›

Сосудистая хирургия – методы и альтернативные возможности. Сердечно-сосудистая хирургия Когда устанавливают шунт

Что такое шунт?

Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.

Когда устанавливают шунт?

Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.

Какие обследования нужно пройти перед операцией?

В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.

Как устанавливается шунт?

Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).

Что происходит после операции?

В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).

Здесь Вы можете записаться на приём

Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666

Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

  • хирургическое лечение клапанного эндокардита
  • хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
  • хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
  • хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
  • хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

  • открытый артериальный проток (ОАП)
  • дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
  • дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
  • дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
  • врожденный стеноз аорты различных типов
  • коарктация аорты (КА)
  • стеноз легочной артерии (СЛА)
  • врожденная недостаточность клапанов сердца
  • открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
  • аномалия Эбштейна
  • стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
  • тетрада Фалло (ТФ)
  • двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
  • двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
  • транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
  • врожденные аномалии коронарных артерий
  • нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.

Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

  • реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
  • хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
  • расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
  • широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

  • Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

  • Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

  • Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
  • РЧА трепетания предсердий
  • РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
  • РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
  • Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

  • рентгеноскопия/рентгенография;
  • электрокардиографическое исследование;
  • нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
  • холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
  • ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
  • стресс-ЭХО-кардиография;
  • ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
  • синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
  • нефросцинтиграфия;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • магнитно-резонансная томография;
  • мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

  • коронарная ангиография;
  • ангиография различных сосудистых бассейнов;
  • вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
  • интракоронарное ультразвуковое исследование;
  • интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
  • исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
  • эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций :

  • Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
  • Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
  • Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
  • Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
  • Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
  • Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
  • Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
  • Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
  • Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
  • Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
  • Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
  • Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
  • Повторные кардиохирургические вмешательства.
  • Операции при опухолях сердца.
  • Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
  • Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
  • Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
  • Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
  • Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
  • Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

  • стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
  • нестабильная стенокардия
  • острый коронарный синдром
  • хроническая аневризма левого желудочка
  • постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
  • постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
  • постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

  • ревматические пороки клапанов сердца
  • атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
  • дегенеративные поражения клапанов сердца
  • инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
  • врожденные пороки клапанов сердца
  • ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
  • опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

  • Паспорт
  • Полис обязательного медицинского страхования
  • СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
  • Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
  • Выписка (эпикриз) из истории болезни
  • Электрокардиограмма
  • Протокол эхокардиографического исследования.
  • Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • анализ крови на ВИЧ;
  • анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
  • анализ крови на RW;
  • анализ крови клинический;
  • анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
  • Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
  • анализ мочи;
  • протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
  • Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
  • Рентгеновские снимки грудной клетки;
  • Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

  • анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
  • анализ крови на группу и резус-фактор;
  • анализ крови клинический;
  • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
  • анализ мочи;
  • протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
  • Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
  • Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
  • УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
  • Коронарограмма;
  • Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
  • Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.

Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.

При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.

Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).

Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.

Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).

Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:

Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.

И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.

П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.

C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.

Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.

После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Для TIPSS существуют строго определенные показания:

  • портальная гипертензия;
  • острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
  • повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
  • рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
  • печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
  • синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Сосудистая хирургия - наука о хирургическом лечении кровеносных сосудов. Её важнейшая задача заключается в обеспечении кровоснабжения организма и головного мозга. К самым частым операциям в сосудистой хирургии относятся шунтирование , чтобы направить кровоток в обход суженных сосудов, и хирургия аневризмы сонной артерии - отвечающей за кровоснабжение головного мозга, с целью предотвращения инсульта. В каких же ещё случаях мы прибегаем операциям на сосудах и какие существуют методы хирургических вмешательств?

Операции на сосудах при общем стенозе

Стандартным методом лечения сужения сосудов (стеноз) является расширение суженного участка сосуда посредством катетера и баллона (баллонная дилатация, чрескожная транслюминальная ангиопластика = ЧТА). Для того, чтобы сохранить проходимость сосуда в долгосрочной перспективе, как правило, имплантируется стент. В связи с тем, что во время операции всегда существует повышенный риск отделения тромба, хирурги, для профилактики, устанавливают и раскрывают так называемые «зонтики-ловушки» в направлении кровотока.

