Диализный шунт - это искусственная вена, которая имплантируется врачом под кожу пациента для создания диализного доступа. Он нужен тем, кому в обозримом будущем требуется лечение диализом, так как диализ связан с необходимостью в регулярном введении в кровеносные сосуды игл для забора, очищения и возвращения в организм крови. Зачастую специалист по диализу быстро прорабатывает имеющиеся кровеносные сосуды, и у него не остается доступа к системе кровообращения пациента для проведения следующих сеансов гемодиализа.
Предпочтительным средством обеспечения диализного доступа в действительности является артериовенозная фистула, которая соединяет артерию с веной и обычно формируется на руке.
Вена увеличивается и укрепляется, что повышает ее доступность и облегчает течение по ней крови. Вероятность инфекции, отторжения и образования тромбов при этом низкая, так как фистула не содержит инородных материалов. Если формирование фистулы невозможно, хирург обычно принимает решение об установке диализного шунта, который предполагает использование для создания диализного доступа короткой синтетической трубки или кровеносного сосуда животного.
Риски при установке диализного шунта включают инфекцию и образование тромбов.
Шунт может оставаться пригодным для применения в течение всего нескольких лет. По их истечении требуется замена шунта, даже при условии, что периодически осуществляются процедуры по его очистке, устранению тромбов и лечению сужения окружающих сосудов. Преимуществом применения диализного шунта является то, что его установка требует намного меньше времени, чем формирование артериовенозной фистулы, и чаще всего его без опасений можно использовать уже через несколько недель.
Если врач считает пациента подходящим кандидатом на применение диализного шунта, сосудистый хирург проводит процедуру по установке. Особое внимание уделяется принятию мер по предупреждению инфекций. Шунт устанавливается на не доминирующей руке пациента , с ее внутренней стороны. После проведения операции пациенту необходимо следить за чистотой участка руки вокруг шунта, а в некоторых случаях - принимать антибиотики в качестве профилактической меры против инфекций. Как только раны заживают, специалист по гемодиализу может начинать использовать шунт для проведения сеансов гемодиализа.
Обычно хирург периодически осматривает шунт на наличие признаков каких-либо проблем, таких как образование тромбов. В случае обнаружения подобных признаков пациенту требуется прохождение амбулаторной процедуры по очищению диализного шунта, устранению тромбов и т.д. Характер процедуры может меняться в зависимости от имеющейся проблемы. Как правило, пациенты получают от врачей детальную информацию о том, чего им следует ожидать, в ходе подготовки к лечению.
Что такое шунт?
Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.
Когда устанавливают шунт?
Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.
Какие обследования нужно пройти перед операцией?
В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.
Как устанавливается шунт?
Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).
Что происходит после операции?
В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).
Здесь Вы можете записаться на приём
Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666
Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.
- В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
- В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиализа
- Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
- В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
- Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
- Распространенность хронической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
- Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
- Для аутологических фистул соответствующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.
Как развивается стеноз артериовенозного шунта
- Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточной пролиферации
- Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макрофаги экспрессируют цитокины
- Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.
Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):
- характеризуется техническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы противодействия)
- Турбулентность
- Сохранение венозных ветвей
- Стеноз артерии
- Фиброз вены.
Поздняя окклюзия (>3 мес.):
- характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
- В пластиковых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
- В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
- В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за технических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
- В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
- Зачастую сопровождается формированием аневризм.
- В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой венозной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинамических нарушений).
- В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.
Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию
Метод выбора
- Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.
Что покажут снимки при стенозе диализного шунта
- Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
- Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьшении потокового объема на 20% от исходных значений показано использование всего арсенала визуализационных средств
- Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.
Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта
Подсчет шунтового объема:
- V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
- Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кровоток с систолическими пиками)
- Повышенная периферическая резистентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
- Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
- При более давних аутологичных шунтах отмечается наличие относительного стеноза с повышенной скоростью кровотока в анастомозе
- Наличие постстенотического турбулентного кровотока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
- Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
- Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
- Визуализация центральных вен ограничена.
Ангиография аутологической артериовенозной фистулы с признаками выраженного стеноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосудистое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.
Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта
- Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кровотока в артериовенозной фистуле
- Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.
В каких случаях проводят ангиографию
- Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после проведения процедуры гемодиализа)
- Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
- В качестве альтернативного варианта может использоваться визуализация через артериальный доступ
- Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
- Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.
Клинические проявления
Типичные симптомы артериовенозных шунтов:
- Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
- Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности
Принципы лечения артериовенозных шунтов
- Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
- При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангиопластики со стентированием (при наличии показаний)
- При несостоятельности шунтового кровообращения методом выбора является выполнение сосудистых хирургических вмешательств
- При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирургические вмешательства.
Течение и прогноз
- При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопластики составляет более 90%
- Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
- Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.
Что хотел бы знать лечащий врач?
- Определение шунтового объема
- Локализация и прочие характеристики стеноза.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта
Инфицирование шунта
Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов
Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема
- Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное поражение периферических артерий)
- Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
- Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).
Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Для TIPSS существуют строго определенные показания:
- портальная гипертензия;
- острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
- рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
- печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
- синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).
а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Плановые
: при показаниях к диализу.
- Противопоказания
: заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции
: перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы
г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.
д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.
е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.
ж) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.
и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.
к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз
1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.
2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.
3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.
Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.
-