Холера. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение болезни. Как передаётся холера

Холера – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями, нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности.

Этиология. Возбудителем является холерный вибрион –Vibrio cholerae. Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5–3,0 мкм в длину и 0,2–0,6 мкм в ширину, спор и капсул не образует. Подразделяется на 2 биовара: 1) классический –Vibrio ch o lerae asiaticae ; 2) Эль-Тор –Vibrio cholerae eltor . Существует мнение, что между биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильныеО- антигены и жгутиковые термолабильныеН- антигены. Оба биовара поО- антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, т. е., способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.

Во внешней среде холерные вибрионы сохраняются в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель обнаруживается от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 ч. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.

Источник инфекции – больной и вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяет в первые 4–5 дней, что связано с обильным жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15–20 дней от начала болезни. Больные холерой Эль-Тор освобождаются от возбудителя гораздо медленнее и впоследствии переболевшие этой инфекцией могут выделять вибрионы в течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до 1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.

Инкубационный период – составляет от нескольких часов до 5 дней, чаще – 1–2 дня.

Механизм передачи – фекально-оральный.

Пути и факторы передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Из пищевых продуктов наибольшее значение в передаче инфекции имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы, креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов: при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенические правила (пациенты учреждений психиатрического профиля, домов престарелых и т.д.). Водный фактор играет ведущую роль в распространении холерных вибрионов. Это определяется многими обстоятельствами, важнейшие из которых: холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; отмечается высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; происходит интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающимирН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); вибрионы попадают в организм рыб, устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; наблюдается трансформация вибрионов вL -формы (при температуре воды ниже 18С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным факторам окружающей среды.

Восприимчивость и иммунитет . Популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД 50) классического холерного вибриона составляет 10 8 –10 9 микробных клеток. Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу примерно на 10 4 –10 6 вибрионов. Восприимчивость может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой оставляет относительный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса. Известно 6 опустошительных пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816–1960 гг.). С начала 60-х годов ХХ в. пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был 1991 г., в течение которого в мире было зарегистрировано более 500000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65–74 странах мира, и ежегодно заболевает примерно 143–293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6–4,3%. Наиболее существенные эпидемиологические особенности современной холеры: 1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии); 2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору; 3) после заноса холеры Эль-Тор на территорию, ранее свободную от нее, эта инфекция способна «укореняться» и в течение длительного времени становиться эндемичной для данной территории.Территории риска – заболевания холерой преимущественно встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах отмечаются, в основном, завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год. В Беларуси в течение многих лет завозных случаев не наблюдалось.Время риска – заболеваемость холерой Эль-Тор повышается в теплое время года, что связано с активизацией механизма передачи.Группы риска – на эндемичных территориях чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем; при заносе возбудителя на ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20–50 лет.

Факторы риска. Недостаточный уровень гигиенических навыков и знаний, скученность, низкий уровень коммунальной благоустроенности, пребывание на эндемичной территории.

Профилактика. На основании результатов анализа эпидемиологической информации разрабатывают и ежегодно корректируют планы по профилактике заноса и распространения холеры. Их основу составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению, патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.

Вакцинация против холеры, как профилактическое мероприятие, носит вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры могут быть проведены за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам населения, подверженным наибольшему риску заражения этой инфекцией (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина вызывает выработку антимикробного иммунитета, холероген-анатоксин – антитоксического.

Холера как карантинная инфекция. На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Они регламентируют порядок передачи и получения эпидемиологической информации, организацию санитарно-карантинной службы на границах, а также допустимые санитарно-ограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения холеры при международных сообщениях, правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.

Особенности эпидемиологического обследования очага холеры. Очаг холеры объявляется решением территориальной комиссии по чрезвычайным ситуациям (КЧС) по представлению территориального ЦГЭ при регистрации первого случая заболевания холерой (вибрионосительства) местного или завозного происхождения, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп.

При регистрации бактериологически подтвержденных единичных или групповых случаев заболеваний холерой, возникших в результате заражения больного(ных) (вибрионосителя) до прибытия его в населенный пункт, по представлению территориального ЦГЭ, объявляется статус завозного очага холеры.

Общее руководство и контроль за проведением комплекса противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага холеры, организует и осуществляет через медицинский штаб территориальная КЧС. Медицинский штаб, образуемый при КЧС в период эпидемического осложнения по холере, осуществляет контроль противохолерных мероприятий, проводимых лечебной, профилактической, противоэпидемической, лабораторной, административно-хозяйственной и другими службами очага в соответствии с комплексным планом по санитарной охране территории.

Границы очага холеры устанавливаются в пределах территории, определенной территориальным ЦГЭ на основании данных о распределении больных и вибрионосителей, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также путей распространения и факторов передачи возбудителя инфекции, и утверждаются КЧС.

Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, который разрабатывает медицинский штаб и утверждает территориальная КЧС. Решение вопроса о введении режима ограничения или наложения карантина проводится решением территориальной КЧС с учетом эпидемического неблагополучия по представлению медицинского штаба КЧС.

В зависимости от сложности эпидемической обстановки (масштабов и характера очага, социально-экономических и других условий) и необходимости при этом усиления кадрами территориальных ЦГЭ, учреждений лечебно-профилактической службы очага по решению руководства управлений (комитета) и отделов здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов, Постановлением Министерства здравоохранения в очаг холеры могут направляться оперативные противоэпидемические бригады (ОПЭБ), санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО), профильные (эпидемиологические и бактериологические) группы усиления, формируемые на базе территориальных ЦГЭ, областных ЦГЭ и ОЗ, Республиканского ЦГЭ и ОЗ.

Каждый случай заболевания холерой или вибрионосительства, а также подозрения на данное заболевание, подлежит эпидемиологическому обследованию по месту жительства, работы, учебы и других мест пребывания больного (вибрионосителя). Его осуществляют группы эпидемиологического обследования из территориального ЦГЭ в составе врача-эпидемиолога и его помощника. При необходимости (с учетом конкретной обстановки), к проведению обследования привлекают врачей-гигиенистов по коммунальной гигиене, гигиене питания и других. Обследование проводят с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибрионосителя, выявления контактных с ними лиц, а также возможных путей распространения и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое обследование включает предварительную оценку эпидемической ситуации по материалам планового эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями с учетом санитарно-гигиенической характеристики очага, конкретных условий хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, канализования, социально-экономических условий и гигиенических навыков населения. На основе этих данных определяются: границы очага, эпидемически наиболее опасные участки в пределах очага и группы населения, подверженные высокому риску заражения. Группами риска являются проживающие вблизи водоемов, контаминированных холерными вибрионами, страдающие анацидным и гипоцидным гастритами, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий. Они подлежат медицинскому наблюдению, а по показаниям – бактериологическому обследованию.

