Снимок печени в прямой проекции. Рентген печени и желчных путей. Анатомия почек. Почки на рентгене брюшной полости

Что лучше колоноскопия или рентген кишечника – в таком ключе опишем статью, так как для пациентов вопрос актуален. На практике врачи сталкиваются с тем, что люди отказываются от зондового исследования в пользу рентген-контрастной методики (ирригоскопии).

Рентгеновское исследование кишечника и зондовое обследование имеют различные цели и назначение, поэтому способы дополняют друг друга. К примеру, при колоноскопии можно выявить поверхностные дефекты слизистой оболочки (язва, рак, гиперплазия эпителия, полипы).

Введение контраста позволяет оценить внешние контуры кишки и выявить экзофитные формы новообразований, свищи и дивертикулы.

Что лучше рентген кишечника или колоноскопия – выбираем по назначению

Колоноскопия – метод диагностики, требующий применения специального аппарата – колоноскопа, который представляет собой длинную трубку с видеокамерой в дистальной части. Европейские медицинские заведения в штате содержат врача-колопроктолога, выполняющего данное исследование. Российское здравоохранение доверило проведение зондового обследования кишечника эндоскопистам.

Что показывает колоноскопия желудочно-кишечного тракта

Колоноскопия желудочно-кишечного тракта показывает:

• полипы;
• дивертикулы (выросты слизистой оболочки внутрь);
• язвенные дефекты;
• карциному «in situ» (опухоль на месте);
• свищи между тонким и толстым кишечником.

На фоне активного роста числа онкологических заболеваний вероятность возникновения рака прямой кишки также увеличивается. Особое значение играет колоноскопия кишечника для диагностики «опухоли на месте». С помощью диагностического зонда удается выявить местные изменения эпителия на ранних стадиях ракового перерождения. Это помогает хирургам своевременно удалить патологию.

Диагностическая колоноскопия вызывает осложнения при выявлении болезней восходящей и нисходящей ободочной кишок, а также слепой. Данные участки находятся далеко от прямой кишки, поэтому зонд в них может не проникнуть при «крутых» углах толстого кишечника.

Вышеперечисленные трудности можно устранить применением ирригоскопии.

Что показывает контрастный рентген кишечника

Фото снимков. Рентгенограмма толстой кишки и КТ брюшной полости

Рентген толстого кишечника (ирригоскопия) предполагает введение контрастного вещества через прямую кишку. Диагностическим прибором для исследования является не фибросигмоидоскоп, а аппарат Боброва.

Что показывает с барием:

• полипы;
• язвы,
• дивертикулы;
• стеноз кишечника;
• толсто-, тонкокишечные свищи;
• злокачественные опухоли.

Иногда ирригоскопия приводится перед колоноскопией, что не соответствует требованиям Закона о радиационной безопасности. Согласно законодательству – «перед выполнением рентгеновских методов пациенту должны быть проведены все альтернативные нерадиационные способы».

Зачем проводится ирригоскопия

Рентген толстого или тонкого кишечника с барием является одним из самых эффективных рентгенодиагностических способов. Введение контраста необходимо для четкой визуализации контуров кишки.

При проведении обзорной увидеть патологические образования невозможно. Исследование проводится для выявления свободной жидкости и газа. Рентгеновские лучи легко проникают через полые органы, поэтому на рентгенограмме не формируют четкого отображения.

Если обработать стенки желудочно-кишечного тракта контрастным веществом, они будут «засвечиваться».

Процедура позволяет изучить весь восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника, прямую и слепую кишку, аппендикс. Также при слабости баугиниевой заслонки (между толстой и тонкой кишкой) можно проследить на снимке часть тонкого кишечника. Диагностическая колоноскопия не достигает данного уровня, так как длина зонда ограничена.

Процедура ирригоскопии включает введение контраста через прямую кишку с помощью аппарата Боброва. Через специальную трубку, введенную в анальный проход, контраст с помощью груши прокачивается в толстую кишку. Рентгенолог изучает его продвижение под специальным рентген-телевизионным экраном, выполняет несколько прицельных снимков. Метод характеризуется высокой лучевой нагрузкой на пациента, но альтернативы его не существует.

