›

Легионелла пневмония лечение. Редкое поражение тканей дыхательной системы. Пневмонии, вызываемые легионеллами: причины, симптомы, диагностика, лечение

Легионеллезную пневмонию ("болезнь легионеров") вызы­вает грамотрицательная палочка Legionella pneumophila. На это заболевание приходится от 1,5 до 10% всех этиологи­чески верифицированных пневмоний. Эпидемическая за­болеваемость связывается с контаминацией возбудителем водных систем и чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы). Легионеллезной пневмонией болеют в основном лица среднего и пожилого возраста, и она пра­ктически не встречается у детей.

Клинический дебют болезни характеризуется немотиви­рованной общей слабостью, анорексией, заторможенно­стью, упорными головными болями. В первые дни болезни симптомы поражения верхних дыхательных путей, как пра­вило, отсутствуют. После непродолжительного продромаль­ного периода появляются кашель, обычно непродуктивный, фебрильная лихорадка и одышка. Кровохарканье и плев-рогенные боли в груди наблюдаются у каждого 3-го больно­го. В первых публикациях, посвященных "болезни легионе­ров" (как правило, при описании эпидемических вспышек), нередко первым признаком болезни была диарея. В насто­ящее время, однако, этот признак скорее относят к катего­рии экзотических, особенно при спорадической заболева­емости. Чаще выражены неврологические расстройства - заторможенность, дезориентация, галлюцинации, перифе­рическая нейропатия.

Физическая симптоматика легионеллезной пневмонии, как правило, убедительна: локальная крепитация, при­знаки консолидации легочной ткани (бронхиальное дыха­ние, укорочение перкуторного звука). Рентгенологиче­ские данные неспецифичны - визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, обычно в пределах одной доли легких. Нередко одновременно обнаруживается и ог­раниченный плевральный выпот, На поздних стадиях бо­лезни обычно формируются полостные образования в лег­ких. Для нормализации рентгенологической картины обычно требуется длительное время, иногда - несколько месяцев.

Данные лабораторных исследований, хотя и несут не­специфическую информацию, но, указывая на полисис­темность поражения, могут быть использованы как диагно­стический критерий. Так, ъ анализах мочи определяются гематурия и протеинурия; в крови - часто повышенная ак­тивность щелочной фосфатазы, креатининфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия. В клинических анализах крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофи-лезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличе­ние СОЭ.

L.pneumophila - чрезвычайно трудный для культивирования ми­кроорганизм (табл. 4). Чувствительность метода выделения куль­туры возбудителя - от 11 до 80% (в сравнении с детекцией анти­гена). Тест прямой иммунофлюоресценции наиболее популярен. Он дает быстрый результат, но его чувствительность вариабельна и невысока (18-75%). Чувствительность реакции прямой имму­нофлюоресценции возрастает до 80%, если этот метод подкреп­ляется культуральным или если респираторные секреты (трахе-альный аспират или жидкость бронхоальвеолярного лаважа) предварительно обработаны. Специфичность теста может дос­тигать 94%. Спустя 4-6 дней после начала адекватной антибак­териальной терапии определение антигена становится невоз­можным.

Антиген L.pneumophila может быть также обнаружен в моче ра-диоиммунологически, с использованием ИФА или в реакции ла-тексной агглютинации. Однако следует иметь в виду, что легионел-лезный антиген может персистировать в течение многих месяцев после выздоровления, а ИФА пригоден только для идентификации L.pneumophila 1-й серологической группы.

Наиболее популярная сегодня диагностика легионеллезной инфекции предполагает идентификацию специфических антител - реакция непрямой иммунофлюоресценции, ИФА и реакция мик­роагглютинации. В типичных случаях серологическая конверсия (4-кратное нарастание титра специфических антител) наблюда­ется через 4-8 нед, однако у лиц старших возрастных групп этот временной интервал может достигать 14 нед. Следует также учитывать, что у 20-30% па­циентов с острой легионеллезной инфек­цией не наблюдается нарастания титра антител. ИФА характеризуется высокой специфичностью (95%) и приемлемой чув­ствительностью (85%) при определении специфических IgG и IgM. Описываются отдельные случаи перекрестных реак­ций с Pseudomonas aeruginosa, Chlamy-dia/Chlamydophila spp, M. pneumoniae и Campylobacter spp.

ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Диагностировать атипичную пнев­монию гораздо труднее, чем лечить. Распознать микоплазменную, хламидийную или легионеллезную ин­фекцию нижних дыхательных путей в остром периоде заболевания прак­тически невозможно (исключение составляет определение антигена L.pneumophila в моче с использова­нием ИФА). Что же касается серологических методов исследования, то это эпидемиологи­ческий (ретроспективный) уровень диагностики. Иными словами, заподозрить одну из упомянутых инфекций можно лишь, ориентируясь на известное клиническое своеобразие ("атипизм") болезни и отдельные детали эпидемиологического анамнеза. Утвердившись в ати­пичном (с клинических позиций) течении пневмонии и ис­пользовав доступные методы для ее последующей этио­логической верификации, следует без промедления на­чать адекватную антимикробную химиотерапию (схема),