При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог:

собирает эпидемиологический анамнез;

организует проведение отбора проб необходимых для бактериологического исследования (вода из всех водоисточников, которыми пользовался больной для питья, хозяйственно-бытовых целей, приготовления продуктов, смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов и т.д.);

составляет список лиц, контактировавших с больным холерой или вибрионосителем в течение инкубационного периода и находившихся в одинаковых с ним условиях инфицирования;

выявляет лиц, контактировавших с больным холерой или вибрионосителем, выбывших из очага до начала эпидемиологического обследования с целью направления информации о контактных с больным холерой (вибрионосителем) в территориальные ЦГЭ города (района), куда выезжали эти лица;

дает указания главным врачам (заведующим) поликлиник, амбулаторий, медицинских пунктов предприятий, ФАПов, участковых больниц о порядке изоляции нуждающихся в медицинском наблюдении за соответствующими контингентами;

намечает объемы и очередность противоэпидемических мероприятий с учетом результатов эпидемиологического обследования и определения токсигенности холерных вибрионов выделенных в очаге;

дополняет данные эпидемиологического обследования сведениями, полученными от госпитализированного больного (вибрионосителя), из истории болезни и амбулаторных карт;

Особое внимание следует обращать на обследование в организованных детских коллективах, на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами, в лечебно-профилактических учреждениях с длительным пребыванием больных, и обследуемых в психиатрических стационарах, домах престарелых и т.д.

По результатам эпидемиологического обследования эпидемиолог заполняет «Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (форма №357/у), дополненную следующими данными:

клиническая форма и тяжесть заболевания;

результаты бактериологических исследований на наличие вибрионов испражнений, рвотных масс и других проб (дата и часы забора материала, результаты);

данные о выделении культур холерных вибрионов из объектов окружающей среды (откуда и когда выделили культуры, их номера, биовар, серовар, наличие или отсутствие гена холерного токсина);

выезжал ли больной (вибрионоситель) в течение последних 5 дней (куда, когда);

кто, когда, откуда приезжал к больному (вибрионосителю) в течение последних 5 дней;

прием антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов до госпитализации (когда, длительность приема);

имелись ли случаи аварий на водопроводной сети, перебоев в подаче воды, нестандартных по санитарно-микробиологическим показателям проб воды, на каком конкретном участке и когда;

пользовался ли больной (вибрионоситель) водой поверхностных водоемов на протяжении последних 5 дней (наименование водоема, места, когда, характер водопользования);

количество изолированных, находящихся под медицинским наблюдением из числа контактировавших и находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по датам начала и окончания наблюдения);

результаты лабораторного обследования контактных.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 3.

Таблица 3

Противоэпидемические мероприятия в очагах холеры

(В соответствии с Санитарными правилами № 3.4.17-13-2003 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой»)

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление	Осуществляется: при обращении за медицинской помощью; при медицинском наблюдении за иностранными рабочими, учащимися, студентами, преподавателями, туристами; при медицинском наблюдении за беженцами, вынужденными переселенцами, мигрантами; при бактериологическом обследовании на холеру больных с диагнозами, не исключающими данное заболевание, на всех этапах оказания медицинской помощи; при внеочередных бактериологических обследованиях декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по ОКИ на данной территории или объекте (необходимость их проведения, кратность и объем определяется специалистами ЦГЭ); во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, общавшимися с больными; при активном выявлении больных острыми кишечными инфекциями в очаге холеры, либо на территории, где из окружающей среды выделены холерные вибрионы 01- и 0139-серогрупп.
	Диагностика	Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Бактериологическое обследование на холеру больных ОКИ проводится до начала лечения антибиотиками в течение всего года со следующей кратностью: больных с тяжелыми формами гастроэнтерита – однократно; больных острыми кишечными инфекциями в стационарах и оставленных на дому однократно (май-сентябрь) и по эпидпоказаниям; лиц с дисфункцией кишечника, поступающих в приемники-распределители и учреждения спецрежима, поступающих в дома-интернаты для престарелых и инвалидов; психоневрологические стационары и диспансеры; лечебно-трудовые профилактории; лиц без гражданства, находящихся в центрах временного размещения на территории Республики Беларусь – по эпидемическим, клиническим показаниям однократно; граждан Республики Беларусь, заболевших острыми кишечными инфекциями после прибытия из неблагополучных по холере стран, административных территорий, а также имевших понос и рвоту в пути следования трехкратно в течение 5 дней после прибытия; иностранных граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, находящихся на стационарном лечении, и при обращении за медицинской помощью по поводу указанного заболевания (с их согласия) трехкратно; всех больных ОКИ при выделении вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов из поверхностных водоемов – трехкратно. При изменении эпидемической обстановки, в том числе на прилегающих административных территориях, сроки и объем бактериологических исследований уточняются Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Проводится вскрытие с бактериологическим обследованием на холеру всех умерших от острых кишечных заболеваний на дому, в стационарах, других учреждениях с длительным пребыванием больных, а также во всех случаях, когда на секции выявлены специфические изменения, характерные для холерной инфекции или если другие причины смерти не установлены.
	Учет и регистрация	О каждом случае заболевания холерой или вибрионосительства, независимо от токсигенности выделенных культур холерных вибрионов, смертельных исходах немедленно представляется информация главным государственным санитарным врачам районов, городов, областей, республики и руководителям организаций здравоохранения согласно схеме оповещения (врач  зав. отделением  главный врач  ЦГЭ и далее (по установленному образцу)), территориальным КЧС. При этом передаются данные о числе больных и вибрионосителей за истекшие сутки (на определенный час), а также о числе больных и вибрионосителей от момента регистрации первых случаев заболеваний холерой и вибрионосительства с нарастающим итогом. В очаге холеры о каждом выявленном больном с дисфункцией желудочно-кишечного тракта в установленном порядке сообщается на станцию скорой медицинской помощи для госпитализации и представляется экстренное извещение в территориальный ЦГЭ. Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в территориальную поликлинику, которая направляет сводные данные за сутки (на определенный час) по участкам обслуживания в территориальный ЦГЭ, а о проведенных мероприятиях на участках за сутки – в медицинский штаб КЧС. Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); б) история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026 у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060 у). Территориальные ЦГЭ представляют внеочередную информацию о случаях завоза или возникновения очага холеры (вибрионосительства), выделении холерных вибрионов О1 и О139 – серогрупп из объектов окружающей среды: в Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (ЦГЭ и ОЗ), местные исполнительные и распорядительные органы в порядке и сроки, устанавливаемые Минздравом Республики Беларусь; в ЦГЭ, на территории которых направлена, или из территории которых поступила, запрещенная к реализации пищевая продукция в порядке и сроки, устанавливаемые Минздравом Республики Беларусь. Минздрав Республики Беларусь представляет внеочередную информацию о случаях завоза или выявления больного (вибрионосителя) холерой, выделении холерных вибрионов 01 и 0139 – серогрупп из объектов окружающей среды: в Совет Министров Республики Беларусь, Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, Совет Безопасности Республики Беларусь в порядке и сроки, устанавливаемые Советом Министров Республики Беларусь; в заинтересованные министерства и ведомства Республики Беларусь; в Европейское региональное бюро ВОЗ, а также национальным органам здравоохранения и представительствам иностранных государств по их запросам. Информация о случаях заболевания холерой в мире, поступающая из ВОЗ, анализируется в РЦГЭ и ОЗ и представляется: в Минздрав Республики Беларусь; в территориальные ЦГЭ; в органы государственной власти и управления, организации по их запросам.
	Экстренное извещение в ЦГЭ	Врач, зарегистрировавший случай заболевания направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у) первичное устно, по телефону немедленно после установления диагноза либо при подозрении на холеру. Окончательное – письменно, после установления окончательного диагноза, не позже 24 часов с момента его установления.
	Изоляция:	При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится госпитализация больных холерой, вибрионосителей и больных с обезвоживанием III-IV степени – в холерный госпиталь. При выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится госпитализация больных холерой с легким, среднетяжелым и тяжелым течением и вибрионосителей в холерный госпиталь. Госпитализация в стационар больных и вибрионосителей осуществляется бригадами эвакуаторов станций (отделений) скорой медицинской помощи в составе врача или среднего медицинского работника, санитара, знакомых с режимом биологической безопасности работы, и водителя. Больных холерой с дегидратацией III и IV степени госпитализируют специализированные бригады с регидратационными системами и растворами для проведения регидратации. Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают посудой для сбора выделений больного, дезинфицирующими растворами в рабочем разведении, гидропультом, ветошью, подкладной клеенкой.