Рентгенодиагностика болезней печени и внутренних органов

Рентген печени проводится с помощью контрастного вещества, которое вводится в вену или желчный проток через катетер. По виду исследование разделяется на 3 типа:

• рентгеноскопия;
• ангиография.

Рентгенография и рентгеноскопия печени показывают:

• изменения формы, положения, величины и пластичности;
• аномалии хода и воспаления желчных путей.

Ангиография (контрастирование сосудов) показывает ход кровеносных вен печени и других органов, которые огибают патологические образования.

Для определения вышеописанных показателей проводятся дополнительные процедуры:

1. Диагностический пневмоперитонеум (введение воздуха в брюшную полость для подчеркивания контуров печени).
2. Холангиография (контрастирование желчных протоков).
3. Венография (введение контраста в вену).

При выполнении вышеперечисленного комплекса для исследований печени и внутренних органов можно выявить следующие анатомические особенности:

• нижний и боковой контуры правой доли;
• верхняя поверхность под диафрагмой;
• величина правой и левой доли печени,
• изменения .

Диагностика подтверждается послойными снимками. Они позволяют обнаружить конкременты желчного пузыря и скопления газа под куполом диафрагмы. Чтобы найти изменения внутренних органов и печени при рентгенодиагностике, рентгенолог составляет план очередности рентгенодиагностических процедур. Это позволит сократить время исследования и снизить лучевую нагрузку на пациента.

Некоторые врачи-рентгенологи считают такие методы исследования, как холангиография и пневмоперитонеум, травматичными и инвазивными, поэтому применяют их редко.

Эффективность рентгенодиагностики паренхиматозных органов максимальна при болезнях желчного пузыря и протоков, но малоинформативна при изучении печени, почек, селезенки и других органов с низкой плотностью.

Для получения рентгеновского изображения желчного пузыря и желчных путей необходимо заполнять их специальными контрастными веществами (верографин, урографин, омнипак). Они вводятся через рот или внутривенно. Чтобы контрастные вещества захватывались печенью, они вводится через катетер, введенный в желчный проток. Такое исследование носит название холецистографии.

Что показывает рентген внутренних органов:

• низкоинтенсивную тень желчного пузыря;
• ребра и позвоночник;
• конкременты (камни).

В заключение следует заметить, что рентген паренхиматозных органов обладает следующими недостатками:

• необходима тщательная подготовка;
• непопадание контраста в пузырь при его спазмировании;
• при слабом накоплении контрастного вещества хорошего изображения может не получиться.

Таким образом, обзорная рентгенодиагностика органов (печени, селезенки, почек) без дополнительного контрастирования является малоинформативной. Для получения ценной информации рентгенолог должен обладать практическим опытом.

Это исследование основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография ).

При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрастный препарат внутрь (пероральная холецистография ).

В последнее время для диагностики заболеваний желчных путей и поджелудочной железы применяют метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), при котором контрастное вещество (60% верографии) вводят через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии.

При проведении пероральной холецистографии существует возможность выявить камни в желчном пузыре, опухоли и др.

Последовательность действий

• за 2 дня до исследования пациенту назначают бесшлаковую диету;
• за 12-14 ч до исследования он получает внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15-20 кг массы тела);

Запомните! Контрастный препарат вводят дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.

• вечером и за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак.

На следующий день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30-45 мин делают серию снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря.

В амбулаторных условиях пациент должен принести с собой желчегонный завтрак (например, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.

При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных протоков (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, эндографин) вводят внутривенно. За 1-2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: внутривенно вводят 1-2 мл препарата.

Запомните! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если они наблюдались, сообщите об этом врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!

При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции) следует немедленно сообщить об этом врачу.

При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают.

Последовательность действий:

• за 1-2 дня до исследования провести пробу на чувствительность к препарату: ввести внутривенно 1-2 мл билигноста;
• предупредить пациента, что исследование будет проведено утром натощак;
• за 1-2 ч до исследования поставить очистительную клизму;
• в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении пациента по назначению врача медленно ввести внутривенно 30 - 40 мл 20-процентного раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37°С.

