Пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном диализе, могут получить дополнительное преимущество, благодаря новой методике установки стента, улучшающего функции диализных шунтов при минимальном инвазивном вмешательстве.

Такие данные получены учеными из Медицинской школы Мерилендского университета (University of Maryland School of Medicine), Балтимор, США, представленные в докладе на 38-й Ежегодной конференции Общества интервенционных радиологов (Society of Interventional Radiology’s 38th Annual Scientific Meeting), которая проходит 13–18 апреля 2013 г. в Новом Орлеане, США.

По мнению ученых, результаты исследования превзошли все ожидания, и это настоящее благо для больных, находящихся на диализе. Процедура диализа достаточно сложна, и все, что способствует сохранению функции диализного доступа и снижает для пациента потребность в инвазивном хирургическом вмешательстве, существенно улучшает качество жизни больных.

Терминальные стадии заболеваний почек означают их неспособность обеспечивать фильтрацию крови. Такое состояние является фатальным для больных без почечнозаместительной терапии - трансплантации донорской почки или проведения диализа.

Ежегодно около сотни тысяч больных получают лечение методом программного диализа. Врачи осуществляют диализный доступ для экстракорпорального очищения крови через венозные шунты, которые часто спадаются из-за невозможности контролировать необходимое давление при циркуляции фильтруемой крови, что требует постоянного возобновления проходимости доступа.

12-месячное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование RENOVA продемонстрировало возможность успешного поддержания проходимости доступов при помощи использования тонких шунтовых стентов в течение достаточно продолжительного периода. В исследование включены 270 пациентов, находящихся на диализе и получавших лечение по поводу непроходимости диализных доступов в 28 центрах США. Шунтовые стенты были установлены 138 больным, в то время как остальным 132 пациентам выполнена балонная ангиопластика. После 12-месячного периода наблюдения установлено, что в группе с шунтовыми стентами в 2,5 раза больше участников имели возможность продолжать использование имеющихся диализных доступов по сравнению с группой больных с перенесенной балонной ангиопластикой (без установки стентов).

До получения этих данных шунты рассматривались как кратковременные приспособления, в 75% случаев требующие инвазивных вмешательств по восстановлению проходимости уже в период 1-го года использования.

Артериовенозная фистула является золотым стандартом для выполнения диализного доступа и предполагает создание естественного сосудистого шунта, но многим пациентам, особенно если тяжесть их состояния не позволяет проводить инвазивные хирургические процедуры, устанавливают артериовенозный шунт - пластиковую трубку, введенную в вену, которая быстро стенозируется. Соединение шунта с веной, обеспечивающее обратный ток крови по сосудам верхней конечности к сердцу, является областью повышенной турбулентности, стимулирующей пролиферативные процессы в тканях сосудистой стенки. Как реки, накапливающие отложения в местах своего изгиба, вены утолщаются с сужением просвета. В связи с этой проблемой в мире ежегодно выполняются сотни тысяч ангиопластических операций. Новая методика не только восстанавливает проходимость вен, но и обеспечивает ламинарный поток крови таким образом, что кровь поступает в вену под более естественным углом.

Стенты, изготовленные из специального медицинского пластика, устанавливались в процессе проведения балонной ангиопластики, минимальной инвазивной техники, которую интервенционные радиологи выполняют через небольшие разрезы под контролем визуализации. При подведении зонда к суженной вене баллон раздувают, расширяя просвет сосуда и одновременно устанавливая стент в месте сужения. Установка таких шунтовых стентов помогает сохранять диализные доступы в функциональном состоянии на месяцы и даже годы дольше, чем предполагали сами исследователи.

По словам ученых, в начале исследования концепция установки стентов в местах диализных доступов воспринималась как абсолютно бесперспективная и неприемлемая. В настоящее время у некоторых пациентов установленные стенты функционируют уже > 3 лет, что является беспрецедентным в клинической практике.

Результаты исследования убедительно доказали возможность создания длительно действующих доступов у больных, находящихся на диализе, минимизируя необходимость инвазивных процедур, и, тем самым, значительно улучшая качество их жизни.

Society of Interventional Radiology (2013) Stenting dramatically improves treatment access for dialysis patients. ScienceDaily, April 16, (www.sciencedaily.com /releases/2013/04/130415124815.htm).

