Краткие сведения по анатомии позвоночника и спинного мозга

Нормальный позвоночник состоит из 34 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных; из 5 сросшихся позвонков состоит крестец и из 5 маленьких косточек - копчик. Это очень подвижное образование за счет того, что на всем его протяжении имеется 52 истинных сустава, f Строение позвонков, за исключением первых двух шейных, о которых речь пойдет несколько ниже, типичное для всех уровней: тело, соединенное с дугой парными ножками, два суставных и поперечных отростка и один остистый (рис. 1).

Рис. 1. Типичный поясничный позвонок: вид сверху (А) и вид сбоку (Б). 1- тело позвонка, 2 - ножка, 3 - верхний суставной отросток, 4 - нижний суставной отросток, 5 - остистый отросток, 6 - поперечный отросток.

Позвонки в шейном отделе небольших размеров, книзу их размер и плотность увеличиваются. Между телами располагаются межпозвонковые диски. Суставные отростки, образующие истинные суставы позвоночника, укрыты капсулой, между и над остистыми отростками располагаются длинные и короткие волокна связок. Позвоночный канал, который образован спереди задней поверхностью тел, сбоку - широкими ножками, а сзади пластиной дуги и остистым отростком вмещает в себя спинной мозг н корешки, заключенные в оболочки, эпидуральную клетчатку и сосуды. Между соседними ножками выше и нижележащего позвонка располагается межпозвонковое отверстие, через которое проходят корешок спинного мозга и его сосуды, а иногда и сосуды спинного мозга (рис.2).

Рис. 2. Связки позвоночника: а - передняя продольная связка, б - задняя продольная связка, в - желтая связка, г - надостистая связка, д - межостистая связка, е - капсула суставов.

Спереди тела покрыты передней продольной связкой, которая является очень важной структурой, фиксирующей позвоночник, прочность ее возрастает сверху вниз, т. е. наиболее прочна передняя продольная связка на поясничном уровне, на уровне шейных позвонков она менее плотная.

Задняя продольная связка выстилает позвоночный канал изнутри, располагаясь по задней поверхности тел позвонков; ее прочность обратно пропорциональна прочности передней продольной связки - на шейном уровне плотность связки максимальная, а книзу связка становится менее плотной, на поясничном уровне задняя продольная связка представлена в виде трех полос: одной центральной и двух боковых. Между этими полосами находится рыхлая соединительная ткань, и при травматических или дегенеративно-дистрофических процессах в диске разрывается ничем дополнительно не укрепленное его фиброзное кольцо, а фрагменты диска устремляются в позвоночный канал, образуя грыжи дисков.

Эластичность передней и задней продольных связок позволяет им достаточно часто оставаться неповрежденными при переломах и вывихах позвонков. Это используется при вправлении вывихов или реклинационных манипуляциях, которыми достигается исправление оси позвоночного столба и восстановление высоты тела компримированного позвонка.

Поперечные отростки на шейном уровне с CI до С VI замкнуты в кольцо и образуют канал позвоночной артерии, на грудном уровне они соприкасаются с помощью реберно-поперечных суставов с ребрами, а на поясничном лежат в толще мышечного массива. К задней поверхности пластин дуг всех позвонков, к остистым и поперечным отросткам прикреплены сухожильными перемычками множество мышечных волокон, которые при переломах задних структур позвонка «растаскивают» отломки в сторону от позвоночного канала, обеспечивая его декомпрессию. Вот почему при травмах позвоночника компрессия спинного мозга в 93 % осуществляется передними и только в 7% задними структурами позвонка.

На уровне шейных позвонков позвоночный канал наиболее широк, (примерно на 30% шире спинного мозга), поэтому именно на этом уровне травматические изменения спинного мозга бывают частичными и сохраняется надежда на восстановление его функций. Самое узкое место в позвоночном канале - это грудной уровень, здесь же и наиболее фиксированное место в позвоночнике, для его повреждения требуется приложение большей силы, поэтому травматические поражения грудного отдела спинного мозга являются, как правило, грубыми и необратимыми.**

Поясничный отдел позвоночника массивен, фиксирован мощными мышцами, и одновременно относительно подвижен. На этом уровне позвоночный канал широкий, спинной мозг заканчивается на уровне LII позвонка, а далее идет конский хвост. Занимающие второе место по частоте повреждения позвоночника переломы и вывихи XII грудного и I поясничного позвонков сопровождаются, чаще всего, частичным нарушением проводимости спинного мозга.

Спинной мозг, начинаясь тотчас ниже перекреста пирамидных путей на уровне CI, заканчивается на середине тела LII конусом. Он окружен непосредственно прилежащей к нему мягкой мозговой оболочкой, которая содержит сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Это прочное образование, защищающее спинной мозг, особенно при насильственном сгибании позвоночника и растяжении спинного мозга.

Над мягкой мозговой оболочкой располагается паутинная оболочка, а между ними находится субарахноидальное пространство, по которому циркулирует ликвор. В этом же пространстве лежат спинномозговые сосуды и нервы, а также подвешивающий и закрепляющий аппарат спинного мозга - зубчатые связки и терминальная нить.

Субарахноидальное пространство спинного мозга представлено четырьмя камерами, ликвор в которых не смешивается (М.А.Барон, 1956) (рис. 3):

Рис. 3. Камеры субарахноидального пространства: а - передняя, б - боковые, в - задняя.

задняя камера располагается позади задних корешков, она содержит густой каркас из переплетающихся фиброзных волокон;.

боковые (числом две) камеры расположены между задними корешками и зубчатыми связками, они совершенно свободны;

передняя камера - спереди от зубчатых связок содержит немногочисленные коллагеновые балки между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.

Таким образом, только в заднем субарахноидальном пространстве ликвор обтекает переплетение фиброзных волокон; при субарахноидальном кровоизлиянии наиболее длительно кровь задерживается в задней камере; при менингитах именно здесь скапливается гной и нет нужды при операциях ревизовать переднюю и боковые камеры. В заднем субарахноидальном пространстве наиболее выражены и процессы посттравматического или воспалительного фиброза, что также следует учитывать при выполнении менингомиелолиза.

Поэтому при травмах, даже со сдавлением спинного мозга, если хотя бы в одной из камер сохраняется нормальная проходимость ликвора, можно при ликвородинамических пробах не получить блока субарахноидальных пространств. И для доказательства сдавления спинного мозга требуется введение контраста и выполнение миелографии или контрастной компьютерной томографии.

Зубчатые связки располагаются по боковой поверхности спинного мозга, начинаясь интрамедуллярно, проходят через мягкую мозговую оболочку, прикрепляются к внутреннему листку твердой мозговой оболочки. Они начинаются от большого затылочного отверстия и идут до ThXII. Это основной подвешивающий и фиксирующий аппарат спинного мозга, они препятствуют его перемещению. Во время операции, при необходимости отвести спинной мозг, их пересекают в количестве одной - двух.

Наиболее поверхностно над спинным мозгом расположена твердая мозговая оболочка (тмо) , защищая его от повреждения и инфицирования. Она охватывает спинной мозг в виде футляра, начинаясь от большого затылочного отверстия и слепо заканчиваясь на уровне III крестцового позвонка. На уровне каждого межпозвонкового отверстия образует конусовидные выпячивания - корешковые карманы, в которых располагаются спинномозговые нервы Najotti. Кроме защитной, тмо выполняет дренажную функцию, ее внутренний листок способен за сутки адсорбировать до 300 мл ликвора, кроме этого, этот листок способен и продуцировать ликвор.

Между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала располагается эпидуральное пространство, которое в грудном отделе очень мало.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе спинной мозг имеет вид бабочки. Различают передние, задние и боковые рога серого вещества спинного мозга. Серое вещество окружено белым веществом, состоящим из аксонов - волокон, начинающихся от ядер серого вещества. Аксоны двигательных волокон передних рогов спинного мозга образуют передние двигательные корешки. К задним рогам серого вещества подходят чувствительные волокна, образующие задние корешки спинного мозга. В боковых рогах серого вещества на уровне восьмого шейного сегмента, всех грудных и поясничных сегментов располагаются ядра симпатический нервной системы (центры Якубовича ~ Якобсона). Аксоны этих клеток идут в составе передних корешков спинного мозга и направляются к пограничным симпатическим стволам.

По выходе из спинного мозга передние и задние корешки спинного мозга соединяются в спинномозговой нерв Нажотта, который лежит в корешковом кармане, заканчивающемся в межпозвонковом отверстии, где расположен межпозвонковый ганглий, образующийся из псевдоуниполярных клеток задних рогов спинного мозга. Тотчас по выходе из межпозвонкового отверстия нерв делится на четыре ветви:

заднюю, иннервирующую глубокие мышцы спины и затылочной области, кожу головы и спины;

переднюю, участвующую в образовании сплетений, (шейного, плечевого, поясничного и крестцового);

белую соединительную ветвь, идущую к пограничному симпатическому сплетению;

возвратную ветвь - нерв Люшка, который вновь входит в межпозвонковое отверстие, и в позвоночном канале, рассыпаясь на множество окончаний, иннервирует все образования на этом сегментарном уровне.

