›

Прободная язва желудка симптомы лечение. Как предотвратить развитие прободной язвы. По характеру язв вызывающих перфорацию

Прободная язва желудка – осложнение, возникающее после перенесённой острой язвенной болезни или при хронической язве. Поскольку под прободением подразумевается сквозное повреждение, характерным признаком заболевания является то, что оно может привести к соединению данных отделов ЖКТ с брюшной полостью. На фоне воздействия химических и бактериологических раздражителей образуется и развивается перитонит, который требует неотложного врачебного вмешательства. Именно поэтому такое расстройство может нести серьёзную угрозу для здоровья человека. Такое осложнение от язвенной болезни встречается у каждого десятого больного.

Перфорация может возникнуть в любом возрасте, даже у детей до десяти лет и у людей пожилого возраста. Но в большинстве случаев поражает людей среднего возраста от двадцати до сорока лет. В международной классификации заболеваний (МКБ-10) это расстройство имеет собственный код К25. Основными признаками, по которым определяется болезнь, являются – значительное повышение температуры тела, частые рвотные позывы и учащённое сердцебиение.

Диагностировать недуг возможно при помощи тщательного аппаратного обследования органов брюшной полости. Лечение осуществляется преимущественно при помощи хирургических операций, в частности ушиванием, дополнительным приёмом лекарственных препаратов и тщательным соблюдением специальной диеты на протяжении всей жизни.

Этиология

Основным фактором в развитии данной патологии считается наличие у человека острой или хронической язвенной болезни. На втором месте по частоте возникновения прободной язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки находится инфицирование органов ЖКТ бактерией . К более редким факторам относят:

  • нарушения кровообращения;
  • тяжёлые заболевания органов дыхательной системы, которые приводят к недостаточности кровообращения в других внутренних органах;
  • нарушение режима работы и сна. Отмечено, что прободение язвы наблюдается после частых случаев прерванного сна, в частности при работе в ночные смены;
  • длительный приём некоторых лекарственных медикаментов противовоспалительного характера;
  • нерациональное питание. Именно по этой причине больным назначается специальная диета;
  • продолжительное воздействие стрессовых ситуаций;
  • наличие у человека нарушений психики;
  • злоупотребление алкоголем и никотином на протяжении многих лет;
  • генетическая предрасположенность к нарушениям целостности слизистой 12-перстной кишки и желудка;
  • снижение иммунитета на фоне воспалительного или инфекционного процесса;
  • какое-либо хроническое заболевание ЖКТ.

При язве желудка прободение может быть вызвано рядом следующих причин:

  • обострением основного расстройства;
  • после употребления большого количества пищи, что приводит к чрезмерному наполнению желудка;
  • несоблюдение диеты, например, при приёме острых или пересоленных блюд;
  • повышение кислотности желудочного сока;
  • внезапные большие физические нагрузки.

Разновидности

По этиологическим факторам перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки возникает от:

  • прободение на фоне рецидива хронического заболевания;
  • аналогичного процесса, вследствие обострения язвенной болезни;
  • наличия злокачественного новообразования в данных органах;
  • воздействия бактерий;
  • нарушения кровообращения из-за тромба.

По месту локализации заболевание делится на:

  • язву желудка – передней или задней стенки, а также на теле и кривизне желудка;
  • 12-перстной кишки. Язвы могут быть двух видов – бульбарными и постбульбарными.

В зависимости от клинических проявлений, и бывает:

  • классической – прорыв происходит в брюшную полость;
  • нетипичной – содержимое изливается в забрюшинное пространство или сальник;
  • прободение с кровотечением.

Кроме этого, прободение язвы протекает в нескольких стадиях:

  • лёгкой – продолжительность её составляет не более шести часов после разрыва. Для этой фазы характерно попадание желудочного сока в брюшную полость, из-за чего вызывается её химическое повреждение. Внешне это проявляется таким признаком, как внезапная и интенсивная боль в животе;
  • средней – время её проявления от шести до двенадцати часов после прободения. Характеризуется интенсивным выделением экссудата, на фоне чего болезненные ощущения снижаются;
  • тяжёлой – время её прогрессирования занимает от двенадцати часов до одних суток от перфорации. На этой стадии начинает образовываться и абсцессы. Если своевременно не обратиться в медицинское учреждение для лечения, исходом может стать смерть человека.

В свою очередь, перитонит также выражается в нескольких формах:

  • химической – или фаза первичного шока;
  • бактериальной;
  • воспалительной, внешне может проявляться мнимым снижением симптомов;
  • гнойной.

