Что значит симптоматическая терапия. Что означает симптоматическое лечение? Симптоматическое лечение: побочные действия. Симптоматическое лечение онкологических больных. Трудности, связанные с необходимостью сообщения печального известия

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (напр., назначение обезболивающих средств).

Большой Энциклопедический словарь . 2000 .

Смотреть что такое "СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ" в других словарях:

Основанное на гадательных заключениях о внутренней причине болезни и состоящее в лечении отдельных симптомов болезни, в противоположность рациональному. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910.… … Словарь иностранных слов русского языка

Направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (например, назначение обезболивающих средств). * * * СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, направлено на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания… … Энциклопедический словарь

Направлено на устранение отд. проявлений (симптомов) заболевания (напр., назначение обезболивающих средств) … Естествознание. Энциклопедический словарь

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ - метод лечения, имеющий целью устранение внешних признаков (симптомов) болезни, независимо от ее причин и обычно без ликвидации причины, и облегчение страданий больного (избавление от болей, приступов удушья и кашля, учащенного сердцебиения и… … Психомоторика: cловарь-справочник

Лечение - (старославянск. «лекъ» лекарство) любая процедура (их комплекс), целью которой является устранение патологического процесса или болезненного состояния либо уменьшение их угрозы для здоровья, социальной адаптации и самочувствия пациентов. В… …

Лечение и профилактика Cенильной деменции - Больные старческим слабоумием прежде всего нуждаются в наблюдении и уходе. Необходимо обеспечить больным диетическое питание, следить за регулярностью физиологических отправлений, чистотой кожи, добиваться посильной двигательной активности и по… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

I Лечение (лат, curatio; греч. therapeia) система мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предупреждение осложнений заболевания и устранение тягостных для больного проявлений болезни. Среди них выделяют мероприятия, направленные на… … Медицинская энциклопедия

Профилактика и лечение при атеросклерозе мозговых артерий - Для профилактики атеросклероза, помимо правильного пищевого режима (ограничение пищи, богатой холестерином и жиром) и исключения таких интоксикаций, как алкоголизм и курение, имеют очень большое значение правильная организация труда и отдыха,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ОТРАВЛЕНИЕ - ОТРАВЛЕНИЕ. Под отравлением разумеют «расстройства функций животн. организма, вызываемые экзогенными или эндогенными, химически или физико химически действующими веществами, к рые в отношении качества, количества или концентрации чужды… … Большая медицинская энциклопедия

Патологические состояния, обусловленные воздействием токсических веществ (промышленных ядов) в условиях производства. Промышленные яды большая группа токсических веществ и соединений, которые используются в промышленности в качестве исходного… … Медицинская энциклопедия

Книги

Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях , М.Л. Гершанович. В книге описана система симптоматической терапии больных с распространенными формами злокачественных новообразований при невозможности проведения или исчерпанных возможностях специального…

Симптоматическая терапия - Симптоматическая терапия психоневрологических расстройств при острых отравлениях проводится на фоне антидотного и детоксикационного лечения. Основным принципом лечения токсической комы является поддержание функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Использование с этой целью аналептиков (бемегрида, коразола, стрихнина, лобелина и др.) нередко приводит к ухудшению клинического состояния вследствие развития аритмии сердца, судорог, психозов, галлюцинаций, необратимой запредельной комы. Улучшить функцию жизненно важных центров в данной ситуации можно только с помощью мероприятий, направленных на предупреждение отека мозга: дегидратации осмодиуретиками (маннитолом, мочевиной, маннитом), введения глицерина (50 - 100 мл) в желудок через зонд после предварительного промывания, крапиогипотермии аппаратом «Холод2».

Симптоматическая терапия делится по типу и локализации симптомов:

При делирии и интоксикационных психозах большое значение имеет дифференцированное применение различных седативных и нейролептических препаратов на возможно ранних этапах.

При судорожном синдроме, вызванном отравлением тубазидом, стрихнином, камфорой, этиленгликолем и другими токсическими веществами судорожного действия, наряду с мероприятиями, направленными на предупреждение отека мозга, вводят 4 - 5 мг 2,5 % раствора гексенала или тиопептала натрия повторно с интервалами 30 - 40 мин, а в тяжелых случаях при судорожном статусе показан эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Судорожные состояния часто осложняются гипертермическим синдромом, который следует четко дифференцировать с лихорадочными состояниями, вызванными инфекционными осложнениями. При температуре тела выше 39J показаны гипотермические мероприятия (лед на область прохождения крупных сосудов, влажное обертывание мокрой простыней, крапиогипотермия, введение литических смесей).

Лечение токсических полиневритов требует длительного применения инъекций витаминов группы В, АТФ, прозерипа. Наиболее эффективны сорбционные методы детоксикации.

Синдром нарушения дыхания может быть связан с повреждением механизма акта дыхания, обтурациопноаспирационными препятствиями, патологическими процессами в легких и нарушением транспорта кислорода кровью. Нарушение механизма акта дыхания может проявляться угнетением деятельности дыхательного центра, нарушением иннервации дыхательной мускулатуры, дезорганизацией ритма дыхания вследствие клинических судорог. Угнетение деятельности дыхательного центра наиболее часто встречается при отравлениях веществами снотворного и наркотического действия, при лом паралич дыхания соответствует глубине комы. Исключение составляют отравления наркотическими лекарственными препаратами (кодеин, морфин), при которых степень угнетения дыхания преобладает над глубиной коматозного состояния и центральный паралич дыхания может наблюдаться даже при сохраненном сознании больных. Угнетение деятельности дыхательного центра может наступить вследствие гипоксии и отека мозга, вызванных токсическим поражением.

Успех лечения центрального паралича дыхания зависит от эффективности дез интоксикационных мероприятий и антидотной терапии. При выраженном снижении минутного объема дыхания и развитии дыхательного ацидоза показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Недопустимы запоздалый перевод больных на ИВЛ и попытка ее замены ингаляцией кислорода, в этом случае дыхательный центр утрачивает чувствительность к гиперкапнии.

При отравлениях хлорированными углеводородами ИВЛ существенно усиливает удаление яда с выдыхаемым воздухом.

Расстройства дыхания, вызванные поражением дыхательной мускулатуры, прежде всего обусловлены нарушением нервной проводимости в вегетативных ганглиях и постганглионарном волокне. При отравлениях фосфорорганическими соединениями причиной расстройства дыхания является угнетение активности холинэстеразы, при отравлениях пахикарпином ацетилхолин вытесняется из холинреактивных систем, вызывая ганглиопарную и нервномышечную блокаду.

Для устранения данного вида расстройства дыхания наряду с ИВЛ необходима активная специфическая терапия: введение реактиваторов холинэстеразы (дипироксина) при отравлениях фосфорорганическими соединениями, антихолинэстеразных препаратов (прозерина) при отравлениях пахикарпином.

Обтурационноаспирационная форма нарушений дыхания возникает вследствие западения языка, гиперсаливации, аспирации в дыхательные пути, ларингобронхоспазма и бронхореи. При ее лечении важнейшим профилактическим и лечебным мероприятием является своевременная интубация или трахеостомия. С целью купирования гипереяливации и бронхореи необходимо дробное введение холинолитиков.

При отравлениях химическими веществами, а также на наиболее поздних стадиях лечения отравлений могут возникнуть: токсический отек легких, острые пневмонии, массивные гнойные трахеобропхиты. Лечение этих расстройств направлено на улучшение вентиляции легких, нормализацию проницаемости сосудистой стенки, уменьшение воспалительных явлений и дегидратационную терапию.

Гипоксическая форма дыхательных расстройств (гемическая гипоксия) связана с нарушением транспорта кислорода кровью, что вызывается гемолитическими и метгемоглобинобразующими ядами.