		Выписка больных холерой (вибрионосителей) проводится после выздоровления, завершения курса антибиотикотерапии и получения трехкратного отрицательного результата бактериологического исследования.
	Порядок допуска в организованные коллективы и на работу	Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров сразу допускают к работе (учебе), независимо от профессии.
	Диспансерное наблюдение	Лиц, перенесших холеру или вибрионосительство, после выписки из стационаров ставят на учет в территориальных ЦГЭ и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства, за ними устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных заболеваний; при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр). Лица, перенесшие холеру, подлежат бактериологическому обследованию. В первый месяц проводится исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем – один раз в месяц. Первый забор испражнений проводится после дачи слабительного (сернокислая магнезия – 30 грамм для взрослых, детям – в соответствии с возрастом). В случае выявления вибрионосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется. Перенесшие холеру или вибрионосительство снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, врачом-инфекционистом и врачом-эпидемиологом.
2. Мероприятия, направленные на механизм передачи
	дезинфекция	Текущая дезинфекция проводится на дому и в ЛПО до госпитализации больного или вибрионосителя, во время транспортировки больных, в случае необходимости, по месту госпитализации до прекращения существования очага холеры. При обнаружении по месту жительства подозрительного на холеру больного участковый медицинский персонал (врач, фельдшер, медицинская сестра) до госпитализации проводит первичные мероприятия (изоляцию больного, обеззараживание выделений и рвотных масс, кипячение питьевой воды, сбор загрязненного белья в емкости, выделение посуды для сбора фекальных и рвотных масс). В ЛПО, при обнаружении больного холерой или с подозрением на нее, персонал этих учреждений, в функциональные обязанности которого это входит, проводит дезинфекцию выделений больного, кабинета врача и других помещений, где находился больной, мест общего пользования, медицинской одежды персонала, участвовавшего в приеме и осмотре больного, инструментария, используемого во время приема больного. В госпиталях, изоляторах, обсерваторах, текущую дезинфекцию проводит младший медицинский персонал под непосредственным руководством старшей медицинской сестры отделения, ответственной за режим биологической безопасности. Маточные растворы дезинфицирующих средств готовят централизованно дезинфекторы стационара в специальном помещении. В госпиталях (холерном и провизорном) проводят: санитарную обработку больного I и II степени дегидратации в санитарном пропускнике приемного отделения (при этом душем не пользуются) с последующим обеззараживанием смывных вод и помещения; санитарную обработку больных III и IV степени дегидратации проводят в палате; вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания в дезинфекционную камеру; помещение приемного отделения дезинфицируют после приема больного (вибрионосителя); больных (вибрионосителей) обеспечивают индивидуальными горшками или подкладными суднами; выделения больных обеззараживают в емкостях, обеззараженные выделения выливают в канализацию или выносят в специально подготовленную выгребную яму, а судна и горшки дополнительно обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор; нательное и постельное белье больных (вибрионосителей) собирают в клеенчатые мешки (бак с крышкой) и обеззараживают кипячением или путем замачивания в дезинфицирующем растворе в специально выделенном помещении; мягкие постельные принадлежности (одеяла, матрацы, подушки) после выписки или смерти больного обеззараживают в дезинфекционной камере; столовую посуду после использования больным освобождают от остатков пищи, обеззараживают кипячением. Посуду обеззараживают, моют и используют только в отделениях; в палатах, коридорах, пищеблоках проводят не реже 2 раз в течение дня влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов; во всех помещениях и на территории инфекционного стационара проводят противомушиные мероприятия; уборочный инвентарь (тазы, ведра, ветошь и др.) маркируют, используют строго по назначению и обеззараживают после каждого использования.
	Заключительная дезинфекция	Проводится по месту жительства больного (вибрионосителя) после его госпитализации или после удаления трупа не позднее трех часов с момента госпитализации (смерти), а по месту работы или учебы – не позднее первых суток после выявления; в госпитале, провизорном госпитале, изоляторе и обсерваторе – после выписки последнего больного. Персонал, осуществляющий дезинфекцию (медсестра, дезинфектор), проводит обработку в следующей последовательности: обильно орошает дезинфицирующим раствором пол, начиная от входа; обеззараживает выделения больного и остатки пищи; собирает всю посуду и обеззараживает ее; отбирает мягкие вещи (белье, постельные принадлежности, ковры, дорожки, верхнюю одежду и т.д.) для обеззараживания в дезинфекционной камере, укладывает их в мешки, увлажненные дезинфицирующим раствором, оформляет документы, переносит вещи в машину; обеззараживает предметы обстановки и орошает стены на высоту до 2-х метров; по окончании обработки помещения больного и контактировавших обеззараживает кухню, ванну, туалет, коридор, повторно орошает пол; обеззараживает санитарно-дворовые установки (уборные, мусорные ящики, помойные ямы и др.); при наличии колодцев проводят обеззараживание срубов колодцев и хлорирование воды в них; одновременно с заключительной дезинфекцией при необходимости проводят истребительные противомушиные мероприятия. По окончании обработки очага бригада дезинфекторов обязана продезинфицировать обувь, перчатки, резиновые (полиэтиленовые) фартуки, подвергнуть обеззараживанию защитную одежду, по окончании смены – пройти санобработку. Заключительной дезинфекции подлежит транспорт, доставивший больного (вибрионосителя) в стационар. Дезинфекция проводится на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя. Для обработки транспорта используют инвентарь госпиталя (гидропульт или автомакс, а также ветошь и тару для обработки салона машины, носилок, предметов ухода) или учреждения, осуществляющего доставку больного в стационар. Персонал, сопровождающий больного, после окончания каждого рейса обязан продезинфицировать обувь, руки (в перчатках) и клеенчатые (полиэтиленовые) фартуки, нарукавники. Все члены бригады после смены проходят санитарную обработку. Контроль соблюдения членами бригады эвакуаторов режима биологической безопасности, возлагается на должностное лицо госпиталя, ответственное за соблюдение режима биологической безопасности. При закрытии стационара проводят заключительную дезинфекцию с обязательным бактериологическим контролем ее качества. Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами по соблюдению режима биологической безопасности работы.
	Профилактическая дезинфекция	Проводят перед развертыванием холерного госпиталя, провизорного госпиталя и изолятора в помещениях и на их территории. В населенных пунктах или части их (хлорирование воды в колодцах, борьба с мухами в пунктах выплода и в помещениях, обеззараживание санитарно-дворовых установок и т.д.).
	Использование средств индивидуальной защиты	Персонал бригады эвакуаторов должен быть одет в противочумный костюм IV типа (пижама, хирургический (противочумный) халат, шапочка или малая косынка, носки и сменная обувь). Необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук (полиэтиленовый), нарукавники, ватно-марлевые маски (на случай рвоты у госпитализируемого). Персонал, осуществляющий дезинфекцию – медсестра, дезинфектор, должен быть одет в защитный костюм второго типа (дополненный клеенчатым фартуком, нарукавниками).
	Санитарно-гигиенические мероприятия	На территории очага усиливают санитарный надзор за коммунальными объектами, предприятиями общественного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, детскими дошкольными, подростковыми и другими эпидемически значимыми объектами. Могут вводиться ограничительные мероприятия в отношении хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования.
	Лабораторные исследования внешней среды	Обязательному бактериологическому исследованию подлежат: пробы воды в зонах санитарной охраны водозаборов для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, из поверхностных водоемов в местах массового организованного рекреационного водопользования, в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, а также сточных вод канализационных коллекторов и отдельных микрорайонов, жилых участков, инфекционных стационаров и учреждений спецрежима, на тупиковых участках разводящей водопроводной сети, а также других точках, определяемых по эпидемическим показаниям. Перечисленные объекты исследуют один раз в сутки до ликвидации очага. В зависимости от эпидемической обстановки количество объектов, число точек забора и кратность бактериологического исследования могут изменяться по решению КЧС. Для поисков мест нахождения источников инфекции используют результаты бактериологического исследования сточных вод отобранных непосредственно в канализационных коллекторах и сетях.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	На лиц, контактировавших с больным и вибрионосителем (в течение последних 5-ти дней) составляют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени, степени и характера контакта. При этом особо учитывается характер общения, уровень санитарной культуры больного (вибрионосителя) и контактировавших с ним лиц. Выявляют лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции). В очаге холеры активному выявлению подлежат все больные с дисфункцией кишечного тракта. Их выявляют активно на всех этапах оказания медицинской помощи, в организованных коллективах, на каждом предприятии и учреждении, на неблагоустроенных территориях с высоким уровнем заболеваемости, наиболее эпидемически опасных участках и объектах риска, которые выявляют в процессе эпидемиологического обследования в очаге холеры путем подворных обходов. Подворные обходы осуществляют силами территориальных ЛПО с привлечением санитарного актива, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений. При их организации врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым таким участком закрепляется бригада в составе одного среднего медицинского работника и четырех-пяти активистов или студентов, которые наряду с выявлением больных с дисфункцией кишечника, выявляют приезжих из неблагополучных по холере мест, контролируют санитарное состояние жилых помещений и туалетов, одновременно проводится санитарно-просветительная работа. Во всех ЛПО (больницы, амбулатории, поликлиники, консультации, диспансеры, профилактории и т.