- К каким докторам следует обращаться если у Вас Лимфоцитарный хориоменингит
Что такое Лимфоцитарный хориоменингит
Лимфоцитарный хориоменингит (Choriomenmgitis limphocitaris - лат., Lymphocyte choriomemngitis - англ., LCM.) - вирусная инфекция, передающаяся человеку от грызунов и сопровождающаяся преимущественным поражением мозговых оболочек и сосудистых сплетений ЦНС.Как самостоятельная нозологическая единица выделен Армстронгом (С. Armstrong) и Лилли (R. D. Lillie) в 1933 г. В структуре возбудителей нейроинфекций составляет около 10%.
Что провоцирует Лимфоцитарный хориоменингит
Возбудитель лимфоцитарного хориоменингита относится к семейству аренавирусов (Arenaviridae). Вирионы сферической формы имеют диаметр от 100 до 130 нм, снаружи окружены тесно прилегающими друг к другу ворсинками длиной 10 нм. Внутри вирионов располагаются рибосомоподобные образования диаметром 20-25 нм, числом от 10 до 16. Вирус чувствителен к действию детергентов, эфира, мертиолята, низких значений рН и двухвалентных катионов. Вирионы содержат однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов. В состав вирионов входят три мажорных белка. Вирус репродуцируется в большинстве испытанных клеточных культур, в куриных эмбрионах, культурах макрофагов. Обладает цитопатическим действием.
Патогенез (что происходит?) во время Лимфоцитарного хориоменингита
Основной резервуар вируса - серые домовые мыши, выделяющие возбудитель с носовой слизью, мочой и калом. Заражение человека происходит обычно вследствие употребления пищевых продуктов, загрязненных мышами. Возможно заражение через дыхательные пути, а также трансплацентарно. Заболевание чаще бывает спорадическим, но описаны и эпидемические вспышки. Наибольшая заболеваемость приходится на холодное время года, хотя отдельные случаи регистрируются и летом. Вирус лимфоцитарного хориоменингита распространен практически повсеместно.
Попавший в организм человека вирус распространяется в нем гематогенно, проникая через гематоэнцефалический барьер. Вирус вызывает воспалительный процесс в оболочках с экссудацией лимфоидных элементов, вследствие чего в ликворе появляются в основном лимфоциты. Воспалительная реакция оболочек ведет к усиленной продукции цереброспинальной жидкости, что, в свою очередь, вызывает повышение внутричерепного давления и ряд симптомов, связанных с этим. В отдельных летальных случаях констатированы воспалительные явления в оболочке, в эпендиме и сосудистых сплетениях мозга, характеризующиеся лимфоцитарной инфильтрацией. Изменения особенно резко выражены на основании мозга. Сосуды мозгового вещества, коры и ствола, особенно бульбарного отдела, гиперемированы до стаза, периваскулярные пространства расширены; клеточные элементы находятся в состоянии тигролиза. Со стороны легких, печени и почек также выявляются воспалительные явления.
Доказано, что реассортанты различных штаммов вируса в результате заражения ими новорожденных мышей вызывают развитие медленно прогрессирующего заболевания, характеризующегося задержкой роста и гибелью животных, тогда как родительские штаммы и реципрокные реассортанты подобных заболеваний не вызывают. Возможно, что особенности патогенеза этого заболевания связаны с индукцией интерферона с одновременным выраженным повышением титров вируса и последующим некрозом печени.
При внутриутробном заражении плода вирусом лимфоцитарного хориоменингита патогенез медленной формы инфекционного процесса изучен еще недостаточно. Известно лишь, что в этом случае заболевание характеризуется менинингоэнцефалитом, эпендиматитом, плекситом, сращением мозговых оболочек, зарашением ликворопроводных путей (гидроцефалия), выраженной лимфоклеточной инфильтрацией и исключительно высокими титрами противовирусных антител в цереброспинальной жидкости, что может свидетельствовать о возможности синтеза антител в ЦНС. Иногда наблюдается картина медленно прогрессирующего пролиферативного процесса в области сосудистого сплетения, субэпендимы, по ходу сильвиева водопровода. Во всех случаях обнаруживаются явления энцефаловаскулита и периваскулярные круглоклеточные инфильтраты, а также дегенеративные изменения.
Симптомы Лимфоцитарного хориоменингита
Болезнь может протекать с различной степенью тяжести, варьируя от бессимптомной формы до редких случаев системного заболевания, заканчивающегося смертельным исходом.
