная релаксация);

в) смешанное недержание мочи.

2. Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения, основная причина - снижение сократительной активности детрузора вследствие инфравезикальной обструкции любого генеза, поражения

сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и пр.).

3. Дивертикулы мочеиспускательного канала.

4. Пороки развития мочеиспускательного канала.

5. Неконтролируемое расслабление мочеиспускательного канала.

6. Преходящее (транзиторное) недержание мочи (основные причины: острый цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим действием - антигистаминные, антидепрессанты, анти- психотические, антипаркинсонические, прием а-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника).

7. Ложное недержание мочи:

а) врожденное:

Эктопия мочеточника;

Экстрофия мочевого пузыря;

Другие пороки развития;

б) приобретенное:

Мочеточниковый свищ;

Мочепузырный свищ;

Свищ мочеиспускательного канала;

Сложные свищи.

Чем характеризуется стрессовое недержание мочи?

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - англ. urinestress incontinence) возникает при повышении внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано чиханьем, кашлем или физическими упражнениями. При этом давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия мочеиспускательного канала, что приводит к потере мочи. Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна, когда исчезает опора для мочевого пузыря, вследствие чего появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Как обследуют больных с жалобами на недержание мочи?

Больных тщательно обследуют, выявляя истинную причину жалоб. Для этого собирают анамнез, проводят физикальное обследование (в том числе оценивают состояние тазового дна), функциональные пробы (прокладочный тест, кашлевой тест, стоп-тест, проба с наполнением мочевого пузыря), оценивают клинический анализ мочи и результаты

ее посева, при необходимости проводят цитологическое исследование мочи, измеряют объем остаточной мочи, регистрируют объем и частоту мочеиспускания (дневник мочеиспускания), исследуют уродинамику (цистометрия, профилометрия, определение порогового давления недержания мочи).

Каковы подходы к лечению недержания мочи при напряжении?

При стрессовом недержании мочи проводят консервативное лечение (устранение отягчающих факторов - ожирения, курения, коррекция объема потребляемой жидкости; ЗГТ в пери- и постменопаузе; при- менение α-адреномиметиков, упражнения Кегеля), однако часто без оперативного лечения обойтись невозможно.

В литературе представлено следующее деление оперативных вмешательств в зависимости от доступа на следующие виды (Д.В. Кан).

1. Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом.

2. Различные варианты позадилобковой уретропексии.

3. Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом.

4. Различные модификации петлевых или слинговых операций. Для этого применяют: переднюю кольпоррафию с обязательным

проведением леваторопластики, позадилонную и трансвагинальную уретропексию (операции Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря (так называемые слинговые операции), а также паллиативные операции (наложение петли, частично нарушающей проходимость мочеиспускательного канала, имплантация искусственного сфинктера и пр.). Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальным дефектом и чрезмерной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью), то правильно выполненная реконструкция с использованием системы ПРОЛИФТ? позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Важно отметить, что жалобы на недержание мочи при напряжении больная может предъявлять не только при несостоятельности тазового дна. Дифференциальный диагноз следует проводить с ургентными НМ, ГМП и дивертикулами мочеиспускательного канала, поэтому, с

одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержанием мочи только на основании их жалоб, с другой - недержание мочи в отсутствие жалоб не является основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Что такое гиперактивность мочевого пузыря?

Под гиперрефлексией мочевого пузыря - англ. detrusor instability, unstable detrusor (ГМП) - понимают непроизвольные сокращения детрузора вследствие растормаживания рефлекса мочеиспускания. При этой патологии наблюдается преимущественно неудержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при императивном позыве). ГМП может быть нейрогенной или идиопатической. Диагноз ГМП ставят на основании жалоб больной на учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, данных объективного исследования и специальных методов исследования. К специальным методам относят цистометрию. При этом регистрируют периодическое повышение давления детрузора уже в фазе наполнения мочевого пузыря, связанное с императивными позывами на мочеиспускание и сопровождающееся неудержанием мочи.

В чем состоит дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи?

Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря

Симптомы	ГМП	Стрессовое недержание
Частые позывы (> 8 раз в сутки)	Да	Нет
Императивные позывы	Да	Нет
Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию	Обычно	Редко
Способность вовремя добраться до туалета после позыва	Нет	Да
Количество мочи при каждом эпизоде недержания	Большое	Незначительное
Недержание, возникающее во время кашля, смеха, чиханья	Нет	Да

Следует подчеркнуть, что главным отличием ГМП от стрессового недержания мочи является наличие/отсутствие императивного позыва на мочеиспускание.

Может ли сочетаться гиперактивность мочевого пузыря с патологией тазового дна?

ГМП может сочетаться и с патологией тазового дна. При этом процесс может быть как связанным с несостоятельностью тазового дна (англ. pelvic floor insufficiency) и пролапсом гениталий, так и с параллельно протекающим процессом.

Какие существуют подходы к лечению гиперактивного мочевого пузыря?

При ГМП применяют комбинацию медикаментозного лечения и поведенческой психотерапии. Основным эндогенным стимулятором сокра- щения детрузора является ацетилхолин, поэтому все лекарственные вещества, расслабляющие детрузор, относятся к М-холиноблокаторам: гиосциамин, дриптан (оксибутинина гидрохлорид), дицикловерин (1-циклогексилциклогексановой кислоты β-диэтиламиноэтиловый эфир), оксибутинин, пропантелина бромид. Под термином «поведенческая психотерапия» понимают формирование режима мочеиспускания. Таким образом, больная тренирует свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. При сочетании ГМП с несостоятельностью тазового дна проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Аномалии положения женских половых органов

Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением разнообразных патологических процессов.

В детском возрасте матка располагается выше, чем в репродуктивном периоде и тем более в старческом (в связи с атрофией мышц тазового дна и связок).

В нормальном положении матку удерживают:

Подвешивающий аппарат, который включает - круглые связки (Ligg.rotundum) – удерживают матку в состояни антефлексио; широкие связки (Ligg.latum) – удерживают матку в физиологическом положении; прямокишечно-маточные мышцы (mm.rectouterini) – удерживают матку в срединном положении; собственные сваязки яичников (Ligg.ovarii proprium) – как и прямокишечные мышцы, удерживают матку в срединном положении; воронкотазовые связки (Ligg.infundibulum) – притягивают матку кзади;

Закрепляющий аппарат (retinaculum uteri) (связки, фиксирующие подвешенную матку) - это соединительнотканные тяжи с мышечными клетками, идущие от нижнего отдела матки: кпереди к мочевому пузырю и далее к симфизу; к боковым стенкам таза – основные связки (Ligg.cardinale); кзади составляя остов крестцово-маточных связок;

Поддерживающий аппарат (тазовое дно) - состоит из мышц и фасций тазового дна, которые препятствуют опусканию вниз половых органов и внутренностей.

Нормальное положение половых органов здоровой половозрелой небеременной женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке таково: продольная ось матки совпадает с проводной осью таза; дно матки не выходит за границы плоскости входа в малый таз; влагалищная часть шейки матки (наружный зев) находится на линии, соединяющей седалищные ости - уровнь верхних и передних седалищных остей (linea interspinalis); дно матки наклонено несколько кпереди – anteversio; имеется открытый кпереди тупой угол между шейкой и телом матки – anteflexio; придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки; влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки.

Положение органов брюшной полости, в том числе и органов малого таза, относительно постоянно благодаря равновесию, создающемуся в брюшной полости влиянием диафрагмы, передней брюшной стенки и мышц промежности, а также взаимной поддержкой органов. Вместе с тем, матка с яичниками и маточными трубами обладает некоторой физиологической подвижностью, что способствует нормальному течению беременности и родов, и способствует правильной функции мочевого пузыря и кишок.

Различают три разновидности аномалии положения матки : смещение по горизонтальной плоскости, смещение по вертикальной плоскости, смещение вокруг своей продольной оси.

Смещение матки в горизонтальной плоскости может иметь следующие формы: перемещение матки; наклонение матки; перегиб матки; ретродевиация матки.

Перемещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между телом и шейкой называют диспозицией матки (positio).

В зависимости от того, куда смещена матка, принято различать: antepositio – смещение матки кпереди, retropositio – кзади, lateropositio (sinistro- и dextropositio) – в сторону.

Физиологическая ретропозиция наблюдается пи переполнении мочевого пузыря, антеропозиция – при скоплении каловых масс в ампуле прямой кишки.

