Дуоденальное зондирование: техника выполнения, показания к назначению. Что такое дуоденальное зондирование

Неприятный запах и утренняя горечь во рту, налет на языке, давящие боли и ощущение тяжести в верхних отделах живота - все эти симптомы могут указывать на заболевания желчевыводящих путей. Методов диагностики патологии пищеварительного тракта множество, однако, для постановки точного диагноза необходимо проведение лабораторного анализа желчи и изучение функции желчного пузыря. Для этого применяется классический метод дуоденального зондирования.

В чем заключается исследование

Дуоденальное зондирование (от «duodenum» - двенадцатиперстная кишка) - метод оценки функционального состояния желчных путей и желчного пузыря с помощью введения зонда (тонкая гибкая трубка) в просвет двенадцатиперстной кишки.

Синтез желчи проходит в печени, затем, если в данный момент нет необходимости пищеварения, она попадает в желчный пузырь. Когда в желудке находится жирная пища, для расщепления которой необходимы желчные кислоты, пузырь сокращается и желчь, проходя через желчевыводящий проток, попадает в двенадцатиперстную кишку.

Исследование подразумевает взятие нескольких порций проб, которые отображают состояние различных составляющих желчевыводящей системы.

Для проведения зондирования необходимо:

Зонд (диаметр трубки 3-5 мм, длина - 1,5 метра), на конце которого размещена олива.
Шприц объемом 10 или 20 мл.
Пробирки для отдельных порций желчи.

Продолжительность процедуры с забором 3-х порций желчи составляет 1,5-2 часа. Затем проводится лабораторный анализ выделенных проб на предмет наличия в них инфекционных возбудителей, солей, кристаллов холестерина.

Разновидности метода

Существуют различные методики забора желчи из желчного пузыря:

Слепое зондирование (тюбаж). Метод подразумевает введение желчегонных средств и опустошение желчного пузыря. Проводится при наличии симптомов застоя желчи и риска возникновения камней, подтвержденных с помощью УЗИ (ультразвукового исследования).
Фракционное дуоденальное зондирование - классическая методика забора 3-х порций желчи через определенные промежутки времени с помощью введенного зонда.
Хроматическое зондирование. Подвид предыдущего способа со специальным окрашиванием пузырной желчи. За 12 часов до исследования пациент принимает контрастное вещество (метиленовый синий), которое при исследовании окрашивает порцию желчи из пузыря. Это дополнение позволяет точно определить количество и диагностировать наличие преграды для выхода пузырной желчи.

Кроме того, в зависимости от цели исследования, различают диагностическое и лечебное зондирование. Последнее применяется для уменьшения симптомов застоя желчи.

Показания к проведению

Дуоденальное зондирование назначается пациентами, преимущественно гастроэнтерологического профиля. Проведение исследования рекомендовано при таких состояниях:

Острый и хронический холецистит (в стадии ремиссии).
Холангит (воспаление желчевыводящих проток).
Инфекционные заболевания: описторхоз, лямблиоз.
Желчнокаменная болезнь. Выделение из просвета желчевыводящих путей конкремента - единственный достоверный признак заболевания.
Дисфункция желчевыводящих путей.

Важно! Проведение исследования при наличии камней в желчном пузыре сопровождается риском развития осложнений. Поэтому врач должен сравнить вероятность нежелательных последствий и диагностическую (или лечебную) ценность процедуры

Зондирование также проводится лицам с симптомами заболевания печени и нарушением оттока желчи: желтуха, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье. Застой может быть вызван опухолью поджелудочной железы, стенозом (сужением) отверстий желчных путей и многими другими патологиями.

Противопоказания к проведению дуоденального зондирования

Проведение процедуры подразумевает стимуляцию секреции желчи и сократительной деятельности желчных путей. Поэтому существует ряд состояний, при которых проведение исследования запрещено или нежелательно:

Острый холецистит.
Обострение хронического холецистита.
Подтвержденное УЗИ наличие камней в желчном пузыре. После стимуляции камень может выйти и закупорить желчные протоки, что вызовет острое состояние - печеночную колику.
Варикозное расширение вен пищевода. Проведение зонда через пищевод может повредить стенки сосудов и вызвать кровотечение.
Беременность и период грудного вскармливания. Применяемые для процедуры препараты могут значительно снизить давление, что ухудшает кровообращение плода, и проникает в грудное молоко.

В каждом отдельном случае врач сам оценивает риски и целесообразность проведения исследования.

Как подготовиться к исследованию

За 5-7 дней до процедуры необходимо прекратить прием желчегонных препаратов (Аллохол, Холагол, Лив-52).

С целью получения объективных результатов рекомендуется не принимать проносных, спазмолитических средств (Но-шпа, Папаверин) и антибиотиков.

За 2 дня до исследования следует не употреблять в пищу продуктов, которые способствуют повышенному газообразованию (капуста, картофель, мучные и кондитерские изделия, бобовые). Вечером перед исследованием последний прием еды должен быть не позже 7-ми часов.