От функционирования печени и желчного пузыря зависит здоровье человека. При неполадках с печенью страдает обмен веществ, нарушаются процессы пищеварения и кровообращения. Желчный пузырь отвечает за хранение желчи, которая производится печенью, и принимает участие в пищеварительном процессе. Для контроля за функционированием этих органов и для проверки их строения применяется метод рентгена с контрастирующим веществом. Что показывает рентген? Это видно на фото.

Рентген печени назначают в следующих случаях:

• Подозрение на наличие множественных кист;
• Сбои в системе кровообращения;
• Подозрение на инфаркт печени;
• Увеличение размеров печени по неясным причинам;
• Перерождение клеток печени в жировые ткани;
• Опухоли различного вида;
• Подозрение на цирроз;
• Туберкулез;
• Гнойные воспаления;
• Гепатит;
• Образование тромбов в сосудах;
• Травмы органа.

Рентген желчного пузыря назначают при холецистите, опухолевых образованиях в органе или при подозрении на наличие камней. Также его проводят при нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказания к проведению исследования

Относительным противопоказанием служит острое состояние при гепатите, циррозе печени, воспалении желчевыводящих путей. При улучшении самочувствия больного рентген печени и желчного пузыря проводят.

Рентген печени с контрастом не назначают при:

• Сердечно-сосудистых проблемах;
• Печеночной недостаточности;
• Острых патологиях печени;
• Непереносимости пациентом йодсодержащих веществ.

Способы введения контраста

Для наиболее четкого изображения на снимке изменений в органах делают рентген печени и желчевыводящих путей с контрастным веществом. При этом контраст вводят в организм пациента одним из способов:

1. За полсуток до исследования пациент выпивает контрастное вещество. Когда он приходит на рентген, контраст достигает печени и желчных протоков.
2. За полтора часа до исследования больному вводят контраст внутривенно. К началу исследования вещество достигнет контролируемых органов. Затем пациент должен съесть завтрак с желчегонными продуктами. После этого на рентгене можно наблюдать, как желчный пузырь справляется с поставкой желчи.
3. Капельное введение контраста. Оно применяется при заболеваниях печени, поскольку поставляемое в организм вещество действует медленно и не провоцирует негативную реакцию со стороны печени.
4. Чрезкожный метод означает введение нужного вещества в печень и желчные ходы путем пункции. Применяется редко, поскольку велика вероятность осложнений.

Подготовка к процедуре

Подготовка пациента к рентгену желчного пузыря и печени включает в себя:

1. Отказ от шлаковых продуктов (картофеля, капусты, хлеба из муки грубого помола) за 3 суток до исследования.
2. Рентген проводят натощак. Накануне вечером допускается прием легкой пищи.
3. Вечером накануне похода в поликлинику и утром перед обследованием ставят клизму.
4. Вечером пациент должен выпить контрастное вещества. После этого рекомендуется спать на правом боку для улучшения прохождения препарата.

Врач должен предварительно, не позднее, чем за день до рентгена, проверить, как пациент переносит йодсодержащий препарат. Специалист должен уведомить больного,что после приема контраста может появиться легкая тошнота и слабая диарея.

Проведение процедуры

Обследование проходит обычным способом. Делаются снимки в положении стоя. Затем больной ложится на живот, и рентгенолог делает дополнительные снимки. Процедура не вызывает каких-либо отрицательных эмоций у пациента. Ее ход можно посмотреть на видео.

Что можно увидеть на снимке?

Здоровая печень выглядит однородным треугольником со сглаженными углами. Ее контуры четкие и ровные. Норма определяется по следующим признакам:

• Однородность структуры;
• Плотность больше, чем у поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки и почек;
• Меньшая плотность в области сосудов печени;
• Невидимость глазу артерии печени и желчевыводящих протоков органа;
• Возможность выявить на снимке желчевыводяший и общий печеночный канал.

Что показывает рентген печени? На снимке можно выявить наличие доброкачественных и злокачественных опухолевых образований, нарушение функционирования протоков крови, плохую проводимость желчи. Здоровая печень изображена на фото.

Рентген желчного пузыря позволяет определить присутствие камней, воспалительные процессы в слизистых оболочках, способность пузыря своевременно подавать желчь в кишку, наличие спаек и рубцов. Здоровый желчный пузырь на снимке выглядитгрушевидно, имеет четкие края и тонкие стенки.

