Прободной язвой желудка называется осложнение язвенной болезни, которая в запущенном состоянии приводит к перфорации, то есть к появлению просвета, через который содержимое органа начинает вытекать в брюшную полость.

Из-за быстрого протекания данного процесса прободение язвы желудка является крайне опасным действием, которое без срочной квалифицированной помощи может привести даже к летальному исходу. Давайте подробнее рассмотрим, что такое прободная язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, какие симптомы прободной язвы желудка могут подсказать о наличии данного процесса и каким должно быть лечение прободной язвы желудка.

Процесс перфорации желудка

Важно! Прободения язвы желудка в большей мере встречаются у мужчин. А периодами, которые являются крайне опасными, являются весна и осень. Именно в это время чаще всего случаются рецидивы и осложнения.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки возникает при осложнениях вызванных язвенной патологией. Причин этому может быть несколько, и все они приводят к появлению отверстия в желудке или стенках кишки, после чего содержимое вместе с каловыми массами начинает выливаться в брюшную полость и тем самым разъедать ее. После этого развивается перитонит, который по характеру своих этапов может наносить очень серьезный вред, если экстренно не провести оперативное вмешательство.

Есть несколько причин, при которых язвенная болезнь перерастает в перфоративную форму. И если рассматривать самые главные из них, то следует обозначить:

• Длительный воспалительный процесс, при котором человек не получает должного лечения.
• Сильные физические нагрузки, при которых свойственно повышаться внутрибрюшному давлению.
• Неконтролируемые приемы пищи, при которых человек употребляет большое количество вредных продуктов.
• Если не соблюдается диетическое питание при уже имеющихся воспалительных процессах пищеварительного тракта.
• Частые стрессовые ситуации, которые приводят к расстройствам желудка и могут стать провокаторами прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Прием лекарственных препаратов, которые не были прописаны врачом и при употреблении которых не соблюдается рецепт и длительность курса лечения.

Факторами появления язвы двенадцатиперстной кишки могут стать патологии желчного пузыря, а также чрезмерное употребление алкогольных напитков и хронический аппендицит. Кроме этого возбудителями болезни очень часто становятся бактерии Хеликобактер пилори, которые активно развиваются в кислой желудочной среде.

Важно! Если у вас язва желудка и 12-ти перстной кишки, то помимо приема лечебных препаратов и соблюдения диеты вы должны минимум два раза в год проходить обследование, при котором ваш лечащий врач будет контролировать ход воспалительного процесса и при необходимости корректировать способ лечения.

У прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки симптомы могут дать о себе знать еще до появления перфорации. Обычно человека за несколько дней до прободения начинают мучать боли, которые приходятся на область эпигастрии, но бывают и такие случаи, когда язва протекает совершенно бессимптомно и именно перфорация является первым явным симптомом патологии.

Есть несколько клинических симптомов, которые замечаются при прободной язве желудка и при первых их проявлениях человеку уже нужна неотложная помощь:

1. Резкая боль, которая является кратковременной и уже через несколько часов после резкого начала она начинает стихать.
2. Среди признаков прободной язвы желудка можно заметить повышение температуры тела.
3. Снижение артериального давления.
4. Напряженность в животе и повышенная чувствительность во время прикосновений.
5. Учащенное сердцебиение вместе с которым на теле человека выступает холодный пот.

Существует несколько этапов прободения желудка, на каждом из которых у человека появляются новые симптомы или пропадают старые. Самыми заметными в процессе интоксикации являются изменение цвета кожи – она становится бледной, человек чувствует резкий упадок сил и учащенное сердцебиение.

Важно! Достаточно редко, но все же замечены случаи, когда вместе с прободением у человека начинается рвота.

Стадии развития прободной язвы желудка

В таблице приведена последовательность развития патологии и разделены на стадии:

Стадия развития прободной язвы:	Признаки, симптомы, ощущения и общая клиническая картина:
Начальная стадия, которую зачастую называют шоковой:	Чувствуется сильное напряжение мышц, появляется боль в правой части спины. Затрудняется дыхание, в связи с чем учащается пульс. Почти все больные утверждают, что на этом этапе боль является невыносимой и ее очень трудно сравнить с какой-либо другой болью. Для прободной язвы желудка в первые 6 часов не характерно уменьшение болевых ощущений. Первый этап развития патологии длится в среднем шесть часов - за этот период времени все содержимое полного органа выливается в брюшную полость. Особенностью перфорации 12-перстной кишки может стать то, что гнойный перитонит не будет наблюдаться даже через двенадцать часов после развития патологии. Про перитонит на этой стадии говорят болезненные ощущения в тазовой области. Выявляется он при помощи пальпации.
Стадия мнимого улучшения:	Для этого этапа характерно то, что ранее замеченные симптомы могут проходить и сильные боли уменьшаться. Человек начинает чувствовать себя намного лучше и ему кажется, что все закончилось. При этом он может категорично себя вести и на фоне эмоциональной слабости просить оставить себя в покое. Несмотря на мнимое улучшение своего самочувствия в организме продолжается увеличение интоксикации и об этом говорит учащенный пульс. Несмотря на него у человека продолжает падать или держится нехарактерно низкое артериальное давление. Для данного периода нормальным является исчезновение шумов перистальтики кишечника. Данный процесс называют «мертвой тишиной» и это говорит о том, что происходит паралич органа. В общем анализе крови выявляется большое количество лейкоцитов, которые продолжают стремительно расти. Прием анальгетиков может освободить человека от болевых ощущений и ввести в заблуждение, как больного, так и врача, который ранее не видел человека в состоянии шоковой стадии. Несмотря на улучшение состояния, перитонит продолжает развиваться, о чем говорит проведение пальпации и увеличение количества свободных газов в брюшной полости. Если на этой стадии прободной язвы человеку не оказывается должна помощь, прогнозы становятся крайне неутешительными и начинается следующая стадия.
Третья стадия:	Заболевание продолжает прогрессировать и замечается резкое ухудшение общего состояния. Появляется, типичная для этого периода, постоянная рвота, которая безусловно приводит к обезвоживанию организма. Из-за этого жизненные показатели начинают стремительно ухудшаться, а температура тела, которая до этого поднялась до 38-40 градусов, может упасть ниже стабильных 36,6. В это замечается резкая потеря сил и человек становится безучастным и чаще всего перестает реагировать на внешние раздражители. Об увеличении количества свободных газов говорит заметно выпирающий живот, мочеиспускание полностью прекращается. Как и ранее развивается лейкоцитоз. Говорить о положительном исходе дел благодаря проведению оперативного хирургического вмешательства на данном этапе приходится очень редко.

Диагностика прободной язвы

После того, как появляются признаки прободной язвы, врачом проводится первичный осмотр при помощи пальпации. Благодаря этому можно выявить некоторые признаки, которые будут говорить о появлении у человека перитонита.

Далее проводится рентгенологическая диагностика, которая позволяет выявить количество воздуха в брюшной полости и отсечь другие возможные причины проникновения воздуха под диафрагмальное пространство. Эндоскопия проводится, если в случае с рентгеном не выявляется патология, но все признаки при этом говорят о ее наличии. В этом случае выявление прободной язвы позволяет локализовать место перфорации.