п.) при обращении за медицинской помощью или консультацией проводится опрос о наличии дисфункции кишечника у обратившегося и в его окружении. Аналогичный опрос проводится при патронажном посещении на дому амбулаторных больных. Результаты опроса фиксируются в историях болезни, амбулаторных картах и журналах. В организованных коллективах, учреждениях и на предприятиях медицинское наблюдение и ежедневный (утром и вечером) опрос осуществляется штатными медицинскими работниками, а при их отсутствии - медицинскими работниками территориальных организаций здравоохранения и санитарным активом. Больных с диареей и рвотой активно выявляют среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения МВД, психоневрологические стационары и диспансеры, дома-интернаты для престарелых и инвалидов, центры временного размещения иммигрантов. При выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп проводится выявление контактных по месту жительства, работы или учебы.
	Клинический осмотр	Включает опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпация кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся, выезд в эндемичные по холере и другие территории, факт употребления воды и продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
	Медицинское наблюдение	Медицинское наблюдение за контактировавшими с больным холерой осуществляется в изоляторе. За контактировавшими лицами, не помещенными в изолятор, а так же при выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп, медицинское наблюдение за контактными проводится по месту жительства, работы или учебы в течение пяти суток. За лицами, контактировавшими с больным (вибрионосителем) в условиях производства, учебы и т.п., устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 суток. Этим лицам разрешается продолжать работу. В очаге медицинское наблюдение устанавливают за работающими на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и на других эпидемически значимых объектах.
	Режимно-ограничительные мероприятия	Показания к изоляции контактировавших с больным или вибрионосителем определяются врачом-эпидемиологом с учетом данных эпидемиологического обследования очага, выявления условий и действующих факторов передачи возбудителя инфекции в очаге, уровня санитарного благоустройства жилищ и мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемической опасности. При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп изоляции (провизорной госпитализации) подлежат лица, контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем), находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции), все больные с дисфункцией кишечного тракта (диареей и рвотой). Обязательной изоляции подлежат лица, имевшие тесный контакт с больным холерой (вибрионосителем) в бытовых условиях: члены семьи больного (вибрионосителя); проживающие в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях, проживающие в одной коммунальной квартире (общежитии), пользующиеся общим туалетом, кухней, а также лица, подвергавшиеся одинаковому с больным (вибрионосителем) риску инфицирования. Период изоляции контактных (общавшихся с больным холерой или вибрионосителем в бытовых условиях) или подвергшихся одинаковому с больным или вибрионосителем риску инфицирования (по общему фактору передачи инфекции), а также лица из декретированных групп населения в период изоляции рекомендуется определять исходя из инкубационного периода заболевания холерой и времени, необходимого для проведения лабораторных анализов. Особое внимание обращается на изоляцию контактировавших с больными или вибрионосителем лиц из числа декретированных контингентов. В условиях сельской местности и в частных домовладениях допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства, с обязательным инструктажем о мерах личной и общественной безопасности, проведением профилактической дезинфекции. Контактные с больным холерой (вибрионосителем) госпитализируются в изолятор в сопровождении среднего медицинского работника на транспорте ССМП, транспорт подлежит заключительной дезинфекции.
	Карантинно-обсервационные мероприятия	Карантинно-обсервационные (ограничительные) мероприятия вводятся в зависимости от конкретной эпидемической обстановки с целью предотвращения распространения инфекции внутри очага и предупреждения ее выноса за пределы очага. Они включают: запрещение пользования открытыми водоемами в местах выделения из них холерных вибрионов и сброса хозяйственно-фекальных вод (купание, рыбная ловля, спортивные мероприятия, питье и хозяйственно-бытовые цели); запрещение выезда из организованных коллективов (санитарно-курортные учреждения, туристические базы, кемпинги и т.д.) при выявлении в них больных холерой (вибрионосителей) и при угрозе распространения инфекции; ограничение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий; ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах (свадьба, похороны и др.); ограничение туристических рейсов (экскурсионных, религиозных и т.д.), специальных мероприятий (ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний и т.д.). Ограничительные мероприятия вводятся (отменяются) решением местных исполнительных и распорядительных органов. Оперативное руководство и координацию деятельности юридических и физических лиц в очаге холеры осуществляют КЧС, образуемые местными исполнительными и распорядительными органами и Правительством Республики Беларусь. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия, определяют исходя из конкретной эпидемиологической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, санитарно-гигиенических условий и коммунального благоустройства, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями и т.п. В исключительных случаях (при интенсивном распространении инфекции и явной угрозе ее выноса за пределы очага) решением Правительства Республики Беларусь и местными исполнительными и распорядительными органами вводятся карантинно-обсервационные мероприятия в пунктах пропуска через Государственную границу Республики Беларусь, городских и сельских поселениях, в организациях и на объектах хозяйственной и иной деятельности. При оцеплении очага организуются внутренние и наружные посты охраны силами МВД. При введении для выезжающих из очага режима обсервации в приспособленных помещениях (школы, гостиницы, общежития, базы отдыха и т.п.) развертываются обсерваторы.
	Экстренная профилактика	Проводится только в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами О1- и О139 - серогрупп. Экстренной профилактике антибактериальными препаратами подвергаются контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) в семье, квартире, по месту работы, учебы, отдыха, лечения, а также лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по эпидемическим показаниям). Выбор средств экстренной профилактики проводят с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге штаммов холерных вибрионов. Антибактериальные препараты, разовые дозы, кратность и продолжительность применения, суточные и курсовые дозы приведены в таблице 4.
	Лабораторное обследование	Группы населения, в том числе декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибрионосительства и очередность их обследования, определяются в каждом конкретном случае медицинским штабом КЧС на основании результатов эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой. Обязательному трехкратному обследованию на вибрионосительство в очаге холеры подлежат в течение первых суток (до начала антибактериальной терапии): контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) независимо от того, изолированы они или оставлены на дому для медицинского наблюдения; лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (общие факторы передачи возбудителя инфекции); контактировавшие с больными или вибрионосителями; лица, работающие на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами и на других эпидемически значимых объектах; все больные с дисфункцией кишечного тракта. Однократному бактериологическому обследованию в очаге холеры подлежат: лица без определенных занятий, ведущие беспорядочный образ жизни при их поступлении в приемники-распределители и другие учреждения спецрежима; поступающие в провизорный госпиталь больные острыми кишечными инфекциями; лица, поступающие в психиатрические и наркологические больницы, отделения, стационары наркологических диспансеров, лечебно-трудовые профилактории, дома для престарелых и инвалидов; обслуживающий персонал водопроводных и канализационных сооружений и сетей; контактные по месту жительства, работы или учебы при выделении от больных холерой и вибрионосителей атоксигенных штаммов холерных вибрионов О1- и О139-серогрупп. По решению КЧС может проводиться более широкое обследование населения, проживающего на микроучастках или в населенных пунктах с повышенной заболеваемостью острыми кишечными инфекциями, а при наличии эпидемических показаний – отдельные профессиональные группы населения – однократно. Профессиональные группы населения, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру, определяются на основании результатов эпидемиологического анализа, в процессе которого выявлены основные факторы распространения инфекции, представляющие особый риск инфицирования для определенных групп населения, постоянно или временно проживающих в пределах очага и утверждаются решением КЧС. Организация и проведение бактериологического обследования перечисленных контингентов возлагается на противоэпидемическую и лабораторную службу очага.

