Эпидемиология. Расстройство половой идентификации является довольно редким, его распространенность оценивается в один случай на 30 000 населения у мужчин и на 100 000 - у женщин. Эти данные могут не соответствовать истинному положению дел, поскольку основаны на сведениях об обращаемости к врачам с целью изменения пола. Неясно также, действительно ли среди пациентов преобладают мужчины, т.к. разница по полу может на самом деле отражать социокультурные тенденции и более выраженную ранимость мужчин к расстройствам половой идентификации.
Этиология. Гормональные факторы не играют этиологической роли (нет убедительных отклонений в уровне тестостерона у мужских и женских транссексуалов), но, вероятно, вмешиваются в патогенез. Хотя прямая взаимосвязь с органической патологией височных долей отсутствует, в ряде случаев начало транссексуализма следует за появлением височных судорожных приступов, а антиконвульсанты оказывают здесь положительный эффект и относительно половой идентичности. В половине случаев расстройства обнаруживаются неспецифические отклонения на ЭЭГ.
Роль фактора наследственности пока оценить не удалось в связи с редкой распространенностью расстройства половой идентификации. Темперамент также играет относительную роль, поскольку нечетко характеризует социокультурные ожидания к полу ребенка (мальчики могут быть деликатными и чувствительными, а девочки агрессивными и энергичными). Половая идентичность определяется не пренатальной гормональной организацией, а постнатальными психосоциальными воздействиями. Главными факторами в формировании восприятия собственного пола являются личностные особенности родителей и характер их отношений с ребенком, в которых должно обеспечиваться его подражание поведенческой модели родителя того же пола. Половые роли усваиваются также в общении со сверстниками, где важную роль играют социокультурные ожидания к поведению, в т.ч. к предпочтительному выбору игр для мальчиков (например, в «казаки-разбойники») и девочек (в «дочки-матери»). Непоследовательное или недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самовосприятия у ребенка.
Предполагал, что расстройства половой идентификации происходят тогда, когда ребенок чрезмерно отождествляет себя с родителем противоположного пола Пример: мальчик, слишком привязанный к матери и мало общающийся с отцом. Усугублять эту ситуацию может безразличное отношение родителя к полоролевым чертам поведения ребенка. Подкрепление поведенческих характеристик противоположного пола наблюдается со стороны одного или обоих родителей при их неудовлетворенности полом ребенка (переодевание в одежду другого пола и т.д.).
Симбиотические отношения с родителем вообще ослабляют восприятие собственной идентичности у ребенка. Если при пограничном синдроме это касается всей личности, то при данном расстройстве ограничивается лишь восприятием своей половой роли. Сходство проявляется и в том, что здесь используются те же примитивные механизмы психологической защиты, которые отмечаются при пограничном расстройстве.
Дети, подвергавшиеся жестокому обращению со стороны родителей, могут иногда неосознанным искажением своей половой идентичности отреагировать фантазии, что родители обращались бы с ними лучше, если бы они принадлежали к другому полу. Половая идентичность формируется примерно к 3 годам и впоследствии оказывается чрезвычайно устойчивой.
Половая дисфория, то есть гендерное расстройство – психическое заболевание, при котором у человека нарушена самоидентификация по половому признаку, то есть, он ощущает себя не в той половой принадлежности, что заложена природой.
Уже в момент соединения яйцеклетки и сперматозоида, то есть оплодотворения, определяется пол будущего ребенка. Далее все происходит под влияние сначала предродовых, а потом послеродовых факторов. Половая идентичность индивида и соответствующая ей роль (поведение), формируется при продуцировании гормонов в утробе матери, а также воспитании по общепринятым нормам согласно тому, какого пола ребенок у них родился. То есть, детей надевают в одежду, соответствующую их полу, покупают игрушки, учат манерам поведения, свойственным либо девочкам, либо мальчикам.
Существует теория: развитие расстройства половой идентичности происходит именно потому, что родители, которые очень хотели, к примеру, девочку, а у них появился мальчик, одевают его в платья, покупают куклы и все время твердят: «ты хорошенький». Подросший представитель мужского пола, несмотря на половые органы, ощущает себя женщиной, хочет наряжаться, вести себя, как они. То есть, человек не принимает свой гендерный статус.
Но также бытует мнение, что сбой происходит еще в пренатальный период, то есть в процессе формирования плода. Некоторые исследования позволяют утверждать, что и психологические травмы могут коренным образом нарушить осознание личностью собственной половой принадлежности. При этом все же точной причины половых отклонений никто назвать не может.
Гендерное отклонение: симптомы
Половая дисфория на уровне переодеваний носит название гендерной некомфортности. Но все это может со временем перерасти в более глубокую форму – транссексуализм. В этом случае человек полностью отвергает свой половой статус и страстно желает поменять пол на тот, в котором он себя чувствует, путем гормональной терапии и хирургической операции.
Не следует путать транссексуализм с гомосексуализмом. Кроме того, такое поведение может быть признаком психической болезни, поэтому при желании смены пола проводятся тщательное исследование пациента.