Антибиотики, применяемые для лечения обсуждаемых инфекций (напомним, что они являются внутриклеточными), хорошо известны. Они характеризуются высокой липо-фильностью, легко проникают через клеточную стенку и со­здают высокие внутриклеточные концентрации, сущест­венно превосходящие минимальные подавляющие кон­центрации возбудителей атипичной пневмонии. Среди этих препаратов макролиды, тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны и рифампицин (табл. 5). Спектр антимик­робной активности, удачный фармакокинетический про­филь, а также опыт клинического применения позволяют рассматривать макролиды как препараты выбора при атипичной пневмонии. Еще одной привлекательной сторо­ной макролидов (например, по сравнению с тетрацикли-нами) является их безопасность, а при лечении новорож­денных, детей, кормящих матерей и беременных альтер­нативы макролидам нет.

При нетяжелом течении атипичной пневмонии (вероят­нее всего, микоплазменной или хламидийной этиоло­гии) макролиды следует назначать внутрь в среднетера-певтических дозах - эритромицин по 250-500 мг каж­дые 6 ч; кларитромицин по 250 мг каждые 12 ч; азитромицин по 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней или по 250 мг 2 раза в день в 1-й день и по 250 мг 1 раз в день со 2-го по 5-й день.

При тяжелом течении атипичной пневмонии (как прави­ло, легионеллезной этиологии) макролиды вначале назна­чают внутривенно в высоких дозах - эритромицин до 4,0 г/сут, а затем перорально. Весьма популярна комбинированная терапия легионеллезной пневмонии эритроми­цином и рифампицином, хотя роль последнего в данном случае окончательно не установлена. Эффективны при ле­чении "болезни легионеров" и другие макролиды, в том числе для парентерального введения - спирамицин, кла­ритромицин и др.

В последние годы была показана высокая клиническая эффективность при лечении легионеллезной пневмонии но­вых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, мок-сифлоксацин).

Продолжительность антибактериальной терапии атипич­ной пневмонии составляет не менее 2-3 нед; сокращение сроков лечения таит в себе реальную опасность рецидива инфекции. При этом следует еще раз напомнить, что зачас­тую клиническое выздоровление при микоплазменной, хла­мидийной или легионеллезной инфекции нижних дыхатель­ных путей существенно опережает рентгенологическое, ко­торое порой затягивается на многие недели и даже месяцы.

Легионеллезной пневмонией («болезнь легионеров») является инфекция легких, которая обычно вызывается бактериями вида Legionella. Легионеллез –это серьезное заболевание, которое, если не лечить своевременно, может привести к смерти.

Болезнь легионеров была впервые идентифицирована в 1976 году после массовой вспышки в гостинице среди членов ветеранской организации, известной как Американский легион.

Болезнь легионеров симптомы

Симптомы легионеллезной пневмонии проявляются от двух до 19 дней после вдыхания мелких капель воды, загрязненных бактериями legionella. Этот период называется инкубационным периодом.

Продолжительность инкубационного периода составляет 6-7 дней. Начальная фаза продолжается около 2 дней, когда больной легионеллезом обычно жалуется на боли в мышцах и головные боли.

Легионеллез симптомы

В последующие дни начинается легионеллезная лихорадка с повышенной температурой с ознобом и сильными мышечными болями, усталостью, спутанностью сознания и т.д. Нарушение функции центральной нервной системы, такие как путанице и бреда можно наблюдать почти у половины пациентов пневмонией. Легионеллеза симптомы включают тошноту, рвоту, понос и потерю аппетита.

По мере того как бактерии legionella поражают легкие, появляются легионелла симптомы, такие как постоянный кашель , первоначально сухой, а затем протекает в более продуктивной форме, когда больной легионеллезом кашляет слизью или редко кровью. Кашель встречается примерно у 90% больных пневмонией, а кашель слизью или кровью у трети пациентов зараженных легионеллой.

Больные пневмонией страдают от одышки и боли в груди . Если пневмонию не лечить, то состояние больных, как правило, ухудшается в течение первой недели и может привести к летальному исходу. Осложнения могут включать шок, почечную или дыхательную недостаточность.

Диагноз легионеллезной пневмонии обычно делается путем анализов крови или мочи и идентификации бактерий в мокроте дыхательных путей. Болезнь легионеров они часто похожа на пневмонию от других причин. Это затрудняет диагноз легионеллеза с рентгенографией грудной клетки. При легионеллезной пневмонии, кроме того, есть признаки почечной недостаточности, крайне низкое содержание в крови натрия, повышение уровня лактатдегидрогеназы и общей неспособностью организма реагировать на бета-лактамные антибиотики, такие как пенициллин или стандартные аминогликозиды.

Физическое обследование больного пневмонией показывает высокую температуру, быстрое и поверхностное дыхание , относительное замедление частоты сердечных сокращений и т.д. При осмотре грудной клетки больного легионеллезом, с помощью стетоскопа, прослушиваются хрипы и крепитации, указывающие на воспаление легких. Полный анализ крови зараженого бактерией легионеллой показывает высокий уровень лейкоцитов в крови, низкий уровень натрия в крови, высокие уровни в крови креатинина, низкий уровень фермента щелочной фосфатазы и т.д.

