Для гемодиализа в настоящее время широко применяется наружный или внутренний артерио-венозный (А—В) шунт. Этот шунт без особой нагрузки на сердце обеспечивает необходимый кровоток для искусственной почки. Объем циркуляции такого шунта составляет около 150 мл/мин.

Наложение наружного артерио-венозного шунта (Scribner, 1960)

Шунт изготовляется из жестких тефлоновых и мягких силастиковых синтетических трубок. Он накладывается на предплечье между лучевой артерией и подкожной веной. Шунт может быть также наложен между задней большеберцовой артерией (или передней большеберцовой артерией) и большой скрытой веной. В виде исключения может быть применена и артерия более крупного калибра, например, плечевая или наружная бедренная артерия.
Наложение шунта должно осуществляться при полном исключении возможности проникновения инфекции и образования сгустков, так как оба эти фактора ведут в первую очередь к развитию тромбоза, закупорке и прекращению действия шунта. Поэтому необходимо, чтобы шунт постоянно находился в асептических условиях, и его наложение осуществлялось в операционной. Как правило, достаточным является местное обезболивание. Наркоз применяют только у больных с лабильной психикой.
В тех случаях, когда шунт накладывается в типичном месте на предплечье и лучевая артерия должна быть перевязана, необходимо до этого вмешательства установить, проходима ли локтевая артерия для кровоснабжения кисти. Для этой цели лучевая артерия придавливается на несколько минут, и наблюдается, не нарушится ли кровоснабжение кисти.
Проекция прохождения лучевой артерии соответствует линии, проведенной от середины локте-
вого сгиба до шиловидного отростка лучевой кости. После обработки кожи, обкладывания и местной анестезии производится небольшой поперечный разрез на внутренней поверхности предплечья, на границе между средней и нижней третями его, ближе к лучевой кости. Из этого доступа находят выбранную заранее вену. После перевязки дистального конца вена выделяется на протяжении около 2 см. При необходимости перевязываются и пересекаются небольшие боковые ветви. Под центральную часть вены проводятся две синтетические нити 3/0 (ЕР—1: 2) рядом одна сдругой.
Затем выбирается соответствующая диаметру вены тефлоновая трубка. Ее вставляют в трубку из силастика и фиксируют двумя нитками 3/0 (ЕР—1: 2). Наиболее широкое распространение получили два типа силастиковых различно располагаемых трубок. При классическом шунте, описанном Scribner, введенные в артерию и вену тефлоновые трубки располагаются в сосудах в виде мундштука трубки, а накожная их часть из силастика — в виде подковы, расположенной в центральном направлении. Второй вид шунта, т. н. прямой шунт, обращен своей трубкой в виде подковы в дистальном направлении. Шунт с изгибом в 180° более надежен и действует дольше, чем прямой шунт, так как движения его находящейся па коже части не передаются тефлоновым трубкам, а следовательно, и на стенку вены.
Для введения тефлоновых трубок стенка вены надрезается в поперечном направлении. Стараясь не повредить интиму, в просвет вводят трубку. Клиновидно суженный конец тефлоновой трубки при необходимости отрезается. Этим увеличивается диаметр трубки, и она лучше заполняет собой просвет вены. После введения трубки в вену ее фиксируют там двумя заранее заведенными нитками. При этом одна из нитей должна быть плотно завязана у самого конца тефлоновой трубки, чтобы не было затекания крови между трубкой и стенкой сосуда, так как это может быть связано с образованием сгустков крови. Из этих четырех концов нитей оба внутренних конца коротко срезаются, а оба наружных связываются друг и другом. Таким приемом достигается фиксация тефлоновой трубки, препятствующая ее выскаль-зыванию как из вены, так и из силастиковой трубки. Затем через эти трубки пускают кровь и прополаскивают их несколько раз раствором гепарина.
