›

Связь между ревматоидным артритом и низким гемоглобином. Артрит и анемия. Обследование больного перед назначением медикамента

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание при котором происходит поражение суставов. Помимо проблем с суставами, частым спутником патологии является анемический синдром, который существенно ухудшает качество жизни, обостряет основное заболевание, усугубляет сердечно-сосудистые проблемы и функциональность почек. Так как люди с артритом подвержены кардиоваскулярным осложнениям, постоянное наблюдение за гемоглобином для них жизненно важно.

Анемия конечностей – один из частых симптомов суставного артрита.

Почему при артрите развивается анемия: причины

Болезнь возникает, когда костный мозг производит меньшее чем требуется организму количество красных кровяных клеток (эритроцитов), переносящих кислород по всему телу. Чем меньше количество циркулирующих клеток, тем больше организм испытывает кислородное голодание. Количественно анемия выражается степенью снижения концентрации гемоглобина (содержащий железо пигмент эритроцитов, отвечающий за красный цвет крови).

Анемия при ревматоидном артрите - это внесуставное проявление хронического воспаления, сопутствующее заболевание или осложнение, вызванное терапевтическим лечением.

Обострение артрита вызывает сильное воспаление в суставах и приводит к нарушению функций, в результате которых появляется анемия. Тогда у больного:

  • снижается выработка эритроцитов в костном мозге и начинается гиперпродукция гепсидина, белка, понижающего уровень железа в циркулирующей крови;
  • происходит укорочение жизненного времени эритроцитов, связанное с возросшей активностью ретикулоэндотелиальной системы, обеспечивающей защиту организма от микробной инфекции и удаление старых клеток из циркулирующего кровотока;
  • усиливается фагоцитоз - процесс поглощения фагоцитами чужеродных микроэлементов;
  • нарушается воспроизводство эритропоэтина, гормона, контролирующего выработку эритроцитов.

Анемию при артрите иногда провоцируют медикаменты.

Развитие анемии вызывают некоторые лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита. Они оказывают токсическое влияние на костный мозг и клетки крови. Согласно статистике, низкий гемоглобин выявляется у 30-70% страдающих артритом. Чаще всего наблюдается железодефицитная анемия и анемия при хронических заболеваниях, сопровождающая инфекционные, ревматические и онкологические болезни.

Как проявляется железодефицит в крови?

Признаками снижения гемоглобина при ревматоидном артрите являются:

  • сбивчивое дыхание;
  • постоянная усталость и слабость;
  • частые головные боли;
  • бледная кожа;
  • холодные руки или ноги;
  • боль в груди, т. к. сердце стало получать меньше кислородной крови;
  • учащенное сердцебиение;
  • снижение работоспособности при постоянной интенсивности или продолжительности.

Диагностика

При подозрении на низкий гемоглобин врач назначит анализ крови, чтобы выяснить следующие параметры:

Изучение анемии при артрите подразумевает сдачу анализов крови на различные методы диагностики.

  • уровень гемоглобина;
  • количество эритроцитов;
  • число ретикулоцитов, для измерения новых незрелых эритроцитов;
  • уровень сывороточного ферритина (железосодержащего белка) и железа.

Для диагностирования железодефицита, кроме получения типовых феррокинетических и гематологических данных, определяют насыщенность растворимых рецепторов белка трансферрина (главного железопереносчика в плазме крови) и вычисляют математический индекс ферритина, а также уровень содержащегося эритропоэтина в кровяной сыворотке. Такие методы позволяют изучить и понять патогенетические причины анемии.

Лечение заболевания

Основой лечения анемии служит терапия с применением противовоспалительных лекарств, включая модификаторы иммунного ответа (биологические агенты), необходимые для стимулирования естественной реакции на воспаление. Эффективным направлением является применение моноклональных антител к интерлейкину-6, провоспалительному и антивоспалительному цитокину, способствующему развитию анемии. Также для излечения заболевания назначаются глюкокортикостероиды, обладающие противовоспалительным эффектом.

Если провести стандартное лечение базисного заболевания невозможно, то рассматриваются альтернативные методы. Например, в случае тяжелой или опасной для жизни анемии лечение замещают инфузионно-трансфузионной терапией или лечат с помощью рекомбинантного человеческого эритропоэтина. К применению железосодержащих препаратов нужно относиться осторожно, т. к. с одной стороны, они противодействуют активизации болезни, а с другой, железо - отличный субстрат для раковых клеток и различных микробов, его ионы фигурируют в формировании гидроксильных радикалов, что у некоторых пациентов вызывает эндотелиальную дисфункцию и повышает вероятность кардиоваскулярных осложнений.

Основной причиной развития анемии на фоне ревматоидного артрита принято считать воспалительную реакцию. Она развивается при хронической форме патологии и стремительно распространяется под действием негативных факторов. У больных артритом часто развивается железодефицит, что также приводит к понижению уровня гемоглобина в крови.

Причина развития анемии при артрите

Более чем у 60% больных, у которых обнаружен ревматоидный артрит (РА), отмечается проявление анемии, приводящей к кислородному голоданию тканей, дисфункции внутренних органов и усугублению основного недуга. Согласно статистике более 40% случаев возникновения малокровия при ревматоидном поражении является следствием железодефицита и практически 60% развивается в ответ на хроническую патологию.

Нарушение утилизации железа приводит к его понижению в крови. Причина - задержка элемента в иммунной системе, которая при ревматоидной форме артрита отличается гиперреактивностью. Часть компонента привязывается к белкам, которые переносят их в костный мозг. При РА железо остается в виде запасов иммунной системы, но не оказывает воздействия на костно-мозговую ткань. На фоне патологического процесса увеличивается количество заменителя - ферритина, который является белком и практически не способствует метаболизму.

Хронические воспаления считаются основной причиной анемии при РА. При этом ее выраженность зависит от клинической активности болезни, а не от длительности патологии.


Кровоточащая язва желудка – одна из причин патологии.

Еще одной причиной анемии считается истинный железодефицит вызванный кровопотерей на фоне кровотечений при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, которые возникают вследствие длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. А также малокровие при ревматоидной форме артрита развивается из-за приема специфических лекарств, что замедляют синтез липидных физиологически активных веществ.

Механизм развития

Под действием воспаления происходит нарушение количественного соотношения элементов. Повышается уровень лейкоцитов и снижается гемоглобин. Воспаление при ревматоидном артрите усугубляется интоксикацией, возникающей при накоплении продуктов распада. На фоне этого, отмечается разрушение эритроцитов, из которых освобождаются железосодержащие элементы и направляются к белкам-транспортировщикам. Их соединения поступают в органы защитной системы, но из-за развития патологического состояния не усваиваются, а накапливаются, что приводит к дефициту полезных веществ в костном мозге.

Изменения, которые происходят при ревматоидном поражении организма, нарушают синтез белков, гормонов и других важных элементов, участвующих в метаболизме и процессах кроветворения. Подобное состояние становится причиной дефицита компонентов крови и вызывают анемию, что сказывается на функциональности органов и систем.

Симптоматика


Нарушение концентрации внимания может говорить о наличии патологии.

Помимо признаков артрита, к которым относятся: боли в суставах, гиперемия и отечность тканей, нарушение подвижности, лихорадка и повышение температуры, у больных на РА с сопутствующей анемией отмечаются такие симптомы:

  • снижение работоспособности;
  • нарушение концентрации внимания;
  • слабость;
  • головокружение;
  • понижение артериального давления;
  • охлаждение кожных покровов пальцев рук и стоп;
  • слабость в мышцах;
  • сбои в дыхании;
  • изменение ритма сердца;
  • рецидивы вирусных болезней;
  • изменение состояния волос и ногтевой пластины;
  • при тяжелом железодефиците возможны обмороки.