Прочие диагностические средства, должны выявлять другие микроорганизмы, вызывающие воспаление легких, сердечную недостаточность или тяжелый острый респираторный синдром.

В группу риска заболевания легионеллезом входят:

  • курильщики
  • больные раком
  • СПИД и ВИЧ-инфицированные
  • С хроническими заболеваниями почек
  • С хроническими заболеваниями легких
  • Пожилые люди
  • Злоупотребляющие алкоголем и наркотиками
  • После недавней операции.

Фактическое число случаев заболевания легионеллезом в мире неизвестно, так как люди больные легионеллезной пневмонией могут не иметь соответствующих тестов для определения этой болезни, особенно если они имеют легкие симптомы. Болезнь легионеров в пять раз чаще встречается мужчин, чем у женщин. Легионеллез обычно поражает людей в возрасте от 50 и выше. Почти от 40 до 50% всех случаев инфицирования легионеллой происходили во время поездок, как правило, за рубеж. Наиболее часто люди заболевают легионеллезом в период с июня по сентябрь.

Бактерии легионелла распространяются через воздух в небольших каплях воды. Бактерии Legionella обычно встречаются в источниках воды, таких как реки и озера. legionella могут проникать от искусственных систем водоснабжения в системы кондиционирования воздуха. Большие здания с централизованными системами кондиционирования воздуха, такие как больницы, гостиницы, офисы, торговые центры особенно подвержены распространению бактерий legionella из-за сложности их водных систем.

Лечение болезни легионеров

Лечение инфецированных легионеллой должно быть немедленным и с соответствующими антибиотиками. Примерно от 10 до 15% инфицированных людей бактерией legionella умирает. Уровень смертности гораздо выше у больных легионеллезом, перенесших ранее заболевания, ослабившие их иммунную систему. Таким образом, определение состояния и раннего института терапии имеет жизненное значение для предотвращения смерти больного легионеллезом. Все больные с пневмонией должны быть экранированы для предотвращения распространения мокроты и выделений из органов дыхания. Высокие температуры и мышечные боли можно лечить с помощью парацетамола (ацетаминофен) или с другими болеутоляющими средствами.

Частота сердечных сокращений, кровяное давление и другие, жизненно важные органы больного легионеллой тщательно контролируется и регулируется при необходимости. При дыхательной недостаточности может потребоваться поддержка искусственной вентиляции легких для дыхания.

Госпитализация требуется почти в половине случаев этой болезни.

Антибиотики для лечения болезни легионеров:

  • Эритромицин
  • Азитромицин
  • Кларитромицин.

Антибиотики, как правило, принимают от 7 до 10 дней, но в некоторых случаях курс антибиотиков может длиться до 3-х недель.

Общие побочные эффекты антибиотиков:

  • тошнота
  • рвота
  • головокружение
  • понос
  • потеря аппетита

Альтернативные антибиотики: доксициклин, тетрациклин, ципрофлоксацин и пефлоксацин. Эти препараты могут также потребовать от 10 до 21 дней терапии.

Пенициллин и другие подобные препараты неэффективны при болезни легионеров.

Профилактика болезни легионеров

Для профилактики легионеллеза при проведении работ с системами водообеспечения руководствуются нормативно-правовыми актами, и есть указания по обслуживанию и контролю систем водоснабжения.

Другие потенциальные источники бактерий Legionella включают спа-салоны и гидромассажные ванны. Они также нуждаются в тщательном и регулярном обследовании. Профилактика болезни легионеров включает в себя регулярную уборку и обслуживание водопроводных сооружений.

Те, кто находятся в группе риска: курильщики, пожилые люди больные СПИДом, раком, хроническими заболеваниями легких, заболеваниями почек или диабетом должны избегать систем общественного водоснабжения, таких как джакузи, спа, горячие ванны и т.д. в гостиницах, на курортах и ​​круизных судах.

Системы водяного охлаждения имеют несколько аспектов, которые регулируются руководством по профилактике инфекции. Оно включают в себя ввод в эксплуатацию, эксплуатацию, техническое обслуживание, уборка и регулярные процедуры.

Там должно проводиться регулярные проверки для микробного роста, утечек, водорослей, закупорки или стагнаций и брызг воды.

Вода во всех системах, не должна застаиваться и при необходимости должны добавляться химические вещества, чтобы ограничить накопление накипи, микробиологического роста и т.д.

Градирни должны эксплуатироваться и обслуживаться с регулярными проверками. По крайней мере, ежемесячно по очистке воды, микробиологического мониторинга и регулярных шести ежемесячных процедур очистки.

Очистка должна включать в себя физическую очистку, а также дезинфекцию.

Профилактика болезни легионеров в системах кондиционирования воздуха

  • Системы кондиционирования воздуха должны быть также эффективны в проектировании, вводе в эксплуатацию, эксплуатации, техническом обслуживании и очистке.
  • Там должен быть легкий и безопасный доступ для технического обслуживания воздушных фильтров.
  • Воздушные фильтры должны быть спроектированы таким образом, чтобы они не накапливали влагу.
  • Процедуры технического обслуживания и уборки.