Эта анатомическая особенность обуславливает многообразие симптомов и синдромов, возникающих при травмах или заболеваниях позвоночника, которые невозможно объяснить сегментарной или корешковой иннервацией.

Нерв Люшка иннервирует:

межпозвонковый диск (причем, в 5-7 раз гуще нервные окончания расположены в задней трети окружности диска), поэтому трещины дисков, располагающиеся кпереди от пульпозного ядра практически безболезненны;

очень богато иннервирует заднюю и менее богато переднюю продольные связки, поэтому грыжи дисков, разрывающие переднюю продольную связку, мало или совсем безболезненны, тогда как процесс секвестрации («рождения» грыжи) через заднюю продольную связку и фиброзное кольцо диска наиболее мучительны;

оболочку корешкового кармана самого корешка (nervo nervorum), поэтому может иметь место корешковый синдром не только при его компрессии, но и при раздражении нервных окончаний корешкового кармана, например, высокомолекулярным белком разрушенного пульпозного ядра;

адвентицию позвоночной артерии на всем ее протяжении в канале позвоночной артерии, поэтому избыточная подвижность позвонков в определенном сегменте может вызвать рефлекторный спазм всей артерии;

капсулу суставов суставных отростков всех позвонков (посегментно);

тмо посегментно;

наружную оболочку (адвентицию) всех мелких сосудов - артерий и вен, а также крупных сосудов - корешково-медуллярных артерий тоже посегментно;

много нервных окончаний расположено в связках: надостистой, межостистой и желтой, несколько меньше их в костных структурах смежных позвонков.

Эта анатомическая особенность обуславливает образование многих терминов и понятий, без которых невозможно определение симптомов и синдромов, развивающихся при заболеваниях и травмах позвоночника.

Одно из основных - это позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) , который включает в себя два смежных позвонка, соединенных диском, капсульно-связочным аппаратом и комплексом мышц.

Вертеброн - это ПДС и все рефлекторные связи с тканями и органами.

Склеротом - это вегетативные связи ПДС с определенными тканями и внутренними органами.

Миотом - это ПДС и рефлекторные связи с определенными мышцами.

Дерматом - это ПДС и рефлекторная связь с определенным участком кожи.

Поэтому раздражение нервных окончаний нерва Люшка при переломах позвонка, разрывах диска и т. д. вызывает рефлекторные отраженные синдромы в миотомах в виде мышечных болей и контрактур, в дерматомах - в виде парастезий, в склеротомах - в виде болей во внутренних органах и проч.

Января 20, 2011

Иннервация тканей позвоночника обеспечивается ветвями спинномозговых нервов. Наиболее важными из нихявляются две: синувертебральный нерв (r.meningealis по анатомической номенклатуре) или нерв Люшка, и задняя ветвь спинномозгового нерва.
Синувертебральный нерв смешанный, содержит как чувствительные, так и вегетативные волокна, иннервирующие мозговые оболочки, заднюю продольную связку и наружные слои фиброзного кольца. В «манжетке» спинномозгового нерва веточки синувертебрального нерва образуют «nervi nervorum».
Иннервация межпозвонкового диска обеспечивается, как уже сказано, синувертебральными нервами Люшка. Они содержат чувствительные и вегетативные волокна. Задняя продольная связка и наружные слои фиброзного кольца содержат нервные волокна и рецепторы только на глубине до 3,5 мм, но при дегенерации диска нервные волокна прорастают в более глубокие слои, вплоть до центральных его участков.
При дегенерации диска наблюдается не только прорастание нервных волокон в центральные отделы диска, но и увеличение плотности иннервации его, особенно в зоне хрящевых замыкательных пластин.
В среднем, плотность иннервации диска составляет 0,05 механорецепторов на 1 мм3 (Roberts, 1995), а по данным Fagan et al. (2000, 2003) среднее число волокон на 1 мм2 поверхности наружных слоев фиб-розного кольца (0,52 на 1 мм2) и гиалиновых пластин <0,37 на мм2) значительно меньше, чем плотность иннервации периангулярных тканей (1,05 на 1 мм2)
Тот факт, что в нервных волокнах диска и их нейронах в спинномозговых узлах обнаружена иммунореактивность к субстанции Р (Corre et al., 1997) свидетельствeет, что по крайней мере часть волокон и рецепторов диска являются ноцицептивными и их стимуляция может быть источником дискогенной боли. Aoki Y. et al. (2004) методом ретроградного маркирования и изучения иммунореактивности нейронов спинномозговых узлов установили, что в условиях моделирования в диске реактивного воспаления в спинномозговых узлах достоверно возрастает число иинервирующих диск нейронов, иммунореактивных к пептиду, ассоциированному с геном кальцитонина. Известно, что этот пептид является нейротрансмиттером ноцицептивных импульсов, поэтому воспалительная реакция может приводить к изменению фенотипа нейронов, в результате чего большая их часть становится ноцицептивными.
В телах позвонков наиболее богато иннервирована надкостница и центральные участки. Во внутрь нервы входят с сосудами, а затем проникают в гиалиновые замыкательные пластины дисков. В центральных участках гиалиновых пластин, в области их контакта с пульпозным ядром, плотность иннервации вчетверо больше, чем в периферических участках. Нервные окончания этих волокон не только вегетативные, но и ноцицептивные и могут также быть источником боли, а нервы костной ткани играют важную роль в ремоделировании костных структур ПДС. По нашим данным они могут быть и ноцицептивными, так как при артифициальном повышении внутрикостного давления (в условиях внутрикостной флебоспондилографии) возникает сильная склеротомная боль. В естественных условиях повышение внутрикостного давления может достигать порогового для ноцицепции значения при стенозе и дегенеративных изменениях костных элементов ПДС.
Задняя ветвь спинномозгового нерва отходит непосредственно дистальнее спинального ганглия, идет кзади и отдает относительно крупную латеральную ветвь, содержащую двигательные волокна,иннервирующие мышцы, и чувствительные волокна к тканям спины и шеи. Медиальная веточка задней ветви спинномозгового нерва идет кзади и книзу; прилежит здесь к досальной поверхности основания поперечного отростка, а затем отдаёт ветви к дугоотростчатому суставу одноименного уровня и к нижележащему суставу, инервируя их капсулы, желтую связку. Другие веточки иннервируют межостистые связки, надкостницу дуг позвонков и соединительнотканные образования. Задняя ветвь спинномозгового нерва содержит чувствительные и вегетативные волокна, а также эфферентные волокна к мышцам спины и шеи.
В капсулах ДОС обнаружены как свободные нервные окончания, так и инкапсулированные механорецепторы (тельца Паччини, Гольджи, Руффорини), реагирующие на давление и растяжение при движениях.
Считается, что инкапсулированные свободные рецепторы отвечают в первую очередь за болевую чувствительность. Эти рецепторы преимущественно ноцицептивные, а инкапсулирование окончания одновременно и ноцицептивные и механорецептивные реагируют скорее всего на крайние движения, играя важную роль защитных мышечных рефлексах, обеспечивающих стабильность и подвижность сустава. Кроме того, ДОС иннервируется постганглионарными волокнами.
Долго считалось, что ДОС иннервируется сегментарно медиальными веточками задних ветвей спинномозговых нервов, исходящих из одноименного и вышележащего спинномозговых узлов, однако методом ретроградного транспорта холерного токсина по нервным волокнам нижнепоясничных ДОС установлено, что у крыс источником сенсорной иннервации служат не только сегментарные спинномозговые узлы, но и несегментарные, более краниальные узлы (L1 и L2). Если предположить, что общие закономерности иннервации ДОС у всех млекопитающих однаковы и у человека иннервация ДОС также одновременно и сегментарная, и несегментарная, то становятся ясными многие клинически важные факты: иррадиация боли, репродуцирующейся при ирритации нижнепоясничных ДОС в пах и по передней поверхности бедра, сохранение или рецидив боли после денервации ДОС. Полисегментарностью ДОС можно объяснить и тот факт, что селективная блокада L2 спинномозгового нерва устраняет боль, источником которой являются нижнепоясничные ДОС.
Также методом ретроградного транспорта доказано, что нижнепоясничный ДОС крыс иннервируется всеми ипсилатеральными поясничными спинномозговыми узлами, а при моделировании в суставах воспаления именно в краниальных спинномозговых узлах редко возрастает число нейронов, реагирующих на пептид, связанный с геном кальцитонина (маркер ноцицептивных нейронов). Авторы полагают, что такое увеличение ноцицептивных нейронов обусловлено их
фенотипическими изменениями вследствие воспаления в суставах.

, нейрохирург

Боли в спине испытывают хотя бы раз в течение жизни 4 из 5 человек.

