›

Осложнения раневого процесса. Раны. Виды ран. Осложнения при ранениях

Какое бы ранение ни было, оно всегда опасно для человека по двум причинам: кровотечение из раны и нагноение раны.

При любом ранении травмируются кровеносные сосуды, вследствие этого сопровождается оно кровотечением. Тогда, когда из раны кровь вытекает наружу, мы говорим о наружном кровотечении (при глубоких резаных и рубленных ранах). При огнестрельных и колотых ранах, ранах внутренних органов, которые возникают при ударе любым тупым предметом, отмечаются разрывы селезенки, печени, почек, крупных сосудов. Во всех таких случаях мы говорим о внутреннем кровотечении, т. е., кровотечении в полости тела. Кровотечение может быть обильным, которое опасно для жизни или незначительным. Выделяют артериальное кровотечение, которое возникает при повреждении артерий, капиллярное, возникающее при повреждении мелких кровеносных сосудов, венозное, возникающее при повреждении вен. При интенсивном кровотечении из раны (например, при повреждении артерий) нужно выполнять срочные меры по временной, а в дальнейшем и полной остановке кровотечения.

Самыми тяжелыми осложнениями при кровотечениях являются:

  • - несовместимый с жизнью критический объем кровопотери;
  • - тампонада сердца при внутреннем кровотечении (скопление крови в перикарде);
  • - при внутричерепных кровоизлияниях сдавление мозга и др.;
  • - прекращение подачи крови в жизненно важные ткани и органы (мозговая ткань, сердце, легкие) за счет перерыва сгустками крови магистральных сосудов, при воздушной эмболии. Рана, чаще всего, инфицируется гноеродными бактериями. Как известно, на поверхности кожи существуют миллионы бактерий;
  • - при этом, их количество на 1 мм? немытой кожи доходит до 200 миллионов. При неожиданном ранении кожи ножом, камнем, занозой или иглой в рану попадают миллиарды бактерий, вызывающие гнойный воспалительный процесс, который осложняет лечение при заживлении раны, в подобных случаях заживают раны обезображивающими рубцами. Стоит отметить, что при неверной обработке раны (немытыми руками, применяя загрязненный перевязочный материал) заражение микробами раны возрастает еще больше.

Проникновение микробов в толщу тканей и кровеносные сосуды оказывает отрицательное влияние не только на своевременное заживление раны, но и на организм в целом.

Как правило, рана инфицируется гноеродными бактериями, но бывают случаи заражения и иными бактериями. Очень опасно заражение раны палочками столбняка, которые попадают в рану из пыли, земли и помета. В подобных случаях появляется заболевание столбняк, которое выражается мышечными стягиваниями шеи, и имеются трудности при глотании и жевании, сведением спинных, околоротовых мышц и, в конце концов, судорогами дыхательной мускулатуры и удушьем. При любом подозрении на столбняк необходимо незамедлительно начать лечение - в противном случае неминуемо наступает смерть потерпевшего. Столбняк, чаще всего, возникает при транспортных и сельскохозяйственных травмах. Самым эффективным способом борьбы с данным заболеванием является профилактическая прививка противостолбнячной сыворотки.

В течение раневого процесса при заживлении гнойных ран целесообразно выделить следующие стадии:

  • 1) воспаление;
  • 2) образование и созревание грануляционной ткани;
  • 3) эпителизация.

Выделение стадий, несмотря на их определённую последовательность, носит условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой невозможно. Обычно через 48 ч возникает грануляционная ткань. После стихания воспалительной реакции начинается процесс преобразования, пролиферации фибробластов, образования новой ткани - процесс репаративной регенерации. На всём протяжении воспалительной реакции, начиная с момента повреждения ткани, наблюдают пролиферативные или продуктивные явления (размножение клеточных элементов). Эти явления особенно выражены в более поздних стадиях воспаления. По мере роста грануляционной ткани, образования и созревания соединительной ткани отмечают стихание воспалительных явлений, происходит эпителизация по направлению с краёв раны к её дну. Газовая гангрена появляется при заражении раны микробами, которые размножаются в зараженных ранах без доступа воздуха. При этом, при надавливании на область раны можно услышать крепитацию (скрип), которая обусловливается появляющимися пузырьками газа.

У больного наблюдается резкое повышение температуры, пораженная кожа - красного цвета.

Таким образом, опасности для здоровья и самой жизни раненого можно разделить на непосредственные, возникающие в момент ранения или сразу вслед за ним, и поздние - спустя многие часы и дни.

