УДК: 616.314.5: 616-08: 615.83
СОВРЕМЕННАЯ ЭНДОДОНТИЯ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Приведенные данные литературы свидетельствуют, что на прогноз эндодонтического лечения оказывают влияние внутри- и внекорневые факторы. В дополнение к традиционному препарированию перспективно использование препаратов йода и физических факторов как при проведении первичного, так и повторного эндодонтического лечения.
Ключевые слова: эндодонтия, микрофлора, прогноз лечения, физиотерапия.
Аналитический обзор литературы проведено как фрагмент научно-исследовательской работы кафедры терапевтической стоматологии: «Оптимизация методов профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний у пациентов с соматической патологией», № государственной регистрации 0ПШ008524.
Эндодонтия считается одной из наиболее успешных направлений в стоматологии. При тщательной очистке, формировании, санации и обтурации системы корневого канала, возможно достигнуть успешного исхода при первичном лечении приблизительно в 94% случаев . При повторном эндодонтическом лечении без признаков апикального периодонтита это возможно в 89-96%, а при их наличии в 60-74% . На современном этапе эндодонтии размер периапикального поражения не является главным фактором в принятии решения о консервативном эндодонтическом лечении или хирургическом удалении поражения . Благодаря наличию инструментария, оборудования и методик лечения в идеале эндодонтическое вмешательство должно закончиться успешно . Но при анализе результатов лечения в ряде публикаций отмечено, что неблагоприятный исход отмечается даже в случае «хорошо леченых каналов» .
В современной литературе успешный долговременный прогноз эндодонтического лечения связывают с внутри- и внекорневыми факторами. К внутрикорневым факторам относят сложность эндодонтической анатомии, инфицирование, разнообразие микрофлоры в системе корневого канала, ее устойчивость и способность к организации в биопленку. К внекорневым причинам относят экстрарадикулярную инфекцию, «истинные» кисты, наличие эндо-пародонтальных поражений, резорбции корня, реакцию периапикальных тканей на инородное тело (эндогенного или экзогенного происхождения) и ятрогенные факторы (возникающие в процессе препарирования, ирригации корневого канала), токсическое и раздражающее свойства используемых препаратов .
К развитию воспалительного процесса в периодонте часто приводят несколько из указанных этиологических факторов . Каждый из них может влиять на исход эндодонтического лечения . Неудачу консервативного лечения все же рекомендуют рассматривать как развитие инфекционного процесса .
10, 17, 26, 27]. Однако, сложная анатомия корневых каналов оказывает большее влияние на эффективность обработки, чем применяемая методика лечения . В условиях тщательного выполнения протоколов препарирования и ирригации более 42% поверхности стенок корневого пространства остаются необработанными, особенно в средней и апикальной третях .
Разнообразие микрофлоры подтверждается выделением бактериальной ДНК, PCR-диагностикой. Определены их ассоциации, отличия в составе при первичном и повторном эндодонтическом лечении, способности непатогенных микроорганизмов поддерживать инфекцию в корневых каналах за счет выделения факторов роста патогенной микрофлоры, синтезу и распаду биопленки , главная масса которой располагается в области апикальной дельты .
Биопленка характеризуется наличием полисахаридной матрицы, различными микроорганизмами, непроницаемостью для большинства ирригантов . В недоступных участках корневого канала биопленку способна разрушить гидродинамическая ирригация .
В монографиях и исследованиях, посвященных эндодонтии, особое внимание уделяется энтерококкам и грибковому обсеменению, как факторам, связанным с неудачей эндодонтического лечения.
Энтерококки, в особенности, фекальные стрептококки и Е^аесшт, обнаруживались после препарирования канала с последующим его временным пломбированием . На выживание Е. Faecalis в корневом канале влияет способность к пенетрации дентинных канальцев, продукция желатиназы, которая
поддерживает его жизнеспособность и размножение после 48 часовой, 6-и 12-месячной инкубации при условии изначальной высокой плотности клеток и доступности биологической жидкости . Е. faecalis способен выживать в условиях значительных колебаний рН среды за счет наличия в мембране протоновой помпы и погибает только в случае длительного поддержания рН=11,5 в корневом канале . Время дупликации клетки E.faecalis составляет 65 минут . Энтерококки продуцируют гемолизин, устойчивы к нескольким антибиотикам и обладают широким генным полиморфизмом .
Обнаружен большой процент грибковой инфекции при первичном, повторном эндодонтическом лечении, в дентинных канальцах и в периапикальных тканях . Большинство выделяемых грибов были Candida albicans, которая также показала способность колонизировать стенки канала, проникать в дентиновые трубочки. Другие разновидности, такие как Candida glabrata, Candida guillermondii, и Candida incospicia и Rodotorula mucilaginosa были также обнаружены. Факторы, способствующие грибковому обсеменению корневого канала полностью не изучены. Среди них выделяют иммунодефицитные заболевания, попадание из слюны, внутриканальные медикаменты, местные и системные антибиотики, предыдущее неудачное эндодонтическое лечение. Предполагают, что уменьшение определенных видов бактерий в корневом канале во время эндодонтического лечения может способствовать размножению грибковой инфекции в низкой питательной среде. Отмечена Перекрестная устойчивость Candida albicans, выделенного от апикального и маргинального периодонтита к противогрибковым средствам .
Установлено, что грибковая флора, при повторном эндодонтическом лечении, чаще, чем при первичном более устойчива к гидроокиси кальция, чем E. Faecalis .
Экстракорневая инфекция может быть представлена как острый периапикальный абсцесс (как ответ на внутрикорневую инфекцию), в форме структур, подобных биопленке на апикальной части корня, как колонии (чаще всего) в пределах периапикального воспалительного поражения .
При хирургическом лечении периапикальных очагов в области зубов, имеющих герметичные реставрации, была выявлена разнообразная микрофлора - бактериальные клетки (кокки и пруты), представители рода актиномицетов, propionibacterium propionicum и разновидности bacteroides , бактериально-грибковые ассоциации . При этом частота встречаемости грибов рода Candida при гистобактериоскопии в околозубных очагах инфекции при верхушечном периодонтите составляет 67%, и отмечена их меньшая чувствительность к антифунгальным препаратам, в сравнении со стандартными штаммами . Установлено полное совпадение микрофлоры пародонтальных карманов и корневых каналов у 52,17% пациентов с генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести . При наличии эндо-пародонтальных поражений рекомендовано эндодонтическое лечение с большим акцентом на дезинфекцию корневых каналов .
Для воздействия на экстракорневую инфекцию использование внутриканальных медикаментов цитотоксично, а антимикробный эффект (в частности гидроокиси кальция) может быть нейтрализован тканевой жидкостью . В настоящее время нет клинических тестов для диагностики внекорневых факторов, поэтому показано традиционное эндодонтическое лечение в сочетании с хирургическим .
Проведено множество исследований о влиянии на внутрикорневые факторы, результаты которых трудно сравнимы в связи с разным дизайном их проведения . Основные принципы и цели инструментальной обработки корневого канала сформулированные Schilder (1974) не зависят от инструментов и методик, используемых для ее осуществления . Однако техники препарирования могут быть различными, что в частности будет зависеть от методики обтурации и ни одна из них не может предсказуемо обеспечить отсутствие в них бактерий . После инструментальной обработки биологический принцип эндодонтического лечения реализуется через ирригацию корневого канала. Высокая инфицированность системы корневого канала не позволяет ориентироваться на какое-либо одно универсальное эффективное антибактериальное средство . Предлагается различное сочетание ирригационных растворов и последовательность их применения .
Решающими факторами для всех используемых ирригантов являются: диаметр канала, поверхностное натяжение или вязкость раствора, расположение орошающей иглы и объем орошения в ходе эндодонтической обработки . Нет единого мнения по поводу объема ирриганта. Рекомендовано для однократного промывания корневого канала не менее 1 мл антисептического раствора . Критерием «чистоты» корневого канала служит прозрачность жидкости в полости зуба, хотя вопрос о длительности промывания корневого канала остается открытым .
Общепризнанными ирригантами являются: гипохлорит натрия, хлоргексидин, ЭДТА, йод-содержащие препараты . Доказана эффективность антимикробного действия различных концентраций гипохлорита натрия и хлоргексидина , изучена их токсичность . Следует отметить, что низкая концентрация используемых препаратов быстрее всего подвергается инактивации в канале и требует чаще замены . Установлено, что взаимодействие 0,023% и 0,19% гипохлорита натрия с 2% хлоргекседином образует преципитат, имеющий склонность закрывать дентинные канальцы . Токсические свойства образованного соединения до конца не изучены. Общепризнанным считается, что для предотвращения его образования не следует использовать эти медикаменты в одно посещение или проводить обильное вымывание препаратов .
Йодный раствор йодида калия (IKI) был предложен как эндодонтический медикамент в начале 1970ых, но его использование не было широко распространено вследствие способности окрашивать зубы. В последние годы возобновлен к нему интерес, по-видимому, вследствие его превосходящих антибактериальных
свойств по сравнению с гидроокисью кальция: исследования показали, что IKI («Йодинол») способен проникнуть в дентинные канальца и был более эффективен, чем гидроокись кальция в отношении E. Faecalis fin vitro и in vivo) и C. Albicans .
Изучение эффективности ирригантов на колонии Е. faecalis, организованные в виде биопленки на стенках канала, взвеси и конгломерата показало, что доступность микроорганизмов для дезинфицирующего раствора уменьшается с достоверной разницей (р <0,001) в следующей последовательности: взвесь микроорганизмов ^ биопленка ^ конгломерат. Полученная эффективность 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата ниже, чем у 3% раствора гипохлорита натрия и 10% раствора йодинола .
Йодный раствор йодида калия, как наиболее распространенный, в силу небольшой продолжительности действия (около 2 дней) применяется для ирригации корневого канала, для временной обтурации используют йодоформ. Следует добавить, что ирригационные растворы на основе йода эффективны только после удаления смазанного слоя. Необходимо помнить, что аллергия на йод - не редкость, поэтому перед тем, как применять препараты, содержащие йод, следует тщательно собрать анамнез .