У работающего населения они являются самой частой причиной нетрудоспособности , что обуславливает их социально–экономическую значимость во всех странах мира. Среди заболеваний, которые сопровождаются болями в поясничном отделе позвоночника и конечностях, одно из основных мест занимает остеохондроз .

Остеохондроз позвоночника (ОП) – дегенеративно–дистрофическое его поражение, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного сегмента с нередким вторичным воздействием на прилегающие нервно–сосудистые образования. Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое пульпозное (студенистое) ядро теряет свои физиологические свойства – оно высыхает, а со временем секвестрируется. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты пульпозного ядра. Это приводит к появлению острых болей (люмбаго), т.к. периферические отделы фиброзного кольца содержат рецепторы нерва Люшка.

Внутридисковый патологический процесс соответствует 1 стадии (периоду) (ОП) по классификации предложенной Я.Ю. Попелянским и А.И. Осна.

Во втором периоде происходит утрата не только амортизационной способности, но и фиксационной функции с развитием гипермобильности (или нестабильности).
В третьем периоде наблюдается формирование грыжи (выпячивания) диска.

По степени их выпадения грыжи диска делят на эластическую протрузию , когда наблюдается равномерное выпячивание межпозвоночного диска, и секвестрированную протрузию , характеризующуюся неравномерным и неполным разрывом фиброзного кольца. Пульпозное ядро перемещается в эти места разрывов, создавая локальные выпячивания. При частично выпавшей грыже диска происходит разрыв всех слоев фиброзного кольца, а, возможно, и задней продольной связки, но само грыжевое выпячивание еще не потеряло связь с центральной частью ядра. Полностью выпавшая грыжа диска означает выпадение в просвет позвоночного канала не отдельных его фрагментов, а всего ядра. По поперечнику грыжи диска делят на фораминальные, задне–боковые, парамедианные и срединные. Клинические проявления грыж диска разнообразны, но именно в этой стадии часто развиваются различные компрессионные синдромы.

Со временем патологический процесс может переходить на другие отделы позвоночно–двигательного сегмента. Повышение нагрузки на тела позвонков приводит к развитию субхондрального склероза (уплотнению), затем тело увеличивает площадь опоры за счет краевых костных разрастаний по всему периметру. Перегрузка суставов ведет к спондилоартрозу, что может вызывать сдавление сосудисто–нервных образований в межпозвонковом отверстии. Именно такие изменения отмечаются в четвертом периоде (стадии) (ОП), когда имеется тотальное поражение позвоночно–двигательного сегмента.

Любая схематизация такого сложного, многообразного в клиническом отношении заболевания, как ОП, конечно же, носит достаточно условный характер. Однако она дает возможность провести анализ клинических проявлений в их зависимости от морфологических изменений, что позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить конкретные лечебные мероприятия.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает патологическое действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвоночника, различают рефлекторные и компрессионные синдромы.

К компрессионным относят синдромы, при которых над указанными позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спинной мозг. К рефлекторным относят синдромы, обусловленные воздействием указанных структур на иннервирующие их рецепторы, главным образом окончания возвратных спинальных нервов (синувертебральный нерв Люшка). Импульсы, распространяющиеся по этому нерву из пораженного позвоночника, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение (дефанс) иннервируемых мышц – рефлекторно–тонические нарушения . Переключаясь на симпатические центры бокового рога своего или соседнего уровня, они вызывают рефлекторные вазомоторные или дистрофические нарушения. Такого рода нейродистрофиче ские нарушения возникают прежде всего в маловаскуляризованных тканях (сухожилиях, связках) в местах прикрепления к костным выступам. Здесь ткани подвергаются разволокнению, набуханию, они становятся болезненными, особенно при растяжении и пальпации. В некоторых случаях эти нейродистрофические нарушения становятся причиной боли, которая возникает не только местно, но и на расстоянии. В последнем случае боль является отраженной, она как бы «выстреливает» при прикосновении к больному участку. Такие зоны именуют курковыми, тригерными. Миофасциальные болевые синдромы могут возникать в рамках отраженных спондилогенных болей . При длительном напряжении поперечно–полосатой мышцы происходит нарушение микроциркуляции в определенных ее зонах. Вследствие гипоксии и отека в мышце формируются зоны уплотнений в виде узелков и тяжей (так же как и в связках). Боль при этом редко бывает локальной, она не совпадает с зоной иннервации определенных корешков. К рефлекторно–миотоническим синдромам относят синдром грушевидной мышцы и подколенный синдром, характеристика которых подробно освещена в многочисленных руководствах.

К местным (локальным) болевым рефлекторным синдромам при поясничном остеохондрозе относят люмбаго при остром развитии заболевания и люмбалгии при подостром или хроническом течении. Важным обстоятельством является установленный факт, что люмбаго является следствием внутридискового перемещения пульпозного ядра . Как правило, это резкая боль, часто простреливающая. Больной как бы застывает в неудобном положении, не может разогнуться. Попытка изменить положение туловища провоцирует усиление боли. Наблюдается обездвиженность всей поясничной области, уплощение лордоза, иногда развивается сколиоз.

При люмбалгиях – боли, как правило, ноющие, усиливаются при движении, при осевых нагрузках. Поясничный отдел может быть деформирован, как при люмбаго, но в меньшей степени.

Компрессионные синдромы при поясничном остеохондрозе также разнообразны. Среди них выделяют корешковый компрессионный синдром, каудальный синдром, синдром пояснично–крестцовой дискогенной миелопатии.

Корешковый компрессионный синдром чаще развивается за счет грыжи диска на уровне L IV –L V и L V –S 1 , т.к. именно на этом уровне чаще развиваются грыжи дисков. В зависимости от вида грыжи (фораминальная, задне–боковая и др.) поражается тот или иной корешок. Как правило, одному уровню соответствует монорадикулярное поражение. Клинические проявления компрессии корешка L V сводятся к появлениям раздражения и выпадения в соответствующем дерматоме и к явлениям гипофункции в соответствующем миотоме.

Парестезии (ощущение онемения, покалывания) и стреляющие боли распространяются по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени до зоны I пальца. В соответствующей зоне затем возможно появление гипалгезии. В мышцах, иннервируемых корешком L V , в особенности в передних отделах голени, развивается гипотрофия и слабость. В первую очередь слабость выявляется в длинном разгибателе больного пальца – в мышце, иннервируемой только за счет корешка L V . Сухожильные рефлексы при изолированном поражении данного корешка остаются нормальными.

При компрессии корешка S 1 явления раздражения и выпадения развиваются в соответствующем дерматоме, распространяющемся до зоны V пальца. Гипотрофия и слабость охватывают преимущественно задние мышцы голени. Снижается или исчезает ахиллов рефлекс. Коленный рефлекс снижается лишь при вовлечении корешков L 2 , L 3 , L 4 . Гипотрофия четырехглавой, и в особенности ягодичных мышц, встречается и при патологии каудальных поясничных дисков. Компрессионно–радикулярные парестезии и боли усиливаются при кашле, чихании. Боли усиливаются при движении в пояснице. Существуют другие клинические симптомы, свидетельствующие о развитии компрессии корешков, их натяжении. Чаще всего проверяемый симптом – это симптом Ласега , когда происходит резкое усиление болей в ноге при её попытке поднять в выпрямленном состоянии. Неблагоприятным вариантом поясничных вертеброгенных компрессионных корешковых синдромов является компрессия конского хвоста, так называемый каудальный синдром . Чаще всего он развивается при больших выпавших срединных грыжах дисков, когда все корешки на этогм уровне оказываются сдавленными. Топическая диагностика осуществляется по верхнему корешку. Боли, обычно сильные, распространяются не на одну ногу, а, как правило, на обе ноги, выпадение чувствительности захватывают зону «штанов наездника». При тяжелых вариантах и быстром развитии синдрома присоединяются сфинктерные расстройства. Каудальная поясничная миелопатия развивается вследствие окклюзии нижней дополнительной радикуло–медуллярной артерии (чаще у корешка L V ,) и проявляется слабостью перониальной, тибиальной и ягодичных групп мышц, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Нередко ишемия развивается одновременно в сегментах эпиконуса (L 5 –S 1) и конуса (S 2 –S 5) спинного мозга. В таких случаях присоединяются и тазовые нарушения.

Помимо выделенных основных клинико- неврологических проявлений поясничного остеохондроза встречаются и другие симптомы, свидетельствующие о поражении этого отдела позвоночника. Особенно это отчетливо проявляется при сочетании поражения межпозвонкового диска на фоне врожденной узости позвоночного канала, различных аномалий развития позвоночника.