Как проводится дуоденальное зондирование

Процедура проводится утром натощак в процедурном кабинете стационара. Исследование проходит в несколько этапов:

Пациент находится в вертикальном положении, а врач измеряет необходимую длину зонда. Она равна расстоянию от угла рта до пупка. Введение зонда начинается с размещения оливы на корне языка, затем во время глотательных движений пациента - трубка постепенно опускается до первой отметки. Зонд находится в желудке.
Для облегчения прохождения зонда в двенадцатиперстную кишку пациент ложится на правый бок, подкладывая под него грелку. Желудок выравнивается, и зонд может пройти через привратник. Это часть желудка, соединяющая его с двенадцатиперстной кишкой.
В момент прохождения трубки в кишку - через просвет зонда начинает выделяться светло-золотистая прозрачная жидкость. Это порция А - смесь желчи, секрета поджелудочной железы и кишечного сока. Общий объем должен составлять до 40 мл. Выделенный материал отправляют в первую пробирку.
После этого в кишечник вводится препарат для стимуляции выделения желчи (сульфат магнезии, ксилит, сорбит), зонд пережимается на 10 минут.
После 10-ти минут через зонд в пробирку собирается темно-зеленая мутная жидкость - пузырная желчь, порция В. Её выделение длится около 30 минут. Общий объем 60 мл.
По истечению 25-30 минут, из зонда начинает выделяться ярко-желтая жидкость - печеночная желчь, порция С. Для лабораторного анализа проводится забор 15-20 мл.

Важно! Глотание зонда проводится вместе с глотанием слюны, что предупреждает её попадание в дыхательные пути.
Глотать нужно медленно, иначе на начальных этапах зонд может свернуться в желудке, и процедуру нужно будет проводить заново

После забора третьей порции желчи - зонд постепенно удаляют. Для предотвращения неприятных ощущений необходимо прополоскать ротовую полость водой или раствором глюкозы.

Через 30 минут после исследования можно есть, однако в этот день необходимо исключить из рациона жирную и жареную пищу.

Преимущество метода

Для забора желчи и исследования состояния желчевыводящих путей применяется дуоденальное зондирование, дренирование холедоха (общий желчный проток) и ультразвуковое исследование.

Сравнительная характеристика этих методов представлена в таблице:

Критерий	Дуоденальное зондирование	Дренирование холедоха	Ультразвуковое исследование
Методика проведения	Введение тонкой трубки в полость двенадцатиперстной кишки с забором желчи	Открытая хирургическая операция с доступом к желчным путям и введением в их просвет дренажной трубки	Изучение прохождения и отражение ультразвуковых волн через структуры организма
Инвазивность	Миниинвазивный метод	Хирургическое вмешательство	Неинвазивная процедура
Необходимость анестезии	Местная анестезия по показаниям	Общий наркоз	Нет необходимости
Лабораторная диагностика состава желчи	Проводится. 3 образца желчи из разных отделов желчных путей	Проводится забор только свежей печеночной желчи	Не проводится
Длительность процедуры		1,5-2,5 часа

Анализируя приведенные данные, оптимальным вариантом для лабораторного анализа желчи с минимальным вмешательством в работу организма является дуоденальное зондирование.

Возможные осложнения после дуоденального зондирования

Введение зонда и применение сульфата магнезии во время процедуры может привести к развитию нежелательных последствий:

Значительное слюноотделение.
Кровотечение, вызванное повреждением органа зондом при быстром глотании.
Тошнота и рвота. Для людей, которые не могут подавить ощущение тошноты рекомендуется применение анестезии задней стенки глотки с помощью спрея перед проведением процедуры.
Диарея. Сульфат магнезии считается сильным проносным средством, поэтому людям с нестабильным пищеварением рекомендуется применение других препаратов.
Головокружение и коллапс, возникающие из-за снижения давления, вызванного действием магнезии.

Совет врача. Чтобы избежать неприятных последствий в виде потери сознания, после процедуры необходимо несколько минут полежать, а затем медленно подниматься

Как расшифровать результаты исследования

Полученные результаты оцениваются с помощью лабораторной диагностики состава желчи и измерения промежутков времени, в которых выделяется определенная порция желчи.

Стандартная методика проведения включает исследования 5-ти фаз желчевыделения.

Первая (холедохус). В норме длится 10-15 минут, в течение которых выделяется до 40 мл светло-желтой прозрачной желчи. Наличие в этой порции крови может свидетельствовать о раке двенадцатиперстной кишки.
Вторая (закрытый сфинктер Одди - мышца, которая регулирует отток желчи из желчного протока в двенадцатиперстную кишку). В течение 4-6 минут желчь не выделяется. Если эта пауза удлиняется, следует думать о торможении продукции желчи.
Третья (открытый сфинктер Одди). Из общего желчного протока в течение 3-6 минут выделяется до 6 мл желчи золотистого цвета (порция А). Удлинение этой фазы или появление боли свидетельствует о наличии камней в протоке.
Четвертая. Выделяется порция В до 60 мл густой желчи темно-зеленого цвета. Длительность до 30 минут. Выделение большего количества жидкости (до 120 мл) свидетельствует о холецистотомии (повышенном тонусе желчного пузыря).
Пятая. Фаза выделения порции С (печеночной) 15 мл ярко-желтой желчи за 10-15 минут. Если желчь бледно-желтого цвета, следует подозревать не воспалительное поражение печени.