Аналогичные процедуры технического обслуживания и уборки необходимы для:

  • Системы горячего и холодного водоснабжения
  • увлажнителей
  • испарительных конденсаторов
  • спа-центров
  • фонтаны.
  • Использование биоцидов.

Биоциды широкого спектра действия борются бактерией legionella с водорослями и слизью, а также с различными микроорганизмами. Простой пример биоцида - хлорирование.

В настоящее время описано более 30 видов легионелл, 19 из них вызывают развитие пневмонии у человека. Наиболее часто - это Legionella pneumophila. Legionella pneumophila впервые была выделена в 1977 г. Название этот микроорганизм получил по названию Американского легиона, среди участников конференции которого вспыхнула эпидемия пневмонии.

Легионеллы являются грамотрицательными бактериями, они не входят в состав физиологической флоры человека, широко распространены в водной среде, обитают в системах кондиционирования, вентиляции, в сантехнике душевых, ванных, водонагревателях, в озерах, реках, ручьях. Главные источники вспышек инфекции - аэрозоли, содержащие легионеллы, из систем кондиционирования воздуха, а также в ванных, душевых установках. Есть указания, что легионеллы могут содержаться и в питьевой воде, протекающей через зараженные краны, а также в системе канализации. Они обнаружены также в искусственных термальных водоемах, ирригационных сооружениях.

Legionella pneumophila попадает в легкие воздушно-капельным путем. Легионеллезная инфекция может быть причиной как внегоспитальной, так и госпитальной пневмонии.

Наиболее подвержены легионеллезной пневмонии следующие группы лиц:

  • страдающие хроническим алкоголизмом;
  • пациенты с сопутствующей хронической бронхопульмональной патологией;
  • курящие;
  • больные сахарным диабетом;
  • больные с иммунодефицитными состояниями;
  • получающие иммунодепрессанты;
  • лица, работающие в помещениях с кондиционерами, а также связанные по роду работы с водной средой, промышленными стоками, канализацией, душем.

Клинические особенности пневмоний, вызываемых легионеллами

Легионеллезная пневмония поражает людей любого возраста, но чаще болеют мужчины средних лет. Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (в среднем 7 суток). Болезнь начинается с недомогания, общей слабости, головных, мышечных, суставных болей.

На 2-3 сутки от начала болезни у большинства больных появляется резкий озноб, температура тела повышается до 39-40 С и даже выше. С 4-7 дня появляется кашель вначале сухой, затем с отделением слизистой мокроты, часто с примесью крови, у многих больных мокрота слизисто-гнойная. Может наблюдаться выраженная одышка.

При легионеллезной пневмонии в большинстве случаев поражаются нижние доли легких, особенно правого, что при физикальном исследовании проявляется притуплением перкуторного звука, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами.

Часто встречается вовлечение плевры в воспалительный процесс, однако нерезко выраженное. Плеврит преимущественно фибринозный, проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле и шумом трения плевры. Приблизительно у 50% больных развивается экссудативный плеврит, что проявляется тупым звуком при перкуссии и отсутствием везикулярного дыхания в этой же зоне. Однако количество экссудата в плевральной полости обычно не велико.

Легионеллезная пневмония может нередко принимать тяжелое течение с развитием выраженной дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока, отека легких. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с нарушением микроциркуляции, инфарктами легких, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией.

При легионеллезной пневмонии нередко поражаются другие органы и системы. Могут наблюдаться желудочно-кишечные нарушения (рвота, диарея); поражение печени (увеличение ее, гипербилирубинемия, синдром цитолиза с повышением в крови уровня аланиновой аминотрансферазы); почек (микрогематурия, протеинурия, возможно развитие острой почечной недостаточности); поражение центральной нервной системы (головная боль, головокружение, затемнение сознания, парестезии, в резких случаях - бред, галлюцинации, потеря сознания).

Рентгенологические проявления легионеллезной пневмонии разнообразны. В ранние сроки заболевания выявляются односторонние негомогенные инфильтративные тени, которые по протяженности могут быть очаговыми или занимать целую долю. Воспалительные инфильтраты могут быть двусторонними и нередко сливающимися.

Следует подчеркнуть, что в 15-25% случаев могут наблюдаться преимущественно интерстициальные поражения.

Достаточно часто наблюдаются плевральные выпоты, иногда формируются легочные абсцессы.

Лабораторные данные. При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз (количество лейкоцитов повышается до 10-15 х 10 7 л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, иногда тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч).

Биохимический анализ крови характеризуется гипонатриемией, гипофосфатемией, увеличением активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, снижением уровня альбумина.

Внутрибольничная болезнь легионеров

Внутригоспитальная болезнь легионеров - это внутрибольничные вспышки заболевания с общим источником заражения, при этом отмечается высокая летальность (15-20%).