Холера – острое антропонозное заболевание кишечника, вызванное холерным вибрионом, при котором формируются симптомы диареи с развитием дегидратации и деминерализации, склонное к пандемическому течению, механизм передачи – фекально-оральный.

Инфекция передается с сырой водой, пищевыми продуктами и при контакте с больными.

Холера беспокоила человека с древности. Даже в рукописях, описывающих походы Александра Македонского, находят описание этой болезни.

Эпидемии холеры выкашивали население Азии, а в XVIII веке они докатились и до Европы. Причина этого – активное развитие торговых и дипломатических отношений. В XIX веке Европа пережила пять пандемий, а в XX – еще две.

Впервые выделил и описал возбудителя заболевания Р. Кох в 1883 г. В 1905 г. был найден еще один холерный вибрион, получивший название Эль-Тор, по названию станции, на которой обнаружен.

До открытия антибиотиков лечение осуществлялось только вливанием жидкостей и было малоэффективным.

Профилактика холеры впервые объединила страны по медицинским основаниям. В 1851 г. в Париже состоялась Первая международная санитарная конференция, где собрались представители двенадцати государств.

Холера известна человечеству с древних времен.

Этиология

Причина заболевания – Vibrio cholerae, существует около 150 штаммов. Их делят на группы А и Б. К первой относятся возбудители, вызывающие заболевание, ко второй – непатогенные микроорганизмы.

Бактерии группы А по своей морфологии (внешнему виду) делятся на два биовара Vibrio asiaticae и Vibrio eltor.

Антигены, находящиеся на поверхности клеток, делят на подгруппы А, В и С, так как они по-разному ведут себя в эксперименте с сыворотками. По комбинации этих антигенов выделяют серовары Огава (A+B), Инаба (A+C) и Хикошима (A+B+C). Вид Эль-Тор способен гемолизировать (разрушать) кровь.

Холерный вибрион выглядит, как изогнутая подвижная палочка с длинным жгутиком. Быстро гибнет в кислых средах, но хорошо переносит слабощелочные. В открытом водоеме живет до нескольких месяцев, а в сточных водах – около 30 часов.

Причина широкого распространения микроорганизма – высокая выживаемость. Легко выдерживает низкие температуры, избыток солей, но ее убивают кислота, кипячение, прямые солнечные лучи.

Источник заражения – человек. Механизм передачи болезни – фекально-оральный. Пути – водный и контактный. Особенно легко микроорганизм переносится через воду, так как она разбавляет кислую среду желудка, что позволяет возбудителю проникнуть через этот барьер.

Холерный вибрион распространен в Южной Азии. Разновидность Эль-Тор чаще встречается в Юго-Восточной Азии. Причина возникновения заболевания в России – импортирование микроорганизма с эпидемических территорий.

Одним из факторов передачи являются мухи.

Бактерии холеры хорошо размножаются в слабощелочной среде.

Патогенез

Бактерии попадают в пищеварительный тракт человека с зараженной водой, продуктами питания или грязными руками. Большая их часть гибнет в кислой среде желудка. При снижении секреции соляной кислоты, например, при гипоацидном гастрите, вибрионы преодолевают этот барьер и попадают в кишечник. Благодаря жгутику быстро его колонизируют.

Щелочная среда способствует их размножению. После заражения микроорганизмы прикрепляются к клеткам кишечника, где их токсины запускают каскад биохимических реакций. Результат – выделение в просвет кишки большого количества воды и солей. Так возникают основные симптомы диареи.

Токсины также вызывают усиление перистальтики стенки кишки. Затем в связи с потерей ионов калия перистальтика сначала угнетается, а затем ее волны направляются в противоположную сторону. Этим объясняется клиника рвоты при болезни.

Причина быстрой потери солей и жидкости – диарея и рвота. Поэтому снижаются объемы циркулирующей крови (гиповолемия и гемоконцентрация), нарушается питание тканей (гипоперфузия), накапливаются кислые продукты распада (ацидоз).

Попадая в пищеварительный тракт человека, микроорганизмы вызывают интоксикацию всего организма.

