Версия: Справочник заболеваний MedElement

Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности (I46.0)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Остановка сердца - полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. Синдром остановки сердца включает фибрилляцию желудочков и асистолию, которые имеют общую клиническую картину.

Различают 3 вида состояний, развивающихся после прекращения деятельности сердца:

1. Обратимое - к линическая смерть: отсутствуют необратимые изменения в жизненно важных органах и системах, в частности в центральной нервной системе.

2. Частично обратимое - с оциальная смерть: при нежизнеспособности коры головного мозга изменения в других тканях еще носят обратимый характер.

3. Необратимое - б иологическая смерть: все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.

Реанимация в терминальной стадии любой неизлечимой болезни не имеет перспектив и не должна применяться.
Абсолютное противопоказание к оживлению - выраженные гипостатические пятна в отлогих частях тела, являющиеся достоверным признаком биологической смерти.

Клиническая смерть диагностируется на основании признаков смерти .

Основные признаки:
- отсутствие сознания;
- отсутствие дыхания;
- отсутствие пульса на сонной артерии - у взрослых, на бедренной или плечевой артерии - у младенцев;
- ЭКГ-признаки асистолии, фибрилляции желудочков на мониторе.

Дополнительные признаки:
- изменение цвета кожных покровов (очень бледный или цианотичный);
- расширение зрачков.

Наличие любых трех из четырех основных признаков в любой комбинации дает право поставить диагноз "клиническая смерть" и начать проведение сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР).

Классификация

Виды прекращения сердечной деятельности:

1. Фибриллляция желудочков - некоординированные сокращения мышечных волокон сердца. Энергичные фибриллярные сокращения отмечаются при сохранившемся тонусе миокарда, вялые фибриллярные сокращения - при атонии.

2. Асистолия - полное прекращение сокращений желудочков. Она может произойти как внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, так и постепенно - при развитии его атонии. Наиболее часто остановка сердца происходит в диастоле и очень редко - в систоле.

На основе учета степени и характера нарушения проводимости может быть построена рациональная классификация видов остановки сердца.

Первая группа нарушений проводимости сердца включает нарушения проведения возбуждений между различными отделами сердца, при этом возбудимость и сократимость миокарда внутри каждого отдела сердца сохраняются.

К данной группе относятся:
- асистолия всего сердца вследствие нарушений и полной блокады проводимости между синусовым узлом и предсердиями;
- асистолия желудочков в результате полной поперечной блокады;
- резко выраженная желудочковая брадикардия (меньше 30 сокращений в минуту) при неполной блокаде проводимости между предсердиями и желудочками или при наличии редкого автоматизма идиовентрикулярного происхождения.

Вторая группа нарушений проводимости сердца включает нарушения проведения возбуждения внутри проводящей системы желудочков, из-за чего координированность сокращений миокарда желудочков нарушается.

К данной группе относятся:
- фибрилляция и трепетание желудочков;
- пароксизмальная тахикардия, связанная с нарушением внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости.

Третья группа нарушений проводимости сердца представляет собой наиболее глубокое нарушение проводимости, распространение которого охватывает все конечные разветвления проводящей системы внутри миокарда. При таком состоянии сердца полностью теряются возбудимость и сократимость, оно характеризуется потерей мышечного тонуса - атонией миокарда.

Этиология и патогенез

Привести к остановке сердца могут как кардиальные, так и некардиальные причины.

Заболевания сердца, способные привести к остановке сердца

I. Ишемическая болезнь сердца

Возможные причины электрической нестабильности миокарда:

Острая или хроническая ишемия миокарда;

Повреждение миокрада;

Постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

II. Другие кардиальные причины:

1. Травма (часто с развитием тампонады).

2. Тяжелый стеноз устья аорты.

3. Прямая кардиостимуляция, катетеризация полостей сердца, коронарография (асистолия является одним из возможных осложнений).

4. Инфекционный эндокардит.

5. Кардиомиопатии (гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, алкогольная кардиопатия, "сердце спортсмена").

6. Синдром низкого выброса.

7. Миокардит (например, при дифтерии, гриппе).

8. Экссудативный перикардит (тампонада сердца с развитием электромеханической диссоциации и асистолии возникает при скоплении большого количества жидкости).

9. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца - внутрисердечный тромбоз, миксома или дисфункция протезированного клапана.

III. Экстракардиальные причины, способные привести к остановке сердца.

1. Циркуляторные:

Гиповолемия (в особенности в результате кровопотери);

Анафилактический, бактериальный или геморрагический шок;

Напряженный пневмоторакс, особенно у пациентов с легочными заболеваниями, травмой грудной клетки или находящихся на искусственной вентиляции легких;

Вазо-вагальный рефлекс (остановка сердца при ударе по передней брюшной стенке);

Тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии.

2. Респираторные:

Гиперкапния;

Гипоксемия.

3. Метаболические:

Гиперкалиемия;

Острая гиперкальциемия (гиперкальциемический криз при первичном гиперпаратиреозе);

Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 о С);

Тампонада сердца при уремии;

Гиперадреналинемия (гиперпродукция и усиленный выброс в кровь катехоламинов на высоте сильного психоэмоционального стресса).

4. Побочные эффекты при приеме следующих препаратов:

Барбитураты;

Наркотические анальгетики;

Средства для наркоза;

Бета-адреноблокаторы;

Недигидропиридиновые антагонисты кальция;

Производные фенотиазина;

Препараты, удлиняющие интервал Q-T (дизопирамид, хинидин);

Передозировка сердечных гликозидов.

5. Разные причины:

Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии при неадекватном использовании);

Асфиксия (в том числе утопление);

Сепсис, тяжелая бактериальная интоксикация;

Цереброваскулярные осложнения, в частности кровотечения;

Модифицированные диетические программы борьбы с излишней массой тела, основанные на приеме жидкости и белка.

Патогенез остановки сердца

Факторами, вызывающими электрическую нестабильность миокарда, могут выступать его острая или хроническая ишемия, повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

Экспериментально выявлены следующие механизмы развития электрической нестабильности миокарда :

1.На клеточно-тканевом уровне появляется гетерогенность сократительного миокарда в результате чередования кардиомиоцитов с различной активностью оксиредуктаз, их диссеминированные повреждения, гипертрофия, атрофия и апоптоз. Наблюдается развитие интерстициального отека и явлений кардиосклероза, нарушающих консолидацию клеток миокарда в функциональный синцитий.

2. На уровне субклеточных структур:

Нарушения Са 2+ -связывающей способности и очаговая диссоциация гликокаликса;

Снижение и зональное насыщение плазмолеммы холестерином;

Изменение плотности бета-адренорецепторов и соотношения активности сопряженных с ними аденилатциклазы и фосфодиэстеразы;

Снижение объемной плотности Т-системы и нарушение ее контактов с цистернами саркоплазматического ретикулума;

Модификация вставочных дисков с разобщением некрусов;

Пролиферация митохондрий и их функциональное ассоциирование на значительной территории наиболее адаптированных кардиомиоцитов.

Выраженность выявленных изменений положительно коррелирует с достоверными нарушениями проведения электрических импульсов в миокарде.

Основные факторы, приводящие к остановке сердца - локальное очаговое замедление и фрагментация волны возбуждения, которая распространяется в электрически неоднородной среде, чьи отдельные участки отличаются различной длительностью потенциалов действия и рефрактерных периодов, скоростью спонтанной диастолической деполяризации и т.п.

Весомое значение имеют также механическое растяжение волокон миокарда вследствие дилатации камер сердца; гипертрофия сердечной мышцы и нарушения нейрогуморальной регуляции сердечного ритма, электролитного обмена, кислотно-основного состояния; гиперкатехоламинемия.

Возможно чередование периодов асистолии и резкой брадикардии с эпизодами фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии.

При заболеваниях сердца асистолия может возникать также как исход брадиаритмий и блокад проведения, главным образом - дисфункции синосового узла и предсердно-желудочковой блокады. Особую опасность представляет дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени, которая чаще развивается при обширном переднем инфаркте миокарда с поражением межжелудочковой перегородки и имеет крайне неблагоприятный прогноз (при отсутствии соответствующего лечения летальные исходы могут достигать 80%). Блокада способствует резкому снижению сердечного выброса и развитию отека легких и кардиогенного шока.

При экстракардиальных причинах патогенез умирания различен: при большой кровопотере деятельность сердца угасает постепенно; при гипоксии, асфиксии и раздражении блуждающих нервов возможна мгновенная остановка сердца.