Синдром нарушения кровообращения, как правило, сопутствует отравлениям и проявляется сердечной или сосудистой недостаточностью либо их комбинацией. В патогенезе этих расстройств играют роль угнетение сосудодвнгательного центра, ганглионарная блокада, токсическое воздействие на сосудистую стенку, обезвоживание и плазмопотеря (повышение проницаемости сосудистых стенок, обильная повторная рвота, понос, неправильное форсирование диуреза), острая надпочечниковая недостаточность, гипоксия, ацидоз. Гиповолемия приводит к уменьшению минутного объема кровообращения И развитию циркуляторной гипоксии. Лечение сводится к восстановлению ОЦК.

Острая сердечная недостаточность может развиться при многих отравлениях за счет прямого воздействия яда на сердце и как следствие гипоксии, при этом нарушается сократительная способность миокарда, возможны изменения возбудимости, проводимости и автоматизма.

Нарушения функции печени при острых отравлениях могут быть связаны как с прямым действием гепатотоксинов на паренхиму печени, так и с вторичным поражением органа в результате изменении гомеостаза. В свою очередь выпадение многочисленных функций печени приводит к грубым метаболическим расстройствам и усилению нарушений гомеостаза. Клинически, нарушения проявляются печеночной недостаточностью. При этом выделяют следующие синдромы: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, гепаторенальный, желтуху, гепатомегалию, холестаз, портальную гипертензию. Нарушения психической деятельности - один из постоянных признаков тяжелых расстройств антитоксической функции печени - при острых отравлениях могут развиваться не только в результате нарушения печеночной функции, но и вследствие прямого психотропного наркотического действия многих гепатокеических веществ. Наиболее постоянными лабораторными показателями токсической гепатопатии являются: гипо и диспротеинемии, гипербилирубинемия, увеличение содержания ферментов.

Лечение печеночной недостаточности складывается из трех основных видов: этиологического лечения, патогенетической и симптоматической терапии . Этиологическое лечение, включающее антидотную терапию, ускоренное выведение яда из организма, наиболее эффективно в первые часы заболевания. Патогенетическая терапия также более эффективна при возможно раннем применении. Особое место занимают гепато-липотропные вещества", способные уменьшить развивающуюся жировую инфильтрацию поврежденной токсинами печени. Это витамины группы В, препараты калия, липокаин, метионин, холина хлорид, витогепат.

Процессы детоксикации при различных патологических состояниях во многом определяются эффективностью транспорта продуктов метаболизма и ксенобиотиков из тканей к органам детоксикации. Все методы лечения этой патологии, направленные па дезинтоксикацию, должны улучшать транспортную функцию организма.

Изменить физико-химическую характеристику транспортной среды организма можно: переливанием препаратов альбумина, введением искусственных переносчиков тина гемодеза, неокомпенсана и др., а также улучшением транспортной функции собственного сывороточного альбумина. Последнее стало возможным в связи с широким развитием и внедрением в клиническую практику сорбционных методов детоксикации, так как одним из ведущих механизмов положительного эффекта этих методов лечения является улучшение транспортной функции организма за счет сорбции гидрофобных метаболитов с молекулы альбумина. Кроме того, у больных с различными интоксикациями значительно повышается активность протеаз, приводящая к накоплению в организме продуктов ограниченного протеолиза - пептидов со средне-молекулярной массой, обладающих выраженным патофизиологическим действием. Снизить эстеразную активность можно введением ингибиторов протсолитических ферментов (трасилола, контрикала) и применением сорбционных методов детоксикации.

Эффективность патогенетической терапии острых отравлений значительно увеличивается при внутриумбиликальном введении лекарственных веществ, что позволяет значительно повысить их концентрацию в печеночной ткани.

Комплекс мероприятий симптоматической терапии направлен на поддержание гомеостаза, что в условиях развивающейся недостаточности функции печени имеет большое значение.

Водно-электролитный баланс поддерживается с учетом динамики содержания электролитов в сыворотке крови и моче, а нарушения кислотно-щелочного равновесия (КЩС) корригируются с помощью препаратов калия (до 10 - 12 r/сут) при метаболическом алкалозе или гидрокарбоната натрия при ацидозе.

Поражение почек. Функциональные и деструктивные изменения в почках, отмечающиеся более чем в 1/3 случаев разнообразных острых отравлений , принято объединять термином «токсическая нефропатия».

С патогенетической точки зрения можно выделить 3 основные группы токсических веществ, при которых наблюдаются однотипные патологические признаки. К ним в первую очередь относятся нефротоксические химические вещества (этиленгликоль, соединения многих тяжелых металлов и др.), вызывающие токсический нефронекроз. Вторую группу нефротропных веществ составляют гемолитические препараты, при отравлении которыми развиваются тяжелый гемолиз, нарушения микроциркуляции в почках и печени. В третью группу входят гепатотоксические соединения, при отравлении которыми степень поражения почек во многом определяется нарушением функции печени. Отравление практически любым химическим веществом может привести к токсической нефропатии, особенно при неблагоприятном сочетании нарушений гомеостаза, которые имеют основное значение в патогенезе расстройств функций печени, а именно: резкое снижение ЛД с нарушением регионарного кровообращения в почках и печени, нарушение водноэлектролитного баланса в организме, некомпенсированный метаболический ацидоз, гипопротсинемия, кровопотеря и др.

В патогенезе развития токсической нефропатии ведущую рать играют избыточные концентрации пептидов со среднемолекулярной массой. Следует отметить, что именно накопление аномально высоких количеств пептидных биорегуляторов в результате интенсивного протеолиза и недостаточной функции экзопептидаз приводит к нарушению выделительной и секреторной функций почек, т. е. гиперолигопептидемия является первичной.

Основное внимание при диагностике токсической нефропатии уделяют измерению суточного и часового диуреза. Снижение диуреза до 700 - 500 мл/сут (20 мл/ч) указывает на развитие олигурии, а до 100 мл/сут (4 - 5 мл/ч) - анурии.

Одним из наиболее простых показателей концентрационной способности почек является удельный вес мочи. Высокие показатели относительной плотности мочи наблюдаются при токсической нефропатии, вызванной действием гемолитических веществ, например уксусной эссенции, и служат плохим прогностическим признаком. Снижение относительной плотности мочи при олигурии также указывает на выраженные нарушения функции почек.

Современные способы определения функции почек включают: измерение осмотического давления плазмы и мочи, изучение взаимоотношений электролитного состава плазмы крови и мочи, кислотно-щелочного равновесия (КЩС), клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, токсикологические исследования по количественному содержанию токсических веществ в крови и моче, а также методы радиоизотопной диагностики почечных функций. Обычно для острых отравлений характерно сочетанное нарушение функций печени и почек, проявляющееся печеночпопочечной недостаточностью.

Современные успехи в лечении острой почечной недостаточности во многом обусловлены комплексным применением таких методов детоксикации, как форсированный диурез, гемодиализ, гемо, лимфо и плазмосорбция, которые позволяют корригировать нарушения водносолевого и кислотнощелочного состояния, удалять из организма конечные и промежуточные продукты метаболизма.
читайте так-же

Симптоматическая терапия кашля является одной из актуальных проблем современной терапии и педиатрии, так как симптом кашля отличается распространенностью, значительной вариабельностью как при заболеваниях органов дыхания, так при и многочисленных заболеваниях других систем и органов. Кашель является пятой по частоте причиной обращения амбулаторных больных к врачу, а среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место.

С физиологической точки зрения кашель — это защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих агентов эндогенного (слизь, мокрота, гной) или экзогенного (инородные тела, частицы пыли и др.) происхождения.