Антепозиция матки отмечается, когда позади матки имеется большая опухоль, скопление гноя или крови (при внематочной беременности), которыми матка оттесняется кпереди.

Ретропозиция матки наблюдается чаще после воспалительных процессов, протекающих позади матки, что ведет к подтягиванию матки к задней стенке таза.

Латеропозиция наблюдается в результате оттесняющих матку больших опухолей и значительных скоплений гноя в правом или левом параметрии (матка смещается в противоположную сторону) или в результате спаечного процесса в области придатков (матка смещается в сторону спаек).

Изменение положения матки определяется при бимануальном исследовании.

Лечение сводится к устранению причин, вызывающих диспозицию матки (удаление опухоли, лечение воспалительного процесса и др.)

Наклонение матки (с изменением угла между телом и шейкой, т.е. оба отдела лежат в одной плоскости) к горизонтальной плоскости в положении женщины стоя (versio). Различают наклонение матки: anteversio, когда ее дно обращено кпереди, а шейка кзади, retroversio – дно матки направлено кзади, а шейка кпереди, lateroversio, т.е. sinistroversio или dextroversio - дно матки наклонено влево или вправо.

В редких случаях встречается сочетание наклонения матки с перегибом ее. При этом антеверзия сочетается с антефлексией, а ретроверсия – с ретрофлексией.

Различают наклонение матки подвижное и неподвижное.

Подвижное наклонение - редко бывает патологическим, так как в норме матка лежит и находится в антеверзии.

При чрезмерном наклонении матки кпереди (патологическая антеверзия) и при фиксированной антеверзии (кроме случаев фиксирующих операций – вентро-фиксация) положение матки считают патологическим, когда дно матки располо-жено ниже шейки матки, влагалищная часть шейки направлена кзади и кверху.

Причинами патологической антеверзии может быть слабость поддерживающего аппарата шейки матки, инфантилизм, опухоли, осумкованные выпоты, спаечные воспалительные процессы и др.

Наклонение матки в сторону (lateroversio) является результатом смещения тела матки опухолью, осумкованным гнойным выпотом в околоматочной клетчатке (параметрит), а также воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках, спаек и рубцов после удаления опухолей придатков и др.

Перегиб матки (flexio uteri) – это перегиб тела матки по отношению к шейке в области перешейка матки (т.е. изменение угла между шейкой и телом матки до острого).

При нормальном положении тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди, тело матки обращено кверху и кпереди, а шейка – кзади и книзу. Такое расположение тела матки называется физиологическим перегибом тела матки кпереди – anteflexio uteri.

Перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол, является патологическим, а при чрезмерном перегибе тело матки почти параллельно шейке – гиперантефлексия матки.

Возможен перегиб матки: кзади – retroflexio uteri, в стороны - lateroflexio uteri (lateroflexio sinistra и lateroflexio dextra).

Перегиб матки кзади и в стороны является патологическим.

Перегиб матки кзади встречается чаще других форм перегиба и нередко сочетается с наклонением матки кзади. Retroflexio и retroversio называют retrodeviatio uteri.

Причиной патологического перегиба матки могут быть: опухоли стенки матки, изменяющие её форму, врожденные пороки и недоразвитие матки, оперативные вмешательства и воспалительные процессы (спайки).

Патологический перегиб матки часто сопровождается альгодисменореей и бесплодием, развивающимися вследствие механического препятствия выделению менструальной крови и прохождению сперматозоидов в полость матки.

При наличии деформирующих матку опухолей рекомендуется удаление опухоли. При недоразвитие матки, пороках развития и т.д. исправление положения матки хирургическим путем не дает желаемых результатов. При этом показана консервативная терапия (личная гигиена, занятие спортом, рациональное питание, физиотерапия, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение).

Наклонение и перегиб матки кзади называется ретродевиацией матки. Различают три степени ретродевиации:

I степень – наклонение матки кзади с сохранением антефлексии, или ретроклинация, ретроверзия-антефлексия матки;

II степень – наклонение матки кзади без выраженного угла между телом и шейкой матки – ретроверзия;

III степень – наклонение матки кзади при наличии между телом и шейкой матки выраженного угла, открытого кзади, - ретрофлексия, или ретрофлексия-ретроверзия.