Симптомы

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки всегда проявляется возникновением внезапной и нестерпимой боли в животе. По мере перехода от одной стадии расстройства в другую начинают развиваться такие симптомы прободной язвы желудка:

  • постоянная тошнота и частые рвотные позывы;
  • бледность кожных покровов;
  • выделение холодного пота;
  • учащённое сердцебиение;
  • одышка;
  • распространение болезненности на другие участки живота и верхние конечности;
  • резкое и значительное повышение температуры тела, вплоть до лихорадки;
  • напряжение мышц живота - малейшее прикосновение к данной области вызывает у человека нестерпимую боль.

На первых этапах прободения симптомы выражаются довольно сильно, но человек может подавить их, приняв специфическую позу. Для этого необходимо лечь на правый бок, а ноги, согнутые в коленях, прижать как можно ближе к себе. После проявления первичной симптоматики болезнь переходит на следующий этап, когда человеку становится значительно легче, он ощущает лишь незначительную боль в животе. Но, через сутки от прободения состояние пострадавшего резко ухудшается, наблюдается острое проявление всех вышеуказанных признаков.

Диагностика

Диагностические мероприятия при прободении язвы желудка и 12-перстной кишки составляют целый комплекс средств, которые помогут специалисту назначить правильную тактику лечения. Таким образом, диагностика состоит из:

  • сбора клинических данных, который включает в себя выяснение времени выражения симптомов прободной язвы желудка. Именно от того, как быстро человек обратился за помощью, зависит тактика лечения;
  • непосредственного осмотра специалистом и пальпации брюшной полости. Интенсивность болевых ощущений даст знать врачу, на какой стадии находится болезнь;
  • рентгенографии – благодаря чему есть возможность определить воздух в органах ЖКТ;
  • эндоскопического обследования – осуществляется в тех случаях, когда рентгенография не дала результатов, но у врача остаются подозрения на прободение язвы желудка или 12-перстной кишки. Позволяет обнаружить место локализации новообразования;
  • ЭКГ – проводится в обязательном порядке, для оценки работы сердца и для обнаружения нарушений сердечного ритма;
  • УЗИ – указывает на место образования абсцессов после прободения;
  • диагностической лапароскопии – осуществляется при явном выражении симптомов раздражения брюшной полости, для подтверждения источника. Существует несколько противопоказаний к проведению такого обследования – чрезмерно высокая масса тела, проблемы со свёртываемостью крови, образование больших грыж, тяжёлое состояние больного;
  • лабораторных исследований анализов крови на наличие перитонита или бактерий.

После получения всех результатов обследования, специалист назначает наиболее эффективную тактику терапии и составляет щадящую диету.

Лечение

Основной целью лечения при прободении язвы желудка и 12-перстной кишки является ликвидация основного заболевания и сохранение жизни пациента. Поскольку такой недуг относится к экстренным, то неотложная врачебная помощь при этом заболевании может осуществляться несколькими способами:

Первый метод лечения проводится при невозможности или нежелании проведения операции пациентом. Условиями к осуществлению такой терапии являются – возраст пострадавшего не должен быть более семидесяти лет, после прободения должно пройти не больше двенадцати часов. Основу составляет назначение антибиотиков и обезболивающих медикаментов, применение антисекреторных препаратов, а также веществ, направленных на устранение хеликобактер пилори.

Лечение при помощи врачебного вмешательства в большинстве случаев осуществляется несколькими операциями – ушиванием, резекцией желудка, иссечением прободной язвы. Выбор, каким именно хирургическим способом оказать помощь пациенту, завит от таких показателей, как: время выражения симптомов, место локализации, причины возникновения, наличие перитонита, возрастная категория и общее состояние больного.

Ушивание прободной язвы осуществляется при наличии перитонита. Время после прободения должно составлять не больше шести часов. Такая операция проводится для людей среднего возраста при острой язвенной болезни. Техника хирургического метода лечения состоит из иссечения язвы и сшивания мышечной и серозной оболочки продольным швом. В конце проводится контрольный осмотр брюшной полости и установка временных дренажей. В некоторых случаях ушивание проводится при помощи лапароскопического оборудования.

Лечение при помощи резекции желудка или 12-перстной кишки проводится только тогда, когда у пациента диагностируются язвы больших объёмов, есть подозрение на онкологию, возраст больного не достигает шестидесяти пяти лет, время после перитонита составляет от шести до двенадцати часов. Такая тактика лечения осложняется тем, что операция может привести к инвалидности.

Иссечение малоинвазивными методиками прободения язвы желудка и 12-перстной кишки при помощи лапароскопии и эндоскопии назначается при локализации новообразования на передней стенке органа, при минимальном воспалительном процессе. Кроме удаления язвы, в процессе операции проводится перевязка блуждающего нерва, который отвечает за нервное возбуждение этого органа ЖКТ.