Методы диагностики

Для установления причины плохого самочувствия при выраженном проявлении РА, проводят ряд исследований, которые определяют наличие анемии:


Для выявления причин патологии может быть назначено проведение УЗИ внутренних органов.
  • Общий анализ крови. Устанавливает количественное соотношение элементов, определяет морфологическую структуру эритроцитов.
  • Биохимический анализ крови. Определяет уровень железа и гемоглобина.
  • УЗИ внутренних органов. Проводится для выявления сопутствующих патологий.
  • Общий анализ мочи. Определяет функциональность почек.
  • Рентгенография. Устанавливает выраженность ревматического поражения суставов.
  • МРТ и КТ. Определяют минимальные изменения в структуре органов и систем.

Своевременная коррекция анемии у пациентов с ревматоидным артритом (РА) - важный аспект терапии. Распространенность анемии варьирует от 30 до 70% случаев и имеет тенденцию к уменьшению в последние 20 лет с момента внедрения в клиническую практику агрессивной стратегии лечения, в том числе с применением биологических агентов. Среди причин анемии выделяют: дефицит факторов гемопоэза (железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое воспаление (анемия хронического заболевания - АХЗ), аутоиммунные процессы (аутоиммунная гемолитическая анемия) и токсическое действие лекарственных средств (апластическая анемия) (Wilson A., 2004) (рис. 1).

Метаболизм железа в организме. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт (Andrews N.C., 2008)

Предикторами АХЗ являются высокая активность болезни, определенная по DAS28, серопозитивность по ревматоидному фактору, прием клюкокортикоидов и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов, а также сопутствующие гематологические расстройства (Moller B. et al., 2014). Индуктором АХЗ является белок гепсидин - основной железорегулирующий гормон человеческого организма. Впервые белок, который впоследствии был назван гепсидином (лат. hep - печень, cidin - антимикробные свойства), выделил из мочи C.H. Park в 2000 г. при изучении антимикробных свойств биологических жидкостей организма. В 2001 г. Pigeon изучил взаимосвязь гепсидина и метаболизма железа. Под влиянием провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина (ИЛ)-6, ИЛ-1) и бактериальных липополисахаридов гепсидин угнетает всасывание железа в тонком кишечнике и высвобождение его макрофагами. В результате в организме образуется относительный дефицит железа, когда отмечается его переизбыток в депо и низкая доступность для гемопоэза (Ganz T., 2003) (рис. 2).

Схема патогенеза анемии при РА (Aapro M. et al., 2013)

Если гепсидиновый блок существует недолго, то приводит к функциональному железодефициту: железо не может быть эффективно мобилизовано из запасов в ретикулоэндотелиальной системе. При наличии воспалительного процесса высвобождение железа снижено до 44% по сравнению со здоровыми людьми. В отдаленный период это может привести к абсолютному железодефициту (недостаточные запасы железа) вследствие нарушения его усваиваемости из пищи или применения внутрь препаратов.

Считается, что АХЗ носит, как правило, нормоцитарный и умеренный гипохромный характер, содержание железа в сыворотке крови при этой анемии может быть незначительно снижено. Примечательно, что общая железосвязывающая способность сыворотки у этих больных обычно находится в пределах нормы или умеренно снижена, а концентрация ферритина соответствует норме или несколько повышена. Для АХЗ также характерны снижение уровня растворимых трансферриновых рецепторов и сывороточного трансферрина, а также увеличение количества свободного протопорфирина в эритроцитах. В костном мозгу число сидеробластов, как правило, уменьшено до 5–20% общего количества нормобластов, а количество содержащих гемосидерин макрофагов повышено. Дифференциальная диагностика АХЗ и железодефицитной анемии имеет важное практическое значение, поскольку определяет адекватную терапевтическую тактику.

Успешное лечение основного заболевания, обусловившего развитие анемии, как правило, позволяет нормализовать имеющиеся гематологические нарушения.

Препаратом выбора для лечения АХЗ в ревматологии является блокатор ИЛ-6 - тоцилизумаб. По данным исследования AMBITION, в котором 673 пациента получали монотерапию тоцилизумабом или метотрексатом в течение 24 нед, прирост уровня гемоглобина составил в среднем 0,1 г/дл в группе метотрексата и 11,2 г/дл - в группе тоцилизумаба (Jones G., 2010). В данном исследовании отмечена обратная связь между уровнем C-реактивного протеина и гемоглобина. В исследовании ADACTA изучалась эффективность монотерапии тоцилизумабом и адалимумабом у пациентов с непереносимостью метотрексата (рис. 3). В работу было включено 325 пациентов со средней длительностью заболевания около 7 лет, 75% из них были серопозитивны и 56% участников принимали глюкокортикоиды. В течение 24 нед лечения анемия была купирована у 65% пациентов в группе тоцилизумаба и у 44% - в группе адалимумаба. Высокая эффективность тоцилизумаба в лечении АХЗ подтверждена в длительном (5-летнем) открытом исследовании STREAM. Включено 143 пациента в возрасте 54,3 года и длительностью болезни 9,9 года с высокой активностью заболевания (DAS28 исходно 6,7). В течение 5 лет уровень гемоглобина (Hb) в среднем повысился со 113 до 132 г/л. Анемия была купирована у всех пациентов.

Исследование ADACTA (Gabay C. et al., 2013)

Японскими учеными (Song S.-N.J. et al., 2013) проведено исследование по сравнительной оценке эффективности терапии тоцилизумабом и блокаторами ФНО у пациентов с активным РА и анемией. У 93 пациентов с РА на фоне терапии тоцилизумабом и блокаторами ФНО оценивали сывороточные уровни железа и связанных с его метаболизмом показателей, включая гепсидин. Методом полимеразной цепной реакции определяли цитокин-­индуцированную экспрессию mRNA гепсидина печеночными клетками. Диагноз анемии устанавливали по определению Всемирной организации здравоохранения: снижение Hb <130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

В заключение необходимо отметить, что анемия при РА многофакторна. Диагноз АХЗ требует исключения других причин, таких как дефицит факторов гемопоэза, токсические эффекты лекарственных средств, скрытые кровопотери, онкопатология. При лечении истинной АХЗ препаратом выбора является блокатор ИЛ-6 - тоцилизумаб.

Список использованной литературы

    • Aapro M., Osterborg A., Gascon P. et al. (2013) Распространенность и лечение анемий при онкологических заболеваниях, железодефицит и специфическая роль внутривенных препаратов железа. Новые подходы в онкологии, 1(21): 5–16.
    • Andrews N.C. (2008) Forging a field: the golden age of iron biology. Blood, 112(2): 219–230.
    • Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. et al. (2013) Tocilizumab monotherapy versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet, 381(9877): 1541–1550.
    • Ganz T. (2003) Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood, 102: 783–788.
    • Jones G., Sebba A., Gu J. et al. (2010) Comparison of tocilizu­mab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with mode­rate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann. Rheum. Dis., 69(1): 88–96.
    • Möller B., Scherer A., Förger F. et al. (2014) Anaemia may add information to standardised disease activity assessment to predict radiographic damage in rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. Ann. Rheum. Dis., 73: 691–696.
    • Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al. (2013) Comparative evaluation of the effects of treatment with tocilizumab and TNF-α inhibitors on serum hepcidin, anemia response and disease activity in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Res. Ther., 15: R141.
    • Wilson A. (2004) Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: A systemic review of the literature. Am. J. Med., 116(7A): 50S–57S.
    • Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H. (2014) Suppressing hepcidin by tocilizumab effectively improve anemia in inflammatory diseases: clinical evidence and basic mechanisms. Blood, 124(21), December.