При острой форме лимфоцитарного хориоменингита инкубационный период колеблется от 6 до 13 дней. Возможен продромальный период (разбитость, слабость, катар верхних дыхательных путей), после которого температура тела внезапно повышается до 39-40° С, и в течение нескольких часов развивается выраженный оболочечный синдром с сильными головными болями, повторной рвотой и нередко помрачением сознания. Пульс и дыхание учащены, но по мере развития неврологических симптомов тахикардия сменяется брадикардией. Среди неврологических нарушений наиболее частыми являются менингеальные знаки в виде симптомов Кернига и Брудзинского, а также ригидности затылочных мышц. Длительность существования менингеальных знаков в среднем 14 дней. Объективно отмечаются также легкие нарушения черепной иннервации, преимущественно глазодвигательной: вялая реакция зрачков на свет, горизонтальный нистагм, недостаточность отводящих нервов, экзофтальм, слабость конвергенции. Возможны нерезко выраженный парез лицевого нерва по центральному типу, негрубые мозжечковые расстройства в виде шаткости походки, неустойчивости в позе Ромберга, интенционного тремора. Эти отклонения носят временный характер и сглаживаются обычно через 3-4 нед. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Гордона, Оппенгейма и др.) могут быть выражены с различной интенсивностью, они появляются то все вместе, то изолированно. Очень характерны изменения глазного дна (застойный атрофически бледный сосок). Отек сосков зрительных нервов появляется уже в первые дни болезни, но по мере выздоровления отмечается тенденция к обратному развитию застойных явлений на глазном дне.
Застойные изменения на глазном дне свидетельствуют об острой гиперсекреторной водянке головного мозга. В первые дни болезни часто наблюдаются преходящие парезы глазных и мимических мышц.
В крови обычно выявляют лейкопению, хотя не исключаем небольшой лейкоцитоз и повышение СОЭ. Ликвор прозрачный, давление значительно повышено. В первые дни болезни часто наблюдается плеоцитоз в пределах нескольких сотен клеток в 1 мкл, обычно смешаный (70% - лимфоцитов, 30% - нейтрофилов), в дальнейшем - лимфоцитарный.
Электрофизиологические исследования (электро-, эхоэнцефалография) указывают на нерезко выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности с вовлечением срединных образований мозга и гипертензионно-гидроцефальные явления. В ряде случаев на рентгенограммах черепа могут отмечаться «пальцевые вдавления».
Течение менингита обычно благоприятное. Улучшение состояния и санация ликвора наблюдаются на 3-4-й нед. Средняя длительность стационарного лечения - 30-35 сут. К выписке могут сохраняться астеновегетативные остаточные явления.
Детальные клинико-вирусологические исследования больных лимфоцитарным хориоменингитом, проведенные А. Г. Пановым, А. И. Шваревым и П. И. Ремезовым, показали, что нередки гриппоподобные формы, синдромы энцефалита, энцефаломиелита, полирадикулоневрита и висцеральные проявления инфекции. Висцеральная и гриппоподобная фаза инфекции, предшествующая развитию менингита, весьма характерна. Температурная кривая имеет двухволновый характер; начало второй волны совпадает с появлением менингеальных симптомов.
Медленная форма лимфоцитарного хориоменингита также характеризуется острым началом, высокой температурой, развитием менингеального синдрома. Вслед за развитием острой стадии болезни может наступить видимое улучшение со все более выраженной слабостью, головокружениями, развитием атаксии, быстрой утомляемости. К этому присоединяются головные боли, ослабление памяти, угнетение психики, изменение характера. Появляются признаки поражения черепных нервов. Иногда такое заболевание длится несколько (до 10) лет, сопровождается развитием парезов и параличей конечностей и заканчивается смертью.
При врожденном лимфоцитарном хориоменингите медленно прогрессирующий процесс характеризуется гидроцефалией, которая может быть обнаружена уже при рождении, хотя примерно в половине случаев гидроцефалия развивается на 1-9-й неделе после рождения. На высоте развития болезни дети мало реагируют на окружающее, почти не вступают в контакт, лежат в вынужденной позе с приведенными к туловищу руками со сжатыми кулаками, вытянутыми и перекрещенными ногами. Иногда при отсутствии явных признаков гидроцефалии могут наблюдаться признаки хориоретинита или детского церебрального паралича, однако в таких случаях может наблюдаться латентная внутренняя гидроцефалия. В редких случаях встречается микроцефалия. Примерно в 80% синдром гидроцефалии сочетается с хориоретинитом. Смерть может наступать на 2-3-ем году жизни.