MTAD является новоизобретенным препаратом для ирригации, содержащим тетрациклин, уксусную кислоту и детергент. Первичные исследования показали, что данный состав имеет ряд преимуществ по сравнению с другими препаратами для ирригации каналов, однако он требует проведения более тщательных и независимых исследований .
IKI и MTAD могут быть медикаментом /ирригантом выбора в будущем .
Точный механизм действия гидроксида кальция не вполне изучен, однако свою популярность препарат получил благодаря ряду положительных свойств . Из отрицательных свойств отмечают устойчивость к нему некоторых микроорганизмов микрофлоры корневого канала, например некоторые виды грибка Candida и Е. faecalis .
Гидроокись кальция создает в дентине рН от 8 до 10. Его ионы диффундируют в дентин корня. Поскольку количество диссоциированных гидроксильных ионов (определяющих значение рН) в результате химических реакций непрерывно уменьшается, для обеспечения продолжительного антибактериального действия гидроокись кальция должна быть в избытке или рекомендовано проводить замену препарата . Для улучшения дезинфекции в пределах корневого канала и дентинных канальцев, воздействия на устойчивую флору, в литературе предлагается применение комбинаций ирригационных препаратов между собой и с гидроокисью кальция .
Диффузия, следовательно и дезинфицирующее действие препаратов, ограничена поверхностным натяжением, детритом, смазанным слоем, перекрытием корневого канала и\или возникшими осложнениями во время механической обработки , остатками пломбировочного материала при повторном
эндодонтическом лечении . Поскольку бактерии присутствуют и в дентинных канальцах, лекарственный препарат должен плотно контактировать со стенками канала . Учитывая преимущества и недостатки ирригационных растворов, осложнения, возникающие при применении ирригантов и их комбинаций , ведутся поиски альтернативных ирригантов и режимов дезинфекции . Используется создающая отрицательное апикальное давление ирригационная система EndoVac и полностью автоматический метод обработки и пломбировки корневого канала, электрохимически активированная вода .
Общепризнанно, что медикаменты инактивируются в корневом канале под действием органического и неорганического компонента , ретроградно поступающей жидкостью из периапикальных тканей, что может приводить к реинфицированию системы корневого канала в промежутке между посещениями .
Исследование антибактериального эффекта против E. faecalis пасты гидроокиси кальция, 0,05% хлоргексидина и 0,2/0,4% IKI дентином, гидроксиаппатитом (как основным его неорганическим компонентом) и альбумином бычьей сыворотки показало, что снижение антибактериальной активности исследуемых препаратов происходит различными механизмами. Дентин обладает потенциалом ингибировать все исследуемые медикаменты, в зависимости от концентрации и времени контакта. Гидроокись кальция была особенно чувствительна к неорганическому и органическому компонентам. Антибактериальный эффект
0.2/0.4% раствора йодида калия иода на E. faecalis вообще не был ингибирован количеством дентина меньше чем 28 мг, и фактически незатронут гидросиаппатитом или альбумином бычьей сыворотки .
В дополнение к общепринятым механическим и химическим средствам внедрено в клиническую практику эндодонтического лечения внутриканальное использование физических факторов. В монографиях, посвященных эндодонтии, освящается применение акустической обработки, озона, вакуума, фотоактивируемой дезинфекции, лазерное облучение корневого канала, высокочастотные электрические импульсы, использование гальванического тока . Доказаны преимущества и эффективность внутриканального использования лазерных систем в современной стоматологии . Бесконтактность процедуры, эффект абляции, полезен в удалении смазанного слоя, безопасность различных спектральных режимов, антимикробная активность в сочетании с фотосенсибилизатором и наночастичками серебра . На ряду с преимуществами лазерной обработки, имеет место необходимость увеличения корневого канала от 50 до 70 размера , возможен отлом в канале волоконного проводника, который удалить невозможно отмечена высокая стоимость оборудования . После того, как было экспериментально доказано проникновение ионов через боковые канальцы и дентин корня в апикальный периодонт, было разработано и доказана эффективность
множества методик для лечения осложненного кариеса с использованием постоянного тока в комплексе этиотропной и патогенетической терапии . При этом используется способность гальванического тока перемещать ионы в каналах любой формы и диаметра , независимо от степени их проходимости , воздействие с анода или катода для импрегнации корневых каналов, возможен монтаж в канале гальванического элемента , использование в качестве электрода сорбента АУВМ «Днепр» МН , серебряно-медного проводника помещенного в тефлоновую изоляцию как современная альтернатива резорцин-формалиновому методу.
Наибольшее изучение и подтверждение клинической эффективности получил электрофорез препаратов йода по методике Л.Р.Рубина (1951) при лечении пульпита и периодонтита, оказывая воздействие на микрофлору и репаративные процессы в тканях периодонта, сокращая сроки лечения .
Приведенные данные литературы свидетельствуют, что на прогноз эндодонтического лечения оказывают влияние внутри- и внекорневые факторы. Неполная очистка пульпарного пространства после препарирования, устойчивость, способность микрофлоры поддерживать апикальный воспалительный процесс, синтезировать интра- и экстрарадикулярную биопленку, инактивация медикаментов в корневом канале диктует необходимость поиска альтернативных ирригантов и режимов дезинфекции. В дополнение к традиционному препарированию перспективно использование препаратов йода и физических факторов как при проведении первичного, так и повторного эндодонтического лечения.
1. Бариляк А.Я. Нанолазерна дезінфекція системи каналу кореня зуба (експер. дослід.): автореф. дис.. .канд. мед. наук. - Л., 2009. - 22 с.
2. Бир Р. Эндодонтология / Р. Бир, М.А. Бауманн, С. Ким. ; пер. с англ. под общ. ред. проф. Т.Ф. Виноградовой.
М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 368 с.
3. Борисенко А.В. Методи лікування періодонтитів (огляд літератури) / А.В.Борисенко, Ю.Ю. Кодлубовський // Современная стоматология. - 2010. - № 1. - С. 15-20.
4. Бургонский В.Г. Оптимизация эндодонтического лечения зубов с помощью внутриканального электрофореза / В.Г. Бургонский // Режим доступа: http//www.burgonskyi.kiev.ua/?page_id=5
5. Гулабивала К. Последние новости в эндодонтическом исследовании / Кишора Гулабивала //Эндодонтическая практика. - 2006. - Вып. 1, № 1. -С. 36-37.
6. Дикопова Н.Ж. Внутриканальное воздействие постоянным током с использованием серебряно-медного проводника при лечении пульпита: дис. ...канд. мед. наук. - М., 2007. - 130 с. - 27 ил.
Режим доступа: www.diss.rsl.ru/?lang=ru.
7. Донской Г.И. Современные подходы к реабилитации при периодонтитах / Г.И. Донской, Н.И. Иващенко // Современная стоматология. - 2001. - № 2. -С. 4-6.
8. Кодукова А. Периодонтиты /А.Кодукова, П. Величкова, Б. Дачев; пер. с болг. В.Д. Сухарева. - М.: Медицина, 1989. -256, с.: ил.
9. Котелевська Н. В. Лікування хворих на гострий гнійний та загострений хронічний верхівковий періодонтит з використанням дозованого вакууму: автореф. дис.канд. мед. наук. - Полтава, 2005. - 18 с.
10. Левченко Г. В. Оцінка ефективності ендодонтичного лікування при удосконаленому препаруванні кореневих каналів зубів: автореф. дис. канд. мед. наук. - К., 2003. - 20 с.
11. Микробные ассоциации периапикальных очагов/ Н.С.Лукоянова, Л.И. Авдонина, М.Н. Морозова [и др.] // Эндодонтист. - 2010. - № 2(4). - С. 3-6.
12. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учебн. пособие. -8-е изд., доп. и перераб. / А.И.Николаев, Л.М. Цепов. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. -С. 666-785.
13. Педорец А.П. Предсказуемая эндодонтия / Педорец А.П., Пиляев А.Г., Педорец Н.А. - Донецк: Норд-Пресс, 2006. - С.14-20.
14. Політун А.М. Три гілки стоматології: ендодонтія, пародонтологія, імплантологія - єдність чи альтернатива?// Імплантологія Пародонтологія Остеологія. - 2009. -№ 2(14). -С. 88-93.
15. Политун А.М. Медикаментозная обработка корневых каналов: клинические аспекты / А.М. Политун //Современная стоматология. -1999. - №1. - С. 20-23.
16. Политун А.М. Повторное эндодонтическое лечение: причины, показания, современная стратегия // Эндодонтист. -2010. -№2(4).- С.21 -22.
17. Роудз Дж.С. Повторное эндодонтическое лечение: Консервативные и хирургические методы / Джон С. Роудз; пер. с англ. М.К. Макеева.- М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 216 с. : ил.
18. Садовский В.В. Депофорез. Теоретическое обоснование и клиническое применение /В.В. Садовский. - М.
: Медкнига, 2004. - 46 с.
19. Скрипникова Т.П. Клиническая эндодонтия. Физические факторы, применяемые в эндодонтии: пособие для врачей-стоматологов / Полтава, 1999. - Раздел VII. -35 с.
20. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; пер., с англ. Е.М. Черновол; под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. -М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 288 с.: ил.
21. Цимбалистов А.В. Комплексное лечение генерализованного пародонтита тяжелой степени с применением депульпирования зубов: руководство для врачей / А.В. Цимбалистов, Э.Д. Сурдина, Г.Б. Шторина. -СПб. : СпецЛит, 2008. - С. 61-98.
22. Эндодонтия / под ред. Стивена Коэна, Ричарда Бернса; пер. с англ. О.А.Шульги, А.Б. Куадже. - СПб.: НПО «Мир и семья-95», ООО «Интерлайн», 2000. - 696 с, илл.