Симптомы заболевания

Инкубационный период длится от нескольких часов до пяти дней.

Основные признаки холеры: обильная диарея, рвота и обезвоживание.

Холера начинается внезапно, с безболезненной диареи. Постепенно частота стула возрастает и составляет до 10 раз за сутки. Из-за большого количества жидкости выделения быстро теряют каловый характер, становятся бесцветными, без запаха, напоминают мутную воду с рыхлыми хлопьями (так называемый стул по типу «рисового отвара»).Через несколько часов присоединяется обильная внезапная рвота без чувства тошноты.

Возникает и прогрессирует чувство жажды, слабость, отсутствие аппетита. При больших потерях воды и электролитов наступает клиника оглушения, когда пациент становится заторможенным, вялым.

Во время болезни из-за потери ионов натрия и хлора появляются слабость, судороги в мышцах, головокружение. Артериальное давление падает, ускоряется сердцебиение, снижается мочеиспускание. Недостаток калия проявляется мышечной слабостью, нарушением работы сердечной мышцы, спазмом стенки кишечника.

Симптомы сильного обезвоживания: кожа бледнеет и холодеет, приобретает синюшный оттенок, черты лица заостряются, пальцы рук сморщиваются («руки прачки»).

При потере 10% массы тела перестает прощупываться пульс, не определяется давление, диарея и рвота прекращаются из-за паралича кишечника.

Для холеры не характерна лихорадка. Наоборот, с нарастанием обезвоживания температура будет падать.

В зависимости от процента потери жидкости от массы тела человека, В. И. Покровский выделил четыре степени тяжести болезни:

до 3% – I степень;
до 6% – II степень;
до 9% – III степень;
более 9% – IV степень.

От степени гиповолемии зависит лечение.

При заражении холерой наступает сильное обезвоживание организма.

В зависимости от потери жидкости и клинической картины выделяют три формы течения болезни:

При легкой форме частота стула до 10 в сутки, рвота до 3 раз, длительность заболевания до двух дней. Потеря жидкости не более I степени. Беспокоят симптомы жажды и слабости.
Заболевание средней степени тяжести характеризуется стулом до 20 раз в сутки, который принимает вид «рисового отвара», частой рвотой. Потери жидкости II–III степени. Снижается частота мочеиспускания. Больной предъявляет жалобы на жажду, судороги в мышцах голеней. Кожа сухая, синюшная на конечностях, ее упругость понижается. Артериальное давление падает, частота сердечных сокращений умеренно повышается.
При тяжелой форме болезни пациент теряет более 9% жидкости от массы тела, развиваются симптомы гиповолемического шока. Черты лица заострены, «руки прачки», кожа синюшная. Давление снижено, иногда не определяется, тахикардия, пульс прощупывается с трудом. Температура тела снижается.

Атипичные формы течения:

«Сухая» или гипертоксическая встречается у ослабленных людей. Развиваются тяжелая интоксикация и ее осложнения, летальный исход наступает еще до диареи и рвоты, лечение затруднено.
Молниеносная отличается быстрым формированием картины гиповолемического шока.

Осложнения

Развитие воспалительных заболеваний: пневмоний, флегмон, абсцессов.
Тромбоз вен конечностей, инсульт, инфаркт миокарда и других органов, механизм – сгущение крови и повышение ее свертываемости.
Из-за гиповолемического шока развивается острая почечная недостаточность, присоединяются сердечно-сосудистые осложнения.

Холера вызывает ряд осложнений – пневмонию, инсульты и другие заболевания.

Диагностика

При тяжелых формах диагностика холеры основывается на клинике и выявление способов передачи инфекции, возбудитель лишь подтверждает предположение.

При легких и стертых производят посев кала на питательные массы, чтобы выделить культуру. Это занимает до 48 часов и является решающим в постановке диагноза.

Экспресс-методы заключаются в применении специальных сывороток, с которыми токсины бактерий образуют осадок.

С целью уточнения штамма проводят серологические методы диагностики.

Для определения степени тяжести болезни контролируют уровень гематокрита и pH плазмы.

Для выявления инфекции проводят лабораторные анализы.

Лечение

Подозрение на холеру – показание к экстренной госпитализации в инфекционную больницу.

Цели терапии – профилактика гиповолемии и уничтожение вибриона.

При I и II степенях обезвоживания назначают пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами, например, «Регидроном».

При III–IV степенях внутривенно, в том числе и струйно, вливают изотонические полиионные кристаллоидные растворы, например «Квартасоль», «Хлосоль» в объеме 10% массы тела. После того как купируются основные симптомы, переходят на пероральную регидратацию.

Параллельно с терапией обезвоживания начинают лечение антибиотиками. Эффективно применение доксициклина 200–300 мг/сут или фторхинолонов в течение 5 дней. Детям до 12 лет и беременным назначают фуразолидон 400 мг/сут курсом на 7–10 дней.

Наши предки считали, что лечение холеры не обойдется без красного фланелевого пояса.

Профилактика

Включает в себя улучшение санитарно-гигиенических условий жизни населения, особенно в районах распространения болезни. В это понятие входит контроль путей передачи, особенно водного. Например, обеспечение населения питьевой водой, обеззараживание сточных вод.

Информация о вспышках заболевания собирается сотрудниками ВОЗ, после чего рассылается по всем странам, чтобы принимать меры по контролю ввозимых случаев.

По сообщениям ВОЗ, седьмая пандемия холеры, начавшаяся в 1961 году, длится до сих пор.

Лица из эпидемических районов, у которых выявляются симптомы кишечных инфекций, берутся под наблюдение.

Профилактика в очаге заболевания:

карантин или ограничение передвижения;
диагностика холеры, изоляция и лечение заболевших и носителей;
дезинфекция в очаге;
профилактическое лечение контактных лиц.

Перед поездкой в ареал распространения инфекции рекомендуется сделать прививку от этой болезни, это исключит возможность заражения.

Перенесшие заболевания лица в течение трех месяцев находятся под контролем медработников, чтобы исключить возможность передачи инфекции незараженным лицам. Бактериологическое обследование сначала проводится с частотой 1 раз в 10 дней, затем – 1 раз в месяц.

Тому, кто интересуется историческими книгами, наверняка приходилось читать об эпидемиях холеры, которые выкашивали порой целые города. Притом упоминания об этом заболевании встречаются по всему миру. На сегодняшний день болезнь не побеждена полностью, однако случаи заболевания в средних широтах достаточно редки: наибольшее число больных холерой приходится на страны третьего мира.

Холера представляет собой острую бактериальную кишечную инфекцию. Поражает это заболевание тонкий кишечник, при отсутствии должного лечения быстро приводит к резкому обезвоживанию, и, как следствие, смерти. Обычно болезнь носит эпидемиологический характер.

Что служит причиной заболевания

Возбудителем такой болезни, как холера, является группа бактерий, которую ещё называют холерными вибрионами. И как и при любом другом инфекционном заболевании, очень важен вопрос: как передаётся холера. На животных эти бактерии не приживаются в силу видовой невосприимчивости, так что заразиться, к примеру, от домашнего питомца нельзя. Исключение составляют только мухи, но только лишь по той причине, что эти насекомые часто копаются в экскрементах, а ведь фекалии – один из главных источников заражения. Также холерный вибрион прекрасно чувствует себя в щелочной среде, в воде, в продуктах. Ну и, конечно, можно заразиться болезнью напрямую – от человека к человеку.