В этиологии ретродевиации большое значение имеет одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата матки. При расслаблении круглых и крестцово-маточных связок шейка матки отходит кпереди, а тело – кзади. Это положение матки фиксируется мощным слоем мышц тазового дна.

Одновременное расслабление подвешивающего и поддерживающего аппарата приводит к выпадению половых органов.

Ретродевиации благоприятствуют:

Некоторые анатомические особенности, например, угол наклонения таза меньше 60 0 или астеническая конституция, инфантилизм и гипоплазия матки;

Воспалительные процессы с образованием спаек между телом матки и задней стенкой таза;

Длительно текущие истощающие заболевания с продолжительным постельным режимом;

Опухоли яичников, располагающиеся в области пузырно-маточного углубления или при миоматозных узлах на передней стенке матки.

При невыраженной ретродевиации матки жалоб нет. При выраженной ретродевиации (особенно при фиксированной ретрофлекии), вызванной воспалительными процессами, имеются различные жалобы.

Наблюдается следующая симптоматика: боль в нижней части живота и в пояснично-крестцовой области тянущего характера, усиливающиеся при длительном стоянии; бели - количество их увеличивается и они носят слизистый характер, а при нарушении кровообращения в матке - слизисто-кровянистые с неприятным запахом; нарушение менструального цикла наблюдается в виде дисменореи и меноррагии. При выраженной ретродевиации ввиду смещения шейки матки кверху во время менструации возникает застой крови в полости матки и менструальная кровь выделяется с неприятным запахом; вынашивание беременности и роды при ретродевиации матки возможны, так как положение матки при хорошем тонусе после четвертого месяца беременности нормализуется самостоятельно. В очень редких случаях при пониженном тонусе матки и большой глубине маточно-прямокишечного углубления возможно ущемление матки в малом тазу; при ретродевиации беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом, но это связано больше с причинами которые вызвали саму ретродевиацию; ретродевиация матки нередко вызывает нарушение функции мочевого пузыря, проявляющееся частым болезненным мочеиспусканием, за счет давления шейки матки на мочевой пузырь и повышением внутрибрюшного давления на стенку мочевого пузыря, не прикрытого маткой. При значительной ретродевиации с преобладанием ретрофлексии возможна задержка стула и боль при дефекации.

Диагноз ретродевиации устанавливается с помощью двуручного исследования.

Ретродевиацию следует дифференцировать: с опухолями яичников (определяются отдельно от матки), фибромиомной матки (надо тщательно прощупать контуры матки и опухоли), уплотненным экссудатом при подостром или хроническом периметрите (языкообразное выпячивание в области заднего свода влагалища, болезненность, повышение температуры, увеличенная СОЭ, лейкоцитоз), гематоцеле (опухоль мягкой консистенции, без четких границ, при пункции заднего свода – кровь).

Для диагностики подвижной ретродевиации большое значение имеет выведение матки кпереди (репозиция матки) с помощью комбинированного ручного способа выведения матки по Шульце, который применяют не только с диагностической, но и с лечебной целью. Перед проведением репозиции матки следует опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Репозиция противопоказана при наличии сращений и спаек, а также воспалительного процесса.

При неэффективности ручного способа применяют способ Кюстнера.

В случаях затруднительной диагностики применяют зондирование матки, метросальпингографию, пельвеографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и др.

При бессимптомной ретродевиации репозиция матки не показана.

При наличии жалоб проводится лечение, направленное, в первую очередь, на устранение основной причины ретродевиации.

Параллельно с лечением, направленным на устранение причины ретродевиации, проводят лечение, исправляющее положение матки, которое может быть:

консервативным, к которому относят гинекологический массаж в сочетании с физиотерапевтическим лечением, особенно с бальнеотерапией, и метод «коленно-локтевое положение»;

ортопедическим - ретродевиации матки проводится с помощью влагалищных пессариев, которые удерживают матку в правильном положении в течение длительного времени, однако это может приводить к образованию трофических язв, пролежней, внесение инфекции;

хирургическим - проводится только в тех случаях, когда длительное систематическое консервативное лечение не дает эффекта. Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, чаще при наличии заболеваний, также требующих хирургического лечения (кистома яичника, фибромиома, гидросальпинкс и др.).