23. Эндодонтическое лечение при эндо-пародонтальных поражениях / Jorge Vera, Martin Trope, Frederic Barnett [и др.] // Эндодонтическая практика. - 2006. - Вып. 1, №2. -С.13-15.
24. Gulabivala K. Исследования в эндодонтии за последние 10 лет (1998-2008) / Kishor Gulabivala //Эндодонтическая практика. - 2008. -Вып. 3, № 1. -С. 51-55.
25. Gulabivala K. Новейшие исследования в эндодонтии / Kishor Gulabivala //Эндодонтическая практика.- 2008.-Вып.3,№3. -С. 44-45.
26. Mounce R. Повторное эндодонтическое лечение: диагностика и возможности // Эндодонтическая практика.-2007.-Вып. 2,№3. -С.15-18.
27. Ruddle C.J. Дезинфекция в эндодонтии - цунами ирригации // Эндодонтическая практика. - 2008. -Вып.
3, №1. -С.7-15.
28. Sleiman P. Последовательность применения ирригационных растворов / Philippe Sleiman, Fadl Khaled //Эндодонтическая практика. - 2006. -Вып. 1, № 2.- С.25-27.
29. Cali§kan MK. Prognosis of large cyst-like periapical lesions following nonsurgical root canal treatment: review//
I.EJ.-2004.-Vol.37- P.408-416.
30. Figdor D. Starvation survival, growth and recovery of Enterococcus faecalis in human serum / D. Figdor, J.K. Davies, G. Sundqvist //Oral. Microbiol. Immunol. - 2003. -Vol. 18. -P. 234-239.
31. Inactivation of root canal medicaments by dentine, hydroxylapatite and bovine serum albumin / I. Portenier, H. Haapasalo, A. Rye //International Endodontic Journal. - 2001. -Vol. 34. - P. 184-188.
32. In vitro susceptibility of Candida albicans isolates from apical and marginal periodontitis to common antifungal agents / T.M.T. Waltimo, D. Orstavik, J.H. Meurman // Oral Microbiol Immunol. - 2000. - Vol. 15. - P. 245-248.
33. Love RM. Enterococcus faecalis - a mechanism for its role in endodontic failure / R.M. Love // I.E.J. - 2001. - Vol. 34. - P. 399- 405.
34. Nair P.N.R. On the causes of persistent apical periodontitis: a review // International Endodontic Journal. -2006.
Vol. 39. - P. 249-281.
35. Rotstein I. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions / Ilan Rotstein, James H.S. Simon // Periodontology 2000. - 2004. -Vol. 34. - P. 165-203.
36. Sedgley C.M. Prevalence, phenotype and genotype of oral enterococci / C.M. Sedgley, S.L. Lennan, D.B. Clewell // Oral Microbiol Immunol. - 2004. - Vol. 19. - P. 95-101.
37. Sedgley C.M. Survival of Enterococcus faecalis in root canals ex vivo
/C.M.Sedgley,S.L.Lennan,O.K.Appelbe//I.E.J.- 2005.-Vol.38.-P.735-742.
38. Siqueira J.F. Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail (Literature review)//I.E.J.-2001.- Vol. 34. -P. 1-10.
39. Wu M.-K. Consequences of and strategies to deal with residual post-treatment root canal infection: review /M.-K.Wu, P.M.H. Dummer, P.R.Wesselink // I.E.J. - 2006. - Vol. 39. - P. 343-356.
40. Yan M.T. The management of periapical lesions in endodontically treated teeth / Marcus T. Yan // Aust. Endod. J.
2006. - Vol. 32. - P. 2-15.
СУЧАСНА ЕНДОДОНТІЯ ТА ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПРОГНОЗ ЕНДОДОНТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ Альохіна О.В.
Приведені данні з літератури свідчать про те, що на прогноз ендодонтичного лікування роблять вплив всередині та позакореневі фактори. На додаток до традиційного препарування є перспективне використання препаратів йоду та фізичних чинників як при проведенні первинного, так і повторного ендодонтичного лікування.
Ключові слова: ендодонтія, мікрофлора,
прогноз лікування, фізіотерапія.
Стаття надійшла 10.11.2011
MODERN ENDODONTOLOGY AND FACTORS INFLUENCING THE FORECAST OF ENDODONTIC TREATMENT АГochma О.V.
The cited given literatures testify, that on the endodontic treatments influence the forecast intra- and extraradicular factors. In addition to traditional preparing use of preparations of iodine and physical factors as is perspective at carrying out primary, and repeated endodontic treatments.
Key words: endodontology, microorganisms, forecast of treatment, physiotherapy.
1В настоящем обзорном исследовании рассмотрены современные методы эндодонтического лечения зубов. Автор рассматривает применения различных инструментов и способов лечения пульпита и пероидонтита. В ходе исследования была выяснена суть и преимущества днных методов. . Сегодня существуют множество новых методов в препарировании полости зуба, в инструментальной и медикаментозной обработке, в пломбировании. Этот прогресс значительно улучшает эффективность лечения. Рассмотрены современные методы и принципы эндодонтического лечения зубов. Современная медицина находит способы безопасного, эффективного и быстрого лечения. Создаются новые методы медикаментозной обработки корневых каналов, создаются новые аппараты, эндодонтические инструменты. Рассмотрен современный метод обработки корневых каналов, такой как фотоактивируемая дезинфекция. В данной статье приведен алгоритм инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов.
эндодонтия
эндодонтическое лечение
фотоактивируемая дезинфекция
методики
1. Македонова Ю.А., Федотова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В. // Эффективность стоматологического лечения пациентов с красным плоским лишаем слизистой полости рта. Пародонтология. 2016. Т. 21. № 2 (79). С. 61-64.
2. Македонова Ю.А., Поройский С.В., Фирсова И.В., Федотова Ю.М. // Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях слизистой полости рта. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2016. № 1. С. 51.
3. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Мокрова Е.А., Федотова Ю.М., Триголос Н.Н. Сравнительный анализ показателей микроциркуляции при лечении воспалительно-деструктивных заболеваний полости рта // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2016. Т. 18. № 2. С. 80-83.
4. Михальченко А.В., Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Медведева Е.А. Эффективность применения лекарственных препаратов при лечении гиперестезии зубов // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 4. С. 34.
5. Михальченко В.Ф., Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко Д.В. Эффективность консервативного лечения посттравматического одонтогенного неврита нижнечелюстного нерва // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 2. С. 130.
6. Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Димитрова М.С., Веремеенко Т.В. // Клиническая эффективность ополаскивателя «Листерин» в комплексном гигиеническом уходе за полостью рта. Современные проблемы науки и образования. 2016. № 1. С. 12.
7. Михальченко Д.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф. Сравнительная характеристика лечебно-профилактических средств «асепта» и «листерин total care» при лечении воспалительных заболеваний пародонта // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 3. С. 84-87.
8. Федотова Ю.М., Македонова Ю.А., Поройский С.В., Фирсова И.В. // Современные аспекты лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. С. 108.
9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Федотова Ю.М., Михальченко Д.В. Гирудотерапия в стоматологии // Инструктивно-методическое письмо для врачей-стоматологов / Волгоград, 2015.
10. Фирсова И.В., Федотова Ю.М., Михальченко В.Ф., Медведева Е.А. Эффективность лечения постпломбировочных болей с применением гирудотерапии и лазеротерапии // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. № 3. С. 139-141.