В таблице приведены изучаемые показатели лабораторного анализа отдельных порций желчи и их показатели в норме и при патологиях

	Холецистит	Лямблиоз
Цвет золотисто желтый. Прозрачность полная. Белок отсутствует. Эпителий 1-2 в поле зрения. Лейкоциты 1-2 в поле зрения. Кристаллы солей отсутствуют	Вариант нормы	Цвет зеленоватый. Прозрачность неполная. Эпителий 2-4 в поле зрения. Лейкоциты 1-2 в поле зрения. Слизи незначительное количество. Кристаллы солей отсутствуют
Цвет темно-зеленый. Прозрачность полная. Белок до 4,5 г/л. Эпителий отсутствует Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Слизь отсутствует. Кристаллы солей единичные	Цвет темно-зеленый. Белок больше 5 г/л. Эпителий 2-3 в поле зрения. Лейкоциты больше 10 в поле зрения. Слизи значительное количество	Цвет зеленоватый Прозрачность - мутная жидкость. Эпителий - 1-2 в поле зрения. Слизи значительное количество
Цвет светло-желтый. Прозрачность полная. Белок до 2,5 г/л. Эпителий отсутствует. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Слизь отсутствует. Кристаллы солей отсутствуют	Вариант нормы	Цвет золотисто-желтый. Прозрачность полная. Эпителий 1-2 в поле зрения. Лейкоциты 10-12 в поле зрения. Слизи незначительное количество. Лямблии обнаруживаются

Проведение данного исследование требует основательных знаний и опыта врача. Однако полученные в ходе дуоденального зондирования результаты могут существенно повлиять на тактику лечения заболевания.

В приведенном видео представлено проведение процедуры зондирования и характеристика полученных результатов.

Дуоденальное зондирование - один из методов функциональной диагностики в гастроэнтерологии, применяемый при наличии или подозрении у пациента воспалительных процессов в печени и желчевыводящих путях.

В медицинской практике существует несколько видов данного исследования.

Слепое зондирование (тюбаж) – выполняется с целью принудительного опорожнения желчного пузыря при выявленных в нем застойных процессах и риске образования камней. На УЗИ это определяется как повышение эхогенности желчи. Также манипуляция назначается при пониженном или избыточном тонусе сфинктера Одди, в редких случаях, при запорах – принудительный выброс желчи оказывает послабляющий эффект.
Фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование – алгоритм данного вида зондирования предполагает сбор дуоденального содержимого через каждые 5 минут.
Хроматическое – дополняет классическое исследование моментом специфического окрашивания пузырной желчи. Пациенту накануне через 2 часа после ужина дают капсулу, содержащую 0,15 г метиленового синего. Краситель обесцвечивается в крови и вновь приобретает свой цвет, попав в желчный пузырь. Именно окрашенная желчь дает точное понимание о количестве пузырного содержимого. Это особенно важно при нарушении процессов концентрации желчи, а также сократительной функции пузыря. Отсутствие изменения цветовой окраски желчи говорит о непроходимости желчного протока.
Минутированное зондирование крайне важно при нарушениях сократительной функции пузыря. В процессе исследования это проявляется продленной третьей фазой, отсутствием порции В, после введения раздражителя секреции, либо после повторного введения раздражителя появлением темной сильно концентрированной желчи. Все это говорит о полной или частичной блокаде желчного пузыря и характеризует, тем или иным образом, работу сфинктеров.

Противопоказания к процедуре

Противопоказаниями к проведению дуоденального зондирования являются:

аневризма аорты;
инфаркт миокарда;
язвенная болезнь (обострение);
опухоль (кровоточащая);
заболевания верхних дыхательных путей (в тяжелой форме);
онкология пищевода или желудка;
коронарная недостаточность;
холецистит;
острая стадия желчнокаменной болезни и т. д.

Эффективность метода

В качестве лечебного мероприятия проведение дуоденального зондирования считается эффективным, если опорожнен желчный пузырь. Техника слепого зондирования считается эффективной, если у пациента исчезла боль в правом подреберье и появились частые позывы в туалет, что определяется сбросом желчи, обладающей слабительными свойствами. При остальных методиках лечебная цель достигнута, если получена пузырная желчь.

Диагностическая цель достигнута, если анализ полученного материала выполнен без ошибок. Так, например, сернокислая магнезия может преобразовывать слущенные клетки эпителия, придавая им вид лейкоцитов (в гастроэнтерологической практике их называют лейкоцитоидами).

Неопытный лаборант может принять их за лейкоциты, а неточность в результатах анализа привести к ошибочному диагнозу.

Кому назначается?

Данная процедура позволяет получить для исследования материал непосредственно из двенадцатиперстной кишки (дуоденум), а также оценить функциональное состояние привратника желудка, сфинктера Одди и самого желчного пузыря.

Полученные в результате исследования желудочный сок, желчь, а также примеси , позволяют судить о наличии воспалительных процессов, микробных и глистных инвазиях, камнях в желчном пузыре, несостоятельности клапанов желудка или желчного протока. Раньше дуоденальное зондирование применялось именно для обнаружения камней. Сейчас подтвердить данную патологию позволяют другие методы (например, УЗИ). Поэтому исследование назначается по специальным показаниям.

Подготовка к зондированию

Процесс подготовки включает два этапа. На первом этапе пациент самостоятельно выполняет предписанные врачом требования, а на втором — готовится к зондированию с помощью медикаментов.

исключение препаратов, обладающих желчегонным эффектом;
исключение препаратов, обладающих антиспастическим эффектом;
отсутствие завтрака в день процедуры;
отказ от курения и употребления спиртных напитков;
соблюдение диеты (за 1-2 дня до манипуляций).

