Описание
Практически у 80% пациентов с ишемической болезнью сердца регистрируются аритмии различного характера и до 65% из них угрожают жизни. НРС могут быть самостоятельными или являться осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем
Сокращения сердечной мышцы вызываются электрическими импульсами, которые образуются и проводятся в специализированную и видоизмененную ткань сердца, названную проводящей системой сердца. В здоровом сердце импульсы возбуждения возникают в основном водителе ритма (синусовый узел), проходят через предсердия и достигают узла второго порядка (атриовентрикулярный узел), после чего по системе пучка Гиса и волокнам Пуркинье распространяются на желудочки сердца и вызывают сокращение мышечных клеток сердца. Любое отклонение от вышеописанного порядка необходимо относить к нарушениям ритма сердца (НРС) или аритмиям сердца. .
С учетом частоты сердечных сокращений их можно подразделить на две большие группы:1. Брадиаритмии:
- СА (синаурикулярные) - блокады,
- СССУ (синдром слабости синусового узла),
- нарушение АВ (атриовентрикулярного) - проведения,
- АВ-блокады,
- АВ-диссоциация,
- синдром Фредерика и др.
2. Тахиаритмии:
- наджелудочковые и желудочковые тахикардии,
- синусовые,
- узловые,
- эктопические предсердные,
- экстрасистолия и др.
Важно отличать нарушения ритма сердца, вызванные органическим (необратимым) поражением миокарда, и функциональные нарушения. Как правило, функциональные нарушения встречаются при здоровом сердце и могут быть вызваны психогенными, рефлекторными и гуморальными расстройствами. Функциональные нарушения ритма сердца встречаются достаточно часто, важно выявить и исключить вызывающие их причины, что позволит избавить человека от аритмии.
Органические нарушения возникают при: коронарной ишемии, гемодинамических пороках сердца и крупных сосудов, сердечной недостаточности, гипертонии. Они могут появляться при токсическом воздействии (медикаментозных препаратов, алкоголя и др.) или инфекционно токсическом (ревматизм, вирусные инфекции, миокардиты различной этиологии и др.), гормональных сдвигах. Аритмии бывают врожденные (синдром WPW, врожденная АВ блокада и др.) и приобретенными, вызванные внешними воздействиями (миокардит,операции и травмы сердца и др.).
Основные симптомы (проявления аритмий)
Брадиаритмии:
- Перебои в работе сердца, неритмичность сердцебиения, редкий пульс (менее 50 ударов в минуту);
- Эпизодически возникающие головокружения, потемнения в глазах;
- Снижения памяти;
- Внезапные приступы потери сознания (обмороки) связанные с редким пульсом (приступы Морганьи-Эдемса-Стокса);
- Повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, на фоне редкого пульса;
- Периоды падения артериального давления и его нестабильность, неэффективность медикаментозной терапии в лечение гипертонии;
- Проявление сердечной недостаточности (отеки на ногах, одышка) на фоне брадикардии;
- Боли в сердце.
Тахиаритмии:
- Внезапно возникающий приступ сердцебиения.
- Перебои в работе сердца.
- Пульсация в голове или горле.
- Одышка.
- Боли в сердце на фоне приступа.
- Общая слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенная утомляемость на фоне приступа.
- Развитие головокружения или потери сознания на фоне приступа.
- Снижение артериального давления (артериальная гипотензия или не стабильное АД).
Обычно диагностика аритмий осуществляется врачом поликлиники, кардиологом или врачом скорой помощи. Имеет значение сбор анамнеза, физикальное обследование, и различные инструментально-диагностические методы. Наиболее важным является регистрация НРС на ЭКГ (для предъявления аритмологу).
На сегодняшний день в специализированных или многопрофильных клиниках пациентов консультирует врач кардиохирург-аритмолог и определяет необходимость и возможность эндоваскулярного интервенционного (малотравматичного) лечения нарушения ритма сердца. В нашей Клинике есть все необходимые ресурсы для диагностики и лечения аритмий
К методам диагностики нарушения ритма сердца относят:
- ЭКГ (электрокардиограмма) позволяет на момент обращения выявить тахикардию, брадикардию, либо преходящие СА и АВ блокады.
- Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводящей системы сердца – применяется для подтверждения диагноза в случаях, если при наличии клинических проявлений не удается выявить преходящие нарушения ритма обычными методами (ЭКГ, ХМ) В некоторых случаях этот метод позволяет верифицировать органическую или функциональную причину нарушений сердечного ритма.
- Суточное холтеровское мониторирование (ХМ - непрерывная запись ЭКГ) - наиболее достоверный метод диагностики преходящих нарушений ритма сердца за период наблюдения.
- ЭхоКГ(УЗИ сердца) – выявляет патологию миокарда.
- Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет оценить размеры тени сердца и выявить признаки венозного застоя в легких.