Введение. Пульпит и периодонтит - это заболевания, которые приносят не только боль пациенту, но и требуется длительное лечение. Врач проводит лечение в несколько посещений, так как лечение трудное и длительное. Современная медицина находит способы безопасного, эффективного и быстрого лечения. Создаются новые методы медикаментозной обработки корневых каналов, создаются новые аппараты, эндодонтические инструменты. Сегодня существуют множество новых методов в препарировании полости зуба, в инструментальной и медикаментозной обработке, в пломбировании. Этот прогресс значительно улучшает эффективность лечения. Для проведения эндодонтического лечения существует следующая последовательность действий: 1) раскрытие полости зуба; 2) выявление и расширение устьев корневых каналов; 3) определение рабочей длины корневых каналов; 4) механическая обработка корневых каналов; 5) медикаментозная обработка; 6) пломбирование корневых каналов 1.Раскрытие полости зуба. Наиболее современные инструменты для раскрытия полости зуба: бор Говарда-Мартина и бор с атравматичной верхушкой. Бор с атравматичной верхушкой имеет гладкую поверхность верхушки бора, что позволяет снизить риск перфорации дна полости зуба. Бор Говарда-Мартина - алмазный, конический бор, на верхушке которого имеется алмазный шарик. Этот бор также снижает риск перфорации. 2. Выявление и расширение устьев корневых каналов. Для обеспечения доступа в апикальную треть корневого канала необходимо расширить его устье перед началом механической обработки. Для этого используют широко известные инструменты Gates Glidden, Largo, Beautelrock reamer, и ProFile Oryfice Shaper. Достаточно эффективной считается ультразвуковая насадка для расширения устьев. Но следует быть осторожным так как при использовании этой насадки значительно повышается температура корня. Очень эффективный и надежный инструмент - файл Хедстрема. Изготовляется он путем создания нарезки на конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается. При движении вверх-вниз (пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо постоянно вымывать дентинные опилки. 3. Определение рабочей длины корневых каналов. При определении рабочей длины можно воспользоваться рентгенологическим методом или апекс-локатором. Рентгенологический метод позволяет достаточно точно определить рабочую длину корня. Это позволило врачу стоматологу проводить исследование несколько раз в процессе лечения, не превышая при этом максимально допустимой дозы облучения. Также для определения рабочей длины используют апекс-локатор. С помощью этого метода можно выявить перфорацию стенки канала, перелом корня и внутреннюю резорбцию корня. 4. Механическая обработка корневых каналов. Стандартизованная техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину файлов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появляются белые стружки дентина. При расширении канала важное значение имеет правильное направление движения инструмента. Обычно различают три фазы его продвижения: введение, вращение, извлечение. Введение предусматривает продвижение инструмента до упора. Затем производят вращение по часовой стрелке на 0,5—1,0 оборота, в результате чего инструмент внедряется в корневой канал. Подтверждением этого является чувство «захватывания» инструмента при его извлечении. Методика расширения («завод часов») при вращении инструмента по и против часовой стрелки на 120—180° . Методика сбалансированной силы: надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Step-back— от меньшего к большему. Расширение начинают К-файлом размера (например, 010),. На файле устанавливают силиконовый ограничитель на отметке рабочей длины (например, 20 мм). Затем берут файл следующего размера — 015 и обрабатывают на ту же длину — 20 мм. После последовательно обрабатывают на всю рабочую длину инструментами следующих размеров — 020, 025,030. Рабочую длину уменьшают на 1—2 мм. И снова возвращаются к размеру 025, промывают канал и используют следующий размер — 035, но рабочую длину вновь уменьшают на 1—2 мм. Так обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040—050, сохраняя размер верхушечной части канала 025. Crown Down — методика от коронки вниз (от большего к меньшему) применяется для обработки искривленных каналов. Вначале обрабатывают коронковую часть канала, постепенно достигая апикальной части. Расширение производят с использованием микромотора или эндодонтического наконечника со скоростью 250—300 об/мин. Препарирование профайлами начинают с расширения устья канала с последовательным использованием размеров 25,20, 25, 20, 15. Затем определяют рабочую длину с помощью К-файла 015. При необходимости прохождение канала продолжают. На всех этапах препарирования корневого канала важно удалять опилки дентина, промывать и смазывать канал. Комбинированные методы препарирования. Кроме основных возможно применение комбинированных методов. Так, например, оправдана комбинация методики Crown Down и Step-back. Препарирование искривленных каналов. Используються инструменты никель-титанового сплава. При работе с К-римером и К-файлом им необходимо придать изгиб, соответствующий кривизне корня. Движение всех файлов должно быть возвратно-поступательным в пределах, не превышающих 90—100°. Препарирование корневого канала с созданием апикальной части цилиндрической формы. Клинические наблюдения показывают, что в апикальной части корня каналы могут быть расширены. В таких случаях методика Step-back исключается, так как апикальной части корневого канала следует придавать цилиндрическую форму. Проводят это следующим образом. После прохождения канала его обрабатывают соответствующим файлом на рабочую длину. После промывания вновь обрабатывают файлом следующего размера на ту же длину. При этом следует добиться свободного вращения файла на уровне рабочей длины. Таким образом расширяют канал инструментами 3—4 размеров. Так, например, если первый инструмент был 025, то в дальнейшем канал последовательно обрабатывают 030, 035, 040 (в зависимости от толщины корня) на полную рабочую длину. В результате формируется апикальная часть канала цилиндрической формы с выраженным упором. Верхушечный упор — это ступенька на стенке канала, которая обеспечивает упор для верхушки гуттаперчевого штифта. Отношение к нему неоднозначное. Одни авторы считают его формирование обязательным, другие — указывают, что конусность канала обеспечивает достаточный контакт гуттаперчи со стенками. Ступенька на стенке канала создается за счет использования двух, а иногда трех размеров файла на одной и той же глубине. 5. Медикаментозная обработка, высушивание корневых каналов Депофорез - эффективный метод лечения корневых каналов при помощи гидроокиси меди-кальция. Данная методика позволяет обрабатывать как главный канал зуба, так и его разветвления, в результате чего достигается стерильность корневого канала. Исследования показали, что вероятность успешного лечения депофорезом достигает 95%. В основе депофореза лежит использование гидроокиси меди-кальция, которая обладает выраженными дезинфицирующими свойствами и эффективно борется не только со всеми бактериями и их спорами, но и с грибками и их спорами. Дезинфекция корневых каналов медицинским озоном. Корневые каналы промывают струйно с помощью эндодонтического шприца озонированным раствором в объеме 10 мл. В промежутках между процедурами в полости зуба оставляют ватный тампон и закрывают временной пломбой. Постоянное пломбирование корневых каналов производили через 2 дня после повторной медикаментозной обработки озонированным 0,9%-ным раствором хлорида натрия. Применяя этот метод происходит значительное снижение содержания анаэробных микроорганизмов. Фотоактивируемая дезинфекция. Новый метод лечения, основанный на применении фотосенсибилизаторов (веществ, чувствительных к свету) и светового потока определенной длины волны (625-635 нм).Уникальным свойством фотосенсибилизатора является его способность избирательно накапливаться только в патологически измененных клетках. Преимущества метода фотоактивируемой дезинфекции: эффективен в борьбе со всеми видами микроорганизмов, встречающихся в биопленках зубного налета; не требует применения лекарственных средств, в том числе антибиотиков; не формируется устойчивость микроорганизмов, т.к. лечение происходит без антибиотиков; избирательное действие препарата - не влияет на организм человека, только на микроорганизмы; бесконтактность (невозможность инфицирования пациента); безболезненность и бескровность лечебной процедуры. 6. Пломбирование корневых каналов. Существует несколько основных методик, используемых при лечении пульпита и периодонтита: Метод одной пасты. Канал заполняют пластичным, впоследствии отвердевающим материалом. Метод устарел и дает большое число осложнений. Метод одного штифта. Сперва корневой канал заполняют специальной пастой, а затем вводят в него штифт из гуттаперчи. Процент осложнений меньше, однако этот метод также постепенно выводят из использования. Методом латеральной конденсации гуттаперчи. Подбор основного штифта зависит от диаметра канала после выполнения механической обработки и расширения. Перед установкой штифта канал заполняют специальной пастой — силером. Она обеспечивает необходимое уплотнение. Чтобы высвободить пространство для новых штифтов, в полость канала вводят специальный инструмент — спредер. Возвратно-поступательные движения спредера оттесняют штифт к стенке канала. В зависимости от диаметра канала на этом этапе вводят и уплотняют введение от 8 до 12 дополнительных штифтов. Пломбирование корневых каналов термофилом. Пломбирование каналов с помощью системы «Термофил» — это пломбирование горячей гуттаперчей. Во время заполнения канала материал остывает и затвердевает. Во время разогрева гуттаперча становится очень пластичной, благодаря чему происходит плотное запечатывание системы каналов зуба. Герметичность материала существенно снижает риск развития инфекции в зубе. Пластиковый штифт вместе с разогретой гуттаперчей вводится постепенно в канал. Под давлением материал заполняет собой все ответвления и боковые каналы. Эту методику называют еще «объемным пломбированием», так как пломбируется абсолютно вся система корневого канала.Основные преимущества системы «Термофил»: высокий уровень герметичности пломбирования, снижается риск возникновения воспалительных процессов, низкая токсичность, нет болезненных ощущений после процедуры пломбирования, лечение проходит быстро. Метод пломбирования каналов депофорезом. Благодаря данному методу можно вылечить зубы с труднодоступными и искривленными каналами, а также проводить лечение зубов, которые уже пломбировались раньше. Также этот метод дает возможность запломбировать зуб, в канале которого находится часть отломанного инструмента. Процедура проводится раз в 1-2 недели. Выводы. Таким образом, было проведено исследование по поводу применения современных методов лечения. В скором времени некоторые методы, которые еще не используют некоторые стоматологи, будут активно применяться, так как они делают лечение быстрым, эффективным, более простые для врача, и менее пагубные для пациента.
Библиографическая ссылка
Федотова Ю.М., Пономарева Д.С. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 6.;URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=16691 (дата обращения: 30.01.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Профессиональные центры эндодонтического обучения предлагают высококачественное образование как для реставрационных стоматологов, так и для эндодонтистов. Модель доктора Джона Уэста для обучения навыкам мастерства в эндодонтии проста: «Услышьте это, смотрите, делайте это, измерьте и празднуйте!» Новые идеи помогают светлому и живому образованию Джона (ideausa.net).
Новые тенденции
в эндодонтии и лечении
«Господи, дай мне спокойствие принять то, что я не могу изменить, мужество - изменить то, что я могу изменить, и мудрость - отличить одно от другого».
Американский богослов
Рейнхольд Нибур
Будучи основателем и директором Центра эндодонтии, д-р Уэст (Dr. West) признан одним из ведущих мировых педагогов в области клинической и междисциплинарной эндодонтии*. В своей деятельности он сочетает всестороннее обучение в классе с непосредственными практическими навыками. Д-р Уэст получил DDS в Университете Вашингтона, где он является аффилированным профессором; получил степень магистра в Бостонском университете Генри М. Голдмана в Школе стоматологической медицины, получив образование у легендарного профессора Герберта Шильдера, где удостоен награды «Выдающиеся выпускники». Работает в редакционных коллективах изданий «Журнал эстетической и восстановительной стоматологии», Journal of Microscope Enhanced Dentistry, Dentistry today и является заместителем редактора Endodontic Practice. Д-р Уэст является соавтором технологий ProTaper, Wave One, ProGlider, GoldGlider и Calamus. Его считают клиническим провидцем, изобретателем, учителем, автором и защитником любого стоматолога, который хочет испытать успешные возможности эндодонтии в своей практике. Его мудрость, основанная на 35-летнем клиническом опыте и обучении, по отношению к быстро и резко меняющимся тенденциям в эндодонтии, помогает заинтересованным докторам-клиницистам предвидеть и адаптироваться к изменяющемуся миру эндодонтии и, следовательно, добиваться эндодонтических успехов в будущем.
Сегодня эндодонтисты будущего и будущее эндодонтии находятся в «колене» изменений по экспоненциальной кривой зависимости. Единственной константой является само изменение тенденций в эндодонтии. Будущее принадлежит тем, кто учится у прошлого и адаптируется к изменениям в будущем.
За последние 20 лет на эндодонтию существенно повлияли четыре основных фактора:
1. Появление новых технологий и быстрое распространение эндодонтической информации навсегда изменили эндодонтию. Эндодонтия теперь стала более безопасной, более предсказуемой, легкой и, следовательно, более приятной для стоматолога и пациента. Этот процесс является более выгодным для эндодонтического клинициста и представляет собой разумные инвестиции для пациента.