Дуоденальное зондирование желчного пузыря будет затруднено, если пациент не будет соблюдать предписанную диету.

2 этап. В день процедуры пациенту вводят желчегонные препараты и растворы, открывающие сфинктер желчевыводящих протоков. После забора желчь исследуется и пациенту ставится диагноз.

Диета

Основа диеты — отказ от копченой, острой, жирной и жареной пищи. Из рациона также необходимо исключить: бобовые и молочные продукты, картофель, хлеб, свежие фрукты, сладости с высоким уровнем сахара. Стоит отказаться и от продуктов, образующих газы (редис, капуста, лук, грибы, все крупы, кроме риса).

Запрещено пить чай и кофе, а также сладкие газированные напитки и минеральную воду.

Накануне процедуры допускается приём пищи, однако необходимо употреблять разрешённые продукты.

Примерное меню:

Завтрак (до 9 часов утра): рисовая каша 150-200 г, некрепкий чай без сахара, яйцо вкрутую.
Обед (с 13 до 14 часов): постный бульон 200-250 г, отварная куриная грудка до 90 г, маленькая горсть сухарей.
Ужин (с 17 до 18 часов): 100 г сухарей и некрепкий чай без сахара.

Как проводится?

Техника выполнения дуоденального зондирования следующая:

Пациенту предлагают сесть на стул, слегка опустить голову к груди и широко открыв рот (классическое а-а-а-а у доктора) дать медработнику возможность положить оливу на корень языка. Далее следует неприятный момент — пациент должен осуществлять глотательные движения, а медработник методично продвигать зонд в пищевод. Желательно чтобы пациент держал лоток для стекающей слюны. Медработник в этот момент напоминает пациенту, что глотать оливу необходимо вместе со слюной. После небольшого продвижения зонда осуществляется проверка – наличие свободного глубокого дыхания подтверждает, что олива в пищеводе, а не в трахее. Если состояние пациента позволяет, то первичное заглатывание желательно выполнять прохаживаясь.
Олива попадает в желудок приблизительно в тот момент, когда зонд во рту у пациента находится на четвертой отметке. Проверка осуществляется откачиванием при помощи шприца. Если в него поступает мутноватая жидкость — желудочное содержимое, значит зонд в желудке.
Следующий шаг постепенное продвижение оливы в двенадцатиперстную кишку. Для этого пациента укладывают на правый бок, под который кладут теплую грелку. Под бедра могут положить валик. Важно соблюдать положение строго на боку, чтобы слюна, выделяющаяся во время выполнения исследования, не попала в трахею. Если алгоритм исследования не нарушен, то олива попадает в двенадцатиперстную кишку и в зонд начинает поступать золотисто-желтого оттенка жидкость. Это порция А – жидкость в которой смешаны ферменты поджелудочной железы, желчь и кишечных ферментов. В течение получаса собирается от 15 до 40 мл жидкости. В случаях, когда данная жидкость в зонде не появилась, предполагают что он свернулся в желудке. Для проверки шприцем закачивают воздух и, если пациент чувствует клокотание, то подтверждается нахождение оливы в желудке. Тогда зонд вытягивается до предыдущей отметки и постепенно заглатывается вновь.
После забора порции А, в кишку вводится раздражитель секреции (сернокислая магнезия, ксилит, сорбит или кислород), а зонд пережимается на несколько минут. Через 10 минут снимается зажим и, в идеале, в зонд поступает темно-зеленого оттенка желчь – пузырное содержимое. Это порция В. В течение получаса собирается до 60 мл жидкости. При патологиях связанных с застойными процессами в пузыре, осуществляется повторное введение раздражителей, и, как правило, желчь выходит очень темная.
Когда жидкость в зонде начинает менять цвет, осуществляется забор порции С – печеночной желчи (она имеет ярко желтый окрас). Для анализа необходимо 10-20 мл.
После забора всех порций, которые предполагает техника выполнения исследования, зонд постепенно извлекают. Если пациент ощущает чувство горечи во рту, ему предлагают полоскание раствором глюкозы, либо антисептиками, если это необходимо по объективному состоянию организма.

Алгоритм выполнения процедуры

Дуоденальное зондирование выполняется следующим образом:

Сидя на стуле, пациент должен наклонить голову вперёд.
Грудная и шейная область укрыты мягкой тканью, пациент держит сосуд для слюны.
Конец стерильно-обработанного зонда с оливой обмывают кипяченой водой и укладывают зонд на коренную зону языка.
Пациент должен имитировать сглатывание и дышать через нос.
Введение зонда (отметка 4).
К зонду прикрепляется шприц, подающий желудочное содержимое.
В это время больной ходит, продвигая зонд до отметки 7. Время процедуры — до 40 минут.
Пациент ложится на правый бок, справа в район рёбер укладывается грелка, под тазовую область — валик.
Зонд погружается в колбу, затем он входит в 12-перстную кишку.
При нахождении зонда у отметки 9 в пробирке будет появляться кишечная жидкость.
В зонд вводится энтеральный раздражитель.
Зонд со свободного конца завязывается в узел.
Затем развязывается и опускается в чистую колбу, собирающую пузырную желчь.
Затем зонд извлекается.