Массивная эмболия сосудов легкого приводит к циркуляторному коллапсу и смерти в течение нескольких минут приблизительно в 10% случаев; некоторые пациенты умирают спустя какое-то время при прогрессирующей правожелудочковой недостаточности и гипоксии.

Использование модифицированных диетических программ, направленных на снижение массы тела с применением белков и жидкости, может приводить к развитию первичной дегенерации атриовентрикулярной проводящей системы с внезапной смертью при отсутствии тяжелого коронарного атеросклероза; часто при этом обнаруживается трифасцикулярная атриовентрикулярная блокада.

При ряде состояний (гипотермия, гиперкалиемия, острый миокардит, неадекватное применение ряда лекарственных препаратов) развитие асистолии может быть опосредовано остановкой или блокадой синусно-предсердного узла с последующим угнетением нижерасположенных пейсмекеров или синдромом слабости синусового узла, сопровождаемым обычно нарушением функции проводящей системы.

Фибромы и воспалительные процессы в области синусно-предсердного или предсердно-желудочкового узлов иногда могут привести к внезапной смерти у людей, не имевших ранее признаков болезни сердца.

При цереброваскулярных расстройствах внезапная остановка сердца чаще опосредована субарахноидальным кровоизлиянием, внезапным изменением внутричерепного давления или поражением ствола мозга.

Патогенез остановки сердца может варьировать в пределах действия одного этиологического фактора. Например, рефлекторная остановка дыхания может возникать при механической асфиксии, как результат непосредственного сдавления каротидных синусов. В иной ситуации могут сдавливаться крупные сосуды шеи, трахеи, может наблюдаться перелом шейных позвонков, что обуславливает несколько другой патогенетический оттенок непосредственного механизма остановки сердца. При утоплении вода может быстро залить трахеобронхиальное дерево, выключив альвеолы из функции оксигенации крови; в другом варианте механизм смерти определяют первичный спазм голосовой щели и критический уровень гипоксии.

Наиболее разнообразны причины "наркозной смерти":

Рефлекторная остановка сердца в результате недостаточной атропинизации больного;

Асистолия как следствие кардиотоксического действия барбитуратов;

Выраженные симпатомиметические свойства некоторых ингаляционных анестетиков (фторотан, хлороформ, трихлорэтилен, циклопропан).

В ходе анестезии первичная катастрофа может возникнуть в сфере газообмена ("гипоксическая смерть").

При травматическом шоке главным патогенетическим фактором является кровопотеря. Однако в ряде наблюдений при травматическом шоке на первый план выступают первичные расстройства газообмена (травмы и ранения груди); интоксикация организма продуктами клеточного распада (обширные раны и размозжения), бактериальными токсинами (инфекция); жировая эмболия; выключение жизненно важной функции сердца, головного мозга в результате их прямой травмы.

Эпидемиология

По имеющимся данным, ежегодно из 200000 больных с остановкой сердца, которым проводится сердечно-легочная реанимация, выживают около 70000 (30%). Однако только 10% (или 3,5% всей популяции) выживших способны вернуться к прежнему образу жизни. Такой низкий показатель обусловлен выраженными неврологическими нарушениями, возникающими у больных в период прекращения кровообращения и в процессе реанимации.

Факторы и группы риска

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

2. Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца).

3. Пожилой возраст.

4. Гиперхолестеринемия Повышенное содержание холестерина в крови.
, атеросклерозАтеросклероз - хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани. Клинически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения
в семейном анамнезе.

5. Артериальная гипертензия.

6. Гипертрофия левого желудочка.

7. Курение.

8. Прием некоторых лекарственных средств: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид).

9. Анафилактический, бактериальный или геморрагический шок.

10. Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 о С).

11. ТЭЛАТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии (закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза)
.

12. Тампонада сердцаТампонада сердца - сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися в полости перикарда
.

13. Пневмоторакс .

14. Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии).

15. Асфиксия.

16. Катетеризация полостей сердца.

17. КоронарографияКоронарография - рентгенологическое исследование венечных артерий сердца после заполнения их контрастным веществом, например через катетер, проведенный в восходящую аорту
.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Отсутствие пульса на центральных артериях, утрата сознания, остановка дыхания, двухсторонний мидриаз

Cимптомы, течение

"Симптомы-предвестники" остановки сердечной деятельности:

1. Внезапная бледность либо цианозЦианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
кожных покровов, особенно лица.

2. Остро возникшая артериальная гипотензияАртериальная гипотензия - снижение артериального давления более чем на 20 % от исходного/обычных значений или в абсолютных цифрах - ниже 90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт.ст. среднего артериального давления
(АД ниже 60 мм рт. ст.).

3. Внезапная резкая брадикардияБрадикардия - пониженная частота сердечных сокращений.
(ЧСС менее 40 в мин.).

4. Наджелудочковая или желудочковая тахикардияТахикардия - повышенная частота сердечных сокращений (более 100 в 1 мин.)
(ЧСС более 120 в минуту, возникающая пароксизмамиПароксизм - внезапное, обычно повторяющееся возникновение или усиление признаков болезни на относительно короткий промежуток времени
).

5. Желудочковая экстрасистолияЭкстрасистолия - форма нарушения ритма сердца, характеризующаяся появлением экстрасистол (сокращение сердца или его отделов, возникающее раньше, чем должно в норме произойти очередное сокращение)
: единичные или групповые экстрасистолы, аллоритмии по типу бигеминийБигеминия - форма аллоритмии, при которой экстрасистола (сокращение сердца или его отделов, возникающее раньше, чем должно в норме произойти очередное сокращение) следует за каждым нормальным сердечным сокращением
. Внимание!

Клинические проявления остановки сердца (практически всегда одинаковы вне зависимости от этиологии):

Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной);

Потеря сознания и развитие судорожного синдрома (через 10 - 20 с.);

Остановка дыхания (через 15 - 30 с.);

Двухсторонний мидриаз Расширение зрачка
(через 60 - 90 с.).

В выявлении перечисленных симптомов помогает наблюдение за пациентом, в особенности - мониторный контроль.

Выполнение пальпации пульса на сонных артериях должно быть методически правильным: производить давление на артерию следует не верхушками пальцев, а подушечками концевых фаланг, которые более чувствительны.

Разогнув голову больного и удерживая ее за лоб одной рукой, врач двумя пальцами другой руки нащупывает верхушку щитовидного хряща. После этого пальцы смещаются в сонный треугольник (между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей) и сонная артерия прижимается к поперечным отросткам 4-5 шейных позвонков. Надавливание должно быть мягким, негрубым. На эту манипуляцию отводится не более 5 секунд, чтобы не задержать начало реанимации, но и не пропустить брадикардию. При имеющемся, но ослабленном пульсе, нет поводов к началу массажа сердца.

Врачу необходимо уметь отличать собственный пульс от слабого пульса пациента, а также пальпировать пульс на бедренной артерии больного.

Из указанных признаков нужно с осторожностью относиться к оценке размеров зрачка и его реакции на свет в период проведения реанимационных мероприятий. Широкий зрачок является показателем гипоксии мозга. Отсутствие реакции на свет в расширенном зрачке выявляется обычно через 1,0 - 1,5 минуты. Это время следует считать как половину прошедшего времени для потенциальной обратимости постгипоксических изменений в корковых структурах головного мозга.
Если зрачок пациента изначально узкий (за исключением влияния наркотических анальгетиков), это может свидетельствовать о том, что остановка кровообращения случилась менее чем за одну минуту до прибытия врача. В этом случае весьма вероятен благоприятный исход реанимационных мероприятий.

Остановка дыхания или потеря сознания, как первые признаки остановки сердца, нередко остаются незамеченными, в случае если больной был под наркозом, в коме или на искусственной вентиляции легких.

Выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления при подозрении на остановку сердца не имеют смысла и, наоборот, могут приводить к потере времени и отсрочке начала реанимационных мероприятий.

Диагностика

Электрокардиография

При реанимации для уточнения характера нарушения сердечной деятельности (асистолии или фибрилляции) может потребоваться запись ЭКГ.

Состояние клинической смерти на ЭКГ проявляется или полным исчезновением комплексов, или фибриллярными осцилляциями постепенно уменьшающейся частоты и амплитуды, моно- и биполярными комплексами с отсутствием дифференцировки между начальной (комплексы QRS) и конечной (зубец Т) частями.

