За последнее время в хирургии рака груди произошли значительные изменения. В большинстве случаев мнение пациентки так же учитывается при выборе того или иного метода операции. Благодаря современной диагностике рака это заболевание выявляется все чаще на ранней стадии. Это не только повышает шанс на излечение, но и способствует выбору лучшей операции. Усовершенствованная оперативная техника позволяет добиться хорошей функции руки после операции, меньших побочных эффектов и что не менее важно – превосходный косметический результат.
С самого начала лечение рака груди было основано на хирургическом вмешательстве. Однако постепенно роль оперативных методов изменялась. На выбор хирургического вмешательства при раке молочной железы оказывают влияние многие факторы, такие как стадия опухоли, ее характеристики, общее состояние больной, сопутствующие заболевания.
В настоящее время хирургия рака груди более точная, целенаправленная. Основной принцип теперь – это по возможности сохранить как можно больше здоровых тканей железы. Даже мастэктомия претерпела некоторые изменения и теперь представляет собой не ту мастэктомию, что была раньше.
Типы хирургических вмешательств
- Органосохраняющие вмешательства – чаще всего это операция лампэктомия, которая заключается в удалении только опухоли молочной железы. После лампэктомии обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы.
- Мастэктомия – операция, во время которой удаляется вся молочная железы. После этой операции так же проводится некоторый курс лучевой терапии.
- При инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов – лимфаденэктомией. Также каждый из указанных хирургических методов может сочетаться и с системной терапией: гормональной или химиотерапией.
Необходимость в системной терапии не зависит от типа хирургического вмешательства, поэтому не стоит считать, что выбрав мастэктомию Вам не понадобится химиотерапия. При начальных стадиях рака сегодня вместо традиционной подмышечной лимфаденэктомии возможно удаление «сигнальных» лимфоузлов.
Решение о хирургическом лечении рака груди
В настоящее время пациентка принимает более активное участие в своем лечении, чем раньше. Всего несколько десятилетий назад женщина шла на операцию и не знала, останется ли она с той же грудью после операции либо стоит заранее «попрощаться» с ней. Перед операцией необходимо провести очень много исследований, которые позволяют оценить состояние опухоли и выбрать наиболее подходящий вариант операции. Кроме того, необходимы консультации и с другими специалистами.
В настоящее время пациентке дано большое право влиять и порой выбирать самой тот или иной вид операции. Стоит отметить, что у этой ситуации есть и определенный недостаток. Дело в том, что при таком изобилии информации, которую получает женщина, она просто находится в стрессе, и бывает так, что она думает, что лучше бы сам врач принимал решение об операции. Другими словами, принимать самостоятельное решение бывает иногда довольно трудно. Однако, в последующем Вы будете избавлены от всяких мыслей, наподобие того, а что было бы, если бы я приняла активное участие в выборе операции?
Важно помнить в любом случае, что выбор лечения зависит от таких факторов, как размер и природа опухоли, и некоторых других. Если врач говорит Вам, что в Вашей ситуации можно выбрать лампэктомию и курс лучевой терапии или мастэктомию, то Вы можете выбрать лампэктомию, не рискую при этом жизнью.
Спросите сами себя: хотите ли Вы сохранить свою грудь? Зачастую в такой ситуации женщина часто говорит, что ее не волнует ее грудь, лишь бы спасли ее жизнь. Однако, после того, как пройдет шок от диагноза рака, у Вас есть время подумать над этой проблемой.
Возможные послеоперационные осложнения
В том случае, если операция проводилась под общей анестезией, то после хирургического вмешательства Вы окажетесь в послеоперационной палате. В этой палате в течение некоторого времени пациентка находится под контролем медицинского персонала. Во время нахождения в этой палате медсестры и врач контролируют жизненные функции пациентки: пульс, артериальное давление, дыхание. После полного пробуждения от наркоза и стабилизации общего состояния женщину переводят в обычную палату. Сразу после операции назначаются обезболивающие препараты, так как действие анестезии закончилось. Раз в несколько дней проводится перевязка. Если во время операции был установлен дренаж, то обычно через 3 – 4 дня он удаляется.