Наблюдаются три варианта клинического течения внутрибольничного легионеллеза:

  • острая пневмония - характеризуется острым началом;
  • острый альвеолит - по клиническому течению напоминает острую пневмонию (острое начало, лихорадка, головная боль, миалгия, общая слабость, сухой кашель, нарастающая одышка). Характерным аускультативным признаком является распространенная двусторонняя громкая крепитация. Возможно затяжное течение острого альвеолита и развитие в дальнейшем фиброзирующего альвеолита с прогрессирующей дыхательной недостаточностью;
  • острый или хронический бронхит.

Как указывалось выше, летальность при болезни легионеров велика. Основными причинами смерти являются двустороннее субтотальное поражение легких и тяжелая дыхательная или печеночно-почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, токсическая энцефалопатия.

Диагностические критерии внутригоспитальной болезни легионеров

При постановке диагноза легионеллезной пневмонии учитываются следующие основные положения.

  1. Учет эпидемиологических факторов (наличие кондиционеров, работа в ваннах, душевых и др.).
  2. Анализ вышеописанной клинической картины.
  3. Использование Ноттингемских диагностических критериев
  4. Выделение легионелл из мокроты, транстрахеальных аспиратов, бронхоскопических аспиратов, плеврального выпота, крови при посеве на агар с дрожжевым экстрактом и древесным углем. Рост легионелл в культуре - важнейший диагностический признак, так как легионеллы не являются представителями нормальной микрофлоры. В посевах мокроты легионеллы удается обнаружить лишь в 30-70% случаев.
  5. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью метода иммунофлюоресценции, основанного на окрашивании мазков Моноклональными антителами, которые либо непосредственно конъюгированы с флуоресцентным красителем (прямой метод), либо выявляются в мазке вторичными флуоресцеин-мечеными антигенами (непрямой метод). Мазки исследуют под люминесцентным микроскопом.
  6. Определение легионелл в мокроте и других биологических материалах с помощью полимеразной цепной реакции. Метод основан на выявлении в составе биологического материала фрагментов ДНК или РНК, специфических для данного возбудителя. Метод обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и практически исключает ложноположительные результаты, однако пока применяется преимущественно в научно-исследовательских лабораториях. Определение антител к легионеллам в сыворотке крови больного. Подтверждением диагноза считается четырехкратное возрастание титра антител до уровня не менее 1:128. Титр не менее 1:128 в единичной пробе сыворотки выздоравливающего пациента подтверждает диагноз легионеллезной пневмонии при наличии соответствующей клинической картины. Однако диагностически значимое повышение титра антител чаще всего отмечается через 3-6 недель от начала заболевания. Однократное определение титра антител к легионеллам имеет диагностическое значение при величине более 1:1024. Определение антигенов легионелл в моче.

Ноттингемские диагностические критерии легионеллезной пневмонии

В первые 24 часа поступления больного В последующие 2-4 суток

Предшествующее заболевание, протекавшее с токсикозом и гипертермией (на менее 39 С в течение 4-5 дней)

Кашель, диарея, нарушение сознания или сочетание этих признаков

Лимфоцитопения (лимфоцитов менее 10 х 10 9 /л) в сочетании с лейкоцитозом (лейкоцитов не менее 15 х 10 9 /л)

Гипонатриемия (натрия менее 130 ммоль/л)

Рентгенологическое подтверждение уплотнений в легких (несмотря на обычную терапию антибиотиками)

Нарушение функции печени при отсутствии очевидного гепатита - уровень билирубина или аминотрансфераз более чем в 2 раза превышает верхний предел нормы

Гипоальбуминемия (уровень альбуминов менее 25 г/л)

Лечение пневмоний, вызываемых легионеллами

Особенностью легионеллезной пневмонии является внутриклеточное расположение возбудителя (внутри альвеолярных макрофагов и других клеток). Оптимальными препаратами для лечения легионеллезной пневмонии являются препараты, накапливающиеся в высоких концентрациях внутри фагоцитов и хорошо проникающие в бронхиальный секрет. Легионелла высокочувствительна к макролидам (эритромицину и особенно к новым макролидам: азитромицину, рокситромицину, кларитромицину и др.), тетрациклинам, фторхинолонам, рифампицину, триметоприму, сульфаметоксазолу.

Препаратом первого ряда является эритромицин. Его можно применять внутрь по 0.5 г 4 раза в день, однако пероральный прием не всегда дает стабильные результаты и часто вызывает диспептические расстройства (тошноту, рвоту, боли в животе). Поэтому предпочтение отдается внутривенному введению эритромицина фосфата или эритромицина аскорбината капельно по 1 г в сутки (встречаются рекомендации до 2-4 г в сутки) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы в концентрации не более 1 мг/мл.

Внутривенное введение эритромицина продолжают в течение 5-7 дней. Однако у ряда больных лечение эритромицином может оказаться неэффективным в связи с отсутствием бактерицидного эффекта. В этом случае можно рекомендовать азитромищн (сумамед), рокситромицин, кларитромицин. Достаточно эффективны тетрациклины, особенно доксициклин и миноциклин, а такжерифампицин (по 0.15-0.3 г каждые 6 ч внутрь). Прием этих препаратов может продолжаться 10-14 дней. Наиболее выраженная активность в отношении легионелл наблюдается у фторхинолонов: ципрофлоксацина, офлоксацина, нефлоксацина, ломефлоксацина, флероксацина, спарфлоксацина. При особо тяжелом течении рекомендуется имипенем (тиенам).