Симптомы гендерного расстройства таковы:
Нежелание носить одежду своего пола, а только противоположного;
Стремление иметь игрушки и играть в игры, свойственные другому полу;
Желание мочеиспускание производить только так, как это делают представители другого пола;
неприязнь к собственным половым органам, желание их скрыть или избавиться.
Появление признаков половой зрелости становится трагедией.
Нарушенная половая идентичность не позволяет человеку нормально адаптироваться в обществе, мешает в личной жизни, работе, семейных отношениях, приводит к депрессиям, попыткам отвлечься от проблемы с помощью алкогольных напитков, наркотиков. Возможны и суициды.
Транссексуализм считается заболеванием, которое должно лечиться. Для оказания помощи таким пациентам разработан комплексный подход, в котором участвуют врачи-сексологи, психиатры, психоэндокринологи, косметологи, хирурги, психологи.
Лечение и смена пола
Специализированные центры оказывают медико-психологическую помощь по таким направлениям:
Диагностика состояний, предполагающая распознавание и признание нарушения гендерной идентичности;
Назначение гормонозаместительной терапии, при которой женщины принимают препараты мужских половых гормнонов, а мужчины – женских.
В настоящее время существуют методики, помогающие поменять пол, если для этого есть весомые причины и соблюдены следующие правила:
1. Полное осознание несоответствия половой принадлежности в течение нескольких лет.
2. Наблюдение у сексопатолога.
3. Поставлен диагноз «транссексуализм».
4. Жизнь и социальная адаптация в выбранной половой роли некоторое время.
5. Прохождение всех положенных исследований и этапов подготовки к смене пола.
6. Исключена возможность наличия гомосексуализма, шизофрении, поражений головного мозга.
8. «Утрясены» юридические вопросы по смене документов.
После операции пациент проходит реабилитационные мероприятия, психотерапию, продолжает принимать гормоны.
Однако иногда после опыта жизни в другой половой роли транссексуалы передумывают менять пол операционным путем и останавливаются на стадии приема гормональных препаратов. Бывают и случаи, когда человек, получив желаемый пол и пожив в таком образе, не становится счастливым и хочет опять все переделать. Но вернуть себя прежнего, получив обратно потерянные органы, уже невозможно. Поэтому каждому трансгендеру, решившемуся лечь под нож, следует тщательно взвесить преимущества и отрицательные стороны смены пола.
«Есть уже немало средств, позволяющих исправить или как-то компенсировать несправедливость, допущенную природой. Но всего этого было бы недостаточно, если бы параллельно не шла в сторону большей терпимости, широты взглядов и уважения к личности каждого человека эволюция массового сознания».
А.Белкин, «Третий пол»
За последние годы увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Когда человек настаивает на изменении своего пола, это всегда ставит перед врачами и официальными органами сложную задачу - разрешать или не разрешать. Что следует делать в таких случаях: согласиться с пациентом, делать ему сложнейшие хирургические операции по изменению половых органов, а затем выдать новый паспорт или признать его требования психическим отклонением и активно лечить, пока не восстановится его нормальное представление о своей половой принадлежности? Что вообще заставляет некоторых людей идти на такой шаг? В одних случаях это проявление отчетливой психической патологии (например, при шизофрении или психопатии), в других - особое мировоззрение, но чаще для таких потребностей, все же имеются определенные биологические предпосылки. Приведу выдержки из истории болезни пациента О., 22 лет, с диагносцированным синдромом Клайнфельтера, обратившегося с требованием о смене гражданского пола в связи тем, что он осознает себя женщиной.
Синдром Клайнфельтера — это генетическое заболевание у лиц мужского пола, в основе которого лежит генетически обусловленный дефицит мужского полового гормона тестостерона.
При этом заболевании увеличено число женских половых хромосом, т.е. женские гены преобладают над мужскими. Могут встречаться несколько вариантов такого увеличения: 47, XXY; 47, XYY; 48, XXXY; 48, XYYY; 48 XXYY; 49 XXXXY; 49 XXXYY, наиболее распространена конфигурация - 47, XXY. Синдром Клайнфельтера является не только самой частой формой мужского гипогонадизма, бесплодия, эректильной дисфункции, гинекомастии, но и одной из наиболее распространенных эндокринных патологий, занимая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы.
Расскажу случай из медицинской практики.
Обращение пациента в клинику было инициировано родителями, которые пытались определиться с проблемой сына и вернуть его к норме.