После операции Вы можете ходить. Конечно, не стоит сразу стремиться встать с постели и делать шаги, если Вы к этому еще не готовы. Во всяком случае, если Вам делали лампэктомию, то Вы можете вернуться к обычной физической деятельности уже через несколько дней, а после мастэктомии – через пару недель.
Чаще всего после мастэктомии в ране остается 2 - 3 дренажа. Обычно один из них удаляется вскоре после операции – на третьи сутки. Другой дренаж может быть оставлен на более длительное время. Швы, оставляемые на ране после операции, в большинстве случаев рассасываются самостоятельно.
На сегодняшний день техника оперативных вмешательств при раке молочной железы достигла большого прогресса. Однако всегда стоит помнить, что любое оперативное вмешательство – начиная от удаления миндалин до операций на открытом сердце – имеют определенный риск осложнений. Ниже мы приводим описание некоторых таких осложнений операций по поводу рака молочной железы.
Инфекционные осложнения со стороны раны
Они проявляются появлением признаков воспаления в области раны: покраснением кожи, отечностью, болью при прикосновении, иногда выделением гноя. Причиной этого осложнения могут быть как несоблюдение правил асептики во время и после операции, так и некачественный уход за раной в послеоперационном периоде. Обычно в этом случае назначаются антибиотики.
Гематома
Это скопление крови в тканях. В данном случае кровь скапливается в полости, которая образуется после удаления молочной железы. Причиной такого осложнения могут быть как некоторые технические погрешности во время операции, так и излишняя кровоточивость у пациентки. При этом в области раны отмечается припухлость, рана заживает дольше, чем обычно. Другим схожим осложнением может быть серома – это уже скопление серозной жидкости, другими словами – плазмы крови, которая пропотевает в имеющуюся полость. В обоих случаях требуется опорожнение гематомы и серомы. Для этого приходится слегка раскрыть рану, чтобы создать отток скопившейся жидкости.
Oбильная кровоточивость во время и после операции
Очень редкое осложнение, поэтому, при планировании обширного хирургического вмешательства, такого как, например, двусторонняя мастэктомия или реконструктивная операция, перед операцией готовится донорская кровь (в том числе и аутокровь, то есть собственная кровь, взятая предварительно). Не стоит исключать и риски осложнений, связанные с проведением общей анестезии.
Лимфедема
Еще одно характерное, хоть и не частое, осложнение – лимфатический отек руки – лимфедема. Он возникает, как Вы уже знаете, вследствие нарушения оттока лимфы после операции.
Назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции
Адъювантная терапия – это методы лечения, которые проводятся с целью снизить риск рецидива после операции. К этим методам лечения относятся гормональная терапия, лучевая терапия и химиотерапия.
Обычно если в план лечения входит химиотерапия, она назначается сразу же после операции. Это объясняется тем, что химиотерапия воздействует на весь организм, на все области тканей и органы, где могли бы остаться раковые клетки. Поэтому химиотерапия проводится первой. После проведения химиотерапии проводятся методы местной терапии. В некоторых случаях, когда риск рецидива и метастазирования рака низкий, химиотерапия может быть назначена после лучевой терапии. Иногда, когда у пациентки есть в этом необходимость, химиотерапия может быть назначена не сразу же, а через небольшой промежуток времени.
Назначение гормональной терапии относительно лучевой терапии
Результаты некоторых ранних исследований предположили, что тамоксифен может уменьшить эффективность лучевой терапии. В других исследованиях было выявлено, что назначение тамоксифена одновременно с химиотерапией уменьшало эффективность лечения, но в других исследованиях не было выявлено никакой разницы. В приведенных здесь двух исследованиях изучалась назначение тамоксифена с лучевой терапией в различных режимах после операции для того, чтобы выяснить, имеется ли разница в частоте возникновения рецидивов и выживаемости, а также побочные эффекты. Исследования проводились ретроспективно, то есть исследовалась информация о том, когда назначался тот или иной метод лечения.