Смещение матки по вертикальной оси вверх и вниз : приподнятие матки; опущение и выпадение матки и стенок влагалища; смещение матки книзу; выпадение передней стенки влагалища и мочевого пузыря; выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки; полное и неполное выпадение матки; выворот матки.

Приподнятие матки (elevatio uteri) – это смещение всей матки вместе с шейкой кверху, дно матки находится выше плоскости входа в таз и прощупывается над лобком, влагалищная часть шейки матки поднимается выше спинальной полости и при влагалищном исследовании достигается с трудом или становится недостижимой.

Различают элевацию матки: физиологическую (в детском возрасте, при одновременном переполнении мочевого пузыря и прямой кишки); патологическую (при больших опухолях влагалища и прямой кишки, при рождающейся во влагалище фибромиоме, осумкованных воспалительных выпотах и др.).

Элевацию матки определяют при бимануальном исследовании. Специального лечения элевация не требует, т.к. после устранения причины элевации матка занимает физиологическое положение.

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища (descensus et prolapsus uteri et vaginae) является единым патологическим процессом. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпадает за пределы половой щели тесно связанная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря, образуя грыжу мочевого пузыря (цистоцелле). Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опущением или выпадением передней стенки прямой кишки – грыжа прямой кишки (ректоцелле).

Опущение стенок влагалища – стенки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище.

Различают опущение: передней стенки влагалища, задней, передней и задней.

Опущение матки (descensus uteri). Влагалищная часть шейки матки опущена значительно ниже спинальной полости, легко достижима при влагалищном исследовании, но из половой щели не видна даже во время потуживания.

Выпадение стенок влагалища – стенки влагалища выходят кнаружи от входа во влагалище.

Различают выпадение: передней стенки, задней стенки, полное выпадение влагалища, сопровождающееся выпадением матки. Внешне это как бы выворот слизистой влагалища наизнанку.

Выпадение матки (prolapsus uteri) – значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели.

Различают: полное и неполное выпадение матки.

При неполном выпадении матки из половой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается длина шейки матки (elongatio colli uteri).

При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположены ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища.

При длительно протекающем выпадении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, удлинение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызывать контактные кровотечения), иногда выпадение матки сопровождается грыжей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.

Этиология и патогенез . Опущению и выпадению матки способствуют все факторы, вызывающее нарушение структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается сопротивлением тазового дна и передней брюшной стенки.

После многократных родов, при поднятии тяжестей, запоре и других причинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно расслабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внутренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Связочный аппарат матки и мышцы тазового дна некоторое время сдерживают это давление сверху, но затем расслабляются, и матка смещается книзу.

В свою очередь, дефекты мышц и фасций тазового дна (разрыв промежности, оперативное родоразрешение), а также расслабление их в связи с тяжелой физической работой, астенией и другими состояниями приводят к смещению матки и влагалища книзу. В подобных случаях компенсаторная функция мышц передней брюшной полости, временно удерживающая опущения половых органов, быстро истощается, связочный аппарат матки расслабляется, давление внутренностей на половые органы нарастает и начинается смещение матки книзу. Прежде всего опускается передняя стенка влагалища, так как она прикрепляется к мочеполовой диафрагме, которая значительно слабее диафрагмы таза.

Опущение и выпадение матки развивается чаще в результате травмы промежности в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (физическое напряжение, запор). Нередко опущение и выпадение матки начинается с ретродевиации, так как площадка, на которую падает сила давления при ретродевиации, больше, чем при антефлексии.

Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недостаточность связочно-мышечного аппарата, неблагоприятные факторы, действующие на организм (резкое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.).

Смещение половых органов книзу – это затяжной, постепенно прогрессирующий процесс. Появляется чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройство мочеиспускания, чаще всего выражающиеся недержанием мочи при малейших напряжениях (кашле, чихании, резких движениях).

При значительном цистоцеле наблюдается частичная задержка мочи. Из половой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование. При выпадении матки на нижнем полюсе этого образования можно обнаружить наружный зев матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случая венозного застоя и отека, затрудняющих вправление.

Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явлениях возможны длительные кровотечения типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция понижена из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возможна.

До четырехмесячной беременности имеется наклонность к выкидышам, но после этого срока матка, поднимаясь, тянет за собой выпавшие шейку и влагалище. В послеродовом периоде выпадение возобновляется.