Анемія хронічного запалення при ревматоїдному артриті: патогенез та вибір терапії

О.О. Гарміш

Резюме. Анемія - загальноклінічна проблема при ревматоїдному артриті. Білок гепсидин є негативним регулятором абсорбції заліза в кишечнику і його мобілізації з депо. Основний біологічний ефект гепсидину - зниження рівня заліза в циркуляції крові. Розглянуто кілька досліджень частоти і типу анемії при ревматоїдному артриті, а також вплив на її розвиток біологічних агентів (тоцилізумабу і препаратів групи фактора некрозу пухлини-α). Успішне лікування основ­ного захворювання, що зумовило розвиток анемії, як правило, дозволяє нормалізувати наявні гематологічні порушення.

Ключевые слова:

Anemia of chronic inflammation of rheumatoid arthritis: pathogenesis and choice of treatment

E.А. Garmish

Summary. Anemia has been a common clinical problem in rheumatoid arthritis patients. Protein hepcidin is a negative regulator of iron absorption in the intestine and iron mobilization from the depot. Decrease of iron in blood circulation is the main biological effect of hepcidin. Several studies have examined the frequency and type of anemia in rheumatoid arthritis patients, and the impact of biological agents (tocilizumab and TNF-α group) on the anemia progress. Successful treatment of the main disease which causes the anemia’s spreading usually helps to normalize existing haematological disorders.

Key words: rheumatoid arthritis, anemia, hepcidin, tocilizumab

Адрес для переписки:

Гармиш Елена Алексеевна

03680, Киев, ул. Народного ополчения, 5

ГУ «ННЦ «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины»

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Особенности анемии у больных ревматоидным артритом.1 о

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

III. 1 Частота анемии по данным ретроспективного анализа.

III.1.1 Анемия в 1979,1989 и 1999гг. у больных РА.

III. 1.2 Общая характеристика больных по годам госпитализации в зависимости от наличия анемии.

111.2. Особенности анемии при ревматоидном артрите.

111.2.1. Клинические особенности больных РА.

111.2.2. Показатели периферической крови.

111.2.3. Биохимические показатели обмена железа и эритропоэтин у больных РА.

111.3. Современные подходы к диагностике дефицита железа у больных РА.

111.3.1. Использование трансферриновых рецепторов для проведения дифференциальной диагностики ЖДА у больных РА.

111.3.2. Проверка дифференциально -диагностического алгоритма Мульхерина.

111.3.3. Характер анемии у больных РА.

111.3.4. Клинико - лабораторная характеристика больных в зависимости от характера анемии.

111.4. Изучение содержания витамина Bt2 и фолиевой кислоты в сыворотке больных РА.

111.5. Факторы риска развития железодефицита.

III.6 Антиревматическая терапия у больных РА.

111.6.1. Анализ антиревматической терапии в зависимости от наличия анемии.

111.6.2. Антиревматическая терапия в зависимости от характера анемии.

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Галушко, Елена Андреевна, автореферат

Анемия, согласно данным литературы, является одним из наиболее распространенных гематологических нарушений у больных ревматоидным артритом (РА) , и частота ее по разным данным составляет от 16 до 70% .

Анемия при РА не только ухудшает течение основного процесса , препятствует применению антиревматических средств , вызывает субъективное ощущение слабости и снижает способность к выполнению ежедневной деятельности , но ее длительное течение сопровождается проявлением осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности .

У 12 - 65%. больных РА она связана с дефицитом железа . Другие формы анемии (гемолитическая, мегалобластная, апластическая) встречаются гораздо реже - около 3% .

Поэтому проблема диагностики железодефицитных состояний у больных РА является актуальной .

Это связано в первую очередь с двумя причинами. С одной стороны неправильная диагностика ЖДА может повлечь за собой ошибочное лечение препаратами железа с развитием вторичного гемосидероза и, соответственно, утяжелением течения основного заболевания . С другой стороны, длительное течение нелеченной анемии даже легкой степени, нарушает качество жизни , способствует снижению работоспособности , которая и без того снижена (инвалидизация у больных РА становиться 100% через 5 лет от начала заболевания и нарушению психического статуса .

В настоящее время серьезное внимание уделяется разработке подходов к дифференциальной диагностике железодефицитных состояний при РА.

Описаны разные методики , среди которых можно выделить две основные группы: исследование показателей обмена железа (наиболее часто встречаемые - ферритин сыворотки и средний объем эритроцита)!100,130,174] и определение уровня трансферриновых рецепторов . Однако, сведения о значимости того или иного метода в диагностики дефицита железа при РА противоречивы, что является причиной трудностей при постановке диагноза у этих больных, а вследствие этого нередко приводит к неправильному лечению анемии.

Цель исследования. Оценить характер анемии у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный (по архивным историям болезни) анализ частоты возникновения анемии у больных РА, находившихся на лечении в Институте ревматологии в 1979,1989 и 1999 гг.

2. Изучить основные показатели обмена железа у больных РА с анемией и без нее.

3. Провести исследование уровней трансферриновых рецепторов у этих больных.

4. Разработать диагностические подходы для определения характера анемии при РА

Материалы и методы. Исследование было проведено по двум группам данных. Первая группа представлена архивным материалом, основанным на 430 историях болезни: 115 - за 1979 г 103 - за 1989 г и 212 - за 1999 г. Во вторую группу были включены 78 больных РА (из них 49 с анемией), соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (1987г.), и находившихся на лечении в Институте ревматологии с 1999 по 2002гг.

Наряду с общеклиническими исследованиями у всех больных, включенных в проспективный анализ, проводилось определение показателей обмена железа: сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и насыщения трансферрина железом, трансферрина, ферритина сыворотки и эритроцитов, а так же показателей витамина Bi2 (п=66) и фолиевой кислоты (п=66). У большинства больных прямыми иммуноферментными методами определяли уровни растворимых трансферриновых рецепторов (п=45) и эритропоэтина (п=66). Кроме того, проводилась оценка этих показателей в зависимости от возраста больных, длительности заболевания, степени воспалительной активности РА, а так же в зависимости от выявленного характера анемии.

Научная новизна.

Впервые в России проведен анализ частоты возникновения анемии при РА за двадцатилетний промежуток времени с учетом лабораторной активности воспалительного процесса, оценена значимость растворимых трансферриновых рецепторов в диагностике железодефицитных состояний и изучены их значения как у больных с анемией, так и без нее. Проведенное исследование позволило выявить связь с принимаемой дозой НПВП и развитием дефицита железа у больных ревматоидным артритом.

Практическая ценность.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм с использованием общедоступных в клинической практике показателей для определения дефицита железа у больных РА. Определены основные факторы риска развития этого состояния при РА.

Положения, выносимые на защиту.

У больных ревматоидным артритом анемия встречается в 50% случаев и не всегда связана с активностью воспалительного процесса, поскольку выявляется и при нормальных значениях СОЭ, однако с увеличением его уровня (особенно от 20 до 40 мм\ч) частота анемии значительно возрастает.