Помимо лечения при помощи операбельного вмешательства, также назначается специальное питание. Диета предусматривает исключение из рациона:

  • алкогольных и сладких газированных напитков;
  • кофеина;
  • слишком горячих, пересоленных или острых блюд;
  • чеснока, лука и редиса;
  • цитрусовых;
  • копчёных колбас;
  • чипсов и сухариков;
  • шоколада и мороженого;
  • разносолов;
  • бобовых;
  • сдобных хлебобулочных изделий.

Во время диеты можно употреблять:

Пациентам необходимо придерживаться правильного питания для того, чтобы не возникло рецидива заболевания.

Единственными средствами профилактики прободения язвы желудка и двенадцатипёрстной кишки являются своевременное лечение основного заболевания и соблюдение диеты.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Прободная язва желудка – серьезное осложнение язвенной болезни, не является самостоятельным заболеванием. Говоря о перфорации и последующей пенетрации, хочется отметить, что процесс обострения быстротечен. Не вовремя оказанное лечение или неправильно поставленный диагноз приводят к летальному исходу, шансы на спасение минимальны.

Что такое перфоративная язва?

Острые, хронические язвенные заболевания могут привести к перфорации стенки органа, через которую содержимое попадает в брюшную полость. Обращая внимание на пенетрацию желудка, стоит заметить, что ее возникновение связано с проблемами двенадцатиперстной кишки. Большой промежуток времени даже не могли разделить характер боли при язве кишки и желудка. Признаки микроорганизмов, вызывающие заболевание в обоих случаях, похожи. Такая взаимозависимость определена целостностью желудочно-кишечной системы.

По международной классификации болезней прободной язве присвоен код мкб – 10 с коэффициентом 25. Осложнения по коду мкб выделяются коэффициентами от 25.1 до 26.7, где отдельно выделяется прободение, кровотечение, хроническое течение.

Причины возникновения

Перфорация язвы желудка чаще возникает у больных с острым или хроническим течением заболевания. Активируют процесс прободения следующие ситуации:

  • воспаление слизистой вокруг очага заболевания;
  • переполнение желудка большим объемом еды;
  • несоблюдение диеты;
  • нарушение защитных функций организма;
  • усиленная физическая работа.

Исследования причин возникновения язв показывают, что раздражителем слизистой является бактерия Хеликобактер. Около 50% населения заражено ею, и снижение защитных функций организма провоцирует воздействие ее на организм. Причины, подавляющие защитные функции:

  • ночная работа;
  • недосыпание;
  • нерегулярное питание;
  • стрессовые ситуации;
  • злоупотребление лекарствами (“Аспирин”, “Преднизолон”, “Гепарин”);
  • курение, злоупотребление спиртными напитками;
  • наследственность;
  • патологии желудочно-кишечного тракта.

Разделение расстройства по отличительным симптомам

Перфорирование стенок желудка классифицируют по:

В классической форме заболевания выделяют три стадии течения болезни, сопровождающиеся симптомами воспаления. В каждой стадии симптомы прободной язвы желудка отличаются друг от друга.

Первая стадия

Болевой шок на фоне патологических процессов органов брюшины. Продолжительность – 6 часов. Возникновение сильной пронизывающей боли в воображаемой треугольной области под нижними ребрами – отличительная черта первой фазы развития дефекта. По силе и скорости появившуюся боль невозможно сравнить ни с одним видом болей живота. Сильная боль пронизывает верхнюю правую сторону живота, но быстро распространяется на всю правую половину. Боль отдает в правое предплечье, лопатку. Рвота для первой фазы не характерна.

Особое внимание уделяется внешнему виду больного, который находится в одном положении – с подогнутыми ногами к животу. Попытка сменить положение тела приводит к острой боли. Отмечается бледность кожи лица, частое дыхание, понижение частоты пульса. Наблюдается напряженность брюшных мышц. Сначала только вверху, постепенно приходят в тонус по всему животу.

Второй характерный симптом – вздутие, которое сопровождается скоплением газов в брюшине, что можно проверить путем простукивания области печени. В первые часы симптом может не проявляться из-за небольшого скопления газа. При наличии вышеописанных симптомов, в большинстве случаях, подтвердить возникшую проблему в тазовой брюшине возможно путем ректального или вагинального обследования (пальцевого).