Рецепторы кашлевого рефлекса относятся к окончаниям разветвления языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Они расположены в носовой полости и околоносовых пазухах, наружном слуховом проходе, на задней стенке глотки, в области трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода. Наиболее чувствительными зонами являются гортань, бифуркация трахеи и места отхождения долевых бронхов, причем по мере уменьшения диаметра бронхов плотность кашлевых рецепторов уменьшается. В легочной ткани кашлевые рецепторы отсутствуют, что объясняет отсутствие кашля в определенные периоды течения некоторых разновидностей пневмонии.

Внешние и внутренние факторы, такие как колебания температуры и влажности воздуха, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспалительные медиаторы в слизистой дыхательных путей и т. д., возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.). Возникающий при этом импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге . Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, координированное сокращение которых приводит к развитию кашлевого акта. Кашель может быть вызван и подавлен произвольно путем регулирующего действия импульсов, исходящих из высших центров коры головного мозга.

В целом ряде случаев кашель теряет свою физиологическую роль и становится симптомом того или иного заболевания, способствуя прогрессированию патологического процесса и возникновению осложнений . Эпизодический легкий кашель может не сказываться на общем состоянии больного. Однако мучительный приступообразный или постоянный кашель ухудшает качество жизни пациента, нарушает сон, снижает физическую и интеллектуальную активность и может явиться причиной осложнений, таких как спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, ларингит, миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса, рвота, недержание мочи, кровоизлияние под конъюнктиву.

Хронический кашель повышает внутригрудное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж, может приводить к снижению артериального и повышению венозного давления. Возможны нарушения ритма сердца. У некоторых пациентов развивается беттолепсия (кратковременная потеря сознания и судороги на фоне приступа кашля), которая связана с нарушением кровоснабжения головного мозга в результате повышения внутригрудного давления.

Для правильной диагностики и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля, оценить все его характеристики, что требует тщательного сбора анамнеза и объективного обследования.

Причиной возникновения кашля может быть:

непосредственное раздражение рецепторов дыхательных путей под влиянием инфекции при воспалительных заболеваниях трахеи и бронхов, возникновении аллергических реакций, интоксикации, попадании инородного тела, вазомоторных расстройствах, внешнем давлении на блуждающий нерв;
рефлекторное раздражение;
первичное возбуждение ЦНС.

Острый кашель (продолжительностью до 3 недель) чаще всего имеет инфекционную природу (острые респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, пневмония, плеврит, коклюш), а также может иметь токсическое (при воздействии боевых отравляющих веществ, табачного дыма, аммиака, поллютантов — сернистый газ, бурый газ, озон) и механическое (при попадании инородного тела) происхождение. При отсутствии адекватной терапии основного заболевания он может принимать затяжной характер (продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев).

Хронический кашель (продолжительностью более 3 месяцев) бронхолегочного генеза является одним из симптомов хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, интерстициальных заболеваний легких, опухоли бронха. Возможно внелегочное происхождение длительного кашля при опухоли средостенья, митральном стенозе, аневризме аорты, левожелудочковой сердечной недостаточности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Следует обратить внимание на синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита, который часто не диагностируется, а кашель при данном состоянии трактуется как проявление хронического бронхита.

Важной характеристикой кашля для оценки подхода к симптоматической терапии является его продуктивность.

Сухой кашель (кашель раздражения, непродуктивный) теряет свою физиологическую роль очистки дыхательных путей и требует проведения противокашлевой терапии. Часто встречается при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, коклюше, поражениях плевры, сдавлении бронха, милиарном туберкулезе легких или возникает рефлекторно в послеоперационном периоде на органах брюшной полости, малого таза и др.

Продуктивный кашель обусловлен накоплением секрета при поражении бронхиального дерева, сопровождающегося развитием воспаления и гиперсекрецией слизи, а также при попадании в бронхи продуктов воспаления или некроза. Является симптомом острого и хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, бронхоэктазов, пневмонии, туберкулеза легких, хронического легочного абсцесса и других бронхолегочных заболеваний.

Существует три основных подхода к лечению кашля, учитывающих его этиологию, течение и характер.

Этиотропная терапия, как наиболее эффективный метод, предполагает элиминацию причины кашля (отмена лекарственных препаратов, вызывающих кашель, отказ от курения, устранение контакта с аллергеном и т. д.).
Патогенетическая терапия — ликвидация патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.).
Симптоматическая терапия используется как дополнительный метод при невозможности проведения или недостаточной эффективности этиотропной и патогенетической терапии.

Общепринятой классификации лекарственных средств, используемых для лечения кашля, не существует.

При сухом навязчивом кашле используется группа противокашлевых препаратов. Выделяют лекарственные средства центрального и периферического действия. Наркотические противокашлевые препараты центрального действия (группа кодеина: Коделак, Терпинкод, Нео-Кодион), уменьшающие порог чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, обладают выраженным противокашлевым эффектом, однако наличие побочных действий, таких как угнетение дыхательного центра, возникновение привыкания и пристрастия, усиление сухости слизистых, угнетение моторики кишечника, значительно ограничивают возможность их применения.

Данного недостатка лишены ненаркотические противокашлевые препараты (бутамирата цитрат (Синекод), окселадин (Тусупрекс), ледин, глауцин (Глаувент), декстрометорфан (Алекс Плюс)), которые не уступают по силе воздействия на кашлевой центр первой группе, но не оказывают влияния на дыхательный центр, не вызывают привыкания, не угнетают перистальтику кишечника. Некоторые противокашлевые лекарственные средства имеют дополнительные эффекты: бутамирата цитрат (Синекод) обладает бронхолитическим и противовоспалительным эффектами, кроме того, слабым антихолинэстеразным действием по отношению к слизистым железам, окселадин — бронхолитическим. Кроме того, некоторые препараты данной группы обладают неповторимым свойством — способностью подавлять кашель уже после однократного применения (такие препараты, как бутамирата цитрат).

Лекарственные вещества данной группы входят в состав комбинированных препаратов, широко используемых в амбулаторной практике, таких как Солподеин, Колдрекс Найт, Стоптуссин, Бронхолитин.

Препараты периферического действия, влияющие на афферентный путь кашлевого рефлекса (преноксдиазин (Либексин), леводропропизин, местные анестетики) снижают чувствительность кашлевых рецепторов, уменьшают образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Влияние их на различные рецепторные зоны неодинаково. В эту группу входят также обволакивающие лекарственные средства (растительные сборы, сиропы, чай, таблетки, содержащие эвкалипт, белую акацию, лакрицу, мед и др.), аэрозоли и паровые ингаляции.

Продуктивный кашель является частым симптомом воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей. Одним из существенных факторов патогенеза воспалительных заболеваний респираторного тракта является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта (клиренса), что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета.

Образование трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом, который нарушается при повреждении слизистой оболочки респираторного тракта различными инфекционными, химическими, физическими и другими факторами . Источником образования трахеобронхиальной слизи являются бронхиальные железы, бокаловидные клетки, эпителий терминальных бронхиол и альвеол .

При разных патологических состояниях вязкость и эластичность секрета могут меняться, что требует индивидуального подбора для каждого пациента мукоактивной терапии. При малопродуктивном влажном кашле рекомендуется использовать препараты, разжижающие мокроту, а при большом количестве мокроты — мукорегуляторы, нормализующие слизеобразование и состав секрета.

Все воздействующие на мокроту препараты в настоящее время можно классифицировать следующим образом .