Диагностика поясничного остеохондроза

основывается на клинической картине заболевания и дополнительных методов обследования, к которым относят обычную рентгенографию поясничного отдела позвоночника, компьютерную томографию (КТ), КТ–миелографию, магнитно–резонансную томографию (МРТ). С внедрением в клиническую практику МРТ позвоночника существенным образом улучшилась диагностика поясничного остеохондроза (ПО). Сагиттальные и горизонтальные томографические срезы позволяют увидеть взаимоотношение пораженного межпозвонкового диска с окружающими тканями, включая оценку просвета позвоночного канала. Определяются размеры, тип грыж дисков, какие корешки и какими структурами сдавлены. Важным является установление соответствия ведущего клинического синдрома уровню и характеру поражения. Как правило, у больного при компрессионном корешковом синдроме развивается монорадикулярное его поражение, и при МРТ сдавление этого корешка хорошо видно. Это актуально с хирургической точки зрения, т.к. этим определяется операционный доступ.

К недостаткам МРТ можно отнести ограничения, связанные с проведением обследования у больных с клаустрофобией, а также стоимость самого исследования. КТ является высокоинформативным методом диагностики , особенно в сочетании с миелографией, но нужно помнить, что сканирование осуществляется в горизонтальной плоскости и, следовательно, уровень предполагаемого поражения клинически должен быть определен весьма точно. Рутинная рентгенография используется как скрининговое обследование и является обязательной в условиях в условиях стационара. При функциональных снимках лучше всего определяется нестабильность. Различного рода костные аномалии развития также хорошо видны на спондилограммах.

При ПО проводится как консервативное, так и хирургическое лечение . При консервативном лечении при остеохондрозе требуют лечения следующие патологические состояния: ортопедические нарушения, болевой синдром, нарушения фиксационной способности диска, мышечно–тонические нарушения, нарушения кровообращения в корешках и спинном мозге, нарушения нервной проводимости, рубцово–спаечные изменения, психосоматические расстройства. Методы консервативного лечения (КЛ) включают различные ортопедические мероприятия (иммобилизация, вытяжение позвоночника, мануальная терапия), физиотерапию (лечебный массаж и лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, электролечение), назначение медикаментозных средств. Лечение должно быть комплексным, этапным. Каждый из методов КЛ имеет свои показания и противопоказания, но, как правило, общим является назначение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и физиотерапии .

Анальгетический эффект достигается применением диклофенака, парацетамола, трамадола. Выраженным анальгетическим эффектом обладает Вольтарен Ретард , содержащий 100 мг диклофенака натрия.

Постепенное (длительное) всасывание диклофенака позволяет повысить эффективность проводимой терапии, предупредить возможные гастротоксические эффекты, сделать проводимую терапию максимально удобной для пациента (всего лишь 1–2 таблетки в день).

При необходимости увеличивают суточную дозу диклофенака до 150 мг, дополнительно назначают Вольтарен в виде таблеток непролонгированного действия. При более легких формах заболевания, когда достаточно применения относительно небольших доз препарата, назначают другие лекарственные формы Вольтарена. В случае преобладания болезненных симптомов ночью или утром рекомендуется принимать Вольтарен Ретард в вечернее время.

Парацетамол уступает по анальгетической активности другим НПВП, а поэтому был разработан препарат каффетин , в состав которого, наряду с парацетамолом, входит другой неопиоидный анальгетик – пропифеназон, а также кодеин и кофеин. У больных ишалгией при применении каффетина отмечается релаксация мышц, уменьшение волнения и депрессии. Хорошие результаты отмечены при использовании каффетина в клинике с целью купирования острых болей при миофасциольных, миотонических и корешковых синдромах. По данным российских исследователей, при кратковременном применении препарат хорошо переносится, практически не вызывает побочные эффекты.

НПВП являются самыми широко применяемыми лекарственными средствами при ПО. НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, связанное с подавлением циклооксигеназы (ЦОГ–1 и ЦОГ–2) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин, тромбоксан. Лечение всегда следует начинать с назначения наиболее безопасных препаратов (диклофенак, кетопрофен) в минимально эффективной дозе (побочные эффекты имеют дозозависимый характер). У пожилых больных и у пациентов с факторами риска побочных эффектов лечение целесообразно начинать с мелоксикама и особенно с целекоксиба или диклофенака/мизопростола. Альтернативные пути введения (парентеральный, ректальный) не предотвращают гастроэнтерологические и другие побочные эффекты. Определенными преимуществами перед стандартными НПВП обладает комбинированный препарат диклофенак и мизопростол, позволяющий снизить риск ЦОГ–зависимых побочных эффектов. Кроме того, мизопростол способен потенцировать анальгетический эффект диклофенака.

Для устранения болей, связанных с повышением мышечного тонуса, в комплексную терапию целесообразно включать центральные миорелаксанты: тизанидин (Сирдалуд) по 2–4 мг 3–4 раза в сутки или толперизон внутрь 50–100 мг 3 раза в сутки, или толперизон внутримышечно 100 мг 2 раза в сутки. Механизм действия Сирдалуда существенно отличен от механизмов действия других препаратов, используемых для снижения повышенного мышечного тонуса. Поэтому Сирдалуд применяется в ситуациях, когда отсутствует антиспастический эффект других средств (при т.н. не отвечающих на лечение случаях). Преимуществом Сирдалуда по сравнению с другими миорелаксирующими препаратами, которые используются по тем же показаниям, является то, что при снижении мышечного тонуса на фоне назначения Сирдалуда не происходит уменьшения мышечной силы. Сирдалуд является производным имидазола, его эффект связан со стимуляцией центральных  2 –адренергических рецепторов. Он избирательно угнетает полисинаптический компонент рефлекса растяжения, оказывает независимое антиноцицептивное и небольшое противовоспалительное действие. Тизанидин воздействует на спинальную и церебральную спастичность, снижает рефлексы на растяжение и болезненные мышечные спазмы. Он снижает сопротивление пассивным движениям, уменьшает спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц. Обладает также гастропротективным свойством, что обусловливает его применение в комбинации с НПВП. Препарат практически не обладает побочными эффектами.

Хирургическое лечение при ПО проводится при развитии компрессионных синдромов. Необходимо отметить, что наличие факта обнаружения грыжи диска при МРТ недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции. КЛ за исключением ряда ситуаций должно быть первым этапом помощи больным с ПО. При условии неэффективности комплексного КЛ (в течение 2–3 недель) у больных с грыжами дисков и корешковыми симптомами показано хирургическое лечение (ХЛ).

Существуют экстренные показания при ПО. К ним относят развитие каудального синдрома, как правило, при полном выпадении диска в просвет позвоночного канала, развитие острой радикуломиелоишемии и выраженный гипералгический синдром, когда даже назначение опиоидов, блокады не уменьшают болевой синдром. Необходимо заметить, что абсолютный размер грыжи диска не имеет определяющего значения для окончательного решения об операции и должен рассматриваться во взаимосвязи с клинической картиной, конкретной ситуацией, которая наблюдается в позвоночном канале по данным томографии (например, может быть сочетание небольшой грыжи на фоне стеноза позвоночного канала или наоборот – грыжа большая, но срединного расположения на фоне широкого позвоночного канала).

В 95% случаях при грыжах диска используют открытый доступ в позвоночный канал. Различные дископункционные методики не нашли к настоящему времени широкого применения, хотя об их эффективности и сообщают ряд авторов. Операция проводится с использованием как обычного, так и микрохирургического инструментария (с оптическим увеличением). Во время доступа удаления костных образований позвонка стараются избежать применяя в основном интерламинарный доступ. Однако при узком канале, гипертрофии суставных отростков, фиксированной срединной грыже диска целесообразно расширять доступ за счет костных структур.

Результаты оперативного лечения во многом зависят от опыта хирурга и правильности показаний к той или иной операции. По меткому выражению известного нейрохирурга J. Brotchi, сделавшего более тысячи операций при остеохондрозе, необходимо «не забывать, что хирург должен оперировать больного, а не томографическую картинку».

В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть необходимость тщательного клинического обследования и анализа томограмм для принятия оптимального решения о выборе тактики лечения конкретного пациента.

Клинический случай:

Грыжа диска L4-L5 с компрессией дурального мешка. До операции.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Состояние после операции. Виден имплант

Пациентка A, 48 лет, страдала болями в поясничном отделе позвоночника в течение 5 лет. За два месяца до обращения произошло обострение - после физической нагрузки возникли выраженные боли в левой ноге с нарушением походки. Консервативное лечение без эффекта.
При обследовании парезов и нарушений кожной чувствительности не выявлено. Снижен ахиллов рефлекс слева, симптомы натяжения слева. Прихрамывает на левую ногу. На МРТ картина остеохондроза позвоночника, парамедианная грыжа L4-L5 слева с компрессией дурального мешка.
Произведена операция: интерламинэктомия L4-L5 слева, фораминотомия, удаление грыжи диска L4-L5 слева, динамическая стабилизация имплантом Coflex. В послеоперационном периоде отмечен регресс болевого синдрома, симптомов натяжения. В связи с послеоперационными болями имеется ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника.
Контрольный осмотр через 6 месяцев: болей в поясничной области не отмечает, симптомов натяжения нет. Походка не нарушена.