Вторая стадия


«Хорошее» самочувствие, во время которого развивается перитонит и проходит воспалительная реакция. Продолжительность от 6 до 12 часов. К коже лица возвращается нормальный цвет, восстанавливается пульс, давление. Отмечается сухость языка, наличие налета на нем. Мышечный тонус ослабевает. Слабая боль ощущается в правой верхней части, особенно при пальпации. В случае прикрытия фибрином гнойной язвы боль может пропасть.

В данной фазе происходит пенетрация – проникновение желудочного сока, мутной жидкости в область подвздошной ямы. Пенетрация сопровождается болью в правой подвздошной области, мышечным тонусом. Важно вовремя отличить симптомы пенетрации от аппендицита.

Скопление жидкости при простукивании сопровождается характерным глухим звуком. Острые симптомы ушли и больной думает, что проблема отступает.

Третья стадия

Разлитой, гнойный перитонит. Возникает после перфорации, через 12 часов. По истечении 12 часов состояние пациента стремительно ухудшается. Появляется многократная рвота, которая обезвоживает организм. Слизистая, кожные покровы сухие. Налет на языке увеличивается, приобретает коричневый цвет.

Гнойная язва подтверждается повышенной температурой, учащенным пульсом, снижением артериального давления. В брюшине собирается большое количество экссудата, наблюдается вздутие живота. При третьей фазе неотложная помощь, правильно поставленный диагноз могут уже не помочь пациенту.

Диагностика прободной язвы желудка


Общий анализ крови указывает на повышенное количество лейкоцитов.

При перфоративной язве установление верного диагноза основывается на:

  • Ответах больного при опросе: жалобы, возникновение болезненных ощущений после еды, периодичность симптомов, генетическая наследственность. Пальпация живота подтверждает мышечный тонус.
  • Результатах лабораторных анализов. Общий указывает на повышенное количество лейкоцитов.
  • Рентгене. Обследование желудка позволяет обнаружить отличительные особенности язвы:
    • “дефект наполнения” – дополнительное образование, которое отлично видно на снимке;
    • бугор язвы, определяющий воспалительный процесс вокруг очага;
    • изменения в стенке желудка определяются характерным рисунком (напоминает звезду) складок слизистой;
    • обнаружение сокращения мышц нижней части желудка;
    • выявление дополнительных дефектов.
  • Комплексе диагностических мероприятий:
    • Эндоскопия. При недостаточности подтверждений рентгеном проводят эндоскопию. Исследование перегородок желудка помогает обнаружить язвы, определить точное их расположение. При диагностике перегородки желудка распрямляют воздухом. Процедура усиливает болевые ощущения – дополнительный признак наличия проблемы. Повторное проведение рентгена после эндоскопии покажет скопление воздуха.
    • Лапароскопия. Способствует проведению анализа жидкости в брюшине. Имеет противопоказания к применению:
      • спайки;
      • повышенная жировая масса;
      • грыжи;
      • плохое состояние пациента;
      • нарушение свертываемости крови.

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, в 6-20 % случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10 % больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95 %. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80 %), старше 60 - в 4,2 %.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прободение может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободению язвы:

Употребление алкоголя;

Обильная еда;

Физическое напряжение;

Нервное перенапряжение (стресс);

После зондирования желудка.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль - внезапная, жестокая, мучительная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще всего: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что из-за непереносимой боли теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы редкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

Артериальное давление в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и тяжести перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе учащено до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прободения больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижна, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины изменяется и степень напряжения, и зона выявления симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.

Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся кверху. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более отчетливым будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прободения. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения . Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».

Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 °С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации - отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более . Состояние больного тяжелое: ввалившиеся глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрерывная боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возраста, сопутствующей патологии.

Температура тела - до 38-39 °С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление понижено.

Вздутый, напряженный, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

У некоторых больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляющейся прободением. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3-4 % всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на его задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или в сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.

Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Анамнез заболевания (язвенный).

Клиника.

Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

Проведение диагностической пробы Неймарка (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 4-5 капель 10%-ной йодной настойки).

Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала).

Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита

Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита.

При прободных язвах используются 3 вида операций:

Резекция язвы;

Резекция желудка;

Органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвы

Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

При распространенных формах перитонита.

При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язв

Срок с момента перфорации не более 6 ч.

Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

Молодой возраст.

Отсутствие распространенности перитонита.

Сочетание перфорации и кровотечения.

Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Прободная язва желудка чаще развивается у лиц мужского пола трудоспособного или пожилого возраста. Есть случаи диагностики прободной язвы у детей младше 10 лет. Женщины подвержены состоянию реже в силу регулярного продуцирования эстрогена - женского гормона, способного нормализовывать активность секреторных желез в желудке. Прободная язва желудка зафиксирована в МКБ-10 в группе болезней К25.

