Пластика кисти после травмы. Особенная пластическая хирургия рук: работаем над пальцами

Хирургия кисти — раздел ортопедической медицины, который специализируется на диагностике, терапии и реабилитации больных, устраняет любые патологии, возникающие в кисти руки, запястье и периферических нервах верхней конечности. Он включает проведение операций по улучшению функций кисти после приобретенного повреждения нервов, лечит патологические нарушения, влияющие на руки, а также помогает справиться с грибковыми заболеваниями инфекционной природы, поражающими ногтевые пластины на руке.

В медицинской практике повреждения кистей рук и ногтей часто исправляются без операционного вмешательства. В качестве лечения используется: наложение шин и повязок, эластичное бинтование, назначение таблеток и инъекций, применение мазей, гелей, лаков и лечебных составов, физиотерапевтические процедуры. В качестве лечебных мероприятий также могут рекомендоваться упражнения для суставов и кистей рук, нацеленные на полное восстановление функций кисти.

Лечение повреждений кистей рук и ногтей

В особо сложных случаях хирургия кисти проводится в течение одного дня при использовании проводниковой анестезии, предусматривающей введение анестетика в подмышечную впадину или в область над плечом. Процедура позволяет полностью снять чувствительность руки. При этом она дает возможность пациенту оставаться в сознании.

Общий наркоз и нахождение больного в стационаре сроком свыше одного дня считается необычной практикой. Но это не исключается, например, при лечении детей любого возраста, пожилых граждан, ослабленных больных, беременных женщин или при особых ситуациях затягивающейся операции.

Некоторые особо простые процедуры, такие как перевязка, могут осуществляться в условиях поликлиники при использовании местного обезболивания. В этом случае анестетик вводится подкожно в область, где предусматривается проведение лечебных мероприятий. Оперируя небольшие структуры кисти руки, хирург может использовать микрохирургический инвентарь, увеличительные зеркала, линзы, лупы и медицинский микроскоп, чтобы восстановить целостность мелких нервов, вен, жил и артерий.

После некоторых типов операций врач может рекомендовать терапевтические процедуры для лучшего восстановления всех функций кистей.

Показания для проведения оперативного вмешательства

Почему назначается хирургическое вмешательство? Что является поводом для его проведения? Причины для хирургии могут быть следующими: травматические повреждения на руке, а также патологические состояния, в том числе при беременности.

Травматические причины:

ампутации пальцев и кистей;
травмы флексора и разгибателей сухожилия;
переломы и вывихи кисти, пальцев и запястья;
микрохирургические реплантации и реваскуляризации;
повреждения периферических нервов верхней конечности.

Патологии, при которых назначают операцию, следующие. Это развитие хронических болей запястья (в том числе при беременности), тоннельно-компрессионный синдром, который может сопровождать микоз и сжатие нерва. Также хирургическое вмешательство необходимо, когда наблюдается ревматоидный артрит и остеоартрит руки у взрослых и детей, врожденные уродства руки у детей, развитие опухоли различного происхождения.

Хирургия кисти может применяться по показаниям при различных состояниях.

Лечение обычно начинают с терапевтических мероприятий. Если они не дают результата — прибегают к хирургии.

Кистевая хирургия у детей и беременных женщин

Главным направлением клинической практики хирургии кисти у детей является устранение унаследованных дефектов роста или аномальных уродств, полученных плодом при беременности. Это могут быть проявления полидактилии, синдактилии, эктродактилии, брахидактилии, адактилии, аплазии лучей кисти, лучевой и локтевой косорукости, плечелучевого и радиоульнарного синостоза, гигантизма и подобных условий. Также операция показана в случаях, когда нужно убрать последствия приобретенных повреждений — результатов травм, тепловых и электрических ожогов, инфекционных аномалий верхних конечностей, деформирования кисти и верней конечности, развивающейся вследствие редких генетических болезней: синдрома Аперта, Кейтеля, Холт-Орама, Поланда, Дауна и др.

При беременности и в период менопаузы у женщин часто болят кисти рук, наблюдаются судороги мышц, ослабевает сила рук, возникают ощущения онемения рук, кистей, часто судорогой сводит пальцы, возникает парестезия и микоз. Из-за онемения, которое сводит судорогой руки, женщины просыпаются ночью, вынуждены вставать с кровати, махать руками, разминать мышцы рук. Пальцы рук немеют, деревенеют и в них появляется болезненное покалывание от судороги.

Если не принять вовремя меры и пренебречь мероприятиями по устранению симптомов судороги, патология может прогрессировать. Боли будут ощущаться не только ночью, но и станут обычным явлением днем. Пальцы могут стать малоподвижными, боль от судороги начнет распространяться на предплечье, плечо и надплечье.

Может развиться синдром запястного канала. Консервативное лечение запястного канала при беременности рационально применять в начале развития заболевания, при слабо выраженных симптомах, когда судороги являются редким явлением. Лечение запястного канала следует начинать с консервативных мероприятий. Операция заканчивается иссечением полости retinaculum flexorum, что позволяет после периода восстановления вернуть слабые кисти к здоровому состоянию.