Запись на прием к врачу нейрохирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области заболеваний позвоночника в клинике «Семейная».

Образно подобные аутоиммунные реакции, вышедшие из-под контроля организма, можно сравнить со зверями-людоедами (к примеру, медведями, тиграми, волками, леопардами, собаками). Принято считать, что звери становятся людоедами в исключительных случаях, когда больны и не могут охотиться на "привычный корм". Приведу пример из книги "Кумаонские людоеды" замечательного английского писателя (и охотника) Джима Корбетта (1875–1955): "Тигр-людоед - это такой тигр, который вынужден, под давлением не зависящих от него обстоятельств, перейти на непривычную пищу. Причиной такого перехода в девяти случаях из десяти являются раны, а в одном случае - старость. Рана, вынудившая тигра стать людоедом, может быть результатом неудачного выстрела охотника, не ставшего затем преследовать раненое животное, или же результатом столкновения с дикобразом. Люди не представляют для тигра естественной добычи, и только когда вследствие ран или старости звери становятся неспособными продолжать свой обычный образ жизни, они начинают питаться человеческим мясом". В то же время данный автор в своей книге, посвящённой ликвидации в предгорьях Гималаев (Кумаон, Индия) тигров-людоедов, рассказывает, что первый тигр-людоед, уничтоженный им (Дж. Корбеттом), успел растерзать до этого 434 человека. Кроме того, он повествует о двух кумаонских леопардах-людоедах, которые убили 525 человек. Другие исследователи также пишут о том, что звери, попробовавшие человеческое мясо, уже никогда от него не отказываются (даже после выздоровления). Более того, многие из исследователей считают, что детёныши зверей-людоедов сами автоматически становятся людоедами. Очевидно и аутоиммунные клеточки ведут себя подобным образом. Однажды возникнув, вследствие развития той же миелопатии, они просто отказываются умирать. Несмотря на то, что данные клеточки малы размером, а всё же являются живым существом, состоящим из материи. А, как известно, любая материя - смертна, поэтому ей свойственна борьба за жизнь: "Primum vivere" - "Прежде всего - жить"!

Учёным ещё многое не известно об аутоиммунных реакциях и об иммунитете в частности. Очевидно природа не спешит расставаться со своими загадками, то ли в ожидании более революционных научных познаний человека, то ли в ожидании эволюционного прорыва всего человечества. В любом случае каждая новая грань познания приносит учёным неожиданные сюрпризы в казалось бы застарелых проблемах, основы которых когда-то кем-то ошибочно виделись "незыблемыми". Так что феномен здорового научного энтузиазма ещё вполне может проявить себя в самых смелых решениях. Как здесь не вспомнишь о народной мудрости: "Чем спрашивать старика, пролежавшего век на боку, спрашивай парня, обошедшего весь свет".

Остеохондроз поясничного отдела

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - самое распространённое заболевание позвоночника, "бич" современного общества. В запущенной стадии он, как всякий патологический процесс, не просто обращает на себя внимание человека, но и побуждает его действовать ради спасения своего здоровья. О разнообразных проявлениях остеохондроза в этой книге говорилось уже немало и ещё будет много сказано.

Рассмотрим снимки (стр. 176) для визуального сравнения и более детального понимания течения данного патологического процесса. Гипо- или гиперлордоз является следствием патологических изменений в позвоночнике. Как вы помните, в норме позвоночник человека имеет характерные изгибы. Если же они становятся чрезмерными, то даже несмотря на отсутствие межпозвонковых грыж, протрузий и других патологических изменений, пациенты с гипо- или гиперлордозами часто жалуются на боли как в позвоночнике, так и непосредственно, например, на боли в пояснице с иррадиацией в конечности (по типу корешковых болей). Эти боли, как правило, усиливаются после долгого сидения при подъёме (стартовые боли).

На МРТ № 53 - поясничный отдел позвоночника.

На данном "контрольном" снимке, после устранения методом вертеброревитологии секвестрированной грыжи межпозвонкового диска в сегменте LV -SI , наблюдаются остаточные явления дегенеративного процесса. Но в целом состояние поясничного отдела позвоночника, отображённое на этом снимке, довольно хорошее, поэтому будем использовать его для сравнения как вариант нормы.

На МРТ № 54 наблюдается изменение физиологического лордоза, стеноз спинномозгового канала, грыжа межпозвонкового диска и спондилёз в сегменте LIII -LIV , ретроспондилолистез - LIV и LV .

Как правило, причина вышеупомянутых болей при таких патологиях скрывается в дугоотростчатых суставах. Дело в том, что при изменении физиологического лордоза извращается "работа" и дугоотростчатых суставов. В состоянии нормы дугоотростчатые суставы имеют дугообразную форму и расположены во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях в среднем под углом 45о . При развитии дегенеративнодистрофического процесса в межпозвонковом диске (снижении высоты диска, возникновении сегментарной нестабильности) происходит смещение суставных поверхностей дугоотростчатых суставов по отношению друг к другу, что в свою очередь приводит к уплощению физиологического лордоза и его кифозированию (МРТ № 55) или же формированию гиперлордоза (МРТ № 56). И в том, и в другом случае данные процессы, как правило, сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков (что вызывает соответствующие боли). Кроме того, сами дугоотростчатые суставы хорошо иннервированы, поэтому протекание патологических процессов, с участием этих суставов, сопровождается соответствующими болевыми ощущениями.

На МРТ № 55 наблюдается уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника. На МРТ № 56 наблюдается гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника. На МРТ № 57 наблюдаются нарушения конгруэнтности в дугоотростчатых суставах в сегменте LV -SI (указано стрелкой) вследствие гиперлордоза.

На МРТ № 58 наблюдается выраженный спондилоартроз с нарушением конгруэнтности дугоотростчатых суставов.

На снимке МРТ № 58 хорошо видно, как в силу развития выраженных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках (снижение их высоты) происходит уменьшение промежутков между телами позвонков, что сопровождается смещением верхних суставных отростков нижележащих позвонков кверху и несколько кпереди. В нижнем сегменте можно увидеть, как из-за такого смещения сустав упирается в дужку. Также в данном сегменте отчётливо видно, как вследствие смещения суставов образуется не только стеноз межпозвонкового отверстия, но, что не менее важно, происходит перерастяжение суставной капсулы.

Пожалуй стоит несколько расширить тему об иннервации дугоотростчатых суставов, в целях лучшего понимания последующего материала книги. Дугоотростчатые суставы позвоночника богато иннервированы за счёт задней ветви спинномозгового нерва (так называемого нерва Люшка или синувертебрального нерва). Замечу, что каждый дугоотростчатый сустав позвоночника имеет перекрёстную иннервацию от двух спинномозговых нервов, приходящих к данным суставам от одноименного и нижележащего сегмента. Напомню, что в целом у человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.

Нерв Люшка является смешанным нервом, образующимся из менингеальной ветви, отходящей от заднего корешка спинномозгового нерва и веточки из соединительной ветви пограничного симпатического столба. После соединения этих ветвей нерв возвращается через межпозвонковое отверстие обратно в спинномозговой канал и, делясь на ветви, направляется вверх и вниз, встречаясь со своими разветвлениями в области задней продольной связки. Латеральная и срединная веточки задней ветви нерва иннервируют крупные мышечные группы спины, что позволяет адекватно реагировать организму при включении адаптативных механизмов. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует целый ряд структур: связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, заднюю продольную связку, твердую мозговую оболочку, сосуды спинного мозга, оболочку корешкового кармана спинномозгового нерва, капсулы дугоотростчатых суставов.

Остеохондроз шейного отдела

Заболеваниями шейного отдела позвоночника страдают не только пожилые, но и молодые люди и даже дети, которые ведут малоподвижный образ жизни (Сколько уже можно пиздеть? Где исследования о связи заболеваний шейного отдела и малоподвижным образом жизни? — H.B.) . Особенно им подвержены те, кто достаточно длительное время занимается однообразной работой в положении стоя или сидя. Сосредотачиваясь на работе, люди не замечают, как ежедневно они усугубляют состояние своего здоровья. Если бы они имели возможность видеть, какие процессы происходят внутри их организма, в частности в том же позвоночнике во время подобной работы в одном положении, то они, наверное, относились бы к этому не так легкомысленно.

Ведь по сути человек принудительно заставляет свои здоровые клеточки организма испытывать гипернагрузки, отчаянно бороться за право на «жизнь», подключать всевозможные резервы. Всё это происходит на фоне того, что данные клетки при таких обстоятельствах пытаются ещё выполнять свои прямые функции, так сказать обслуживать свой ответственный участок в организме. А если ещё учесть, что организм помимо своих внутренних проблем постоянно подвергается различному воздействию внешней среды, пытаясь противостоять нападению тех же патогенных микробов, вирусов и других вредителей организма, то вы можете представить на какой грани «войны миров» он существует, впрочем как и любая материя. (Активный образ жизни — это и есть «воздействие внешней среды» — H.B.)