Редактор

Врач-пульмонолог

Легионеллёзная пневмония (легионеллёз) относится к группе . Возбудителем такого воспаления лёгких является чаще всего Legionella pneumophila.

Данное заболевание так же носит название «болезнь легионеров», так как впервые им заразились люди на съезде американского легиона в Филадельфии (ветеранов Вьетнамской войны). Тогда вспышка пневмонии имела серьёзные последствия – из более чем 200 заболевших погибли 34 человека. В современное время этим типом пневмонии чаще заражаются от кондиционера.

Болезнью легионеров чаще болеют люди старше 40 лет. В данной статье рассмотрим все особенности этого вида воспаления легких.

Биологические свойства

Легионеллы представляют собой грамотрицательные палочки, имеют несколько жгутиков. Не образуют капсул и микроцист. Данный род относится к сапрофитным микроорганизмам и широко встречается в природе. Средой обитания легионелл являются места связанные с водой:

  • водоёмы;
  • фонтаны;
  • система водоснабжения;
  • кондиционеры;
  • бойлеры;
  • почва.

Размножение бектерий в кондиционере или бойлере

Так как в основном легионеллы встречаются в воде, то и в организм человека попадают при вдыхании инфицированного водного аэрозоля. Также, при значительной обсеменённости легионеллами искусственных водоёмов и труб (пластиковых и синтетических), могут создаваться биоплёнки, устойчивые к дезинфекции. Поэтому можно выделить ещё один путь инфицирования – аспирационный, то есть заглатывание воды при плавании в водоёмах, бассейнах и так далее.

Важно! Легионеллы не способны передаваться от человека к человеку. Основной путь передачи – через водные среды.

Источниками заражения служат открытые искусственные водоёмы (пруды), бассейны, в том числе вихревые, джакузи и другие места массового пребывания людей. Аквапарки, бани, системы нагрева воды, бассейны, фонтаны, увлажнители воздуха, централизованные кондиционеры — все эти зоны являются потенциальными рассадниками легионеллы.

Факторы риска:

  • возраст старше 40 лет;
  • мужской пол;
  • недавнее путешествие (отдых, командировка) как внутри страны, так и за рубежом;
  • злоупотребление алкоголем;
  • хронические сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и другие);
  • приём системных глюкокортикостероидов;
  • иммуносупрессивная терапия;
  • иммунодефицитные состояния.

Симптомы

Симптомы легионеллёзной пневмонии весьма разнообразны и затрагивают как непосредственно лёгочную ткань, так и другие органы и системы. Инкубационный период – от 2 до 10 дней.

Заболевание начинается остро. Неспецифические симптомы интоксикации во всех случаях выражены и проявляются:

  • фебрильной температурой тела;
  • ознобами;
  • профузным потом;
  • общим недомоганием.

Со стороны лёгких отмечается кашель со скудным отделением мокроты, которая нередко приобретает , иногда возникает кровохарканье. Больные констатируют одышку, связанную с затруднением сделать вдох. Этот симптом появляется уже в первый день после начала заболевания. Помимо этого, беспокоят выраженные боли в грудной клетке. Это связано с поражением плевры и развитием фибринозного плеврита.

со всеми ее проявлениями возникает у трети пациентов, что свидетельствует о высокой опасности легионеллы. При запущенной форме заболевания может развиться инфекционно-токсичный шок. Такое состояние ведет к почечной недостаточности.

Легионеллы практически никогда не поражают верхние дыхательные пути , в отличие от другой атипичной пневмонии, например, .

Это облегчает диагностику и исключает возможность связать респираторные нарушения с ОРЗ.

Со стороны других систем в первую очередь страдает центральная нервная система, с проявлениями:

  • токсической энцефалопатии;
  • энцефалита;
  • менингоэнцефалита.

Пациенты страдают от:

  • дезориентации;
  • нарушения сознания;
  • депрессивного синдрома.

Также отмечаются изменения со стороны ЖКТ:

  • тошнота;
  • рвота;
  • боли в области живота различной локализации;
  • диарея.

Могут поражаться почки, печень. Нередко в патологический процесс вовлекается опорно-двигательный аппарат с болевыми синдромами в мышцах (миалгия) и суставах (артралгия).

Инкубационный период легионеллезного типа пневмонии может длиться от нескольких часов до десяти дней. Характерное начало заболевания – острое. С первых дней больные чувствуют:

  • сильную усталость,
  • потерю аппетита,
  • головную боль,
  • анорексию,
  • иногда, сухой кашель.

После этого состояние больного значительно ухудшается. Появляются новые симптомы:

  • сильный жар вплоть до 40-41°C;
  • озноб;
  • увеличение интенсивности головной боли;
  • миалгии;
  • артралгии.

Диагностика

Постановка диагноза основана на дополнительных методах исследования: культуральном, ПЦР, а также определение антигенов и специфических антител к легионеллам в сыворотке крови.