Прободные язвы - частая причина летального исхода у больных язвой желудка. Причина высокой летальности - в отсутствии клинических признаков, в 70% случаев прободные язвы «немые» и до момента перфорации не сопровождаются тревожными признаками.

Прободная язва как патология протекает в несколько этапов:

  • начальный - характеризуется продолжительностью до 6 часов от момента , кислый желудочный сок и содержимое изливаются в брюшину, вызывая интенсивное химическое повреждение тканей;
  • второй этап (спустя 12 часов после перфорации) связан с активным процессом продукции экссудата;
  • третий этап (до 24 часов с момента прободения) связан с развитием гнойного перитонита, формирования межкишечных абсцессов.

В гастроэнтерологии классификацию прободной язвы желудка производят, основываясь на:

  • этиологических особенностях (прободение язв острых или хронических; прободение, обусловленное злокачественными опухолями, воздействием патогенной флоры или тромбозом вследствие замедленного кровообращения);
  • локализации (наличие прободных язв в теле желудка, антральной, кардиальной областях, в дне или пилорусе; прободные язвы ДПК - бульбарные и постбульбарные);
  • стадиях перитонита (гнойного, химического, инфекционного, разлитого).

Особого внимания заслуживает подразделение патологии, основанное на клинических формах. С этой позиции выделяется:

  • классическая прободная язва с прорывом и истечением содержимого желудка в свободную брюшинную полость;
  • нетипичная - прорыв с излитием осуществляется в сальник, забрюшинную клетчатку, сформировавшееся и разграниченное спайками полостное образование;
  • перфорация в сочетании с кровотечением (слабым, умеренным или массивным).

Факторы риска

Причины, повышающие риск появления прободной язвы желудка, связаны с наличием острых и хронических патологий органа, в основном, язвенной болезни. Вторая по значимости причина - инфицирование хеликобактер пилори, при активном размножении бактерий в полости желудка развивается воспалительный процесс, приводящий к истончению слизистой и появлению глубоких дефектов.

Прочие причины менее значимы, но могут провоцировать развитие недуга:

  • замедленное кровообращение;
  • длительное вялотекущее воспаление вокруг дефектов на внутреннем эпителиальном слое желудка;
  • системные заболевания сосудов - атеросклероз;
  • заболевания органов дыхания;
  • несоблюдение режима труда и отдыха;
  • нерациональное питание, включая переедание, злоупотребление жирной и пряной едой, фаст-фудом;
  • длительное лечение медикаментами с агрессивным воздействием на слизистую ЖКТ;
  • регулярное воздействие психотравмирующих ситуаций, включая сформировавшиеся психические нарушения;
  • прием алкоголя и никотина на протяжении длительного периода;
  • генетическая предрасположенность к повреждениям слизистой желудка и ДПК;
  • хронические патологии ЖКТ.

При имеющейся в анамнезе язве желудка перфорация его стенок может быть спровоцирована:

  • рецидивом болезни;
  • погрешностями в питании (прием острых, соленых блюд);
  • перееданием (из-за излишнего растягивания полости желудка);
  • повышением уровня кислотности желудочного секрета;
  • интенсивными и внезапными физическими нагрузками.

Клинические проявления

Признаки прободной язвы проявляются ярко. Перед прободением (за несколько суток) 20% больных испытывают умеренные боли в желудке. Классическая форма патологии сопровождается прорывом язвенных дефектов с попаданием кислых желудочных масс в брюшную полость.

Процесс сопровождается типичными симптомами:

  • болевой синдром, интенсивность которого меняется в зависимости от стадии недуга - в момент перфорации и в течение последующих 4-6 часов боль резкая, нетерпимая, иррадиирует в пупок или правый бок; спустя 6 часов боль уменьшается из-за снижения концентрации соляной кислоты;
  • передняя брюшная стенка резко напряжена, имеет «доскообразный» вид;
  • кожные покровы бледнеют, больной покрывается липким холодным потом;
  • понижение артериального давления развивается постепенно;
  • повышение температуры, вплоть до лихорадочного состояния, характерно для стадии бактериального перитонита;
  • учащение пульса;
  • одышка, парадоксальное дыхание;
  • болезненность по всей наружной поверхности брюшины при пальцевом исследовании;
  • тошнота и обильная многократная рвота;
  • язык обложен сероватым налетом;
  • нарушение процесса мочевыведения - мочеиспускание становится редким, на последних стадиях прекращается вовсе.