Некоторое время могут отмечаться также более координированные редкие (25-40 в минуту) деформированные, уширенные комплексы QRS (идиовентрикулярный ритм - терминальный ритм умирающего сердца).
При острой тромбоэмболии легочной артерии на фоне остановки кровообращения или при тампонаде сердца, электрическая активность сердца в начальные минуты остается удовлетворительной (электромеханическая диссоциация), постепенно затухая.

Наличие асистолии должно быть подтверждено как минимум в двух отведениях ЭКГ, при регистрации ЭКГ через электроды дефибриллятора необходимо переставить их и снова оценить ЭКГ.

ЭКГ может ошибочно показывать прямую линию, если отсоединились электроды или если была случайно уменьшена чувствительность монитора (данные факторы должны контролироваться). Также возможна обратная ситуация: при слишком высокой чувствительности монитора, помехи могут быть ошибочно приняты за типичную для фибрилляции желудочков хаотическую электрическую активность.

Рис. Периоды асистолии желудочков на фоне ускоренного левопредсердного ритма с нарушенным атриовентрикулярным проведением

Эхо-КГ
При проведении Эхо-КГ асистолия проявляется отсутствием желудочковых сокращений.

Отсутствие сердечных сокращений, несмотря на проведение реанимационных мероприятий, позволяет сформулировать прогноз и определить в какой момент следует прекратить реанимационные мероприятия.
Редкие движения предсердий и/или митрального клапана могут продолжаться даже при наступлении смерти, поэтому важно основывать прогноз на сокращениях желудочка. Необходимо также удостовериться, что на время выполнения УЗИ остановлена искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца, так как респираторная поддержка может вызывать смещение стенок желудочков.

М-режим может помочь при документации отсутствия сердечной деятельности. Необходимо установить линию М-режима через стенку левого желудочка при визуализации в парастернальном сечении по длинной оси или в подмечевидном сечении. При асистолии график движения во времени представляет собой прямую линию.

Дифференциальный диагноз

Чтобы провести адекватное реанимационное пособие крайне важно установить, развилась ли клиническая смерть на фоне фибрилляции желудочков или асистолии (электромеханической диссоциации).

При немедленной регистрации электрокардиограммы, провести экстренную дифференциальную диагностику относительно несложно. При невозможности проведения ЭКГ исходят из характера наступления клинической смерти и реакции на проведение реанимационных мероприятий.

При далеко зашедшей блокаде проведения и наступлении асистолии из-за экстракардиальных причин, кровообращение нарушается обычно постепенно и симптомы могут быть растянуты во времени: вначале наступает помрачение сознания, потом двигательное возбуждение со стоном, хрипом, затем тонико-клонические судороги - синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС).

При фибрилляции желудочков клиническая смерть всегда наступает внезапно и одномоментно, сопровождается типичным однократным тоническим сокращением скелетных мышц. Дыхание сохраняется в течение 1-2 минут на фоне отсутствия сознания и пульса на сонных артериях.

При острой форме массивной тромбоэмболии легочной артерии клиническая смерть наступает внезапно, как правило, в момент физического напряжения. Первыми проявлениями нередко являются остановка дыхания и резкий цианоз кожи верхней половины тела.

Тампонада сердца, как правило, наблюдается на фоне тяжелого болевого синдрома. Происходит внезапная остановка кровообращения, сознания нет, пульс на сонных артериях отсутствует, дыхание сохраняется в течение 1-3 минут и постепенно затухает, отсутствует судорожный синдром.

У пациентов с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса своевременно начатый закрытый массаж сердца способствует улучшению кровообращения и дыхания, начинает восстанавливаться сознание. После прекращения сердечно-легочной реанимации в течение некоторого периода сохраняются положительные эффекты.

При тромбоэмболии легочной артерии реакция на реанимационные мероприятия нечеткая, для получения положительного результата, как правило, необходима достаточно длительная сердечно-легочная реанимация.

У больных с тампонадой сердца достижение положительного эффекта вследствие сердечно-легочной реанимации невозможно даже на короткий период; симптомы гипостаза в нижележащих отделах быстро нарастают.

У больных с фибрилляцией желудочков на своевременнoе и правильное проведение сердечно-легочной реанимации отмечается четкая положительная реакция, при кратковременном прекращении реанимационных мероприятий - быстрая отрицательная динамика.

При остановке сердца в результате экстракардиальных причин и при тяжелых системных поражениях (гипоксемия, гиповолемия, сепсис и т.д.) сердечно-легочная реанимация зачастую неэффективна.

При многих состояниях, приводящих к асистолии (напряженный пневмоторакс, дисфункция протезированного клапана, внутрисердечный тромбоз и др.), достижение стойкого успеха возможно только после экстренного хирургического вмешательства.

Осложнения

Различные осложнения реанимации связаны с отклонениями от методики сердечно-легочной реанимации.

1. Асфиксия и необратимая остановка сердца - могут быть обусловлены затянувшейся интубацией трахеи (дольше 15 секунд).

2. Разрыв паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких, напряженный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
- возникают в ходе форсированного нагнетания воздуха под давлением и чаще регистрируются у детей раннего возраста.

3. В результате неквалифицированного проведения наружного массажа возможен перелом ребер (более часто отмечается у пожилых людей).
В случае когда при закрытом массаже сердца точка максимального давления на грудину слишком смещена влево, наряду с переломом ребер повреждается ткань легкого; при смещении точки максимального давления вниз, возможен разрыв печени; при смещении вверх - перелом грудины.
Данные осложнения считаются грубыми погрешностями в методике оживления.

4. РегургитацияРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
желудочного содержимого в дыхательные пути - осложнение, особенно часто встречающееся в случаях, когда не была проведена интубация трахеи. Возникновение регургитации связано с попаданием воздуха в желудок во время его форсированного вдувания. Как правило, это может произойти в случае недостаточного запрокидывания головы, когда корнем языка частично перекрывается вход в трахею, и основная часть воздуха поступает не в легкие, а в желудок и перерастягивает его. У пациентов в бессознательном состоянии содержимое желудка вытекает из расслабленного кардиального сфинктера, попадая в легкие.

5. Постреанимационная болезнь. Нарушения функций и патологические сдвиги, возникшие в той или иной стадии терминального состояния, сохраняются в организме и после успешной реанимации. Более того, возможно углубление этих нарушений и даже развитие новых патологических процессов, отсутствовавших при умирании организма.
Главной причиной повторного ухудшения состояния пациентов после успешной реанимации является гипоксияГипоксия (син. аноксия) - состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
любого происхождения:
- очень глубокая (при клинической смерти);
- очень продолжительная (при тяжелых стадиях травматического, геморрагического, септического шока).

Стадии течения постреанимационной болезни

I стадия
Наступает в первые 6-8 часов после реанимации. Основные функции организма (кровообращение и дыхание) нестабильны. Данная стадия характеризуется пониженным объемом циркулирующей крови (ОЦК), малым притоком крови к правой половине сердца и возникающей в результате этого малой сердечной производительностью (разовой), которая усугубляет дальнейшее понижение ОЦК.
Наблюдаются гипоперфузия периферических тканей (малый кровоток через них), напряженная работа внешнего дыхания и гипервентиляция.
Развивается гипоксияГипоксия (син. аноксия) - состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления.
смешанного типа и активируется гликолиз, свидетельством чего является избыток молочной кислоты в артериальной крови.

Вследствие гипоксии наблюдаются следующие явления:
- поддерживается повышенный уровень катехоламинов, глюкокортикоидов;
- снижается активность анаболических гормонов;
- нарушения в свертывающей системе крови;
- активация кинин-калликреиновой системы;
- повышенная концентрация в плазме крови протеолитических ферментов;
- высокая токсичность плазмы крови;
- нарушения реологических свойств крови.
Данные изменения приводят к углублению гипоксии, усиленному распаду жировой ткани, тканевых белков, нарушениям обмена воды и электролитов, усилению ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
.
В I стадии чрезмерно напряжены некоторые компенсаторные реакции, в результате чего часть из них превращается в повреждающие факторы. В частности значительная активация фибринолиза, защищая организм от ДВС-синдрома , может вызывать коагулопатические кровотечения, вследствие которых возможен летальный исход. Другие причины смерти в этой стадии - внезапная остановка сердца, отек легких, отек головного мозга.