При отсутствии прогресса медикаментозного лечения и стремительном развитии заболевания назначается операция, которая проводится под наркозом при обескровливании раны.

Микрохирургия и упражнения для суставов кисти

Микрохирургия кисти показана больным всех возрастов, в том числе новорожденным с врожденными и приобретенными патологиями. Она используется и при беременности. Такая операция дает возможность соединить нервы, сухожилия, мышечные связки, кровеносные сосуды при травмах, врожденных пороках и возможных заболеваниях.

Для соединения тканей хирург использует тончайшую нить, которую сложно увидеть без микроскопа. Микрохирургические методики позволяют приживить фаланги пальцев, кисти и свободные трансплантаты: кожу, жировую ткань, кости, мышечную ткань и нервы. Микрохирургия кисти позволяет реплантировать ампутированные пальцы рук даже в том случае, если произошла потеря нескольких пальцев. Причем один или несколько пальцев можно приживить с таким условием, чтобы рука смогла полностью функционировать.

Лечебные упражнения для кистей рук способны в полном объеме восстановить движение пальцев и кисти. Их можно применять даже в период беременности. Польза их в данном случае неоценима. Самыми эффективными упражнениями лечебной физкультуры рук являются занятия с различными предметами: конусами, пирамидками, лестницами, мелкими вещами различной формы, объема и веса.

После проведения уникальной операции больному необходимо пройти курс реабилитации, используя упражнения лечебной физкультуры для кистей рук.

Почему сила рук возвращается после специальных занятий? Упражнения, направленные на разработку слабых кистей позволяют тренировать все виды хватов, улучшают кистевое кровообращение, способствуют быстрому заживанию и рассасыванию швов, укрепляют мышцы рук, восстанавливают мелкую моторику пальцев.

Когда микоз ногтей лечится хирургическими методами

Микоз ногтей — распространенное заболевание, поражающее ногти как у взрослых, так и у детей. Клиническое проявление микоза проявляется шероховатой поверхностью ногтя, которая слоится и образует подногтевой гиперкератоз, поражающий ноготь у дистального или латерального края в виде утолщения, или онихолизиса.

Не заметить микоз на ногте невозможно, у него есть явные признаки.

Пораженные микозом ногти часто меняют цвет на белый, желтый, сероватый, коричневый или с оттенком зеленого.
Ногти начинают крошиться и слоиться.
Вокруг ногтевой пластины возникает зуд, болезненность и покраснение.

Устранить особо запущенную патологию, которая не поддается лечению дерматологическими средствами, позволяет снятие (удаление) ногтя, проводимое в отделении хирургии кисти. Для безболезненного снятия изуродованного микозом ногтя хирург может применить хирургический метод лечения. Также врач может использовать современные косметические средства для устранения микоза, такие как ногтивит и ногтимицин.

Если микоз продолжается долгое время, находится в хронической стадии и консервативное лечение не дает результатов, нужно обращаться к хирургу.

Если кисти, пальцы рук утратили изящество и правильную форму из-за болезни, имеют врожденные дефекты, выручит пластическая хирургия. Существуют разные виды операций, с помощью которых получится вернуть им приемлемый внешний вид. Хирургам нередко удается почти полностью восстановить и функции пальцев.

Проблемы, которые решает пластическая хирургия рук и пальцев

Оперативное вмешательство может понадобиться в следующих случаях:

. Патология приводит к тому, что пальцы или один из них постоянно находятся в согнутом положении. Она нарушает не только внешний вид, но и работоспособность кисти, а также приводит к появлению боли, отека.

При ревматоидном артрите . Аутоиммунное заболевание протекает с воспалением суставов. Они деформируются, придавая пальцам непривлекательный вид, мягкие ткани отекают. Патологические изменения вызывают боль в кистях рук, ими невозможно работать, держать что-либо. Болезнь может согнуть пальцы, оставив в неестественном положении.
При контрактуре Дюпюитрена . Патология представляет собой утолщение подкожной фасции в области ладони. От этого кисть и пальцы искривляются, так как перетягиваются сухожилия. Под кожей при тяжелой стадии болезни формируются плотные участки, мешающие распрямить ладонь.

При отсутствии пальца из-за травмы или от рождения . Современная хирургия в состоянии восстановить его из собственных тканей пациента или с использованием протезов.
При врожденных аномалиях . Иногда ребенок появляется на свет со сросшимися пальчиками. Это называется синдактилией. Чаще она поражает область среднего и безымянного пальцев, они оказываются соединенными иногда не только кожей и мягкими тканями, но и костной. Полидактилия или наличие дополнительного пальца встречается реже. Он обычно состоит из мягких тканей, иногда присутствует кость, но нет суставов.

Эти дефекты оперируются еще в детском возрасте, что позволяет решить проблему с максимальным возвращением функций рук.

Рекомендуем прочитать о пластической . Вы узнаете о том, что собой представляет операция и ее преимуществах, показаниях и противопоказаниях к проведению, восстановительном периоде после операции, стоимости.
А подробнее о проведении липосакции спины.