Уничтожить почти всех возбудителей холеры можно путём кипячения, но в есть и отдельные виды, которые проявляют крайнюю степень устойчивости – к примеру, вибрион Эль-Тор.

Как проявляет себя болезнь

После заражения такой болезнью, как холера, симптомы проявляют себя не сразу. Инкубационный период обычно длится около дня-двух, но в некоторых случаях от заражения до первых признаков болезни проходит до 5 дней. Потом дают о себе знать следующие симптомы:

Сильнейшая диарея с характерными каловыми массами (бесцветные выделения жидкой или кашицеобразной консистенции). Эти признаки появляются сразу же после того, как проходит инкубационный период. Порой человек может сходить в туалет не один десяток раз за сутки. Такие симптомы наиболее характерны для холеры.
Тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале рвотные массы состоят в основном из принятой пищи. Потом на смену ей приходит все та же бесцветная субстанция, больше всего похожая на жидкую разварившуюся рисовую кашу.
Сильно снижена потребность выведения мочи: больной может мочиться от силы 1–2 раза в сутки, а то и не мочиться вовсе.
Проявляются признаки обезвоживания: черты лица становятся угловатыми, острыми, слизистые сухими, больному постоянно хочется пить.
Сильная слабость, заторможенность. Пульс и артериальное давление могут быть сильно снижены.
Возникновение судорог, обычно поражаются жевательные и икроножные мышцы. Эти симптомы проявляются через несколько дней после первых проявлений заболевания.

Как видно из написанного выше, симптомы холеры чрезвычайно тревожны и не заметить их трудно. Особенно тяжело протекает холера у детей: критическая степень обезвоживания наступает куда быстрее, чем у взрослых, чаще наблюдаются судороги, нарушения в области нервной системы вплоть до комы. Потому, если симптомы проявили себя, крайне важно не терять ни минуты, ведь только своевременное лечение даст человеку возможность вернуться к нормальной жизни.

Как диагностируют заболевание

Наиболее точным способом определить, есть ли у человека холера, является забор биологического материала на анализ. Таковым материалом могут быть частицы каловых и рвотных масс больного. Возможно также взятие на анализ жёлчи, добытой при дуоденальном зондировании. Иногда практикуется ректальный забор материала: для этого в прямую кишку вводится на 5–19 см ватный тампон или алюминиевая петля. Собранные материалы нужно доставить на исследование в течение 2–3 часов, не позже. Если так быстро доставить не получается, то образцы следует поместить в специальную питательную среду.

Иногда, когда случаи заболевания холерой носят характер эпидемии, делается так называемое массовое исследование: пробы берутся сразу у 10 человек, и если в общей пробирке была обнаружена холера, то лишь тогда делаются индивидуальные анализы. Это в значительной мере помогает сэкономить время и материалы.

Как вылечить холеру

В силу высокой степени заразности холера лечится только в условиях стационара. Для больных отводят специальный изолированный блок в инфекционном отделении. Холере сопутствует сильнейшая слабость, поэтому при этом заболевании показан постельный режим, причём в некоторых случаях уместнее использовать специальную кровать, в которой есть отверстия для ягодиц, а также встроенные весы (кровать Филипса). Массаж и физиопроцедуры лечение не предусматривает.

Что до диеты, то на период лечения надо существенно снизить приём углеводов и жиров. Также под запрет попадает все, что провоцирует брожение и гниение. Если говорить о конкретных продуктах, то в острый период болезни следует избегать таких блюд:

Жирные, наваристые бульоны.
Супы на молоке.
Свежеиспечённый хлеб и изделия из муки.
Все молочные продукты.
Свежие и сушёные овощи и фрукты.
Сладкое: варенье, сахар, мёд, конфеты, пирожные и т. д.
Пища с обилием острых специй.
Копчёности.

Что же касается разрешённых продуктов, то к таковым относятся:

Супы на воде со слизистыми крупами (рисом, овсянкой).
Каши на воде: овсянка, перетёртый рис, манка.
Сухарики из белого хлеба.
Паровые котлетки или фрикадельки из нежирного мяса: телятины, крольчатины, куриного филе.
Отвар шиповника, компот из смородины и/или айвы.
Нежирный творог, перетёртый до состояния суфле.

По мере того как острый период проходит, можно вносить в диету некоторые послабления, но решать это должен только специалист.

После выздоровления, в период окончательной реабилитации рекомендуется добавить в рацион богатые калием продукты: бананы, курагу, смородину, виноград, сваренный в кожуре картофель.

Лечение при помощи медикаментов

В первое время лечение состоит в преодолении обезвоживания, т. е. в организм больного жидкость должна поступать быстрее, чем уходить. С этой целью пациенту дают выпить (или вводят при помощи зонда внутрь желудка) водно-солевой раствор, который состоит из воды, пищевой соды, соли, хлорида калия и сахара. При особенно тяжёлых состояниях вводят внутривенно солевой раствор.

Для того же, чтобы уничтожить возбудитель – холерных вибрионов, используют следующие антибиотики:

Эритромицин. Для взрослых дозировка составляет по 5 кубиков каждые 6 часов.
Тетрациклин. Назначается в количестве 0,3–0,5 г в одной дозе. Вводить его следует с интервалом в 6 часов.
Левомицетин.
Доксициклин.

Конечно, антибиотики не назначаются все разом – выбирается какой-то один из них. Притом указанные выше дозировки – примерные, точную дозу и количество приёмов в сутки должен назначить врач.

Профилактические меры – как избежать заражения

На сегодняшний день эпидемии холеры встречаются в Индии, Африке, некоторых странах Ближнего Востока. Если поездки туда не планируется, то тут поможет и общая профилактика. Состоит она в следующих мерах:

При плавании в водоёмах необходимо тщательно следить, чтобы вода не попадала в рот.
Воду из сомнительных источников следует перед употреблением прокипятить.
Не следует покупать или принимать пищу в заведениях, если существуют сомнения в соблюдении там санитарных норм.
Перед приёмом пищи руки необходимо тщательно вымыть горячей водой, а лучше – обработать антисептиком. В особенности это касается ситуаций, когда поесть надо на улице.
Необходимо тщательно обрабатывать руки при посещении общественных уборных.

Если же человек планирует путешествовать в те страны, где с большой вероятностью возможно заражение этой болезнью – холерой, то профилактика состоит в том, чтобы перед поездкой были сделаны все необходимые прививки. Если же контакт с больным произошёл, то последующие 5 дней следует побыть в изоляции и сдать анализы, чтоб удостовериться в наличии или отсутствии заражения. Часто в таких случаях назначается экстренная профилактика, а именно – курс антибиотиков, тех самых, которые используются для лечения холеры.

Хотя эпидемий холеры в наших широтах уже довольно давно не было, а современные препараты позволяют успешно бороться с этим недугом, но следует помнить, что холера – опаснейшее инфекционное заболевание, единичные случаи которого встречаются на всём земном шаре. Потому следует придерживаться всех мер предосторожности, а при появлении каких-либо признаков, указывающих на наличие такого заболевания, как холера, нужно немедленно обратиться за помощью в больницу.