Ощущения пациента

Исследование является крайне неприятным для пациента. Процесс заглатывания оливы и зонда может вызвать позывы тошноты. Во время выполнения исследования постоянное слюноотделение может спровоцировать аспирацию. Именно поэтому поза на боку является оптимальной – слюна стекает в лоток или на пеленку. После применения сернокислой магнезии в качестве раздражителя может возникнуть диарея. Если же как раздражитель выбраны ксилит, сорбит или раствор глюкозы, то при наличии бродильных явлений в кишечнике состояние больного может ухудшиться. Кроме того у пациента может упасть артериальное давление или измениться пульс. Поэтому после процедуры больному рекомендуется лежать не меньше часа в палате, а медперсонал контролирует его состояние.

В СССР был запатентован физиологичный и не причиняющий дискомфорта пациенту раздражитель – кислород, подогретый до температуры 350 С. Он раздувает петли кишечника, которые прижимая желчный пузырь к печени, выдавливают желчь. Кроме того, кислород обладает нейрогуморальным желчегонным действием. А после процедуры пациент не получает осложнений в виде поноса, бродильных процессов и других неприятных последствий.

Особенности проведения у детей

Сама процедура считается сложной, а ввиду детского возраста зондирование имеет определённые нюансы, а именно:

введение зонда младенцам производится на 25 см;
полугодовалым детям — на 30 см;
от года до двух лет — на 35 см;
с 2 до 6 лет — на 50 см;
от 6 лет — на 55 см.

В этом случае на 1 кг веса ребёнка применяется 0,5 мл 25%-го раствора сульфата магния.

Дальнейший алгоритм действий полностью совпадает с процедурой для взрослых людей.

Что позволяет выявить?

Данное исследование позволяет определить у пациента наличие:

глистных инвазий (лямблии, кошачья или печеночная двуустка);
бактериальную инфекцию (кишечная палочка, синегнойная палочка, стафилококки и стрептококки, брюшной тиф и др.);
воспалительный процесс вирусной этиологии (гепатиты);
блокировку желчных протоков камнем;
несостоятельность сфинктеров или мускулатуры самого пузыря;
патологические процессы в двенадцатиперстной кишке или привратнике желудка.

Как подготовиться?

Подготовка к исследованию заключается в следующем:

отмена приема любых ферментных или желчегонных препаратов (за 5 -7 дней до выполнения исследования);
поужинать самое позднее в 18.00;
не принимать пищу утром (до процедуры);
в случае, когда пациенту назначено хроматографическое зондирование, вечером принять капсулу с метиленовым синим;
При слепом зондировании рекомендуется прием препарата Но-шпа вечером накануне процедуры.

Противопоказания

Проведение дуоденального зондирования противопоказано при наличии таких факторов.

Наличии камней в желчном. Стимуляция выброса желчи может повлечь за собой закупорку протоков и механическую желтуху;
Обострении всех видов хронических заболеваний пищеварительного тракта;
Остром (обострении хронического) холецистите;
Варикозном расширении вен пищевода;
Беременности и лактации.

Результаты

Дуоденальное зондирование крайне неприятная процедура для пациента. Но, в то же время, очень информативная для лечащего врача. Многие пациенты после такого «испытания» объективно пребывают в нормальном физическом состоянии, но психологически просто «убиты». Поэтому подготовка к исследованию должна включать не только медицинские манипуляции, но и подробное объяснение как, для чего и почему, врачу необходимо получить результаты для данного конкретного пациента. Это необходимо для психологической готовности к зондированию.

Самое главное, это определение функциональных возможностей пузыря и протоков. Ведь если доктор сможет добиться положительных результатов консервативным лечением, то пациент сможет избежать операции. А это серьезная мотивация для осознанного, а не принудительного выполнения исследования.

Преимущества процедуры перед другими методами

Произвести забор желчи и анализ желчевыводящих путей можно не только с помощью зондирования. Применяется также ультразвуковой метод и дренирование холедоха. Рассмотрим подробнее каждый из этих методов.

Самая щадящая методика — проведение ультразвукового исследования.

Зондирование – это исследование, которое проводится без применения анестезии, в то время как дренирование предполагает использование общего наркоза.

Возможные осложнения после дуоденального зондирования

В ходе исследования возможно возникновение осложнений, таких как:

травма слизистых тканей пищевода и гортани;
кровотечение;
рвота;
обморочное состояние;
чрезмерное слюноотделение.

Спровоцировать такие явления может недостаточная для проведения исследования квалификация врача, а также неожиданная реакция пациента.

Питание после проведения процедуры

Начинать приём пищи можно через 30-60 минут после зондирования. Крайне не рекомендовано употреблять жирную, острую и жареную еду. Отдавайте предпочтение лёгким блюдам комнатной температуры. Придерживаться диетического питания после процедуры необходимо 3-4 дня.

Блюда должны подбираться таким образом, чтобы они не создавали нагрузки на желудочно-кишечный тракт. Можно употреблять каши, постное мясо и рыбу, постепенно можно вводить фрукты и овощи.

Из напитков разрешены чай, компот и кисель.

Что происходит с полученным содержимым

В ходе исследования собираются три порции жидкости, каждая из которых помещается в отдельный сосуд. Деление помогает выявить характер жидкости, емкость желчной системы (определённые отрезки) и тонус сфинктеров. Порционные жидкости после сбора проходят химические, бактериологические и микроскопические исследования.

Микроскопическое исследование проводится сразу после изъятия жидкости. Химический анализ позволяет выявить желчные компоненты, определяющие холестерин, белок, желчную кислоту. Бактериологические исследования помогают установить наличие нежелательной микрофлоры.