Подготовка к операции

Перед плановым вмешательством пациент проходит предварительный этап:

Обследуется, то есть сдает анализы, делает ЭКГ и флюорографию. В ходе подготовки нужны также рентген, МРТ и КТ кисти, допплерографию сосудов, ультрасонографию, артроскопию, электромиографию.

Ренгенограмма кистей рук при ревматоидном артрите. На снимке: околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужены щели суставов, эрозии суставных поверхностей.

За 2 недели до операции следует перестать принимать кроворазжижающие препараты. Необходимо избавиться от любой инфекции, подойти к вмешательству в хорошей физической форме.
На том же сроке нужно отказаться от алкоголя и курения. Кисти рук и пальцы снабжены большим количеством сосудов и нервов. Вредные привычки могут помешать заживлению подвижных тканей.

Способы решения проблемы

Вид операции зависит от патологии, ее особенностей и многих других факторов. Врач выберет метод так, чтобы получить максимальный эстетический эффект и восстановить функции кисти и пальцев.

При стенозирующем тендовагините

Вмешательство при стенозирующем тендовагините проводится под местным или общим наркозом, это зависит от масштаба проблемы. Хирург выполняет следующие действия:

после антисептической обработки кожи осуществляет разрез по поперечной складке ладони;
рассекает измененную связку или удаляет ее центральный участок, освобождая утолщенное сухожилие;
если нужно, иссекает его аномально увеличившуюся часть;
рану ушивают и накладывают повязку.

После этого сухожилие получает возможность свободно двигаться, что приводит к распрямлению пальца.

О том, как проводят хирургическое лечение стенозирующего тендовагинита, смотрите в этом видео:

При артрите

Вернуть пальцам рук прежний вид и подвижность их суставам при ревматоидном артрите можно с помощью эндопротезирования:

На более ранней стадии болезни операция включает в себя только иссечение патологических тканей из суставов или вокруг сухожилия.

При контрактуре Дюпюитрена

Рубцовые изменения фасции в зависимости от стадии развития болезни требуют проведения:

Апоневротомии . При этом контрактура рассекается, в результате чего сухожилия освобождаются и ладонь распрямляется. Операция может быть сделана с помощью иглы или открытым способом.
Апоневрэктомии . При ней освобождение сухожилий происходит методами тотального или частичного удаления рубцово-измененных тканей.

О том, как проходит операция апоневрэктомия, смотрите в этом видео:

При синдактилии

Операцию для делают в детском возрасте. В ходе вмешательства производят волнообразный разрез, а затем рана сшивается или закрывается кожным лоскутом, взятым с других участков тела. Сложность операции определяется особенностями тканей. Если нужна костная или сухожильно-мышечная пластика, она проводится в несколько этапов.

При полидактилии

Лишний сегмент удаляется в ходе операции, которая имеет особенности в зависимости от структуры отростка. Он иссекается:

без затрагивания основного пальца;
с его остеотомией;
с выполнением кожной, сухожильной и костной пластики.

А — схема операции; В — до операции; С — схема кожных разрезов; D, Е — после операции.

Чаще показан первый вариант вмешательства, так как аномальный участок обычно лишен кости.

При отсутствии пальца или его сегмента

Восстанавливающая операция делается с использованием импланта или пересаженного со стопы пальца. Причем во втором случае удается совместить ампутацию и трансплантацию в одном вмешательстве. Со временем пересаженный палец не только становится схож с «родными», но и нормально функционирует.Рекомендуем прочитать о . Вы узнаете об особенностях и преимуществах данной процедуры, необходимых обследованиях перед проведением манипуляции, технике мезотерапии, результатах после.
А подробнее о процедуре по возвращению молодости рукам — биоревитализации.

Возможные осложнения после коррекции формы рук

Иногда хирургическая операция приводит к проблемам:

замедленному заживлению тканей;
кровотечению;
расхождению швов;
развитию в ране инфекционного процесса;
утрате чувствительности руки;
формированию в прооперированной зоне тромбов и гематом;
скованности движений пальцев;
отторжению трансплантированных тканей;
образованию выраженных рубцов.

Чтобы осложнения не возникли, необходимо тщательно подготовиться к вмешательству, делать его в хорошей клинике и соблюдать режим восстановления.

Многие врожденные и приобретенные дефекты кистей рук устраняются с хорошим эстетическим результатом. Но некоторые приводящие к ним болезни нуждаются и после операции в медикаментозном лечении, профилактике рецидива. А иногда вмешательство приходится повторять.

Восстановление отсутствующих вследствие травмы пальцев кисти у детей является одной из самых актуальных проблем в хирургии кисти. Следует отметить, что до сегодняшнего дня отсутствуют единые мнения как в отношении способов лечения данного патологического состояния, так и возможных границ вмешательств, четких показаний для протезирования или попыток реконструкции.

