Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).
Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.
Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.
Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.
При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.
В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).
Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.
Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.
У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.
Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.
У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.
Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.
При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.
Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.
Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.
Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.
Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.
Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.
Дополнительные методы исследования
Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.
Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.
Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:
Гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,
Повышение выработки эритропоэтина,
Нарушение обмена кобальта.
Эндоскопические данные
При проведении ФГДС различают несколько стадий течения язвенной болезни: стадия обострения - характеризуется наличием язв - дефектов СО, чаще округлой и реже полигональной формы. Края язвы четко очерченные, высокие, ровные с обрывистыми склонами язвенного кратера. Вокруг язвы СО имеет вид "приподнятого валика" с отеком и гиперемией. Глубина язв различна, дно покрыто налетом (стадии "красного", "белого" рубца), при кровотечении - с геморрагическим характером. Вне обострения на месте язвенного дефекта остаются звезчатые рубцы.
Рентгенологические признаки
При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".
К "прямым" признакам относятся наличие:
1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),
2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),
3. дефект наполнения органа рубцового характера,
4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,
5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де"Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,
6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).
К "косвенным" рентгенологическим признакам относятся :
1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),
2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),
3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),
4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,
5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).
Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.
Гистологические признаки
Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.
Диагностика Hp-инфекции
Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:
1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.
2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.
3. Биохимический - "уреазные" методы диагностики.
4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.
5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.
6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:
I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,
II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,
III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.
Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).
Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).
Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.
Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.
Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.
Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.
К ранним послеоперационным осложнениям относятся:
Острая непроходимость приводящей петли анастомоза,
Нарушение эвакуации из культи желудка и другие.
Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:
Демпинг-синдром,
Гипогликемический синдром,
Синдром приводящей петли,
- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:
Механический синдром приводящей петли,
Нарушение функции межкишечного соустья,
Желудочно-тонко-толстокишечные свищи;
Рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,
Анастомозиты,
Гастрит культи желудка (гастрит С),
Расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:
Впервые выявленная язва,
Локализация язвы в желудке,
Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,
Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,
Частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,
Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.
Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.
Проблемы с желудочно-кишечным трактом возникают из-за нарушений слизистой оболочки. Правильная диагностика язвы желудка является основой решения проблемы. Недуг характеризуется появлением жжения в брюшной полости. Следует понимать, что вылечить его невозможно, и процесс становится хроническим. Каждому больному человеку показано лечение язвы желудка , так как недуг доставляет массу дискомфорта и болезненных симптомов. Для выявления язвы рекомендуют спектр обследований, по результатам которых пациенту назначают комплекс мер, помогающих избежать осложнений.
Сведения о язве желудка
Патология характеризуется поражением слизистой оболочки желудка. Она имеет хроническое течение с периодами ремиссии и обострений.
Десятая часть всего населения имеет проблемы с желудком, чаще ею страдают мужчины в среднем возрасте или женщины после менопаузы. Язвенная болезнь желудка имеет такие симптомы: изжога, рвота, тошнота и вздутие живота. При такой болезни у человека нарушаются функции ЖКТ, появляется сильный дискомфорт при переваривании пищи, особенно острой. Признак осложнения - желудочное кровотечение, которое при отсутствии своевременно оказанной помощи заканчивается летальным исходом.
К основным причинам язвы относятся:
- неправильное питание;
- стрессовые ситуации;
- физиологические особенности и предрасположенность к этой болезни;
- гормональные сбои или перестройки (у женщин).
Методы диагностики
Для выявления язвенной болезни желудка обследования проводятся в комплексе, чтобы поставить дифференциальный диагноз. Назначаются такие виды диагностики, как:
- гастроскопия;
- рентген;
- общий анализ крови;
- анализ кала на кровяные выделения;
- электрогастроэнтерография;
- биопсия.