Доступ к лучевой артерии осуществляется на уровне средней и нижней трети пердплечья из продольного разреза. Артерию находят со стороны локтевого края плече-лучевой мышцы. Эта мышца расположена сразу под фасцией. Артерия перевязывается в дистальной своей части и выделяется из своего ложа на протяжении 3-4 см. Боковые ветви артерии перевязываются и при необходимости пересекаются. Центральная часть артерии временно пережимается турникетом. Просвет сосуда вскрывается в поперечном направлении, центральная часть разреза аккуратно приподнимается пинцетом, и в просвет заводится теф-лоновая трубка, соединенная с трубкой из силастика. Эти трубки фиксируются в артерии так же, как и в вене. Следует обращать внимание на то, чтобы не было отслойки иптимы. Если все же, несмотря на все осторожности, произойдет отслойка интимы, то тефлоновая трубка извлекается из сосуда, в этом месте сосуд перевязывается и несколько выше надсекается. В новое отверстие осторожно вводится канюля. Система тщательно промывается раствором гепарина.
Трубка из силастика, вводимая в артерию, короче, чем трубка, вводимая в вену. Это делается для того, чтобы можно было снаружи установить, какая трубка выходит из какого сосуда.
Обе силастиковые трубки фиксируются 1 2 швами к подкожной клетчатке. При этом надо следить, чтобы просвет трубки не был сужен. Обе трубки вводят из отдельных надрезов кожи, отступя па 4 5 см от их соединения с сосудом. Оба наружных конца трубок соединяются коннектором из тефлона. При этом в связи с различными по своей длине концами трубок коннектор больше расположен на артериальной половине. Место соединения укрепляется полоской стерильного пластыря.
При зашивании кожи силастиковые трубки фиксируются к коже у места их выхода из разреза. После всего этого на предплечье и силастиковые трубки рыхло накладывается стерильная повязка. Предплечье помещается на шину на 24 -48 часов.
Шунт может быть применен спустя 24 48 часов после его наложения. В случаях применения прерываемого гемодиализа правильным является его подключение после заживления разрезов. Прямой шунт может быть применен раньше, однако срок его функции короче. Шунт под углом 180° функционирует дольше, хотя и накладывается позже.
При подключении к искусственной почке повязка снимается с соблюдением правил асептики. Оба конца силастиковой трубки разъединяются и подсоединяются к аппарату для диализа.
Если шунт закупорился сгустком крови, производят попытку восстановить его проходимость. Для этой цели с соблюдением асептики пинцетом захватывают рыхлый сгусток и извлекают его из трубки. Для извлечения сгустка применяются также тонкая трубка из синтетического материала, конец которой надевают на конус шприца, а другим ее концом пробуют отсосать сгустки крови. Затем шунт многократно прополаскивают теплым раствором гепарина. Можно попытаться также
удалить тромб тонким катетером Fogarty по методике, применяемой при эмболэктомии.
При инфицированном шунте любые манипуляции строго запрещаются. Этот шунт подлежит удалению.
Для удаления шунта под местным обезболиванием вновь выделяются артерия и вена. Узлы фиксирующих лигатур срезаются, тефлоновые трубки извлекаются из просвета сосуда, и в центральной части сосуд перевязывается. После удаления трубки кожный разрез зашивается.