Осложнения при острых формах лимфоцитарного хориоменингита, как правило, не наблюдаются.
Диагностика Лимфоцитарного хориоменингита
Клинически диагноз лимфоцитарного хориоменингита устанавливают на основании следующих характерных признаков: острое начало болезни с повышением температуры тела (более чем у 1/3 больных отмечается двухволновая лихорадка), головной болью, рвотой, а также умеренные воспалительные явления в верхних дыхательных путях, менингеальные знаки, лимфоцитарный характер плеоцитоза в ликворе, небольшое повышение содержания белка и снижение уровня сахара (при менингеальных формах) нередко застойные явления на глазном дне, доброкачественное течение заболевания и, как правило, отсутствие остаточных явлений. Этиологическая диагностика осуществляется путем выделения вируса, а также обнаружения антител к нему в реакциях нейтрализации и связывания комплемента.
Дифференцировать следует с туберкулезным менингитом. От туберкулезного менингита лимфоцитарный хориоменингит отличается более острым началом, меньшей тяжестью клинической картины. Важными являются ликворологические данные - для туберкулезного менингита характерны белково-клеточная диссоциация и резкое снижение уровня сахара. Течение болезни окончательно решает вопрос. Целесообразно использовать также микробиологические методы диагностики.
Лечение Лимфоцитарного хориоменингита
Проводят повторные люмбальные пункции. Назначают инфузионно-дезинтоксикационную терапию, проводят дегидратацию головного мозга (лазикс, фуросемид и др.), применяются антигипоксанты (при возбуждении - натрия оксибутират, седуксен), ноотропные средства (пирацетам, пантогам, энцефабол), препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах мозга (трентал, эмоксипин), симптоматические средства.
Прогноз при острых формах лимфоцитарного хориоменингита благоприятный.
Профилактика Лимфоцитарного хориоменингита
Профилактика и мероприятия в очаге. Больных изолируют, их выделения (моча, испражнения) подвергают текущей дезинфекции. В очагах проводят дератизационные и дезинсекционные мероприятия, направленные на уничтожение мышей и насекомых, возможных механических переносчиков инфекции (клещи, москиты, комары, навозные мухи и др.).
Он обычно вызывает заболевание, похожее на грипп или асептический менингит, иногда с сыпью, артритом, орхитом, паротитом или энцефалитом. Диагноз подтверждается выявлением вируса или непрямой иммунофлюоресценцией. Лечение поддерживающее.
Лимфоцитарный хориоменингит эндемичен у грызунов. Инфицирование человека происходит обычно из-за грязи или еды, зараженных домашней серой мышью или хомяками, которые являются носителями вируса и выделяют его с мочой, экскрементами, спермой и носовой слизью. Болезнь наблюдается обычно осенью и зимой.
Симптомы и признаки лимфоцитарного хориоменингита
Инкубационный период - 1-2 нед. У большинства пациентов нет никаких симптомов или они минимальны. У некоторых начинается что-то вроде гриппа. Лихорадка, обычно от 38,5 до 40 °С, с ознобом, сопровождается недомоганием, слабостью, миалгией (особенно поясничной), заглазничной головной болью, светобоязнью, анорексией, тошнотой и легким головокружением. Тонзиллит и дизестезия наблюдаются реже. После 5 дней - 3 нед у пациентов может наступить улучшение в течение 1 или 2 дней. У многих вновь начинается повторная лихорадка, головная боль, сыпь, опухание пястно-фаланговых и прилегающих межфаланговых суставов, менингеальные признаки, орхит, паротит.
Асептический менингит встречается у меньшего числа пациентов. Редко встречаются явный энцефалит, афферентный паралич, бульварный паралич, поперечный миелит или острая болезнь Паркинсона. Неврологические осложнения редки при менингите, но встречаются у 33% пациентов с энцефалитом. Инфекция может вызвать нарушения у плода, включая гидроцефалию и хориоретинит.
Менингеальный синдром, как правило, резко выражен. От других вирусных менингитов лимфоцитарный хориоменингит отличается длительной, ремиттирующей, часто волнообразной лихорадкой в течение 1-2 нед, а иногда и более. С этого же времени интенсивность головной боли начинает уменьшаться. Со 2-й недели боль становится приступообразной. В течение 2-3 нед приступы становятся реже и менее интенсивными. Менингеальный синдром регрессирует в течение 2-3 нед.