Ещё одним методом сосудистой хирургии является эмболэктомия. При этом поражённые артерии вскрываются паховой или локтевой области. Через вскрытую артерию тромб удаляется посредством баллонного катетера. Схожий с эмболэктомией метод - тромбэндартериэктомия. После обнажения артерии через надрез на коже, накладываются специальные зажимы и артерия вскрывается. Находящиеся на внутренней стенке сосуда бляшки (пристеночные тромбы) отслаивают вместе с соответствующим участком внутренней оболочки. Плотно прикреплённые к стенке сосуда тромбы также удаляются и на месте открытия артерии накладывают шов.

Под пластикой сосудов понимается обширное восстановление стенки артерии после выскабливания. Создать дополнительную стенку сосуда можно из полосы аутовены или синтетического материала.

Если провести ни одну из вышеперечисленных операций не представляется возможным, то кровоток направляется в обход суженного участка. Такой метод называется шунтированием. В роли «обходного пути» в большинстве случаев используется аутовена нижних конечностей. Аутогенный материал не отторгается организмом и снижает риск развития воспалительных процессов во время заживления. После успешно проведённого шунтирования пациенту необходимо принимать коагулянты, т.е. средства разжижающие кровь (аспирин, маркумар®), с целью предотвращения образования тромбов.

Хирургическое лечение сосудов при аневризмах аорты

Стеноз частей аорты в области сердца в большинстве случаев является следствием артериосклероза и поэтому возникает он чаще всего в более зрелом возрасте. Вследствие закупорки или стеноза (сужения) сосудов, возникает недостаточное кровообращение в области головы, а также уменьшается выброс крови в большой круг кровообращения. Это чревато явлениями выпадения в области головного мозга и падением артериального давления. Целью хирургического лечения аорты является устранение сужения и восстановление беспрепятственного кровотока.

В лёгких случаях атеросклероза брюшной аорты применяется медикаментозное лечение, которое осуществляется посредством антикоагулянтов и медикаментов понижающих давление. В сложных случаях выход один - операция. Хирургические вмешательства на сосудах называют баллонная ангиопластика (стентирование). При этом хирург производит небольшой надрез в области ключицы, чтобы через катетер создать доступ к подключичной артерии. Через это отверстие катетер проталкивается в аорту, где изнутри катетера появляется небольшой надувной баллон (= стент), который и устанавливается в артерии. Таким образом решается проблем суженного участка сосуда. Пациентам с многочисленными стенозами / закупорками сосудов скорее всего предстоит стандартная, открытая операция или шунтирование.

Сосудистая хирургия при острой артериальной непроходимости

При острой артериальной непроходимости возникает внезапное прекращение кровотока в верхние или нижние конечности, сопровождающееся угрозой отмирания тканей соответствующей конечности. В более чем 85-и процентах случаев происходит поражение нижних конечностей. Острая артериальная непроходимость является чрезвычайной ситуацией, т.к. уже через 2 часа отсутствия доступа кислорода происходит отмирание нервных тканей в конечностях, а через 6 часов и мышечной. В роли основной причины артериальной непроходимости выступает тромбоз или оторвавшийся тромб (= эмбол).

Общей неотложной мерой является приём антикоагулянтов, с целью рассасывания тромба при помощи медикаментов. Если сделать это не удаётся, то требуется срочное вмешательство со стороны сосудистого хирурга . Классической операцией в данном случае считается удаление тромба посредством катетера (= катетерная эмболэктомия по Фогарти). Операция проводится аналогично сосудистой операции в области аорты.

Сосудистая хирургия при аневризме

Аневризма - мешкообразное расширение артерии, чаще всего брюшной аорты. От избыточной нагрузки или тупой травмы аневризма может лопнуть и тем самым в кротчайшее время привести к нарушению кровообращения. В этом случае требуется экстренная операция.