I. Мукоактивные средства, изменяющие свойства гель-слоя мокроты. Среди них выделяют препараты прямого (собственно муколитики, включающие тиолики и протеолитические ферменты) и непрямого действия (секретолитики и мукорегуляторы).
II. Отхаркивающие средства, влияющие на реологические свойства мокроты и облегчающие ее отделение путем воздействия на золь-слой мокроты. Среди них можно выделить препараты рефлекторного действия, бронхороики, мукогидратанты и стимуляторы бронхиальных желез.
III. Комбинированные препараты из средств различных групп.
IV. Другие препараты, сопутствующим эффектом которых является определенное мукорегулирующее действие .

Муколитики прямого действия

Высокой эффективностью отличаются тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой . Механизм действия препаратов основан на разрыве дисульфидных связей белков мокроты за счет свободной SH-группы. При этом макромолекулы становятся менее полимеризованными, а мокрота менее вязкой. Препараты оказывают отхаркивающее, секретомоторное, муколитическое действие, стимулируют выработку сурфактанта. Однако действие этих муколитиков не зависит от первоначального состояния секрета, поэтому они могут сделать секрет излишне жидким, и, как следствие, привести к нарушению мукоцилиарного транспорта и возникновению опасности бронхореи . Таким образом, муколитики могут быть применены только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты и противопоказаны при снижении этих параметров.

Основным представителем этой группы является ацетилцистеин. Лечение следует начинать с небольших доз, так как использование больших доз может привести к выраженной гиперсекреции . Не следует забывать о возможности ацетилцистеина вызывать бронхоспазм .

Ферменты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, относящиеся к группе прямых муколитиков, в настоящее время не используются в широкой терапевтической практике.

Мукоактивные средства непрямого действия

К секретолитическим препаратам относят производные алкалоида вазицина, из которых наиболее популярными являются Бромгексин и Амброксол. Эти препараты снижают адгезию секрета, обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. Важной особенностью препаратов, особенно амброксола, является их способность увеличивать синтез легочного сурфактанта. Препараты оказывают отчетливый секретолитический и секретомоторный эффекты. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема .

Амброксол — является биологически активным метаболитом бромгексина, в связи с чем более эффективен, дает более быстрый и выраженный отхаркивающий эффект, восстанавливает нарушенное соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, активизирует гидролизующие ферменты и усиливает высвобождение лизосом из слизеобразующих клеток, усиливает движение ресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный клиренс, успокаивает кашель . Усиливает проникновение антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее необходимую длительность.

Мукорегуляторные препараты, действуя непосредственно на железистые клетки, восстанавливают их секреторную функцию независимо от исходного патологического состояния , нормализуют реологические параметры секрета (вязкость и эластичность), ускоряют мукоцилиарный транспорт, восстанавливают структуру дыхательного эпителия. Среди препаратов этой группы наиболее широко известны лекарственные средства на основе карбоцистеина. Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов. Карбоцистеин обладает прямой (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов) и непрямой (улучшение капиллярной перфузии) противовоспалительной активностью, увеличивает концентрацию секреторного IgA. Однако карбоцистеин малоэффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия карбоцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН = 3,0) .

Мукогидратанты способствуют гидратации секрета и тем самым разжижают мокроту (увлажняющие ингаляции через небулайзер, щелочное питье).

По-прежнему используются в практической медицине, хотя и менее активно, препараты эфферентного звена, стимулирующие отхаркивание (секретомоторные). По механизму действия они могут быть разделены на две группы.

Препараты рефлекторного действия , активирующие гастропульмональный мукокинетический рефлекс . Они оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез. Усиливается перистальтика бронхиальной мускулатуры, уменьшаются вязкость, адгезивные свойства мокроты и улучшается эскалаторная функция мерцательного эпителия. Группа включает препараты растительного происхождения: корни ипекакуаны, истода, солодки, алтея, девясила, траву термопсиса, чабреца, мяты, листья подорожника, эвкалипта, плоды аниса и др. . Рекомендуется частый прием этих препаратов в небольших дозах (через каждые 2-4 ч) в комбинации с обильным питьем.

Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии . Весьма эффективно их сочетание с секретолитиками и мукорегуляторами. Их следует с осторожностью применять у больных с аллергической гиперчувствительностью к пыльце растений. Гвайфенезин, относящийся к данной группе, усиливает кашлевой рефлекс и функцию реснитчатого эпителия, кроме того, он увеличивает водный компонент в бронхиальном секрете, поэтому противопоказан при влажном кашле с обильно отделяемой мокротой.

Препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония хлорид, терпингидрат) после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и частично разжижая мокроту. Применение этой группы имеет ряд ограничений и в последнее время используется редко.

В целом представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия, несколько усиливают секрецию бронхиальных желез, незначительно уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты.

Поиск новых препаратов для лечения кашля идет по направлению создания комбинированных препаратов, позволяющих добиться высокой комплаентности, свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных средств, а следовательно, и риск побочных реакций. Широко применяемый в течение последних лет препарат Аскорил , содержащий сальбутамол, бромгексин и гвайфенезин, хорошо зарекомендовал себя в практической медицине. Однако неконтролируемый прием данного препарата привел к учащению случаев побочного действия бета-2-адреномиметика, входящего в его состав, в виде тахикардии и тремора рук.

Несмотря на многообразие средств для симптоматического лечения кашля, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным. Использование симптоматической терапии при лечении заболеваний, сопровождающихся этим симптомом, приводит к более быстрому и качественному эффекту.

Литература

Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996. 176 с.
Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине. В 2 т. (пер. с англ.). М.: Мир, 1997.
Болезни органов дыхания. Клиника и лечение. Избранные лекции / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб: Лань, 1999. 256 с.
Даниляк И. Г. Кашель: этиология, патофизиология, диагностика, лечение // Пульмонология. 2001, № 3. С. 33-37.
Делягин В. М., Быстрова Н. Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты. М.: Алтус, 1999.
Замотаев И. П. Фармакотерапия в пульмонологии. М., 1993.
Захарова И. Н., Коровина Н. А., Заплатников А. А. Тактика выбора особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике // РМЖ. 2004. Т. 12, № 1.
Зюзенков М. В. Лемешев А. Ф. Кашель в практике врача-терапевта // Медицинские новости. 2001, № 10. С. 22-26.
Игнатьева Е. П., Макарова О. В., Ноников В. Е. Современные отхаркивающие средства // В мире лекарств. 1998, № 1.
Клиническая фармакология. Под ред. В. Г. Кукеса. М.: 1991.
Крылов А. А., Крылова Г. Е. Кашель: физиологические, клинические и психологические аспекты // Клиническая медицина. 2001, № 4. С. 59-62.
Лекманов А. Кашель: если лечить, то чем? Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» // Учебные вести. 2001, № 19.
Любимов Г. А. Механика кашля // Физиология человека. 1999. Т. 25, № 6. С. 80-87.
Овчинников А. Ю., Деточка Я. В., Ровкина Е. И. Кашель. М.: Эталон, 2006. 12 с.
Орлова А. В., Гембицкая Т. Е. Бронхиальный секрет: образование, выведение, изменение под влиянием лекарств // Аллергия. 1999, № 4.
Самсыгина Г. А. Противокашлевые препараты в педиатрии // Consilium medicum. 2001, № 2. С. 18-22.
Самсыгина Г. А. Длительный кашель у детей: причины, патогенез и принципы терапии // Педиатрия. 2005, № 5. С. 85-91.
Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). М., 2000.
Федосеев Г. Б., Жихарев С. С. Основные механизмы защиты бронхолегочной системы. В кн.: Болезни органов дыхания (под ред. Н. В. Путова). Т. 1. М.: Медицина. 1989. С. 112-143.
Федосеев Г. Б., Орлова Н. Ю., Шалюга Л. В. Применение препарата «Аскорил» в амбулаторной практике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002, № 1 (19), с. 68-70.
Чучалин А. Г., Абросимов В. Н. Кашель. Рязань, 2000.
Эрвин Р. С., Мейдисон М. М. Диагностика и лечение причин кашля // Международный медицинский журнал. 2000, № 7. С. 72-29.