В развитых странах (в Европе, США, Австралии) холера встречается чрезвычайно редко, однако в других регионах мира (многие страны Азии, Африки, Южной Америки) она все еще довольно распространена.

Причины

Холерой можно заразиться через пищу или напитки, в которые попала бактерия. Холера может очень быстро распространяться, особенно в районах, где нет чистого водоснабжения и адекватных систем канализации. Редко холера передается от одного человека к другому.

Симптомы холеры

В некоторых случаях при холере вообще не отмечают никаких симптомов заболевания, а около 90% пациентов все же ощущают легкий или умеренно выраженный дискомфорт.

К основным симптомам относится жидкий стул (диарея), который чаще всего возникает внезапно. К симптомам заболевания также можно отнести рвоту, и судороги в ногах. Так как из-за диареи человек теряет много жидкости, может быть чувство жажды, усталости и головокружение.

Примерно один из 20 больных холерой страдает тяжелой формой заболевания, которая отличается острой степенью , что приводит к обезвоживанию организма и шоку. Тяжелая форма холеры без соответствующего лечения может привести к летальному исходу в течение нескольких часов.

Что можете сделать вы

При подозрении на заболевание необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Что может сделать врач

Лечение заключается прежде всего в восстановлении количества жидкости и солей, потерянных организмом из-за диареи. Специальный подготовленный раствор солей и сахара, употребляемый в больших количествах, может устранить обезвоживание. Это решение, разработанное Всемирной организацией здравоохранения, используется для лечения холеры по всему миру. Похожие смеси, такие как Гастролит, можно купить в аптеке. Люди с тяжелой формой заболевания могут нуждаться во введении дополнительной жидкости в виде инъекций.

При тяжелой форме заболевания могут быть прописаны также антибиотики, которые уменьшат проявления диареи и сократят срок течения заболевания.

Профилактика холеры

Если вы едете в страну или в регион России, где риск заражения холерой достаточно велик, необходимо принять следующие меры:

Пейте только кипяченую воду.
Газированные напитки, упакованные в бутылки или банки, обычно безопасны, но только если не добавлять лед.
Ешьте только свежее приготовленные и хорошо термически обработанные продукты (то, что хорошо проварено, прожарено, пропечено и т.д.).
Всегда чистите фрукты и овощи.
Не ешьте ничего, что выглядит подозрительным, сырым и недостаточно обработанным, включая морепродукты.

Если следовать этим мерам предосторожности, риск заражения холерой очень мал. Однако на всякий случай рекомендуется взять с собой лекарственные средства, позволяющие приготовить раствор для восстановления количества жидкости в организме (для проведения пероральной регидратации).

Существует для профилактики холеры. Однако иммунитет от вакцины является временным и недостаточно прочным. Поэтому, даже если вы сделали прививку, необходимо постоянно следовать правилам гигиены, т.к. вакцина не обеспечит полной защиты от холеры. Уточните у врача о необходимости прививки, если вы едете в отпуск или командировку. Ни одна страна не требует обязательной прививки от холеры как условие для въезда.

Какие заболевания приходят на ум, когда речь заходит о масштабных эпидемиях прошлого? Чаще всего вспоминаются чума, оспа и, конечно же, холера. Последняя, хоть и практически неактуальна для развитых стран сегодня, все еще представляет определенную проблему в развивающихся странах. Все, что нужно знать о холере: симптомы, причины болезни, профилактика и лечение – подробно изложено в статье. К тому же нередко инфекция завозится из эндемических регионов, поэтому данная информация может пригодиться и жителям развитых стран, особенно путешественникам и туристам.

Что такое холера?

Название происходит от двух греческих слов – «желчь» и «теку», в некоторой степени отражающих симптоматику заболевания. Холера – это антропонозная (источником инфекции является больной человек) кишечная инфекция с орально-фекальным механизмом передачи.

Возбудитель – Vibrio cholerae, грамотрицательная аэробная бактерия. Заболевание проявляется интенсивной диареей, рвотой, а также быстрым обезвоживанием организма. Последнее сопровождается потерей электролитов, что без лечения вызывает смерть в течение 1-2 суток. Основными эндемическими очагами на сегодняшний день являются Индия, Южная Америка, Африка и юго-восток Азии.

Исторические сведения

На Индийском полуострове с холерой знакомы еще со времен античности, в Европе же болезнь знали только по описаниям Галена и Гиппократа вплоть до 18 столетия. Эпидемии холеры в долине реки Ганг были привычным явлением вследствие жаркого климата, антисанитарии и особенностей религиозного культа (омовения в загрязненных водах, например, паломничества). Оттуда они впоследствии и стали распространяться по всему миру, вызвав волну практически непрерывных пандемий с 1817 года.

Всего их зафиксировано 7, причем первая дошла через всю Азию до Астрахани, а Европу в тот раз спасли только холода. Вторая длилась 20 лет, начиная с 1829. Она охватила Россию, европейские страны и добралась даже до США с Японией. Наиболее смертоносной стала третья пандемия, унесшая только на территории Российской Империи более миллиона человеческих жизней. Последующие были менее масштабными, но и они привели к значительному сокращению населения евразийского континента.

Еще первые пандемии стали толчком к фундаментальному изучению болезни, выявлению возбудителя холеры и поиску эффективных способов лечения. Проводилась дезинфекция источников питьевой воды, жилищ, были усовершенствованы системы канализации и водоснабжения в городах. Однако вплоть до середины прошлого века, когда случилась последняя пандемия (1961-75 гг), холера все еще представляла серьезную опасность для человечества.

Сегодня, несмотря на благоприятную в целом ситуацию, заболевание в отдельных регионах может принимать характер эпидемии. Например, с 2010 по 2015 на Гаити от этой инфекции погибло около 10 000 человек.

Возбудитель холеры: этиология и эпидемиология

Для исследования на выявление возбудителя берутся пробы испражнений и рвотных масс больных, воды, ила. Вибриоцидные антитела и агглютинины определяются в парных сыворотках крови. нвачале выполняются посевы на питательные среды, затем выделяется и идентифицируется чистая культура, изучаются ее биохимические свойства. Анализ ДНК методом ПЦР позволяет определить принадлежность возбудителя к определенной серогруппе.

Лечение холеры

При подозрении на данное заболевание обязательна госпитализация в инфекционное отделение. Там осуществляется терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, уничтожение возбудителя инфекции и очищение кишечника.

Регидратация

Проводится в два этапа, первый из которых – восполнение объема потерянной жидкости, а второй – поддержание его нормального уровня. Для лечения холеры у человека с легкой или среднетяжелой степенью заболевания назначается обычно пероральный раствор из воды и электролитов. Тяжелые стадии обезвоживания являются абсолютным показанием для проведения внутривенных инфузий. Обычно используется раствор Рингера с дополнительным введением препаратов калия.

Регидратация должна проводится под контролем показателей электролитного баланса крови и уровня глюкозы.

Антибиотикотерапия

Лечение холеры антибиотиками позволяет уменьшить потери жидкости и сократить продолжительность болезни на несколько суток. Наибольшую активность в отношении холерного вибриона проявляют лекарственные препараты на основе.