В первом исследовании ученые воспользовались данными более раннего исследования, но уже с другой целью. При этом изучались данные о пациентках, которые перенесли органосохраняющую операцию, а затем адъювантную терапию:
- Первая группа (107 пациенток): лучевая терапия проводилась сразу же после операции. После лучевой терапии начинался химиотерапии, а затем курс тамоксифена.
- Вторая группа (202 пациентки): после операции проводилась химиотерапия. Затем проводился курс лучевой терапии одновременно с назначением тамоксифена.
В обeих группах пациентки были одинаковых параметров: возраст (моложе 65 лет), менопаузальный статус (60% пациенток были в пременопаузе), размер и чистота краев удаленной опухоли (в половине случаев опухоль была менее 2 см). Примерно у 70% женщин из первой группы и 50% из второй группы опухоль была гормональнозависимой. Это означает, что некоторые пациентки с гормональнонезависимой опухолью получали гормональное лечение. Исследование охватывало промежуток между 1989 и 1993 годами. Исследователи наблюдали за пациентками в течение 10 лет.
При этом они контролировали: рецидивирование опухоли, выживаемость, общую выживаемость, побочные эффекты терапии.
Во втором исследовании изучались пациентки с I и II стадией рака молочной железы. Исследователи собрали данные о пациентках, которые прошли органосохраняющую операцию, лучевую терапию и курс тамоксифена. Кроме того, некоторые пациентки получали химиотерапию.
Исследователи так же, как и в первом исследовании, разделили женщин на две группы в зависимости от того, в каком порядке они получали адъювантную терапию:
- Первая группа (104 пациентки): получали лучевую терапию, а затем тамоксифен.
Вторая группа (174 пациентки): получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно.
Около 80% женщин в обеих группах рак был гормональнозависимый, и примерно у половины женщин в каждой группе не было поражения раком лимфоузлов. Пациентки в первой группе были старше (средний возраст 59 лет) пациенток из второй группы (средний возраст 51 год). Кроме того, женщинам в первой группе химиотерапия проводилась в большем объеме, чем женщинам из второй группы (63% и 25% соответственно). Исследователи наблюдали за пациентками в течение семи с половиной лет.
Как и в первом исследовании контролировались такие параметры, как: рецидивирование опухоли, выживаемость, общая выживаемость, побочные эффекты терапии.
В обоих исследованиях ученые не выявили какой-либо разницы в контролируемых параметрах между теми пациентками, которые получали лучевую терапию и тамоксифен одновременно и теми, кто получал тамоксифен после лучевой терапии. Кроме того, в обоих исследованиях не отмечалось какой-либо разницы между побочными эффектами.
В том случае, если у Вас обнаружен рак молочной железы на ранней стадии, врач скорее всего предложит различные методы адъювантной терапии в разной последовательности после операции. К этим методам относятся лучевая терапия, гормональное лечение и химиотерапия – методы, позволяющие значительно снизить риск рецидива рака, но врачи все еще пытаются найти лучшее сочетание этих методов. Что должно быть первым: лучевая терапия или гормональная терапия? Или стоит назначать их одновременно? В приведенных исследованиях мы увидели, что последовательность и время назначения лучевой терапии и гормонального лечения не играют какой-либо роли. Эти параметры не влияют ни на частоту рецидива, ни на выживаемость, ни на выраженность побочных эффектов.
Не стоит добиваться скорейшего назначения гормональной терапии. В большинстве случаев это лечение длится пять лет, поэтому небольшая задержка на месяц – другой не будет иметь особого значения.
Рак молочной железы в некоторых случаях повторно развивается на первоначальном месте (рецидив) или распространяется на другие органы и системы (метастаз).
- Рецидивы обычно определяются с помощью маммографии после планового медицинского осмотра.
- Метастазы, в основном, диагностируются при развитии специфических симптомов заболевания.
В данной статье речь пойдет о причинах развития рецидивов рака груди после хирургического лечения, факторах риска возобновления ракового поражения, а также о диагностике и профилактике повторной онкологии молочной железы.