Решаясь на протезирование из эстетических соображений, необходимо помнить, что надежды на косметическое восстановление кисти после протезирования часто не оправдываются. В настоящее время технические возможности позволяют изготовлять функциональные протезы кисти, дающие захват хорошей силы. Но недостатки этих протезов превосходят их преимущества, и пациенты предпочитают пользоваться косметическими, вид которых их вполне удовлетворяет. К общим недостаткам протезов относят:

отсутствие чувствительности;

необходимость смены в процессе роста;

отличие цвета;

неудобство в использовании;

отсутствие подвижности;

Абсолютно справедливо мнение, что если нефункционирующая кисть может приобрести способность к захвату и сохранить чувствительность в результате реконструктивной операции, то это лучше протезирования.

Способы реконструкции пальцев кисти

В настоящее время разработаны множество способов реконструкции пальцев кисти, которые условно можно разделить на следующие группы:

Восстановление кисти преимущественно за счет тканей и органов поврежденной руки:

фалангизация пястных костей;

поллицизация;

транспозиция пальцев, их культей и пястных костей;

перестановка пальцев;

торсионная остеотомия пястной кости крайнего к дефекту кисти пальца;

удлинение I луча с помощью модифицированного способа Matev;

дистракционное удлинение культей пальцев и пястных костей.

Восстановление пальцев кисти с помощью отдаленной пластики тканями и сегментами на временной питающей ножке:

кожно-костная реконструкция. Восстановление функции кисти с помощью свободной пересадки органов и тканей с применением микрохирургической техники:

пересадка пальцев стопы;

пересадка пальцев противоположной руки;

пересадка ногтя с копчиком пальца стопы в составе сложного трансплантата;

одномоментная кожно-костная реконструкция.

Одно- и двухмоментная реконструкция I пальца с помощью лоскутной пластики с последующей пересадкой любого пальца той же руки.

Однако многие из них потеряли актуальность и в настоящее время не используются по разным причинам.

Остановимся на основных методах, которые применяют специалисты хирургии кисти.

Удлинение фаланг пальцев и пястных костей

В 1965 г. Г.А.Илизаров предложил и экспериментально обосновал метод бескровного удлинения конечности за счет дистракции ростковой зоны. Этот метод нашел большое распространение в реконструктивной хирургии кисти у детей. Применяются два вида дистракции:

1) после предварительной остеотомии;

2) дистракционный эпифизеолиз.

Преимущества второго метода заключаются в том, что он технически прост, позволяет одновременно удлинить несколько пальцев, исключает проблемы донорской зоны и позволяет сохранить чувствительность и активную подвижность в имеющихся суставах. Длину I пальца можно компенсировать также методом дистракции I пястной кости. Это позволяет частично восстановить функцию кисти. Однако этот метод неприменим при слишком коротких культях пястных костей и при анкилозе I запястно-пястного сустава. Вместе с тем удлинение не позволяет достичь желаемого косметического и функционального результата, поскольку до настоящего времени не имеется надежных способов эндопротезирования суставов кисти; кроме того, при этом не восстанавливаются ногтевая пластинка и, свойственная только для кончиков пальцев, осязательная функция. Лечение методом дистракции длительно и требует терпения пациентов, поэтому применяется в последнее время в хирургии кисти у детей очень редко. Однако это метод выбора, позволяющий улучшить состояние кисти и зачастую, является единственно возможным. Развитие реконструктивной и пластической хирургии позволило разработать более эффективные методы восстановления пальцев кисти.

Кожно-костная реконструкция пальцев.

Для восстановления I пальца применяют различные методы кожно-костной реконструкции. Существуют классический и несколько более современных вариантов выполнения данной операции.

Классический вариант заключается в том, что первым этапом создают мягкотканную часть пальца с помощью круглого стебля. Через месяц ножку лоскута отсекают, и в него вводят свободный костный трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Из-за существенных недостатков данный метод пластики уже практически никем не применяется.

Возможности реконструктивной микрохирургии позволяют создать вокруг костного трансплантата манжетку из кровоснабжаемого кожно-фасциального лоскута. Таким образом, создаются более благоприятные условия для приживления и перестройки костного аутотрансплантата, и реконструкция осуществляется в один этап. В качестве кожного лоскута используются дельтовидный или лоскут из первого межпальцевого промежутка стопы.

Кожно-костная реконструкция I пальца также может быть осуществлена из кровоснабжаемого кожно-костного комплекса тканей. Для этого используют лучевой островковый лоскут на периферической сосудистой ножке с включением в трансплантат фрагмента лучевой кости необходимой длины либо кожно-костный реберный комплекс тканей на межреберной сосудистой ножке.

Наиболее эффективным вариантом кожно-костной реконструкции пальца является операция, предложенная V.Morrison и соавт. в 1978 г. Последний формируют с помощью губчато-коркового костного трансплантата из подвздошного гребня, который окутывают полноценным чувствительным лоскутом с I пальца стопы на сосудисто-нервной ножке, включающим в себя ногтевую пластинку. Функциональные результаты восстановления I пальца при использовании этого метода сравнимы с пересадкой целого пальца стопы, а ущерб для донорской зоны значительно меньше. Однако при этом одном достоинстве увеличивается число недостатков:

невозможность дальнейшего роста;

отсутствие суставов;

возможность рассасывания костного трансплантата;

трудности закрытия костного скелета I пальца стопы;

использование второго донорского места – подвздошного гребня.