При менингоэнцефалитической форме общемозговой синдром и очаговая симптоматика носят стойкий и более выраженный характер и может сохраняться после регресса менингеального синдрома.
Гриппоподобная форма болезни проявляется высокой непродолжительной лихорадкой, головной болью. Это самая распространенная форма болезни, но клинически ее не дифференцируют от других ОРВИ.
Субклинические формы болезни выявляют на основании эпидемиологических и серологических исследований. Хронические формы длятся до 10 лет. Характерны признаки нарастающей церебральной гипертензии, прогрессирующие нарушения высших корковых функций, развитие деменции, парезы и параличи.
При врожденной инфекции доминируют признаки водянки головного мозга.
Диагностика лимфоцитарного хориоменингита
- Анализ ЦСЖ, выявление антител и вирусная культура.
Лимфоцитарный хориоменингит может быть заподозрен у пациентов с заражением вирусом крыс и острой болезнью, особенно в случае развития асептического менингита или энцефалита. Асептический менингит сопровождается снижением уровня глюкозы ЦСЖ, иногда резким - до 15 мг/дл. Число белых кровяных клеток в ЦСЖ варьирует от нескольких сотен до нескольких тысяч, обычно с >80% лимфоцитов. Число белых клеток крови 2 000-3 000/мл, число тромбоцитов 50 000-100 000/мл, как правило, показатели первой недели болезни. Диагноз можно установить выявлением вируса в крови или ЦСЖ или методом непрямой иммунофлюоресценции инокулированных клеточных культур, хотя эти тесты чаще проводятся в научно-исследовательских лабораториях. Диагноз также можно поставить выявлением сероконверсии антител к вирусу.
При исследовании крови выявляют тенденцию к лейкопении. Жидкость часто вытекает струей, прозрачная или опалесцирующая. С первых дней болезни выявляют умеренный или высокий лимфоцитарный плеоцитоз (от 300 до 2000 в 1 мкл). Количество глюкозы нормальное или повышенное, хлоридов - умеренно снижено. Содержание белка может повышаться до 1,0-1,2 г/л. Реакции Панда и Нонне - Апельта резко положительны в связи с повышенным содержанием в СМЖ глобулинов, при стоянии в термостате может выпадать такая же, как и при туберкулезном менингите, фибриновая пленка. Плеоцитоз сохраняется дольше, чем клиническая симптоматика. Санация СМЖ происходит на 2-5-й, а иногда и на 6-й неделе болезни. При исследовании глазного дна у половины больных выявляют застойные явления.
Для специфической диагностики используют вирусологические методы. Вирус может быть выделен из СМЖ, крови и мочи больных.
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными менингитами и менингоэнцефалитами, туберкулезным менингитом, гнойными менингитами, объемными оболочечными процессами.
Прогноз . При хронических формах и врожденной инфекции прогноз тяжелый, но они встречаются редко.
Вирус лимфоцитарного хориоменингита был открыт в 1933 г., однако лишь в конце 1960-х годов он был отнесен к семейству аренавирусов (Arenaviridae).
Аренавирусы содержат минус-цепь одноцепочечной РНК и обладают суперкапсидом. Форма вирионов округлая, овальная или полиморфная, диаметр составляет в среднем 110-130 нм (от 50 до 300 нм).
Основным резервуаром служат грызуны. Исследование, проведенное в Балтиморе, выявило вирус у 9% домашних мышей. У грызунов, в том числе у домашней мыши (Mus musculus)и хомячков, которых держат в качестве домашних животных, вирус вызывает хроническую инфекцию. Заражение происходит внутриутробно в результате виремии у самок. У зараженного потомства не возникает протективного иммунитета, и вирус выделяется в течение всей жизни со слюной, секретом полости носа, спермой, молоком, мочой и калом.
Эпидемиология
Вирус был обнаружен в регионах Европы и Америки с умеренным климатом. Эпидемиология инфекции среди грызунов носит выраженный очаговый характер. У людей возникают спорадические случаи заболевания; наименьшее количество заболевших регистрируется летом. Описаны вспышки, возникшие после контакта с хомячками, которых держали в качестве домашних животных. Серологическое исследование, проведенное при по лечению ЗППП в Балтиморе, показало, что признаки перенесенной инфекции имеются у 4,7% взрослых.