II стадия
Во II стадии отмечается относительная стабилизация функций организмапо клиническим данным. Однако углубляются нарушения обмена веществ, пониженный ОЦК и нарушения периферического кровообращения сохраняются, хотя и выражены в меньшей степени.
Как правило, наблюдаются уменьшение объема мочи по отношению к объему инфузий, активное выведение калия с мочой и задержка натрия в организме.
Углубляются нарушения свертывания крови: замедляется фибринолиз в плазме крови, на фоне чего возможно развитие ДВС-синдромаКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
. Токсичность плазмы крови увеличивается, возрастает концентрация в ней протеолитических ферментов.

III стадия

Наступает в конце первых - начале вторых суток после реанимации. Характерно поражение внутренних органов. Углубление гипоксии и гиперкоагуляция могут обуславливать развитие острой легочной недостаточности, поражение печени, почек. Возможны психозы, вторичные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

IV стадия
Развивается на 3-5-е сутки после реанимации. В случае благоприятного течения наблюдаются улучшение состояния пациентов и устранение развившихся ранее нарушений функций. При неблагоприятном течении отмечается прогрессирование процессов, возникших в III стадии процессы. Добавляются воспалительные и септические осложнения (пневмония, нагноение ран, гнойный перитонит и др.), развивающиеся из-за снижения сопротивляемости организма на фоне выраженных нарушений клеточного и гуморального иммунитета в условиях длительной гипоксии. Углубляются расстройства микроциркуляции и обмена.

V стадия
Наступает в результате неблагоприятного исхода заболевания (порой спустя много дней, недель) и при продолжительном проведении искусственной вентиляции легких. Характеризуется необратимыми изменениями в органах.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

1. Причинами терминальных состояний являются:

а) острые (массивные) кровопотери

б) тяжелые (массивные) травмы

в) острые отравления

г) асфиксии различного генеза

е) острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок

ж) все ответы верны

2. Орган, наиболее чувствительный к гипоксии:

а) селезенка

б) легкие

г) головной мозг

д) печень

3. Агония характеризуется:

а) отсутствием пульса, артериального давления (АД)

б) исчезновением глазных рефлексов

в) патологическим типом дыхания

г) отсутствием сознания

д) все ответы верны

4. Время продолжительности клинической смерти в условиях нормометрии составляет:

а) 1-2 минуты

б) 3-6 минут

в) 10-12 минут

г) 12-15 минут

д) более 20 минут

5. Для клинической смерти характерны все симптомы кроме:

а) отсутствие сердцебиения

б) сужение зрачков

в) цианоз или бледность кожных покровов

г) судороги (клонические, тонические)

д) отсутствие дыхания

6. Ритмичность непрямого массажа сердца считается эффективной при:

а) 40 компрессиях в 1 минуту

б) 130 компрессиях в 1 минуту

в) 80 компрессиях в 1 минуту

г) 20 компрессиях в 1 минуту

7. Сердечно-легочную реанимацию начинают:

а) с искусственной вентиляции легких

б) с дефибрилляции

в) с обеспечения проходимости дыхательных путей

г) с введения медикаментов

д) с непрямого массажа сердца

8. Реанимационные мероприятия проводимые на догоспитальном этапе:

а) ИВЛ «Рот в рот»

б) непрямой массаж сердца

в) иммобилизация

г) щадящий перенос пострадавшего

д) все ответы верны

9. Наиболее эффективная частота искусственной вентиляции легких:

а) 5-10 вдуваний в 1 минуту

б) 12-13 вдуваний в 1 минуту

в) 15-16 вдуваний в 1 минуту

г) 16-18 вдуваний в 1 минуту

д) более 25 вдуваний в 1 минут

10. При электротравме смерть наступает от:

а) паралича дыхательного и сосудо-двигательного центра

б) кровотечения

в) термического ожога

г) астматического статуса

11. Наиболее ранним признаком эффективности СЛР является:

а) сужение зрачков, появление реакции их на свет

б) появление пульса на сонной артерии

в) повышение АД до 60-70 мм.рт.ст.

г) появление дыхательных движений

12. Возможными осложнениями при непрямом массаже сердца являются все, кроме:

а) перелома ребер и грудины

б) травмы плевры, легких, перикарда

в) разрыва печени, желудка

г) стеноза левого атриовентикулярного отверстия

13. При проведении закрытого массажа сердца ребенку до 1 года компрессии грудной клетки производятся:

а) двумя ладонями, помещенными одна на другую

б) ладонью одной руки

в) указательным и безымянным пальцем одной руки

г) одним указательным пальцем

14. Частота дыханий в 1 минуту у взрослого в норме:

15. Частота пульса в 1 минуту у взрослого в норме:

16. Состояние пульса при эмоциональной нагрузке:

а) учащается

б) остается без изменения

в) урежается

17. При проведении сердечно-легочной реанимации наличие пульса у младенца определяют на:

а) бедренной артерии

б) височной артерии

в) плечевой артерии

г) сонной артерии

18. Необратимым этапом умирания организма является:

а) клиническая смерть

б) агония

в) биологическая смерть

г) предагония

19. Для биологической смерти человека характерно:

а) спутанность сознания, пульс нитевидный, дыхание частое, АД

б) сознание отсутствует, пульс и АД не определяются, тоны сердца

глухие, дыхание редкое, судорожное

в) сознание отсутствует, тоны сердца не выслушиваются, дыхание

отсутствует, зрачок предельно расширен, помутнение роговицы

г) сознание отсутствует, тоны сердца глухие, дыхание

поверхностное, зрачки узкие

20. Если сердечная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить через:

а) 30-40 минут

б) 3-6 минут

г) 15-20 минут

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тема «Терминальные состояния»

1. При проведении ИВЛ необходимо запрокинуть голову пострадавшего:

а) перед удалением инородного тела из верхних дыхательных путей

б) для обеспечения проходимости дыхательных путей

в) для создания герметичности между ртом реаниматора и

пострадавшего

2. Прямой массаж сердца применяют:

а) при неэффективности непрямого массажа сердца

б) при наличии инструментов, позволяющих вскрыть грудную

клетку больного

в) при остановке или фибрилляции сердца во время операции на

органах грудной клетки

3. Шансы спасти пострадавшего будут наиболее высокими, если произвести СЛР в пределах первых:

а) 15 минут

б) 10 минут

в) 6 минут

4. При проведении непрямого массажа сердца у взрослых руки следует расположить:

а) в области верхней трети грудины

б) на границе верхней и средней трети грудины

в) на границе средней и нижней трети грудины

г) в пятом межреберном промежутке слева

5. Объективными критериями для прекращения СЛР являются:

а) неэффективность СЛР

б) появление признаков клинической смерти

в) усталость спасателя

г) появление признаков биологической смерти

6. При наличии у пострадавшего трахеостомической трубки, ИВЛ проводится:

а) методом «Рот в рот»

б) методом «Рот в нос»

в) через трахеостому

7. При проведении непрямого массажа сердца ИВЛ следует проводить:

а) иногда

б) всегда

в) периодически

8. Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо:

а) повернуть голову набок

б) разогнуть голову в шейном отделе позвоночника

в) разогнуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, удалить

салфеткой слизь из ротовой полости

9. Выделите группу лекарственных препаратов, необходимых для введения при проведении СЛР:

а) но-шпа, строфантин, пентамин

б) адреналин, лидокаин, атропин

в) дибазол, папаверин, клофеллин

10. Укажите необходимую амплитуду смещения грудины при проведении непрямого массажа сердца:

11. Наличие сердцебиения в реанимационной практики наиболее целесообразно определять пальпацией:

а) сердечного толчка в области пятого межреберья

б) сонной артерии

в) лучевой артерии

г) височной артерии

12. Исключите действие из комплекса «Тройного приема Сафара» при подозрении на травму шейного отдела позвоночника:

а) разгибание головы

б) выдвижение нижней челюсти

в) открывание рта

13. При рефлекторной остановке сердца прекардиальный удар наносится в область:

а) сердца

б) мечевидного отростка

в) средней трети грудины

г) нижней трети грудины

14. Соотношение вентиляции и компрессии при проведении комплекса СЛР двумя реаниматорами составляет:

15. Соотношение вентиляции и компрессии при проведении комплекса СЛР одним реаниматором составляет:

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тема «Сердечно-легочная реанимация»

1. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей это:

а) затруднение дыхания

б) отсутствие свободного пути прохождения воздуха в ротоглотке,

трахеи, бронхах

в) выраженная одышка, акроцианоз

д) патологические типы дыхания

2. Назовите причины, вызывающие острую дыхательную недостаточность:

а) поражение дыхательного центра, повреждение грудной клетки,

нарушение проходимости дыхательных путей

б) острая почечная недостаточность

в) сосудистая дистония

г) закрытая травма живота

3. Перечислите клинические признаки апноэ:

а) потеря сознания, резкое падение АД, отсутствие пульса,

изменение цвета кожи

б) потеря сознания, отсутствие экскурсий грудной

клетки, синюшность кожи

в) ассиметрия грудной клетки, ослабление дыхания

4. Перечислите приемы восстановления проходимости дыхательных путей:

б) интубация трахеи

в) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, выведение

нижней челюсти, удаление инородного тела

г) наложение трахеостомы

д) установление воздуховода

5. Пародоксальное дыхание наиболее часто наблюдается при:

а) пневматораксе

б) ателектазе легких

в) ларингоспазме

г) пневмонии

6. Податливость легких определяется:

а) размерами легких

б) эластичностью легочной ткани

в) возрастом пациента

г) эластичностью грудной клетки

7. Выберите ответ, в котором перечислены все виды гипоксии:

а) дыхательная, гемическая, обтурационная

б) нейрогенная, церкуляторная, метаболическая

в) гистотоксическая, гемическая, дыхательная

г) дыхательная, циркуляторная, гемическая, гистотоксическая

8. Основные показания к переводу на искусственную вентиляцию легких:

а) обтурация дыхательных путей, трудноотделяемая мокрота

б) апноэ, гиповентиляция, патологические типы

в) тупая травма грудной клетки, закрытый пневматоракс

г) кома любой этиологии

9. Метод гипербарической оксигенации противопоказан при:

а) острой анемии, сепсисе

б) ботулизме, сальмонеллезе

в) клаустрофобии, эпилепсии, гипертермии

10. Способ оксигенотерапии наиболее приемлемый при отеке легких:

а) ингаляция кислорода через носовые катетеры

в) ингаляция кислорода

г) дыхание с положительным давлением на вдохе

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТА

Тема «Острая дыхательная недостаточность»

Тема: «Острая сердечно-сосудистая недостаточность»

1. Определите клинические признаки остановки кровообращения:

а) потеря сознания, резкое падение АД, отсутствие пульса на

крупных сосудах, расширение зрачка

б) остановка дыхания, резкая бледность, цианоз, нитевидный пульс,

брадикардия

в) резкая слабость, нарушение сознания, падение АД, акроцианоз

г) частое дыхание, цианоз, брадикардия, отсутствие АД, коматозное

состояние

2. Назовите принцип закрытого массажа сердца:

а) сдавление сердца между позвоночником и грудиной

б) непосредственное сдавление сердечной мышцы рукой

реаниматора

в) воздействие на сердечную мышцу переменным током

г) медикаментозная стимуляция

3. Перечислите осложнения при пункции подключичной вены:

а) воздушная эмболия, пневматоракс, ранение грудного

лимфатического протока

б) пневмоперитонизм, гемоторакс, тромбофлебит

в) гипертермия, корешковый болевой синдром

4. Реанимация и интенсивная терапия при кардиогенном шоке на догоспитальном этапе включает:

а) ликвидацию болевого синдрома;

б) введение вазопрессоров;

в) нормализацию сердечного ритма;

г) применение стероидных гормонов.

5. Первая медицинская помощь при обмороке включает:

а) придание пациенту горизонтального положения с опущенным

головным концом

б) проведение инфузионной терапии

в) проведение непрямого массажа сердца

6. Наиболее часто коллапс возникает при:

а) кровопотере, интоксикации, гипоксии

б) гипоксии, гиперкапнии, гипогликемии

в) гипогликемии, беременности

7. При острой правожелудочковой недостаточности возникает:

а) нарушение сердечного ритма

б) дыхательная недостаточность

в) сердечная астма, переходящая в отек легких

8. Фибрилляция желудочков сердца приводит:

а) к аритмии и атриовентрикулярной блокаде

б) к остановке сердечной деятельности

в) к тампонаде сердца

9. Для оказания неотложной помощи при стенокардии применяется препарат:

а) коргликон

б) кордиамин

в) дибазол

г) нитроглицерин

10. Для острого инфаркта миокарда характерны следующие симптомы:

а) боль за грудиной, проходящая после приема нитроглицерина

б) стабильное артериальное давление

в) головная боль

г) давящая боль за грудиной, не проходящая после приема

нитроглицерина

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТА

Тема «Острая сердечно-сосудистая недостаточность»