То есть, другими словами можно сказать, что наш организм постоянно находится в зоне боевых действий, даже если внешне нам кажется, что тело находится в относительном комфорте и уюте. Как говорится, грозен враг за горами, а грозней за плечами. И опять-таки при этой невидимой войне возникает вечный философский вопрос о «выборе человеческом»: на чьей стороне будет сознание человека в этой «войне миров»? Ведь по сути, если мы не осознаём масштаба противостояния, своим образом жизни не помогаем организму, а лишь провоцируем в нём дополнительные проблемы, нарушаем элементарные гигиенические правила, питаемся чем и как попало (Что значит «чем и как попало», если НИ ОДИН из врачей не умеет грамотно подбирать индивидуальную диету? — H.B.) , различными генетически модифицированными продуктами (ГМО) (Исследования, исследования прикладывать надо — H.B.) , беспрепятственно направляя в организм, по сути, отраву, - мы помогаем врагам своего организма. Однако, если мы хотя бы относительно знакомы с процессами, происходящими в организме, и соответственно помогаем ему своим образом жизни, тогда у нас есть шанс сохранить относительное здоровье до старости, как говорится с минимальными потерями. Поэтому давайте постараемся понять свой организм и услышать его разумные призывы о помощи, когда ситуация начинает складываться совсем не в его пользу.

Известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Что такое боль? Это, в первую очередь, сигнал о том, что в организме происходят неполадки. Постоянные хронические боли - это уже сигнал о серьёзных проблемах в организме, поэтому надо не только уметь слышать свой организм, но и оперативно реагировать на его сигналы. Боль в шее - ощущение не из приятных. Это вам скажет любой человек, испытавший её. Чтобы понять причину происхождения боли и установить точный диагноз, необходимо, в первую очередь, провести обследование, поскольку боли могут быть похожие, а вот причины их происхождения, как мы уже смогли убедиться, разные, следовательно и лечение разное. С заболеваниями позвоночника вообще желательно не затягивать, а своевременно обращаться к специалистам (Угу, и работать на всяких прохиндеев всю жизнь — H.B.) . Профилактика заболеваний позвоночника в любом случае не помешает, а вот самолечение без соответствующих знаний может и навредить. (Обращение к прохидеям вредит ещё больше, чем самолечение, и здоровью, и карману, и вере в человечество. Эта мантра «обращайтесь только к специальным специалистам» заебала нереально — H.B.)

Как известно, шейный отдел позвоночника обильно снабжён сосудами, нервами. Пока позвоночник относительно «здоров» и имеет нормальный лордоз и «рабочее» состояние межпозвонковых дисков, то с сосудами, нервами, как правило, всё в порядке, то есть всё функционирует в естественном режиме.

Возьмём за вариант нормы данный снимок МРТ № 46, на котором наблюдается нормально выраженный лордоз, высота межпозвонковых дисков, ширина позвоночного канала.
Самое главное - отсутствие стеноза (сужения).
Спинной мозг:
— контуры ровные, чёткие,
— структура гомогенная (греч. homogees - однородный),
— расположен почти в центре позвоночного канала и имеет нормальную толщину. Участков его патологического расширения или сужения не наблюдается. Ликворные пути свободны, проходимы.

На МРТ № 47 наблюдается сглаженность лордоза с незначительной кифотизацией, которая привела к
— абсолютному стенозу спинномозгового канала и блоку ликворных путей, а также
— протрузии в сегменте С4-С5,
— вентральному спондилёзу в сегменте С5-С6 и
— остеофитозу в сегменте С6-С7,
— гипертрофии передней и задней продольных связок.
Это наиболее значительные проблемы в данном отделе.

На МРТ № 48 наблюдается
— сглаженность лордоза, но без кифотической деформации,
— снижение высоты межпозвонковых дисков,
— протрузии в сегментах С5-С6 и С6-С7, частично компенсированные спондилёзом,
— выражены краевые остеофиты на данном уровне,
— абсолютный стеноз и блок ликворных путей,
— гипертрофия передней и задней продольных связок.

На МРТ № 49 наблюдается кифоз шейного отдела позвоночника, хотя он и не привёл к абсолютному стенозу спинномозгового канала позвоночника, однако, значительно нарушил ликвородинамику.
Вентральное эпидуральное пространство блокировано вершиной кифоза с экскавацией и оттеснением спинного мозга, а дорсальное эпидуральное пространство блокируется чуть ниже от вершины задней стенкой спинномозгового канала.

На МРТ № 50 наблюдается гиперлордоз шейного отдела позвоночника с плотным прилеганием спинного мозга к задним отделам спинномозгового канала и выраженными ликвородинамическими нарушениями (что хорошо видно на МРТ головного мозга).

В описании снимков я уже неоднократно упоминал характеристики состояния ликворных путей, ликвородинамики. Пожалуй стоит напомнить, что такое ликвор и почему он столь важен для жизнедеятельности организма.

Ликвор (лат. liquor - «жидкость») или как его ещё называют цереброспинальная жидкость (лат. cerebrum - «головной мозг»; spinalis - «спинной мозг») - это бесцветная, прозрачная жидкость, заполняющая полости спинного и головного мозга и постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, а также субарахноидальном (под паутинной оболочкой) пространстве головного и спинного мозга.

В основном ликвор образуется в желудочках головного мозга за счёт секреции сосудистых сплетений, а также в эпендиме (греч. ependyma - «верхний покров»; тонкая оболочка, выстилающая желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга) и мозговой паренхиме. Всего мозговая паренхима с её капиллярным эндотелием создает около 10% ликвора.

В сутки образуется около 500 мл ликвора. Обновляется он в течение этого времени от 3 до 7 раз! Обращаю на это внимание особенно тех людей, которые испытывают психологический страх перед проведением такой лабораторной процедуры, как спинномозговая пункция (пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) с диагностической или лечебной целью. При соблюдении всех предосторожностей эта процедура практически безопасна. Приблизительно через два часа ликвор полностью восстанавливается! (И это нам пишут люди, которые 10 страниц назад пугали нас спайками в результате, цитирую: «эпидурального введения некоторых лекарственных препаратов». Я не говорю, что нужно отказываться от пункции ВСЕГДА, ибо, к сожалению, бывают серьёзные показания. Но рассказы о том, что анестезия может быть вредной, а пункция — нет — враньё — H.B.)

Наибольшее количество ликвора находится в системе мозговых желудочков и в поясничном расширении спинномозгового канала. Кстати, ликвор, находящийся в поясничной области субарахноидального пространства спинного мозга, перемещается краниально (вверх) и достигает базальных цистерн в течение одного часа. Линейная скорость циркуляции ликвора довольно мала - всего около 0,3-0,5 см/мин, а объёмная - 0,2-0,7 мл/мин.

Ликвор циркулирует в желудочках и над поверхностями головного и спинного мозга. Он связан с кровью непосредственно через гематоэнцефалический барьер (греч. haima - «кровь», enkephalos - «мозг»; физиологический механизм, регулирующий обмен веществ между кровью, ликвором и мозгом), арахноидальную мембрану (arachnoidea - «паутинная оболочка головного или спинного мозга»; греч. arachne - «паук», eidos - «вид, сходство»), ворсинки паутинной оболочки, через сплетения и внеклеточную жидкость мозговой паренхимы (греч. parechyma , от para - «возле», enchyma - «влитое, разлитое»; специфическая ткань какого-либо органа, выполняющая основную функцию этого органа).

Функции ликвора чрезвычайно важны и разнообразны. Он поддерживает обменные, трофические процессы между кровью и мозгом, являясь своеобразной питательной средой для головного и спинного мозга. Кроме того, ликвор обеспечивает поддержку водно-электролитного гомеостаза, определённого внутричерепного давления (уравновешивает внутреннее давление, способствуя естественному функционированию артериальной и венозной систем). Он оказывает влияние на вегетативную нервную систему, предохраняет, защищает головной и спинной мозг от механических воздействий, исполняя роль своего рода гидростатической подушки безопасности. Это всё в состоянии нормы.

А теперь представьте, что случается при патологических состояниях, когда вследствие развития дегенеративно-дистрофического процесса, к примеру в шейном отделе позвоночника, происходят биомеханические изменения с нарушением ликвородинамики и сдавлением позвоночной артерии. Циркуляция ликвора нарушается, образуются застои. В ликворе накапливаются токсичные вещества (от продуктов распада или жизнедеятельности бактериальных клеток, повреждённой мозговой ткани и др.). В свою очередь эти токсины оказывают весьма негативное воздействие на мозговую ткань. Плюс развивающаяся гипоксия и ишемия, как следствие сдавления позвоночных артерий, которые ещё более усугубляются теми же ликвородинамическими нарушениями. В общем, возникает «порочный круг».