2. При междисциплинарном подходе к стоматологии эндодонтия стала неотъемлемой частью комплексного процесса планирования лечения, при этом эндодонтист вносит неоценимый вклад в предсказуемые результаты лечения пациентов.
3. Увеличение продолжительности жизни означает, что пациенты живут дольше и их желание выглядеть хорошо, чувствовать себя хорошо и быть здоровыми более выражено, чем когда-либо прежде.
4. Ценность предсказуемого лечения и спасения эндодонтически больных зубов в настоящее время конкурирует с показателями успеха при использовании имплантатов.
Есть три области классической эндодонтической триады - дезинфекция, шейпинг, обтурация. На протяжении всех четырех вышеперечисленных изменений классическая эндодонтическая триада «дезинфекция, шейпинг и обтурация» остается проверенным протоколом для достижения долгосрочного эндодонтического успеха. За последние 20 лет многие новые эндодонтические технологии позволили стоматологам, которые поняли и приняли эти четыре изменения, совершенствовать все три области эндодонтической триады.
Эндодонтия - единственная стоматологическая дисциплина, в которой врачи работают «в темноте». Мы не можем видеть и делать одновременно. Мы должны полагаться на разные обратные связи, чтобы обеспечить предсказуемость нашего радикулярного эндодонтического вмешательства и обтурации.
ЭНДОДОНТИЯ ТЕПЕРЬ СТАЛА БОЛЕЕ БЕЗОПАСНОЙ, БОЛЕЕ ПРЕДСКАЗУЕМОЙ, ЛЕГКОЙ И, СЛЕДОВАТЕЛЬНО, БОЛЕЕ ПРИЯТНОЙ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА И ПАЦИЕНТА
В течение последних двух десятилетий следующие шесть эндодонтических технологий позволили стоматологам увидеть то, что ранее увидеть было невозможно:
1) Микроскопы позволяют нам подготовить успешную полость доступа и найти все каналы, а также облегчить диагностику, такую как наблюдение вертикальных переломов толщиной в волос. Микроскоп приближает дантиста к реальности посредством сочетания освещения и увеличения, что, в свою очередь, улучшает планирование лечения. (Д-ру Гари Карр часто приписывается новаторству в этой трансформационной тенденции).
2) Практическое использование виртуальной эндодонтии: прежде чем лечить пациентов необходимо провести интерактивные трехмерные визуализации реальных систем корневых каналов зубов, 3D Tooth Atlas (ehuman.com) на рабочем столе доктора.
3) Цифровая обработка изображений позволяет нам более четко и подробно читать изображения.
4) Использование апекслокаторов, позволяющих получать максимально точные данные о длине корневого канала, определять физиологический его конец.
5) Никель-титановые эндодонтические вращающие (формовочные) инструменты сделали механическое формование в корневых каналах более предсказуемым, безопасным, более эффективным и более простым, чем когда-либо ранее. С улучшенными конструкциями и металлургией почти все эндодонтические компании сегодня создают удовлетворительные NiTi-файлы, хотя некоторые из них обладают более высоким качеством и более высокой стоимостью, чем другие.
6) 3D CBCT позволяет стоматологам «видеть» внутри зуба пациента. Теперь ситуация для дантиста такова: «когда мы можем это увидеть, мы можем это сделать».
Эти шесть технологий «открытия глаз» вывели эндодонтию из темноты, давая дантистам новый уровень компетентности, последовательности и уверенности. Наблюдение за результатами подтверждают улучшенные результаты, что важно, потому как эндодонтические клиницисты будущего больше не будут возмещать лечение повторными процедурами, а вместо этого, по возможности, станут подтверждать документированием эндодонтическое качество, ценности и результаты пациентам. Такой подход, основанный на добавленной стоимости, будет определяться системами управления эффективностью (например, c-sats.com). Новые модели возмещения представляют собой гигантский сдвиг в определении ценности эндодонтического лечения, а результаты лечения будут оцениваться через социальные сети, анализ данных, облачные вычисления, анализ пробелов и искусственный интеллект.
Основные тенденции сегодняшней эндодонтии. Как происходило движение вперед и куда мы идем
Во-первых, передовые клинические технологии в сочетании с передовым клиническим образованием сделали возможным изучение проверенной временем эндодонтической триады и доступны любому стоматологу, который хочет учиться и осваивать их.
Основные новые технологические тенденции в эндодонтической триаде заключаются в следующем:
Очистка комплексной системы корневых каналов с помощью EndoActivator (Dentsply Sirona), лазеров и многоцелевого ультразвука.
Формирование специальных термообработанных файлов (таких как ProTaper Gold и WaveOne Gold (Dentsply Sirona)) для производства минимально инвазивных, конических инструментов для препарирования корневых каналов, которые ранее были редкостью и часто недоступны. Удаление только такого количества дентина, которое облегчает очистку и подготавливает мягкую форму «воронки» для легкой гидравлики обтурации.
Тенденции в обтурации направлены на точность, достижение тонкоизмельченной наноструктуры гуттаперчи, а также обтурацию на основе носителей следующего поколения. Интерфейсный слой главного конуса и герметика корневого канала будет сначала размытым, а затем окончательно исключен. Связывание материалов и методов обтурации выглядит многообещающим, но без долгосрочных доказательств успеха.
Какими можно представить тенденции будущего (пока в мечтах)
Учитывая возрастающий темп стоматологической и эндодонтической технологии, через 10-15 лет у нас может быть телефонное приложение или другое устройство, таблетка с рецептами, вакцина или лекарство для лечения эндодонтического заболевания или даже кариеса, наиболее распространенной болезни зубов у людей. Тенденции указывают на превосходство в желании лечить консервативно по сравнению с хирургическим лечением кариеса зубов и, следовательно, эндодонтией. Между тем в будущих регенерирующих тканевых эндодонтических материалах будут задействованы «временные факторы роста» и будут иметь место «матричные конструкции материалов с контролируемым временем рассасывания».
Вооружившись этими тенденциями и потенциалом, достаем свой смартфон и спрашиваем: «Как и когда произойдет регенерация зубов?» И веб отвечает: «Это уже есть». У нас уже есть наука, чтобы вырастить зубы. Будьте на связи!». Между тем, назад к настоящему... у нас есть инструменты, чтобы видеть и делать эндодонтию с исключительной предсказуемостью, высокой рентабельностью и чувством удовлетворения, которое является стремлением всех стоматологов.
Взаимодействие масштабных компаний (например, таких как Dentsply и Sirona) в конечном итоге принесут пользу всей стоматологии. Сочетание исследований и разработок двух вышеназванных компаний способно поддерживать комплексные клинические решения в день обращения пациента, способствуя уходу за своим здоровьем.
Компании, такие как Sonendo, приобретающие лазерную компанию Pipstek, определяют передний край эндодонтических трендов. Система GentleWave от Sonendo - продукт значительных исследований и разработок. Инновационные компании и талант в сотрудничестве еще больше продвинут технологию, которая принесет пользу всем пациентам, эндодонтии и самой стоматологии.
Следующая тенденция связана с технологиями продаж эндодонтической практики.
Я определяю маркетинг просто как «обмен ценностями» - навыки и образование дантистов на инвестиционный сбор с пациента. Увеличивайте навыки и повышайте ценность.
Основные проблемы, стоящие перед эндодонтией сегодня
Всякий раз, когда происходят изменения, есть проблемы и есть возможности. Для меня изменения либо опасны, либо к ним адаптируешься, либо они охватывают. Изменения является единственной константой. В настоящее время существуют три основные проблемы, с которыми сталкиваются эндодонтические изменения: тривиализация, эндоимпланты и групповая корпоративная или сольная практика.
При тривиализации одна эндодонтическая компания предлагает вам рано уйти в отставку, если вы приобретете их эндодонтический файл, в то время как другая неустанно предлагает их файл в два раза лучше, чем конкуренты, за половину цены. В следующий раз, когда эндодонтический представитель скажет вам это, попросите этого человека доказать это! Эндодонтия - это нечто большее, чем файл, это диагноз, надлежащая неотложная помощь, планирование междисциплинарного лечения, умение находить, следовать и обследовать (на всю длину) каналы, а также реставрировать их, с учетом структуры, функции, биологии и эстетики.
Задача - ответить на вопрос о выборе метода лечения: эндо или имплантат.
ПРИСПОСАБЛИВАЙТЕСЬ К МЕНЯЮЩИМСЯ ТЕНДЕНЦИЯМ, ОХВАТИТЕ МЕНЯЮЩИЕСЯ ТЕНДЕНЦИИ И ПРИМИТЕ МЕРЫ. ПОМНИТЕ, ЧТО ЦЕЛЬ БЕЗ ПЛАНА - ЭТО ТОЛЬКО ЖЕЛАНИЕ!
Ответ прост. Стоматологи обнаружили, что если система корневого канала может быть предсказуемо обработана и если зуб имеет достаточное количество феррула, стоматологи во всем мире говорят мне, что сохранение зуба желательно для пациента и стоматолога, а не для удаления и имплантации. Мы все еще любим свои зубы!
Еще одна проблема в эндодонтии - более сложная задача, чем то, как мы делаем эндодонтию. Это проблема структуры практики, ее инфраструктуры.
Практика управляемых групп продолжает расширяться со скоростью 20% в год, а сольная практика (персональная) - 7% в год. Как эндодонтия и эндодонтисты вписываются в групповые и корпоративные практики, неизвестно.
Старые дни эндодонтического бизнеса закончились.
Какими мне видятся ожидания в качестве прекрасной возможности стоматологов для эндодонтической части их практики в ближайшие 5-10 лет?
Реставрационные дантисты выполняют от 70% до 90% эндодонтического лечения в Соединенных Штатах. Изучение новых эндодонтических навыков, технологий и методов - это самый быстрый способ для стоматологов еще больше повысить предсказуемость и производительность. Без затрат на лабораторные работы эндодонтия может быть очень продуктивной, а также удовлетворительной.