Специфическим признаком выступает внешний вид и поведение больного. Человек с перфоративной язвой стремится принять лежачее положение на правом боку, с согнутыми в коленях и максимально приведенными ногами к животу. Так боль ощущается меньше. Выражение лица имеет страдальческий вид, человек вял и заторможен. Спустя 6 часов боль значительно уменьшается, и многие думают, что их состояние нормализовалось, однако это заблуждение. Спустя 12–24 часа самочувствие резко ухудшается, все перечисленные признаки проявляются в максимальной степени на фоне интоксикации и активного септического процесса.

Диагностика

Обследование при подозрении на прободную язву комплексное и должно осуществляться в максимально короткие сроки. Специалисты, в компетенции которых диагностика патологии - гастроэнтеролог и хирург. Трудности диагностики вызваны схожестью симптоматики прободной язвы и прочих острых патологий брюшной полости, поэтому важно провести дифференциацию с:

  • приступом аппендицита;
  • холециститом в стадии рецидива;
  • приступом острой почечной, печеночной колики;
  • расслоением аневризмы в аорте брюшины;
  • панкреатитом в острой фазе;
  • инфарктом миокарда;
  • тромбозом;
  • пневмонией нижних отделов легких;
  • плевритом;
  • пневмотораксом.

При наличии в анамнезе язвы желудка и ДПК задача упрощается. Ведущая цель обследования - определение наличия жидкости и газов в брюшине, выявление язвенных дефектов и сквозных прободных отверстий. Комплекс диагностических мероприятий, обязательных к проведению:

  • первичный осмотр с пальпированием брюшной стенки;
  • общий анализ крови как показатель интенсивности воспалительного процесса, при прободении язвы показания СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитов достигают абсолютного максимума сверх нормы;
  • обзорная рентгенография необходима для выявления наличия свободного газа в брюшной полости; достоверность метода свыше 80%;
  • КТ органов брюшины позволяет визуально установить не только скопление газов, но и наличие жидкости, гипертрофию желудочных связок и непосредственно язву; информативность КТ более 98%;
  • эндоскопическое исследование показано для уточнения диагноза, если есть сомнения после прочих диагностических процедур; эндоскопия помогает установить точную локализацию язвенных дефектов;
  • эхография органов брюшины, как точный и доступный метод, позволяет выявить скопление газов, жидкости и гипертрофию желудочных стенок;
  • эзофагогастродуоденоскопия показана для подтверждения диагноза при отсутствии газа в брюшинном пространстве и невозможности проведения рентгенографии; ЭГДС визуализирует расположение и размеры прободных дефектов, наличие кровоизлияний, помогает подобрать оптимальную тактику при последующем лечении;
  • лапароскопия проводится для качественного и количественного анализа выпота в брюшине; но имеет массу противопоказаний - избыточный вес, наличие спаечного процесса, низкая свертываемость крови, объемная грыжа на передней стенке брюшины, тяжелое состояние пациента;
  • ЭКГ необходима для оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, выявления дисфункций в ритмике.

Терапия

Лечение при подтвержденной прободной язве хирургическое. Главные цели терапии - сохранение жизни больного, ликвидация язвенных дефектов, борьба с перитонитом. В дальнейшем лечение направлено на устранение основной болезни, приведшей к перфорации. Операцию при прободной язве проводят после тщательной подготовки пациента - очищения (дренирования) желудочной полости от содержимого, стабилизации артериального давления.

Перед хирургическим вмешательством обязательно оценивают:

  • временной интервал от начала болезни;
  • расположение язвы, объемы, первопричину возникновения;
  • область распространения перитонита;
  • наличие сопутствующих болезней.

Прободение язвы считают экстренным состоянием, оказание медицинской помощи производится в неотложном режиме путем хирургической операции, медикаментозной терапии и организацией диетического питания. В гастроэнтерологической практике встречаются случаи, когда лечение перфоративной язвы проводится консервативным путем. Но отказ от оперативного вмешательства возможен только при наличии у больного сопутствующих соматических недугов по декомпенсированному типу или его отказе от операции.

Медикаментозное лечение проводят при соблюдении условий - больному не больше 70 лет, с момента прободения прошло менее 12 часов, показатели крови относительно стабильны. Терапия лекарствами включает прием:

  • обезболивающих путем внутреннего введения;
  • антибиотиков в высоких дозах внутривенно или внутримышечно;
  • препаратов для подавления секреторных процессов;
  • препаратов против хеликобактерной флоры;
  • средств с дезинтоксикационной направленностью.

Лечение путем хирургического вмешательства производится в нескольких вариантах - ушивание перфорации, иссечение дефекта, резекция органа. В хирургической практике стараются проводить операции органосохраняющего характера - ушивание, или закрытие язвы. Радикальные методы более травматичны и связаны с тяжелым восстановительным периодом после вмешательства.