При длительном выпадении матки и стенок влагалища присоединяются вторичные изменения (пролежни, трофические язвы).

Диагноз опущения и выпадения матки и стенок влагалища не представляет особых трудностей. Однако важно выявить степень опущения, а также функциональное состояние входа во влагалище и промежности, что определяется с помощью специальных ручных и инструментальных методов исследования.

При выпадении передней стенки влагалища и мочевого пузыря - передняя стенка влагалища с мочевым пузырем в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влагалище. Катетер, вводимый в мочеиспускательный канал, направляется не кверху, а вниз – параллельно выпавшей передней стенке влагалища.

При выпадении задней стенки влагалища, прямой кишки - задняя стенка влагалища и прямая кишка в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалища. Палец свободно вводится в прямую кишку.

Полное и неполное выпадение матки - на нижнем полюсе выпавших органов виден наружный зев матки. Чтобы определить степень выпадения матки, выпавшие органы плотно обхватывают указательным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватывается плотное тело матки – выпадение матки неполное. Если указательный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели – выпадение матки полное.

Функциональное состояние входа во влагалище и промежности определяют после вправления выпавших или опущенных органов, т.е. определяют степень зияния половой щели и тонус мышц промежности.

Бимануальное исследование проводится после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвижность матки и придатков, а также наличие других заболеваний (опухоли, воспалительные заболевания и др.).

Чтобы предупредить полное выпадение матки и влагалища, лечение следует начинать в самых ранних стадиях заболевания. К лечению следует подходить строго индивидуально, с учетом общего состояния больной и сохранения у молодых женщин детородной функции.

При смещении матки и влагалища книзу применяется:

Консервативное лечение, которое проводится истощенным больным, нерожавшим, больным астеничного телосложения, женщинам с отсутствием родовых травм, с атрофией матки в менопаузе, при небольшой степени опущения матки;

Ортопедическое лечение - во влагалище вводят различные ортопедические приспособления, например пессарии. Ортопедический метод лечения применяется в тех случаях, когда при значительном опущении половых органов имеются противопоказания для хирургического лечения;

Хирургическое лечение - при выпадении матки и влагалища является наиболее радикальным методом. Эффект повышается при сочетании его с общеукрепляющей терапией и правильной организацией труда женщины, так как только одно хирургическое лечение не исключает рецидива, особенно при снижении тонуса мышц тазового дна, передней брюшной стенки и связочного аппарата.

Консервативный метод лечения состоит из общеукрепляющего режима, включающее рациональное питание, лечебную гимнастику и гинекологический массаж. Лечение следует начинать с улучшения условий труда и устранения физической нагрузки, связанной с подниманием и переноской тяжестей или длительным стоянием.

Массаж матки является вспомогательным методом лечения и проводится при отсутствии воспаления. При массаже улучшается кровообращение в области половых органов и укрепляется связочный аппарат матки.

Основным принципом операций является восстановление целостности мышц тазового дна, а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации – перемещение матки в anteversio методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюшной стенке.

При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции.

При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства:

Передняя пластика влагалища (colporrhaphia anterior) – при опущении или выпадении передней стенки влагалища, одновременно устраняется грыжа мочевого пузыря;

Задняя пластика влагалища и промежности (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) – при выпадении задней стенки влагалища, устраняется ректоцеле, проводится пластика тазового дна и промежности;

Укорочение круглых связок (abreviatio lig. rotundum) – передняя и задняя пластика влагалища и операция укорочения круглых связок по любой методике в детородном возрасте при сочетании выпадения матки и влагалища с ретродевиацией;

Вентрофиксация (exohysteropexia) – кроме передней и задней пластики влагалища, рекомендуется фиксация матки к передней брюшной стенке (у женщин пожилого возраста);

Экстирпация матки через влагалище (exterpatio uteri per vaginaem) и пластика промежности – в старческом возрасте при полном выпадении матки в сочетании с сопутствующими заболеваниями (эрозии, старые разрывы шейки матки, опухоли);

Срединная кольпоррафия (colporrhaphia mediana) – в старческом возрасте при полном выпадении матки и влагалища в случаях отсутствия сопутствующих заболеваний матки (ушивание влагалища, остаются только узкие боковые ходы во влагалище);

Ампутация шейки матки (amputatio colli uteri) – передняя и задняя пластика влагалища – при гипертрофии и удлинении шейки матки.