Стоматологи, которые хотят выглядеть профессионально и укреплять доверие своих пациентов, всегда ставят перед собой задачи удовлетворения потребностей и интересов своих пациентов.
Успешные междисциплинарные стоматологи научились, например, призывать своего эндодонтиста к нехирургическим и хирургическим эндодонтическим повторным лечениям, при сложных диагнозах и/или при присутствии боли у пациентов, пока не становится слишком поздно; когда слишком поздно создавать ятрогенные блоки в эндодонтических полостях, выступах, транспортациях, перфорациях, при сломанных файлах. Наши пациенты доверяют нам, и мы должны зарабатывать на решении данных задач - на одной процедуре за раз.
Влияют ли на стоматологов непосредственно эндодонтические технологии, методы и инструменты?
По сути, стоматологи - люди гаджетов. Для эндодонтии микроскоп был прорывной технологией. Это стимулировало начало развития зуботехнических технологий, прежде чем технология становилась популярной.
Новый дантист и дантист будущего особенно настроены на изменения. Фактически тысячелетие дантисты знают только об изменениях, и эти изменения меняется экспоненциально. Люди и машины развиваются вместе. Это не люди против машин, это люди и машины.
Видение эволюционной роли эндодонтии в междисциплинарной диагностике и планировании лечения
Роль эндодонтии будет расширяться и будет рассматриваться с уверенностью в эндодонтической предсказуемости, которая была доказана. Эндодонтисты становятся все лучше! Вместо эндодонтии, которая считается самым слабым или отсутствующим звеном в междисциплинарном планировании лечения, она станет признана одним из самых сильных его звеньев. Этот эндодонтический оптимизм является результатом приобретения больших знания, освоенных навыков и прорывных технологий, которые делают сохранение эндодонтически леченых зубов более предсказуемым, безопасным и более экономичным.
Теперь мы можем предсказуемо сохранить зубы с эндодонтическим поражением, которые казались ранее безнадежными. Сложная и кальцинированная анатомия или недостаточно распознанная система корневых каналов были безнадежными причинами отказа от эндолечения.
Если стоматолог желает изучать передовые технологии или имеет эндодонтиста, как часть своей междисциплинарной команды, любой эндодонтически больной зуб может быть сохранен, если эндодонтическая биология может быть обработана, а зуб структурно восстановлен.
Сравнение методов лечения: эндодонтического и с использованием имплантата
Оба метода лечения имеют одинаковую предсказуемость. Вопрос для дантиста: какой вариант лечения является более эстетичным, каким методом легче восстановить дефект, какой способ является структурно более предсказуемым и какой наиболее экономичен для пациента?
О подготовке передовых специалистов
Официальные учебные центры, новые медиа и цифровые технологии будут трансформировать и преодолеть отставания в эндодонтическом образовании, каким оно знакомо и представляется нам. Подготовка стоматологической школы, предоставляя информацию о менее сложных эндодонтических пациентах, просто не может обеспечить уровень образования и обучения, необходимый для сегодняшнего взросления и для более технически сложных эндодонтических пациентов. Когорты вновь и должным образом подготовленных стоматологов, а также эндодонтистов будут проходить обучение передовым технологиям и планированию лечения в специальных эндодонтических центрах.
В настоящее время существуют пять значительных эндодонтических учебных центров, которые доступны для стоматологов и эндодонтистов, желающих улучшить свои эндодонтические навыки:
1. Д-р Джон Уэст, Междисциплинарная академия стоматологического образования, Сан-Франциско.
2. Д-р Том МакКалми, Стоматологический институт горизонта, Скоттсдейл, Аризона.
3. Д-р жордж Брудер и Серхио Каттлер, Международный стоматологический институт, Сады Палм-Бич, штат Флорида.
4. Д-р Клифф Раддл, «Один на один», Санта-Барбара, Калифорния;
5. д-р Стив Бьюкенен, Лаборатории стоматологического образования, Санта-Барбара, Калифорния.
Хотя учебные центры, несомненно, будут и впредь актуальны, путешествия и способность удовлетворять индивидуальные и глобальные потребности имеют логистические ограничения.
По признанию коллег, д-р Уест достиг вершины успеха в эндодонтии как клиницист, лидер, учитель и изобретатель.
Что будет дальше?
Я всегда считал себя клиницистом, мой авторитет измеряется моим уровнем производительности - по оказанию помощи пациенту за один прием. Получение успешных эндодонтических результатов стало источником бесконечного удовольствия. А я все еще учусь!
Это также удовлетворяет и врачей, которые стремятся лично достичь того же. Подобно измерению эффективности эндодонтии у одного пациента за раз, обучение как механическим, так и умственным способностям, были одинаково выполнены одним учеником и одной аудиторией за раз. Однако этот процесс распространения слишком медленный, чтобы идти в ногу с изменениями. Эндодонтическое глобальное обучение и обучение в один прием скоро будут мгновенно возможны благодаря глобальным изменениям на мультимедийной платформе.
Есть огромная возможность, которая изменит то, как мы изучаем эндодонтию, как делаем эндодонтию, внедряем эндодонтию и как мы получаем удовольствие в этом процессе. Я имею в виду мое предстоящее участие в еженедельном выпуске веб-трансляции под названием EndoShow, который скоро будет запущен. Мы считаем, что это изменит все.
The EndoShow - давняя устремленность квинтэссенциального эндодонтического учителя, доктора Клиффа Раддла, которого уважают и почитают во всем мире. Шоу преподает дантистам, специалистам-эндодонтистам, педагогам и лидерам отрасли во всем мире, как освоить эндодонтию, предлагая идеи, способствующие постоянному совершенствованию, а также обучает техническим навыкам, которые влияют на результаты.
The EndoShow посвящено эндодонтическому клиницисту будущего и будущему эндодонтии. И конечными бенефициарами ее являются люди, которые не читают эту статью, - наши пациенты!
The EndoShow - на пике настоящего времени. Это актуально и беспристрастно. Это делает эндодонтический мир лучше, так как он становится лучше. Его цель - улучшить и поднять глобальный эндодонтический стандарт.
Платформа характеризуется отсутствием бюрократии, отсутствием задержек печати, отсутствием устаревшей информации. Новые стоматологи, опытные стоматологи и специалисты узнают, как выигрывают в качестве обучения от сотрудничества не только с ведущими эндодонтистами мира, но и от сотрудничества на этой платформе промышленности, исследователей, инженеров и эндодонтических провидцев по всему миру.
Шоу будет служить ссылкой, источником и форумом для споров и актуальных проблем нашего времени, формирования повествования о постоянно развивающемся будущем и дорожной карте не только эндодонтического успеха для их пациентов, но также и успеха для себя.
The EndoShow будет библиотекой, которая является актуальным и недавно обновленным эндодонтическим ресурсом, основанным на вневременных принципах эндодонтии, а также на текущих и будущих тенденциях и методах. В частности, эндошоу будет состоять из интервью, споров, форумов, учебных клубов, практических демонстраций, оказания стоматологической помощи, всех междисциплинарных исследований и бизнеса в эндодонтии. Шоу будет слышать и делиться тем, что для вас важно.
Заключение
Приспосабливайтесь к меняющимся тенденциям, охватите меняющиеся тенденции и примите меры. Помните, что цель без плана - это только желание!
Материал подготовила
Галина МАСИС
по интернет-источникам
Стоматология на сегодняшний день обладает большим количеством разных инструментов для восстановления корневых каналов. В инструменты в последнее время претерпели принципиальные изменения, которые прежде всего направлены на повышение эффективности и качества работы с зубной полостью. Существуют инструменты как для ручной, так и для машинной обработки зубных каналов.
Какие применяются в современной эндодонтии инструменты?
Эндодонтический инструмент представлен в виде полимерной ручки, имеющей цветовые, цифровые, в том числе геометрические коды.
Эндодонтические инструменты
Также входит стержень с рабочей областью и силиконовый стоппер, который фиксирует рабочую длину приспособления. Существует определенная классификация эндодонтических материалов.
Для диагностики
Используются следующие инструменты:
- корневая игла Миллера . С ее помощью определяется проходимость канала корня, а также его направление. Ее поперечное сечение обладает треугольной или округлой формой;
- глубиномер . Предназначен для расчета длины зубных каналов;
- верифер. Представляет собой гибкую иглу, которая постепенно сужается и имеет закругленную форму в поперечном сечении.
Для расширения устья канала
Относятся такие инструменты, как:
- Gates Glidden – дриль, которая имеет хвостовик, предназначенный для фиксации инструмента в наконечнике, удлиненный стержень и укороченную каплеобразную рабочую часть, которая состоит из затупленной верхушки и режущих деталей;
- Largo или Peeso Reamer – дриль, которая в отличии от предыдущего имеет более удлиненный размер рабочей части. Из-за выраженной режущей способности он не так часто применяется для расширения устья канала. В основном он используется для подготовки места под установку штифта в уже заранее подготовленном канале;
- Orifice opener – постепенно сужающаяся равнобедренная дриль, которая применяется с целью расширения прямых участков в канале корня;
- Beutelrock reamer 1 . Обладает рабочей частью, имеющей 4 острые грани, длина которой равняется 11 мм;
- Beutelrock reamer 2 . Представлен в виде цилиндрической формы, которая образуется благодаря скручиванию острой пластинки вокруг своей оси. Рабочая длина немного больше первого варианта и составляет 18 мм.
Для удаления мягких тканей
К такому виду инструмента относится пульпэкстрактор. Это металлический стержень, который имеет мелкие шипы, находящиеся под острым углом. Он считается одноразовым, так как во время извлечения из канала шипы искривляются, цепляясь за дентин.