Е. И. Ровкина, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Д.м.н. М.Е. Исакова
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. С помощью этой организации работники здравоохранения 165 стран обмениваются знаниями и опытом для того, чтобы сделать возможным достижение такого уровня здоровья всех жителей земли, который позволит им вести полноценную жизнь в социальном и экономическом плане.

Число больных раком растет во всем мире. Из 9 млн. новых случаев заболевания, которые, по оценке ВОЗ, возникают ежегодно, более половины приходится на развивающиеся страны. Ко времени постановки диагноза большинство заболевших оказываются неизлечимыми – ожидается, что в большинстве регионов мира смертность от рака будет возрастать, в основном из–за постарения населения.

Борьба с болями и другими симптомами рака является одной из приоритетных задач программы ВОЗ по борьбе с раком.

Из–за отсутствия как достаточно эффективных мер профилактики, раннего выявления и радикальной терапии рака, так и удовлетворительной медицинской базы и обученных кадров в предстоящие годы активная поддерживающая терапия будет единственной реальной помощью и проявлением гуманизма по отношению ко многим больным раком. В этой связи распространение и применение уже имеющихся знаний в отношении борьбы с болями и другими симптомами этой болезни сможет в наибольшей степени облегчить жизнь больным.

Среди страдающих злокачественными новообразованиями имеется контингент пациентов, которые из–за распространенности опухолевого процесса или из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний не подлежат хирургическому, лучевому, химиотерапевтическому способам лечения. Между тем прогрессирование заболевания приводит к развитию целого ряда мучительных симптомов, требующих оказания паллиативной помощи.

Следует отметить также, что у части больных, перенесших радикальные хирургические вмешательства по поводу рака, а также ранее получавших лучевую или химиолучевую терапию, на определенном этапе заболевания возникают рецидивы, метастазы опухоли в различные органы и ткани, сопровождающиеся тяжелыми клиническими проявлениями. Они также нуждаются в симптоматическом лечении, облегчающем наиболее тягостные симптомы болезни.

В облегчении страданий этих больных за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик уже существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим пациентам направлены на улучшение качества жизни. Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях.

Симптоматическое лечение – это активная общая помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда противоопухолевая терапия оказывается неэффективной. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическим проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретают первостепенное значение.

Цель симптоматического лечения – при минимальном благоприятном прогнозе обеспечить максимально удовлетворительные условия жизни.

Паллиативное лечение имеет свои истоки в движении по созданию приютов (хосписов). В последние годы паллиативное лечение получило официальное признание во многих странах, в том числе и в России. В Великобритании в настоящее время оно стало медицинской специальностью.

И хотя паллиативное лечение является единственной реальной помощью для большинства онкологических больных, лишь малая часть средств, предназначенных для борьбы с раком, используется для проведения паллиативного лечения. К тому же на обучение работников здравоохранения по оказанию этого вида помощи выделяется слишком мало или вообще не выделяется средств.

Последний период жизни больных, обреченных на смерть, может быть качественно улучшен за счет применения современных знаний в области паллиативного лечения, которое нередко игнорируется или рассматривается при выборе метода лечения, как не заслуживающая внимания альтернатива.

Программа развития паллиативного лечения включает в себя: помощь на дому, консультативную службу, дневную помощь, стационарную помощь, поддержку после кончины пациента.

Основой внебольничной помощи является постоянный профессиональный надзор. Паллиативное лечение требует привлечения работников здравоохранения разных категорий, умеющих оценить нужды и возможности больных, способных дать совет как больному, так и членам его семьи, знающих основные принципы применения лекарственных препаратов для обезболивания и симптоматического лечения, а также способных обеспечить психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.

Идеальная помощь на дому предполагает непрекращающуюся преемственность в проведении лечения между стационаром и домом. Вся тяжесть ухода за больными с прогрессирующим заболеванием в домашних условиях возлагается на семью. Члены семьи, таким образом, должны быть обучены выбору и приготовлению пищи, введению анальгетиков и других необходимых лекарств, а также решению некоторых специфических медицинских проблем.

Невежество или страх в доме больного могут стать основной причиной, по которой даже довольно хорошо организованная система паллиативного лечения потерпит неудачу.

Паллиативная терапия преследует цель улучшить качество жизни больного, но ее эффективность может быть оценена лишь по «критериям» весьма условным.

Не случайно субъективность большинства оценок качества жизни часто рассматривается, как фактор, ограничивающий их применение. Как правило, физические симптомы, сохранность функций организма, а также психологический статус больного и социальное благополучие являются составляющими оценки его состояния. Любые тесты, оценивающие качество жизни, в идеале должны опираться на общечеловеческие ценности.

Продолжительность «выживаемости» нередко используется, как единственный критерий для оценки успеха проводимого лечения. Обзор исследований в области химиотерапии инкурабельных онкологических больных не выявил никаких данных, свидетельствующих об улучшении общего состояния больных.

И все же, как можно оценить те несколько дополнительных месяцев жизни, полученных в результате дорогостоящего лечения и сопровождающихся серьезными побочными эффектами, страдая от боли и безысходности? И тем не менее врачи не решаются отказаться от применения противоопухолевого лечения, которое оказывается безуспешным.

По данным других авторов, на сегодняшний день онкологи располагают огромными знаниями и технологическими возможностями. За полвека рак перестал быть фатальным диагнозом. Время жизни – 5 лет возросло с 40% в 60–е годы до 50% в 90–е, а у детей и вовсе достигло 67% вместо 28%, включая все опухоли и все стадии. Процент излечения ряда опухолей взрослых и детей достиг 80% .

Для больных, считавшихся ранее неизлечимыми, теперь существует специфическое лечение, ставшее рутинным, как, например, редукция объема опухоли с последующей лучевой или химиолучевой терапией, хирургические вмешательства при распадах опухоли – некрэктомии, нефрэктомия, несмотря на метастазы рака почки, химиоэмболизации при метастазах в печень.

При солитарных метастазах сарком в легкие, печень, отсевах меланомы, когда развиваются тяжелые симптомы непроходимости (сдавление легкого, боль в печени, угроза перелома кости) также показано оперативное вмешательство, обеспечивающие максимально бессимптомное дожитие.

Ортопедическая хирургия связана как с удалением опухоли, так и лечебным остеосинтезом с последующим облучением (компрессия позвонков, нестабильность костей таза, риск перелома длинных или плоских костей).

Радиотерапия

Наружная лучевая терапия

Местное облучение является эффективным способом облегчения боли в костях у 85% больных, причем полное исчезновение боли отмечают в 50% случаев. Боль, как правило, исчезает быстро, у 50% и более эффект наблюдается уже через 1–2 недели. Если улучшения не наблюдается через 6 недель после лечения, вероятность анальгезирующего эффекта мала.

Пока специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее эффективных доз и режимов фракционированного облучения. Эффективность различных режимов облучения зависит от технической оснащенности учреждения, а также от формы, локализации, размеров опухоли и стадии заболевания.

Некоторые авторы склонны проводить однократное облучение у тяжелой группы больных с выраженным болевым синдромом, отмечая, что оно не менее эффективно по сравнению с фракционированными курсами и не исключает возможности проведения повторного облучения той же области при рецидивах боли.

В случаях множественной локализации боли используется лучевая терапия с расширенным полем облучения или облучением половины тела.

Анальгезирующий эффект отмечен у 75% больных, однако у 10% наблюдаются токсичность с подавлением функции костного мозга, осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта, пневмонии.