Что такое рак груди после операции?
Рак груди после операции может развиваться в трех формах:
- Местный рецидив :
Некоторым пациенткам после первичного диагностирования онкологического заболевания грудной области назначается химиотерапия, лучевая или гормональная терапия для уничтожения злокачественных тканей. Но иногда такие методы лечения не способны полностью обезвредить раковые клетки.
Последние научные исследования доказывают, что видоизмененные клетки человеческого организма могут находится в состоянии покоя в течение многих лет, не вызывая у пациента никаких субъективных жалоб на здоровье. Последующая активация таких структур может привести к образованию отдаленных рецидивов заболевания и развитию злокачественной опухоли.
Факторы риска повторного ракового поражения молочной железы
- Первичное вовлечение в злокачественный процесс большого количества региональных лимфатических узлов.
- Большой размер опухоли существенно увеличивает вероятность развития послеоперационного рака груди.
- Недостаточное удаление близлежащих здоровых тканей во время оперативного лечения грудной онкологии.
- Отсутствие лучевой терапии после проведенной мастэктомии.
- Молодые женщины, особенно в возрасте до 35 лет на момент первоначальной постановки диагноза, подвержены очень высокому риску метастазирования опухоли.
Диагностика рецидива грудной онкологии
Если врач-гинеколог во время контрольного послеоперационного обследования заподозрит наличие повторного злокачественного поражения груди, то он может назначить дополнительные методы исследования. Уточнение диагноза проводится с помощью магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, сканированием костной ткани и позитронно-эмиссионной диагностики.
Окончательный диагноз о наличии или отсутствии рецидива устанавливается после гистологического анализа биологического материала, взятого непосредственно с участка патологических тканей. Такой анализ проводится в ходе проведения биопсии.
Лечение рецидивов, начинается с оперативного вмешательства и включает применение лучевой терапии, если она раньше не проводилась. Также, если рак груди после операции возобновился, онкобольному человеку может быть рекомендована химиотерапия и курс гормональных препаратов.
Методики и лечение, которые онкологи применяют на сегодняшний день:
- Хирургическое лечение включает удаление любой пораженной ткани молочной железы.
- Лучевая терапия заключается в воздействии на грудную клетку высокоэнергетическими лучами для уничтожения раковых клеток.
- Химиотерапия использует цитостатические препараты, которые губительно влияют на злокачественные ткани опухоли.
- Гормональная терапия блокирует образование эстрогенов. Такое лечение рекомендуется при гормональных дисбалансах, вызванных раковой опухолью.
Операция при раке груди является важнейшим методом лечения и в сочетании с лучевой или химиотерапией позволяет достигнуть положительных результатов. Оперативное вмешательство, направленное на удаление опухоли молочной железы, всегда проводится после серьезного обследования, учитывающего в том числе общее состояние пациентки. Предоперационный и послеоперационный периоды также имеют большое значение.
До операции женщина должна пройти несколько видов обследований: МРТ, УЗИ, маммографию, биопсию. Также должны быть подготовлены анализы крови, мочи. В случае, если пациентка старше 40 лет, назначается ЭКГ. При гастрите показана консультация у гастроэнтеролога.
Виды операций
Перед хирургическим вмешательством хирург знакомится с полной историей заболевания, включающую также следующие данные:
Операции при раке груди имеют различия и зависимость от стадии, а также вида онкологического заболевания:
- органосохраняющие операции;
- мастэктомия (полное удаление молочной железы);
- реконструирующий метод.
Чаще всего при раке проводят радикальную мастэктомию, которую выполняют с полным удалением всей груди либо грудных мышц и клетчатки. В зависимости от вида опухоли удаление клетчатки или мышц может быть выборочным. Органосохраняющие методики применяются только в 1 или 2 стадии.
При выборе вида хирургического вмешательства врач всегда учитывает такие факторы, как противопоказания к радиотерапии, желание пациентки в последующем делать пластику, готовность женщины к удалению молочной железы.