Для лечения аневризмы главным образом существуют два метода: открытая операция на сосудах и внутрисосудистое выключение (= эндоваскулярное выключение аневризмы). В ходе открытой операции происходит стабилизация аневризмы посредством трубкообразного протеза (аллопротез). Сначала делается разрез брюшной стенки создаётся доступ к брюшной аорте и поражённый участок сосуда удаляется (резекция). Восстановление аорты производится посредством синтетического трубкообразного протеза, который вшивается на месте удалённого участка сосуда.

При эндоваскулярных операциях протез устанавливается в артерии посредством катетера. Для этого делается прокол кровеносного сосуда в паховой области и металлическая конструкция со специальным покрытием (стент) через подвздошную артерию вводится до поражённого участка сосуда, где он устанавливается таким образом, что кровоток осуществляется только через стент. Сама же расширенная брюшная аорта вследствие установки стента из кровообращения исключается. Такой метод, в основном, допустим лишь тогда, когда отсутствует опасность закупорки отходящих от брюшной аорты сосудов вследствие стентирования. Провести данную операцию каждому пациенту не возможно, т.к. её успех во многом зависит от суженности самой артерии.

Сосудистая хирургия при стенозе сонной артерии

С возрастом артериосклероз прогрессирует, не щадя даже отвечающие за кровоснабжение головного мозга сосуды, т.е. сонную артерию. Отложения на стенках сосудов и тромбы чреваты надостаточным снабжением головного мозга кислородом и кровью. Так же существует риск отрыва тромба, что приводит к закупорке артерии головного мозга и, как следствие, к инсульту. Для устранения стеноза сонной артерии применяют классический открытый метод хирургии сосудов и расширение сосудов посредством баллонного катетера (= стента).

Сосудистый доступ для гемодиализа («очищение крови»)

Люди с нарушениями функции почек или почечной недостаточностью должны заранее быть готовы к диализу («очищению крови»). Это подразумевает и осмотр сосудистой системы, чтобы своевременно сформировать сосудистый доступ для гемодиализа.

Особо хорошо для формирования артериовенозной фистулы подходит запястье. Хирург объединяет артерии и вены посредством шунта («замыкание»), образуя таким образом многоразовый доступ для взятия крови и для инъекций при диализе. Пациентам со слабыми сосудами или сильными сужениями рекомендуется операция на сосудах, в ходе которой устанавливается катетер или цилиндрический протез. Альтернативно в локтевой области и на ногах также возможно формирование артериовенозной фистулы.

Лечение тромбоза медикаментозным путём часто приводит к затруднению оттока и нарушению функций венозного клапана в соответствующей области. . В итоге замедляется кровоток к сердцу и это приводит повышенному кровяному давлению в венозной системе ног. Увеличение объёма крови в нижних конечностях может способствовать отложению жидкости в тканях (= эдема).

Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Из механических методов себя зарекомендовали эластичные компрессионные чулки, которые оказывают лёгкое давление на вены, снижая тем самым отёчность и способствуя оттоку крови. Медикаментозный метод, в комбинации с механическим, оказывает благоприятное кровоциркулирующее и антикоагуляционное воздействие. Правильно подобранная терапия боли также повышает качество жизни.

Важно заметить, что контрацептивные препараты повышают риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Задача сосудистой хирургии заключается в улучшении циркуляции крови. Расширенные вены и коллатеральные пути кровообращения, приводящие к обратному оттоку крови и к застою крови, удаляются. Восстановление вен и венозных клапанов теоретически возможно, однако данный вид хирургии предлагается лишь в немногих специализированных центрах. Опасность возникновения повторного тромбоза после операции намного превышает пользу, которую пациент получит от этой операции.

Сосудистая хирургия при варикозном расширении вен

Заболевания вен часто начинаются без особых проявлений, однако могут очень быстро превратиться в большие проблемы. Поэтому своевременное распознание варикозного расширения вен является очень важным. Чем раньше Вы распознаете болезнь вен, тем разнообразнее методы возможного лечения и менее массивны хирургические вмешательства. В большинстве случаев мешковидное выпячивание вен (варикоз) или тромбоз выявляется посредством УЗИ. Начиная с незначительных изменений жалобы, вызванные варикозным расширением вен могут быстро усугубиться. Может появиться отёчность и изменение цвета кожи и привести, напр., к венозным трофическим язвам. Сосудистая хирургия на ранней стадии заболевания щадит здоровые вены, используя небольшую площадь хирургического воздействия. В настоящее время даже сравнительно большие варикозные расширения вен возможно исправить посредством минимального надреза на коже.

Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. При этом стволовые вены паховой и подколенной вены отделяются и вытягиваются посредством специального зонда Бэбкока. Ответвления вены вытягивают через множество маленьких проколов, что с косметической точки зрения не является оптимальным.

С косметической точки зрения более подходящим является использование криозонда. Этот зонд вводится в стволовую вену, после чего подаётся жидкий азот. Вена примерзает к зонду и её можно вытянуть из подкожной жировой ткани. Для проведения данной операции необходимо произвести лишь небольшой надрез на коже в паховой области. Ответвления вены также вытягиваются вместе с криозондом.

Существуют более современные методы лечения стволовых вен посредством лазера, радиоволн, электроапликаций или химических веществ и в результате вены опустошаются. Опустошённая вена остаётся в организме. Любой метод лечения имеет свои положительные и отрицательные стороны. Насколько новые методы лечения лучше старых, ещё предстоит проверить в практических исследованиях.

Окклюзия артерий голени

Окклюзия артерий голени в большинстве случаев вызвана артериосклерозом. Когда поражена только одна артерия, пациент и не догадывается о своей болезни и лишь когда возникает острая окклюзия и прекращается кровоснабжение голени, возникают сильные боли.

В случаях, когда непроходимость сосудов невозможно устранить медикаментозным путём, специалисты прибегают распространённой операции на сосудах называемой ангиопластика (чрескожная транслюминальная ангиопластика - ЧТА). В ходе данной операции посредством катетера суженный участок сосуда расширяется и прочищается, а баллонные катетеры помогают держать артерии голени открытыми в долгосрочной перспективе. Если артерия голени в нескольких местах, её необходимо заменить на аутотрансплантат. В этих целях используют вены здоровой ноги. Также возможно установить шунт и исключить поражённый участок артерии из круга кровообращения.

Реконструкция повреждений кровеносных сосудов

Повреждения кровеносных сосудов занимают лишь незначительное место в сосудистой хирургии. Проблематичными могут быть в частности скрытые повреждения сосудов, возникшие в результате травмы или несчастного случая. Скрытые травмы нижних конечностей могут повлечь за собой ампутацию.

Целью хирургического лечения повреждений кровеносных сосудов является их реконструкция. При незначительных повреждениях, после создания доступа к артерии или вене, возможно просто наложить шов. При более значительных повреждениях, при необходимости, повреждённый участок сосуда заменяется аутовеной.

Сосудистая хирургия при инфекции кровеносных сосудов

Инфекции кровеносных сосудов занимают особое место в сосудистой хирургии . Не редко инфекции кровеносных сосудов заканчиваются ампутацией или смертью пациента. Очень часто причиной инфицирования сосудов является перенесённая ранее операция на сосудах. В большинстве случаев воспаление вызывают внутрибольничные микроорганизмы (= нозокомиальные инфекции). В особенности пациенты, имеющие протезы сосудов (напр., трубчатый сосудистый протез, баллон), подвержены риску заражения.

Наряду с систематической антибиотикотерапией повторному хирургическому вмешательству на сосудах придают все большее значение, при котором, с одной стороны, воспалённый протез заменяется другим материалом. Такой метод является стандартным при инфицировании сосудов после хирургии сосудов. Но всё же прогнозы для пациентов не на столько хороши, как могли бы быть. С другой стороны можно использовать собственный материал исправления дефектов сосуда. Чаще всего в этих целях используются вены нижних конечностей. Использование аутовен хоть и снижает воспалительные реакции, но предоперационная фаза и последующее взятие трансплантата сопровождаются повышенной нагрузкой на организм пациента.

а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Плановые : при показаниях к диализу.
- Противопоказания : заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции : перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы

г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.

е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.

ж) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.

и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.

к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.

л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз

1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.

2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.

3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.

Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.