Передача инфекции от грызунов к людям происходит при вдыханий аэрозоля, непосредственном контакте с грызунами, употреблении загрязненных пищевых продуктов и напитков, реже при укусах грызунов. Свидетельств хронической инфекции у человека и передачи от человека к человеку нет.
Патогенез
Лимфоцитарный хориоменингит у хомяков протекает хронически и, по-видимому, вызывает хронический гломерулонефрит. У человека после вдыхания вирус размножается в лимфатических узлах легких и прикорневых лимфатических узлах, в пределах 48 ч возникает виремия. В наибольшей степени поражаются печень, и лимфатические узлы, в которых развивается гиперплазия лимфоидной ткани. В почках, сердце, скелетных мышцах, придатке яичка и других органах могут обнаруживаться инфильтраты, состоящие из моноцитов и лимфоцитов.
Клинические проявления
Примерно в трети случаев инфекция у людей остается бессимптомной. Остальные случаи включают неспецифическое гриппоподобное заболевание, причина которого остается нераспознанной, а также лимфоцитарный менингит или менингоэнцефалит различной тяжести. Классическим является двухфазное течение заболевания. В течение 3-5 дней наблюдаются неспецифические симптомы в виде лихорадки, недомогания, миалгии, тошноты и рвоты, першения в горле, кашля, лимфаденопатии, изредка пятни- сто-папулезной сыпи. Затем температура тела на 2-4 дня падает, но потом снова нарастает, появляется . У меньшинства больных наблюдаются симптомы менингоэнцефалита, иногда без продромального периода. Давление СМЖ увеличено, содержание белка в ней повышено (0,5-3,0 г/л), имеется плеоцитоз - несколько сотен лимфоцитов на 1 мкл. Возможен диска зрительного нерва. Сообщалось также о поперечном миелите. Проявления инфекции вне ЦНС включают артрит, паротит, орхит, сыпь и миокардит.
Типична лейкопения и тромбоцитопения. Кровоточивости не наблюдается, в отличие от инфекций, вызванных другими аренавирусами (Хунин, Мачупо, Гуанарито и Ласса) - возбудителями геморрагических лихорадок.
Врожденная инфекция. Описано приблизительно 32 случая врожденной инфекции, вызванной вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Только у 50% матерей во время беременности наблюдались симптомы, соответствующие инфекции вызванной вирусом лимфоцитарного хориоменингита (как правило, гриппоподобное заболевание, в отдельных случаях - серозный менингит). Контакт с грызунами удалось выявить лишь у 25% матерей.
Типичными проявлениями врожденной инфекции были хориоретинит, энцефаломаляция, микроцефалия, гидроцефалия, точечные внутричерепные кальцинаты и задержка развития. Клиническая картина у новорожденных напоминала врожденную ЦМВ-инфекцию или токсоплазмоз, однако гепатоспленомегалия была нехарактерной. В подобных случаях, если беременная контактировала с грызунами, следует включить в дифференциальный диагноз врожденную инфекцию, вызванную вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Офтальмологические нарушения включали атрофию зрительного нерва, микрофтальмию, помутнение стекловидного тела, белый зрачок и катаракту. В отличие от врожденной ЦМВ-инфекции глухота не описана.
В СМЖ обнаруживается легкий плеоцитоз (Диагностика
Предположительный диагноз обычно основывается на клинической картине и наличии в анамнезе недавнего контакта с грызунами. Для подтверждения используется РИФ и ИФА. На первой неделе болезни вирус можно выделить из крови и СМЖ.
Лечение
Специфического лечения не существует. In vitro против вируса лимфоцитарного хориоменингита и других аренавирусов активен рибавирин. Лечение сводится к облегчению головной боли и, при необходимости, к внутривенной инфузионной терапии.
Прогноз
Обычно заболевание проходит самостоятельно и не оставляет последствий. Гидроцефалия характерна для врожденной инфекции, но у детей старшего возраста и взрослых возникает редко. Причиной гидроцефалии вероятно служит воспаление паутинной оболочки и эпендимы.
Профилактика
Лучший метод профилактики - минимизация прямого контакта с грызуна ми, особенно с их выделениями. Данная предосторожность особенно важна для беременных, и ее следует подчеркнуть. Распространенность вируса лимфоцитарного хориоменингита у лабораторных и домашних животных, в первую очередь хомячков, различна и зависит от условий размножения и ухода. Массовое обследование грызунов на инфекцию проводится не везде и не обязательно.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургСпецифическая терапия вирусных серозных менингитов направлена непосредственно на вирион, находящийся в стадии активного размножения и лишённый защитной оболочки.