Высокие диагностические данные даёт культуральное исследование мокроты и плевральной жидкости. При лечебной бронхоскопии извлекается субстрат для определения легионеллы (в бронхолегочную систему вводят специальный раствор, а затем его получают обратно).

Стоит отметить, что процесс культивирования достаточно трудоёмкий, даёт высокий результат (около 90%) только при .

Наиболее распространённым методом считается определение специфических антигенов к Legionella pneumophila, а точнее к различным её серогруппам. Для исследования необходима моча, которую исследуют методом ИФА и иммунохроматографии.

Современным методом считается ПЦР. Главное преимущество метода, по сравнению с другими, – меньшие временные затраты на проведение исследования. Для диагностики используют:

  • сыворотку крови;
  • мочу;
  • мокроту.

Для выявления легионеллезной пневмонии специалисты учитывают Ноттингемские диагностические критерии.

Лечение

Для лечения пневмонии, вызванной легионеллой, проводится антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Макролиды (азитромицин) также применяют для лечения легионеллёзной пневмонии, однако по сравнению с фторхинолонами это группа обладает меньшим воздействием на возбудителя. При тяжёлых формах применяют рифампицин, ко-тримоксазол. Последние препараты относятся к группе резерва.

Лечение легионеллёзной пневмонии обязательно проводится в условиях стационара. Это связано с высоким риском развития осложнений со стороны других систем (поражение почек, тяжёлая форма энцефалопатии).

При выборе антибиотикотерапии следует помнить, что легионелла устойчива к действию цефалоспоринов и пенициллина . Поэтому данные препараты не только не принесут пользы, но и негативно отразятся на течении заболевания.

Профилактика

Мероприятия по предотвращению заболевания могут включать в себя ограничение посещения закрытых искусственных водоёмов. Также необходим тщательный подход к замене фильтров в системе кондиционирования и увлажнения воздуха, которые должны проводиться 2-6 раз в год.

К сожалению, мы не можем точно знать, как хорошо происходит контроль за легионеллами в бассейнах и аквапарках. Тем не менее, следует помнить, что при хорошем состоянии иммунной системы риск заболеть достаточно мал.

Полезное видео

Подробное видео о “болезни легионеров” и способах ее возникновения:

Справочные материалы (скачать)

Кликните по выбранному документу для скачивания:

Заключение

Атипичные пневмонии являются серьёзной опасностью для пациентов с патологиями, как соматическими (сахарный диабет, сердечная или дыхательная недостаточность), так и иммунными. В связи с тем, что клинические проявления с первых дней достаточно яркие, то правильным решением будет обратиться за помощью к специалисту. Такие простые мероприятия помогут своевременно начать терапию и исключить дальнейшее распространение инфекционного процесса.

В последние 30 лет отмечается увеличение случаев инфекционных поражений бронхов и лёгких атипичными возбудителями. Меняются симптомы, возникают трудности с постановкой диагноза, патология отличается тяжёлым течением. К таким заболеваниям относится легионеллезная пневмония. Каждый десятый больной с воспалением лёгких имеет симптомы такого типа патологии.

Особенности симптоматики

Пневмония данной формы протекает с такими особенностями, отличить которые бывает трудно даже специалистам. Несвойственные воспалению лёгких клинические проявления затрудняют диагностику, откладывают начало лечения.

Легионеллезная пневмония

Выделяется 3 формы легионеллезной пневмонии:

Из классификации видно, что легионеллез редко поражает лёгкие. Обычно пневмония такого типа начинается остро. После инкубационного периода (от 6 часов до 10 суток) появляются сильная усталость, снижение аппетита и массы тела, мигрень, сухой кашель.

Дополнительные симптомы:


 Сильная мигрень
  • усиление мигрени;
  • повышение температуры до 41°С;
  • озноб;
  • боли в суставах и мышцах.

Также при пневмонии может возникнуть кровохарканье. Оно сопровождается интенсивной болезненностью. Есть большая вероятность возникновения плеврита. У каждого третьего больного данной разновидностью пневмонии возникает дыхательная недостаточность (синюшность кожных покровов, одышка, учащение пульса).

Общая интоксикация организма ведёт к нарушениям в работе других внутренних органов. Чаще всего это проблема с пищеварительной системой. Начинаются рвота, боли в животе, пища плохо переваривается, в результате чего развивается диарея.


 Недостаточность почек

Со стороны центральной нервной системы можно ожидать потери ориентации в пространстве, депрессивные состояния, обмороки. Тяжёлое состояние больного способно спровоцировать токсический шок, недостаточность почек.

При грамотном лечении победить легионеллезную пневмонию можно за 3 недели. При неправильно поставленном диагнозе, без своевременной помощи по причине дыхательной недостаточности пациент может умереть.

Причины заболевания

Возбудителем этого вида пневмонии является бактерия легионелла. Патология была зафиксирована в 1976 году. В Филадельфии на съезде легионеров заразились почти все участники, проживавшие в одной гостинице. Колонии болезнетворного микроорганизма были обнаружены в вентиляции гостиницы, бактерию назвали в честь легионеров. Восприимчивость к ней очень высокая, каждый способен легко заразиться, особенно подвержены инфекции пожилые люди и маленькие дети.