Для прохождения корневого канала
Используются такие инструменты, как:
- K Reamer . Характеризуется повышенной гибкостью и обладает острыми режущими краями;
- K Flexoreamer . Более гибкий, чем предыдущая версия, что объясняется маленьким шагом спирали и треугольной формой поперечного сечения стержня. Используется во время работы с искривленными каналами;
- K Reamer Forside . Используется в случае узких и коротких корневых каналов. От предыдущих инструментов он отличается наименьшей гибкостью и длиной.
Для расширения корневого канала
Применяются такие инструменты, как:
- K File. Инструмент получается в результате скручивания металлической проволоки с квадратным поперечным сечением и обладает большим количеством режущих плоскостей из-за многочисленных витков. Благодаря этому инструмент обладает очень высокой режущей способностью. Возможно использование как вращательным способом, так и возвратно-поступательным;
- K File Nitiflex. Изготавливается из никель-титанового сплава, что делает инструмент очень гибким. Для безопасности его кончик затуплен;
- H File . Острые края расположены под углом 60° относительно стержня. Имеет возвратно-поступательное движение.
Для наполнения корневого канала
Используется следующий инструментарий:
- каналонаполнитель – это коническая спираль, которая имеет закрученную форму, направленную против часовой стрелки. Предназначена для пломбирования каналов;
- представляет собой ручной инструмент, имеющий форму конуса. Предназначен для латеральной конденсации штифтов;
- используется для вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов.
Инструментальная обработка должна соблюдать строгую очередность введения каждого инструмента и нормы углов поворота.
Правила и последовательность использования инструментов
Перед началом эндодонтической терапии все инструменты должны быть простерилизованы. Первым делом рассчитывается рабочая длина зубного канала с помощью глубиномера.
Следующим является с использованием пульпоэкстрактора. Далее применяется корневой бурав, который предназначен для снятия дентина.
Этапы эндодонтического лечения
Затем необходимо провести процедуру по расширению зубного канала. Для этого применяется корневой рашпиль. Если в процессе обработки встречаются труднопроходимые участки, то прибегают к помощи дрильбора.
Заключительным действием является придание каналу цилиндрической формы при помощи использования корневой развертки.
Применение ультразвука и лазера при эндодонтическом лечении зубов
Использование ультразвука допускается на любом этапе эндодонтической терапии. Он незаменим во время процесса подготовки нормального доступа к корневому каналу, извлечения штифтовых конструкций, распломбировки и др.
С помощью энергии ультразвука усиливается действие ирригантов, что помогает провести очистку зубного канала в несколько раз эффективнее.
Предварительная подготовка больного корня является наиболее важным этапом в эндодонтии. Ультразвуковые насадки помогают более деликатно убрать дентин и максимально освобождают рабочую зону.
Также ультразвук является незаменимым помощником в поиске ненайденных устьев и устранении кальцификатов. Основная цель эндодонтии заключается в удалении патогенных бактерий.
Ультразвуковая обработка благодаря выведению тепла, кавитации и микростриминга позволяет проводить более качественную работу по уничтожению бактерий. Ультразвук приносит пользу и в случае перелечивания каналов.
Ультразвук является достаточно агрессивным, с помощью него можно получить перфорацию. Поэтому работу необходимо проводить под четким контролем рабочей области.
Во время эндодонтического лечения эффективно используется благодаря световой энергии, которая хорошо удаляет детрит и смазанный слой в каналах. Также лазер значительно уменьшает бактериальное содержание канала корня.
Используются лазеры для внутрикорневого обеззараживания и могут работать с волнами как видимого спектра, так и невидимого.
Материалом изготовления данных инструментов является углеродная сталь, никель-титановый и хромоникелевый сплав.
Благодаря последним видам сплавов инструменты обладают безопасной верхушкой рабочей части, они более гибкие и стремятся к первоначальной форме в случае их искривления, что упрощает работу по расширению канала.
Видео по теме
О применяемых в эндодонтии инструментах и о многом другом в видео:
В отечественной литературе под эндодонтическим вмешательством понимается любое врачебное действие с лечебной целью, которое осуществляется через полость зуба или в ее пределах (В. С. Иванов и соавт., 1984). Николишин А. К. (1998) дает определение эндодонтии как науки об анатомии, патологии и методах лечения полости зуба и корневых каналов. Определение несколько размыто, поскольку нет четкой дефинации, что определяется под понятием "лечение полости зуба". Но далее автор четко указывает, что под эндодонтией следует понимать одонто-хирургические вмешательства внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции зуба терапевтическими или ортопедическими методами. В то же время нужно подчеркнуть, что в последние годы взгляды на эндодонтию существенно расширились. Прежде эндодонтические вмешательства включали в себя работу именно только в пределах полости зуба и корневых каналах. Современная эндодонтия имеет значительно большую область и включает в себя следующие действия:
· защиту здоровой пульпы от заболеваний и (или) от химических и механических повреждений (в первую очередь ятрогенных);
· покрытие пульпы (как прямое так и непрямое);
· частичную пульпэктомию (витальную ампутацию);
· мумификационные методы;
· тотальную пульпэктомию (экстирпацию);
· консервативное лечение инфицированных корневых каналов;
· медикаментозная терапия периапикального очага воспаления;
· хирургические методы, включающие в себя резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, реплантацию, имплантацию эндодонтических имплантантов и др.
Такой подход к эндодонтии, как самостоятельной ветви одонтологии, имеющей свои цели и задачи, особые приемы и методики, устанавливается в течении длительного исторического периода по мере накопления опыта и прогресса в науке и технологии Появление новых знаний приводило к существенному изменению представлений о возможностях воздействия на патологический процесс в пульпе и периодонте. Через ошибки и разочарования, от принятия и отрицания способов и методик лечения, от первоначальных задач борьбы с болью до сегодняшних целей ликвидации патологического процесса и сохранения зуба как анатомо-функциональной единицы, эндодонтия прошла большой путь. Нам представляется важным в кратком историческом обзоре проиллюстрировать эволюцию представлений об эндодонтии.
Заболевания зубов знакомы человеку с незапамятных времен, в том числе те заболевания, которые сейчас нам известны под названием ”пульпит„ и „периодонтит”. В античные времена уже предпринимались попытки облегчить страдания людей от зубных болезней не удаляя зуб, т. е. проводя сравнительно консервативную терапию. В то время существовало представление, что заболевания зуба вызываются червями, и это мнение продержалось до середины 18 века. В Древнем Китае впервые предложили препараты, содержащие мышьяк "для уничтожения червей". Еще в начале нашей эры были предложены трепаны для обеспечения дренажа из полости зуба и периапикальных тканей при периапикальном абсцессе. Несмотря на современный прогресс в эндодонтии, нужно отметить, что и сегодня еще нет лучшего средства для облегчения боли при гнойном воспалении периапикальных тканей. Первые попытки лечения каналов были предприняты в 17 веке, но, до конца 19 века это лечение состояло лишь в облегчении боли путем обеспечения оттока экссудата. В конце 19 века стали очень популярны мостовидные конструкции и штифтовые зубы, а эндодонтические вмешательства стали очень востребованы. Считалось, что "живой" зуб не годится под опору мостовидного протеза без предварительной девитализации. В это время появились анестезирующие вещества (кокаин) и началось производство эндодонтических инструментов, которые в основном использовались для удаления тканей пульпы или для удаления распада.
Однако концепция пломбирования канала еще не была разработана, и каналы в основном использовались для обеспечения ретенции штифтовых зубов. С 1886 года в эндодонтии стала широко использоваться рентгенография зубов. Такая эндодонтическая "терапия" получила псевдонаучную респектабельность. Считалось дурным тоном удаление любого зуба или корня, если их можно было использовать под ортопедические конструкции. Очень часто при таком подходе образовывались множественные свищи, которые лечились консервативно различными методами. Зависимость между мертвыми зубами и образованием свищей с гнойным отделяемым была известна, но на нее не обращали серьезного внимания. И лишь в 1911 году Hunter существенно раскритиковал этот подход. Он считал, что очаги воспаления в периапикальных тканях вызывают ряд общих заболеваний организма. Появились многочисленные работы, которые, в какой-то степени, подтверждали это предположение. Дело дошло до того, что на схемах изображали зуб, а от него проводили стрелки практически ко всем тканям и органам, подчеркивая роль фокальной инфекции в патогенезе развития некоторых заболеваний сердца, почек, органов ЖКТ, кожи, глаз и т. д.
В этот период стоматологи не могли, по существу, отвергнуть выдвинутые обвинения, что привело к неоправданным рекомендациям - удалению всех зубов с рентгенологическими изменениями в периапикальной области.
Забегая вперед, следует отметить, что современные исследования эти обвинения не подтвердили. Но идея виновности зубов с осложненным кариесом в "хрониосепсисе" до сих пор присутствует в учебниках по стоматологии.
Наиболее обоснованные обвинения Hunter базировались на том факте, что при удалении зубов, хирургических, пародонтологических и эндодонтических вмешательствах в крови у пациентов появлялись на некоторое время транзиторная бактериемия. Последнюю и обвиняли во вредном влиянии на организм. Считалось, что такая бактериемия время от времени возникала также и при хроническом течении периодонтитов. Однако в работах Okeli и Elliot (1935) показано, что наличие и степень бактериемии зависит от наличия и тяжести заболеваний пародонта и степени повреждения при удалении зуба, а не от состояния пульпы зуба. Fich, MacLean (1936) показали несоответствие между бактериологическими исследованиями и гистологическими изменениями. Они убедительно доказали, что если патологический карман подвергнуть антисептической обработке (каутеризации) перед удалением зуба, микроорганизмы не обнаруживаются в кровяном русле. Действительно, сегодня концепция, что "мертвый зуб", т. е. зуб без пульпы не обязательно инфицирован, стала общепринятой. Раньше методы лечения периодонтов включали противомикробную заапикальную терапию как обязательный атрибут лечения. Более того, признание, что функция зуба зависит от состояния пародонта, а не от наличия живой пульпы стало доминировать.