Оперативный метод проводится поэтапно: сначала удаляется пораженная грудная железа, затем убираются лимфоузлы в области подмышки и иногда в подлопаточной зоне.
Возможные осложнения
Операция при раке груди проводится под общим наркозом. После ее проведения пациентку переводят в послеоперационную палату, где специалисты контролируют пульс, функции дыхания, артериальное давление. Как только женщина приходит в себя, ее размещают в обычной палате. После того, как действие наркоза заканчивается, обязательно назначают обезболивающие средства в виде инъекций. Если была установлена дренажная система, как правило, она удаляется на четвертые сутки. Перевязки проводят в обязательном порядке.
После хирургического вмешательства иногда появляются воспаления на раневом участке. О том, что начинается воспалительный процесс, могут свидетельствовать покраснение кожи, отек, болезненность, появление гноя. Возникает воспаление по причине некачественного ухода за раной.
В некоторых случаях возможно появление гематомы, при которой происходит скопление крови в прооперированном участке. Это может произойти как по причине погрешности в момент проведения вмешательства, так и по причине сильной кровоточивости. Такой участок обычно имеет припухлость и заживает гораздо дольше. Иногда скапливается серозная жидкость. В каждом случае необходимо произвести отток жидкости путем раскрытия раны.
Рецидив рака груди
В послеоперационном периоде в некоторых случаях возникает рецидив заболевания. Как правило, обнаруживается опухоль на маммографе при плановом осмотре. Рецидив рака происходит местно, регионально или отдаленно.
Местный рецидив при частичной резекции молочной железы возникает в здоровых клетках, после полной мастэктомии раковые клетки иногда развиваются в рубце. Признаками повторного развития заболевания могут стать:
- появление уплотнения в рубце или в тканях участка груди;
- изменения в кожных покровах железы;
- появление выделений из соска;
- развитие воспаления кожи и покраснение в рубце.
Региональный рецидив проявляется в виде образования раковых клеток в лимфоузлах, расположенных рядом с молочной железой.
Отдаленный рецидив возникает в результате появления метастазов в других органах. Метастатический процесс чаще всего поражает кости, легкие, печень. Такой рецидив проявляется в виде появления нарастающей боли в подреберье или молочной железы, постоянного кашля, затрудненного дыхания, потери аппетита и падения веса, приступов мигреней, судорог.
Рецидив рака возможен по следующим причинам:
- если в злокачественный процесс вовлечено большое количество лимфоузлов;
- если опухоль имела большой размер;
- если удаление здоровых тканей, расположенных вблизи опухоли, было неполным;
- при отсутствии проведения радиотерапии после операции;
- если пациентка младше 30 лет, риск метастатического процесса увеличивается.
Лечение
При рецидивах после операции проводится лучевая терапия. В некоторых случаях необходимо новое оперативное вмешательство, направленное на иссечение измененных тканей. Также пациентке может быть показана химиотерапия, гормонотерапия.
Радиотерапия проводится с помощью использования высокоэнергетических лучей на атипичные клетки. При химиотерапии применяют цитостатики, направленные на уничтожение злокачественных клеток. Гормонотерапия используется в том случае, если выявлена зависимость появления опухоли от синтеза гормонов.
Удаление яичников (овариоэктомия) иногда показано при онкологии молочной железы. Такая операция проводится с целью прекращения разрастания новообразования и предотвращения метастазирования. Этот метод показан тем женщинам, у которых опухоль гормонозависимая.
По статистике, при удалении яичников в два раза снижается риск возникновения онкологии. В некоторых случаях такой метод используется при обнаружении мутированных генов. Так как при удалении яичников возникает бесплодие, такое решение дается очень трудно, если женщина не имеет детей.
В некоторых случаях используется щадящий метод, при котором происходит подавление функции яичников, но выбор всегда связан с клиническим течением болезни.
Прекращение работы яичников необходимо при 4 стадии онкологии, если опухоль гормонозависимая. В 3 стадии проводится либо овариоэктомия, либо подавление функции яичников за счет применения лекарственных препаратов.