Наложение внутреннего артерио-венозного шунта (Cimino, 1966)

Создание внутреннего артерио-венозного шунта труднее, чем наружного, так как между сосудами небольшого калибра должны быть наложены весьма аккуратные швы. С Другой стороны, внутренний шунт имеет перимущество в том отношении, что он функционирует дольше, чем наружный. Эта выгодная его особенность используется для применения хронического диализа.
Шунт Cimino позволяет применять без имплантации чужеродного материала прямое соединение между периферической артерией и веной. Кроме этого, на коже не остается отверстия, через которое может проникнуть инфекции в расположение шунта, таким образом при шунте Cimino проникновение инфекции предупредить легче, чем при шунте Scribner.
Шунт Cimino накладывается, как правило, под местным обезболиванием в дистальной части внутренней поверхности предплечья, между лучевой артерией и рядом расположенной скрытой веной. Доступ к лучевой артерии и вене осуществляется через дугообразный разрез, проводимый вдоль края лучевой стороны нижней трети предплечья. Во время препаровки надо следить, чтобы не повредить поверхностную ветвь лучевого нерва. Лучевая артерия выделяется из своего ложа после рассечения фасции.
По оригинальному описанию Cimino, накладывается анастомоз между сосудами по типу «бок в бок». В последнее время все большее число хирургов рекомендуют наложение анастомоза «конец в конец», так как этот анастомоз можно наложить быстрее и проще. Создается возможность сохранить больший просвет сосудов в области анастомоза и, кроме этого, шунт может начать функционировать раньше.
Мелкие сосуды, латеральная подкожная вена руки при операции по Cimino у детей периферически перевязываются, центральнее от места перевязки пересекаются, их концы надрезаются, в результате чего просвет увеличивается. На боковой стенке лучевой артерии проводится разрез длиной 7-8 мм, этот сосуд не перевязывается и не пересекается. Между одноименными артерией и веной накладывается анастомоз по способу «конец в бок» (монофильные синтетические нитки 6/0-7/0).
При хорошо функционирующем шунте Cimino артериальная кровь через многочисленные венозные коммуникации заполняет всю венозную сеть предплечья, и вены значительно расширяются. После завершения заживления разреза можно легко пунктировать любую вену и получить из нес необходимое количество крови.
Для подключения искусственной почки пунктируют артериолизированные вены - одну в направлении тока крови, другую в противоположном направлении. Первую из этих вен подключают к артериальной части искусственной почки, вторую — к венозной. Для поддержания экстра-корпорального кровообращения необходим роликовый насос.
Шунт Cimino можно легко устранить простой перевязкой места анастомоза.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном диализе, могут получить дополнительное преимущество, благодаря новой методике установки стента, улучшающего функции диализных шунтов при минимальном инвазивном вмешательстве.

Такие данные получены учеными из Медицинской школы Мерилендского университета (University of Maryland School of Medicine), Балтимор, США, представленные в докладе на 38-й Ежегодной конференции Общества интервенционных радиологов (Society of Interventional Radiology’s 38th Annual Scientific Meeting), которая проходит 13–18 апреля 2013 г. в Новом Орлеане, США.

По мнению ученых, результаты исследования превзошли все ожидания, и это настоящее благо для больных, находящихся на диализе. Процедура диализа достаточно сложна, и все, что способствует сохранению функции диализного доступа и снижает для пациента потребность в инвазивном хирургическом вмешательстве, существенно улучшает качество жизни больных.

Терминальные стадии заболеваний почек означают их неспособность обеспечивать фильтрацию крови. Такое состояние является фатальным для больных без почечнозаместительной терапии - трансплантации донорской почки или проведения диализа.

Ежегодно около сотни тысяч больных получают лечение методом программного диализа. Врачи осуществляют диализный доступ для экстракорпорального очищения крови через венозные шунты, которые часто спадаются из-за невозможности контролировать необходимое давление при циркуляции фильтруемой крови, что требует постоянного возобновления проходимости доступа.

12-месячное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование RENOVA продемонстрировало возможность успешного поддержания проходимости доступов при помощи использования тонких шунтовых стентов в течение достаточно продолжительного периода. В исследование включены 270 пациентов, находящихся на диализе и получавших лечение по поводу непроходимости диализных доступов в 28 центрах США. Шунтовые стенты были установлены 138 больным, в то время как остальным 132 пациентам выполнена балонная ангиопластика. После 12-месячного периода наблюдения установлено, что в группе с шунтовыми стентами в 2,5 раза больше участников имели возможность продолжать использование имеющихся диализных доступов по сравнению с группой больных с перенесенной балонной ангиопластикой (без установки стентов).

До получения этих данных шунты рассматривались как кратковременные приспособления, в 75% случаев требующие инвазивных вмешательств по восстановлению проходимости уже в период 1-го года использования.