Прицельная радиоизотопная терапия

Предусматривает точное подведение дозы к опухоли для достижения максимального лечебного эффекта и снижения токсичности.

Радиоизотопный стронций–89, испускающий b-лучи, обычно применяют при множественных mts в кости. Анальгезирующий эффект удается достичь у 80% больных, из них у 10–20% отмечают полное исчезновение боли.

Самарий–153 испускает b- и g-лучи и применяется в диагностических и лечебных целях. Изотопом метят ЕДТМР (этилендиаминтетра – метиленфосфонат) и получают таким образом фармакологический препарат, селективно накапливающийся в костных метастазах. Имеются отдельные сообщения о том, что препарат в разовой дозе 1,9 мКл/кг обеспечивал быстрое ослабление боли почти у 60% больных. Анальгезирующий эффект сохранялся около 16 недель.

При болях в результате поражения оболочек головного мозга, черепно–мозговых нервов и спинного мозга облучение является терапией выбора, как при первичном поражении, так и в случае метастазов.

Химиотерапия признана в большинстве стран, как самостоятельная дисциплина. Эффективность лечения химиопрепаратами высокая, но развитие побочных реакций резко ухудшает качество жизни больных. Нежелательные эффекты специфического лечения могут быть острыми (непосредственные реакции), ранними (полиневриты, муциты) и отсроченными (вторичные опухоли, нейропатии, психические расстройства).

Бисфосфонаты

Несмотря на то, что механизм действия бисфосфонатов точно не установлен, эти препараты успешно применяются в онкологии и являются препаратами выбора для ослабления интенсивности боли. Убедительных данных в пользу применения пероральных бисфосфонатов для снижения интенсивности боли в костях пока не представлено.

Неоднократные курсы внутривенного введения памидроната обеспечивало ослабление боли у 50% больных в дозе 120 мг. Использование памидроната в более высоких дозах (до 600 мг в сутки) оказывало более выраженный эффект, однако желудочно–кишечная токсичность препарата препятствует его широкому применению.

Судя по предварительным данным, наиболее подходящим контингентом для получения бисфосфонатов, являются больные с метастазами в кости скелета рака молочной железы. Медиана выживаемости у этой группы больных составляет 2 года.

Качество жизни и длительность специфического лечения исследованы мало, впрочем, как и влияние прекращения паллиативной терапии на качество оставшейся жизни. Ведущим симптомом у больных с III–IV стадиями является боль от умеренной до сильной.

Больной страдает не столько потому, что знает свой диагноз и плохой прогноз на жизнь, сколько от сознания того, какие адские боли ему предстоит испытать. Хотя страдания являются более широким понятием, чем боль, под этим термином необходимо понимать угрозу психической, телесной и социальной целостности каждого больного.

Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии.

Боль редко возникает в начале заболевания (10–20%). Опубликованные данные свидетельствуют, что около 4 млн. человек в настоящее время ежедневно страдают от боли разной интенсивности, из них около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% – с генерализацией заболевания.

При выраженном болевом синдроме боль утрачивает свою физиологическую защитную функцию и становится бессмысленным, отягощающим жизнь фактором, перерастая таким образом в сложную медицинскую и социальную проблему. Последние недели и месяцы жизни больные в стадии генерализации опухолевого процесса проводят в состоянии крайнего дискомфорта. Поэтому лечение боли приобретает исключительно важное значение, даже если это паллиативная мера по отношению к основному заболеванию.

В начале третьего тысячелетия лечение рака становится все более и более комплексным, что позволит излечить или продлить жизнь все большему количеству больных при сохранении приемлемых условий жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является следствием ее лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять локализацию.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.

В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов болевого как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных, особенно на поздних стадиях заболевания, можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основываются, прежде всего, на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение боли

Цель лечения боли – настолько облегчить боль онкологического больного, чтобы в оставшиеся последние месяцы и дни его жизни он не испытывал чрезмерных страданий. Наиболее простым и доступным для больных и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли.

Лечение должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного, а применение лекарственной терапии, анальгетиков, нейрохирургических, психологических и поведенческих методов – в полном соответствии с его потребностями. Доказано, что лекарственные средства эффективны у 80% больных при правильном их применении: каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени.

В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме ВОЗ, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение адекватного обезболивания определяется 3 основными правилами:

Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.
Назначать анальгетики строго по часовой схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
Прием обезболивающих препаратов должен происходить по «восходящей» – от максимальной слабо–действующей дозы до минимальной сильнодействующей.

При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты . Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным в купировании сильной боли. Правильно подобранная доза – это доза, дающая хороший эффект.

Использование опиоидных анальгетиков сопряжено с развитием физической зависимости от них и толерантности к ним. Это нормальные фармакологические реакции на продолжающееся введение этих препаратов. Больные с устойчивым болевым синдромом могут принимать одну и ту же эффективную дозу на протяжении многих недель и даже месяцев.

Безусловно, чрезмерная обеспокоенность проблемой психической зависимости приводит к тому, что врачи и пациенты применяют опиоиды в недостаточно высоких дозах, что не приводит, к сожалению, к облегчению боли. Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 часа и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями препаратов морфина по необходимости («прострел» боли) применяют анальгетик короткого действия, например, просидол, который используют и с целью предупредить планируемую боль (болезненная процедура, эндоскопическое исследование), и другие болезненные кратковременные манипуляции, а также для контроля любой новой боли.

Коэффициент перерасчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по «восходящей лестнице» – промедол, омнопон, морфин.

Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

По нашему многолетнему опыту, у больных, длительно получающих адекватные дозы наркотических анальгетиков, психическая зависимость не развивается. Прием опиоидных препаратов можно прекратить, если проблема боли успешно решена с помощью лучевой или химиолучевой терапии, при этом следует снижать постепенно дозу до полной отмены, чтобы не допустить появления симптомов отмены.

Научные исследования по вопросам борьбы с болью при онкологических заболеваниях позволили получить новые сведения о причинах возникновения и особенностях боли, а главное – изучить механизм действия опиоидов на боль при раке. Доказано, что у больных, длительное время принимающих наркотические препараты, чрезвычайно редко могут развиться толерантность, физическая и психическая зависимость.

Следовательно, риск развития такой зависимости не должен быть фактором, учитываемым при решении вопроса о применении опиоидов у больных с выраженным болевым синдромом.

Препараты морфина можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» – это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся больным. Какой–либо стандартной дозы морфина не существует (ВОЗ, 1996 г.)

В целом результаты исследований по применению опиоидов у онкологических больных свидетельствуют о том, что как общественности, так и профессиональным работникам здравоохранения следует возлагать гораздо больше надежды, чем ныне, на возможности имеющихся методов обезболивания при раке.

Однако на сегодняшний день существует много причин, по которым полноценного лечения боли у онкологических больных не проводится:

Отсутствие единой, целенаправленной политики в области обезболивания и паллиативного лечения.
Плохая осведомленность организаторов здравоохранения о возможностях методов обезболивания.
Применение опиоидов при болях у онкологических больных приводит к развитию психической зависимости и к злоупотреблению ими.
Правовые ограничения, накладываемые на применение опиоидных анальгетиков и на систему обеспечения ими.

На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо применять ко–анальгетики (группа препаратов, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они ослабляют боль): трициклинические антидепрессанты, кортикостероиды, гипнотики, нейролептики.

При упорных болях мучительного характера, так называемых нейропатических, опиоиды мало эффективны. В лечении боли у этой группы больных успешно применяли Трамал – начальная доза 50 мг каждые 6 час., повышая дозу до 100–150 мг и сокращая интервалы введения каждые 4 часа, максимальная суточная доза 900–1200 мг.