Это ограничивает его применение у детей. Но при наличии пястно-фалангового сустава и культи основной фаланги I пальца эта операция может являться методом выбора.

Поллицизация

При тотальном или субтотальном отчленении I луча создание сегмента целесообразно выполнять с помощью перемещения II или других пальцев. Эта операция известна под названием «лоллицизация». Естественно, применение этого метода возможно только при сохранении, как минимум, грех длинных лучей кисти. Впервые этот метод предложен и применен в эксперименте на обезьянах хирургом Guernmonprer в 1884 г. Повторно подобную операцию выполнил Hulsmann лишь в 1918 г. Дальнейшее развитие этой проблемы связано с именами Б.В.Парика, В.Н.Блохина, A.Hilgenfield, J.Littler. Операция имеет ряд существенных преимуществ: палец создается в один этап, сразу способен к обширным и разнообразным независимым движениям, стабилен, обладает хорошей чувствительностью, имеет необходимую длину и приемлемый внешний вид. Однако имеются не менее значительные недостатки: приходится жертвовать одним из длинных пальцев кисти, на 20-30% снижаются сила и стабильность захвата кисти, при неудачном исходе пациент теряет еще один палец на деформированной кисти. Что касается косметического результата, то как хирург, так и пациент не всегда остаются полностью удовлетворены результатом.

Конкретный вариант операции выбирают в зависимости от особенностей повреждения кисти. Так, при изолированном повреждении I пальца производят поллицизацию II, III или IV пальца кисти. При повреждении длинных пальцев кисти может быть выполнено перемещение культи поврежденного пальца, пястной кости или здорового пальца. Обычно перемещаемый палец выделяют с пястно-фаланговым суставом, который играет роль запястно-пястного сустава создаваемого I пальца.

При сохранении фрагмента I пястной кости и при необходимости реконструкции трехфаланговых пальцев кисти одним из наиболее перспективных на сегодняшний день способов реконструкции является микрохирургическая пересадка пальцев стопы. С использованием данного метода лечения поврежденной кисти появилась возможность создания от одного до четырех утраченных сегментов с обеспечением их последующего роста, формирования необходимого для функции объема движений, полного восстановления чувствительности, получения хорошего косметического результата.

Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стоны на кисть.

Микрохирургическая аутотрансплантация I пальца стопы, используемая на заре освоения микрохирургической техники, в настоящее время практически не применяется из-за значительного ущерба для донорской зоны, тогда как свободная пересадка II пальца стопы стала популярным методом восстановления пальцев кисти. Она очень широко используется при восстановлении I пальца, утраченного в результате травмы. Достоинства этой операции трудно переоценить: восстановление хорошей функции, внешнего вида. Последующий рост и функциональная нагрузка на кисти приводят к трансформации пересаженного II пальца, который приобретает вид I луча. Недостатки у этого метода реконструкции также есть: техническая сложность, потеря пальца на стопе, необходимость длительного реабилитационного периода для достижения нормальной чувствительности и полноценного движения в суставах пальца.

Техника заимствовании трансплантата на стопе.

При выполнении микрохирургических пересадок пальцев стопы на кисть заимствование трансплантата является одним из весьма сложных этапов хирургического вмешательства, от которого во многом зависит успешный исход лечения. Широкая вариабельность поражений опорно-двигательного аппарата как врожденного, так и приобретенного характера, требует от хирурга точного представления об анатомическом строении сосудистой сети донорской области для рационального планирования последовательности действий.

Анализ полученных в ходе операций данных показал, что основными формами строения сосудистой сети у детей являются следующие.

В зоне проекции голеностопного сустава выделены два основных источника кровоснабжения трансплантата – из системы передней большеберцовой и задней большеберцовой артерии.

При первом варианте продолжением сосуда является тыльная артерия стопы, проходящая до уровня плюсне-клиновидного сочленения. Затем, выходя из-под сухожилия короткого разгибателя большого пальца, она может делиться на две основные ветви – первую тыльную плюсневую артерию и глубокую подошвенную ветвь. Последняя, уходя на подошвенную поверхность стопы, анастомозирует с подошвенной артериальной дугой и подошвенными плюсневыми артериями.

Данный вариант расположения сосудов довольно легко диагностируется клинически по отчетливо определяемой пальпаторно пульсации тыльной артерии стопы.

При ее отсутствии можно совершенно достоверно прогнозировать, что кровообращение II пальца стопы осуществляется за счет системы задней большеберцовой артерии.

В этой ситуации могут быть обнаружены лишь тыльная и подошвенная плюсневые артерии, соединяющиеся через глубокую подошвенную артерию с подошвенной артериальной дугой.

Варианты расположения вен более стандартны, отток венозной крови от трансплантатов II-III пальцев стопы осуществляется по системе большой подкожной вены.

С учетом указанной анатомии сосудов при выделении в качестве трансплантата II пальца можно рекомендовать следующую последовательность действий.