Плюсом удаления яичников является надежность методом, минусом – необратимость процесса. При удалении яичников риск возникновения онкологии груди снижается на 50%.
Внимание!
В следующем видео представлены видеофрагменты микрохирургических операций.
Настоятельно не рекомендуется просмотр данных видеороликов: лицам не достигшим 16-ти летнего возраста, беременным женщинам, а так же лицам с неуравновешенной психикой.
Удаление опухоли молочной железы входит в комплексную методику лечения рака. Хирургический метод предполагает радикальное или частичное удаление опухолевого очага и назначается с учетом индивидуальной патологии. Наиболее широкое распространение в медицине получила мастэктомия, которая имеет разные техники проведения.
Показания к операции
Молочная железа удаляется частично или полностью при наличии злокачественной или доброкачественной опухоли в груди. Часто операция проводится, если в семейном анамнезе женщина имеет высокий риск развития онкологической патологии или непосредственно прямые показания (рак). Существует несколько показаний к оперативному вмешательству:
- образование больших размеров;
- присоединение воспалительного процесса;
- отсутствие эффекта от проведения химиотерапии;
- наличие болезни соединительной ткани.
Во время беременности при проведении лучевой терапии существует большая вероятность риска для плода, поэтому рекомендуется проводить радикальное лечение рака.
Видео
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
Рак молочной железы одна из наиболее распространенных опухолей у женщин.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается диффузным прорастанием соседних тканей раковой опухолью с изъязвлением кожи или вовлечением в процесс глубжележащих слоев, собственной фасции, мышц, ребер. Инфильтративный рост опухоли приводит к проникновению раковых клеток в лимфатическое русло и попаданию их в лимфатические узлы, вначале – в регионарные, затем – в отдаленные. Поэтому важно знать топографию лимфатических сосудов молочной железы и направления лимфооттока.
Самым главным и определяющим путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:
1) через передние грудные лимфатические узлы (так называемые узлы Зоргиуса и Бартельса), расположенные по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго – третьего ребра, или соответственно на третьем и четвертом зубцах передней зубчатой мышцы.
2) интрапекторально – через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами,
3) транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами
В подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы.
От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое-пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены.
От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки, а также в поддиафрагмальные узлы.
Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство – главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в региональные лимфатические узлы. Техника современных операций при раке молочной железы основывается на трех основных принципах:
Соблюдение правил абластики: удаление всего органа одним блоком без обнажения очага и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа.
Соблюдение антибластических мероприятий: уничтожение в ране опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, использование при операции электроножа, лазерного скальпеля, однократное использование кровоостанавливающих зажимов и т.д.).
Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.
Различают следующие виды оперативных вмешательств при раке молочной железы:
1) радикальная мастэктомия: удаление единым блоком молочной железы большой и малой грудных мышц, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки вместе с лимфатическими узлами;
2) расширенная радикальная мастэктомия: дополнительно удаляются парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии;
3) мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы: предложена с целью профилактики развития постмастэктомического синдрома, в основе которого лежит нарушение оттока лимфы и венозной крови от верхней конечности по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены;
4) резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Эта операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмыщечпой зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфоузлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как вследствие технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.
Пластические операции на молочной железе. Показаниями для выполнения пластических операций на молочной железе является микромастия, аллазия молочных желез, состояние после мастэктомии. Различают следующие способы пластики молочной железы:
аутопластику с использованием кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке, сформированного в основном из широчайшей мышцы спины или свободная пластика (с наложением микрохирургических сосудистых анастомозов) кожно-фасциально-мышечными лоскутами взятыми в паховой или ягодичной областях.
протезирование с применением полимерных протезов, заполненных силиконовым гелем. Протезы помещают в ретромаммарное клетчаточное пространство.
Ранения груди. В мирное время повреждения грудной клетки являются причиной смертных случаев в 25 % транспортных катастроф.
Ранения органов груди возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками ребер или грудины.