- Велоэргометрия (тредмил-тест) - позволяет выявить ишемическую болезнь сердца и оценить адекватный прирост сокращений сердечного ритма сердца на физическую нагрузку.
Тилт-тест – проба с пассивным ортостазом. Проводится на специальном поворотном столе. Позволят выявить или исключить связь между развитием обморочных состояний и нарушениями сердечного ритма.
В начале лечения аритмий необходимо учитывать и исключать такие состояния как: наличие тиреотоксикоза, злоупотребление алкоголем, курение, нарушение водно-электролитного состояния и др., а также заболевания сердца: сердечную недостаточность, ишемию миокарда, гипертрофию миокарда, воспалительные заболевания миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердца и др. заболевания, которые могут вызывать и поддерживать тахикардии.
В нашей Клинике выбор способа лечения нарушения ритма сердца осуществляется специа-листом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Российского кардиологического обще-ства, Всероссийского научного общества аритмологов.
Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, если неизвестен и не учитывается характер, механизм и причина аритмии.
Существует несколько способов лечения нарушения ритма сердца:
- 1. Антиаритмическая терапия (при постоянном приеме фарм. препаратов).
- 2. Электрофизиологические методики:
- кардиоверсия/дефибрилляция,
- электрокардиостимуляция,
- катетерная аблация очага аритмии.
При наличии показаний для лечения брадиаритмий выполняют:
- имплантацию кардиостимулятора (искусственного водителя ритма),
- кардиовертера-дефибриллятора
- устройства для ресинхронизирующей терапии.
Операция выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной длительностью до 40-55 минут.
Эффективным и радикальным методом лечения тахиаритмий является катетерная аблация (деструкция) очага аритмии. Операция, в среднем, длится не более 1 часа, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.
Под термином «нарушения ритма сердца» понимают аритмии и блокады сердца. Аритмии – это нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения вызывают развитие блокад сердца.
Все аритмии – это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Они развиваются при нарушении формирования потенциала действия клетки и изменении скорости его проведения в результате изменения калиевых, натриевых и кальциевых каналов. Нарушение активности калиевых, натриевых и кальциевых каналов зависит от симпатической активности, уровня ацетилхолина, мускариноподобных М 2 –рецепторов, АТФ.
Классификация нарушений ритма сердца
Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. Существует большое количество классификаций нарушений сердечного ритма, из которых наиболее удобна в практическом применении классификация, предложенная М.С. Кушаковским, Н.Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт.
I. Нарушение образования импульса.
А. Нарушение автоматизма СА–узла (номотопные аритмии):
синусовая тахикардия,
синусовая брадикардия,
синусовая аритмия,
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: предсердные, из АВ–соединения, желудочковые;
ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ–соединения, желудочковые;
миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
экстрасистолия (предсердная, из АВ–соединения, желудочковая);
пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ–соединения, желудочковая);
трепетание предсердий;
мерцание (фибрилляция) предсердий;
трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости:
синоатриальная блокада;
внутрипредсердная (межпредсердная) блокада;
атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада);
внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей;
асистолия желудочков;
синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P–Q (R) (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма:
парасистолия;
эктопические ритмы с блокадой выхода;
атриовентрикулярные диссоциации.
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие»
Примеры формулировки диагноза:
1. ИБС, желудочковая экстрасистолия.
2. ИБС (ПИМ 2002 г), атриовентиркулярная блокада II степени.
3. ИБС, хроническая форма фибрилляции предсердий, тахиформа.
Этиология
поражения миокарда любой этиологии: атеросклероз коронарных артерий, миокардиты, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, климакс, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии и хроническом легочном сердце, интоксикации (алкоголем, никотином, лекарственными препаратами, промышленными веществами (ртуть, мышьяк, кобальт, хлор– и фосфорорганические соединения), закрытые травмы сердца, инволютивные процессы при старении;
поражения СУ и проводящей системы сердца врожденного и приобретенного генезов, например, СССУ, склероз и кальцификация фиброзного скелета сердца и первичное склеродегенеративное поражение проводящей системы сердца с развитием АВ и внутрижелудочковой блокад, дополнительные проводящие пути (например, синдромы WPW, CLC);
пролапс клапанов сердца;
опухоли сердца (миксомы и др.);
заболевания перикарда: перикардиты, плевроперикардиальные спайки, метастазы в перикард и др.;
электролитные нарушения (нарушения баланса калия, кальция, натрия, магния);
механические раздражения сердца (катетеризация, ангиография, операции на сердце);
рефлекторные влияния со стороны внутренних органов при глотании, натуживании, перемене положения тела и т.д.;
нарушения нервной регуляции сердца (синдром вегетативной дистонии, органические поражения ЦНС);
при стрессе (с развитием гиперадреналинемии, гипокалиемии, стресс–ишемии);
идиопатические нарушения сердечного ритма.