А если к этому всему добавить, как последний штрих к картине, экскавацию дурального мешка (сдавление, деформацию спинного мозга и его оболочек), которая вызывает чувство необъяснимой тревоги, или так называемый «синдром ожидания» (длительное возбуждение коры головного мозга как ответная реакция на сдавление или раздражение оболочек спинного мозга), то получим типичную клиническую картину с целой палитрой различных симптомов.

Как правило, развитие шейного остеохондроза сопровождается целой цепочкой взаимосвязанных заболеваний. Ведь шея держит голову и является весьма подвижным образованием. Сдавление корешков спинномозговых нервов, позвоночной артерии с её симпатическим позвоночным сплетением, венозных сосудов, сдавление спинномозгового канала унковертебральными разрастаниями или грыжами диска - всё это приводит к печальным последствиям, которые выражаются по-разному. Это могут быть:
- головные боли (различной локализации и интенсивности);
- симпатико-адреналовые пароксизмы;
- приступы височной эпилепсии (медиобазальные отделы височной доли);
- приступ падения (англ. drop attack ; падение без потери сознания);
- синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншейдта (приступы полной потери сознания с резкой мышечной гипотонией);
- нарушение памяти и эмоциональной сферы (повышенная раздражительность, упадок настроения, чувство тревоги, галлюцинации, различные страхи, страх смерти, страх развития шизофрении и всякие другие странности и ипохондрические состояния); (Надо сверяться со словарём, прежде чем использовать незнакомые слова. Это про «ипохондрические состояния» — H.B.)
- гиперсомнический и катаплексический синдромы;
- вертебро-кардиалгический синдром (имитирует различные, иногда острые боли в сердце, тахикардию, стенокардию, брадикардию и т. д., сопровождается беспокойством, повышением или снижением АД, в общем всё как положено);
- кохлеовестибулярные симптомы (головокружение, нистагм (быстрые непроизвольные движения глаз из стороны в сторону, реже - круговые или вверх-вниз), снижение слуха и паракузии (нарушение слуха: шум в ушах, обманчивый слух));
- зрительные нарушения (снижение остроты зрения, фотопсии, изменение полей зрения и т. д.); (Жутко хочется напомнить про методы «лечения» близорукости — H.B.)
- вестибуловегетативные расстройства (побледнение, внезапная слабость, холодный пот, тошнота, рвота);
- синдром звёздчатого узла (от звёздчатого узла отходит позвоночный нерв, входящий в симпатическое сплетение позвоночной артерии, что оказывает влияние на ретикулярную формацию ствола мозга, весь лимбико-ретикулярный комплекс, а также на кору большого мозга, что в свою очередь и усугубляет нарушения эмоциональной сферы и мыслительной деятельности);
- нарушение сна, метеозависимость (ухудшение самочувствия, провоцируемое колебаниями атмосферного давления), корешковые синдромы и многие другие синдромы.

Так что остеохондроз шейного отдела лучше не запускать. Этот отдел хоть и невелик, но как раз наличие в нём множества мелких проблем в конечном итоге может решить исход больших, жизненно важных дел для человека. Как показывает практика, резкая утрата здоровья происходит для пациента всегда неожиданно и весьма некстати. Вот такое оно колесо Фортуны: сегодня ты - Цезарь, а завтра - никто. Как говорится, вся жизнь человеческая подвешена на тонкую нить. (Хуёвая правтика у автора. Практика сколиозников вот показывет, что сколько не мотайся по врачам — НИКТО не умеет смотреть на тело комплексно, не говоря уже об умении лечить. Все только пиздеть горазды да потом сваливать вину на пациентов — H.B.)

При грудном остеохондрозе могут пострадать органы, которые связаны иннервацией с участком спинного мозга, находящегося на уровне поражённого отдела и ниже. Как вы уже смогли убедиться, роль спинного мозга в жизнедеятельности человека колоссальна. Нарушение его нормальной деятельности приводит к нарушению функций (неподвижности) ног, рук, туловища, органов малого таза, дыхательной мускулатуры, внутренних органов и т. д. Спинной мозг заключён в позвоночный канал, объём которого ненамного превосходит объём спинного мозга, то есть резервные пространства позвоночного канала крайне незначительны. А поскольку позвоночник для спинного мозга является вместилищем, «футляром», который охраняет его от всяческих бед, то спинной мозг находится в безопасности лишь до тех пор, пока его «футляр» цел.

Рассмотрим вариант нормы и патологии грудного отдела позвоночника (МРТ №51, МРТ №52). Конечно, заболеваний, которые могут проявиться вследствие развития остеохондроза грудного отдела позвоночника, достаточно. В каждом отдельном случае необходимо установить точный диагноз, осуществить грамотный подход в выборе методов лечения. Нельзя недооценивать возможные вариации развития заболевания. Вот, например, из-за таких деформаций позвоночника, которые можно наблюдать на МРТ №52, порой возникают парезы или параличи, зачастую вследствие развивающегося ишемического «миелита», точнее спондилогенной миелопатии - перерождение вещества спинного мозга из-за недостаточного кровоснабжения. Причём то же клиническое течение спондилогенной миелопатии может протекать двояко.

На МРТ № 51 наблюдается грудной отдел позвоночника с нормально выраженным физиологическим кифозом, межпозвонковыми дисками и спинным мозгом.
На МРТ № 52 наблюдается усиление грудного кифоза (гиперкифоз), снижение высоты межпозвонковых дисков с деформацией замыкательных пластин, расширением тел позвонков в вершине кифоза и самое главное - перерастяжение и уплощение спинного мозга на уровне вершины искривления.

Чаще заболевание развивается исподволь, постепенно в течение довольно длительного времени. Порой останавливается, так и не достигнув своего апогея (Вы даже себе не представляете насколько это важная фраза — H.B.) . А бывает (хотя и намного реже) в течение относительно короткого отрезка времени, на фоне полноценной функции спинного мозга, возникают парезы и параличи.

Что лежит в основе этого тяжелейшего осложнения - спондилогенной миелопатии ? Как правило, расстройство кровоснабжения спинного мозга (А не «ткак правило»? А иследования? — H.B.) . Оно, в свою очередь, возникает вследствие нарушения проходимости питающих его артериальных кровеносных сосудов. Опасность здесь таится в том, что значительный по длине спинной мозг, занимающий почти всю протяжённость позвоночника, получает кровоснабжение всего из нескольких артерий. Если даже одна из таких питающих артерий вследствие перерастяжения или сдавления «закупоривается», то значительные территории спинного мозга лишаются кислорода, питательных и других веществ, что приносит с собой его тканям артериальная кровь. Нарушение проходимости питающих спинной мозг кровеносных сосудов возникает вследствие их перерастяжения вместе со спинным мозгом и его элементами, что или приводит к сужению просвета растянутого артериального ствола или к прямому сдавлению его деформированными костными структурами позвоночника.

Нервная ткань спинного мозга очень чуткая к недостаточности кровоснабжения и быстро гибнет в условиях неполноценного притока артериальной крови. Это, в свою очередь, приводит к возникновению частичных и полных параличей тех органов, которые зависят от поражённых территорий спинного мозга. Вот такая выстраивается цепочка, где одно событие неумолимо порождает другое и приводит к определённым последствиям.

Но ещё более опасно, что данные патологические состояния способствуют развитию аутоиммунных реакций, которые нередко переходят в самостоятельные аутоиммунные заболевания. И опять-таки мы сталкиваемся с понятием аутоиммунных реакций! Однако, в данном случае аутоиммунные реакции, возникающие вследствие развития миелопатии, направлены, в первую очередь, на утилизацию (уничтожение) поражённых нервных тканей спинного мозга. Но нередко аутоиммунные клетки выходят из-под контроля организма (иммунитета) и начинают уничтожать здоровые (непоражённые) ткани (клетки). Вот тогда и начинаются аутоиммунные заболевания.

В то же время данный автор в своей книге, посвящённой ликвидации в предгорьях Гималаев (Кумаон, Индия) тигров-людоедов, рассказывает, что первый тигр-людоед, уничтоженный им (Дж. Корбеттом), успел растерзать до этого 434 человека. Кроме того, он повествует о двух кумаонских леопардах-людоедах, которые убили 525 человек. Другие исследователи также пишут о том, что звери, попробовавшие человеческое мясо, уже никогда от него не отказываются (даже после выздоровления). Более того, многие из исследователей считают, что детёныши зверей-людоедов сами автоматически становятся людоедами.

Очевидно, и аутоиммунные клеточки ведут себя подобным образом. Однажды возникнув, вследствие развития той же миелопатии, они просто отказываются умирать (Что значит «клеточки отказываются умирать», что это за детский сад? Не знаете механизма возникновения и сохранения аутоиммунных заболеваний — так и скажите. А не несите херню очередную. У каждого здорового организма есть механизмы самовосстановления, и просто так они давать сбой не могут, у этого есть причина. — H.B.) . Несмотря на то, что данные клеточки малы размером, а всё же являются живым существом, состоящим из материи. А, как известно, любая материя - смертна, поэтому ей свойственна борьба за жизнь: «Primum vivere» - «Прежде всего - жить»!