Артериовенозная фистула является золотым стандартом для выполнения диализного доступа и предполагает создание естественного сосудистого шунта, но многим пациентам, особенно если тяжесть их состояния не позволяет проводить инвазивные хирургические процедуры, устанавливают артериовенозный шунт - пластиковую трубку, введенную в вену, которая быстро стенозируется. Соединение шунта с веной, обеспечивающее обратный ток крови по сосудам верхней конечности к сердцу, является областью повышенной турбулентности, стимулирующей пролиферативные процессы в тканях сосудистой стенки. Как реки, накапливающие отложения в местах своего изгиба, вены утолщаются с сужением просвета. В связи с этой проблемой в мире ежегодно выполняются сотни тысяч ангиопластических операций. Новая методика не только восстанавливает проходимость вен, но и обеспечивает ламинарный поток крови таким образом, что кровь поступает в вену под более естественным углом.

Стенты, изготовленные из специального медицинского пластика, устанавливались в процессе проведения балонной ангиопластики, минимальной инвазивной техники, которую интервенционные радиологи выполняют через небольшие разрезы под контролем визуализации. При подведении зонда к суженной вене баллон раздувают, расширяя просвет сосуда и одновременно устанавливая стент в месте сужения. Установка таких шунтовых стентов помогает сохранять диализные доступы в функциональном состоянии на месяцы и даже годы дольше, чем предполагали сами исследователи.

По словам ученых, в начале исследования концепция установки стентов в местах диализных доступов воспринималась как абсолютно бесперспективная и неприемлемая. В настоящее время у некоторых пациентов установленные стенты функционируют уже > 3 лет, что является беспрецедентным в клинической практике.

Результаты исследования убедительно доказали возможность создания длительно действующих доступов у больных, находящихся на диализе, минимизируя необходимость инвазивных процедур, и, тем самым, значительно улучшая качество их жизни.

Society of Interventional Radiology (2013) Stenting dramatically improves treatment access for dialysis patients. ScienceDaily, April 16, (www.sciencedaily.com /releases/2013/04/130415124815.htm).

Ольга Федорова

Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.

При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.

Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).

Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.

Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).

Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:

Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.

И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.

П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.

C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.

Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.

После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Для TIPSS существуют строго определенные показания:

портальная гипертензия;
острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Поэтому многим пациентам, находящимся на диализе, мы даём и препарат железа.

У пациентов с больными почками при помощи эритропоэтина удаётся устранить анемию. Эритропоэтин вводится в вену или подкожно. Вполне возможно, что при подкожном введении бывает достаточной и незначительная доза. Зачастую, чтобы устранить анемию, пациенту приходится принимать железо. Значительным недостатком эритропоэтина является то, что он способствует гипертонии.

Гепарин

Гепарин не даёт крови свёртываться. Для проведения диализа очень важно, чтобы кровь не свёртывалась, иначе бы она свёртывалась в трубочках аппарата для диализа .

После диализа гепарин продолжает действовать некоторое время, поэтому после удаления иглы из шунта пациент должен зажать место прокола на несколько минут.

Хоть и редко, но всё же гепарин может вызвать следующие реакции:

аллергию
выпадение волос
кровотечения.

Поэтому очень важно, чтобы лечащие врачи хорошо разбирались в препаратах и знали, какое лекарство применить в качестве контрмеры.

Если проведение следующего сеанса гемодиализа с использованием гепарина невозможно в связи с вызванными им реакциями, то существуют и другие способы, которые, однако, применяются лишь в специализированных центрах.

Витамин D и другие лекарства

Как Вы уже знаете из главы «Препараты, связывающие фосфат », щитовидная железа пациентов с больными почками производит слишком много паратгормона. Это ведёт, так сказать, к размягчению костей, так как из них вымывается известь.

Витамин D (например, Рокалтрол, Бондиол, Вигатол) снижает функцию щитовидной железы и может предотвратить размягчение костей или вылечить их.

Далеко не каждому больному нужно принимать витамин D. В каждом случае это очень индивидуально и требует строгого котроля. Основной проблемой при лечении витамином D является повышенное содержание кальция в крови. Ваш врач может это легко проверить при помощи обычного анализа крови. Иных побочных действий витамина D практически не наблюдается.