Все ранения груди делятся на две группы:
1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;
2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.
Проникающие ранения груди, как правило, относятся к числу тяжелых, летальность при этом виде повреждений груди достигает 40 %.
Основные причины гибели раненых – это травматический (плевропульмональный) шок, кровотечение (кровопотеря) и инфекции. При этом смерть от шока и кровотечения наступает, как правило, в первые часы (иногда дни) после ранения. Инфекция проявляет себя в более поздние сроки, осложняя течение раневого процесса.
Пневмоторакс. При проникающих ранениях груди (как правило) и при закрытых травмах груди (в случае повреждения ткани легкого или бронхиального дерева) развивается пневмоторакс.
Под пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями:
1) через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс);
2) через поврежденный бронх или легочную ткань (внутренний пневмоторакс).
Поступление воздуха в плевральную полость при ее «разгерметизации» обусловлено отрицательным давлением в ней. Пневмоторакс обычно сопровождается развитием плевропульмонального шока, гемотораксом и ателектазом легкого.
Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный.
Закрытый пневмоторакс характеризуется однократным попаданием воздуха в плевральную полость в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой. Закрытый пневмоторакс может также возникнуть при закрытых незначительных повреждениях легочной ткани.
При отсутствии кровотечения (гемоторакса) раненые с закрытым пневмотораксом, как правило, не требуют хирургического вмешательства: воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется.
При наличии большого объема воздуха в полости плевры, особенно при пневмогемотораксе, показано удаление крови и воздуха путем плевральной пункции.
Более опасными являются пневмоторакс открытый и клапанный.
При открытом пневмотораксе наблюдается циркуляция воздуха в пневральной полости.
Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. При открытом пневмотораксе, как правило, развивается плевропульмональный шок.
Первая помощь при открытом пневмотораксе, обусловленном повреждением грудной стенки, заключается в наложении на рану асептической, окклюзионной повязки из индивидуального пакета, липкого пластыря, марлевой повязки, смоченной водой или пропитанной маслом. Наконец, можно просто закрыть рукой рану.
Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.
Способы хирургического закрытия дефекта грудной стенки и герметизации плевральной полости можно разделить на две группы:
ушивание раны плевро-мышечными швами;
пластическое закрытие раны с использованием мышечных лоскутов (из большой грудной мышцы, диафрагмы) или синтетических материалов.
Клапанный пневмоторакс может быть наружным (при повреждении грудной стенки) и внутренним (при разрыве легкого или бронха). При этом виде пневмоторакса формируется свободный клапан, который пропускает воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро наступает ателектаз легкого и происходит смещение органов средостения.
Врачебная помощь при клапанном пневмотораксе состоит в пункции плевральной полости толстой иглой во II-IV межреберном промежутке по среднеключичной линии. Таким образом клапанный пневмоторакс переводят в открытый, тем самым резко снижается внутриплевральное давление. Хирургическая помощь при этом виде пневмоторакса зависит от конкретной ситуации и может заключатся:
в дренировании плевральной полости и активной аспирации при помощи водоструйного насоса;
в выполнении торакотомии (вскрытии грудной полости) и ушивании раны легкого или бронха.
Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, которая применяется для лечения эксудативных плевритов гемо- и пневмоторакса является пункция полости плевры. При выполнении этой процедуры необходимо соблюдать следующие правила:
пункцию проводят в VI-VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линии, по верхнему краю ребра (при пневмотораксе пункцию проводят во II-IV межреберье по среднеключичной линии);
выпот удаляют медленно, порционно (по 10-15-20 мл) и не более 1 л за один прием.
При неосторожных движениях иглой и неправильном выборе точки вкола иглы могут быть такие осложнения:
ранение межреберных сосудов и нервов;
повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др. органов.
При быстрой эвакуации содержимого полости плевры может развиться коллаптоидное состояние.
Для лечения хронических эмлием плевры, кавернозного туберкулеза иногда применяют операцию – торакопластику.
Принцип операции заключается в иссечении части ребер и создании податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры с целью ликвидации остаточных полостей и сдавлении легкого.