Кроме этого, обязательным является проведение ЭКГ, которое показывает качество работы сердца. Именно благодаря этому можно планировать проведение операции при прободной язве и подбирать необходимую анестезию.

Ушивания прободной язвы желудка

Очень важно, чтоб операция проводилась как можно быстрее, ведь на последнем этапе развития прободной язвы она может быть неэффективной. Для прободной язвы желудка операция заключается чаще всего в ушивании места перфорации, однако иногда требуется удаление поврежденной части органа. Ушивание прободной язвы начинается с опустошения мочевого пузыря – для этого вставляется катетер и зонд.

Само оперативное вмешательство происходит под общим наркозом, изредка для этого может использоваться эпидуральная анестезия. Первым действием хирурга является обнаружение перфорации – для этого делается надрез брюшной полости и проводится осмотр кишки и желудочного пространства. Следует заметить, что в некоторых случаях прободений может быть сразу несколько. После обнаружения места перфорации, хирург принимает решение о последующих действиях:

• Происходит ушивание прободной язвы.
• Происходит удаление поврежденной части органа.
• С помощью ваготомии иссекается язва.

К сожалению, ушивание не говорит о 100%-ом излечении. Зачастую наблюдаются рецидивы, и это относится к определенной возрастной группе людей. У молодого организма шансов на полное выздоровление намного больше. В случае с людьми старше сорока лет - более эффективным способом является именно резекция.

Диета при прободной язве

Для того, чтоб организм максимально быстро восстановился после проведения операции человеку, назначаются диеты после прободной язвы желудка. Правильное питания является крайне важным, и придерживаться его правил стоит без каких-либо отклонений. Диета после операции прободной язвы желудка базируется на таких принципах:

1. Все блюда, попадающие в организм, должны быть жидкими и перетертыми – запрещено употребление твердых продуктов. В питании должны преобладать супы и перетертые каши, соки, кефир.
2. Следует кушать продукты, которые несут защитный характер для слизистой – они обволакивают ее и успокаивают раздраженную оболочку.
3. Отвар шиповника с добавлением небольшого количества меда является крайне благоприятным для людей, которые не только перенесли операцию, но и подверглись серьезным воспалительным процессам со стороны пищевода.
4. Частота приемов пищи должна увеличиться, а количество, употребляемое за один раз, значительно уменьшается. Следует придерживаться графика питания и не делать больших разрывов между приемами пищи.
5. Контролируйте количество потребляемых углеводов и клетчатки.
6. Все блюда должны быть достаточно калорийными, несмотря на то, что питание при прободной язве называется лечебной диетой.
7. Не только в послеоперационный период при прободной язве, но и на всю оставшуюся жизнь следует отказаться от вредной пищи. Такой могут выступать острые, жареные блюда, консервированные продукты и фастфуды. Под запретом также находится алкогольная продукция.

Прободная язва желудка чаще всего диагностируется у молодых людей в возрасте от 20 до 45 лет. Женский организм менее подвержен этому осложнению, так как гормон эстроген уменьшает выработку секреторных желез.

Данная болезнь характеризуется появление перфорации в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к излиянию содержимого в брюшную полость. Если своевременно не оказать помощь, то происходит развитие перитонита и через несколько суток наступает летальный исход.

Причины появления перфорации

Прободение язвы характерно для лиц, страдающих длительное время язвенной болезнью. При остром процессе спровоцировать перфорацию могут:

1. Переедание.
2. Употребление тяжелой пищи: жареных, острых, пряных блюд.
3. Вредные привычки: , табакокурение.
4. Повышенная кислотность.
5. Постоянный стресс.
6. Понижение иммунитета.
7. Прием некоторых медицинских препаратов: антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов.

Степени и стадии перфорации язвенной болезни

В зависимости от причин прободения различаются:

Клиническое течение прободной язвы может диагностироваться в следующих формах:

• Типичное. Когда в живот поступает содержимое желудка.
• Атипичное. Отличается распространением в сальниковую сумку и сальники. Иногда происходит вытекание в межспаечную зону и забрюшинную область.
• Прободение с кровотечением в желудке и брюшной полости.

По тяжести течения перфоративная язва бывает:

• Легкой степени. Процесс продолжается до 6 часов, если отсчет начат с момента прорыва. При этом желудочный сок начинает поступать в область живота, что провоцирует химическое поражение данной зоны.
• Средней тяжести. Временной промежуток увеличивается до 12 часов. При этом экссудат выделяется очень интенсивно.
• Тяжелая форма. Характеризуется длительным течением (от 12 до 24 часов). За это время появляются перитонит и абсцессы. Такое состояние крайне опасно для пациента и требует скорейшей госпитализации.

Помимо этого, классифицируют 4 фазы развития перитонита:

1. Период первичного болевого шока, появление химического типа.
2. Стремительное распространение бактериальной среды.
3. Развитие воспалительного процесса. В этот период симптоматика несколько ослабевает, что ошибочно принимается за улучшение.
4. Стадия гнойного перитонита, когда заболевание переходит в тяжелую форму.

Расположение патологического процесса может быть в желудке, двенадцатиперстной кишке, в области привратника или иметь смешанный характер.

Симптоматика перфорации язвы

Первые признаки прободения имеют яркую картину, особенно при типичном течении процесса. Этот период можно подразделить на три стадии, которым свойственны соответствующие симптомы:

1. Появляется резкая боль с характерным болевым шоком. Это состояние объясняется резким ожогом слизистых оболочек и нервных окончаний при проникновении желудочного содержимого в область живота. Начало процесса - в верхней области желудка, затем он стремительно распространяется на всю поверхность живота. Пациент при этом занимает удобное ему лежачее положение, прижимая верхние и нижние конечности. Может появиться холодный пот с одновременным понижением давления и ослаблением пульса. Мышцы живота находятся в напряжении, брюшная полость наполняется газами, язык остается влажным, без налета.
2. Спустя 6 часов после начала процесса наступает вторая стадия, пациенту становится лучше, но не следует думать, что такое состояние свидетельствует об исчезновении проблемы. Давление и пульс нормализуются, мышечный спазм уменьшается, боль становится менее выраженной. Но при пальпации локализация процесса проявляется в эпигастральной области и правом подреберье. На языке появляется налет, он становится сухим. В этот период важно дифференцировать прободение от острого аппендицита и провести срочное хирургическое вмешательство.
3. Спустя 12 часов после прободения настает третья стадия, когда ярко прослеживается присутствие перитонита. У пациента появляется жар, частая рвота, давление быстро падает, пульс стремительно учащается, состояние резко ухудшается. Язык больного на этом этапе сухой и коричневый. Проведение операции имеет более высокий уровень летальности, чем на 2 стадии.

При атипичной форме болевые ощущения менее выражены и нет четкой локализации. Прободение с вытеканием экссудата в сальник, сальниковую сумку или забрюшинную клетчатку происходит лишь в 5% случаев.

Последствия неправильной диагностики при этом заключаются в появлении перитонита, что осложняет течение болезни.

Диагностика

При осмотре врач может обнаружить прободение методом пальпации, а также проанализировав жалобы больного. Для подтверждения подозрений пациенту могут рекомендовать пройти дополнительное инструментальное обследование:

• Рентгенографию. Будет видно повышенное содержание газа в животе, который поступает из желудка.
• Гастроскопию. Она позволяет подтвердить или опровергнуть подозрения о присутствии новообразования или язвы. Метод применяют, когда рентгенография не дает должной информации. При этом данное обследование помогает хирургам оценить спектр поражения и определиться с подходом к оперативному вмешательству.
• КТ. Помогает выявить газ и свободную жидкость, утолщение связок в желудочной и дуоденальной зоне.
• УЗИ. Данная диагностика направлена на поиск абсцессов после прободения, также можно увидеть наличие свободного газа и жидкости.
• Лапароскопию. Она заключается во введении эндоскопа в небольшое отверстие брюшной полости. Таким образом врачи могут определить локализацию очага, объем поражения, наличие осложнений и степень течения. Несмотря на свою информативность, данное исследование проводят не всем пациентам, так как оно имеет ряд противопоказаний. Процедура не назначается при ожирении, тяжелом состоянии больного, наличии спаек, крупных грыж на передней стенке брюшины или проблем со свертываемостью крови.

Помимо этих обследований, проводится забор крови и мочи для выявления болезней почек, печени и функциональности кроветворительной системы . Если предстоит операция, то назначают ЭКГ, определяют группу и резус-фактор крови, отсутствие или наличие ВИЧ, гепатитов и сифилиса.

Во время диагностики важно дифференцировать прободение язвы от острого аппендицита, опухолей, патологий печени, панкреатита, холецистита, инфаркта и аневризмы аорты.

Первая помощь при появлении перфорации

Если возникают подозрение на прободение язвы, необходимо срочно вызвать скорую или доставить пациента в ближайшую больницу. Самостоятельно определить точный диагноз не удастся, а промедление в этом случае может закончиться плачевно.

Перед осмотром врача не разрешается принимать анальгетики, так как это может ослабить симптоматику, что помешает врачу при постановке диагноза. Неотложная помощь включает инфузионную терапию, кислородные ингаляции и введение вазопрессоров.

Лечение прободения

Консервативная терапия отмечается малой эффективностью, поэтому чаще всего после подтверждения диагноза больного подготавливают к экстренному хирургическому вмешательству.

Если пациент не подписывает соглашение на проведение операции, то, пользуясь методом Тейлора, выполняются меры по поддержанию функционирования организма и выведению экссудата из брюшной полости.

Для этого:

• В начале проводят зондирование, устраняя желудочный сок и остатки непереваренной пищи.
• Далее подключают аппарат для аспирации, это позволяет поддерживать правильный баланс жидкости в организме и питание клеток.
• После этого в обязательном порядке назначают антибиотики для устранения инфекции.

Такое лечение может продолжаться до 10 суток, после чего вводят контрастное вещество для рентгенологической оценки состояния и зонд убирают. Метод Тейлора не может гарантировать полного излечения пациента, так как высока вероятность образования гнойников, что чревато летальным исходом.

Хирургические методы лечения прободения

Перед выполнением операции пациента предварительно подготавливают к процедуре. Для этого проводят диагностику состояния больного, очищают брюшную полость от содержимого - экссудата и пищи, при необходимости оказывают меры по нормализации давления.

В медицинской практике применяют три вида операций:

• Ушивание . Этот метод позволяет сохранить все органы, манипуляция может выполняться при наличии перитонита, если от начала прободения прошло не более 12 часов. В молодом возрасте процедура рекомендована пациентам со стремительным прогрессированием процесса, без предварительных признаков, указывающих на то, что развивается язва. У пожилых людей данная манипуляция проводится при тяжелом состоянии. Метод ушивания подразумевает иссечение язвы по краю прободения с последующим наложением швов в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета и подшиванием сальника. После проведения операции для повторной обработки полости применяют антисептический препарат и ставят дренаж.
• Резекция . В этом случае иссекается часть пораженного органа. Показанием к проведению манипуляции является большой размер язвы, наличие опухолей, воспаления или гнойного перитонита.
• Иссечение с ваготомией при помощи эндоскопии и лапароскопии . Метод основан на иссечении язвы с перевязкой блуждающего нерва, что уменьшает секрецию желудка. Процедура показана пациентам с минимальным количеством воспалительных очагов и при отсутствии перитонита. Лапароскопическое ушивание может сочетаться с предварительной ваготомией.

О народной медицине

При прободении необходима срочная госпитализация пациента. Применение народных методов лечения язвы целесообразно лишь до момента появления перфорации.

Восстановительный период

После операции на прободную язву пациенту необходимо принимать противоязвенные препараты, придерживаться рекомендаций врача по двигательной активности и правильному питанию.

Во время первых суток в послеоперационный период необходимо научиться правильно дышать, выполняя специальную гимнастику. Через несколько дней больной может подниматься, ему разрешены некоторые упражнения.

Ограниченная физическая нагрузка помогает ускорить восстановление и регенерацию тканей. Если нет осложнений пациента, выписывают спустя две недели после операции.

Правильное питание после хирургического вмешательства

Не менее важным этапом при восстановлении является корректировка меню пациента. Из рациона в обязательном порядке исключают:

• Газировку.
• Соль.
• Некоторые овощи: белокочанную капусту, помидоры.
• Все грибы.
• Бобовые: горох, фасоль.
• Копченые, острые, жирные и жареные блюда.
• Все цитрусовые.
• Алкоголь и курение.
• Кофе и крепкий чай.
• Шоколад и сладости.
• Кондитерские изделия и сдобу.
• Лук, чеснок.

Употреблять пищу необходимо в теплом виде и маленькими порциями, не менее 5-6 раз в день. Кушать пациенту можно только паровые и отварные блюда.

Среди разрешенных продуктов:

• Каши: рис, гречку, овсянку.
• Паровой омлет.
• Нежирный куриный бульон и перемолотое отварное мясо.
• Вареная рыба.
• Котлеты на пару.
• Кисели.
• Овощные супы.
• Молочные продукты с низким содержанием жиров.
• Некоторые овощи: картофель, тыкву, свеклу.
• Из фруктов разрешены бананы.

Правильное питание должно соблюдаться не менее 3 месяцев, но иногда диета сохраняется на полгода.

Введение пищи после операции начинается постепенно. В первые несколько суток показан голод, вода разрешается в небольших количествах. На третий день пациенту можно предложить овощной протертый суп, фруктовый кисель и слабый чай. На четвертый день разрешены отвар шиповника, яйца всмятку и каши на воде.

Через 2 недели после хирургического вмешательства вводят нежирное мясо, паровые котлеты, рыбу, овощное пюре, молоко. Хлеб и творог можно употреблять спустя 1 месяц после операции, а кефир и сметану - через 2.

Осложнения после прободения язвы

Если игнорировать наличие проблемы или оказать помощь несвоевременно, то пациент будет обречен на гибель. В случае проведения операции спустя несколько часов после возникновения перфорации шансы больного на полное выздоровление очень высоки.

Осложнение после хирургического вмешательства может возникнуть по причине неполной очистки брюшной полости от содержимого или отсутствия должной квалификации у хирурга, выполняющего процедуру.

Пациент может столкнуться со следующими проблемами:

• Появлением перитонитов. Обычно причиной выступает плохая очистка полости живота.
• Протеканием содержимого кишечника в область брюшины. Такое явление характерно для некачественных швов.
• Нарушением пассажа имеющегося в кишечнике содержимого ЖКТ. Осложнение указывает на парез кишечника или нарушение технического выполнения операции.
• Бронхопневмонией. Состояние характерно для лиц с пониженным иммунитетом, также причиной выступает характерное положение больного лежа.

Сквозное прободение язвы характерно больше для пациентов молодого возраста. При этом стенки желудка имеют перфорацию, через которую все содержимое поступает в живот.

Если своевременно не оказать помощь, то спустя 11-36 часов после прободения развивается перитонит. Гниение пищи и желудочная кислота стремительно разрушают все внутренние органы брюшины.

Смерть при этом наступает на 2-3 сутки. Именно поэтому следует своевременно проконсультироваться с врачом и при необходимости провести экстренную операцию.

Знать о симптомах прободной язвы желудка крайне важно, т.к. это заболевание несет прямую угрозу жизни пациента. Вовремя выявленные симптомы и обращение за медицинской помощью могут спасти жизнь вам или вашим близким. О том, что собой представляет это заболевание и как протекает его клиническая картина, читайте далее в статье.

Общее представление о прободной язве

Про язвенную болезнь в той или иной степени знают все. Но что такое прободная желудочная язва и двенадцатиперстной кишки? Как можно определить это состояние, и по каким проявлениям?

Прободная язва, носящая также название перфоративной язвы желудка, – это осложнение язвенной болезни, ургентное состояние, входящее в группу заболеваний, объединенных под названием «острый живот» и требующих оказания немедленной медицинской помощи. Прободение язвы желудка происходит в случае не леченного воспалительно-язвенного процесса, когда изъязвление становится глубоким, проникая через всю желудочную стенку. Такой же механизм прободения язвы двенадцатиперстной кишки.

В результате того, что в стенке желудка (или тонкого кишечника) образовался прорыв, содержимое желудка или 12-перстной кишки поступает в брюшную полость, вызывая в ней воспаление – перитонит. Это состояние крайне опасно для жизни и требует немедленного оперативного вмешательства.

На сегодняшний день медицинская статистика регистрирует до 3 млн случаев язвы двенадцатиперстной кишки и желудка только лишь на территории нашей страны. Чаще всего от заболевания страдают мужчины среднего возраста, однако, заболеть может практически любой человек.

Перфоративная язва желудка и прободная язва 12-ти перстной кишки возникают у 3% пациентов, страдающих хронической язвенной болезнью. Перфоративная язва желудка, как и прободная язва двенадцатиперстной кишки, может быть спровоцирована следующими факторами:

повышение кислотности желудочной среды вследствие употребления продуктов, не предусмотренных диетой (например, алкоголя или острой еды);

одновременный прием большого количества пищи;

воспаления, возникающие, помимо основного очага, на слизистой.

Таким образом, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это следствие запущенной, не леченной язвенной болезни. Ее возникновение можно предотвратить контролируемым течением болезни и соблюдением диеты.

Причины язвенной болезни желудка

Основной причиной воспаления слизистой желудка (а также тонкого кишечника) называют хеликобактер, последствиями активности которой являются гастрит и язвенная болезнь. Носителями бактерии является более половины всех людей, живущих на земном шаре, однако в нормальном состоянии организма возбудитель себя никак не проявляет. Медики выделяют несколько факторов, которые могут служить причиной начала язвенной болезни:

• снижение иммунитета по различным причинам – перенесенный стресс, инфекционное заболевание, терапия иммуносупресивными препаратами;
• ненормированный режим сна, в т.ч. работа в ночное время;
• неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, длительное лечение гормональными препаратами (Кортизол, Полькортолон, Дексаметазон);
• курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
• некачественная пища, ненормированный режим питания, острая, жирная или соленая пища;
• наследственная предрасположенность;
• наличие других болезней ЖКТ.

Читайте также Симптоматика и методы лечения ротавирусной инфекции

Классификация прободной язвы

Наиболее часто перфорацию язвы отмечают в области передней стенки препилорического отдела желудка и дуоденального отдела – луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Выделяют три различные формы прободной язвы:

• Типичная – содержимое желудка попадает в свободную брюшную полость.
• Атипичная – содержимое желудка попадает в сальники или сальниковую сумку, в некоторых случаях – в межспаечную область или забрюшинную клетчатку.
• Перфорация с кровотечением – помимо содержимого желудка, в брюшную полость попадает большое количество крови.

В большинстве случаев при любой из этих форм заболевания выделяют несколько стадий его протекания:

1. Стадия первичного химического перитонита (болевого шока).
2. Стадия бактериального перитонита (мнимого благополучия).
3. Стадия тяжелого протекания заболевания (возникновения гнойных перитонитов).

При своевременном обнаружении заболевания, если была оказана первая помощь, и началось немедленное лечение прободной язвы, болезнь не проходит все перечисленные стадии, приостанавливаясь на стадии, собственно, прободения и не развиваясь в бактериальный или гнойный перитонит. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем больше у пациента шансов на благополучное выздоровление и полноценную трудоспособную жизнь.

Симптомы прободной язвы

Симптомы прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки различаются в зависимости от описанных выше периодов развития заболевания.

В период химического перитонита желудка или двенадцатиперстной кишки симптомы представляют собой острейшую боль в верхней части живота, далее постепенно распространяются на всю площадь живота, локализуясь, главным образом, в районе пупка и левого подреберья. Живот напряжен, «доскообразен». Больной принимает вынужденную позу, лежа на спине или правом боку, поджав под себя колени. Первые признаки прободной язвы длятся от 3 до 6 часов. Чаще всего больному вызывают скорую помощь, т.к. боль очень интенсивна, не выносима.

После этого наступает период бактериального перитонита, когда больной испытывает мнимое облегчение. Боли стихают, напряженные мышцы расслабляются, пациент затихает, к сожалению, теряет контроль за своим состоянием. Тем временем, интоксикация организма усиливается, повышается температура тела, язык пациента сухой, покрыт серым налетом. Операция по устранению прободной язвы желудка часто не проводится именно из-за мнимого облегчения в этот период, когда больной отказывается от помощи и госпитализации.

Что такое Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет) обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что связано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке (85 %), для пожилых - в желудке.

У 10 % больных перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровотечением в желудочно-кишечный тракт. В этих случаях источником геморрагии служит не сама прободная язва (она перфорирует в связи с облитерацией сосудов и развитием некроза участка кишечной или желудочной стенки), а зеркальная («целующаяся») язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, нередко пенетрирующая в головку поджелудочной железы, либо разрыв слизистого и подслизистого слоев кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейсса).

Патогенез (что происходит?) во время прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Морфологических различий между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной дефект в стенке органа. В большинстве случаев перфорация локализуется на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы) и выходного отдела желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечаются гиперемия, отечность тканей и наложения фибрина в окружности перфорации, при длительном язвенном анамнезе - выраженные явления хронического перигастрита, перидуоденита с деформацией и Рубцовыми изменениями органов и окружающих тканей.

Со стороны слизистой виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, которая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений ее краев. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желудочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, наличие дегенеративных и облитерирующих поражений артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.

Перфорация язвы приводит к поступлению гастродуоденального содержимого в свободную брюшную полость, воздействующего на брюшинный покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с патогенезом шока (что дало основание называть эту фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Вот почему явлений распространенного (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 часов после перфорации дуоденальной язвы. В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро - в течение 2-3 часов возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли желудка).

У ряда больных (примерно в 10 % случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрывается пленкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой - так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется и перитонит ограничивается под-печеночным пространством и/или правой подвздошной ямкой. В дальнейшем возможны следующие варианты течения заболевания. Во-первых, прикрытый дефект стенки может вновь открыться, что сопровождается повторным возникновением характерной клинической симптоматики и прогрессирующим развитием перитонита. Во-вторых, при хорошем отграничении от свободной брюшной полости излившегося инфицированного содержимого возможно образование подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса, либо гнойника в правой подвздошной ямке. И, наконец, в-третьих, в крайне редких случаях при быстром прикрытии перфорации существует вариант окончательного закрытия дефекта за счет окружающих тканей, рубцевания язвы и постепенного выздоровления больного.

В отдельных наблюдениях прободение происходит в атипичном варианте: в полость сальниковой сумки, в малый или большой сальник, расслаивая брюшинные листки, в забрюшинное пространство, в полость, отграниченную спайками. В подобных ситуациях клиническая картина заболевания бывает нетипичной, и диагностика чрезвычайно затруднена. В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника возникает воспалительный инфильтрат (иногда принимаемый за флегмону желудка), а затем и его абсцесс. Длительное существование подобного абсцесса ведет к формированию полости значительных размеров, и «разъеданию» желудочной стенки на большом протяжении. Он может сам перфорировать в брюшную полость, что вызывает стремительное развитие распространенного гнойного перитонита и инфекционно-токсического шока. Перфорация язвы, локализующейся на большой кривизне желудка, в пространство между листками большого сальника приводит к возникновению гнойного оментита. Перфорация язв задней стенки желудка приводит к попаданию желудочного содержимого сначала в сальниковую сумку, а затем через винслово отверстие в правый боковой канал живота и подвздошную ямку.

Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать: переполнение желудка едой, погрешности в диете и прием алкоголя, физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрижелудочного давления.

Симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация

1. По этиологии различают перфорацию хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.);

2. По локализации: а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;

б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).

3. По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);

б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

4. По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита (период первичного шока); фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).

В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности: 1) «абдоминального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов; 2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов; 3) разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации.

Первый период характеризуется внезапным возникновением чрезвычайно резкой боли в эпигастральной области, которые пациенты сравнивают с ударом ножа («кинжальная боль») или хлыста. По силе и быстроте появления с ней не может сравниться никакая другая боль в животе. Г.Мондор образно писал: «Тоскливое состояние и поза взрослого мужественного человека красноречивее всех эпитетов говорят об испытываемых им страданиях». Боль сначала локализуется в верхних отделах живота, больше справа от средней линии при прободении дуоденальной язвы. Довольно быстро она распространяется по правой половине живота, включая правую подвздошную область, а затем захватывает все его отделы. Отмечается характерная иррадиация боли в правое плечо, надключичную область и правую лопатку, зависящая от раздражения излившимся содержимым окончаний диафрагмального нерва. Рвота в этот период не характерна (она может наблюдаться при перфорации стенозирующих пилородуоденальных язв на фоне растянутого и переполненного желудка. В таких случаях рвота может предшествовать прободению). Как правило, она возникает гораздо позже - при развитии разлитого перитонита.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или на правом боку, с приведенными к животу нижними конечностями, охватив руками живот, избегает перемены положения тела.

Лицо осунувшееся, бледное, с испуганным выражением и запавшими глазами. Может быть холодный пот. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: частота пульса нередко падает до 50-60 ударов в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. Артериальное давление может быть снижено.

Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Живот в дыхании не участвует. Обращает на себя внимание напряжение мышц брюшного пресса, которое в литературе обоснованно характеризуется как доскообразное. Напряжение мышц имеет тонический характер, причем у худощавых молодых людей обе прямые мышцы живота рельефно вырисовываются в виде продольных валов, разделенных сухожильными перемычками в поперечном направлении (ладьевидный живот).

Следует иметь в виду, что иногда напряжение мышц передней брюшной стенки не имеет столь выраженного характера. Это возможно у больных старческого возраста, при ожирении и у истощенных лиц из-за дряблости тканей.

Вначале напряжение мышц локализуется, как и боли, в верхних отделах живота. Постепенно оно достигает правой подвздошной области, следуя за распространением излившегося в брюшную полость гастродуоденального содержимого. Но даже если мышечное напряжение охватывает всю переднюю брюшную стенку, оно почти всегда бывает максимальным в месте первоначального появления болей, т. е. в эпигастральной области или в правом подреберье. Одновременно с напряжением мышц в указанных областях постоянно определяются и другие симптомы раздражения брюшины.

Характерным симптомом прободения язвы служит появление свободного газа в брюшной полости, которое проявляется симптомом исчезновения печеночной тупости. В положении больного на спине на месте обычно определяемого тупого перкуторного звука (на два поперечных пальца выше края реберной дуги по сосковой и окологрудинной линиям справа) находят отчетливый тимпанит. Более четко этот симптом можно выявить при перкуссии по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку (следует помнить, что укорочение или исчезновение печеночной тупости может быть следствием интерпозиции ободочной кишки). Вместе с тем в ряде случаем из-за небольшого количества газа, поступившего в брюшную полость, этот характерный симптом может не выявляться в первые часы заболевания. В случае массивного спаечного процесса он может вообще не появиться. В этот период перистальтика желудка, кишечника обычно не выслушивается.

Уже в первые часы заболевания в большинстве случаев удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном и вагинальном исследовании.

Второй период. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс, артериальное давление и температура выравниваются. Дыхание более свободно, оно перестает быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Передняя брюшная стенка менее ригидна, между тем при

пальпации сохраняется болезненность в эпигастрии и правой половине живота. В случае прикрытой прободной язвы боли в верхних отделах живота постепенно стихают. В связи с затеканием желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу и скоплением перитонеального экссудата в правой подвздошной ямке появляются боли, локальное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Если врач видит больного впервые, именно в этот период, он, не оценив в должной мере анамнеза, может допустить ошибку и поставить диагноз острого аппендицита.

При наличии большого количества свободной жидкости в брюшной полости, в отлогих ее местах по правому и левому боковым каналам определяется тупой перкуторный звук. Перистальтика ослаблена или отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Пациенты в этот период кажущего благополучия неохотно дают себя осматривать, уверяют, что болезнь уже почти прошла или скоро пройдет, если только их оставят в покое, медлят с согласием на операцию.

Третий период. По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота. Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного. Больной ведёт себя беспокойно. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции. Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается. Снова появляется учащенное дыхание. Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета. Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости. Как не без основания отмечал Н.Н. Самарин (1952), «... и диагноз, и хирургическая помощь в этом периоде обычно являются уже запоздалыми».

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его абсцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника) клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.), клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.

Диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностика прободной язвы основывается, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.

Сведения, которые можно собрать во время опроса больных, имеют различную диагностическую ценность. Исходя из этого, всех пациентов можно разделить на несколько групп. В первую входят больные, которые в прошлом страдали язвенной болезнью и этот диагноз ранее был подтверждён у них рентгенологически или эндоскопически. В таких случаях диагноз не представляет больших сложностей. Вторую группу составляют лица, которые ранее не были обследованы, но при тщательном их расспросе можно выявить типичные проявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (отрыжка кислым, боли вскоре после приема пищи или натощак, ночные боли, регулярное употребление питьевой соды, периодический дегтеобразный стул и др.). В третью группу входят те, которые вследствие некритического отношения к имевшимся проявлениям болезни отрицают какое-либо желудочное заболевание в анамнезе. Как писал Г.Мондор, многие из больных имеют «диспепсическое прошлое», но им кажется, что случившаяся с ними в настоящий момент катастрофа не имеет никакой связи с какими-то давними незначительными пищеварительными расстройствами и поэтому они отрицательно отвечают на вопрос врача о наличии заболевания в прошлом. И, наконец, к четвертой группе относятся пациенты, у которых при самом тщательном расспросе не удаётся выявить в прошлом каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Примерно в 10 % случаев прободение возникает на фоне полного благополучия без предшествующих симптомов язвенной болезни.

Непосредственно перед перфорацией язвы нередко возникают продромальные симптомы, выражающиеся в усилении болей в эпигастральной области, ознобах, субфебрильной температуре, тошноте, изредка рвоте. Некоторые хирурги оценивают эти признаки как состояние угрожающей перфорации. К сожалению, подобное заключение делается лишь «задним числом», ретроспективно.

Для диагностики имеет значение характерная поза больного, его внешний вид и особенно, обнаружение выраженного мышечного напряжения, определяемого при поверхностной пальпации. При оценке этого симптома необходимо принимать во внимание время, прошедшее с момента прободения, так как с развитием и прогрессированием перитонита на смену резко выраженному напряжению брюшной стенки приходит постепенно нарастающее вздутие живота, которое в значительной мере маскирует защитное напряжение мышц. Кроме того, если прободение произошло у больного с дряблой мускулатурой и ожирением, мышечное напряжение трудно бывает обнаружить. В таких случаях выявить ригидность и постоянное тоническое напряжение мышц передней брюшной стенки возможно при помощи осторожной методической пальпации (следует стараться не причинить пациенту резкой боли), во время которой напряжение усиливается.

Наличие свободного газа в брюшной полости может быть выявлено при перкуссии области печени примерно в 60 % случаев прободений гастродуоденальных язв. Отсутствие печеночной тупости имеет решающее значение в тех случаях, когда зона тимпанита, найденного над печенью, перемещается при перемене положения больного и при повороте со спины на левый бок.

Рентгенодиагностика прободных язв сводится в основном к выявлению свободного газа в брюшной полости, который обнаруживается в 80 % случаев. Установление этого симптома прямо указывает на перфорацию полого органа, даже при отсутствии четких клинических симптомов (хирург должен знать, что воздух в поддиафрагмальное пространство у пожилых женщин изредка может попадать при атонии маточных труб).

Точность рентгенологического диагноза находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в брюшную полость: при большом количестве его легко обнаружить, при минимальном - иногда вообще не удаётся.

Газовый болюс располагается в наиболее высоких отделах брюшной полости. При положении больного на спине высшей точкой его нахождения является верхний отдел передней брюшной стенки. С поворотом пациента на бок он смещается в соответствующую подреберную область, к месту прикрепления диафрагмы и к боковой стенке живота, а в вертикальном положении газ занимает наиболее высокое положение под куполами диафрагмы. Наличие спаек в брюшной полости искажает изложенные выше закономерности, и скопление газа может локализоваться в нетипичном месте.

Рентгенографическая дифференциальная диагностика между пневмоперитонеумом и интерпозицией пневматизированной толстой кишки, располагающейся между печенью и диафрагмой основана на том, что полоска свободного газа, локализующаяся в брюшной полости, смещается в зависимости от положения больного, а раздутый газами участок толстой кишки своего положения обычно не меняет.

В неясных случаях больным предлагают выпить интенсивно газированной воды («шипучей смеси»): освобождающийся газ выходит через прободное отверстие и легко может быть обнаружен при повторном рентгенологическом исследовании. С этой же целью можно воспользоваться любым водорастворимым контрастным веществом (20-40 мл). Выхождение его за пределы контуров желудка и двенадцатиперстной кишки является абсолютным признаком прободения язвы.

В диагностически сложных случаях можно воспользоваться комплексным рентгено-эндоскопическим исследованием. Оно заключается в том, что после отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости больному производят фиброгастроскопию.

Во время ее проведения выявляют месторасположение язвы и по косвенным признакам наличие перфорации. Нередко во время нагнетания воздуха в желудок у больных резко усиливаются болевые ощущения, что прямо указывает на наличие прободения язвы. Диагноз подтверждается во время повторной обзорной рентгенографии, при которой обнаруживают появление большого количества свободного газа под куполом диафрагмы.

Данные лабораторных исследований крови не выявляют каких-либо специфических изменений на ранних стадиях заболевания. Число лейкоцитов остается нормальным или незначительно повышенным, без сдвигов в формуле. Только при развитии перитонита появляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Определенную диагностическую помощь в нестандартных ситуациях оказывает ультразвуковое исследование. Обнаружить свободный газ в брюшной полости с его помощью непросто, а вот выявить осумкованное или не отграниченное органами жидкое содержимое, как правило, удается.

В тех случаях, когда перечисленные выше инструментальные методы исследования не позволяют распознать прикрытую или атипично протекающую перфоративную гастродуоденальную язву, а диагноз перитонита не исключается, прибегают к лапароскопии.

Дифференциальный диагноз

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.

Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя начало не такое бурное, как при язве, при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита. В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.

При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии. В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастродуоденальной язвы.

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступлением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка идвенадцатиперстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высоким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повышено. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптоматика. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подлежат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом нередко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Терапия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфильтрированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, краями, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кривизне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хирург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» процесса не может полноценно санировать брюшную полость во время первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. При этом ряд швов располагается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отверстие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и, несколько отступя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того имеется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем оснащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.

Резекцию производят, как правило, по методу Бильрот II, в модификации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи, целесообразно выполнение анастомоза по Ру. Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операция выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экстренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в тощую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно показывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гимнастику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие осложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте возникновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложнения и на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова пространства абсцессы - это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление болей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролировать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитарной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как правило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходимо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повторным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое значение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной полости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному водорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельности швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констатировать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий болевой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при повторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его содержимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парентеральном питании, получать достаточное количество жидкости, белков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения механического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника - как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) сужение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицинской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в большинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и составляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

гастроантеролог

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Тяжелейшее осложнение болезни желудка – прободная язва требует немедленного оперативного вмешательства для сохранения жизни больного

Язва желудка – распространенная хроническая патология, которая вызвана нарушением функционирования слизистых и подслизистых оболочек органа. Болезнь характеризуется сезонными обострениями, осложнениями после нарушения больным, предписанного ему врачом образа жизни.

Патология в основном «мужская», на 10 заболевших представителей сильного пола приходится 1 женщина, это связано с физиологией женского организма – эстроген напрямую влияет на регуляцию деятельности слизистых желудка. Осложнения язвы возникают в 20 % случаев, одна из самых грозных – перфорация стенки желудка, или прободная язва. Согласно медицинской статистики, срочное оперативное вмешательство в связи с такой патологией перенесли более 3 миллионов человек, из них 6 % рискуют пережить это состояние повторно.

Появление стойкого поражения слизистых желудка в форме ран (язв) вызывается комплексом причин. Механизм патологии известен только схематически, о точных причинах проходящих при возникновении язв процессов в организме человека, приходится только догадываться. К наиболее вероятным факторам, определяющим поражение слизистых и подслизистых оболочек стенок желудка относят:

• инфицирование бактерией Хеликобактер Пилори;
• наследственность;
• жизнь в условиях постоянного стресса;
• неправильное пищевое поведение;
• проживание в неблагополучных экологических условиях.

Взаимодействуя, эти факторы вызывают нарушение равновесия между элементами естественной защиты оболочек желудка (защитная слизь, пищевые специфические ферменты, физиологические регуляторы кислотности) и агрессивными силами – желудочным соком, влиянием инфицирования Хеликобактер Пилори, пепсином. Дополнительным фактором является спазмы питающих стенки желудка кровеносных сосудов, что приводит к снижению их защитных функций. Совокупность причин вызывает появление зон воспаления с последующим разрушением слизистой желудочным соком.

Образующаяся язва имеет размеры от 10 мм и более, и задевает не только слизистые, но и подслизистые слои.

Язва желудка считается хроническим заболеванием с необратимым воздействием. После успешной терапии и заживления дефектов на слизистых образуется рубец, который полностью утрачивает секреторные функции и не выделяет желудочный сок. При обострениях болезни развиваются серьезные осложнения, угрожающие жизни пациента.

К одному из таких нарушений относится прободение язвы желудка, которое возникает у 1 человека из 10 и возможно в любом возрасте. Известны случаи заболевания детей, но обычно критический период 20 — 45 лет. Разрушения желудка становятся серьезными, целостность стенок нарушается, содержимое органа начинает проникать непосредственно в брюшную полость.

Причины и симптомы перфорации

Что такое прободная язва и чем она опасна? Осложнение возникает как следствие перенесенной ранее язвы или во время течения заболевания. Прободная язва желудка – это сквозное разрушение его стенки, что нарушает физиологическую обособленность систем. Воздействие агрессивного желудочного содержимого на брюшную полость формирует развитие перитонита, лишь экстренно оказанная помощь больному может сохранить его здоровье и жизнь в дальнейшем.

Симптомы заболевания

Прободение – острое состояние, и проявляется:

• гиперемией;
• обильной и частой рвотой;
• сильным сердцебиением.

Перфорации желудочных стенок не происходят бессимптомно, предвестники прободения язвы желудка появляются за несколько дней и проявляются характерными для больного признаками обострения язвы, усиливающимися по ночам болями, сильнейшей изжогой.

Признаки прободения язвы проявляются тройкой признаков (симптомами Мондора):

• болью;
• твердым животом;
• диагностированием язвенной болезни ранее.

Перфоративная язва манифестирует острой, внезапной болью, (ее называют кинжальной) которая фокусируется строго в одной точке в верхней зоне живота, около пупка или в подреберье.

Сок и жидкость из желудка, выплескиваясь на брюшину (тонкую оболочку, выстилающую изнутри брюшную полость и внутренние органы), вызывают специфическое перенапряжение мышц брюшной полости (доскообразный живот).

Боль постепенно распространяется по всему животу, при попытке кашля и желании повернуться в постели сильно усиливается. Такой же симптом наблюдается при легком нажатии на живот.

Визуальные симптомы прободной язвы желудка:

• живот не приподнимается в такт дыханию;
• пациент находится в характерной позе – лежит на боку, колени подтянуты к груди (поза эмбриона);
• лицо пациента бледнеет, появляется пепельно-синюшный оттенок, на лбу — пот;
• у больного холодные конечности;
• пациент прерывисто и часто дышит;
• при измерении давления определено его резкое снижение;
• после кратковременного надавливания на живот и резкого убирания руки боль отвечает резким усилением (Симптом Щеткина-Блумберга).

Через некоторое время (до 6 часов):

• боль начинает снижаться;
• живот становится более мягким, так как специфические рецепторы на брюшине становятся менее чувствительными к желудочному содержимому;
• ЦНС начинает продуцировать специальные вещества, которые способствуют смягчению болевых ощущений, отчего некоторые больные впадают в состояние легкого возбуждения и эйфории;
• наблюдается реакция на симптом Щеткина Блумберга при диагностировании брюшной стенки — наблюдается обострение боли;
• наблюдается остановка (парез) кишечника симптомами которого являются вздутие и исчезновение специфических звуков, которые сопровождают перистальтику;
• язык и губы больного пересыхают;
• пульс больного начинает учащаться, возможна аритмия;
• отмечается низкое артериальное давления.

Эта стадия может длиться 12 от момента появления первого приступа, и сопровождается инфицированием брюшной полости, провоцируя перитонит.

При переходе в третью стадию болезни определяются следующие признаки сформированной прободной язвы желудка:

• пациент испытывает сильную жажду, возможна рвота (редко);
• язык сухой, губы трескают от пересыхания;
• больной плохо реагирует на обращения, может терять сознание;
• кожа больного покрыта специфичным липким потом, цвет кожи становится темным, землистым;
• температура тела больного держится у верхних показателей, затем резко снижается до нормальной;
• лицо больного меняется – черты становятся острее, глаза и виски западают;
• живот напряженный и болезненный;
• определяется вздутие живота и снижение перистальтики кишечника;
• боль стойкая, но при сильно выраженном перитоните возможно снижение болевых ощущений;
• давление и пульс критически низкие;
• дыхание аритмичное, поверхностное, частое;
• отделение мочи значительно снижено, может полностью прекратиться.

Прободная язва желудка симптомы острых этапов которой описаны выше, без оказания помощи длится на протяжении 96 часов. После этого наступают изменения в брюшной полости, которые не поддаются корректированию, состояние заканчивается смертью.

Причины возникновения болезни

При наличии в истории пациента язвенной болезни желудка врач при жалобах пациента на ухудшение состояния обязан учитывать возможность перфорации язвы.

Язва желудка прободная провоцируется:

• нарушением режима питания, перееданием (разовым) и большим количеством пищи в желудке;
• обострением, распространением воспалительного процесса, в слизистых органа;
• резким повышением кислотности желудочного сока;
• нарушением пищевого поведения, употребления пищи, содержащей большое количество специй;
• употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, продуктов из запрещенного списка;
• неумеренным употреблением алкоголя;
• непосильным физическим трудом или резким разовым подъемом тяжести;
• снижением иммунной сопротивляемости организма.

Факторами риска, которые снижают уровень иммунной защиты, допускают заражение и бесконтрольное размножение Хеликобактер Пилори выступают:

• недавно перенесенное тяжелое инфекционное заболевание;
• длительное влияние сильного стресса;
• длительная нехватка сна, работа в ночные часы, низкое качество сна;
• принятие лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, снижающих вязкость крови, гормональных препаратов, цитостатиков;
• курение, которое оказывает влияние на циркуляцию крови в слизистых оболочках дыхательных органов;
• наличие параллельных воспалительных заболеваний внутренних органов.

Определяемые признаки прободной язвы желудка требуют срочной госпитализации больного и немедленного оказания медицинской помощи.

«Прикрытая» язва

В каждом пятом случае возникает специфический вид перфорации, который имеет название «прикрытой». Отличается тем, что после вытекания из желудка в брюшную полость небольшого количества массы, отверстие в стенке перекрывается сальником или дном язвы становится стенка кишки, печени.

Самопроизвольное перекрытие отверстия при таком желудочно-язвенном поражении возможно в случае:

• небольшого диаметра язвы;
• критически малого количества пищи в органе на момент прободения;
• малое расстояние между язвой и органом в этом месте.

Прикрытая язва проходит три стадии развития:

• непосредственная перфорация стенки;
• сворачивание проявленных симптомов;
• стадия возникновения осложнений.

Так же, как и при «классическом» прободении, перфорация прикрытого типа начинается внезапно с острой боли, формируется излишнее напряжение мышц живота. Оно носит частичный характер, в отличие от тотального, при «классическом» поражении, и фиксируется в верхней части живота.

При переходе в следующую фазу наблюдается:

• закрытие прободного отверстия;
• уменьшение боли;
• снижение напряжения мышц.

Третья фаза обострения характеризуется осложнениями в виде разлитого перитонита или абсцессов. Такой тип перфорации часто принимается за обострение язвенной болезни и не диагностируется.

При закрытии перфорационного отверстия сальником сопровождающие симптомы проявляются медленно при сильных болях и формируется абсцесс, который можно распознать только при УЗИ.

Диагностирование поражения

В связи с тем, что перфорация – крайне тяжкое и угрожающее жизни поражение и неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть оказана больному немедленно

Диагностирование проводится оперативно и включает в себя:

• опрос больного (по возможности);
• осмотр с применением специфических методов диагностирования перитонита;
• забор и проведение общего анализа крови (определяется лейкоцитоз, увеличение количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, высокое СОЭ);
• аналитическое исследование мочи (появляются следы белка);
• проводится биохимический анализ крови (определяется уровень содержания в крови билирубина, уровень некоторых глобулинов), мочевины;
• запись и чтение ЭКГ;
• проведение рентгеноскопии брюшной полости, которое выявляет скопление газа под диафрагмой;
• УЗИ, при котором определяют инфильтраты в брюшной полости или забрюшинном пространстве;
• эндоскопическое обследование является дополнительным метолом обследования и применяется при неопределенности рентгенографических снимков для получения достоверных данных о прободении. Проводится с помощью эндоскопа с закачиванием воздуха в брюшную полость, что позволяет визуально рассмотреть картину поражения.

Необходимо дифференцирование состояния прободной язвы от:

• аппендицита;
• воспаления желчного пузыря;
• прободения новообразований;
• желчнокаменной болезни;
• обострения панкреатита;
• тромбозов;
• расслаивающейся аневризмы аорты;
• инфаркта миокарда;
• воспаления нижней доли легкого;
• патологий плевры;
• пневмоторакса.

Виды перфорированной язвы

Описаны и диагностируются несколько видов перфорированных поражений стенок желудка:

По типу протекания заболевания

Различается форма болезни:

• классическая, при которой жидкость из желудка истекает в брюшную полость;
• нетипичная с истечением содержимого желудка в сальники;
• прободение с выраженным кровотечением в брюшную полость и ЖКТ.

По стадиям развития перитонита

Определяется прободная язва:

• первичная с развитием болевого шока;
• на стадии перитонита с развивающимся бактериальным заражением;
• в фазе затихания с проявлением симптомов «мнимого благополучия»;
• в стадии гнойного перитонита.

По клиническим признакам

Диагностируется перфорация язвы при:

• хронической язвенной болезни;
• при остром воспалении органа;
• прободение стенки желудка разрастающейся опухолью;
• гельминтозе;
• нарушении кровообращения.

По месту поражения

Определяется язвенное поражение желудка:

• малой, большой дуги (кривизны);
• передней, задней части органа;
• сочетанное с язвой кишечника.

После определения типа поражения и получения данных аналитических исследований назначается лечение патологии. Цель – восстановление физиологической изолированности желудка от органов брюшной полости, очищении ее и восстановлении жизнедеятельности организма.

Лечение перфорированной язвы

Для лечения поражений такого рода применяется исключительно оперативный путь лечения. Начальным этапом является первая помощь больному с:

• выводом содержимого желудка;
• восстановлением показателей сердечно-сосудистой деятельности.

После стабилизации состояния больного избирается путь дальнейшего лечения. Для этого анализируются:

• время, которое прошло с момента прободения;
• клинические характеристики язвы;
• объем поражения и степень выраженности перитонита;
• индивидуальные характеристики пациента – пол, возраст, общее состояние;
• сопутствующие заболевания, их тяжесть;
• особенности клиники и уровень подготовки персонала, техническое оснащение стационара.

В зависимости от течения болезни могут быть избраны следующие типы хирургического вмешательства:

• направленные на максимальное сохранение органа (сшивание стенок пораженного органа);
• радикальные методы лечебного вмешательства – полное удаление или иссечение его пораженной части.

Максимальное сохранение органа и сшивание стенок пораженного органа проводится при:

• обширном перитоните;
• тяжелых сопутствующих патологиях и высоком возрасте больного;
• при отсутствии данных о перенесенной язвенной болезни у больного.

Хирург при проведении операции иссекает пораженные ткани и края язвы и соединяет стенки органа двумя рядами швов. После восстановления целостности органа устанавливаются временные дренажи. В последующем назначается лечение соответственно типу язвы.

Если врач считает, что целостность органа обеспечить невозможно, то проводится срочная резекция (удаление большей части) органа. Это решение хирурга должно иметь важные обоснования – после резекции человек становится инвалидом.

Показаниями для такого решения врача являются:

• язвы хронического течения и больших диаметров;
• подозрения на злокачественные новообразования;
• молодой или средний возраст больного;
• отсутствие критических патологий;
• формирование гнойного перитонита после 6 — 12 часов с момента заболевания.

Отсутствие адекватной медицинской помощи приводит к смерти больного в короткие сроки после развития болезни. Медикаментозная терапия после операции включает применение антибиотиков и обезболивающих средств.

Послеоперационный период

Основным способом лечения больного после проведения хирургического вмешательства является соблюдение строжайшей диеты на протяжении полугода. По мере улучшения состояния больного диета расширяется за счет включения новых продуктов. Диета принципиально не отличается от принятой при обострении язвы желудка.

В первый день после операции больному запрещается еда. Через сутки добавляется минералка без газа, жидкий, слегка подслащенный кисель, некрепкий чай с небольшим количеством сахара.

На 3 — 4 сутки в рацион вводят:

• слабый отвар шиповника;
• протертые овощные супы из моркови, тыквы, кабачков, картофеля;
• полужидкие каши из рисовой и гречневой крупы;
• яйцо (в «мешочек», всмятку);
• воздушное творожное суфле.

После 10 дня начинают расширять меню введением:

• протертых разрешенных овощей;
• паровых мясных блюд из нежирного мяса или рыбы;
• блюда из протертого творога;
• молочнокислые продукты без выраженного кислого вкуса (йогурт).

Через 30 дней вводят подсушенный хлеб, через 60 – сметану и кефир.

Строгое соблюдение диеты – основной способ обеспечить выздоровление больного после болезни.

В последующем точное выполнение назначений врача и строгое следование предписанному режиму питания позволит больному избегнуть обострения язвенной болезни и прободения.