Что такое бакпосев и зачем он нужен при зондировании

Бакпосев – это лабораторное исследование биологических материалов человека. Бакпосев выявляет патогенные микроорганизмы, а также определяет их чувствительность к лечебным препаратам.

Бакпосев желчной жидкости назначают при воспалении желчного пузыря и печени. Результаты анализа помогают подобрать оптимальное лечение.

При выявлении микроорганизмов анализ считается положительным.

Самым часто выявляемым из них является энтерококк, выявление золотистого стафилококка показывает, что у пациента печёночный или диафрагмальный абсцесс.

Нормальные показатели

Показатели, относящиеся к нормальным (порции А, В и С идут по порядку):

Цвет — золотисто-жёлтый, оливковый, светло-жёлтый;
Количество жидкости – 20-25 мл; 35-50 мл; непрерывное вытекание;
Все порции содержат прозрачную жидкость;
Реакция – нейтральная (слабощелочная), щелочная, щелочная;
Плотность желчи — 1003-1016; 1016-1032; 1007-1011;
Кислотность желчи — 17,4-52,0; 57,2-184,6; 13,0-57,2;
Билирубин — 0,17-0,34; 6-8; 0,17-0,34;
Холестерин — 1,3-2,8; 5,2-15,6; 1,1-3,1.

Результаты микроскопического исследования, относящиеся к нормальным:

Лейкоциты – 1-3;
Эпителии – незначительно;
Слизь – значительно;
Кристаллы билирубината кальция и холестерина – единичные значения в порции В;
Отсутствие уробилина;
Желчные кислоты в каждой пробе;
Отсутствие бактерий.

Альтернатива дуоденального зондирования

Назначение зондирования происходит в том случае, когда другие способы обследования не могут дать нужный результат.

Получить фракционную желчь можно только посредством дуоденального зондирования — в этом плане у процедуры альтернативы нет.

Но если целью исследования является оценка состояния печени и желчного пузыря, то можно прибегнуть к ультразвуковому исследованию, биохимическому анализу крови и исследованию кала.

Страница 44 из 76

Дуоденальное зондирование у детей проводится при необходимости получить секрет двенадцатиперстной кишки и желчи для цитологического, бактериологического и химического исследований, отсасывания желчи при застойных явлениях в желчном пузыре, а также для непосредственного введения в двенадцатиперстную кишку (минуя желудок) медикаментозных препаратов.
Противопоказания к дуоденальному зондированию: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый ангиохолецистит, варикозное расширение вен пищевода, что может иметь место при тромботической спленомегалии и портальной гипертензии, склонность ребенка к приступам удушья в связи с бронхоспазмами или сердечной недостаточностью, чрезмерная возбудимость.
Зондирование производится дуоденальным зондом, представляющим собой резиновую трубку диаметром 3-5и длиной 1,5 м. Для это цели употребляют зонды с оливои и без нее. Металлическая олива размером 20 ммХ4-7 мм прочно прикреплена на конце резинового зонда, вводимого в желудок. Она имеет ряд отверстий. На поверхности зонда есть три метки: первая на расстоянии 40-50 см от конца, вводимого в желудок, вторая - на 70 см и третья - на 80-90 см. Первая метка располагается примерно на расстоянии от резцов до входной части в желудок, вторая - от резцов до привратника, третья - ог резцов до фатерова соска. Однако эти метки используют в основном при зондировании детей старше 5 лет и подростков. Глубина проникновения зонда в каждом случае зависит от возраста и длины тела ребенка. Чем моложе ребенок и меньше длина его тела, тем короче погружаемый в желудок и кишечник конец зонда. Успешно проводить дуоденальное зондирование удается с 3-5 лет. Однако при необходимости можно зондировать ребенка любого возраста. При зондировании новорожденного катетер вводят приблизительно на 25 см, ребенка 6 мес.- на 30 см, одного года - на 35 см, 2-6 лет - на 40-45 см, 6-14 лет- на 45-50 см.