Одновременно применяли амитриптилин в начальной дозе 10–25 мг по утрам, при хорошей переносимости увеличивали дозу до 150–200 мг. Карбамазепин 10мг х 2 р в сутки, также постепенно увеличивали дозу до получения анальгезирующего эффекта. Через 7–10 дней, как правило, наступает облегчение боли. Побочные реакции коррелируются дозой каждого применяемого препарата.

Для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадола гидрохлорид (Трамал), относящийся, согласно рекомендациям ВОЗ, ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками.

Препарат имеет уникальный двойной механизм действия, который реализуется через связывание с m-опиоидными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина. Именно синергизм обоих механизмов действия определяет высокую анальгетическую эффективность Трамала при лечении болевых синдромов.

Кроме того, клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиодными анальгетиками. В отличие от морфина, Трамал не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости.

Применение Трамала показано при отсутствии эффективности от ранее проводимой терапии неопиоидными препаратами при онкологических болях умеренной интенсивности.

Анальгетический потенциал Трамала, по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг Трамала эквивалентны 1000 мг метамизола. Трамал особенно показан для купирования боли при соматических и висцеральных опухолевых образованиях.

Препарат используется в различных инъекционных формах: растворы для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл, капсулы 50 мг, ректальные свечи 100мг и таблетированнные формы 100 и 150 мг, что является оптимальным при выборе способа введения при различных локализациях опухолей.

Максимальная суточная доза составляет 400 мг в сутки. При неэффективности максимальной дозы показан переход к опиоидным анальгетикам (морфина гидрохлорид, промедол и др.) с сохранением неопиоидной терапии либо дополнительным назначением другого неопиоидного анальгетика.

Лечение Трамалом хорошо переносится больными: улучшается качество жизни (нормализуется сон, аппетит), что выгодно отличает препарат от наркотических анальгетиков, угнетающих физическую и умственную активность пациентов. Кроме того, нельзя не учитывать психосоциальный аспект назначения препарата у тяжелых онкологических больных, что улучшает качество их жизни, облегчает работу медицинского персонала в плане общения с больным.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы обезболивания (эпидуральная, субарахноидальная блокады).

Соматические симптомы

Наиболее частым общим симптомом у онкологических больных с запущенной формой рака является астения (ослабление), обычно сопровождающаяся потерей аппетита и нарушением питания. Однако основной механизм некоторых симптомов, таких как кахексия – анорексия – астения, в настоящее время недостаточно ясен. Такие больные должны находиться в стационаре для проведения парентерального питания (жировые эмульсии, аминокислоты, углеводы, витамины и др.) под врачебным контролем.

Существует настоятельная необходимость поддержки исследований в этой области в целях развития рациональной терапии.

Терапевтические усилия должны учитывать взаимодействия симптомов, роль причинного фактора для уменьшения проявлений этих симптомокомплексов. Эта задача лучше выполняется при осуществлении паллиативного лечения врачами, специализирующимися в этом направлении.

Что касается других областей онкологической помощи, акцент должен быть сделан на профилактику и раннюю диагностику нежелательных симптомов при регулярном осмотре больного.

Когда проводится лечение больного со стойкими симптомами, то лекарства должны приниматься регулярно – для профилактики тошноты, рвоты, запора. Прием лекарств по мере «надобности» вместо регулярного их применения часто является причиной многих страданий, не поддающихся лечению.

Одновременное лечение несколькими препаратами, хотя необходимость в этом нередко возникает, может создать у пациента дополнительные сложности, т.к. его ослабленное состояние нарушило нормальный метаболизм выведения препаратов.

В дополнение к меди каментозному лечению разнообразные физические и психические воздействия могут способствовать обеспечению комфортного состояния больного. Умелое применение немедикаментозной терапии способно дополнить действие фармацевтических препаратов, что позволяет иногда снизить дозировку препарата и риск развития побочных реакций.

Психические проявления: реактивная тревога (нарушение приспособленности) наблюдается от 20–32% случаев. Депрессия – от 50 до 65%, наблюдаются у больных, узнавших о диагнозе, когда они впервые оказываются лицом к лицу с неизбежностью и смертью. Нередко это сопровождается состоянием оцепенения, полной отрешенности, а затем и психическим расстройством. Именно в этот период, как никогда, больному необходима поддержка (эмоциональная, социальная, духовная).

Как правило, причинный фактор возникновения и развития любого заболевания врачам удается обнаружить по симптоматике. Между тем признаки патологии доставляют порой не меньше страданий больному, чем основной недуг. Симптоматическое лечение представляет собой комплекс мер, воздействующих именно на такие проявления.

Когда применяют симптоматическую терапию?

Самыми распространенными примерами подобной терапии является назначение обезболивающих медикаментов, жаропонижающих и отхаркивающих средств. Симптоматическое лечение может быть самостоятельным (например, при или входить в комплекс терапевтических мероприятий (при тяжелых клинических картинах онкологических патологий). В том или ином случае оно обладает характерными особенностями, которые необходимо рассмотреть подробнее.

Как симптоматически лечить кашель?

Симптоматическое лечение кашля различной этиологии является традиционным, поскольку он не является отдельным заболеванием, возникающим самостоятельно. Главное - выявить основополагающую причину данного проявления. Определив этиологию признака заболевания, врач-терапевт сможет назначить план симптоматического лечения.

Дальнейшие действия и рекомендации специалиста будут направлены на выяснение продуктивности симптома. Как известно, этот критерий определяет наличие или отсутствие мокроты. Известно, что влажный кашель появляется тогда, когда в дыхательные органы опускается мокрота. При простудных заболеваниях это обычный процесс.

Каким может быть кашель и какова природа его происхождения?

Начало симптоматического лечения представляет собой назначение препаратов, разжижающих мокроту и способствующих ее быстрому выведению из бронхов или легких. Влажный продуктивный кашель зачастую достаточно тяжело вылечить без использования противовоспалительных препаратов. Параллельно с такими лекарствами назначают антибиотики или противовирусные средства. Особенно они нужны в том случае, когда кашель был спровоцирован инфекцией.

К приему антибиотиков прибегают в более редких случаях. Когда симптоматическая терапия неэффективна и противовирусные препараты не действуют, для снятия воспаления назначаются антибиотики.

Говоря о непродуктивном сухом кашле, следует понимать, что он чаще всего возникает на первой стадии заболевания. Больному прописывают противовоспалительные и кашлеостанавливающие препараты или муколитические средства. Причинами сухого кашля может стать аллергическая реакция. В любом случае терапию должен назначить врач.

Цели симптоматической терапии при кашле, ОРВИ и онкологии

Симптоматическое лечение гриппа и ОРВИ зачастую имеет огромную вероятность возникновения осложнений. Прием препаратов, купирующих симптомы, не дает глубокого результата и шанса на полное выздоровление. Кашель, насморк, повышенная температура тела - это признаки респираторного или вирусного заболевания, избавиться от которого можно только с помощью комплексного лечения, в основе которого лежат противовирусные препараты и антибиотики.

Если симптоматическое лечение кашля направлено на полное выздоровление, то данный вариант терапии при онкологических заболеваниях преследует абсолютно другую цель. Потребность в таком у больных раком не зависит от течения недуга и его стадии. Например, при начальной стадии заболевания, когда опухоль уже обнаружена в организме, но никак себя не проявляет, пациент может впасть в депрессивное состояние или страдать психоэмоциональными расстройствами.

Указанное состояние является симптомом, а значит, нуждается в корректировании лечебной схемы.