Учёным ещё многое не известно об аутоиммунных реакциях и об иммунитете в частности. Очевидно, природа не спешит расставаться со своими загадками, то ли в ожидании более революционных научных познаний человека, то ли в ожидании эволюционного прорыва всего человечества. В любом случае каждая новая грань познания приносит учёным неожиданные сюрпризы в казалось бы застарелых проблемах, основы которых когда-то кем-то ошибочно виделись «незыблемыми». Так что феномен здорового научного энтузиазма ещё вполне может проявить себя в самых смелых решениях. Как здесь не вспомнишь о народной мудрости: «Чем спрашивать старика, пролежавшего век на боку, спрашивай парня, обошедшего весь свет».

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - самое распространённое заболевание позвоночника, «бич» современного общества. В запущенной стадии он, как всякий патологический процесс, не просто обращает на себя внимание человека, но и побуждает его действовать ради спасения своего здоровья. О разнообразных проявлениях остеохондроза в этой книге говорилось уже немало и ещё будет много сказано.

Рассмотрим снимки для визуального сравнения и более детального понимания течения данного патологического процесса.

Гипо- или гиперлордоз являются следствием патологических изменений в позвоночнике. Как вы помните, в норме позвоночник человека имеет характерные изгибы. Если же они становятся чрезмерными, то даже несмотря на отсутствие межпозвонковых грыж, протрузий и других патологических изменений, пациенты с гипо- или гиперлордозами часто жалуются на боли как в позвоночнике, так и непосредственно, например, на боли в пояснице с иррадиацией в конечности (по типу корешковых болей). Эти боли, как правило, усиливаются после долгого сидения при подъёме (стартовые боли).

На МРТ № 53 - поясничный отдел позвоночника.
На данном «контрольном» снимке, после устранения методом вертеброревитологии секвестрированной грыжи межпозвонкового диска в сегменте L5-S1, наблюдаются остаточные явления дегенеративного процесса. Но в целом состояние поясничного отдела позвоночника, отображённое на этом снимке, довольно хорошее, поэтому будем использовать его для сравнения как вариант нормы.
На МРТ № 54 наблюдается
— изменение физиологического лордоза,
— стеноз спинномозгового канала,
— грыжа межпозвонкового диска и
— спондилёз в сегменте L3-L4,
— ретроспондилолистез - L4 и L4.

На МРТ № 55 наблюдается уплощение физиологического лордоза в поясничном отделе позвоночника.
На МРТ № 56 наблюдается гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника.
На МРТ № 57 наблюдаются нарушения конгруэнтности в дугоотростчатых суставах в сегменте L5-S1 (указано стрелкой) вследствие гиперлордоза (Конгруэнтность — согласованность — H.B.) .

Как правило, причина вышеупомянутых болей при таких патологиях скрывается в дугоотростчатых суставах. Дело в том, что при изменении физиологического лордоза извращается «работа» и дугоотростчатых суставов.

В состоянии нормы дугоотростчатые суставы имеют дугообразную форму и расположены во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях в среднем под углом 45°.

При развитии дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковом диске (снижении высоты диска, возникновении сегментарной нестабильности) происходит смещение суставных поверхностей дугоотростчатых суставов по отношению друг к другу, что в свою очередь приводит к уплощению физиологического лордоза и его кифозированию (МРТ № 55) или же формированию гиперлордоза (МРТ № 56) (Да что-о-о-о вы?! Одна и та же причина — «дегенеративно-дистрофический процесс», а последствия — диаметрально противоположные, и похеру — H.B.) . И в том, и в другом случае данные процессы, как правило, сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков (что вызывает соответствующие боли). Кроме того, сами дугоотростчатые суставы хорошо иннервированы, поэтому протекание патологических процессов, с участием этих суставов, сопровождается соответствующими болевыми ощущениями. (Пиздёж. На гиперлордоз, ни киполордоз сами по себе болей НЕ вызывают до определённого, иногда вполне продвинутого момента. Один голимый пиздёж опять без единого исследования — H.B.)

На МРТ № 58 наблюдается выраженный спондилоартроз с нарушением конгруэнтности дугоотростчатых суставов.

На снимке МРТ №58 хорошо видно, как в силу развития выраженных дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках (снижение их высоты) происходит уменьшение промежутков между телами позвонков, что сопровождается смещением верхних суставных отростков нижележащих позвонков кверху и несколько кпереди. В нижнем сегменте можно увидеть, как из-за такого смещения сустав упирается в дужку. Также в данном сегменте отчётливо видно, как вследствие смещения суставов образуется не только стеноз межпозвонкового отверстия, но, что не менее важно, происходит перерастяжение суставной капсулы.

Пожалуй, стоит несколько расширить тему об иннервации дугоотростчатых суставов в целях лучшего понимания последующего материала книги.

Дугоотростчатые суставы позвоночника богато иннервированы за счёт задней ветви спинномозгового нерва (так называемого нерва Люшка или синувертебрального нерва). Замечу, что каждый дугоотростчатый сустав позвоночника имеет перекрёстную иннервацию от двух спинномозговых нервов , приходящих к данным суставам от одноимённого и нижележащего сегмента. Напомню, что в целом у человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый.

Нерв Люшка является смешанным нервом, образующимся из менингеальной ветви, отходящей от заднего корешка спинномозгового нерва и веточки из соединительной ветви пограничного симпатического столба. После соединения этих ветвей нерв возвращается через межпозвонковое отверстие обратно в спинномозговой канал и, делясь на ветви, направляется вверх и вниз, встречаясь со своими разветвлениями в области задней продольной связки.

Латеральная и срединная веточки задней ветви нерва иннервируют крупные мышечные группы спины , что позволяет адекватно реагировать организму при включении адаптативных механизмов. Кроме того, синувертебральный нерв иннервирует целый ряд структур: связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, заднюю продольную связку, твёрдую мозговую оболочку, сосуды спинного мозга, оболочку корешкового кармана спинномозгового нерва, капсулы дугоотростчатых суставов.

Вследствие нарушения нормальной работы (перерастяжения) суставной капсулы раздражаются (срабатывают) рецепторы, которые «включают» целый защитный механизм. Этот механизм, в свою очередь, вызывает напряжение определённых групп мышц с целью «обездвижить» позвоночно-двигательный сегмент на период адаптации.

Вообще дугоотростчатые суставы позвоночника снабжены множеством рецепторов. Чтобы вы имели представление, приведу в пример ноцицепторы («болевые рецепторы»), механорецепторы.

Ноцицепторы (рецепторы боли) - это чувствительные нервные волокна, отслеживающие механические, тепловые и химические воздействия. Их раздражение вызывает ощущение боли. Они стимулируются химическими веществами, выделяющимися при повреждении или воспалении клетки. Ноцицепторы находятся также на суставных поверхностях, надкостнице. В случае превышения генетически установленного болевого порога ноцицептор передаёт сигнал в спинной, а далее в головной мозг.

Механорецепторы - это окончания чувствительных нервных волокон, реагирующие на механическое давление или иную деформацию, действующую извне. Механорецепторы делятся на три типа.

Механорецепторы первого типа располагаются пучками (по 3-8) в наружном слое суставной капсулы,
второго типа - в её глубоких слоях;
третий тип - типичные рецепторы связок.

Основная функция всех видов механорецепторов - контроль напряжения иннервируемых структур и торможение болевой активности при нормальной работе сустава.

Начальная стадия дегенерации межпозвонкового диска естественно сопровождается растяжением суставной капсулы дугоотростчатых суставов, вследствие развития сегментарной нестабильности, что приводит к возбуждению механорецепторов второго типа с подавлением ноцицептивных импульсов и блокированием болевого синдрома (Сегментарную нестабильность уже обсуждали здесь — H.B.) . Это, в свою очередь, приводит к тому, что манифестация остеохондроза происходит на более поздних стадиях своего развития, когда организм уже не в состоянии противостоять болезни. Проще говоря, в силу защитных сил организма человек начинает обращать особое внимание на проявление остеохондроза только тогда, когда в позвоночнике происходят серьёзные деструктивные изменения, то есть, как правило, уже в запущенной стадии.

Так что не стоит легкомысленно относиться к процессам, происходящим в позвоночнике, думать - «поболит, поболит да перестанет». Так рассуждать, это всё равно что, как говаривали в Древней Руси, «хвалиться победой, едучи на рать». Помните, что в битве вашего организма важно не количество выпитых вами обезболивающих таблеток, а своевременная диагностика и правильно выбранный метод лечения. Здесь, как на войне, нельзя ошибиться дважды. Однако, как показывает практика, судьба учит данному «военному искусству» даже побеждённых. Здесь, как в жизни, хочешь побеждать - научись терпению, а одержав победу - умей сохранить и пользоваться ею. (Этот проврачебный пиздёж несносен — H.B.)

Вперёд:
Назад: