Все опухоли средостения являются актуальной проблемой для современной торакальной хирургии и пульмонологии, т. к. такие новообразования разнообразны по своему морфологическому строению, могут быть изначально злокачественными или склонны к малигнизации. Кроме этого, они всегда несут потенциальный риск по возможной компрессии или прорастанию в жизненно важные органы (дыхательные пути, сосуды, нервные стволы или пищевод) и удалить их хирургически технически сложно. В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями, симптомами, способами диагностики и лечения опухолей средостения.
К опухолям средостения относят группу расположенных в медиастинальном пространстве различных по морфологическому строению новообразований. Обычно они образуются из:
- тканей органов, находящихся в пределах средостения;
- тканей, расположенных между органами средостения;
- тканей, появляющихся при нарушениях внутриутробного развития плода.
По данным статистики новообразования медиастинального пространства выявляются в 3-7 % случаев всех опухолей. При этом около 60-80 % из них оказываются доброкачественными, а 20-40 % – раковыми. Такие новообразования с одинаковой долей вероятности могут развиваться как у мужчин, так и у женщин. Обычно они выявляются у людей 20-40 лет.
Немного анатомии
Трахея, главные бронхи, легкие, диафрагма. Пространство, ограниченное ними, и есть средостение.Средостение находится в средней части грудной клетки и ограничено:
- грудиной, реберными хрящами и позадигрудинной фасцией – спереди;
- предпозвоночной фасцией, грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер – сзади;
- верхним краем рукоятки грудины – сверху;
- листками медиальной плевры – по бокам;
- диафрагмой – снизу.
В области средостения находятся:
- вилочковая железа;
- пищевод;
- дуга и ветви аорты;
- верхние отделы верхней полой вены;
- подключичные и сонные артерии;
- лимфатические узлы;
- плечеголовной ствол;
- ветви блуждающего нерва;
- симпатические нервы;
- грудной лимфатический проток;
- бифуркация трахеи;
- легочные артерии и вены;
- клетчаточные и фасциальные образования;
- перикард и др.
В средостении для обозначения локализации новообразования специалисты выделяют:
- этажи – нижний, средний и верхний;
- отделы – передний, средний и задний.
Классификация
Все опухоли средостения разделяют на первичные, т. е. образующиеся в нем изначально, и вторичные – возникающее вследствие метастазирования раковых клеток из других органов, находящихся вне медиастинального пространства.
Первичные новообразования могут формироваться из различных тканей. В зависимости от этого факта выделяют такие типы опухолей:
- лимфоидные – лимфо- и ретикулосаркомы, лимфогранулемы;
- тимомы – злокачественные или доброкачественные;
- неврогенные – неврофибромы, параганглиомы, невриномы, ганглионевромы, злокачественные невриномы и др.;
- мезенхимальные – лейомиомы, лимфангиомы, фибро-, ангио-, липо- и лейомиосаркомы, липомы, фибромы;
- дисэмбриогенетические – семиномы, тератомы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб.
В некоторых случаях в медиастинальном пространстве могут образовываться псевдоопухоли:
- на крупных кровеносных сосудах;
- увеличенные конгломераты лимфатических узлов (при саркоидозе Бека или );
- истинные кисты (эхинококковые, бронхогенные, энтерогенные кисты или целомические кисты перикарда).
Как правило, в верхнем отделе средостения обычно выявляются , загрудинный зоб или тимомы, в среднем – перикардиальные или бронхогенные кисты, в переднем – тератомы, лимфомы, тимомы мезенхимальные новообразования, в заднем – неврогенные опухоли или энтерогенные кисты.
Симптомы
Основной симптом опухоли средостения - умеренной интенсивности боль в грудной клетке, возникающая из-за прорастания опухоли в стволы нервов.
Как правило, новообразования средостения выявляются у людей 20-40 лет. В течении заболевания выделяют:
- бессимптомный период – опухоль может обнаруживаться случайно во время проведения обследования по поводу другого заболевания или на снимках флюорографии, выполняющихся во время профосмотров;
- период выраженных симптомов – из-за роста новообразования наблюдается нарушение в функционировании органов медиастинального пространства.
Продолжительность отсутствия симптомов во многом зависит от размеров и места локализации опухолевого процесса, разновидности новообразования, характера (доброкачественного или злокачественного), скорости роста и отношения к находящимся в средостении органам. Период выраженных симптомов при опухолях сопровождается:
- признаками сдавления или инвазии органов медиастинального пространства;
- специфическими симптомами, характерными для того или иного новообразования;
- общими симптомами.
Как правило, при любых новообразованиях первым признаком заболевания становится боль, возникающая в области грудной клетки. Она провоцируется прорастанием или компрессией нервов или нервных стволов, является умеренно-интенсивной и может отдавать в шею, область между лопатками или надплечье.
Если опухоль располагается слева, то она вызывает , а при компрессии или прорастании пограничного симпатического ствола нередко проявляется синдромом Горнера, сопровождающимся покраснением и ангидрозом половины лица (со стороны поражения), опущением верхнего века, миозом и энофтальмом (западением глазного яблока в орбите). В некоторых случаях при метастазирующих новообразованиях появляются боли в костях.
Иногда опухоль медиастинального пространства может сдавливать стволы вен и приводить к развитию синдрома верхней полой вены, сопровождающемуся нарушением оттока крови от верхней части туловища и головы. При таком варианте появляются следующие симптомы:
- ощущения шума и тяжести в голове;
- боли в груди;
- одышка;
- вздутие вен в области шеи;
- повышение центрального венозного давления;
- отечность и синюшность в области лица и грудной клетки.
При компрессии бронхов появляются такие признаки:
- кашель;
- затрудненность дыхания;
- стридорозное дыхание (шумное и свистящее).
При сдавлении пищевода появляется дисфагия, а при компрессии гортанного нерва – дисфония.
Специфические симптомы
При некоторых новообразованиях у больного наблюдаются специфические симптомы:
- при злокачественных лимфомах ощущается кожный зуд и появляется потливость в ночное время;
- при нейробластомах и ганглионевромах увеличивается выработка адреналина и норадреналина, приводящая к повышению артериального давления, иногда опухоли продуцируют вазоинтестинальный полипептид, провоцирующий диарею;
- при фибросаркомах может наблюдаться спонтанная гипогликемия (понижение уровня сахара в крови);
- при внутригрудном зобе развивается тиреотоксикоз;
- при тимоме появляются признаки (у половины пациентов).
Общие симптомы
Такие проявления заболевания в большей мере свойственны для злокачественных новообразований. Они выражаются в следующих симптомах:
- частая слабость;
- лихорадочное состояние;
- боли в суставах;
- нарушения пульса (бради- или тахикардия);
- признаки .
Диагностика
Заподозрить развитие опухоли средостения пульмонологи или торакальные хирурги могут по наличию вышеописанных симптомов, но с точностью поставить такой диагноз врач может только на основании результатов инструментальных методов обследования. Для уточнения места локализации, форм и размеров новообразования могут назначаться следующие исследования:
- рентгенография;
- рентгеноскопия грудной клетки;
- рентгенография пищевода;
- полипозиционная рентгенография.
Более точную картину заболевания и степень распространенности опухолевого процесса позволяют получить:
- ПЭТ или ПЭТ-КТ;
- МСКТ легких.
При необходимости для выявления опухолей медиастинального пространства могут применяться некоторые эндоскопические методики обследования:
- бронхоскопия;
- видеоторакоскопия;
- медиастиноскопия.
При бронхоскопии специалисты могут исключить наличие опухоли в бронхах и прорастание новообразования в трахею и бронхи. Во время такого исследования может выполняться трансбронхиальная или транстрахеальная биопсия тканей для последующего гистологического анализа.
При другом месте локализации опухоли для забора тканей на анализ может выполняться аспирационная пункционная или трансторакальная биопсия, проводящаяся под контролем рентгена или УЗИ. Наиболее предпочтительным способом взятия тканей биоптата является диагностическая торакоскопия или медиастиноскопия. Такие исследования позволяют осуществлять забор материала для исследования под контролем зрения. Иногда для взятия биоптата выполняется медиастинотомия. При таком исследовании врач может сделать не только забор тканей на анализ, но и провести ревизию средостения.
Если при обследовании пациента выявляется увеличение надключичных лимфоузлов, то ему назначается прескаленная биопсия. Эта процедура заключается в выполнении иссечения прощупываемых лимфоузлов или участка жировой клетчатки в зоне угла яремной и подключичной вен.
При вероятности развития лимфоидной опухоли пациенту проводится костномозговая пункция с последующей миелограммой. А при наличии синдрома верхней полой вены выполняется измерение ЦВД.
Лечение
Основной метод лечения опухоли средостения - удаление ее хирургическим путем.
Как злокачественные, так и доброкачественные опухоли средостения должны удаляться хирургическим путем в самые ранние сроки. Такой подход к их лечению объясняется тем фактом, что все они несут высокий риск развития компрессии окружающих органов и тканей и малигнизации. Хирургическая операция не назначается только пациентам со злокачественными новообразованиями на запущенных стадиях.
Хирургическое лечение
Выбор способа хирургического удаления опухоли зависит от ее размеров, типа, места расположения, наличия других новообразований и состояния больного. В некоторых случаях и при достаточном оснащении клиники злокачественная или доброкачественная опухоль может удаляться при помощи малоинвазивных лапароскопических или эндоскопических методик. При невозможности их применения больному проводится классическая хирургическая операция. В таких случаях для доступа к опухоли при ее односторонней локализации выполняется боковая или передне-боковая торакотомия, а при загрудинном или двухстороннем расположении – продольная стернотомия.
Больным с тяжелыми соматическими заболеваниями для удаления новообразований может рекомендоваться проведение трансторакальной ультразвуковой аспирации опухоли. А при злокачественном процессе выполняется расширенное удаление новообразования. При запущенных стадиях рака проводится паллиативное иссечение тканей опухоли для устранения сдавлений органов медиастинального пространства и облегчения состояния пациента.
Лучевая терапия
Необходимость проведения лучевой терапии определяется типом новообразования. Облучение при лечении опухолей средостения может назначаться как до операции (для уменьшения размеров новообразования), так и после нее (для уничтожения всех оставшихся после вмешательства раковых клеток и профилактики рецидивов).
Глава 16. СРЕДОСТЕНИЕ
Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди - грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков - плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).
В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчат-
ка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
Методы исследования
Для диагностики заболеваний средостения (опухолей, кист, острого и хронического медиа-стинита) используют те же инструментальные методы, которые применяют для диагностики поражений органов, расположенных в этом пространстве. Они описаны в соответствующих главах.
16.1. Повреждения средостения
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения и расположенных в нем органов.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от характера травмы и того, какой орган средостения поврежден, от интенсивности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытой трав-м е практически всегда возникают кровоизлияния с формированием гематомы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При разрыве пищевода, трахеи и главных бронхов развиваются медиастинальная эмфизема, медиасти-нит. Клинически эмфизема проявляется интенсивными болями за грудиной, характерной крепитацией в подкожной клетчатке передней поверхности шеи, лица, реже грудной стенки.
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение механизма травмы), последовательности развития симптомов и данных объективного обследования, выявления симптомов, характерных для поврежденного органа. При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сторону, расширение его тени, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - рентгенологический симптом медиастинальной эмфиземы.
Открытые травмы
обычно сочетаются с повреждением органов средостения (что сопровождается соответствующей симптоматикой), а также кровотечением, развитием пнев-
Рис. 16.1. Анатомия средостения (схематическое МОМедиастинума.
изображение). Лечение направлено прежде
1 - верхнее переднее средостение; 2 - заднее средосте- ВСеГО На НОрМЗ ЛИЗаЦИЮ фуНКЦИЙ
ние; 3 - переднее средостение; 4 - среднее средостение. ЖИЗНвННО ваЖНЫХ ОргаНОВ (СврД-
ца и легких). Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркасной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию легких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением.
При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного.
16.2. Воспалительные заболевания
16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит
Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большинстве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.
Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32-36 лет, мужчины заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % случаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, реже инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повреждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого ти-реоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному - позадипищеводному) в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасывающего действия дыхательных движений.
Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исходом в течение 24-48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешательство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.
Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструментом при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятельствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специального алгоритма лечения.
Характерными признаками нисходящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура тела, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыхания. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной области или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепитация в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфиземой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхательных путей.
При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро-
висцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.
Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24-48 ч обязывают начинать лечение возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную ан-тибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эмпирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соответствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) - 12-20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600-900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при сочетании цефалоспоринов, карбопенемов.
Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмешательство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из этого разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям средостения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно производить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирования гнойников. В последние годы для дренирования средостения используют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вмешательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Летальность при интенсивном лечении составляет 20-30 %
7 6.2.2. Послеоперационный медиастинит
Острый послеоперационный медиастинит наблюдается чаще после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Международная статистика показывает, что частота его колеблется от 0,5 до 1,3 %, а при трансплантации сердца до 2,5 %. Летальность при послеоперационном медиастините достигает 35 %. Это осложнение увеличивает длительность пребывания больного в стационаре и резко повышает стоимость лечения.
Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, перенесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения.
Клиническая картина и диагностика. Симптомами, которые позволяют заподозрить послеоперационный медиастинит, являются усиливающиеся болевые ощущения в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, повышение температуры тела, одышка, покраснение и отечность краев раны. Они появляются обычно на 5-10-е сут-
ки после операции, но иногда и через несколько недель. Диагностика затрудняется тем, что повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз и легкая подвижность краев грудины могут наблюдаться при других заболеваниях. Отсутствие изменений при компьютерной томографии не исключает медиастинита. Обнаруженные при этом исследовании от;ек тканей средостения и небольшое количество жидкости являются основанием для предположительного диагноза медиастинита в 75 % случаев. Точность диагностики повышается до 95 % при использовании сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами, которые концентрируются в зоне воспаления.
Лечение. Показано возможно раннее оперативное лечение. Часто производят резекцию грудины и удаление измененных тканей с одномоментным закрытием раны лоскутами из больших грудных мышц, прямой мышцы живота или сальника. Использование для закрытия раны сальника, достаточно большого размера, хорошо васкуляризированного, содержащего иммуно-компетентные клетки, оказалось более успешным, чем использование мышц. Метод позволил снизить летальность с 29 до 17 % (Lopez-Monjardin и соавт.).
Успешно применяют также радикальное иссечение измененных тканей с последующим открытым или закрытым дренированием, с промыванием раны растворами антибиотиков или антисептиков. При открытом дренировании эффективно тампонирование с мазями на гидрофильной основе (диок-сидиновая мазь, левомиколь и др.). Некоторые авторы рекомендуют заполнять рану тампонами, содержащими сахар и мед, обладающими гиперосмо-лярностью и бактерицидностью как мази. Рана быстро очищается, покрывается грануляциями.
Острый послеоперационный медиастинит может возникать вследствие несостоятельности швов после резекции или перфорации пищевода, операциях на бронхах и трахее. Диагностика его затруднена вследствие того, что начальные симптомы медиастинита совпадают с симптомами, свойственными послеоперационному периоду. Однако необъяснимое ухудшение состояния больного, повышение температуры тела и лейкоцитоза, боль в задней части спины вблизи позвоночника, одышка позволяют заподозрить развитие медиастинита. Рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования позволяют установить правильный диагноз.
При перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов возникает медиа-стинальная, а позднее и подкожная эмфизема. Газ в средостении или в подкожной клетчатке может быть признаком несостоятельности швов на бронхах, пищеводе или следствием развития газообразующей анаэробной флоры.
Рентгенологически выявляют расширение тени средостения, уровень жидкости, реже - его просветление в связи с эмфиземой или скоплением газа. При подозрении на наличие несостоятельности швов или перфорации пищевода проводят рентгенологическое исследование с пероральным приемом водорастворимого контрастного вещества, позволяющее выявить выхо-ждение контраста за пределы органа, а также бронхоскопию, при которой в большинстве случаев удается обнаружить дефект в стенке бронха. Наиболее информативной является компьютерная томография грудной клетки, выявляющая изменения относительной рентгеновской плотности жировой клетчатки средостения, возникшие в связи с отеком, имбибицией гноем или скоплением газа; кроме того, обнаруживаются изменения в окружающих органах и тканях (эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс и т. д.).
Итак, при остром медиастините показано срочное оперативное лечение, направленное прежде всего на устранение причины, вызвавшей данное осложнение.
При несостоятельности швов пищеводного анастомоза или культи бронха производят экстренную операцию для прекращения поступления содержимого в клетчаточные пространства средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием плевральной полости и соответствующего отдела средостения двухпросветными трубками для удаления экссудата и воздуха. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, парастернальный, трансторакальный или лапаротомный доступ.
При медиастините верхнего отдела средостения используют разрез над рукояткой грудины, тупо раздвигая ткани, продвигаясь позади грудины. При поражении задних отделов верхнего средостения используют доступ параллельно и кпереди левой грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Тупым путем параллельно пищеводу проникают в глубокие клетчаточные пространства средостения. При медиастините переднего средостения применяют парастернальный доступ с резекцией 2-4 реберных хрящей. При поражении нижних отделов заднего средостения обычно используют срединную лапаротомию в сочетании с диафрагмотомией, дренированием средостения. При обширном поражении заднего средостения и эмпиеме плевры показаны торакотомия, соответствующее вмешательство для предотвращения поступления содержимого пищевода в плевральную полость, дренирование плевральной полости.
Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной анти-биотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание наиболее часто применяют при повреждениях пищевода и осуществляют с помощью назоинтестинального зонда, проведенного в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа. Энтеральный путь питания имеет целый ряд преимуществ перед парентеральным, так как питательные вещества (белки, жиры, углеводы) гораздо лучше усваиваются, нет осложнений, связанных с введением препаратов в кровеносное русло. Кроме того, данный способ экономически выгоден.
Прогноз при остром гнойном медиастините зависит прежде всего от причины, его вызвавшей, и степени распространенности воспалительного процесса. В среднем показатель летальности при этом достигает 25-30 % и более. Наибольшая частота неблагоприятных исходов наблюдается у больных с онкологическими заболеваниями.
16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит
Склерозирующий медиастинит часто называют фиброзным. Это редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызывает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и крупных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий медиастинит поражает лиц в возрасте 20-40 лет, мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез. Истинная причина болезни неизвестна. Knox (1925) предположил, что заболевание связано с грибковой инфекцией. В настоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормальную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антигены, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом,
аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом. Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя.
Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области корня легкого или разрастается диффузно в средостении. Локализованные узлы связаны с формированием гранулемы, которая иногда содержит отложения кальция и сдавливает соприкасающиеся с ней анатомические структуры. Диффузные формы фиброза поражают все средостение. Фиброзная ткань может сдавливать верхнюю полую вену, легочную артерию и вены, трахею и главные бронхи.
При оперативных вмешательствах обнаруживаются плотные, словно бетон, фиброзные массы, сдавливающие анатомические элементы средостения. При биопсии обнаруживаются гиалинизированный склероз, скопление фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток, коллагеновые волокна и гранулемы с участками кальцификации.
Клиническая картина и диагностика. К моменту выявления болезни многие пациенты не предъявляют жалоб. Более чем у 60 % больных наблюдаются симптомы компрессии анатомических структур средостения. Наиболее частыми проявлениями болезни являются кашель, одышка, затруднение дыхания, синдром сдавления верхней полой вены. Значительно реже наблюдаются дисфагия, боль в груди, выделение крови с мокротой.
Диагноз фиброзирующего медиастинита часто приходится устанавливать методом исключения. Анамнез и объективное исследование могут выявить симптомы сдавления некоторых органов и структур средостения, установить связь заболевания с указанными выше патогенетическими факторами. При рентгенологическом исследовании видны изменения контуров средостения, сдавление легочной артерии и вен. Наиболее информативным является компьютерно-томографическое исследование, позволяющее определить распространенность фиброза, выявить гранулему и отложения кальция в ней, сдавление анатомических структур средостения. Сосудистые изменения легче диагностируются при компьютерной томографии с контрастным усилением. В зависимости от симптомов заболевания для диагностики могут потребоваться бронхоскопия (сужение, смещение бронхов, бронхиты), рентгеноскопия пищевода и эзофагоскопия, ультразвуковое исследование сердца и другие методы, поскольку диагноз медиастинита нередко производится методом исключения. Полезную информацию дает определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам, помогающее в выборе лечения противогрибковыми препаратами. Для дифференциальной диагностики фиброзного медиастинита от опухолей средостения необходима биопсия.
Лечение. Медикаментозная терапия, включая стероидные гормоны, практически безуспешна. Если развитие медиастинита связано с грибковой инфекцией, лечение противогрибковыми препаратами может оказаться эффективным . Рекомендуется назначать лечение кетоконазолом по 400 мг в сутки в течение года (он лучше переносится пациентами по сравнению с другими препаратами). Несмотря на некоторые успехи противогрибковой терапии, ряд больных нуждаются в хирургической помощи: шунтирование верхней полой вены, декомпрессия трахеи, бронхов, легочных сосудов, резекция легкого. Хирургические вмешательства при склерозирующем медиастините рискованны и опасны, поэтому их следует рекомендовать с осторожностью для пациентов с прогрессирующим развитием фиброза при наличии симптомов, резко ограничивающих жизнь больного.
16.3. Синдром верхней полой вены
Обтурация и непроходимость верхней полой вены сопровождаются почти безошибочным сочетанием симптомов, известных как синдром верхней полой вены. Возникающее при этом нарушение оттока венозной крови от головы, рук и верхней части туловища может проявляться в зависимости от степени и длительности периода, в течение которого это происходит, либо незначительными, либо угрожающими жизни симптомами. Чем быстрее развивается процесс образования тромба, тем меньше времени для развития коллатералей, тем тяжелее симптомы. При медленном развитии тромбоза успевают развиться коллатерали, которые компенсируют нарушение оттока венозной крови. В этих случаях болезнь может протекать бессимптомно или сопровождаться слабо выраженными симптомами.
Среди множества причин, способных вызвать нарушение проходимости верхней полой вены, основной является экстравазальная компрессия опухолями (90 %). Сдавление вены может быть также вызвано прорастанием злокачественных опухолей средостения в стенку вены с последующей облитерацией просвета, аневризмой аорты, доброкачественными новообразованиями или фиброзом средостения (склерозирующим медиастинитом). Тромбоз верхней полой вены сравнительно редко встречается при длительном пребывании в полой вене центрального венозного катетера или электродов электростимулятора (частота - от 0,3 до 4 на 1000).
Клиническая картина. Приблизительно 2 /з больных жалуются на отечность лица, шеи, одышку в покое, кашель, невозможность спать в положении лежа из-за увеличения тяжести указанных симптомов. Почти у 1\3 пациентов наблюдается стридор, свидетельствующий об отеке гортани и опасности обструкции дыхательных путей. Повышение давления в венах может сопровождаться отеком мозга с соответствующими симптомами и апоплексией.
При осмотре обращают на себя внимание переполнение кровью и отек лица, шеи, верхних конечностей, цианоз и расширение поверхностных вен.
Основные методы диагностики синдрома верхней полой вены - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и флебография (рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная). Кроме того, совершенно необходимо обследовать органы грудной клетки и средостения (рентгенография и КТ) для определения заболевания, которое может вызвать окклюзию верхней полой вены.
Лечение. Применение обходного шунтирования не дает хороших отдаленных результатов и зачастую невыполнимо из-за тяжести состояния больного, распространения опухоли на другие органы. В настоящее время наиболее перспективным способом лечения сдавления верхней полой вены опухолями или фиброзом средостения является чрескожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика с установкой стента в суженном участке вены.
16.4. Опухоли и кисты средостения
Опухоли средостения принято подразделять на первичные и вторичные. К первой группе относят врожденные или приобретенные новообразования доброкачественного или злокачественного характера, развивающиеся из различных тканей. Вторичные опухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Первичные опухоли могут исходить из нервной, со-
единительной, лимфоидной ткани, из тканей, дистопированных в средостение в процессе эмбриогенеза, а также из вилочковой железы. Кисты средостения подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные.
В зависимости от тканей, из которых развиваются опухоли средостения, их классифицируют следующим образом:
неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганг-лионеврома, невросакома, симптикобластома, параганглиома (феохромоци-тома);
мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейо-миома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома;
лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома;
дисэмбриогенетические: внутригрудной зоб, тератома, хорионэпите-лиома, семинома;
тимома: доброкачественная, злокачественная.
К истинным кистам средостения относят целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы. Среди приобретенных кист наиболее частыми являются эхинококковые кисты.
Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сходная клиническая картина обусловливают сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих новообразований. Для упрощения диагностического поиска необходимо учитывать наиболее частую локализацию различных опухолей средостения.
Анатомическая локализация новообразований средостения:
верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы;
переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы;
среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы;
заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.
Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления соседних органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития инфекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруднением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диа-фрагмального или возвратного нервов).
При значительном давлении крупной опухоли на сердце возникает боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, нередко наблюдаются нарушения сердечного ритма. Опухоли заднего средостения, проникающие через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал, вызывают парезы и параличи конечностей, нарушение функции тазовых органов. Злокачественные опухоли имеют короткий бессимптомный период и растут достаточно быстро, часто вызывая симптомы компрессии жизненно важных органов. Более чем у 40 % больных к моменту обращения к врачу выявляются отдаленные метастазы. Довольно часто отмечаются выпот в плевральных полостях, гипертермия. Лишь некоторые виды опухолей (тимома, параганглиома и т. д.) имеют специфические клинические признаки, позволяющие уже в самом начале обследования поставить предварительный диагноз.
Передний отдел средостения занимает вилочковая железа (glandula thymus). Она функционирует и выражена у детей младшего возраста. Состоит из двух долей, прикрывает собой спереди не только крупные сосуды средостения, но распространяется вниз на сердце, вверх - на шею и в стороны, приближаясь к корням легких. С возрастом железа атрофируется. У взрослого человека она представлена пластинкой соединительной ткани с жировыми включениями. Кровоснабжается зобная железа в основном от ветвей внутренней грудной артерии.
Рис. 119. Топография переднего средостения после отслоения обоих плевральных мешков. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (рельеф); 9 - левый бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - левое ушко сердца (рельеф); 12 -левый плевральный мешок; 13 - перикард; 14 - предплевральная (параплевральная) клетчатка; 15 - f. endothoracica; 16 - правый плевральный мешок; 17 - правое ушко сердца (рельеф); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - зобная железа; 22 - truncus brachiocephalicus.
Сердечно-сосудистый комплекс практически занимает всю остальную часть переднего средостения. Вверху лежат крупные сосуды, внизу - сердце. Как сердце, так и сосуды на некотором протяжении окружены сердечной сорочкой.
Околосердечная сумка (pericardium) представляет собой третий серозный мешок грудной полости. Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого - висцерального (эпикард). Переход одного листка в другой происходит на протяжении полых вей, восходящей аорты, легочной артерии, легочных вен и на задней стенке левого предсердия. Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) расположена позади восходящей части аорты и легочной артерии. Вход в нее справа открывается при отведении вправо и кзади верхней полой вены и влево и вперед аорты, а вход слева расположен слева и сзади легочной артерии. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) расположена позади левого предсердия, с боков ограничена переходом перикарда в эпикард на легочных венах, вершиной доходит до правой ветви легочной артерии. Вниз пазуха открыта. Задней стенкой косой пазухи является перикард, прилежащий к пищеводу и нисходящей аорте. Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови - при ранениях.
Кровоснабжается сердечная сумка от a. pericardiacophrenica, отходящей от внутренней грудной артерии на уровне первого межреберья, и перикардиальных ветвей аорты. Венозная кровь через vv. pericardiacae оттекает в систему верхней полой вены. Иннервируется сердечная сорочка ветвями грудобрюшных, блуждающих и симпатических нервов.
Сердце (cor) - полый мышечный орган, состоящий из правой, венозной, половины и левой - артериальной. Каждая половина складывается из предсердия и желудочка.
Границы сердца, проецирующиеся на переднюю стенку грудной клетки, следующие: верхняя проходит на уровне хрящей III ребер, правая граница следует по кривой, выступающей вправо от грудины на 1,5-2,5 см и имеющей протяжение от верхнего края хряща III ребра до нижнего края хряща V ребра, левая граница проходит также по кривой, выходящей значительно левее от грудины и в месте верхушки сердца не доходящей лишь на 1 см до срединно-ключичной линии и идущей от хряща III ребра до пятого межреберья, нижняя граница проецируется, следуя косо через основание мечевидного отростка. Верхушечный толчок сердца определяется в пятом левом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. На переднюю стенку грудной клетки проецируется правое предсердие, правый желудочек и левый желудочек в виде узкой полоски. К заднему средостению обращены левое предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие. К диафрагме прилежат левый желудочек, небольшая часть правого желудочка и правое предсердие.
Кровоснабжается сердце от двух артерий, начинающихся в начальной части аорты. Левая сердечная артерия (а. coronaria sinistra) по границе между левыми предсердием и желудочком направляется на заднюю поверхность сердца, там анастомозирует с правой артерией сердца. Уходя под левое ушко, она отдает вниз переднюю межжелудочковую артерию, расположенную соответственно сердечной перегородке. Правая артерия сердца (a. coronaria dextra) повторяет ход левой артерии, но следует в обратном направлении. Вены сердца сопровождают артерии. Сливаясь, они образуют венечный синус, впадающий в правое предсердие.
Лимфатические сосуды сердца представлены тремя сетями, относящимися к эндокарду, миокарду и перикарду. Лимфа от сердца оттекает в узлы бифуркации трахеи и верхнего переднего участка средостения.
Иннервация сердца осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов, в меньшей степени - ветвями диафрагмальных нервов. Из ветвей этих нервов формируются аортально-сердечное сплетение и на самом сердце - экстракардиальные сплетения, а из их ветвей образуются интракардиальные сплетения.
В верхнем отделе переднего средостения, позади зобной железы, расположены крупные сосуды, принадлежащие сердечнососудистому комплексу.
Верхняя полая вена (v. cava superior) образуется от слияния правой и левой плечеголовных вен против пригрудинного участка хряща I ребра справа и следует вниз вдоль грудины. На уровне хряща III ребра вена вливается в правое предсердие. Протяжение полой вены 4-5 см. Сосуд справа и спереди выстлан плеврой средостения. Нижний отдел его покрыт эпикардом и оказывается доступным со стороны полости сердечной сорочки. По правой стенке вены до уровня II ребра, пока вена не уходит в полость перикарда, проходит правый диафрагмальный нерв. Вблизи предсердия на задней стенке верхней полой вены, на уровне IV грудного позвонка, открывается устье непарной вены (v. azygos).
Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) образуются от слияния яремной и подключичной вен позади грудино-ключичного сочленения соответствующей стороны. Отсюда правая вена коротким стволом почти вертикально опускается вниз. Левая вена следует косо вниз и вправо, прикрывая спереди сосуды, отходящие от дуги аорты. Она расположена позади рукоятки грудины и клетчатки зобной железы, пересекает средостение. В плечеголовные вены впадают vv. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.
Восходящая аорта (aorta ascendens) выходит из левого желудочка на высоте третьего межреберного промежутка у левого края грудины. Она, изгибаясь дугой вперед и вправо, поднимается до уровня прикрепления хряща II правого ребра, где переходит в дугу. Протяжение восходящей аорты 5-6 см. В начальной части она имеет луковичное расширение, откуда отходят артерии сердца. Восходящая аорта справа, спереди и частично сзади окутана эпикардом, прилежит к полости сердечной сорочки. Справа от аорты расположена верхняя полая вена, отделенная от нее щелью в полости сердечной сорочки, ведущей в поперечный синус. Спереди и слева к аорте примыкает легочная артерия. Позади нее находится поперечный синус полости сердечной сорочки и выше - правая ветвь легочной артерии и правый бронх.
Дуга аорты (arcus aortae) поднимается до уровня первого межреберного промежутка и следует через средостение назад и влево, направляясь к левой стороне IV грудного позвонка, где переходит в нисходящую аорту. Задняя половина левой поверхности аорты выстлана плеврой. В передних отделах между сосудом и плеврой вклинивается прослойка клетчатки. Справа к дуге прилежит верхняя полая вена. Позади и справа от нее расположены трахея и пищевод. Под дугой аорты находится место деления легочной артерии на ветви и несколько кзади - левый бронх и артериальная связка (облитерированный боталлов проток). Слева дугу аорты пересекают левые диафрагмальный и блуждающий нервы.
От дуги аорты справа налево отходят плечеголовная, общая сонная левая и подключичная левая артерии. Плечеголовная артерия (truncus brachiocephalicus) начинается слева от средней линии тела и поэтому, поднимаясь вверх, она одновременно уклоняется и вправо. Достигнув уровня грудино-ключичного сочленения, сосуд делится на правые общую сонную и подключичную артерии. Плечеголовная артерия проходит впереди трахеи, пересекая ее косо. Справа к сосуду прилежит плевра средостения, спереди его пересекает левая плечеголовная вена и левее расположена левая общая сонная артерия. Левая общая сонная артерия поднимается вверх на шею и проходит слева от трахеи. От левого плеврального мешка сосуд отделен небольшим слоем клетчатки. Еще левее и ближе к позвоночнику от аорты отходит левая подключичная артерия. Она поднимается вверх и дугой перекидывается через I ребро. Артерия проходит слева от пищевода и справа соприкасается с плеврой средостения. Дуга ее следует впереди купола плевры.
Анатомия
Средостение для разных целей (описание локализации патологического процесса , планирование лучевой терапии или хирургического вмешательства) принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы.
Верхнее и нижнее средостение
К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.
Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой , в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.
Переднее, среднее и заднее средостение
В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.
Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус , передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.
Среднее средостение содержит сердце , восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею , главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.
Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней - позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод , блуждающие нервы , грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.
Изображения
См. также
Wikimedia Foundation . 2010 .
Синонимы :Смотреть что такое "Средостение" в других словарях:
Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (Ушаков) См … Словарь синонимов
Современная энциклопедия
В анатомии часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной и сзади… … Большой Энциклопедический словарь
СРЕДОСТЕНИЕ, средостения, мн. нет, ср. 1. Пространство между позвоночником и грудиной, в котором расположены сердце, аорта, бронхи и другие органы (анат.). 2. перен. Преграда, препятствие, мешающее общению двух сторон (книжн.). «…Упразднить… … Толковый словарь Ушакова
СРЕДОСТЕНИЕ - СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me dio stans стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер … Большая медицинская энциклопедия
Средостение - (анатомическое), часть грудной полости у млекопитающих и человека, в которой расположены сердце, трахея и пищевод. У человека средостение ограничено с боков плевральными мешками (в них заключены легкие), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади… … Иллюстрированный энциклопедический словарь
СРЕДОСТЕНИЕ, я, ср. (спец.). Место в средней части грудной полости, где находятся сердце, трахея, пищевод, нервные стволы. | прил. средостенный, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
- (mediastinum), средняя часть грудной полости млекопитающих, в к рой находятся сердце с крупными сосудами, трахея и пищевод. Ограничено спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, с боков плеврой, снизу диафрагмой; верх, границей считают … Биологический энциклопедический словарь
- (mediastinum) часть плевры, идущая от передней стенкигрудной полости к задней и прилегающая к той стороне каждого легкого,которой они обращены друг к другу. Пространство, заключенное между этимидвумя листками плевры, называется средостенной… … Энциклопедия Брокгауза и Ефрона
I Средостение (mediastinum) часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу диафрагма.… … Медицинская энциклопедия
Книги
- Иная Весть , Виталий Самойлов. Одоление, казалось бы, необоримой толщи гипнотического сна самодовлеющим внутренним усилием, размыкающим тьмяное средостение омраченного бывания в сердце юдолии предуготовляющим вселенский… электронная книга