За 2-3 дня до дуоденального зондирования из рациона ребенка необходимо исключить блюда, вызывающие повышенное брожение и метеоризм: черный хлеб, цельное молоко, капусту, картофель, бобовые.
Если целью зондирования является только получение желчи на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследования, для предупреждения возможных спазмов, затрудняющих продвижение зонда, накануне зондирования ребенку назначают спазмолитики: папаверин, но-шпу или 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. При необходимости получить представление о кинетике желчеотделения этого делать нельзя, ибо расслабление гладкой мускулатуры с помощью медикаментозных препаратов затруднит диагностику типа дискинезии.
Зондирование лучше проводить в отдельной комнате.
Важно, чтобы врач и его помощник - медицинская сестра-могли установить с ребенком контакт, успокоить его. Если одновременно зондирование проводится у нескольких детей, начать его следует у спокойного, послушного ребенка, поведение которого может затем служить примером для других, снимая страх перед процедурой.
Больного усаживают на кушетку и объясняют ему, что он должен глотать оливу как косточку из вишни вместе со слюной. В это время дыхание должно быть глубоким. Затем ребенка просят открыть рот, на корень языка ему кладут оливу и предлагают сделать несколько глотательных движений с закрытым ртом. Потом потихоньку подталкивают зонд, а больной продолжает производить глотательные движения с кратковременными остановками. Продвижению зонда способствуют тяжесть оливы и перистальтика пищевода. Глубокое дыхание усиливает перистальтику.
Периодически отсасываемое через зонд содержимое проверяют лакмусовой бумажкой. Если оно получено из желудка, бумажка краснеет, если из кишечника -_ принимает голубоватую окраску. Кроме того, сок из двенадцатиперстной кишки более прозрачный и имеет светло-желтую (золотистую) окраску. Иногда, если долго не удается получить сок двенадцатиперстной кишки, для уточнения положения зонда делают контрольную рентгеноскопию. В случае свертывания зонда в желудке производят вытягивание его на 8-10 см, направляя под экраном конец к привратнику. Убедившись, что зонд проник в двенадцатиперстную кишку, наружный конец опускают в пробирку и собирают желчь.
В настоящее время классический трехфазный метод с получением трех порций А, В, С применяют редко, так как в практику широко внедрен более прогрессивный метод фракционного (многомоментного) дуоденального зондирования, отличающийся большей информативностью. Максимальную информацию о состоянии желчевыводящей системы можно получить только при строгом соблюдении правил введения зонда и сбора материала, точном учете времени выделения желчи и ее количестве, исследовании свежего материала. Микроскопию полученных фракций лучше производить сразу же в комнате, где осуществляется дуоденальное зондирование. В содержимом двенадцатиперстной кишки, а также в желчи из пузыря и желчных ходов могут быть лямблии, которые сохраняются некоторое время в свежем теплом материале и быстро гибнут при его охлаждении. Для дуоденального зондирования целесообразно использовать двухканальный зонд, в котором к основному зонду присоединяют второй, оканчивающийся на 8-10 см выше первого. Через дополнительный зонд откачивается желудочное содержимое.
Фракционное, диоденальное зондирование позволяет более четко установить отклонения в функциональном состоянии желчевыделительной системы. Фракционное извлечение желчи производится в следующем порядке.

фаза (холедоховая) начинается от попадания зонда в двенадцатиперстную кишку и продолжается в течение
16 мин. При этом в пробирку поступает светло-желтая жидкость, представляющая собой содержимое общего желчного протокам.
фаза - закрытие сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) и прекращение выделения желчи после введения раствора магния сульфата или другого раздражителя. Продолжительность этой фазы 3-5 мин. Если выделение желчи задерживается более чем на 10 мин, через зонд вводят 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Появление желчи сразу же после введения новокаина чаще говорит о том, что длительная задержка была обусловлена спазмом сфинктера Одди.
фаза - выделение желчи А - от момента открытия сфинктера Одди после введения желчегонного раздражителя до момента сокращения желчного пузыря. Продолжительность фазы 3-5 мин.
фаза - выделение желчи В (пузырной), учитывается от момента поступления через зонд насыщеннокоричневой пузырной желчи, которое обычно продолжается 20-25 МИН, причем собирать порцию В необходимо каждые 5 минут в отдельные пробирки.

V фаза - выделение желчи С_ (печеночной), учитывается с момента, когда прекращается выделение темно- коричневой пузырной желчи и начинает вновь выделяться из желчных протоков бледно-желтая желчь.
По количеству выделившейся желчи в каждую из названных фаз и по продолжительности этих фаз во многом можно судить о моторной функции желчевыделительной системы. Обильное количество выделяемой пузырной желчи чаще свидетельствует о гипотоническом типе дискинезии (атонический холестаз). Замедленное поступление пузырной желчи наблюдается при гипертоническом типе дискинезии (спастический холестаз). При этом, как отмечает М. Я. Студеникин, в одних случаях порция В бывает необильной, в других - очень обильной, а желчь - довольно концентрированной. Фракционное зондирование позволяет также выявить дискинезию сфинктера Одди.
Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют микроскопически на содержание в ней лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов. При этом могут быть обнаружены лямблии, анкилостомы. В нормальной желчи клеточные элементы почти отсутствуют. Наличие в желчи значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция говорит о предрасположенности к образованию желчных камней. При патологическом процессе в желчных путях с помощью бактериологического исследования желчи можно обнаружить кишечные палочки, кокки и другие бактерии. В конце зондирования при необходимости вводят антибиотики или нитрофураны.

Дуоденальное зондирование - введение зонда в двенадцатиперстную кишку, которое проводят как с диагностической, так и с лечебной целью.

Зонд для дуоденального зондирования представляет собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м; на конце, вводимом в желудок, зонд имеет полую металлическую оливу размером 2 см, на ней располагается несколько отверстий. На зонде есть 3 метки: первая на расстоянии 40-45 см от оливы, вторая - 70 см и третья - 80 см, последняя метка примерно соответствует расстоянию от передних зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Помимо зонда, для процедуры дуоденального зондирования необходимы зажим для зонда, штатив с пробирками, шприц на 20 мл, питуитрин, атропин и 25%-ный раствор магния сульфата.

Перед процедурой дуоденальный зонд кипятят и охлаждают в кипяченой воде. Накануне исследования больной выпивает 8 капель 0,1%-ного раствора атропина или немного теплой воды с растворенными в ней 30 г ксилита, после чего принимает легкий ужин, из которого исключены газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель).