Ушивание проводят при наличии осложнения в виде перитонита и времени с момента перфорации не больше 6 часов. Метод часто применяют у лиц среднего возраста с острой язвой желудка в анамнезе. Техника проведения операции заключается в удалении дефекта и сшивании отверстия путем наложения продольных серозно-мышечных швов. Обязательна установка временных дренажей.

Иссечение язвенного дефекта проводят при наличии пилоростеноза, массивных кровотечениях, каллезных язв (с незаживающей поверхностью и четкими жесткими контурами), объемных участков прободения. Малигнизация язвы - перерождение в злокачественное образование - является 100% показанием к ее иссечению. Иссечение может проводиться с использованием малоинвазивных вариантов (лапароскопия, эндоскопия) при наличии перфоративных дефектов малых размеров, локализованных на передней желудочной стенке. Одновременно с удалением язвы подлежит перевязке блуждающий нерв, отвечающий за прохождение нервных импульсов в желудке.

Резекция как травматичный метод вмешательства проводится при наличии строгих показаний - крупные перфоративные язвы (с диаметром прободения более 20 мм), с каллезными краями, подозрение на злокачественное перерождение, рецидивирующие перфорации. Резекцию не проводят пациентам пожилого возраста (старше 65 лет) или имеющим сопутствующие тяжкие недуги (со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы). Удаление части желудка приводит к инвалидности.

Диета

В послеоперационном периоде больным важно соблюдать диету, цель которой - ограждение желудка от повышенной нагрузки, ускорение процесса выздоровления и восстановления моторики ЖКТ, предотвращение рецидива перфорации. Строгая диета при прободной язве желудка в послеоперационном периоде может длиться до полугода. Рацион питания расширяется очень медленно.

Принципы диетического питания:

  • общее число приемов пищи за день - не меньше 5–6, порции скромные по объему (200–250 г);
  • консистенция блюд - полужидкая, в виде гомогенного пюре;
  • оптимальные способы приготовления блюд - отваривание в воде или на пару;
  • соль резко ограничивают;
  • ограничению подлежит прием углеводистой пищи и жидкости.

В послеоперационном периоде спустя 48 часов пациенту разрешают пить воду, несладкие кисели, слегка подслащенный чай. Через 72 часа после операции в рацион вводят отвар ягод шиповника, перетертые супы и слизистые каши. Через 1,5 недели больной может кушать овощное пюре из картофеля и кабачков, мясные паровые котлеты, рыбное суфле. При удовлетворительном самочувствии начинают вводить молочные продукты - маложирный творог, йогурты без добавок. Хлебобулочные изделия разрешено употреблять спустя 1–1,5 месяца.

Лицам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу прободной язвы желудка, необходимо пожизненно соблюдать принципы здорового питания. Запрещено употреблять спиртное, острые продукты и соленья с уксусом, пищу с содержанием красителей и добавок (чипсы, фаст-фуд). Отказ от правильного питания может вызвать рецидив болезни.

Прогноз

Прогноз на выздоровление при перфоративной язве желудка прямо связан с возрастным фактором, наличием сопутствующих патологий (онкология, иммунодефицит, болезни печени). У лиц старше 65–70 лет с крупными прободными язвами летальность в послеоперационном периоде достигает более 40%. Наличие пробных язв при язвенной болезни желудка в 70% случаев приводит к смерти. Нелеченная перфорация в 100% случаев приводит к смерти больного в течение 5–7 дней. У лиц в возрасте 20–50 лет при первичном прободении и своевременном лечении летальность не превышает 4%, прогноз на излечение благоприятный.

Превентивные меры специфического характера при прободной язве отсутствуют. Единственное, что может снизить риск прободения - ранее выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка и ДПК, плюс здоровый образ жизни.

Знать о симптомах прободной язвы желудка крайне важно, т.к. это заболевание несет прямую угрозу жизни пациента. Вовремя выявленные симптомы и обращение за медицинской помощью могут спасти жизнь вам или вашим близким. О том, что собой представляет это заболевание и как протекает его клиническая картина, читайте далее в статье.

Общее представление о прободной язве

Про язвенную болезнь в той или иной степени знают все. Но что такое прободная желудочная язва и двенадцатиперстной кишки? Как можно определить это состояние, и по каким проявлениям?

Прободная язва, носящая также название перфоративной язвы желудка, – это осложнение язвенной болезни, ургентное состояние, входящее в группу заболеваний, объединенных под названием «острый живот» и требующих оказания немедленной медицинской помощи. Прободение язвы желудка происходит в случае не леченного воспалительно-язвенного процесса, когда изъязвление становится глубоким, проникая через всю желудочную стенку. Такой же механизм прободения язвы двенадцатиперстной кишки.