Методы рентгенологического исследования печени и желчных путей могут быть разделены на три основные группы: рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум; рентгенологическое исследование желчных путей [холецистография (см.), холеграфия (см.), холангиография (см.)]; рентгенологическое исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография и портография, артериография, венография).

На рентгенограммах в прямой проекции вырисовываются верхняя поверхность печени, ограниченная диафрагмой, а также боковой и нижний контуры правой ее доли. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют уточнить величину правой и левой долей печени и состояние их передней поверхности. Послойные снимки облегчают изучение конфигурации и величины печени, в том числе ее левой доли. Кроме того, снимки дают возможность обнаружить конкременты или обызвествления, а также скопления газа внутри печени или у ее поверхности.

Более полные сведения о некоторых морфологических изменениях печени можно получить при помощи диагностического пневмоперитонеума (см.). Меняя положение больного и направление пучка рентгеновского излучения, можно исследовать все отделы печени и селезенки.

Рентгенологические методы исследования желчных путей являются важным диагностическим подспорьем при тех заболеваниях печени, которые связаны с поражением желчных протоков или желчного пузыря.

Имеется много различных методик вазографии печени. При помощи спленопортографии (см.) или прямой портографии изучают морфологию воротной вены и ее разветвлении в печени, скорость портального кровотока, степень портальной гипертензии и развития коллатерального кровообращения.

В целях контрастирования печеночных вен из периферической вены проводят катетер в правое предсердие, далее в нижнюю полую вену и одну из печеночных вен. После введения 20-25 мл контрастного вещества производят рентгенограммы, получая отображение части печеночных вен. Для селективной артериографии (см. Ангиография) через одну из периферических артерий катетер проводят в чревную или печеночную артерию. Через зонд вводят несколько миллилитров 1 % новокаина, а затем 7-10 мл 50-70% раствора контрастного вещества. На снимках получается изображение печеночной артерии и ее разветвлений в печени. Все методики вазографии печени позволяют устанавливать анатомические и функциональные изменения венозной и артериальной сети при аномалиях развития, циррозах, внутрипеченочных кистах и опухолях печени.

При острых гепатитах определяется умеренное увеличение печени и селезенки. Выполняя снимки всегда в одинаковых условиях, можно объективно судить о динамике величины печени и селезенки. При хронических гепатитах и циррозах рентгенограммы позволяют уточнить форму и величину печени и селезенки, а также обнаружить в них обызвествления, особенно при сифилитических и туберкулезных поражениях.

Важное значение приобретает при циррозах исследование пищевода и желудка, где в случаях портальной гипертензии могут быть найдены варикозные расширения вен подслизистого слоя.

Рис. 34. Сифилис печени; дольчатая печень (пневмоперитонеум).

При очаговой форме гуммозного отмечаются увеличение и деформация печени или ее части. Отдельные гуммы приводят к неровности поверхности печени и сращениям вокруг нее. При склерогуммозном сифилисе печени обезображена (рис. 34). Она уплотнена, деформирована и состоит из отдельных «долек», разделенных глубокими перетяжками (дольчатая печень). Картину дополняет увеличение селезенки.

Гнойный гепатит обусловливает диффузное увеличение печени. В случае формирования крупного абсцесса соответствующий отдел печени резко увеличивается. Если в абсцессе образуется газ, то на снимках в вертикальном положении пациента, а также при латерографии обнаруживается полость в печени, содержащая газ и жидкость. Чем ближе абсцесс расположен к диафрагме, тем резче выражены вторичные симптомы - ограничение подвижности диафрагмы, ее высокое положение, неровность очертаний, появление жидкости в полости плевры и очагов инфильтрации в основании легкого.

Эхинококкоз печени при достаточной величине кист сопровождается увеличением органа. Отдельные кисты могут обусловливать бугристые выступы на его поверхности, особенно отчетливо выявляемые после введения газа в брюшную полость. Кроме того, эхинококковая киста приводит к сужению и раздвиганию прилежащих к ней венозных и артериальных сосудов. Диагностика облегчается, если имеются отложения извести в фиброзную капсулу кисты или в ее содержимое. Многокамерный (альвеолярный) эхинококк приводит к увеличению и деформации печени.