Исследование проводят натощак. На зонде отмечают расстояние от пупка до передних зубов больного в положении стоя, после этого его усаживают и дают ему в руки лоток. Смазывают оливу зонда глицерином, кладут ее глубоко за корень языка пациента и предлагают ему сделать глотательное движение, глубоко при этом дыша. После этого больной медленно глотает зонд, а при появлении рвотных движений совершает несколько глубоких вдохов. Когда зонд доходит до первой метки, можно быть уверенным, что олива находится в желудке.

Больного укладывают на правый бок, под который подкладывают на уровне нижних ребер валик, поверх валика кладут горячую грелку. После этого больной продолжает медленно заглатывать зонд. Зонд проходит в двенадцатиперстную кишку через 1-2 ч, при его задержке в желудке больному можно ввести подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, 2 мл 2%-ного раствора папаверина и на 10-15 мин закрыть зонд зажимом. При продвижении зонда по желудку шприцем отсасывают его содержимое, препятствуя попаданию в двенадцатиперстную кишку.

Как только зонд окажется в кишке и продвинется до третьей метки, шприцем отсасывают выделяющуюся из фатерова соска желчь. Для стимуляции ее выделения больному дают выпить 30-50 мл теплого 25%-ного раствора магния сульфата, внутримышечно можно ввести 2 мл питуитрина или 0,5-1 мг гистамина.

Дуоденальное зондирование является не только диагностической, но еще и лечебной процедурой, поскольку промывание желчных путей в процессе зондирования уменьшает застой желчи, снимая тем самым риск образования камней и воспаления.

Однако, несмотря на такой положительный терапевтический эффект, дуоденальное зондирование не может проводиться часто из-за того, что многие люди тяжело и мучительно переносят процедуру введения зонда в пищевод, во время которой у них постоянно возникают позывы на рвоту. Некоторым больным дуоденальное зондирование вообще противопоказано. Это больные, перенесшие недавно желудочно-кишечные кровотечения, имеющие расширение вен пищевода, страдающие тяжелыми поражениями сердца и гипертонической болезнью в тяжелой форме, искривлениями шейно-грудного отдела позвоночника.

Цель: Получение 3-х порций желчи для исследования.

Показания: заболевания желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки.

Противопоказания: острый холецистит, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, заболевания органов дыхания и кровообращения, затрудненное и болезненное глотание, сужение пищевода, искривление шейно-грудного отдела позвоночника.

Оснащение:

Стерильно: дуоденальный зонд с оливой на конце, шприцы емкостью 50 мл - 2 шт., 33% раствор сульфата магния - 30-50 мл (или 40% раствор глюкозы), перчатки, лоток с салфетками, пинцет.

Нестерильно: ёмкость для желудочного сока, штатив с пробирками промаркированные «А»,«В»,«С», скамеечка для штатива, полотенце, валик, грелка, направление, ёмкости для дезинфекции, стул, кушетка.

Возможные проблемы пациента:

Позывы на рвоту при введении зонда.

Страх манипуляции.

Алгоритм выполнения:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Получите согласие на проведение манипуляции.

3. Усадите правильно пациента, так чтобы его спина касалась спинки стула.

4. Надеть чистый халат. Вымойте руки. Наденьте стерильные перчатки.

5. Положите на грудь пациента полотенце и дайте в руки лоток.

6. Снимите съемные зубные протезы у пациента (если есть).

7. Возьмите стерильный зонд пинцетом из лотка и переложите его в правую руку.

8. Поддержите левой рукой свободный конец зонда.

9. Предложите пациенту открыть рот.

10. Положите конец зонда с оливой за корень языка.

11. Предложите пациенту делать глотательные движения при этом глубоко дышать через нос.

12. Введите зонд до нужной отметки в желудок - 45 см.

13. Подсоедините к зонду шприц и оттяните поршень шприца, в шприц будет поступать мутная жидкость (желудочное содержимое).

14. Предложите пациенту встать и походить, продолжая заглатывать зонд до отметки 70 см.

15. Уложите пациента на кушетку, на правый бок и пусть он заглатывает зонд до отметки 90 см.

16. Подложите под правое подреберье грелку, а под таз - валик.

17. Опустите наружный конец зонда в пробирку.

18. Соберите в пробирку «А», отделяемое (смесь желчи, кишечного сока и поджелудочной железы) в норме светло-желтого цвета из 12-перстной кишки (дуоденальная желчь).

19. Введите через зонд с помощью шприца 30-50 мл теплого 33% раствора магния сульфата или 40% раствора глюкозы.

20. Завяжите зонд на 5-10 минут.

21. Развяжите зонд, опустите его в пробирку «В» и соберите желчь в норме темно-оливкового цвета (пузырная желчь).

22. Если второй порции нет, то по назначению врача, введите атропин 0,1 % - 1 мл.

23. Опустите зонд в пробирку «С» при появлении золотисто-жёлтой желчи (печёночная желчь).

24. Извлеките зонд и погрузите его в дезинфицирующий раствор.

25. Снимите перчатки и продезинфицируйте их.

26. Заполните направление.

27. Отправьте закрытые пробирки с направлением в контейнере для транспортировки в лабораторию.

28. Обработайте зонд, перчатки, шприцы в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Получены 3 порции желчи. Пробирки отправлены в лабораторию для исследования.

Примечание. Исследование проводится утром натощак (нельзя есть, пить, принимать лекарства, курить).

Прекращайте зондирование, если в получаемом материале появилась кровь, если пациент начинает кашлять и задыхаться.

Тема: Клизмы, виды клизм. Постановка газоотводной трубки.