На тыльной поверхности стопы в области проекции второго межплюсневого промежутка производят разрез мягких тканей, начиная от зоны голеностопного сустава и далее в дистальном направлении, с переходом на подошвенную поверхность через область первого и второго межпальцевых промежутков.

Выделяют ветви большой подкожной вены ко II пальцу, начиная от трансплантата и далее в проксимальном направлении, тщательно коагулируя ответвления сосуда к окружающим тканям.

После вскрытия глубокой фасции в проксимальном отделе выделяют тыльную артерию стопы, постепенно освобождая ее от мягких тканей в дистальном направлении. При этом приходится пересекать сухожильную часть короткого разгибателя большого пальца, дистальный конец которого временно берут на держалку.

На уровне плюсне-клиновидного сочленения требуются особая тщательность и осторожность хирурга, поскольку именно в данной зоне необходимо оценить, какая из дистальных артерий является основной для питания трансплантата.

Если тыльная плюсневая артерия хорошо выражена и ее размеры составляют не менее 2/3 диаметра тыльной артерии стопы, то ее выделяют далее в дистальном направлении в первом межплюсневом промежутке до области развилки, после чего лигируют ветвь к I пальцу.

В последнее время, независимо от того насколько развита тыльная плюсневая артерия, мы всегда осуществляем выделение подошвенных плюсневых артерий и по возможности все эти сосуды сохраняем для кровоснабжения трансплантата. Все тыльные и подошвенные плюсневые артерии анастомозируют в области подошвенной артериальной дуги и через глубокую подошвенную ветвь соединяются с тыльной артерией стопы.

Оценка способов пластической хирургии , применяемых при утрате кончика пальца, приводится ниже.

Кожный лоскут Тирша ввиду пониженной резистентности эпидермиса совсем не применяется. Способ Ревердена дает хорошие результаты и при замещении дефекта кончика пальцев, однако при наличии дефектов, доходящих до костей, ввиду отсутствия жировой клетчатки результаты такой пластики неудовлетворительны. Поэтому этот способ применяется только при наличии поверхностных дефектов. Преимущества способа Ревердена в отечественной литературе известны по работам Эрци и И. Золтана.

Свободная пересадка кожи по способу Краузе большинством авторов рассматривается как способ, пригодный для замещения любого дефекта кончика пальца. Киршнер и Горбанд, даже Мельцер и Филлингер применяют толстый кожный лоскут Тирша, заключающий в себе и сосочки кожи. Недостатком этого способа является то, что у неопытного хирурга кожный лоскут часто не приживается, а так как пересаженная кожа не имеет подкладки из жировой клетчатки, она не может быть применена для замещения дефекта волярной поверхности.

а - замещение дефекта кожи мякоти пальца путем мозаичной пластики с точки зрения заживления раны является хорошим методом лечения, но функционально он дает малоудовлетворительный результат, так как область мелких кожных лоскутов является нечувствительной.
Косметический результат является малоудовлетворительным. Этот способ применяется на кисти крайне редко
б - создание волярного кожного лоскута по Маркусу

Недостатки этого способа заключаются и в том, что кожный лоскут сильно сморщивается, со временем пигментируется, и, наконец, температурная, болевая и тактильная чувствительность его уменьшается на продолжительное время или же окончательно. В приживлении дерматома (эпидермальный лоскут) можно быть более уверенным, чем в приживлении лоскута Краузе.

Свободная пересадка эпидермального лоскута является одним из наиболее приемлемых способов пластической . Она описана Блером, Брауном и Байерсом, за ними и Педжетом и одновременно с ними, но независимо от них, венгерским исследователем Кеттешши. В Венгрии этот способ ввел в широкую практику И. Золтан. Он с большим успехом применяется «для замещения дефекта кожи в таких случаях, когда подкожная жировая клетчатка сохранена или же в замещении ее нет надобности (Золтан)».

Замещение дефектов кожи ладонной поверхности кисти и кончика пальцев наиболее успешно выполняется применением собственной кожи кисти в виде перемещенного или стебельчатого лоскута. Разумеется, что собственная кожа кисти, имея особое строение, превосходит качества любой другой, будучи весьма прочной и в высшей степени чувствительной. Густота чувствительных нервных окончаний способствует почти полному восстановлению чувствительной функции в течение нескольких месяцев.

Также быстро восстанавливается и функция потовых желез, так как количество их в коже кисти в три раза больше, чем в коже брюшной стенки (Хорн). Это весьма существенно при захвате мелких предметов (например листа бумаги, бумажных денег). При пластической операции очень важным фактом является наличие богатой васкуляризации пересаженной кожи, иначе угрожает опасность ишемии и инфекции. При пересадке собственной кожи кисти больной не нуждается в стационарном лечении или в перекрещенной иммобилизации (фиксация к другой руке, к стенке живота). Последняя может привести к образованию контрактур.

При утрате мягких тканей кончика пальца для замещения дефекта собственная кожа кисти может быть использована по описанным ниже методам.