Польза симптоматического лечения при раке

При радикальном удалении ракового образования симптоматическая терапия также необходима, поскольку любые вмешательства в организм чреваты самыми непредвиденными откликами. На стадии послеоперационного восстановления при ослабленном иммунитете необходима реабилитация жизненно важных функций всего организма.

Симптоматическое лечение онкологических больных ставит перед собой такие задачи:

коррекция и ослабление тяжелопереносимых проявлений злокачественной опухоли;
увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества.

Единственным и основным методом терапии симптоматический курс становится для онкобольных на четвертой стадии рака.

Какой бывает симптоматическая терапия при злокачественных опухолях?

Лечение симптоматического характера может быть двух типов:

Хирургическое. Также его называют неспецифическим; применяется оно тогда, когда увеличение размеров злокачественного новообразования провоцирует кровотечения, воздействует на сосуды, препятствуя полноценному кровообращению и вызывает стенозирование органов любой из систем: пищеварительной, мочеполовой, дыхательной.
Медикаментозное. Что значит симптоматическое лечение, можно понять по комплексу процедур (курс лучевой и химиотерапии, санация образования, цитостатическая терапия) и назначениям соответствующих препаратов, благодаря которым врачам удается избавить больного от сильнейшего болевого синдрома, дискомфорта и остановить интенсивный воспалительный процесс.

Между тем большинство специалистов считают, что применение симптоматического лечения должно иметь под собой достаточно оснований, поскольку оно может существенно отразиться на дальнейшем ходе проведения противоопухолевой терапии.

Диагноз и прогноз на перспективу выздоровления здесь играют определяющую роль.

Показания для назначения симптоматического лечения

Максимальное снижение дискомфорта и болевых ощущений - это главная цель симптоматического лечения онкобольных. Однако стоит понимать, что воздействие медикаментов на другие органы и системы влечет за собой тяжелые последствия. и невероятные объемы сильнодействующих лекарственных препаратов - немыслимая нагрузка на организм. Понять, что означает симптоматическое лечение при онкологии, можно исходя из тягостных проявлений недуга, которые зачастую испытывают больные (на всех стадиях рака):

расстройства желудочно-кишечного тракта (диарея, запор);
стремительная потеря веса (анорексия, кахексия);
рвота и тошнота;
невыносимые боли и нефункциональность пораженного органа;
нарушения обменных процессов;
почечная или печеночная недостаточность;
неврозы, истерики.

Проявления рака на последних стадиях

На третьей и четвертой стадиях рака при сложных формах течения патологии врачи чаще прибегают к хирургическому вмешательству и полному удалению опухоли.

На ранних стадиях операция возможна и в том случае, когда злокачественное новообразование оказывает существенное влияние на жизнедеятельность пациента, а щадящая лекарственная терапия не дает никакого результата.

На последних стадиях онкологии симптоматическое лечение назначают, как правило, из-за присутствия таких проявлений:

Нестерпимый болевой синдром (непроходящий, постоянный, неподдающийся воздействию традиционных обезболивающих средств). На последних стадиях болезненность увеличивается, поскольку зачастую ее источник не сама опухоль, а орган, который нельзя удалить.
Рвота и непрекращающаяся тошнота - стандартные признаки наличия ракового процесса в организме. На первых стадиях недуга они возникают из-за лучевой и химиотерапии, а на последних - чаще всего из-за прорастания печень, органы кровообращения.
Высокая температура тела. Лихорадящие пациенты нередко воспринимают симптом как признак ОРВИ или респираторного заболевания и намного позже - как симптом онкологии. В основном характерным повышение температуры тела является при и метастазах в печени.
Нарушения дефекации. Проблемы со стулом, как правило, возникают при опухолях органов пищеварения.

Симптоматическое лечение хирургическим путем

Независимо от того, в какой стране применяется симптоматическое лечение онкобольных, его схемы будут практически идентичны, различаясь лишь по методу хирургического или медикаментозного воздействия.

Оперативное вмешательство рекомендовано больному в том случае, если его результат значительно отразится на качестве жизнедеятельности пациента. При опухолях кишечника, желудка, поджелудочной железы врачи используют гастростомы, колостомы и анастомозы.

Облучение при раковых опухолях

Среди методов симптоматической терапии самым распространенным считается облучение. Радиотерапия применяется как наружным путем, так и внутренним, концентрируясь на пораженном органе. Первый вариант подразумевает облучение всей зоны, подверженной влиянию злокачественного образования. Во второй ситуации лечебная радиационная доза направляется точно к опухоли, максимально воздействуя на нее и практически не причиняя вреда остальным органам и системам высокой токсичностью. Радиотерапия позволяет приостановить рост раковых клеток и скорость прогрессирования недуга, обеспечивая пациента длительным обезболиванием.

Химиотерапия - элемент симптоматического лечения

Также нельзя сказать со стопроцентной уверенностью, что не несет угрозы здоровью пациента само симптоматическое лечение. Побочные действия химиотерапии, к примеру, невозможно предвидеть, однако чаще всего они вызваны индивидуальными особенностями организма и его анафилактической реакцией на медикаменты.

Несмотря на всевозможные риски, химиотерапия в целом положительно сказывается на состоянии больных раком, способствуя повышению продолжительности жизни.

Лечение симптомов с помощью медикаментов

Отдельно стоит выделить и группу медицинских препаратов, активно направленных на устранение симптоматики. Чтобы облегчить мучения и страдания пациентов с онкологией, используют такие лекарства:

анестезирующие (в зависимости от степени боли и ее интенсивности; могут быть наркотическими и ненаркотическими обезболивающими);
противорвотные (для устранения соответствующего симптома);
жаропонижающие (для борьбы с внезапными температурными скачками);
антибиотики (для профилактики развития воспалительных и инфекционных процессов);
гормональные (при опухолях мозга, щитовидной железы).

Лечение рака, несложно представить себе на примере назначения препаратов, повышающих аппетит у больных. Ведь проблема употребления пищи у пациентов с онкологией наиболее часто встречаемая. При этом от того, как питается больной, во многом зависит эффективность и конечный результат симптоматической терапии.

Побочные эффекты от симптоматического лечения рака

Стоит отметить, что лечение проявлений имеет свои негативные последствия. При четвертой стадии рака, когда больному уже не помогают относительно слабые обезболивающие, ему назначают более сильные наркотические средства, для которых характерны такие побочные эффекты:

рвота и тошнота;
слабость и сонливость;
ухудшение аппетита;
головокружение и галлюцинации;
запоры.

У больных отмечают явно выраженное сужение зрачков на фоне употребления опиатов. Кроме того, опасны не только наркотические препараты. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарства способны вызывать эрозию слизистых оболочек внутренних органов, геморрагические изменения. Отдельно стоит рассматривать и наличие аллергической реакции у больного, которое не носит массовый характер, а проявляется исключительно в частных случаях.

С какими проблемами сталкиваются онкологи во время лечения пациентов?

Симптоматическое лечение онкологических больных на сложных стадиях болезни, где шансы на выздоровление практически сведены к нулю, связано и с другими трудностями. В частности:

препараты назначаются не для систематического приема;
необъективная оценка больным степени интенсивности болей;
стандартные дозировки или слишком слабое обезболивающее в индивидуальном случае;
страх развития наркомании.

Не только пациенты, но и их родственники нередко являются преградами для полноценной реализации врачом своих возможностей.

Помочь и облегчить страдания больного онколог не сможет, если лечению будут мешать следующие мифы:

невозможно вылечить рак;
анальгезирующие лекарства принимать необходимо только при острой надобности;
боязнь развития медикаментозной зависимости.

Психологическая квалификационная помощь медперсонала в онкоклинике поможет избежать подобных трудностей. Сам пациент и его близкие нуждаются в регулярном проведении консультаций, способных корректно настроить семью на симптоматическое лечение.