Тесты с ответами! Медицина катастроф 1. Медицинские критерии информации о чрезвычайной ситуации: 1) число погибших или умерших, число пострадавших, число заболевших людей 2) число аварий, разрушенных зданий, предприятий, число погибших животных 2. Режимы функционирования медицинских учреждений для предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации: 1) 1-ый – режим повседневной деятельности, 2-ой – повышенной готовности, 3-тий – чрезвычайный 2) 1-ый – режим поддержания готовности формирований, 2-ой – создания, хранения резервных фондов медикаментов и медицинского оборудования, 3-ий – подготовки к защите медперсонала и больных от воздействия поражающих факторов 3. Режим обучения среднего медицинского персонала в медицинском учреждении работе при чрезвычайной ситуации: 1) режим повышенной готовности 2) режим повседневной деятельности 3) чрезвычайный режим 4. Количество сортировочных групп при медицинской сортировке во время ликвидации последствий чрезвычайной ситуации: 1) 7 2) 3 3) 5 5. Медицинская помощь в первую очередь оказывается: 1) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций 2) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися выраженными функциональными нарушениями 3) пострадавшим с повреждениями, несовместимыми с жизнью 6. Медицинская помощь может быть отсрочена: 1) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися выраженными функциональными нарушениями 2) агонизирующим 3) пострадавшим с повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций 7. Неоказание медицинской помощи до 1 часа приводит к гибели: 1) 30% из числа пострадавших тяжелой степени 2) 50% тяжело пострадавших 3) 60% тяжело пострадавших 8. Оптимальное время оказания медицинской помощи с момента травмы: 1) 1 час 2) 2 часа 3) 5-30 минут 9. Правильная последовательность проведения медицинской сортировки: 1) выборочный метод, беглый осмотр, конвеерный метод 2) конвеерный метод, выборочный метод, беглый осмотр 3) беглый осмотр, конвеерный метод, выборочный метод 10. Цель внутрипунктовой сортировки: 1) распределение пострадавших на группы в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести повреждений 2) распределение пострадавших на однородные группы по очередности эвакуации и виду транспортного средства Неотложная помощь 1. Терминальные состояния: 1) обморок, коллапс 2) предагональное состояние, агональное состояние, клиническая смерть 3) биологическая смерть 2. Причинами терминальных состояний являются: 1) острые (массивные) кровопотери 2) тяжелые (массивные) травмы 3) острые отравления 4) асфиксии различного генеза 5) комы 6) острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок 7) все перечисленные состояния 3. Клинические симптомы предагонального состояния: 1) сознание спутано, артериальное давление на низких цифрах или не определяется, пульс частый, слабый, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены, реакция на свет ослаблена 2) дыхания нет, пульс на сонных артериях отсутствует, зрачки широкие без реакции на свет 3) сознания нет, дыхание приобретает патологический характер, зрачки широкие с вялой реакцией на свет 4. Последовательность появления симптомов при острой остановке кровообращения: 1) выключение сознания, появление судорог, расширение зрачков 2) расширение зрачков, появление судорог, выключение сознания 3) появление судорог, расширение зрачков, отключение сознания 5. Виды остановки сердца 1) электро-механическая диссоциация (слабое сердце) 2) желудочковая тахикардия 3) фибрилляция желудочков 4) асистолия 5) все перечисленные 6. Основными признаками клинической смерти являются: 1) нитевидный пульс, расширение зрачков, цианоз 2) потеря сознания, расширение зрачков, цианоз 3) потеря сознания, отсутствие пульса на лучевой артерии, расширение зрачков 4) потеря сознания, отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, широкие зрачки без реакции на свет 7. Время начала расширения зрачка (явно) при клинической смерти: 1) 20-60 сек 2) 2 мин. 3) через 3 мин. 40 сек. 8. Противопоказанием для проведения реанимации – является: 1) инсульт 2) неизлечимое заболевание в терминальной стадии 3) инфаркт миокарда 9. Объем оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе при клинической смерти: 1) обеспечить приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, придать выгодное положение тела 2) провести искусственное дыхание « изо рта в рот», «изо рта в нос» 3) провести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца 10. Объем оказания догоспитальной реанимационной помощи при агональном состоянии: 1) обеспечить приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, придать выгодное положение тела 2) провести искусственную вентиляцию легких, медикаментозную терапию 3) провести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца 11. Пациенту перед началом сердечно-легочной реанимации следует придать положение: 1) горизонтальное на спине 2) на спине с приподнятым головным концом (положение по Фовлеру) 12. Первичный реанимационный комплекс включает 1) восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, прекардиальный удар, закрытый массаж сердца 2) регистрация ЭКГ, внутрисердечное введение адреналина, дефибрилляция 13. Причиной острой дыхательной недостаточности является: 1) угнетение дыхательного центра 2) сдавление легкого выпотом 3) закупорка бронхов инородным телом 4) бронхоспазм 5) все перечисленное 14. Соотношение вдуваний и компрессий на грудину при проведении реанимации одним человеком: 1) 2 вдувания – 15 компрессий 2) 1 вдувание – 5 компрессий 3) 2 вдувания – 4-5 компрессий 15. Последовательность проведения искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот»: 1) пострадавшего уложить на жесткое основание (земля, пол, щит), разогнуть голову в шейном отделе позвоночника и вывести нижнюю челюсть вперед, освободить рот и глотку от инородных тел, слизи, рвотных масс, удерживая голову пострадавшего, сделать 4-5 пробных вдуваний, продолжать раздувать легкие с частотой 12-16 в 1 минуту у взрослых 2) пострадавшего уложить на жесткое основание (земля, пол, щит), удерживая голову пострадавшего сделать 4-5 пробных вдуваний, продолжать раздувать легкие с частотой 12-16 в 1 минуту у взрослых 16. Запрокидывание головы при проведении искусственной вентиляции легких: 1) предотвращает травму верхних дыхательных путей 2) обеспечивает проходимость дыхательных путей 3) создает хорошую герметизацию между ртом реаниматора и носом (или ртом) пострадавшего при проведении искусственного вдоха 17. Выведение нижней челюсти при ИВЛ: 1) предупреждает регургитацию желудочного содержимого 2) устраняет западение языка и восстанавливает проходимость дыхательных путей на уровне гортани и трахеи 3) создает герметичность между ртом оказывающего помощь и ртом пациента 18. Тройной прием, по Сафару, включает: 1) поворот головы пострадавшего набок, открывание рта, валик под голову 2) закрытие рта, валик под голову, выведение нижней челюсти 3) отгибание головы назад, выведение нижней челюсти, открытие рта 19. Алгоритм действий при остановке дыхания: 1) отметить время остановки дыхания, уложив пациента на твердую поверхность, освободить от стесняющей одежды, применить тройной прием, по Сафару, обеспечить проходимость дыхательных путей, сделать глубокий вдох и выдох в рот пациента, плотно обхватив его рот своими губами и зажав носовые ходы 2) освободить от стесняющей одежды, отметить время остановки дыхания, уложив больного на твердую поверхность, сделать глубокий вдох и выдох в рот пострадавшего, плотно обхватив рот пострадавшего своими губами и зажав носовые ходы пострадавшего 20. Частота дыхания в 1 минуту у взрослого в норме: 1) 10-12 2) 16-18 3) 22-28 4) 30-36 21. Частота вдуваний при проведении искусственной вентиляции легких: 1) 4-5 в 1 минуту 2) 12-16 в 1 минуту 3) 30-40 в 1 минуту 4) 50-70 в 1 минуту 22. Признаки правильно проводимой ИВЛ: 1) при вдохе грудная клетка приподнимается, увеличивая объем, при выдохе – спадается 2) при вдохе приподнимается эпигастральная зона, при выдохе – спадается 23. ИВЛ продолжают до: 1) частоты дыхания 5 в мин. 2) восстановления адекватного самостоятельного дыхания 3) частоты дыхания 10 в мин. 24. Причины неадекватной вентиляции легких: 1) плохая герметизация между ртом пациента и ртом реаниматора 2) объем каждого вдоха от 300 до 500 мл 3) частота ИВЛ 8 раз в минуту 4) все ответы верны 25. Обязательные условия при проведении непрямого массажа сердца 1) наличие твердого основания под грудной клеткой в положении пациента на спине, положение рук на границе между средней и нижней третью грудины, расположение кистей рук реаниматора строго вдоль средней линии грудины 2) наличие двух реаниматоров и валика под лопатками, положение рук на границе между средней и нижней третью грудины 26. Ладони при проведении наружного массажа сердца взрослому следует располагать: 1) на границе средней и нижней трети грудины 2) на средней трети грудины 3) на границе верхней и средней трети грудины 4) в пятом межреберном промежутке 27. При непрямом массаже сердца прогиб грудины у взрослого должен составлять: 1) 8-10 см 2) 1-2 см 3) 3-5 см 4) 6-8 см 28. В норме частота пульса в 1 минуту у взрослого: 1) 100-120 2) 120-140 3) 60-90 4) 40-60 29. Соотношение вдувание-компрессия при проведении реанимации двумя реаниматорами взрослому человеку: 1) 2 к 5 2) 1 к 15 3) 1 к 10 4) 1 к 5 30. Наружный массаж сердца обеспечивает восстановление: 1) нормальной альвеолярной вентиляции 2) 60-80 % от нормального сердечного выброса 3) 20-40 % от нормального сердечного выброса 31. Во время проведения реанимационных мероприятий новорожденному число компрессий в 1 минуту: 1) 20-30 2) 120-130 3) 30-40 4) 40-60 32. Препарат, вводимый для стимуляции сердечной деятельности при внезапном прекращении кровообращения: 1) изадрин 2) кордиамин 3) дроперидол 4) адреналин 33. Наиболее эффективным методом купирования фибрилляции желудочков является: 1) введение адреналина внутрисердечно 2) электродефибрилляция 3) введение строфантина внутривенно 4) введение лидокаина внутривенно 5) введение норадреналина внутривенно 34. При фибрилляции желудочков необходимо: 1) ввести обезболивающее средство 2) ввести внутривенно сердечные гликозиды 3) прекардиальный удар, массаж сердца, дефибрилляция 35. Прекардиальный удар наносят 1) в область сердца на левой половине грудной клетки 2) в область мечевидного отростка 3) в область верхней трети грудины 4) на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка 36. Дефибрилляция применяется при остановке кровообращения в виде 1) электро-механической диссоциации (слабое сердце) 2) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков 3) асистолии 37. Электростимуляция сердца показана при 1) электро-механической диссоциации (слабое сердце), асистолии 2) желудочковой тахикардии 3) фибрилляции желудочков 38. При каждом повторном разряде во время дефибрилляции напряжение повышают на: 1) 500-1000 вольт 2) 100-150 вольт 3) 150-200 вольт 4) 1500-2000 вольт 39. Появление пульса на сонной артерии во время непрямого массажа сердца свидетельствует: 1) об эффективности реанимации 2) о правильности проведения массажа сердца 3) об оживлении больного 40. Эффективность реанимационных мероприятий оценивается как положительная, если: 1) исчезает бледность, серость и цианоз кожи, слизистых оболочек 2) зрачки сужены, реагируют на свет 3) определяется пульс на крупных артериях 4) определяется все перечисленное 41. Если сердечная деятельность не восстанавливается при первичной асистолии, то реанимационные мероприятия можно прекратить через: 1) 30 минут 2) 3-6 минут 3) 2 часа 4) 15-20 минут 42. Сознание больного после реанимации восстанавливается: 1) в первую очередь 2) в последнюю очередь 43. Осложнением при непрямом массаже сердца не является: 1) гемоторакс 2) перелом ребер и грудины 3) травма плевры, легких, перикарда 4) разрыв печени, желудка 5) перелом грудного отдела позвоночника 44. Мужчина 30 лет пострадал в результате автодорожной катастрофы. Сознание отсутствует. Пульс на сонных артериях не пальпируется. Дыхание отсутствует. На уровне пояса у пострадавшего широкий кожаный ремень. Действия медицинского работника: 1) немедленно