Другое важное заключение было сделано Rickert и Dixon (1931) в их классическом исследовании, которое привело к возникновению теории "полой трубы". Они показали, что воспалительная реакция возникает и имеет место вокруг отверстий полой трубы при имплантации платиновых или стальных игл под кожу кроликов. Имплантирование сплошного цилиндра такого же размера и формы из платины или нержавеющей стали, которые сами по себе не вызывают ни химического, ни механического раздражения, не вызывали воспалительных изменений в тканях. Эта теория была подтверждена и получила дальнейшее развитие в работах Torneck (1967), который повторил эксперимент по имплантации стерильной полиэтиленовой трубки под кожу крыс линии Вистар. Было подтверждено, что воспаление различной степени выраженности возникает вокруг отверстий трубки и сопровождается инвагинацией соединительно-тканных разрастаний в просвет стерильной трубки, в то время как вокруг запаянного конца трубки воспаление практически отсутствовало. В продолжение этих экспериментов Torneck имплантировал трубки такого же размера, заполненные стерильной автоклавированной мышечной тканью, и той же тканью, обсемененной Грам-отрицательными кокками. Гистопатологические исследования через 60 дней показали, что воспалительная реакция вокруг отверстий этих трубок была значительно более выраженной, чем при имплантировании пустых полых стерильных трубок. Самая выраженная реакция отмечалась вокруг концов трубок с обсемененным кокками материалом - с формированием абсцессов. Эти данные внесли изменения в акцентах теории "полой трубы" и внимание исследователей было сосредоточенно на содержимом трубки.
Было убедительно доказано, что не столько сама полая трубка (полный аналог корневого канала), сколько ее содержимое, и в первую очередь наличие микроорганизмов, влияют на характер и тяжесть течения воспалительного процесса. В дальнейшем были проведены исследования с целью обнаружения специфических микроорганизмов, их различных ассоциаций и их влияние на характер воспаления. Но главный вывод уже модифицированной теории "полой трубы" не был изменен, и данные, с полным правом, были экстраполированы на зубы с некротически измененной пульпой, поскольку такая ситуация наблюдается в большинстве корневых каналов, требующих эндодонтического лечения.
Понимание, что запечатывание полого конца трубки имеет важное значение в характере воспалительного ответа, привело к необходимости разработки соответствующей обработки корневых каналов и пломбирования верхушечного отверстия. Данные о морфологии зубов (последние будут приведены в 4 главе), о наличие дополнительных каналов и ответвлений привели к соответствующему изменению взглядов на инструментальную обработку корневых каналов и медикаментозную обработку.
В большинстве случаев, все ответвления и дополнительные каналы при сегодняшней технике инструментальной обработке заполнить не удается, но понимание к чему надо стремиться, чтобы уменьшить риск появления воспаления вокруг отверстий "дополнительных труб", создало предпосылки к уменьшению риска до минимума. Была поставлена задача разработки не раздражающих пломбировочных материалов для корневых каналов, которые не рассасывались бы в области верхушки и обеспечивали совершенное закрытие апикального отверстия. Были предложены инструменты, которые препарировали канал определенного размера и формы; корневые штифты, которые бы дали совершенное запечатывание апекса. К сожалению, этот идеал не достигнут и поныне.
До относительно недавнего времени, внимание врачей было направлено на поиски лекарств для воздействия на микроорганизмы корневого канала. Одно перечисление заняло бы значительный объем книги: различные антисептики, сульфаниламидные препараты, антибиотики - широкий спектр вновь и вновь создаваемых препаратов, в разной совокупности, разной концентрации, разной длительности применения, с ферментами и без них, со стимуляторами и без них и т.д. При этом вместо одного препарата вводили другой, и публикации на эту тему продолжались и (уж конечно) продолжаются сегодня. До сегодняшнего дня ведется поиск патентованного препарата, применение которого решило бы все проблемы. Всепоглощающее внимание к этой проблеме уводило исследователей от других эндодонтических проблем, и в первую очередь о влиянии этих препаратов на ткани периодонта. Все лекарства, обладающие бактерицидным (а также бактериостатическим) действием, также токсичны и для живых тканей. Их применение авторы с высоты сегодняшнего дня и не думают воспринимать критически. "Не потому ли мы себе кажемся гигантами, что стоим на плечах у великих", - заявил один из корифеев науки. Но в думах о завтрашнем дне стоматологии будем надеяться, что нынешнее поколение врачей-стоматологов поймут это и будут избегать применения вреднодействующих лекарств для неоправданных целей.
Из сказанного выше видно, что цели и фундаментальные взгляды на эндодонтию остались те же. В задачу врача входит диагностика заболеваний зуба, решение вопроса о выборе тактики лечения, а при собственно эндодонтическом вмешательстве - "вычистить" и придать форму каналу зуба, запечатать пульповую камеру и корневые каналы. Но сегодня неизмеримо выросли возможности в достижении этих целей. Если прогресс в области диагностики не так ощутим (если он есть вообще), то нужно подчеркнуть, что наиболее важные достижения последних лет связаны с усовершенствованием инструментария. Практические врачи старого поколения, а я к ним отношу всех врачей доперестроечного времени, до сегодняшнего дня пытаются дать отечественные названия сплошь зарубежному инструментарию. Хотя даже название "дриль-бор" все-таки взято не из нашего языка. Но все равно мы ищем аналоги рашпилю и бураву, развертке и глубиномеру. Нужно сразу подчеркнуть, что эти попытки ни к чему не приведут, и мы должны смириться с применением названий "ример", "файл", "профайл" и так далее (reamer, file, profile). Подробнее о них будет сообщено в специальной главе, хотя исчерпывающая информация о современных инструментах в настоящее время представлена в изданиях профессора Николишина А. К., профессора Боровского Е. В. и других.
Как мы уже указывали, наиболее важные новшества в эндодонтии были связаны с совершенствованием инструментария. Инструменты стали теперь более гибкими, менее ломкими, более тонкими (06 размер), имеют более эффективные режущие поверхности. Кончики этих инструментов модифицированы так, что инструмент проникает в канал без повреждения стенок и предотвращает выход инструмента за апикальное отверстие. Машинные эндодонтические инструменты развились в область звуковых и ультразвуковых колебаний. Были существенно усовершенствованы методики удаления опилок из корневого канала. Классическим примером этого является внедрение профайлов, которые свели к минимуму риск поломки инструмента. В то же время внедрение этих методов препарирования канала привело к существенной проблеме - потере тактильного ощущения. Следовательно, требуется повышенная осторожность при их использовании, для предотвращения "перепрепарирования" или перфорации. Появились электроапекслокаторы, и хотя они не заменяют полностью рентгенографию, с их помощью намного проще и безопасней можно определить рабочую длину корневого канала. Обтурация корневых каналов стала значительно эффективней с использованием машин для разогрева гуттаперчи и ее конденсации.
Новые сведения появились и о хорошо известных материалах. Так в эндодонтии стали широко использовать гидроокись кальция. Несмотря на то, что мы до настоящего дня не знаем биологический механизм действия этого материала, он используется теперь во многих ситуациях, например, для закрытия перфорации, при внутренней резорбции и для предотвращения внешней резорбции, для стимулирования закрытия апикального отверстия в каналах незрелых зубов. Гидроокись кальция рекомендуется как временный материал для пломбирования корневых каналов, а также как составная часть материала для постоянного пломбирования корневых каналов. Область применения его настолько расширилась, что мы вынуждены посвятить ему значительное место в дальнейшем.
Таким образом, современную эндодонтию можно определить как лечение зубов при обратимых и необратимых изменениях в пульпе, а также при ее полной гибели и для предупреждения повреждения пульпы с целью сохранения функции зуба в зубном ряду. Как и любое другое определение, и это не лишено недостатков, но в нем отражены не только собственно вмешательства в полости зуба, но и мероприятия, предупреждающие эти вмешательства.
В первую очередь, нужно понимать, что наилучшая корневая пломба для зуба - это здоровая пульпа. Необходимо четко представлять, что может привести к повреждению пульпы и как предотвратить это повреждение, как оценить состояние пульпы и провести адекватное лечение. Неправильно считать, что любые повреждения пульпы приводят к ее гибели, и что консервативное лечение пульпитов (по показаниям) - неблагодарная процедура. С другой стороны, к счастью, мы уже прошли и период неоправданно широкого подхода к консервативному лечению пульпитов. Показания к консервации пульпы значительно сужены. Но еще сегодня решающим критерием в выборе методов лечения является болевой критерий. Попытки по основным совокупностям клинических симптомов создать алгоритм лечения пульпитов предпринимались неоднократно. Наиболее удачные, на наш взгляд, работы Зельтцера и Бендера, которые учитывали такие показатели как реакция на температурные раздражители (холод и тепло), реакции на электрические стимулы, гистологический диагноз, частоту болей, остроту ее, наличие боли в прошлом, наличие боли при перкуссии, наличие повреждения пульпы для разработки алгоритма выбора методов лечения. При этом наиболее интересным является анализ состояния пульпы, которое в литературе описывается как обратимое. Авторы обозначили их как излечимые. Но при этом диапазон изменений изучаемых показателей значительно варьирует, и вопрос, какой из них является противопоказанием к консервации, остается открытым. В главе "Клинический диагноз" мы подробнее остановимся на обосновании выбора лечения, а в этой части нам хотелось лишь подчеркнуть, что даже при клинически установленном диагнозе, выбор метода (и естественно прогноз) лечения еще не гарантирует успешного результата (к сожалению критерии успешной консервации пульпы остаются неопределенными).
В заключении хочется подчеркнуть, что эндодонтия окружена сегодня многочисленными приспособлениями, разработчики которых утверждают, что без них невозможно провести качественное лечение. Нужно сказать, что качественное лечение не всегда нуждается в дорогостоящем оборудовании для достижения хорошего результата. Сегодня нет опубликованных научных доказательств о преимуществах применения тех или иных методов.
Можно утверждать, что все методы хороши, если их применять последовательно, обосновано и методически правильно. Главное, что требуется сегодня - это знание, терпение и время.