Принципы терапии серозных менингитов, направленные на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств, следующие: охранительный режим, применение этиотропных препаратов, уменьшение внутричерепного давления, улучшение кровоснабжения мозга, нормализация метаболизма мозга.
Больные менингитом должны находиться на постельном режиме до окончательного выздоровления (до полной нормализации ликвора), несмотря на нормальную температуру тела и исчезновение патологических симптомов. В качестве средств этиотропной терапии применяют тилорон (препарат, оказывающий прямое противовирусное действие на ДНК и РНК-вирусы, по 0,06-0,125 г 1 раз в день 5 дней, затем через день до 14 дней), рекомбинантные интерфероны. В тяжёлых случаях, при угрозе витальным функциям, назначают иммуноглобулины внутривенно.
Применять антибиотики при серозных вирусных менингитах целесообразно лишь при развитии бактериальных осложнений. В комплексе лечения вирусных менингитов обязателен охранительный режим на 3-5 нед. При необходимости назначают дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При внутричерепной гипертензии (повышении ликворного давления >15 мм рт.ст.) применяют дегидратацию (фуросемид, глицерол, ацетазоламид).
Проводят разгрузочную люмбальную пункцию с медленным выведением 5-8 мл ликвора. В тяжёлых случаях (при осложнении менингита или энцефалита отёком головного мозга) используют маннитол. Высокоэффективно применение полидигидроксифенилентиосульфоната натрия (по 0,25 г 3 раза в день до 2-4 нед) - антиоксиданта и антигипоксанта III поколения. За счёт того что полидигидроксифенилентиосульфонат натрия также стимулирует противовирусную активность моноцитов и угнетает процесс первичной фиксации вируса на мембране клетки, его раннее и сочетанное применение с противовирусными препаратами (тилорон) способствует не только быстрому купированию воспалительных изменений в ликворе, но и предотвращает формирование резидуальных проявлений.
Обязательно при серозных менингитах использование препаратов, улучшающих нейрометаболизм: ноотропов [пиритинол, гамма-оксимасляная кислота (кальциевая соль), холина альфосцерат, гопантеновая кислота и др.] в сочетании с витаминами. В острый период возможно внутривенное введение этилметилгидроксипиридина сукцината 0,2 мл/кг в сут детям и 4-6 мл/сут - взрослым.
При наличии очаговых симптомов среди нейрометаболических средств предпочтение следует отдавать центральному холиномиметику холина альфосцерату (назначают в дозе 1 мл/5 кг массы тела внутривенно капельно, 5-7 вливаний, затем внутрь в дозе 50 мг/кг в сут до 1 мес).
После острого периода серозных менингитов или при наличии резидуальных проявлений проводят курс лечения полипептидами коры головного мозга скота в дозе 10 мг/сут внутримышечно, 10-20 инъекций 2 раза в год, и др.
А. П. Казанцев
Лимфоцитарный хориоменингит - острая вирусная болезнь, относящаяся к зоонозам. Характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением центральной нервной системы в виде менингита или менингоэнцефалита. У отдельных больных может принимать хроническое течение.
Эпидемиология . Основным резервуаром вируса и источником инфекции являются домовые мыши. В США наблюдалось несколько эпидемических вспышек хориоменингита, обусловленных контактом с хомяками. Вирус удается выделить и от других животных (крысы, морские свинки, собаки, обезьяны). В природных очагах носителями вируса могут быть лесные мыши и обыкновенные полевки. Вирус у животных обнаруживается в носовом секрете, кале, моче. Он длительно сохраняется в высохших экскрементах мышей. Допускается возможность передачи инфекции кровососущими членистоногими (клещи, москиты, комары, постельные клопы, платяные вши). Вирусы лифоцитарного хориоменингита могут размножаться в культурах клеток насекомых. У животных инфекция может протекать бессимптомно.
Больной человек опасности для окружающих не представляет. Заболевания людей чаще возникают в холодное время года. Лимфоцитарный хориоменингит распространен во многих странах мира (Англия, Голландия, Канада, Китай, США, Франция, Япония и др.). В СССР это заболевание регистрировалось в Москве, Ленинграде, Харькове, Минске и других городах. О широком распространении этой инфекции свидетельствует обнаружение специфических вируснейтрализующих антител у 1,2-9,1% здоровых людей.