В дыхательную систему человека патогенный микроорганизм попадает с пищей, но чаще воздушно-капельным путём. Проникнуть он может через кондиционеры, систему центральной вентиляции. Размножается бактерия в бассейнах, искусственных водоёмах, на дачных участках, массажных ваннах.

Не все люди, инфицированные легионеллами, моментально заболевают. Крепкий иммунитет способен противостоять атипичному возбудителю. Существуют факторы, провоцирующие возникновение легионеллезной пневмонии:


 Иммунодефицит
  • иммунодефицит (врождённый и приобретённый);
  • некоторые хронические болезни (поражения сосудов и сердца, лёгких, сахарный диабет);
  • пожилой возраст;
  • злоупотребление спиртными напитками, длительное курение;
  • продолжительный приём определённых лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики).

Человек не является источником заражения, даже при близком контакте с больным перезаражения не происходит. Животные и птицы также не переносят легионеллезную пневмонию.

Диагностика


Анализы крови и мочи

Для уточнения заболевания, при диагностике проводится учёт многих факторов жизни пациента – отдых в гостиницах, работа, связанная с канализацией, промышленными стоками, кондиционированием помещений, водной средой, центральной вентиляцией.

Наличие воспаления определяется по стандартным анализам крови и мочи. Сдавать биохимический анализ крови нужно для наблюдения за состоянием органов. Также проводятся микробиологическое исследование смыва с бронхов и мокроты, серологическое обследование (РИФ, ИФА). В острый период пневмонии выявить возбудителя можно с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Из инструментальных способов диагностики применяют рентген. Он позволяет обнаружить очаги поражения пневмонией в лёгочной ткани, своевременно выявить развитие плеврита. Также назначают бронхоскопию. Она помогает различить легионеллезную пневмонию от других похожих болезней.

Лечение легионеллезной пневмонии


Антибиотики

После уточнения диагноза требуется немедленно начинать лечение легионеллезной пневмонии. Нужна госпитализация в инфекционное отделение. Возбудители легионеллезной пневмонии находятся во внеклеточном пространстве. Эта особенность делает затруднительным воздействие на них многих лекарственных препаратов. Применяются средства, которые способны свободно проникать и накапливаться в бронхиальном секрете. Это антибиотики группы макролидов и фторхинолонов. При тяжёлом состоянии пациента лекарственные препараты вводят через капельницу. Легионеллез трудно поддается лечению, он может продолжаться до трёх недель.

Другие методы терапии направлены на уменьшение симптомов, облегчение состояния больного человека. Нужно снизить проявления интоксикации, восстановить дыхательную функцию, нормализовать работу системы пищеварения. Почечную недостаточность лечат диуретиками, при необходимости проводят гемодиализ.

После выписки пациент находится под наблюдением врача. Ребёнку откладывают вакцинацию. 4 раза в год нужно проводить осмотр для выявления осложнений после легионеллезной пневмонии.

Патанатомия показывает, что одним из последствий легионеллезной пневмонии является уменьшение объёма лёгких, частое дыхание.

Профилактические меры

Окончательные меры предупреждения распространения бактерий легионелл не разработаны. Эпидемии этого типа пневмонии начинаются, когда возбудители размножаются в закрытых канализациях, увлажнителях, кондиционерах, вентиляции. Если эти системы регулярно, своевременно чистить, обрабатывать, микроорганизмы не смогут распространяться в большом количестве. Чтобы остановить внутрибольничное развитие патологии, нужно проводить техническое обслуживание систем обеспечения. Для предотвращения внебольничного распространения инфекции следует самостоятельно дезинфицировать системы.


 Ультрафиолетовое обеззараживание воды

Применяются термические методы борьбы с легионеллами, они погибают уже при 80°С и химические (препараты на основе хлора). Дважды в год проводятся промывание и очистка системы принудительной вентиляции на предприятиях, учреждениях, помещениях общего пользования. При выявлении патогенных возбудителей обработка повторяется каждый квартал.

Внедряются современные химические и физические средства очищения. Применяется ультрафиолетовое облучение воды, её обогащение ионами серебра, меди. Все эти методы позволяют уменьшить вред, который причиняет дезинфекция водопроводным и вентиляционным системам. Вакцинации против легионеллезной пневмонии не существует.

Хорошие результаты даёт профилактика заражения лёгких у лиц, которые относятся к группе риска:

  • курильщики со стажем;
  • пациенты, проходящие лечение иммунодепрессантами, гормонами;
  • лица с наркотической и алкогольной зависимостями;
  • взрослые люди старше 40 лет.

Легионеллезная пневмония – тяжёлая болезнь, которая трудно поддаётся обнаружению и лечению. Особенно важно своевременно выявить патологию. Следует достаточно времени уделять своему здоровью. Угроза заражения поступает из приборов, которые призваны доставлять комфорт человеку (кондиционеры, увлажнители, канализация, вентиляция). За этими системами нужен регулярный уход, что убережёт от появления патогенных микроорганизмов.