В результате того, что в стенке желудка (или тонкого кишечника) образовался прорыв, содержимое желудка или 12-перстной кишки поступает в брюшную полость, вызывая в ней воспаление – перитонит. Это состояние крайне опасно для жизни и требует немедленного оперативного вмешательства.

На сегодняшний день медицинская статистика регистрирует до 3 млн случаев язвы двенадцатиперстной кишки и желудка только лишь на территории нашей страны. Чаще всего от заболевания страдают мужчины среднего возраста, однако, заболеть может практически любой человек.

Перфоративная язва желудка и прободная язва 12-ти перстной кишки возникают у 3% пациентов, страдающих хронической язвенной болезнью. Перфоративная язва желудка, как и прободная язва двенадцатиперстной кишки, может быть спровоцирована следующими факторами:

  • повышение кислотности желудочной среды вследствие употребления продуктов, не предусмотренных диетой (например, алкоголя или острой еды);
  • одновременный прием большого количества пищи;
  • воспаления, возникающие, помимо основного очага, на слизистой.

    • Таким образом, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это следствие запущенной, не леченной язвенной болезни. Ее возникновение можно предотвратить контролируемым течением болезни и соблюдением диеты.

    Причины язвенной болезни желудка

    Основной причиной воспаления слизистой желудка (а также тонкого кишечника) называют хеликобактер, последствиями активности которой являются гастрит и язвенная болезнь. Носителями бактерии является более половины всех людей, живущих на земном шаре, однако в нормальном состоянии организма возбудитель себя никак не проявляет. Медики выделяют несколько факторов, которые могут служить причиной начала язвенной болезни:

    • снижение иммунитета по различным причинам – перенесенный стресс, инфекционное заболевание, терапия иммуносупресивными препаратами;
    • ненормированный режим сна, в т.ч. работа в ночное время;
    • неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, длительное лечение гормональными препаратами (Кортизол, Полькортолон, Дексаметазон);
    • курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
    • некачественная пища, ненормированный режим питания, острая, жирная или соленая пища;
    • наследственная предрасположенность;
    • наличие других болезней ЖКТ.

    Читайте также Симптоматика и методы лечения ротавирусной инфекции

    Классификация прободной язвы

    Наиболее часто перфорацию язвы отмечают в области передней стенки препилорического отдела желудка и дуоденального отдела – луковицы двенадцатипёрстной кишки.

    Выделяют три различные формы прободной язвы:

    • Типичная – содержимое желудка попадает в свободную брюшную полость.
    • Атипичная – содержимое желудка попадает в сальники или сальниковую сумку, в некоторых случаях – в межспаечную область или забрюшинную клетчатку.
    • Перфорация с кровотечением – помимо содержимого желудка, в брюшную полость попадает большое количество крови.

    В большинстве случаев при любой из этих форм заболевания выделяют несколько стадий его протекания:

    1. Стадия первичного химического перитонита (болевого шока).
    2. Стадия бактериального перитонита (мнимого благополучия).
    3. Стадия тяжелого протекания заболевания (возникновения гнойных перитонитов).

    При своевременном обнаружении заболевания, если была оказана первая помощь, и началось немедленное лечение прободной язвы, болезнь не проходит все перечисленные стадии, приостанавливаясь на стадии, собственно, прободения и не развиваясь в бактериальный или гнойный перитонит. Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем больше у пациента шансов на благополучное выздоровление и полноценную трудоспособную жизнь.

    Симптомы прободной язвы

    Симптомы прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки различаются в зависимости от описанных выше периодов развития заболевания.

    В период химического перитонита желудка или двенадцатиперстной кишки симптомы представляют собой острейшую боль в верхней части живота, далее постепенно распространяются на всю площадь живота, локализуясь, главным образом, в районе пупка и левого подреберья. Живот напряжен, «доскообразен». Больной принимает вынужденную позу, лежа на спине или правом боку, поджав под себя колени. Первые признаки прободной язвы длятся от 3 до 6 часов. Чаще всего больному вызывают скорую помощь, т.к. боль очень интенсивна, не выносима.

    После этого наступает период бактериального перитонита, когда больной испытывает мнимое облегчение. Боли стихают, напряженные мышцы расслабляются, пациент затихает, к сожалению, теряет контроль за своим состоянием. Тем временем, интоксикация организма усиливается, повышается температура тела, язык пациента сухой, покрыт серым налетом. Операция по устранению прободной язвы желудка часто не проводится именно из-за мнимого облегчения в этот период, когда больной отказывается от помощи и госпитализации.