Пластика по Клаппу является видоизменением способа покрытия ампутационной культи по Замтеру. В настоящее время этот способ хирургами отвергнут, так как после него остается небольшой дефект. Для замещения больших дефектов он также непригоден.

Способ Маркуса заключается в укорочении кости и образовании волярного кожного лоскута таким образом, что из кожи с обеих сторон иссекается небольшой отрезок треугольной формы. При наличии показаний к укорочению этот способ применяется с успехом.

По поводу отрыва кончика указательного пальца произведена пластика по Транкийи-Лили.
Результат операции отличный не только косметически, но и с точки зрения функции

Пластика по Транкийи - Лили - по опыту Коша - при закрытии дефектов кожи дает отличные результаты. На волярной поверхности пальца выкраивается треугольный кожный лоскут, верхушка которого отрезается почти до кости. Затем он смещается вверх, и основание его сшивается над ногтевым ложем или самим ногтем. Этот способ при большом дефекте мякоти пальца дает менее хорошие результаты, чем при покрытии кожей кончика пальца.

Клиникой Лехи в 1945 году предложен способ пластики для лечения утраты кончика пальцев. В основое способа лежит перемещение кожного лоскута. Подобно Ленгеману, нами при применении этого способа получены хорошие результаты.

Перемещение собственной кожи пальца привело к благоприятным результатам в практике Эйлера, Эхалъта, Хенцла, Гессендёрфера, Ленгемана, Рейса, Бофингера и Штукке.

Пластику кожным лоскутом на ножке , взятым из кожи кисти или отдаленных участков, Изелен и Буннелл применяют в первую очередь при восстановлении большого дефекта мягких тканей дистальной фаланги большого и указательного пальцев.

Тенарный лоскут берется из кожи возвышения большого пальца, при этом проксимальная граница лоскута не должна мешать сгибанию большого пальца. Дефект кожи, оставшийся в области тенара, замещается при помощи свободной пересадки кожи.

Использование тенарного лоскута для закрытия дефекта кончика пальца. На кончике III пальца имелся обширный дефект кожи и мягких тканей (а-б).
Место кожного лоскута на ножке в области тенара покрыто путем свободной пересадки кожи, взятой с предплечья (в).
Поврежденный палец удобно расположен после пришивания к нему лоскута на ножке (г), гипсовая повязка существенно не ограничивает движения здоровых пальцев (д)

Пальмарный лоскут пригоден для замещения дефектов большого пальца. Основание лоскута может располагаться в любом направлении, следует только щадить подкожно идущие пальцевые нервы.

Перекрестной пальцевой лоскут применим для замещения дефектов не только кончика большого и остальных пальцев, но и для дефектов волярной поверхности средней и основной фаланг. Этот способ целесообразно применять только у молодых людей (Хорн). Способ получения таких лоскутов показан на схеме Бофингера и Куртиса, а диаграмма строения его на рисунке Куртиса.

Применение перекрестного кожного лоскута показано в тех случаях, когда имеется необходимость замещения и кожи и подкожной клетчатки. Хорошая мобилизация кожного лоскута на ножке достигается отслоением косо проходящих пучков фасции, так как кожа пальца с латеральной стороны прикреплена к перитенону сухожилия разгибателя и к периосту (см. рисунок Куртиса). Результаты пластики, проведенной перекрестным кожным лоскутом, в оперированных нами случаях оказались отличными как с точки зрения функции, так и косметики. Поэтому этот способ показан во всех случаях замещения кожи и подкожной клетчатки, особенно при наличии повреждения кончика пальцев типа В.

Чувствительность пересаженной кожи не достигает степени чувствительности перемещенного кожного лоскута.

Применение перекрестного кожного лоскута с пальца для закрытия дефекта большого пальца. На фотоснимках показан данный способ пластики.
При выполнении операции дефект на месте кожного лоскута на ножке, взятый с латерального края указательного пальца, сразу же был закрыт путем свободной пересадки кожи.
На последнем фотоснимке видно, что указательный палец соприкасается с культей большого пальца, которая имеет достаточную толщину мягких тканей

Замещение дефекта с применением кожи менее важного поврежденного пальца. Применение этого способа допускается только при отсутствии возможности восстановления данного пальца. Во всяком случае при одновременном наличии дефекта кожи и разрушения пальца, последний удаляется только после замещения дефекта, так как остатки кожи такого пальца путем скелетизации могут быть использованы.

Перекрестный кожный лоскут с предплечья берется при повреждении одновременно нескольких пальцев. Такой лоскут пригоден не только для замещения дефекта кончика пальцев, но и, например, при наличии дефекта кожи над влагалищем сухожилия.

Пластика перекрестным кожным лоскутом пальца:
а) лоскут взят с дорзальной поверхности неповрежденного пальца, основание его лежит проксимально,
б) основание лоскута расположено дистально,
в) лоскут для замещения дефекта мякоти пальца, основание расположено латерально

Кожный лоскут на ножке , взятый со стенки живота, при обычной методике для пластики применяется неохотно. Его недостатки описаны Эрци.

Пластика стебельчатым лоскутом на одной ножке в нашей литературе впервые описана Кошем в 1952 году. Она применяется главным образом при обнажении большого и указательного пальцев.

а-б - а) Поперечный срез основной фаланги. Видны пучки фасции, фиксирующие кожу к сухожилию разгибателей и надкостнице,
б) Удлинение кожного лоскута, применяемого для образования перекрестного лоскута пальца, после перерезки этих фасциальных пучков (по Куртису)
в-д - Схема образования стебельчатого лоскута на одной ножке

При отсутствии мягких тканей пальца на большом участке и по всей окружности пальца, как правило, отсутствуют и условия для свободной пересадки кожи. Но если все же производится пересадка кожи без подкожной жировой клетчатки, полученные результаты, как правило, мало удовлетворительны. Замещение дефекта перемещенным лоскутом в таких случаях неосуществимо, так как в окружности нет достаточного количества кожи. Таким образом, остаются две возможности: укорочение пальца или же применение лоскута на ножке. Укорочение большого пальца не рекомендуется, но и в случаях повреждений остальных пальцев необходимо принимать во внимание профессию больного. В таких случаях применение простого лоскута на ножке (форма моста или крыла) или же пересадка пальца под кожу живота в настоящее время уже не удовлетворяет требованиям. Простой кожный лоскут на ножке не обеспечивает полного закрытия циркулярного дефекта. Недостатки этого способа описаны Эрци, Золтаном и Яношем. Недостатком способа пересадки пальца под кожу живота является то, что освобождение его требует слишком длительного времени и, кроме того, желаемый конечный результат может быть достигнут только путем повторных пластических операций.

При замещении обширных циркулярных дефектов мягких тканей пальца нами в четырех случаях успешно применен стебельчатый лоскут на ножке. После этой операции требуется недлительная иммобилизация предплечья.

Мы применяли следующую технику операции : после обычной подготовки раны пальца к операции при помощи кусочка марли определяется величина и форма кожного дефекта. Затем этот кусок марли кладется на стенку живота и края его отмечаются на коже с учетом сокращения отпрепарированной кожи, затем кожа с трех сторон надрезается. На дальнейших этапах образование стебельчатого лоскута происходит по предложенному Эрци и Золтаном способу образования стебельчатого лоскута Филатова. Отличие заключается лишь в том, что у свободного края дефекта кожи на стенке живота вырезается треугольный участок кожи, чтобы обеспечить равномерное стягивание краев дефекта. Кожа в области критического участка, возникающего у места схождения двух линий швов, не отсепаровывается от подлежащих тканей с целью сохранения кровоснабжения. Для предупреждения напряжения кожи живота следует применять ослабляющий шов, например, над костной пуговицей. Приготовленная по такому способу кожная трубочка вполне пригодна для замещения дефекта обнаженного пальца. Сшивание свободного края лоскута и края кожной раны пальца не представляет трудности даже в тех случаях, когда края дефекта являются неровными. Ниже приводятся два случая из нашей практики.

1. С. М., 18-летняя работница . Большой палец левой руки попал в зубчатое колесо. Картина повреждения показана на рисункеа. После выполнения пластической операции (б) кожный лоскут отсечен на 18-й день. Больная выписана после трехнедельного пребывания в больнице. Она приступила к работе через три месяца после повреждения. Состояние большого пальца в этом периоде показано на снимках в и г. В настоящее время жалоб не имеет, работает на прежнем месте.

2. Б. И., 36-летний рабочий . Большой палец правой кисти сдавлен железными блоками. Кроме дефекта кожи, показанного на рис. а, обнажающего кость дистальной фаланги и часть сухожилия сгибателя, имел место и открытый перелом основания ногтевой фаланги (б). Через четыре недели после пластики (в) палец отделен от стенки живота. Полное восстановление работоспособности наступило на 16-й неделе после момента травмы (г).

При этой операции для установления длины лоскута необходимо принимать во внимание то обстоятельство, что при данном видоизмененном способе в отличие от оригинального стебельчатого лоскута Филатова пересаживаемая кожа получает полное кровоснабжение только с одной стороны. Поэтому длина лоскута не должна превышать двойную его ширину. Кроме того, кровоснабжение лоскута постепенно уменьшается и со стороны пальца.

Для оценки полученных нами результатов проводилось сравнение с результатами , полученными другими авторами. С уверенностью можно сказать, что наши результаты были более благоприятными. Так, например, на 41 странице монографии Крёмера (см. список литературы) описано идентичное нашему первому случаю повреждение, восстановление которого производилось лоскутом на ножке, взятым со стенки живота. Восстановленный палец оказался намного толще и деформированнее, чем в нашем случае.

Описанные выше способы пересадки кожи могут применяться не только для восстановления повреждений мякоти и кончика пальца, но и для замещения дефектов кожи других отделов кисти. Кожная пластика при открытых переломах фаланг и пястных костей требуется в 25-35% случаев. В отношении первичного замещения дефектов кожи заслуживают внимания благоприятные результаты пластики перемещенными кожными лоскутами.