Поэтому при оказании неотложной помощи и в процессе лечения необходимо выделять наиболее опасные обстоятельства для конкретного отрезка времени и предупреждать возможные осложнения. Непосредственные смертельные опасности после ранения обусловлены собственно нарушением анатомической целости и функционирования жизненно важных органов и систем (общей реакцией организма в виде шока, еще чаще вследствие массивной кровопотери).

В более позднем периоде наибольшую опасность для исхода ранения и для жизни представляет развитие раневого инфекционного процесса, когда могут наступить вторичные анатомические изменения и функциональные расстройства, возможен прорыв гнойного содержимого раны в кровяное русло - общее заражение (сепсис), развитие газовой гангрены, столбняка. Отсутствие правильной и своевременной обработки раны может стать для пострадавшего роковым.

Осложнения ран подразделяют на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения, серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии.
Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Попавшие в рану микробы при благоприятных условиях проявляют свою жизнеспособность через 6—12 ч, вызывая тот или иной болезненный процесс. Размножаясь, микробы выделяют в рану токсины, которые разрушают форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты и другие клетки), приводят к некрозу (омертвению) тканей, усиливают воспалительные процессы в ране, а значит, повышается экссудация в ране. Таким образом, в ране образуется воспалительный экссудат, содержащий токсины микробов, разрушенные и неразрушенные форменные элементы крови, омертвевшие ткани, т. е. гной.

Инфицирование ран всегда сопровождается местными и нередко общими симптомами. К местным симптомам относятся: усиление покраснения (гиперемии) вокруг раны как результат реакции сосудов на гнойную инфекцию; увеличение отека (инфильтрации) раны; усиление болей, возникающих вследствие давления отечной ткани на нервные окончания и нервы; местное повышение температуры; значительное нарушение функции болезненного органа. Характерно, что эти симптомы появляются внезапно при относительном благополучии.

Если воспалительный процесс в ране не купируется, то наряду с местными появляются и общие симптомы - повышение температуры, озноб, головная боль, учащение пульса, дыхания, нарушение сна, аппетита, лейкоцитоз в крови (до 10000-15000 в 1 м3), ускорение СОЭ и др. Кроме развития гнойного процесса, раны могут осложняться газовой гангреной, столбняком, бешенством и т. д.

Неосложненные раны требуют только общего лечения, а осложненные - и местного и общего.

При инфицировании раны наложенные ранее швы снимаются. Местное лечение гнойных ран должно проводиться с учетом фазы развития раневого процесса.

В фазе гидратации целесообразно применять влажные отсасывающие повязки (с 10 % раствором хлорида натрия либо 25 % раствором сульфата магния) или повязки с антисептиками (раствором 1: 5000 фурацилина, антибиотиками, мазью Вишневского и др.). В последние годы в качестве противовоспалительного средства с успехом используют (особенно при наличии в ране омертвевших тканей) протеолитические ферменты - трипсин, химо-трипсин и др. Их применяют внутримышечно и местно в рану. В некоторых случаях для лучшего оттока гноя из раны ее дренируют марлевыми турундами, резиновыми полосками, пластмассовыми трубочками. Через вставленные дренажи рану иногда промывают антисептиками. В первой фазе заживления раны перевязывают часто (ежедневно или через день) в связи с обильным гнойным отделяемым. Повязки снимают в гнойных перевязочных. Снятую повязку дезинфицируют или сжигают.

В фазе дегидратации на рану накладывают различные жировые повязки - с мазью Вишневского, пенициллиновой, фурацилиновой мазями, синтомициновой эмульсией и др. Рану перевязывают через 2-3 дня и реже.

Изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде. Для этого используют общие палаты-изоляторы с ламинарным потоком стерильного воздуха. Общение с камерой осуществляется через специальный шлюз. Обслуживающий персонал в этих изоляторах работает в стерильных белье и обуви.

Кроме того, для лечения ран применяют местные изоляторы: в контролируемой среде, в условиях местной гнотобиологической изоляции (биолиз) и в управляемой абактериальной среде.

При лечении ран в контролируемой среде защитная рана после ампутации конечности без повязки помещается на 10-15 дней в пластиковую камеру-изолятор, в которую подается стерильный воздух. Температура и давление воздуха в ней регулируются. Этот способ предотвращает внутрибольничное инфицирование, способствует уменьшению отека.