При диализе из организма частично удалются некоторые водорастворимые витамины, это значит, что они проходят через поры диализатора. Потерю этих витаминов можно восстановить, если ежедневно принимать витамины в виде таблеток.

Врач, проводящий с Вами диализ , обязательно проконсультирует Вас, какие таблетки Вам больше всего подходят.

Другие лекарства:

Помимо перечисленных лекарств многие пациенты, находящиеся на диализе, принимают ещё и другие, например, для понижения давления или сердечные препараты.

В любом случае, если Вы регулярно принимаете какой-нибудь медикамент, то это надо обязательно обсудить с врачом, проводящим с Вами гемодиализ (например, если Вы принимаете препараты от ревматизма, обезболивающие, желудочные препараты). Некоторые медикаменты не представляют опасности для других пациентов, но это не относится к пациентам, находящимся на диализе.

Пациенты на диализе всегда должны спросить врача, который прописывает лекарство, совмещается ли оно с диализом.

Долгосрочные проблемы диализа

К сожалению, диализ не способен полностью заместить функцию почек. Мы, врачи и другие учёные, работаем над тем, чтобы улучшить очистительные свойства диализа.

При актуальном состоянии техники даже проведение диализа 3 раза в неделю по 4-5 часов не позволяет вывести все токсические вещества из организма. Поэтому в течение десятилетий продолжения диализа в организме накапливаются токсические вещества, что может повлечь за собой ряд известных медицинских проблем.

Эти проблемы могут возникнуть не у всех, но у многих пациентов:

боль в костях
переломы костей
зуд
легко уязвимая, сверхчувствительная кожа
импотенция
бесплодие
повышенная утомляемость
слабое сердце
депрессивное настроение
нервное расстройство (беспокойство)
мышечная слабость

Этот список очень продолжителен и, к сожалению, может быть ещё расширен. Пока нам неизвестно, какие токсические вещества являются причиной названных проблем. Но факт остаётся фактом, что хороший диализ помогает предотватить появление выше упомянутых заболеваний. Ещё лучше помогает пересадка почек (трансплантация).

Закупорка шунта для диализа

Шунт является, так сказать, жизненной артерией пациентов на диализе. Любой пациент, хорошо знакомый с диализом, очень бережно обращается с шунтом.

В одной из предыдущих глав мы описали, как проводится операция по установке шунта .

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

хирургическое лечение клапанного эндокардита
хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

открытый артериальный проток (ОАП)
дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
врожденный стеноз аорты различных типов
коарктация аорты (КА)
стеноз легочной артерии (СЛА)
врожденная недостаточность клапанов сердца
открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
аномалия Эбштейна
стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
тетрада Фалло (ТФ)
двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
врожденные аномалии коронарных артерий
нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.

Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
РЧА трепетания предсердий
РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

рентгеноскопия/рентгенография;
электрокардиографическое исследование;
нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
стресс-ЭХО-кардиография;
ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
нефросцинтиграфия;
исследование функции внешнего дыхания;
магнитно-резонансная томография;
мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

коронарная ангиография;
ангиография различных сосудистых бассейнов;
вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
интракоронарное ультразвуковое исследование;
интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций :

Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
Повторные кардиохирургические вмешательства.
Операции при опухолях сердца.
Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
нестабильная стенокардия
острый коронарный синдром
хроническая аневризма левого желудочка
постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

ревматические пороки клапанов сердца
атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
дегенеративные поражения клапанов сердца
инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
врожденные пороки клапанов сердца
ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

Паспорт
Полис обязательного медицинского страхования
СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
Выписка (эпикриз) из истории болезни
Электрокардиограмма
Протокол эхокардиографического исследования.
Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

анализ крови на ВИЧ;
анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
анализ крови на RW;
анализ крови клинический;
анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
анализ мочи;
протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
Рентгеновские снимки грудной клетки;
Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
анализ крови на группу и резус-фактор;
анализ крови клинический;
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
анализ мочи;
протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
Коронарограмма;
Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.