Различают следующие виды торакопластики: интраплевральную (со вскрытием полости плевры) и экстраплевральную; полную (резекция всех ребер) и частичную.
При травмах, ранениях, туберкулезных кавернах, кистах и злокачественных опухолях легких выполняют различные по объему оперативные вмешательства, направленные на удаление патологического очага:
пульмонэктомия – удаление всего легкого;
лобэктомия – удаление доли легкого;
сегментэктомия – удаление сегмента легкого;
клиновидная резекция легкого – выполняется при огнестрельных, ножевых ранениях легкого
Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди – явление довольно частое (14 %). Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером и глубиной раны сердца. Повреждения сердца подразделяют на две группы:
1) непроникающие – без повреждения эндокарда,
2) проникающие – с повреждением эпикарда.
В свою очередь, среди непроникающих ранений выделяют.
а) изолированные ранения миокарда,
б) ранения коронарных сосудов,
в) сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.
Проникающие ранения сердца также подразделяются на две подгруппы
а) изолированные повреждения стенок желудочков и предсердий,
б) повреждения, сочетанные с ранением глубоких структур (клапанов сердца, перегородок)
При осмотре раненого следует иметь в виду, что возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции па переднюю стенку груди. Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывной или пульсирующей тонкой струйкой, при гемопневмотораксе рана грудной стенки покрывается кровавой пеной. Нередко наблюдается также кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Затем происходит нарушение функции желудочков сердца вследствие механического их сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).
Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при угрожающей тампонаде является пункция.
Пункция выполняется толстой иглой.
При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади.
По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке.
Успех лечения при ранении сердца определяют три фактора: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. Справедливо утверждение, что если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь должна быть спасена.
Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматичным и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. Для обнажения сердца вполне допустимо расширение раны грудной стенки, что обеспечивает быстрейший подход к месту повреждения сердца (принцип «прогрессивного расширения раневого канала»).
Широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью: от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.
При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Первый палец хирурга при этом прикрывает рану передней стенки для временного прекращения кровотечения. Осматривая сердце, необходимо помнить, что оно плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку сердца вследствие перегиба сосудов.
Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей.
Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.
При ушивании раны сердца необходимо соблюдать исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка венечных артерий недопустима. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов.
Перикард ушивают редкими одиночными швами.
Одной из распространенных операций, которая в настоящее время применяется для лечения ишемической болезни сердца является аорто-коронарное шунтирование. Принцип операции заключается в создании обходного кровотока посредством соединения аорты и коронарных сосудов с помощью аутовенозного трансплантата или сосудистого протеза. Ряд хирургов для улучшения коронарного кровотока используют маммарно-венечный анастомоз (анастомоз между сосудами миокарда и внутренней грудной артерией) или имплантацию внутренней грудной артерии в миокард. В последнее время для ликвидации стенозов коронарных артерий применяется баллонная ангиопластика и имплантация сосудистых стентов.
При рубцовых (ожоговых) и опухолевых стенозах пищевода (после его резекции) выполняют пластику этого органа.
Различают следующие виды пластики пищевода:
тонкокишечная – за счет формирования трансплантата на сосудистой ножке из тощей кишки;
толстокишечная – в качестве трансплантата может использоваться поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка.
желудочная – пластику дистальных отделов пищевода можно проводить с использованием трансплантата, сформированного из большой кривизны желудка.
В зависимости от расположения трансплантата выделяют:
подкожную (предгрудинную) пластику пищевода;
загрудинную – трансплантат располагается в переднем средостении.
Расположение трансплантата в ортотопическую позицию, т.е. в заднем средостении используют крайне редко из-за больших технических трудностей. В последнее время, в связи с развитием микрохирургической техники, разработана свободная пластика пищевода, когда кровоснабжение тонко- или толстокишечного трансплантата пищевода происходит за счет формирования микрососудистых анастомозов между сосудами кишки и межреберными артериями или ветвями внутренней грудной артерии.