Гнотобиологический метод предложен Ю. Ф. Исаковым с соавторами в 1976 г. Он заключается в том, что раненая конечность без предварительной хирургической обработки и без повязки помещается на 10-20 дней в специальную камеру с абактеральной воздушной средой. Камера имеет специальные рукава с перчатками, а также шлюз для подачи инструментов и материала, что позволяет осуществлять манипуляции и операционные вмешательства. Через изолятор продувается стерильный воздух. Микроклимат в камере не регулируется. По Данным Е. С. Белокрысенко, резкое или полное исчезновение патогенных микробов в ране происходит за счет подсушивания раны продуваемым воздухом.

Метод управляемой абактериальной среды разработан в институте хирургии им. А. В. Вишневского в 1976 г. После хирургической обработки раны конечность без повязки помещают в стерильный изолятор на все время лечения. В камеру подается стерильный воздух, регулируются температура, влажность. Камера позволяет производить манипуляции на ране.

В случае обширной раны конечность иммобилизируют. Нередко при местном лечении гнойных ран используют ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию, лампу-соллюкс и др. Одновременно с этим при гнойных и неосложненных ранах проводят общее лечение. Оно направлено на профилактику инфицирования раны и борьбу с инфекцией, для чего больным вводят антибиотики, дают сульфаниламиды; на повышение защитных сил организма, для этого больным производят переливание крови, кровезамещающих жидкостей, дают витамины, высококалорийное витаминизированное питание, вводят гормоны; на ликвидацию ряда симптомов (болей в ране, головных болей, бессонницы и др.), вызванных раной, с этой целью дают симптоматические препараты (анальгин при головной боли, морфин, промедол при болях в ране и др.).

Там, где консервативная терапия безуспешна и гнойный очаг таит в себе опасность развития общей гнойной инфекции или поражения других органов и тканей (появления лимфангиита, лимфаденита, тромбофлебита и т. д.), показано оперативное лечение, после которого проводят консервативное лечение (местное и общее).

В лечении таких раненых важное значение имеет уход за ними. Цель ухода - предупреждение вторичной инфекции. Все перевязки раненым производят в перевязочных (чистой или гнойной) с соблюдением асептики и антисептики. Персонал при перевязках должен работать в стерильных резиновых перчатках. Снятые с ран повязки подвергают дезинфекции или сжигают. Если после перевязки через некоторое время повязка пропиталась гноем, то ее подбинтовывают или заменяют новой. После перевязки инструмент дезинфицируют, затем кипятят.

Инфекционные осложнения ран возникают в тех слу­чаях, когда микроорганизмы, постоянно проникающие в рану, встречают благоприятные условия для своего раз­вития. Очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза, не проникая в жизнеспособные ткани. Такому проникновению препятствует в значительной степени де­маркационная линия, образующаяся на границе омертвев­ших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих слу­чаях приобретает черты демаркационного, т. е. ограничи­тельного нагноения. В ходе такого нагноения в ране образуются грануляции, нагноительный процесс стихает и она постепенно заживает по типу вторичного натяжения.

Демаркационное нагноение является неизбежным в тех случаях, когда отсутствуют условия для первичного натя­жения (зияние раны, нежизнеспособность тканей, обра­зующих ее стенки, обильное загрязнение и пр.). И. В. Да­выдовский считает, что такое нагноение еще не является осложнением раны, а представляет собой вариант ее эво­люции в определенных неблагоприятных условиях. Одна­ко присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит в себе опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления, в живые ткани.

Различают гнойную, гнилостную и анаэроб­ную инфекцию ран. В качестве специфической раневой инфекции выделяется в самостоятельную нозологическую единицу столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия ран, раневая скарлатина) встречаются редко.

При раневой инфекции проводится комплексное лече­ние (хирургические вмешательства, новокаиновые блокады, гемотрансфузии, переливания плазмы и кровезамени­телей, витаминотерапия, физиотерапия). В системе лече­ния раневой инфекции важную роль играют антибиотики. Применяя антибиотикотерапию, следует иметь в виду, что выбор препарата в каждом отдельном случае должен осу­ществляться с учетом предполагаемых или известных (в результате исследования) возбудителей инфекции, ло­кализации процесса и побочного действия тех или иных антибиотиков. Выпущенные в настоящее время препараты могут быть ориентировочно разбиты на следующие группы.