Рентген и его важность при язве
Рентгенография - процедура, основанная на использовании рентгеновских лучей для выявления каких-либо дефектов слизистой оболочки. Она позволяет оценить состояние, в котором находится желудок. Это обследование помогает выявить на ранних стадиях болезни органов ЖКТ, опухоли и другие пороки. Такая процедура показана всем, кроме беременных женщин, больных на последней стадии язвы, при которой могут наблюдаться кровотечения в желудке, а также детей до 7 лет. Перед обследованием нельзя есть минимум 6 часов. Недопустимо скопление газов в брюшной полости накануне рентгена, поэтому нужно отказаться от газированных напитков, кислых продуктов, соков, бобов и прочего. При запоре делается лечебная клизма. Само исследование проводят в 3-6-ти проекциях для наглядности картины.
Эндоскопическая диагностика
Эндоскопией называют методы изучения органов, в которые можно внедрить прибор для обследования. Среди таких органов можно выделить желудочно-кишечный тракт, бронхи, сосуды, желчный пузырь и прочие, которые содержат полость. Эта диагностика помогает выявить на ранних стадиях опасные болезни, такие как язва желудка, рак, гастрит и прочее. Современные приспособления позволяют четко определить очаг недуга, что поможет в дальнейшем скорректировать лечение.
Существуют жесткие и гибкие приборы для эндоскопического исследования тканей, чаще находят применение гибкие, так как с их помощью можно забраться в мелкие полости, где большие и неповоротливые трубки не подойдут. Современные технологии позволяют пациентам, которые боятся глотания зондов, использовать капсулы с камерами, они практичны и безболезненны.
Гастроскопия, как основной метод диагностики
Метод обследования, который показывает локализацию патологии, ее масштабы и глубину. Помогает взять биопсию для гистологического исследования, обнаружить очаг кровотечения, удалить патогенные наросты. Процедура проводится фиброскопом, представляющим собой гибкий оптический прибор. Приспособление вводится в ротовую полость, а затем попадает в область желудка и двенадцатиперстной кишки. Изображение из маленькой камеры на конце прибора выводится на экран, и врач-гастроэнтеролог обследует больного. Осложнение при гастроскопии имеет место в 0,07% случаев, но они могут привести к смерти из-за кровотечения в желудке или анафилактического шока. Такое обследование не подходит больным, имеющим:
- психические расстройства;
- плохую свертываемость крови;
- инфаркт миокарда или инсульт;
- очевидные симптомы последней стадии язвы;
- бронхиальную астму.
Другие виды обследования
Когда противопоказаны рассмотренные методы диагностики, больных направляют на УЗИ и компьютерную томографию. КТ дает возможность при маленьких рентгеновских дозах получить картину состояния ЖКТ. Как дополнение, проводят ультразвуковое обследование, оно безвредно. Есть наружное и эндоскопическое УЗИ. При наружном человеку обследуют брюшную полость ультразвуковым датчиком, информация при этом высвечивается на монитор. Во втором случае обследование проводят с помощью введения прибора в пищевод.
Для обнаружения дефектов в складках желудка проводится его пальпация. Врач, легким нажатием на брюхо, пальпирует его, чтобы разгладить желудочные стенки и получить полную информацию о его состоянии. Такая процедура требует осторожности, так как из-за физических воздействий язва может начать кровоточить. При выявлении опухоли берется материал для биопсии. Для планирования дальнейшей тактики необходимо узнать результаты таких показателей, как:
- рН-метрия;
- физикальное обследование;
- метод ПЦР на выявление Helicobacter pylori;
- анализ крови.
По результатам диагностики больному в индивидуальном порядке назначают комплексное лечение. Оно состоит из лекарственной терапии, диеты и борьбы с сопутствующими заболеваниями по типу гастрита. При острых симптомах пациенту показано оперативное вмешательство. Признаки болезни ЖКТ нельзя игнорировать, они могут привести к летальному исходу.
Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.
Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.
К непрямым признакам язвы
относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.