Ольга Федорова

Поэтому многим пациентам, находящимся на диализе, мы даём и препарат железа.

У пациентов с больными почками при помощи эритропоэтина удаётся устранить анемию. Эритропоэтин вводится в вену или подкожно. Вполне возможно, что при подкожном введении бывает достаточной и незначительная доза. Зачастую, чтобы устранить анемию, пациенту приходится принимать железо. Значительным недостатком эритропоэтина является то, что он способствует гипертонии.

Гепарин

Гепарин не даёт крови свёртываться. Для проведения диализа очень важно, чтобы кровь не свёртывалась, иначе бы она свёртывалась в трубочках аппарата для диализа .

После диализа гепарин продолжает действовать некоторое время, поэтому после удаления иглы из шунта пациент должен зажать место прокола на несколько минут.

Хоть и редко, но всё же гепарин может вызвать следующие реакции:

аллергию
выпадение волос
кровотечения.

Поэтому очень важно, чтобы лечащие врачи хорошо разбирались в препаратах и знали, какое лекарство применить в качестве контрмеры.

Если проведение следующего сеанса гемодиализа с использованием гепарина невозможно в связи с вызванными им реакциями, то существуют и другие способы, которые, однако, применяются лишь в специализированных центрах.

Витамин D и другие лекарства

Как Вы уже знаете из главы «Препараты, связывающие фосфат », щитовидная железа пациентов с больными почками производит слишком много паратгормона. Это ведёт, так сказать, к размягчению костей, так как из них вымывается известь.

Витамин D (например, Рокалтрол, Бондиол, Вигатол) снижает функцию щитовидной железы и может предотвратить размягчение костей или вылечить их.

Далеко не каждому больному нужно принимать витамин D. В каждом случае это очень индивидуально и требует строгого котроля. Основной проблемой при лечении витамином D является повышенное содержание кальция в крови. Ваш врач может это легко проверить при помощи обычного анализа крови. Иных побочных действий витамина D практически не наблюдается.

При диализе из организма частично удалются некоторые водорастворимые витамины, это значит, что они проходят через поры диализатора. Потерю этих витаминов можно восстановить, если ежедневно принимать витамины в виде таблеток.

Врач, проводящий с Вами диализ , обязательно проконсультирует Вас, какие таблетки Вам больше всего подходят.

Другие лекарства:

Помимо перечисленных лекарств многие пациенты, находящиеся на диализе, принимают ещё и другие, например, для понижения давления или сердечные препараты.

В любом случае, если Вы регулярно принимаете какой-нибудь медикамент, то это надо обязательно обсудить с врачом, проводящим с Вами гемодиализ (например, если Вы принимаете препараты от ревматизма, обезболивающие, желудочные препараты). Некоторые медикаменты не представляют опасности для других пациентов, но это не относится к пациентам, находящимся на диализе.

Пациенты на диализе всегда должны спросить врача, который прописывает лекарство, совмещается ли оно с диализом.

Долгосрочные проблемы диализа

К сожалению, диализ не способен полностью заместить функцию почек. Мы, врачи и другие учёные, работаем над тем, чтобы улучшить очистительные свойства диализа.

При актуальном состоянии техники даже проведение диализа 3 раза в неделю по 4-5 часов не позволяет вывести все токсические вещества из организма. Поэтому в течение десятилетий продолжения диализа в организме накапливаются токсические вещества, что может повлечь за собой ряд известных медицинских проблем.

Эти проблемы могут возникнуть не у всех, но у многих пациентов:

боль в костях
переломы костей
зуд
легко уязвимая, сверхчувствительная кожа
импотенция
бесплодие
повышенная утомляемость
слабое сердце
депрессивное настроение
нервное расстройство (беспокойство)
мышечная слабость

Этот список очень продолжителен и, к сожалению, может быть ещё расширен. Пока нам неизвестно, какие токсические вещества являются причиной названных проблем. Но факт остаётся фактом, что хороший диализ помогает предотватить появление выше упомянутых заболеваний. Ещё лучше помогает пересадка почек (трансплантация).

Закупорка шунта для диализа

Шунт является, так сказать, жизненной артерией пациентов на диализе. Любой пациент, хорошо знакомый с диализом, очень бережно обращается с шунтом.