Профилактика опущения и выпадения матки и влагалища сводится к устранению причин, их вызывающих. Большое значение имеет предупреждение заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе, занятие спортом, исключение тяжелого физического труда). Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов промежности.

При вывороте матки (inversio uteri) дно ее вдавливается внуть полости, т.е. серозная оболочка обращена внутрь матки, а слизистая – кнаружи.

Различают выворот матки полный (шейка матки, фиксированная в области сводов влагалища, находится выше уровня тела) и неполный (дно матки вдавлено в полость матки, но не выходит за пределы ее отверстия).

При вывороте матки маточные трубы и яичники втягиваются внутрь образованной воронки, часто нарушается кровообращение, появляются застойные явления и отек матки.

Также различают пуэрперальную и онкогенетическую форму выворота.

Выворот матки чаще наблюдается в послеродовом периоде – пуэрперальная форма выворота. Причиной пуэрперального выворота является неправильное ведение последового периода, когда при давлении сверху во время выжимания последа при плохо сокращенной матке и широко открытом маточном отверстии одновременно потягивают за пуповину. В редких случаях при выраженной атонии матки возможен самопроизвольный выворот её.

Реже встречается онкогенетическая форма выворота, которая возникает при изгнании из матки рождающейся подслизистой опухоли (фибромиомы, саркомы, рака) с короткой плохо растяжимой ножкой.

Пуэрперальная форма выворота матки протекает остро: резкая боль внизу живота, обморок (шок), бледность, частый малый пульс, рвота, кровотечение из плацентарной площадки. Если выворот в остром периоде не диагностируется, тогда после исчезновения острых явлений больная жалуется на боль внизу живота, чувство распирания во влагалище, давление на прямую кишку. Иногда выпавшая матка может ущемиться, в результате развивается отек и даже омертвление матки.

Течение онкогенетического выворота матки чаще медленное, хроническое. Отмечается чувство давления в крестце и животе. Преобладают симптомы основного заболевания.

Диагноз полного выворота матки устанавливается при осмотре вывернутой матки с помощью зеркал. При бимануальном исследовании на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище определяется опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение (отверстие матки), плотно охватывающее опухоль.

При пуэрперальной форме выворота матки проводят вправление матки и удержание ее в нормальном положении.

Вправление матки проводится под наркозом в положении женщины на спине с приподнятым тазом.

Лечение онкогенетического выворота только хирургическое.

Смещение матки вокруг продольной оси: поворот матки (rotatio uteri) – это вращение тела матки с шейкой вокруг своей вертикальной оси слева направо и наоборот; перекручивание матки (torsio uteri) – поворот тела матки (без шейки) вокруг вертикальной оси. Вращение происходит в области нижнего сегмента матки при неподвижной шейке.

Поворот и перекручивание матки происходит в результате рубцового сморщивания и одностороннего укорочения заднего листка широкой связки матки или образования спаек вокруг матки, тянущих правую или левую половину матки, поворачивая ее вокруг продольной оси. Перекручивание матки могут также обусловить опухоли яичника и опухоли матки, которые при движении увлекают за собой соответствующий угол матки, вращая ее вокруг вертикальной оси.

Лечение смещений матки вокруг своей продольной оси сводится к устранению причин смещения (удаление опухолей, активное лечение спаечного процесса и др.).

Литература

1. Англо-український ілюстрований медичний словник Дорланда у 2 томах. Львів, „НАУТІЛУС”, 2002. - 2688с.

2. Гинекология / Под ред. Л.Н.Василевской.-М.:Медицина, 1985. - С. 289-300.

3. Практическая гинекология / Тимошенко Л.В., Коханевич Е.В., Травянко Т.Д. и др.; Под ред. Л.В.Тимошенко.-2-е изд., перераб. и доп. - К., Здоровья, 1988.-С. 121-127.

4. Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Гинекология: Пособие для мединститутов, - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1979. - С. 77-90.

5. Серия „Классика современной медицины” №2. Гинекология по Эмилю Новаку. Под редакцией Дж.Берека, И.Адаши и Хиллард. Пер. с англ.-М., Практика, 2002. - С. 384-410.

6. Хирш Х.А., Кезер О., Никле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С.113-121.