Пределы рентгенологической диагностики : некоторые язвы не выявляются при рентгенологическом исследовании; особенно часто не обнаруживаются свежие, кровоточащие язвы. С трудом распознаются также в большинстве случаев язвы кардиального отдела.
Ведущим рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения. Он является выражением экспансивно растущих опухолей так называемого полипозного рака или рака в виде цветной капусты. Обычно дефект наполнения имеет неправильные границы. Для постановки диагноза необходимо постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях. Рельеф слизистой в области дефекта наполнения нарушен. Однако дефект наполнения в выраженной форме выявляется лишь в поздних стадиях заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении оперативного лечения.
Для раннего распознавания рака следует учитывать также и такие более трудные для истолкования симптомы, как ригидность стенки желудка (вследствие инфильтрации ее) и различные формы ниши (изъязвившиеся раки). До сих пор еще дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее для раннего распознавания рака - прослеживание рельефа слизистой или исследование при тугом заполнении желудка. Оптимальные результаты могут быть получены при использовании обоих методов.
К другим рентгенологическим признакам рака
относятся:
а) отсутствие непрерывной перистальтической волны и
б) изменения рельефа слизистой.
Эти признаки особенно типичны для рака с инфильтрирующим ростом, скирра, который чаще ускользает от рентгенологического обнаружения, чем экспансивно растущие опухоли. При скирре дефекта наполнения обычно не бывает. Форма желудка также может быть почти не изменена. Большей частью имеются лишь мало выраженные, однако стойкие неправильности контура желудка. Чрезвычайно редко стойкая ригидность стенки желудка может быть обусловлена гастритом.
В выявлении значения различных форм ниши особенно велики заслуги французской рентгенологической школы (Gutman). По данным Gutman, в высшей степени подозрительны на рак следующие рентгенологические признаки: погруженная ниша, ниша в виде плато, ниша в виде мениска. Само собой разумеется, что и при этих формах ниши решающее значение имеют не единичные снимки, а постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях.
Особенно затруднительна дифференциальная диагностика между каллезной язвой и так называемым раком с кольцевым валиком. Имеются следующие дифференциально-диагностические критерии: при раке кратер язвы лишь слегка выступает над краем желудка и раковый валик по сравнению с язвой более четко отграничен, причем складки слизистой обрываются внезапно (Henning). При каллезной язве, напротив, ниша обычно обнаруживается вне контура желудка; складки слизистой не столь резко отграничены и могут конвергировать к язвенному валику.
Размеры язвы не могут быть использованы для дифференциального диагноза. Особенно в военные и послевоенные годы были описаны язвы с поразительно большим кратером - язвы военного времени, которые морфологически очень сходны с блюдцеобразным ракам. Решающее значение для диагноза имеет (Henning) состояние желудочной стенки в окружности язвы, а также изменения рельефа слизистой.
Даже при учете этих критериев диагноз часто остается ненадежным, это можно устранить только контрольными рентгенологическими исследованиями через короткие промежутки времени (2-3 недели). После соответствующего лечения доброкачественная язва при этом обнаруживает отчетливые признаки обратного развития, в то время как при раке существенных изменений не отмечается.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие общности патогенеза морфологических и клинических проявлений рассматриваются как единое заболевание – язвенная болезнь.
Рентгенологическое исследование играет чрезвычайно большую роль в распознавании язвенной болезни. Распознавание язвенной болезни основывается как на прямых рентгенологических признаках язвы, так и на косвенных.
Прямые рентгенологические признаки язвенной болезни.
Основным прямым признаком язвы является – «ниша». Ниша – это ограниченный выступ на силуэте заполненного контрастным веществом желудка. Ниша появляется в результате того, что язвенный дефект стенки желудка заполняется контрастным веществом. Ниша представляет нечто добавочное, дополнительное к стенке желудка, дополнительная тень, + тень.