В одной из предыдущих глав мы описали, как проводится операция по установке шунта .

а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Плановые : при показаниях к диализу.
- Противопоказания : заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции : перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы

г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.

д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.

е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.

ж) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.

и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.

к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.

л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта) :
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз

1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.

2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.

3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.

Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.

Если терапевтическое лечение медикаментами или физиотерапией уже не подходит для пациента, ему может быть назначено хирургическое вмешательство.

Самыми успешными методами хирургического лечения на сегодняшний день считаются коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование (АКШ) с последующей кардиореабилитацией.

Одним из наименее травматичных и эффективных из всех существующих методов хирургического вмешательства признано использование ангиопластики. Именно эта процедура доказала свою максимальную эффективность и безопасность для здоровья и жизни пациента. Врачи клиники «Медицина» давно и успешно проводят коронарную ангиопластику: большой опыт высококлассных наших специалистов и новейшее современное оборудование клиники «Медицина» гарантируют нашим пациентам полную безопасность во время процедуры.

Интервенционная кардиохирургия в кардиохирургическом центре ОАО МЕДИЦИНА это - более 100 коронароангиографий в год, все виды кардиологических интервенционных вмешательств - балонная ангиопластика и стентирование, использование современных стентов Taxus с медикаментозным покрытием.

Кардиохирургические вмешательства не только спасают сердце от инфаркта, но и улучшают качество жизни пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Ишемическая болезнь сердца - одна из лидирующих причин смертности в развитых странах. Чаще всего в основе развития ишемической болезни сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, который приводит к формированию бляшек, суживающих просвет сосудов сердца. В результате возникает ишемия сердечной мышцы - нехватка кислорода, которая проявляется болевыми ощущениями за грудиной и может привести к инфаркту.

Преимущества коронароангиопластики

Малоинвазивное вмешательство.

Выписка после КАГ на следующий день, после стентирования - через день.

Быстрое возвращения к повседневной жизни.

Ограничения коронароангиопластики

Эффективна при непротяженном сужении.

Максимально возможное количество стентов - три.

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Уникальная технология, разработанная в середине 90-х годов, позволяющая проводить операции шунтирования на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения с минимальным разрезом.

Послеоперационный рубец после миниинвазивного АКШ практически незаметен.

Показания к миниинвазивному коронарному шунтированию:

Изолированное поражение передней межжелудочковой артерии - операция выбора.
Пациенты высокого риска с многососудистым поражением при наличии технической возможности проведения миниинвазивного шунтирования.

Преимущества миниинвазивного коронарного шунтирования для пациента:

Минимальный разрез. Ранняя активизация пациента, ускоренные сроки выписки - на 6-7 день.

Уменьшение числа гипоксических осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения (инсульт).

Уменьшение риска послеоперационных инфекций, связанных с проведением стернотомии.

Операции аортокоронарного шунтирования в Кардиологическом Центре ОАО «Медицина» выполняет проф. А.Репоссини - один из ведущих европейских кардиохирургов, имеющий наибольший опыт проведения операций малоинвазивного шунтирования (Италия, Бергамо, клинка Гавацетти).

А.Репоссини - кардиохирург мирового класса:

более 15 лет работы в области миниинвазивной кардиохирургии, один из первых в Европе, кто начал делать миниинвазивные вмешательства, проводит более 350 операций в год.

Все члены кардиохирургической бригады прошли обучение в специализированном центре в Италии.

Пациенты, обратившиеся в Кардиологический Центр имеют возможность: Получить заключение хирурга мирового класса об операции в течение суток через Интернет.

Высокое качество послеоперационного ухода.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения на уровне лучших европейских и американских медицинских центров.

Реабилитационное кардиологическое отделение

Проведение операции аортокоронарного шунтирования или стентирования не решает автоматически всех проблем клиента. Нужна профессионально организованная программа реабилитации больного после операции, чтобы вернуть его к полноценной жизни.

Что такое шунт?

Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.

Когда устанавливают шунт?

Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.

Какие обследования нужно пройти перед операцией?

В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.

Как устанавливается шунт?

Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).

Что происходит после операции?

В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).

Здесь Вы можете записаться на приём

Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666

Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.