Этиология . Возбудитель лимфоцитарного хориоменингита относится к группе аренавирусов (семейство Arenaviridae, род Arenavirus). Вирус полиморфный, вирионы чаще сферической или чашеобразной формы, размером от 50 до 200 нм; внутри выявляется от 1 до 8 гранул, чувствительных к РНКазе. Чувствителен к действию эфира, мертиолята. Вирус патогенен для многих лабораторных животных: белых мышей, морских свинок, сирийских хомяков, крыс и обезьян. При внутримозговом заражении мышей у них через 6-7 дней развивается острая инфекция и в течение 1-3 дней животные погибают. Вирус может размножаться на многих первичных и перевиваемых культурах тканей.
Патогенез . Многие вопросы патогенеза изучены недостаточно. Воротами инфекции служат верхние отделы респираторного тракта (воздушно-пылевая инфекция), пищеварительный тракт, допускается возможность инфицирования через микротравмы кожных покровов. Каких-либо изменений на месте внедрения вируса не выявляется. Лимфогенно вирус достигает регионарных лимфатических узлов, где происходят размножение и накопление вируса. Далее вирус распространяется гематогенно, размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к угнетению иммунного ответа. Это обусловливает длительную вирусемию и запаздывание выработки гуморальных антител. В эксперименте на животных выраженность инфекции зависела от способа заражения и от штамма вируса.
У человека инфекция вирусом лимфоцитарного хориоменингита может проявляться в виде кратковременных (гриппоподобных) заболеваний и в виде тяжелых поражений центральной нервной системы. Как и при других аренавирусных заболеваниях, вирус лимфоцитарного хориоменингита может поражать стенки капилляров, однако геморрагический синдром выражен слабее, чем при аренавирусных геморрагических лихорадках (аргентинская, боливийская, Ласса).
В патогенезе заболевания большую роль играет иммунопатология. Установлено наличие цитотоксической реакции иммунных лимфоцитов против клеток-мишеней, зараженных вирусом лимфоцитарного хориоменингита. Подавление иммунитета цитостатиками или антилимфоцитарной сывороткой предупреждает гибель подопытных мышей при внутримозговом заражении, хотя вирус в высоком титре сохраняется в организме длительное время. В организме инфицированных обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из вирусного антигена, комплементсвязывающих антител и фракции комплемента С3. Наличие иммунных комплексов приводит к возникновению гломерулонефрита. У человека возможны длительное персистирование вируса и хроническое течение заболевания (до 10 лет).
При патологоанатомическом исследовании у человека отмечаются воспалительные изменения в оболочке, эпендиме и сосудистых сплетениях головного мозга, характерна выраженная инфильтрация лимфоцитами. В некоторых случаях выявляются изменения мозга, характерные для вирусных энцефалитов. Воспалительные изменения возникают и в других органах - печени, легких. При хроническом течении заболевания смерть наступает в результате облитерации субарахноидального пространства, которая сопровождается инфильтрацией мозговых оболочек и вещества мозга.
Симптомы и течение . Инкубационный период 6-13 дней. Инфекция может протекать в следующих формах: 1) острая (гриппоподобная, менингеальная, генерализованная инфекция с летальным исходом), 2) хроническая, 3) бессимптомная.
Острая форма болезни часто начинается внезапно. С ознобом повышается температура тела (до 39° С и выше), появляются сильная головная боль, рвота, боли в глазных яблоках. Отмечаются боли в мышцах всего тела, особенно спины и поясницы. Могут быть насморк и кашель. Рано обнаруживают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), однако примерно у 30% больных менингеальные симптомы появляются позднее, во время второй волны лихорадки. При пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (до 300-400 мм вод. ст.), прозрачная, реже опалесцирующая; количество клеток колеблется от нескольких десятков до 2000 в 1 мкл. Характерны преобладание лимфоцитов (до 90%) с первых дней болезни, увеличение содержания белка до 2 г/л, реакции Нонне - Апельта и Панди резко положительные, содержание сахара может быть сниженным, хлоридов - без изменений.
У отдельных больных, помимо менингеальных симптомов, появляются обычно нерезко выраженные признаки энцефалита (спутанность сознания, снижение и неравномерность сухожильных рефлексов, пирамидные знаки, парезы черепных нервов, чаще лицевого и др.). Лишь у некоторых больных на первый план выступают резко выраженные энцефалитические симптомы, характеризующиеся грубыми очаговыми изменениями и тяжелым течением. Могут развиться отек мозга и синдром вклинения. У некоторых больных в процесс вовлекается спинной мозг.