Более чем у половины больных РА с анемией (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа, что превышает в 1,5 раза частоту данного состояния в популяции. Характер анемии при ревматоидном артрите можно определить с помощью комплексного изучения биохимических показателей обмена железа.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности анемии у больных ревматоидным артритом"

1. Анемия при ревматоидном артрите (РА) по данным ретроспективного анализа историй болезни выявляется в 50% случаев. У больных РА анемия хронического заболевания (АХЗ) диагностируется в 47% случаев, железодефицитная (ЖДА) - в 35% и смешанного генеза (ЖДА+АХЗ) - в 18%. Более чем у половины больных РА с анемией (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа.

2. Установлено, что характер анемии можно определить лишь с помощью комплексного изучения показателей обмена железа. Наиболее информативными из них являются уровни ферритина сыворотки (ФС), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и процент насыщения трансферрина железом (НТЖ). Часто используемые в клинической практике параметры: уровень сывороточного железа, эритроцитарные индексы, показатели гемоглобина и СОЭ не влияют на результаты диагностического поиска.

3. Анемия при РА не всегда связана с активностью воспалительного процесса, так как выявлялась и при нормальных значениях СОЭ, однако частота ее значительно (р=0,01) возрастала с увеличением уровня СОЭ.

4. Определение уровней трансферриновых рецепторов (ТфР) не пригодно для проведения дифференциальной диагностики железодефицитной анемии у больных РА, поскольку их повышение в сыворотке обусловлено не только дефицитом железа, но и высокой воспалительной активностью заболевания. Значения ТфР вне зависимости от уровня гемоглобина нарастали (р=0,02) при увеличении активности процесса.

5. Факторами риска развития железодефицитной анемии при РА являются репродуктивный возраст (р = 0,009) и гинекологическая патология (р=0,04). При ЭГДС исследовании верхних отделов ЖКТ множественные эрозии с одинаковой частотой выявлялись как у больных без анемии (31%), так и при анемии хронического заболевания (34%), и железодефицитной анемии (18%).

6. При анализе антиревматической терапии было установлено, что между уровнями гемоглобина и дозой диклофенака натрия имеется отрицательная корреляционная связь (г=-0,28; р=0,04), которая не зависит от активности воспалительного процесса.

7. Результаты изучения уровней витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у больных РА показали, что в 41% случаев выявлено снижение уровня витамина Bj2 , в 32% - фолиевой кислоты и у 18% отмечалось их сочетание. Эти изменения не приводили к развитию анемии.

1. Учитывая, что при анемии более чем у половины больных РА (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа, целесообразно для уточнения характера анемии проводить комплексное исследование биохимических показателей обмена железа. Наиболее информативными из них являются ферритин сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки и процент насыщения трансферрином железа.

2. Препараты железа при РА целесообразно назначать только после установления характера анемии.

3. Факторами риска развития дефицита железа при РА являются детородный возраст, гинекологическая патология и прием НПВП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Галушко, Елена Андреевна

1. Айнаджян А.О., Сукиасова Т.Г., Дубровина Н.А. Анемия при ревматоидном артрите // Ревматология 1985, №3, с. 14-16

2. Альперин Л.Н., Цфасфан А.З. и соавт. Изучение эритропоэза и развитие анемии у больных ревматоидным артритом. // Вопросы ревматизма 1971, №3, с. 56-64

3. Барнс К.Г. Ревматоидный артрит // Клиническая ревматология под ред. Кэррея Х.Л.Ф. 1990, с. 53-86

4. Белошевский В.А. Патогенез анемий при хронических заболеваний внутренних органов // Автореф. дисс. докт., 1995, Воронеж, 45 с.

5. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемия при хронических заболеваниях // Впервые в медицине 1995, №1,с.45-46

6. Внутренние болезни // Под ред. Харрисона Т.Р. 1996, М. "Медицина", т. 7, с. 572-582

7. Волков В.С, Кириленко Н.П. Клинико-функциональная оценка состояния миокарда у больных железодефицитной анемией \\ Кардиология -1989 №10, с 121-124.

8. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике, М. 2001, 165с.

9. Гашкова А., Матл л, Кашлик С. с соавт. // Чехословацкая медицина 1978, т.2, с. 117-122

10. Ю.Германов А.И. Негемоглобиновое железо сыворотки крови в практике внутренних заболеваний. // Куйбышев, 1962.

11. П.Головин А.А. Психологические аспекты хронической анемии. //Рукопись деп. В НПО "Союзмединформ" №Д 20388 от 04.09.90.

12. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // РМФ.1997, т.5, №19, Стр.1234- 1242.

13. Демин А.В. Анемия: диагностический алгоритм. // Клиническая медицина 1993, т.71, №5, с. 65-67

14. Избранные лекции по клинической ревматологии // Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука, М. 2001,272 с.

15. Исследование системы крови в клинической практике. // Под ред. Г.И. Козинца, В. А. Макарова 1998, с. 265-317

16. Каптаева Ф.К. Клинико-патогенетические аспекты анемического синдрома при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. // Автореф.дисс. канд. //1998 г, Алмата, с.24

17. Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология.// "Медицина".,М.,1970,800 с.

18. Кетлинский С. А, Симбирцев А.С., Воробьев А. А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб, Гиппократ 1992,256 с

19. Козлов А. А., Берковский А. Л., Простакова Т.М. Обеспечение достоверности клинических лабораторных исследований гемоглобина. // Новое в трансфузиологии, Выпуск 14,1999, с 48-51

20. Кулешова Э.А. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности при дефиците железа \\ XIX Всесоюзный съезд терапевтов: Тезисы докладов. Москва- 1987, С. 369 - 370

21. Левина А.А., Андреева А.П., с соавт. Количественное определение концентрации трансферрина и гаптоглобина иммунохимическим методом радиальной диффузии в агаре // Проблемы гематологии и преливание крови 1982, №.4, с. 50-52

22. Левина А.А., Андреева А.П., с соавт. Определение концентрации ферритина в сыворотке крови радиоиммунным методом // Гемат. и Трансфузиол. 1984, №.5, с. 57-59

23. Левина А.А., Виноградова О.Ю., Цветаева Н.В., Смирнов И.В. и др. // Клиническая и лабораторная медицина 1999, №.7, с. 24-34

24. Левина А.А., Коган А.Г. с соавт. Трансферриновые рецепторы. Клиническое значение использования метода определения растворимыхтрансферриновых рецепторов. // Клиническая и лабораторная медицина 2002, №.4, с. 56-60

25. Левина А.А., Цветаева Н.В., Колошейнова Т.И. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии // Гемат. и трансфузиол. 2001, т.46, №3, с. 51-55

26. Левина А.А., Цибульская М.М, Романова Е.А, и др. Обмен железа у лиц пожилого возраста //Клиническая геронтология 1998, №3, с. 25-26 =8

27. Лила А.М., Мазуров В.И., Шелухин В.А и соавт. Продукция интерлейкина-2 мононуклеарными клетками периферической крови у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина 1991, №3, с. 89-91

28. Лила A.M. Клинико-иммунологические особенности течения анемии и некоторых гемобластозов у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. // Автореф. дис. докт. Санкт-Петербург, 1998,43 с.

29. Луговская С.А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях. // Клиническая и лабораторная диагностика, 1997, №12, с. 1922.

30. Мазуров В.И., Климко Н.Н. Клиника и лечение ревматических заболеваний //Клиническая гематология, Воен-мед. акад. СПб, 1993,199 с.

31. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. // "Практика"., М., 1998, 1230 с.

32. Мульдияров П.Я., Талыбов Ф.Ю., Николаев В.И. Состояние свободнорадикального окисления у больных ревматоидным артритом с анемией. // Тер. арх 1993, №5, с. 19-22

33. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения.// РМЖ 2001, т 9, 7-8, 265269.

34. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных праратов в конце XX века. // РМЖ 2000, т.8, № 17, с. 714-718

35. Насонова В.А. Астапенко М.Г. "Ревматоидный артрит" //Клин, ревматология. Москва: "Медицина", 1989,281-285. -180

36. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Регуляция эритропоэза: физиологические и клинические аспекты. // М. Медицина, 1987,272с

37. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа // Л. 1982,223с.

38. Руководство по гематологии. // Под ред. А. И. Воробьева 1985, т.2, с. 5-22

39. Рябов С.И. Вопросы гормональной регуляции кроветворения. // Автореф. дис.докт.Л.,1966

40. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Эритрон и почка // Л. 1985,220 с.

41. Сорокина Л.П. Некоторые особенности эритропоэза при ревматических полиартритах. // Тер.архив, 1976,8,с.127-132.

42. Сундуков Ю.В., Лосев Г.М., Балабанова P.M. Факторы, определяющие синдром повышенной вязкости крови у больных ревматоидным артритом. // Тер. архив 1992, №5, с. 61-62

43. Талыбов Ф.Ю. Плазмаферез в лечении анемии у больных ревматоидным артритом. // Ревматология, 1985,с.75-76.

44. Талыбов Ф.Ю., Кубанцева И.В., Жеребцов Л.А.и др.Плазмаферез в комплексном лечении ревматоидного артрита,осложненного анемией и нарушением свертывания крови. // Клиническая медицина,1993,5,с.48-50.

45. Чичасова Н.В. Диссертация Москва 2000,61-102

46. Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа. // Клиническая лабораторная диагностика. 1997, №4, с.25-32.

47. Abe R., Shiga Y., Maruyama Y. A study of anemia and life activity in the elderly // Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1994, v31, N1, p. 60-65

48. Andrew? N.C. 5th congress European Hematological Association. // Birminghem 2000, p. 191-196

49. Bali P.K., Zak O., Aisen P. // Biochemistry, 1991, p. 324-328

50. Bayer A.N., Dessypris E.N., Goldwasser E. ,Krantz S.B. Bluynted erythropoietin responce to anaemia in rheumatoid arthritis. // Br.J.Haematol., 1987, v.66, p.559-64.

51. Bayer A.N., Dessypris E.N.,Krantz S.B. The pathogenesis of anaemia in rheumatoid arthritis:a clinical and laboratory analysisReview. // Semin.Arthritis Rheum., 1990, v. 19, p.209-23.

52. Baynes R.D., De Sousa M., Brock J.H. Iron in Immunity, Cancer and Inflammation.//Chichester 1989, p. 190-21853 .Beck W.S. Hematology// 4th ed. Boston, MIT Press, 1985

53. Bennett R.M.,Holt P.J.L.,Lewis S.M. Role of the reticuloendothelial system in the anaemia of rheumatoid arthritis.A study using the 59 Fe-labelled dextran model.//Ann.Rheum.Dis., 1974,v.33,p. 147-152.

54. Bentley D.P. Anemia and chronic disease. // Clin.Haematol 1982. V2. N2. P465-479.

55. Bentley D.P., Cavill I., Ricketts C. Et al. A method for the investigation of reticuloendothelial iron kinetics in man. // Br.J.Haematol.,1979,v.43,p.619-624.

56. Bentley D.P., Williams P. Serum ferritin concentration as a index of storage iron in rheumatoid arthritis. // J.Clin.Pathol.,1974,v.27,p.786-788.

57. Bertero MT, Caligaris-Cappio F. Anemia of chronic disorders in systemic autoimmune diseases. // Haematologica. 1997 May-Jun;v82(3), p. 375-81.

58. Birgegard G., Hallgren R.,Caro J. Serum erythropoietin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides. Relationship to anaemia and the effect of antiinflammatory treatment. // Br.J.Haematol., 1987, v.65, p.479-83.

59. Bjarnason I., Enteroscopic diagnosis of small bowel ulceration patients receiving much nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In Pounder R.E.(ed). Recent Advances in Gastroenterology. // Edinburg. Churchill Livingstone, 1988,v.7, p.23-46. 1

60. Bjamason I., MacPherson A. The changing gastrointestinal side effect profile of non-steroidal anti-inflammatory drugs:a new approach for the prevention of a new problem. // ScandJ.Gastroenterol., 1989, v.l63(Suppl.), p.56-64.2

61. Blake D.R., Hall N.D., Bacon P.A., et al. The importance of iron in rheumatoid disease. // Lancet, 1981, v.2, p.l 142-4.

62. Blake D.R., Scott D.G., Eastham F.J. et al. Assesment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Br.MedJ., 1980, v.280, p.527.

63. В lake D.R., Waterworth R.F., Bacon P.A. Assesment of iron stores in inflammation by assay of serum ferritin concentrations. // B.M.J., 1981, v.283, p.l 147-8.

64. Boyd H.K., Lappin T.R., Bell A.L. Evidence for impaired erytropoietin responce to anaemia in rheumatoid disease. // Br.J.Rheumatol., 1991, v.30, p.255-9.

65. Bultink IE, Lems WF, van de Stadt RJ, Dinant HJ, Leyte A, Park DS, de Koning MH, Dijkmans BA. Ferritin and serum transferrin receptor predict iron deficiency in anemic patients with rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum 2001 Apr;v44(4), p. 979-81

66. Bunn H.F., Forget B.G. Hemoglobin: Molecular, Genetic and Clinical Aspects.// Philadelphia, Saunders, 1986

67. Cartwright G.E., Lee G.R. The anaemia of chronic disorders. // Br.J.Haematol., 1971, v.21, p. 147-52.

68. Cavill I., Bentley D.P. Erythropoiesis in the anaemia of rheumatoid arthritis. // Br.Haematol., 1982, v.50, p.583-590.

69. Cohen A. Gastrointestinal blood loss induced by bromfenac sodium, aspirin, and placebo. // Clin Ther 1995 Nov-Dec;vl7(6), p. 1110-7%%7

70. Collins A.J. Nsaid-induced small and large bowel damage. // New standards in arthritis care, 1991, v.2,N2, p.2-6.

71. Collins A.J., Du Toit J.A. Upper gastrointestinal findings and faecal occult blood in patients with rheumatic diseases taking nonsteroidal anti inflammatory drugs. // Br. J.Rheumatol., 1987, v.26, p.295-298.

72. Collins A.J., Notarianni L.J., Dixon A.SJ. Acute gastric microbleeding after aspirin ingestion, compared with similar dose of fenbufen by measurement of haemoglobin in gastric aspirates. // J.Pharm.Pharmacol., 1983, v.35, p.610-612.

73. Commitee for standart in hematology. // Clin. Chem. 1971, v 17, p. 127

74. Cook J., Clinical evaluation of iron deficiency // Semin. Hematol., 1982, v. 19, p.6-18.

75. Cotes P.M., Brozovic В., Mansell M., et al. Radioimmunoassay of erythropoietin(EP) in human serum: validation and application of an assay system. // Exp.Hematol., 1980, v.8 (suppl.8),p.292.

76. Couchman K.G., Bieder L., Wigley R.D., Glenday A.G. Vitamin B12 absorption and gastric antibodies in rheumatoid arthritis. // NZ Med.J.,1968, v.68, p. 153-6.

77. Davidson A.,Van Der Weyden M.B., Fong H. Et al. Red cell ferritin content: A re-evaluation of indices for iron deficiency in the anaemia of rheumatoid arthritis. // Br.Med.J.,1984,v.2898,p.648-650.

78. De Jong G., van Noort W. L., Feelders R. A. et al Adaptation of transferrin protein and glycan syntesis // Clin. Chim. Acta, 1992, v212, N1-2, p. 27-45

79. De Sousa M.,Dynesius-Trentham R.,Mota-Garcia F. Activation of the synovium by iron in ratsAbstract.Arthritis Rheum., 1987,v.30,p.510.

80. Dessureault M., Carette S. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis // Triangle, 1989, v28, NS, p. 5-14

81. Dimand H.J. DeMaat C.E.M. Erythropoiesis and mean red cell lifespan in normal subjects and patients with the anaemia of active rheumatoid arthritis. // Br.J.Haematol.,1978,v.39,p.437-444.

82. Dinarello CX.A.,Interleikin-l and the pathogenesis of the acute phase response. // N.Engl. J.Med., 1984,v.311,p. 1413-1418.

83. Double A., Davis M., Smith J. G. et al Structured approach to the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis., 1992, v51, N4, p.469-472

84. Eaves A.C., Eaves CJ. Erythropoiesis in culture. // Clin Haematol. 1984, vl3, p.371

85. Ergegard G., Hallgren R., Caro J. Serum erythropoetin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritidis. Relatoinship to anaemia and the effect of antiinflammatory treatment. // Br.J.Haematol.,1987, v.65, p.479-83.

86. Farah D., Sturrock R.D., Russell R.I. Peptic ulcer in rheumatoid arthritis. // Ann.Rheum.Dis., 1988,v.47,p.478-480. 6

87. Feelders R. A., Vreugdenhil G., de Jong G. et al Transferrin micriheterogeneity in rheumatoid arthritis. Relation with disease activity and anemia of chronic disease // Rheumatol. Int., 1992, v 12, N5, p. 195-199

88. Feelders R. A., Vreugdenhil G., Van Dijk J. P. et al Decreased affinity and number of transferrin receptors on erythroblasts in the anemia of rheumatoid arthritis // Am. J. Hematol., 1993, v43, N3,p. 200-204

89. Finch C.A., Huebers H.: Perspectives in iron metabolism. // N.Engl.J.Med., 1982, v.306, p.1520-1528.

90. Fisher JW. Erythropoietin: physiologic and pharmacologic aspects. // Proc Soc Exp Biol Med. 1997 Dec;v216(3), p. 358-69.

91. Freireich E.J., Ross J.F., Bayles T.B. et al. Radioactive iron metabolism and erythrocyte survival studies of the mechanism of the anaemia associated with rheumatoid arthritis. // J.Clin.Invest., 1957, v.36,p,1043-1058.

92. Garrett S., Worwood M. Zinc protoporphyrin and iron-deficient erythropoiesis // Acta Haematol., 1994, v.91, p.21-25

93. Greenberg PD, Cello JP, Rockey DC. Relationship of low-dose aspirin to GI injury and occult bleeding: a pilot study. // Gasttointest Endosc 1999 Nov;v50(5), p. 618-22

94. Grindulis KA, McConkey B. "Does sulphasalazine cause folate deficiency in rheumatoid arthritis?" Scand J Rheumatol 1985;14(3):265-270

95. Gudbjornsson B.,Hallgren R.,Wide L., Birgergard G. Response of anaemia in rheumatoid arthritis to treatment with subcutaneous recombianat human erythropoietin. // Ann. Rheum. Dis, 1992, v.51, p.747-52.

96. Hansen T.M., Hansen N.E., Birgens H.S. et al. Serurr ferritin and assessment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Scand J.Rheumatol.,1983,v.l2,p.353-9.

97. Hunt RH, Bowen B, Mortensen ER, Simon TJ, James C, Cagliola A, Quan H, Bolognese JA. A randomized trial measuring fecal blood loss after treatment with rofecoxib, ibuprofen, or placebo in healthy subjects. // Am J Med 2000 Aug 15;vl09(3), p. 201-6

98. Jallad NS, Cattan A, Weidler DJ. Efficacy of misoprostol in controlling indomethacin induced fecal blood loss in arthritic patients. // Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993Aug;v31(8), p. 376-81

99. Jeffrey M.R., Some observations on anaemia in rheumatoid arthritis. // Blood, 1953, v.8,p.502-512.

100. Kaltwasser JP, Kessler U, Gottschalk R, Stucki G, Moller B. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol 2001 Nov;v28(l 1), p. 2430-6

101. Karle H. Destruction of erythrocytes during experimental fever // Acta Med. Scand., 1969, vl86, p. 349-359

102. Kendall R., Wasti A., Harvey A. Et al. The relationship of haemoglobin to serum erythropietin concentrations in the anaemia of rheumatoiod arthritis: the effect of oral prednisolone. // Br. J. Rheumatol. ,1993,v.32,p.204-8.

103. Kern J.A., Lamb R.J., Reed J.C. et al. Dexamethasone inhibition of interleukin 1 beta production by human monocytes. Posttranscriptional mechanisms. // J. Clin. Invest.,1988,v.81,p.237-44.

104. Krantz S.B. Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease// Am.J.Med.Sci., 1994, v.307,p.353-9.

105. Kumon Y., Suehiro Т., Nishiya K. Et al. Ferritin correlates with C-reactive protein and acute phase serum amyloid A in synovial fluid, but not in serum. // Amyloid, 1999,v.6,N2,p. 130-5.

106. Lee G.R. The anaemia of chronic disease. // Semin. Hematol., 1983, v.20,p.61-80.

107. Lussier A, Davis A, Lussier Y, Lebel E. Comparative gastrointestinal blood loss associated with placebo, aspirin, and nabumetone as assessed by radiochromium (51Cr). // J Clin Pharmacol 1989 Mar;v29(3), p. 225-9

108. Maekawa M, Нага K. A case of hemophagocytosis syndrome with excessive Fe and ferritin concentration in serum and with a good prognosis. // Rinsho Byori 2000 Aug;v48(8), p. 730-3

109. Mamus S.W., Beck-Schroeder S., Zanjani E.D. Supression of normal human erythropiesis by gamma interferon in vitro. // J.Clin. Invest., 1985, v.75,p.l496-503.

110. Matsui H, Shiraishi N, Yasuda T, Nezuka T. The effects of recombinant human erythropoietin on autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients with anaemia. // Clin Exp Rheumatol. 1999 Jan-Feb,vl7(l), p. 69-74.

111. Mc Crea P.C. Marrow iron examination in the diagnosis of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Ann. Rheum. Dis., 1958, v. 17, p.89-96.

112. McCarthy DM. Comparative toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. // Am J Med 1999 Dec 13;vl07(6A), p. 37S-46S; discussion 46S-47S

113. Means R.T., Krantz S.B., Progress in understanding the pathogenesis of anemia of chronic disease.// Blood, 1992, v.7,p. 1639-47.

114. Means RT Jr, Allen J, Sears DA, Schuster SJ. Serum soluble transferrin receptor and the prediction of marrow aspirate iron results in a heterogeneous group of patients. // Clin Lab Haematol. 1999 Jun, v21,(3), p.161-7.

115. Mielants H, Veys EM, Verbruggen G, Schelstraete K. Salicylate-induced occult gastrointestinal blood loss: comparison between different oral and parenteralforms of acetylsalicylates and salicylates. I I Clin Rheumatol 1984 Mar; v3(l), p. 47-54

116. Miller R.K., Altz-Smith M.: Usefulness of serum ferritin in detecting iron-deficiency in rheumatoid arthritis(RA). // Arthri.Rheum., 1982, v.25(supl), p. 144.

117. Minoda M., Horiuchi A. Hematologia abnormalities associated with rheumatoid arthritis // Nippon Rinsho, 1992, v50, N3, p. 581-585

118. Morris AJ, Wasson LA, MacKenzie JF. Small bowel enteroscopy in undiagnosed gastrointestinal blood loss. // Gut 1992 Jul; v33(7), p. 887-9

119. Mowart A.G., Hematologic abnormalites in rheumatoid arthritis. // Semin. Arthritis Rheum., 1971, v.4, p. 195-219.

120. Nielsen OJ, Andersen LS, Hansen NE, Hansen TM. Serum transferrin receptor levels in anaemic patients with rheumatoid arthritis. // Scand J Clin Lab Invest. 1994 Feb;v54(l), p.75-82

121. Noe G, Augustin J, Hausdorf S, Rich IN, Kubanek B. Serum erythropoietin and transferrin receptor levels in patients with rheumatoid arthritis. // Clin Exp Rheumatol. 1995 Jul-Aug;vl3(4), p.445-51

122. Noyes W.D., Bothwell Т.Н., Finch C.A. The role of reticuloendothelial cell in iron metabolism. // Br. J. Haematol., 1960, v.6, p.43-55.

123. Peeters H.R.M., Jongen-Lavrencic M., Raja A.N. et al. Cource and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent oncet. // Ann. Rheum.Dis., 1996, v.55,p.l62-168.

124. Pettersson T, Kivivuori SM, Siimes MA. Is serum transferrin receptor useful for detecting iron-deficiency in anaemic patients with chronic inflammatory diseases? Br J Rheumatol. 1994 Aug;33(8):740-4

125. Pettersson T, Teppo AM, Siimes MA Circulating transferrin receptor during erythropoietin medication of anemic patients with rheumatoid arthritis. // Scand J Rheumatol. 1996;v25(5),p.321-4

126. Pettersson Т., Rosenlof K., Friman C. Et al. Successful treatment of the anaemia of rheumatoid arthritis with subcutaneously administered recombianat human eryhtropoietin. // Scand J. Rheumatol., 1993, v.22,p. 188-93.

127. Pincus Т., Olsen N.J., Russell I.J. et al. Anaemia in rheumatoid arthritis(RA): Correction using recombiant erythropoietin(EPO). // Arthritis Rheum., 1989, v.32(suppl), p.49.

128. Pinka P, Lok CN The transferrin receptor: role in health and disease.W Int J Biochem Cell Biol, 1999 0ct;31(10):p.l 111-37.

129. Porter D.R.,Sturrrock R.D.,Capell H.A. The use of serum ferritin estimation in the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis.WClin.Exp.Rheumatol., 1994,v. 12, p. 179-182.

130. Prevoo M.L.L., vant Hof M.A., Kuper H.H. et all Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts \\ Arthritis Rheum. 1995, v38, p44-48.

131. Rajapakse C.N.A., Holt P.J.L., Perera B. Diagnosis of true iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Ann.Rhem.Dis., 1980 v.39, p.596.

132. Reid C. D. L., Prouse P. J., Bartista L. C. The mechanism of the anaemia in rheumatoid arthritis: effects of bone marrow adherent cells and of serum on in vitro erythropoiesis // Brit. J. Haemat., 1984, v58, p. 1052-1053

133. Remacha A.F., Rodriguez-De La Serna A. Et al .Erytroid abnormalities in rheumatoid arthritis: the role of erythropoietin. // J.Rheumatol., 1992, v. 19, p. 1687-91.

134. Richmond J., Gardner D.L., Roy L.M.N, et al. Nature of anaemia in rheumatoid arthritis. Ill.Changes in the bone marrow and their relation to other features of the disease. // Ann.Rheum.Dis., 1956, v.15, p.217-255.

135. Ritchie D., Boyle J., Mcinnes J. et al "Clinical studies with an articular index for assesment of joint tenderness in patients with rheumathoid arthritis" Quart. J.Med (XXXVII) 1968, v37,393-406.

136. Roodman G. D. Mechanisms of erythroid suppresion in the anemia of chronic disease//Blood cells, 1987, vl3,Nl\2, p. 171-184

137. Rowley D., Gutterige J.M.C., Blake D.R. et al. Lipid peroxidation in rheumatoid arthritis: ТВ A reactive material and catalitic iron salts in synovial fluid from rheumatoid patients. // Clin.Sci., 1984, v.66, p.691-5.

138. Salom IL, Jacob G, Jallad N, Perdomo CA, Mullane JF, Weidler D. Gastrointestinal microbleeding associated with the use of etodolac, ibuprofen, indomethacin, and naproxen in normal males. // J Clin Pharmacol 1984 May-Jun;v 24(5-6), p. 240-6

139. Salvarani C, Baricchi R, Lasagni D, Boiardi L, Piccinini R, Brunati C, Macchioni P, Portioli I. Effects of desferrioxamine therapy on chronic disease anemia associated with rheumatoid arthritis. // Rheumatol Int. 1996;vl6(2), p. 45-8. 55

140. Steinbrocker O., Traeger C.H., Batherman "Therapeutic criteria in rheumathoid arthritis" Amer.med. Assoc 1949, vl40, 8:659-662.

141. Stockenhuber F., Keil M., Wurnig C. et al Impaired erythropoietin responsiveness in anaemic rheumatoid arthritis patients: potential relation to immune mechanisms // Clin. Sci, 1994, v86, N5, p. 633-638

142. Tasaki Т., Ohto H., Noguchi M. et al Iron and erythropoietin measurement in autologous blood donors with anemia implications for menagement // Transfusion, 1994, v 34, N4, p. 337-343.

143. Urban D.J., Ibbottson R.N., Horwood J. et al. Folic acid deficiency in rheumatoid arthritis: relation of levels of serum folic acid to treatment with phenilbutazone. // Br.Med.J.,1966,v.l,p.765-8.

144. Vaiopoulos G, Boki K, Kapsimali V, Coulocheri S, Papadaki HA, Eliopoulos GD. Hemoglobin levels correlate with serum soluble CD23 and TNF-Rs concentrations in patients with rheumatoid arthritis. // Haematologia (Budap). 1998;v29(2), p. 89-99

145. Vernet M " The transferrin receptor: its role in iron metabolism and its diagnosis utility " Ann Biol Clin (Paris) 1999 Jan-Feb;57(l):9-18

146. Vernet M, Doyen С " Assessment of iron status with a new fully automated assay for transferrin receptor in human serum": Clin Chem Lab Med, 2000 May; 38(5): 437-42

147. Voulgari PV, Kolios G, Papadopoulos GK, Katsaraki A, Seferiadis K, Drosos AA. Role of cytokines in the pathogenesis of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis. // Clin Immunol. 1999 Aug;v92(2), p. 153-60

148. Vreugdenhil G., Baltus C.A.,Van Eijk H.G., Swaak A.J. Anaemia of chronic disease:diagnostic significance of erytrocyte and serological parameters in iron deficient rheumatoid arthritis patients. // Br.J.Rheumatol.,1990,v.29,p. 105-110.

149. Vreugdenhil G., Baltus J.A., Van Eijk H.G., Swaak A.J. Prediction and evaluation of the effect of iron treatment in anaemic RA patients. // Clin Rheumatol.,1989,v.8,p.352-62.

150. Vreugdenhil G., Lowenberg R., Van Eijk H.G., Swaak A.J.G. Tumor necrosis factor alpha is associated with disease activity and degree of anaemia in patients with rheumatoid arthritis. // Eur.J.Clin.Invest.,1992,v.22,p.488-93.

151. Vreugdenhil G.,Wognum A.W., Van Eijk H.G., Swaak A.J. Anaemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin В12, and folic acid deficiency, and erytropoietin responsiveness. // Ann.Rheum.Dis.,1990,v.49,p.93-8.

152. Waage A., Bakke O. Glucocorticoids suppress the production of tumor necrosis factor by lipopolysaccharide-stimulated human monocytes. // Immunology, 1988,v.63,p.299-302.

153. Walters G.O., Miller F.M., Worwood M. Serum ferritin concentration and iron stores in normal subjects. // J.Clin.Pathol., 1973, v.26,p.770-772.

154. Ward H. P., Gordon J. E., Pisarczyc M. J. Serum levels of erythropoietin in anaemias associated with chronic infection, malignancy and primary haemotopoietic disease // J. Clin. Invest., 1971, v50, N3, p. 332- 335

155. Weber J., Werre J.M., Julius H.W., Marx J.J. Decreased iron absorption in patients with active rheumatoid arthritis, with and without iron deficiency. // Ann.Rheum.Dis.,1988,v.47,p.404-9.

156. Weinstein I.M.,A correlative study of the erythrokinetics and disturbances in iron metabolism associated with the anaemia of rheumatoid arthritis . // Blood, 1959,v. 14,p.950-966.

157. Weiss G., Houston Т., Kastner S. // Blood 1997, p. 680-687

158. Williams P.,.Cavill I., Kanakakorn K. Iron kinetics and the anaemia of rheumatoid arthritis. // Rheumatol.Rehab.,1974,v.l3,p.l7-20.

159. Wolfe F.,Mitchell D.A., Sibley J.T. et al. The mortality of rheumatoid arthritis. // Arthr.Rheum.,1994,v.37,p.481-94.

160. Zarrabi M.H., Lysik R., DiStefano J. et al. The anaemia of chronic disorders:studies of iron reutilization in the anaemia of experimental malignancy and chronic inflammation. // BrJ.Haematol., 1977, v.35, p.647-658.

161. Zhu Y, Ye D, Huang Z. The correlation of cytokines TNF alpha, IFN-gamma, Epo with anemia in rheumatoid arthritis. // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2000 Nov; v21(l 1), p.587-90

162. Zoli A, Altomonte L, Mirone L, Magaro M, Ricerca BM, Storti S, Candido A, Bizzi M. Serum transferrin receptors in rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. 1994 0ct;v53(10), p.699-701.

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, которое вызывает воспаление слизистой оболочки суставов. У людей с ревматоидным артритом иногда развивают другие состояния, такие как анемия.

Анемия — это состояние, которое проявляется понижением уровня эритроцитов и недостаточным уровнем гемоглобина. Анемия может вызвать такие симптомы, как слабость и усталость, которые иногда испытывают люди с ревматоидным артритом.

Как связаны ревматоидный артрит и анемия?

По некоторым оценкам, у 30-70% людей с ревматоидным артритом развивается анемия. Различные типы анемии могут поражать людей с ревматоидным артритом. Эти типы включают:

Анемия при хронических заболеваниях

Это состояние возникает у людей с воспалительным расстройством.

Гемолитическая анемия

Это состояние возникает, когда организм разрушает здоровые эритроциты. Это может происходить при аутоиммунных расстройствах, инфекциях или в качестве реакции на определенные препараты.

Железодефицитная анемия

Этот тип анемии развивается, когда организму не хватает железа для производства эритроцитов. Иногда это происходит из-за недостатка железа в рационе, или организм не может эффективно поглощать железо.

Мегалобластная анемия

Эта анемия заставляет красные кровяные клетки (эритроциты) расти слишком большими. Эти негабаритные эритроциты могут не доставлять кислород так же эффективно, как здоровые эритроциты.

Встречается комбинация анемии при хронических заболеваниях и железодефицитной анемии.

Существует несколько способов, когда ревматоидный артрит может вызвать анемию.

Одна из потенциальных причин — это препараты, которые используются для лечения ревматоидного артрита, такие как стероиды или метотрексат. Эти препараты могут вызывать поражения в мембранах кишечника, и организм становится менее способным поглощать железо, что может привести к анемии.

Некоторые люди с ревматоидным артритом могут принимать препараты для подавления иммунной системы, такие как азатиоприн или циклофосфамид. Побочным эффектом этого типа лекарств является снижение производства костного мозга, а именно костный мозг производит эритроциты.

Ревматоидный артрит может привести к сокращению продолжительности жизни эритроцитов. Это может привести к анемии, если организм не сможет производить новые эритроциты с достаточной скоростью.

Врач должен знать основную причину анемии, чтобы рекомендовать подходящие методы лечения.

Симптомы анемии

Симптомы анемии включают:

  • изменение ритма сердца;
  • холодные руки и ноги;
  • головокружение;
  • усталость;
  • сбивчивое дыхание;
  • слабость.

Диагностика анемии, связанной с ревматоидным артритом

Чтобы начать диагностику, врач изучит анамнез заболевания человека и расспросит о симптомах. Если врач подозревает анемию, он может рекомендовать провести анализы крови.

Помимо измерения уровня гемоглобина и эритроцитов, врач также назначит тесты для измерения уровня определенных химических веществ в крови. К ним относятся:

  • сывороточное железо;
  • ферритин;
  • витамин B12.

Это поможет врачу понять причины и тип анемии.

Лечение анемии, связанной с ревматоидным артритом

Лечение анемии, связанной с ревматоидным артритом, будет зависеть от ее причины.

Использование лекарственных средств для лечения симптомов ревматоидного артрита часто может помочь при анемии. Примерами этих препаратов являются антиревматические или стероиды, такие как преднизон . Эти препараты очень специфичны и направлены на то, чтобы влиять на функцию иммунной системы.

Антиревматические препараты могут уменьшить воспаление и улучшить симптомы у людей с анемией при хронических заболеваниях.

Если у человека железодефицитная анемия, врач может рекомендовать добавки железа или железные инфузии. Для мегалобластной анемии фолиевая кислота и витамин B12 являются возможными методами лечения.

Для некоторых людей с ревматоидным артритом врачи рекомендуют препарат, называемый человеческим рекомбинантным эритропоэтином (ЭПО) для лечения анемии. ЭПО похож на природный гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку эритроцитов.

В некоторых случаях может потребоваться изменение лечения ревматоидного артрита. Больные не должны самостоятельно прекращать прием лекарства, но врач может порекомендовать перейти на лекарство, которое с меньшей вероятностью приведет к анемии.

Лечение умеренной и тяжелой форм анемии может помочь человеку с ревматоидным артритом чувствовать себя более энергичным и избежать других симптомов анемии.

-