1. Антибиотики, действующие в основном на грампо­ложительную флору (стафилококк, стрептококк), в том числе и на анаэробную: пенициллин и его препараты (феноксиметилпенициллин, экмоновоциллин, эфициллин, бициллины), полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, ристомицин.

2. Антибиотики, действующие на грамположительную (стафилококк, стрептококк) и грамотрицательную флору (кишечная палочка): полусинтети­ческий пенициллин - ампициллин, стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицины (колимицин, мицерин), тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин (послед­ние три препарата активны и по отношению к анаэробной инфекции), левомицетин.

3. Антибиотики, действующие на грамотрицатель-н у ю флору (кишечная палочка, палочки синезеленого гноя): полимиксин «М».

4. Антибиотики, действующие на грибки и простеишие: нистатин, леворин.

Выбор антибиотиков в зависимости от локализации процесса проводится с учетом схемы избирательной кон­центрации отдельных препаратов.

Преимущественная концентрация антибиотиков в раз­личных органах и тканях (схематически по А. М. Мар­шак).

I. В крови: ристомицин, новобиоцин, левомицетин, хлортетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, олеандомицин, эритромицин, мономицин, пенициллин, стрептомицин, неомици­ны" (мицерин, колимицин).

II. В центральной нервной системе:неомицин (при парентеральном введении), тетрациклин, левомицетин.

III. В легких: ристомицин, новобиоцин, пенициллин, стрептомицин, хлор-тетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, левомице­тин, мономицин.

IV. В селезенке: ристомицин, пенициллин, левомицетин.

V. В печени и желчи:хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин, эритро­мицин, олеандомицин, левомицетин, новобиоцин, пени­циллин.

VI. В просвете кишечника: неомицин, эритромицин, окситетрациклин, левомицетин, полимиксин «М».

VII. В почках и мочевом пузыре: неомицин, мономицин, левомицетин, ристомицин, хлортет­рациклин.

VIII. В экссудате брюшной и плевральной полостей: стрептомицин, оксжтетрациклин, тетрациклин, хлортетра­циклин, мономицин.

IX В лимфатической системе:пролонгированные препараты пенициллина (бициллины), левомицетин, тетрациклин, хлортетрациклин, окситетра­циклин.

X. В мягких тканях:пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, эритромицин, хлортетрациклин, тетрациклин, левомицетин.

XI. В костях: тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин.

При назначении различных препаратов не следует за­бывать о возможности токсического действия. Известно, что на кровь и кроветворение могут отрицатель­но действовать левомицетин, синтомицин, ристомицин. Стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин при дли­тельном или при сочетанием их применении могут вызвать дегенеративные изменения в клетках кохлеарного аппара­та. Эти же препараты в очень больших дозах (вдвое пре­вышающих терапевтические) при введении в брюшную полость под наркозом могут привести к остановке дыха­ния. Препараты группы тетрациклина (особенно биоми­цин) действуют отрицательно на больную печень. При длительном введении неомицинов, мономицина и канами-цина возможно токсическое действие на почки. Все анти­биотики при приеме внутрь отрицательно влияют на функ­цию желудочно-кишечного тракта (особенно террамицин и биомицин). Для предотвращения этого пораженным на­значают витамины группы В. Пенициллин действует токсически на нервную ткань при непосредственном со­прикосновении с поврежденной тканью мозга или при эндолюмбальном введении концентрированных растворов. Прямое токсическое действие препаратов выявляется осо­бенно в случае назначения чрезмерно больших доз или поражения соответствующего органа каким-либо патологи­ческим процессом.

Следует иметь в виду, что назначение антибиотиков в малых дозах совершенно недопусти­мо. Терапия малыми дозами лишь способст­вует развитию антибиотикоустойчивой флоры.

Длительность лечения антибиотиками зависит от со­стояния больного, картины крови, температуры и состоя­ния раны. При отсутствии особых показаний курс антибиотикотерапии должен длиться не более 8-10 дней.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.

Развитие инфекции . Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

Кровотечение . Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).

Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) -эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звёздчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объём, что приводит к втяжению поверхностных слоёв и эпителия.

Гипертрофические рубцы и келоиды

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно.

Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

- Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играет два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

- Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида остаётся неясным. Определённую роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, определяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с гиалуронидазой, иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, глюкокортикоидами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов нет.

Осложнения рубцов

Основные осложнения рубцов:

Рубцовые контрактуры;

Изъязвления рубца;

Папилломатоз рубца;

Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур.

Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов.

Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.