Гриппоподобные формы характеризуются легким течением и отсутствием клинических симптомов менингита. Отмечаются повышение температуры тела (38-39° С), гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, симптомы ринита, фарингита, бронхита. Интоксикация выражена слабо, лихорадка продолжается лишь 2-3 дня. У некоторых больных гриппоподобная форма является начальным периодом менингеальной. У этих больных после кратковременного периода благополучия (снижение температуры тела, хорошее самочувствие) вновь повышается температура (до 39° С и выше), ухудшается самочувствие и появляются менингеальные симптомы.
Генерализованные формы протекают очень тяжело, с высокой лихорадкой, явлениями инфекционно-токсического шока и быстро приводят к смерти больного, иногда до развития выраженных изменений центральной нервной системы. По течению эта форма напоминает сепсис или генерализованные вирусные инфекции (например, герпетическую). При генерализованных формах вирус лимфоцитарного хориоменингита может быть выделен из крови, а после смерти больного из печени, селезенки, головного мозга.
Лихорадка при острых формах хориоменингита сохраняется до 3 нед, лишь у некоторых больных затягивается до 6 нед, затем наступает медленное выздоровление, долго сохраняется астенизация, санация спинномозговой жидкости происходит медленно.
Хронические формы начинаются как острые, протекают с выраженной лихорадкой и менингеальным синдромом. Затем наступает некоторое улучшение, но сохраняются, а в дальнейшем нарастают общая слабость, головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, снижение памяти, угнетение психики. Затем присоединяются поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей. Заболевание может длиться до 10 лет и заканчивается смертью больного.
Бессимптомная форма не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, несмотря на персистирование вируса в организме. В манифестные формы обычно не переходит.
Осложнения : пневмония, миокардит, орхит, паротит, наслоение вторичной бактериальной инфекции.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Летальные исходы возможны при острых менингоэнцефалитах вследствие отека мозга, а при хроническом течении лимфоцитарного хориоменингита за счет нарушения ликвородинамики (облитерация субарахноидального пространства).
Диагноз . Менингеальные формы болезни дифференцируют от серозных менингитов другой этиологии (паротитного, энтеро-вирусного, туберкулезного, лептоспирозного, орнитозного и др.). Паротитный серозный менингит можно дифференцировать на основании эпидемиологических предпосылок, поражения слюнных желез, а иногда и других железистых органов (панкреатит, орхит); для него характерны более быстрое обратное развитие, большое количество нейтрофилов в спинномозговой жидкости (20-40%), тогда как при лимфоцитарном хориоменингите их с первых дней болезни бывает мало (2-10%). Энтеровирусные серозные менингиты обычно встречаются в летнее время или ранней осенью, нередко в виде эпидемических вспышек, характеризуются кратковременным течением и появлением симптомов других форм энтеровирусных болезней (герпангина, экзантема, эпидемическая миалгия). Туберкулезный менингит характеризуется постепенным началом и неуклонным прогрессированием проявлений болезни.
Лабораторно диагноз лимфоцитарного хориоменингита можно подтвердить выделением вируса или обнаружением специфических антител. Для выделения вируса в острый период болезни берется кровь или спинномозговая жидкость. Этими материалами заражаются 1-2-суточные культуры диплоидных клеток человеческого эмбриона или интрацеребрально мыши молодого возраста. В культурах клеток вирус выявляется иммунофлюоресцентным методом, а мыши через 5-12 дней погибают. Серологическое исследование проводится с помощью реакций нейтрализации, иммунофлюоресценции и РСК. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более.
Лечение . В культурах тканей доказано противовирусное действие производных амантадина. В связи с этим можно назначать ремантадин или мидантан по 0,2 г/сут в течение всего лихорадочного периода. Лимфоцитарный хориоменингит может давать рецидивы и переходить в хронические формы, поэтому не рекомендуется назначать кортикостероидные препараты.
Профилактика и мероприятия в очаге . Борьба с грызунами, соблюдение осторожности при работе с хомяками. Учитывая возможность внутриутробного инфицирования плода, беременных (лаборантов) рекомендуется временно переводить на работы, исключающие контакт с лабораторными животными (мышами, хомяками, морскими свинками).
-