начать проведение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, не теряя времени на снятие пояса 2) проводить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца после освобождения от пояса 45. Достоверными признаками биологической смерти являются: 1) прекращение дыхания, бледность кожи 2) прекращение сердечной деятельности, цианоз 3) появление трупных пятен, появление трупного окоченения, симптом «кошачьего зрачка» 46. Необратимым этапом умирания организма является: 1) клиническая смерть 2) агония 3) биологическая смерть 4) предагония 47. В покое пульсовое давление 1) 100-120 мм рт. ст. 2) 80-100 мм рт. ст. 3) 60-80 мм рт. ст. 4) 40-60 мм рт. ст. 5) 20-30 мм рт. ст. 48. Клинические признаки внезапного снижения ОЦК 1) бледность кожных покровов, гипертензия, напряженный пульс, головокружение 2) цианоз, гипотензия, аритмия, тахипноэ, слабость, тошнота, рвота, потеря сознания, арефлексия 3) бледность, головокружение, слабость, пульс слабого наполнения, гипотензия, аритмия 49. Первые признаки развития шока 1) резкое побледнение кожных покровов и липкий холодный пот, эмоциональное и двигательное возбуждение, неадекватная оценка своего состояния 2) судороги, апатия, обильное потоотделение 3) гиперемия и сухость кожных покровов, пенистое отделяемое изо рта, галлюцинации 50. Централизация кровообращения при шоке обусловлена выбросом: 1) адреналина 2) ангиотензина 3) серотонина 4) ацетилхолина 51. Развитие анафилактического шока обусловлено: 1) несоответствием объема циркулирующей крови объему сосудистого русла, возникающим в ответ на введение лекарственных веществ, пищевых продуктов, на укусы насекомых, пчел и змей 2) гиперреакцией организма на наличие антител в плазме 3) пониженной чувствительностью организма к инородным субстанциям 52. Анафилактический шок может быть вызван введением: 1) антибиотиков 2) витаминов 3) белковых кровезаменителей 4) всего перечисленного 53. Алгоритм действий медицинского работника при молниеносной форме анафилактического шока: 1) Введение адреналина (в эффективной дозировке), преднизолона, димедрола, при появлении признаков клинической смерти – проведение ИВЛ, непрямого массажа сердца 2) Наложение жгута выше места инъекции, введение димедрола, адреналина 3) Проведение непрямого массажа сердца, ИВЛ, обкалывание папулы адреналином, гидрокортизоном 54. Предпочтительный путь введения адреналина при шоке 1) эндотрахеально 2) внутривенно 3) внутримышечно 4) внутриартериально 5) под язык 55. Летальный исход в течение первого часа при анфилактическом шоке обусловлен: 1) нарушением гемодинамики 2) профузным кровотечением 3) плазмопотерей 4) отеком головного мозга 5) нарушением дыхания 56. Торпидная фаза травматического шока характеризуется: 1) двигательным и речевым возбуждением на фоне повышения АД 2) прогрессирующим падением АД, учащением пульса, заторможенностью 57. Пусковой механизм снижения АД при септическом шоке: 1) нарушение регуляции сосудистого тонуса 2) большая кровопотеря 3) снижение насосной функции сердца 4) уменьшение белка крови 5) уменьшение электролитов в плазме 58. Ведущим механизмом развития относительной гиповолемии при лекарственном анафилактическом шоке является: 1) нарушение газообмена 2) метаболический ацидоз 3) дилятация мелких сосудов 4) изменение реологических свойств крови 59. При кровотечении из раны в нижней трети голени жгут накладывают: 1) на бедро 2) на голень 3) можно на бедро и голень 60. Жгут летом накладывается не более, чем на 1) 1 час 2) 30 минут 3) 3 часа 4) 2 часа 61. Жгут зимой накладывается не более, чем на 1) 1 час 2) 30 минут 3) 3 часа 4) 2 часа 62. Признаки правильности наложения жгута 1) прекращение кровотечения, отсутствие пульса, бледность кожи 2) уменьшение кровотечения, сохранение пульса, увеличение цианоза 3) прекращение кровотечения, отсутствие пульса, нарастание цианоза 4) уменьшение кровотечения, сохранение пульса, бледность кожи 63. Правила транспортной иммобилизации 1) неподвижность суставов выше и ниже места повреждения 2) физиологическое положение конечности 3) ватно-марлевая повязка под костными выступами 4) плотная фиксация к шине 5) все перечисленное верно 64. Последовательность лечебной тактики при синдроме длительного сдавливания: 1) жгут, обезболивание, освобождение сдавленной конечности, инфузия, асептические повязки, наружное охлаждение конечности 2) освобождение, обезболивание, инфузия, наложение жгута, иммобилизация 3) иммобилизация, обезболивание, наложение жгута, инфузия 65. Ранние признаки теплового удара: 1) общая слабость, разбитость, головная боль, тошнота 2) бред, галлюцинации, потеря сознания 3) повышение температуры тела до 39-40° С 66. Первая помощь при солнечном ударе: 1) ИВЛ и непрямой массаж сердца 2) перенести пострадавшего в прохладное место, защищенное от солнца, холодный компресс или пузырь со льдом к голове, подкожное введение кордиамина и кофеина 67. Первая помощь при электротравме: 1) освободить пострадавшего от действия тока, искусственная вентиляция легких, нанести удар кулаком в прекардиальную область, непрямой массаж сердца 2) освободить пострадавшего от действия тока, удар кулаком в прекардиальную область, непрямой массаж сердца 3) освободить пострадавшего от действия тока, дать вдыхать пары нашатырного спирта, вызвать бригаду скорой помощи 68. Больной получил электротравму. Отсутствует сознание, но расстройств дыхания и кровообращения нет. Действия медицинского работника: 1) освободить пострадавшего от действия тока 2) вынести на свежий воздух 3) дать вдыхать пары нашатырного спирта 4) вызвать бригаду скорой помощи 5) все действия верны 69. Наиболее частое осложнение в постреанимационном периоде у пострадавшего от электротравмы: 1) нарушение дыхания из-за спазма голосовой щели 2) пневмония 3) нарушения ритма и остановка сердца 4) гемолиз крови 70. Типы утопления: 1) асфиктический 2) истинный 3) синкопальный 4) все перечисленные 71. Для синкопального утопления характерно наличие: 1) резко выраженного цианоза, пенистого отделяемого изо рта и носа, большого количества жидкости в легких и желудке 2) умеренного цианоза, умеренного пенистого отделяемого изо рта и носа, воды в желудке, в легких вода отсутствует 3) бледности кожных покровов, вода в желудке, в легких вода отсутствует 72. Для истинного утопления характерно наличие: 1) резко выраженного цианоза, пенистого отделяемого изо рта и носа, много жидкости в желудке 2) умеренного цианоза, воды в желудке, умеренного пенистого отделяемого изо рта и носа. В легких вода отсутствует 3) бледности кожных покровов. Отсутствие воды в желудке и легких 73. Пострадавший ребенок 12 лет, извлечен из холодной воды через 15 минут после утопления без признаков жизни. Действия медицинского работника: 1) не проводить реанимационные мероприятия 2) освободить дыхательные пути от воды, создать дренажное положение, приступить к проведению мероприятий, направленных на восстановление дыхания и кровообращения 74. Площадь ожоговой поверхности больного можно измерять площадью ладони. Площадь ладони по отношению к поверхности тела составляет: 1) 1% 2) 2% 3) 0,5% 4) 3% 75. При наличии в атмосфере газов аммиака дыхательные пути нужно защитить: 1) ватно-марлевой повязкой, смоченной раствором питьевой соды 2) ватно-марлевой повязкой, смоченной раствором уксусной кислоты или лимонной кислоты 3) ватно-марлевой повязкой, смоченной раствором этилового спирта 76. При наличии газов аммиака необходимо перемещаться: 1) в верхние этажи зданий 2) на безопасное расстояние по горизонтали 3) в нижние этажи и подвалы 77. При наличии в атмосфере паров хлора необходимо уходить: 1) в верхние этажи здания 2) на безопасное расстояние по горизонтали 3) в нижние этажи и подвалы 78. Действия медицинского работника при поступлении яда через желудок: 1) промывание желудка 10-12 литрами воды через зонд 2) дать выпить 1 литр воды и вызвать рвоту 3) дать выпить антидотный раствор 4) дать выпить молоко 79. Антидотом при отравлении барбитуратами является: 1) бемегрид 2) этиловый спирт 3) аминазин 4) прозерин 80. Антидотом при отравлении метиловым спиртом является: 1) этиловый спирт 2) панангин 3) кокарбоксилаза 4) гепарин 5) налорфин 81. Клиническая картина отравления атропином (беленой) характеризуется: 1) покраснением и сухостью кожи, нарушением дыхания, эпилептиформными судорогами и расширением зрачка 2) повышением температуры тела, матурией, запахом ацетона изо рта 3) ожогом кожи и слизистых вокруг рта, желтушностью кожных покровов, запахом уксуса изо рта 82. Признаки отравления хлорофосом: 1) возбуждение, потливость, миофибрилляция, бронхорея, брадикардия, рвота, сужение зрачков 2) возбуждение, сухость кожи, гиперкинезы, тахикардия, расширение зрачков 3) возбуждение, рвота, боли в животе, гемоглобинурия 83. Адсорбент, применяемый при отравлениях: 1) раствор крахмала 2) раствор сернокислой магнезии 3) активированный уголь 4) сода 84. Показанием для госпитализации при острых отравлениях является: 1) тяжелое состояние больного 2) невозможность промыть желудок 3) бессознательное состояние 4) все перечисленное 85. Основные признаки коматозного состояния: 1) угнетение ЦНС, отсутствие сознания 2) снижение гемодинамики, тахикардия 3) угнетение дыхания, брадикардия 86. Запах ацетона изо рта встречается при коме: 1) диабетической 2) гипоксической 3) почечной 4) мозговой 87. При гипергликемической коме наблюдается: 1) сухость кожных покровов 2) снижение тонуса глазных яблок 3) глюкозурия 4) дыхание Куссмауля. 5) все перечисленное 88. Характер дыхания при гипогликемической коме 1) дыхание не нарушено 2) частое и поверхностное или нормальное 3) прерывистое и шумное 4) нерегулярное 5) редкое и глубокое с периодическим апноэ 89. Длительность болевого синдрома при типичном остром инфаркте миокарда 1) не более 1 часа 2) от 30 минут до нескольких суток 3) до 20 минут 90. Действия медицинского работника при подозрении на «острый живот» 1) больного уложить на носилки с согнутыми коленями, холод на живот, организовать быструю и щадящую транспортировку в хирургический стационар, контролировать пульс и АД 2) больного уложить на носилки, транспортировать в стационар, контролировать пульс и АД, при сильных болях ввести ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин) 91. Неотложная помощь при эпилептическом приступе 1) вызвать врача, плотно фиксировать пациента 2) вызвать врача, не применяя грубых усилий, предупредить травмирование пациента и прикусывание языка 3) не вмешиваясь наблюдать за пациентом до окончания приступа 92. Для проведения миорелаксации при судорожном синдроме применяют 1) хлористый кальций, глюконат кальция 2) диазепам, реланиум, седуксен 3) адреналин, кордиамин 4) коргликон, строфантин 93. Антидотом при отравлении опиатами является 1) налоксон 2) активированый уголь 3) физиологический раствор 4) атропин 94. Отравление опиатами проявляется 1) сужением зрачков 2) брадипноэ 3) гипотонией мышц и снижением сухожильных рефлексов 4) всем перечисленным 95. Симптомы отравления ботулинотоксином 1) общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, понос 2) двоение в глазах, косоглазие, птоз верхнего века, затрудненное глотание, дыхание 3) подъем температуры тела до 38-39° С с ознобом, боль в подложечной области, расширение зрачков 96. Признаки отравления уксусной эссенцией 1) ожог слизистой желудочно-кишечного тракта 2) гемолиз (гемоглобинурия) 3) боль при глотании 4) слюнотечение 5) все перечисленное верно 97. Промывание желудка при отравлении прижигающими жидкостями 1) беззондовое с вызыванием рвоты 2) через зонд раствором соды 3) через зонд с введением слабительных 4) через зонд водой комнатной температуры 98. Форсированный диурез достигается 1) назначением диуретиков 2) назначением большого количества жидкости 3) назначением большого количества жидкости и диуретиков 99. Для отравления угарным газом характерны все симптомы, кроме 1) головной боли 2) нарушения памяти 3) бледности кожных покровов 4) тахикардии 5) тошноты 100. Неотложная помощь пациенту при отравлении угарным газом начинается с 1) выноса пострадавшего на свежий воздух 2) обезболивания 3) применения папаверина, платифиллина 4) ощелачивания крови 5) промывания желудка