В том случае, если ниша располагается на передней или задней стенке, она может быть выражена в виде пятна на рельефе слизистой – «ниша на рельефе». Вокруг ниши бывает выражен краевой воспалительный вал за счёт отека слизистой. Размеры нишы бывают различные в зависимости от степени разрушения стенки и от величины воспалительного вала. Воспалительный вал может удлинять нишу, а иногда может быть выражен настолько резко, что закрывает вход в нишу. Ниша может быть заполнена пищей, сгустком крови, слизью. Поэтому в некоторых случаях ниша не обнаруживается рентгенологически.
При хронических рецидивирующих или каллёзных язвах часто обнаруживается перестройка рельефа слизистой в виде конвергенции складок к нише. Такая перестройка вызывается рубцовыми изменениями. Конвергенция складок и воспалительный вал являются также прямыми признаками язвы.
Ниши по величине могут быть малые, средние и большие. Ниша острой язвы при недавнем заболевании, определяемая во время первого исследования, бывает обычно размерами 0,5 х 0,8 см. Малые ниши размером с горошину чаще бывают в луковице двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто встречаются ниши средней величины 0,5 – 0,8 х 1,0 – 1,2 см.
Язвенная ниша больших размеров, диаметр и глубина которой равняются нескольким сантиметрам, обычно наблюдается у истощенных людей, при большой давности болезни с резко выраженной клинической картиной. Такие ниши обычно встречаются при пенетрирующих язвах.
Пенетрирующая ниша – это глубокая ниша, проникающая за пределы стенки желудка в какой-то другой орган. Такая ниша часто бывает трехслойной – барий, жидкость, воздух или же двухслойной – барий и воздух. Наличие пузырька воздуха в нише всегда говорит о пенетрации. Язвенная ниша обычно имеет ровные стенки. Неровность стенок говорит или о кровотечении или же, о перерождении язвы в рак.
Косвенные признаки язвенной болезни.
Косвенные признаки язвенной болезни – это главным образом функциональные изменения. Сюда относятся:
1. Повышение тонуса желудка, что выражается в медленном развёртывании желудка.
2. Усиленная перистальтика – наличие глубоких волн, иногда перистальтические волны перешнуровывают желудок на отдельные сегменты.
3. Гиперсекреция – наличие жидкости в желудке натощак.
4. Задержка эвакуации – обусловлена спазмом привратника при язве пилорического отдела желудка. Но иногда при язвах желудка может отмечаться более быстрая эвакуация.
5. Болевые точки в определённой области тени желудка в сочетании с другими косвенными признаками, которые часто указывают на наличие язвы.
Рак желудка .
В отечественной литературе в описании рентгеносемиотики всех известных форм раковых поражений желудка имеют значения работы таких авторов, как Ю.Н. Соколова, А.И. Рудермана (1947); Ю.Н.Соколова и П.В. Власова (1968) и др.
В настоящее время применяют классификацию патологоанатомических форм развитого рака желудка (Соколова Ю. Н., 1965)
1. Экзофитный рак
a. Узловатый:
i. В виде цветной капусты
ii. Полиповидный
iii. Грибовидный
b. Чашеподобный:
i. С сохраненным валом
ii. С разрушенным валом
c. Бляшковидный:
i. Без изъязвления
ii. С изъязвлением
2. Эндофитный рак
a. Диффузный
b. Язвенно-инфильтративный
3. Смешанный рак
Диагностику стадий развития рака желудка можно разделить на:
· диагностику развитых стадий рака;
· диагностику начального или малого рака желудка.
Общая рентгеносемиотика развитого рака желудка.
Наиболее частыми и наиболее общими симптомами развитого рака желудка являются:
1) дефект наполнения,
2) атипичный рельеф,
3) аперистальтическая зона в месте перехода опухоли.
Эти 3 симптома обязательно присутствуют при любой локализации опухоли желудка.