Злокачественные опухоли также вызывают увеличение печени. Отдельные узлы опухоли обусловливают выступы на поверхности органа, которые лучше всего выявляются в условиях пневмоперитонеума. Увеличение правой доли печени приводит к высокому положению правой половины диафрагмы, а увеличение левой доли сопровождается оттеснением желудка влево и кзади. Злокачественные опухоли вызывают сдавление и разрушение внутрипеченочных сосудов.

При повреждениях печени можно наблюдать потерю четкости ее контуров и тень жидкости (крови) в правом боковом отделе брюшной полости. При свежих огнестрельных ранениях подчас удается дифференцировать на фоне тени печени светлую полосу воздуха, заполняющего раневой канал. Важное значение имеет выявление в печени инородного тела. Ранения печени могут осложняться образованием гнойников и наружных свищей. В последнем случае необходима фистулография (см.): через наружное свищевое отверстие вводят контрастное вещество, что позволяет судить о направлении и разветвлениях свища.

Лучевая диагностика располагает в настоящее время богатым набором методических приемов, среди которых выделяются широкими возможностями компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В задачи лучевого диагноста в числе прочего входят выбор наиболее эффективной тактики обследования и сопоставление результатов с данными других исследований.

Лучевое исследование при заболеваниях печени в большинстве случаев включает несколько этапов.

На первом этапе выполняют рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонографию органов живота, в том числе печени.

На втором этапе при остающихся нерешенными диагностических проблемах также предпочтительнее использовать неинвазивные методы; для уточнения морфологических изменений прибегают к КТ или МРТ, а для оценки функции гепатоцитов или ретикулоэндотелиальной ткани печени - к радионуклидной сцинтиграфии.

На третьем этапе в случае необходимости производят эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию, транспариетальную холангиографию или ангиографию печени.

Для дифференциации доброкачестренной и злокачественной опухоли, выявления сравнительно редких заболеваний печени - лимфогранулематоза, лейкоза, а также при подозрении на абсцесс и кисту может оказаться необходимой тонкоигольная биопсия этого органа под контролем сонографии или компьютерной томографии.

Рентгеноскопия и рентгенография печени

Тень печени вырисовывается при просвечивании и на обзорных снимках, окаймленная сверху и снаружи узкой полоской подбрюшинного жира, а снизу - изображением других органов живота. Рентгеноскопия и рентгенография являются сугубо ориентировочными методами исследования печени. Они сохранили некоторое значение главным образом для оценки состояния верхней выпуклой поверхности органа, которая четко выделяется на фоне светлого легочного поля. Кроме того, рентгеновские снимки оказывают пользу при выявлении обызвестлений в ткани печени, конкрементов в желчных путях, скоплений газа в желчных протоках или ветвях воротной вены.

Компьютерная томография (КТ) печени

КТ позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени и всех ее частей, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями (рис. 2). Для полного охвата органа выполняют 12-15 КТ, выделяя изображения слоев печени через каждые 2 мм от ее верхней поверхности до переднего (нижнего) края. Тень печени достаточно однородна и более интенсивна, чем тень окружающих органов. При денситометрии нормальной печени поглощение рентгеновского излучения соответствует 60 ± 10 НЕ (единиц Хаунсфилда). Хорошо видна поперечная борозда. Правее ворот печени определяется более светлое изображение желчного пузыря в форме овального образования с четкими контурами. Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки в норме четко не дифференцируются. Но они становятся заметными при КТ с усилением. Так называют серию КТ, производимых после одно- или много кратного введения в вену болюса контрастного вещества в дозе 1 мл 60% раствора на 1 кг массы тела. При подобной динамической КТ через 15-30 с после инъекции появляется изображение печеночной артерии, а позднее воротной вены.

КТ дает возможность распознать увеличение и деформацию печени, расширение желчных протоков, повреждение ткани печени, гемоперитонеум или асцит. Она незаменима в выявлении объемных образований - первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов печени.

Уникальны ее возможности в обнаружении гемохроматоза по признаку усиления тени печени (примерно до 100 НЕ), а также диффузного или гетерогенного стеатоза, когда тень органа ослабевает до 10 НЕ.