При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного.

Первичные реанимационные мероприятия иногда называют сердечно-легочной реанимацией: они включают ИВЛ и массаж сердца. При остановке сердца крайне важно немедленно начать реанимацию, так как период обратимости при наступлении клинической смерти длится не более 4-5 мин.
Чрезвычайно важно освоение всеми медицинскими работниками и населением практических навыков первичной реанимации. Только тогда оказавшиеся на месте происшествия люди могут еще до приезда медицинского работника начать реанимацию. Тем более важно для каждого медицинского работника освоить методы реанимации.
Массаж сердца направлен на восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Восстановление насосной работы сердца и тем самым кровообращения при проведении массажа происходит в результате толчкового сдавления сердца между передней и задней поверхностью грудной клетки.

Показаниями к массажу сердца являются отсутствие пульса на периферических и сонных артериях, расширение зрачков, отсутствие или агональный тип дыхания, резкое побледнение кожных покровов, бессознательное состояние. В условиях стационара не следует дожидаться исчезновения электрической активности сердца если больной находится на мониторном наблюдении. Электрические комплексы на ЭКГ и даже ослабленные тоны сердца могут сохраняться, в то время как периферическое кровообращение уже прекратилось.
Больной должен быть уложен на твердую поверхность -на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати малоэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежи на полу или на земле, реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом - встает на какую-либо подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь эффективного массажа сердца.
Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Прокамальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками делают толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее на 5- см. Не следует давить на ребра во избежание их перелом Толчки делают с частотой 60 в 1 мин, не допуская перерыв! в массаже более чем на 5 с. Одновременно начинают ИВ Соотношение массажных толчков и искусственных вдох зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12-15 массажных толчков, затем быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять делает массаж сердца (12-15 толчков) и т. д. до при) да второго реаниматора. Если реанимацию проводят два человека, то ритм работы другой: после каждых 5-6 толчка массажа проводят вдох.
В течение первых 30-60 с реанимации следует установить эффективность массажа сердца, о чем свидетельствуют синхронная с массажными толчками пульсация сонных и периферических артерий, при измерении АД - исчезновение такой пульсации при систолическом давлении не ниже 60 мм рт. ст. , сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки восстановления периферического кровообращения. Свидетельством высокой эффективности массажа сердца является восстановление сознания и дыхания.

Эффективный массаж сердца и ИВЛ

позволяют поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности достаточно длительное время, необходимое для приезда бригады скорой помощи и доставки больного в стационар, не допустив развития необратимых изменений в организме, прежде всего в коре головного мозга. Не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, хотя длительный массаж сердца - тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2-3 х работников, что обеспечивает оптимальные условия эффективности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют специальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца). Если закрытым массажем сердца не удается быстро восстановить периферическое кровообращение, то должны быть немедленно выяснены причины его неэффективности, что проще всего сделать с помощью электрокардиографии. Частой причиной неэффективности массажа сердца является фибрилляция желудочков, успешно бороться с которой можно, лишь применив электрическую дефибрилляцию.
Другой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является потеря сердечной мышцей тонуса. В таких случаях необходимо внутрисердечное введение препаратов, устраняющих атонию миокарда. Иглой длиной 10-12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3- 1 мл 0,1 % раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия, и 5-10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция.
Открытый массаж сердца показан при тяжелой травме грудной клетки и множественных переломах ребер, иногда при атонии миокарда, если внутрисердечное введение указанных выше препаратов не привело к восстановлению периферического кровообращения. Производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье. Сердце сжимают между ладонными поверхностями двух рук или ладонью и ладонной поверхностью 1 пальца одной руки. Надо избегать сжатия сердца концами пальцев, так как при этом травмируется миокард.
Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь с помощью массажа сердца восстановления периферического кровообращения в течение 20-30 мин. Если при правильно осуществляемых массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует, зрачки остаются расширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покровы больного остаются резко бледными или цианотичными, может быть констатирована биологическая смерть и реанимационные мероприятия прекращают.