Гамма-топография (сцинтиграфия) печени

Разработаны многочисленные методики радионуклидного исследования метаболизма печени, кровотока и внесосудистого плазмотока в ней, оценки артериопортального и портосистемного шунтирования. Созданы разнообразные гепатотропные радиофармпрепараты. В зависимости от того, какой из них применен (радиоактивный коллоид, меченый краситель, меченая аминокислота и т. д.), можно судить о различных функциях печени (барьерной, желчевыделителыюй и пр.). Современные гамма-камеры позволяют исследовать распределение радиофармпрепарата в печени, т. е. получать изображение органа на сцинтиграмме и изучать динамику накопления и выведения препарата из любого участка печени (рис. 3).

Патологические образования, накапливающие радиофармпрепарат сильнее, чем нормальная ткань печени, обусловливают на сцинтиграмме участки повышенной интенсивности (горячие очаги). Большинство опухолей, а также кисты и абсцессы обнаруживаются как участки пониженной интенсивности (холодные очаги). Но особенно ценны радионуклидные исследования для оценки функций печени при диффузных поражениях, для дифференцировки хронических гепатитов и циррозов, для изучения динамики функций при лечении больного.

Радионуклидная (эмиссионная) томография

В последние годы быстро развиваются два вида радионуклидной томографии: однофотонная эмиссионная томография и позитронная эмиссионная томография.

Первая из них позволяет получить изображение органа в виде серии поперечных срезов и в отличие от обычной сцинтиграфии на гамма-камере судить о распределении радиофармпрепарата в различных слоях органа, т. е. предоставлять исследователю данные о пространственном расположении патологических очагов в печени.

Позитронная эмиссионная томография - уникальный способ изучения метаболизма сахаров, жиров и белков в тканях, процессов молекулярного транспорта, проницаемости мембран, распределения некоторых лекарственных веществ в органе. Но этот метод основан на использовании радионуклидов, испускающих позитроны. Вследствие крайне малого периода полураспада эти радионуклиды можно применять только в месте их выработки на медицинском циклотроне.

Магнитно-резонансная томография печени (МРТ)

В основе метода лежит использование явления ядерно-магнитного резонанса - регистрация высокочастотного электромагнитного излучения протонов под воздействием постоянного магнитного поля высокой напряженности (1-2 Тесла). Для исследования печени применяют реконструкцию изображения на базе T 1 и Т 2 времени релаксации протонов водорода. Изображение получают в виде срезов органа в любой из проекций (рис. 4). Эти срезы напоминают компъютерные рентгеновские томограммы, но дополнительно дают возможность судить о кровеносных сосудах и внутрипеченочных желчных протоках, которые более четко вырисовываются на магнитно-резонансных томограммах.

Изучаются перспективы применения феномена ядерно-магнитного резонанса для спектрального анализа тканей на содержание атомов фосфора, углерода, натрия, фтора.

Ангиография печени

Ангиография играет важную роль в идентификации очаговых поражений печени при неясных данных КТ и УЗИ. Ангиография незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, внутрипеченочных аневризм, гемобилии. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений. Подчеркнем, что ангиография способствует дооперационному определению сегментарной топографии патологических очагов.

Ангиография относится к числу инвазивных процедур. В рентгеноангиологических кабинетах производят различные диагностические и лечебные пункции кист и абсцессов. Рентгенотелевизионное просвечивание и сонография позволяют определить положение иглы и катетера без дополнительного контрастирования.

Артериография печени

Основным методом является чресбедренная селективная целиакография. Зонд Сельдингера вводится в бедренную артерию и далее проводится через брюшную аорту до уровня чревного ствола. Клюв катетера устанавливают в чревной артерии и вводят 45-50 мл водорастворимого контрастного вещества. Получают изображение артерий печени, селезенки, органов панкреатодуоденальной зоны.

Для получения более насыщенного изображения внутриорганных артерий печени проводят суперселективное зондирование внеорганных или внутриорганных артерий печени. Инфузионную артериографию печени, предпочтительнее суперселективную, производят путем медленной инъекции (1-3 мл/с) контрастного вещества. Из ткани печени препарат быстро вымывается неконтрастированной портальной кровью (примерно 75% синусоидального кровотока). Происходит интенсивное контрастирование опухолей и метастазов печени, лишенных портального кровоснабжения.

Рентгеноангиокинематография чревной и верхней брыжечной артерий со скоростью до 80-150 кадров/с используется для подсчета линейной и объемной скоростей кровотока в висцеральных артериях, в частности для квантификации портальной гипертензии.

Артериографию сочетают с лечебными манипуляциями. При опухолях и метастазах печени через катетер, введенный во вне- или внутриорганные артерии печени, осуществляют разовую или длительную химиотерапию инфузией 5-фторурацила, доксорубицина гидрохлорида, митомицина. В очаге поражения создается концентрация препарата, превышающая в сотни раз в общей системе кровообращения. Обнадеживает применение длительно задерживающихся в сосудах противоопухолевых препаратов (на масляной основе, в липосомах), а также радиоактивных препаратов для лучевой терапии.

В артерию, питающую тот или иной патологический очаг, могут быть введены через катетер искусственные эмболы (полимерные материалы, металлические устройства). Эмболизация артерий печени способствует остановке роста опухоли и ее некрозу, прекращению кровотечения при гемобилии или по крупному артерио-портальному шунту, а также после повреждений ткани печени, уменьшению размера гемангиомы.

Кратковременный эффект при кровотечениях дает инфузия сосудосуживающих препаратов, которую применяют также при портальной гипертензии и кровотечении из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Для снижения портального давления предложена эмболизация селезеночной артерии. По показаниям применяют регионарную инфузию антибиотиков,

Гепатовенография

Контрастирование печеночных вен осуществляют путем избирательной катетеризации печеночной вены доступом через бедренную, яремную или иную периферическую вену. Различают свободную гепатовенографию при положении катетера вне контакта со стенками крупной вены и заклиненную, когда инъекция проводится в малые вены из единственного концевого отверстия катетера. В первом положении при манометрии через катетер оценивают давление в печеночной вене; заклиненная манометрия отражает портальное давление.

При введении катетера через яремную вену трасса инструмента относительно прямая. Это позволяет ввести через катетер иглу для транссептальной пункции. Из вен левой доли печени проводят пункцию иглой в направлении воротной вены, затем в воротную вену вводят проводник. Канал в печени по проводнику расширяют коническими дилататорами и баллонными катетерами (чрескожно). Так создают неоперативный внутрипеченочный пор-токавальный шунт, отличающийся гемодинамической физиологи чностью. Тем же доступом, транссептальной иглой, можно осуществить пункцию желчных протоков, холангиографию и декомпрессию желчной гипертензии, биопсию ткани печени.

Портография

Среди многочисленных вариантов этой методики наиболее проста возвратная портография, получаемая в венозную фазу целиакографии, верхней мезентерикографии, суперселективной лиенографии. Трансюгулярная катетеризация воротной вены описана выше.

Спленопортографию путем пункции селезенки и введения контрастного вещества проводят по строгим показаниям; в современном варианте применяют тонкую иглу с надетым на нее катетером; после пункции иглу извлекают. По завершении исследования пункционный канал эмболизируют. Наибольшей широтой в диагностике поражений в системе воротной вены и их лечении обладает методика чрескожной чреспеченочной портографии, осуществляемой посредством пункции по правой средней подмышечной линии в седьмом-восьмом межреберье. Вслед за колющим инструментом малого диаметра (0,7-16 мм) по проводнику вводят катетер, который устанавливают в стволе воротной вены, селезеночной или брыжеечных венах, более мелких протоках. Проводят контрастирование, манометрию, анализ скорости кровотока.

Лечебное вмешательство при портальной гипертензии состоит во введении в варикозно-расширенные вены желудка, пищевода эмболизи-рующего материала и склерозирующих препаратов (тромбовар, сотрадекол) для остановки кровотечения и облитерации просвета вен. Эта процедура выполняется из чрескожного чреспеченочного или яремного доступов.

Инъекционная гепатография

Печень пунктируют тонкой иглой диаметром 0,7-1 мм; в ткань органа вводят контрастное вещество. Регистрируют дренаж препарата из синусоидов в печеночные вены и ветви воротной вены, а также лимфатические протоки. Проводят прямую манометрию печеночных и воротных вен, регистрируют параметры кровотока в них.

-