Из анамнеза известно, что с 5 летнего возраста пациент стал примерять женские вещи, фантазировал и представлял себя «Красной шапочкой». Играя с детьми в «дочки-матери» исполнял роль то бабушки, то тети. Однако, внешне от сверстников не отличался, носил короткую прическу, мужскую одежду, из игрушек предпочитал машинки, мальчиковые игры. Ходил в спортивные секции (плавание, тоэквандо), был подвижным, общительным. С 14 летнего возраста появились сексуальные фантазии, стало формироваться половое влечение к мужскому полу. В своих фантазиях себя видел в роли девушки. Это вносило определенный «сумбур в мыслях», пытался осмыслить это состояние. Появились идеи неполноценности, снизилось настроение, ухудшился сон и аппетит. Стал более замкнутым, сузился круг знакомых, пытался делиться своими мыслями с близкими друзьями. Сексуальные фантазии сопровождались мастурбацией, при этом половой член в своих фантазиях ассоциировал с вагиной. Оргазм при мастурбации, как и впоследствии, возникал при не- полностью эрегированном половом члене. В 15 лет первый сексуальный опыт с представителем мужского пола. Вступил в половые отношения для того, чтобы разобраться в собственной ориентации. В процессе полового акта ощущал себя женщиной. Гомосексуальные контакты стали регулярными и продолжаются до настоящего времени. Однако, со слов матери известно, что, в возрасте 16-17 лет была романтическая влюбленность в сверстницу. Дарил ей цветы, посвящал стихи. Разрыв отношений произошел по инициативе девушки. Тяжело переживал разрыв. Делился с родителями своими переживаниями, спрашивал совета. Для того, чтобы понять свои ощущения и определить свою ориентацию, «понять свое место в жизни», стал читать различную литературу, в том числе и религиозную, пытался найти объяснение своему состоянию. До 18 лет продолжались сексуальные фантазии с мастурбацией, представлял себя девушкой. В 18 лет половой акт с девушкой. Делал это с закрытыми глазами, представляя, что его партнером является мужчина. Испытывал разочарование, «создалось ощущение, что был совершен гомосексуальный контакт». Со временем пропал внутренний страх, чувство «внутреннего сумбура». Пришло понимание, что является девушкой. Стал вступать в гомосексуальные контакты, но полного удовлетворения они не приносили, т.к. партнеры воспринимали его как представителя мужского пола. С этого же времени стал называть себя в женском роде («я сказала», «я пошла» и т.д.).
В 19 лет в письме к матери признался в том, что бисексуален. Родители отправили О. на лечение в Германию, там, первые был поставлен диагноз «синдром Клайнфельтера». Переживал по поводу своей неполноценности, появилось чувство угнетенности, безысходности, подавленности, бессмысленности дальнейшего существования. Под давлением родителей, «чтобы успокоить их» в возрасте 20 лет женился, однако семейная жизнь не сложилась. Супруга обзывала О. «генетическим уродом», брак был асексуальным. Вскоре супруги развелись. Неудача в браке «доказали» больному, «то он женщина», в итоге стал настойчиво добиваться своего признания как женщины. Посещал гейклубы и общался с трансвеститами. С целью отвлечь сына от переживаний и привлечь к другой деятельности родители увезли его на Кипр. На Кипре нашел работу программиста, Родители вернулись назад, а больной нашел пластического хирурга, который сделал ему феминизирующую маммопластику. Это «вернуло чувство уверенности и спокойствия». Встречался с мужчиной, который «видел в нем женщину». Вернувшись через год, поставил родителей перед фактом.
Поведение бывает неровным, дома одевается в мужскую одежду. В общении с родственниками откликается на мужское имя. Однако в присутствии посторонних, на улице и в общественных местах начинает манерничать и кокетничать, менять голос на женский, обращается к себе в женском роде. Называет себя Ольгой.
Пациент астенического типа сложения. Рост выше среднего, конечности длинные. Оволосение по женскому типу, растительность на лице отсутствует. Сделана пластика груди. В беседу вступает непринужденно. Одет опрятно, на лице легкий макияж, на руках маникюр, пользуется духами. Волосы длинные, распущены, чистые. Одежда «унисекс» (кожаные брюки, кофта). В походке пытается имитировать поступь топ-модели. Улыбается, заглядывает в глаза, часто меняет положение тела, пытаясь подчеркнуть наличие женской груди, кокетливо поправляет волосы. Голос вкрадчивый, тихий. На вопросы отвечает подробно, без застенчивости, откровенно. Просит называть его Ольгой. Считает себя творческой личностью, пишет стихи, склонен к фантазированию. Настроение слегка приподнятое. Связывает это с недавним новым знакомством с молодым человеком, достаточно обнаженно рассказывает о своей личной жизни, с готовностью демонстрирует грудь. Склонен к демонстративному поведению, манерен, жеманен. Факт госпитализации рассматривает как этап подготовки для экспертного заключения по перемене пола. В то же время сомневается в целесообразности операции по формированию искусственного влагалища, не высказывает идей неприятия и отвращения к своим половым органам. Смену пола объясняет желанием соответствовать биологически своему «психическому ощущению». Хочет иметь семью, быть матерью, усыновить ребенка. Выдвигает различные «теории» синтеза половых гормонов в головном мозгу. Критика к своему состоянию неполная, установка на лечение формальная.
Эндокринологом у пациента был диагносцирован синдром Клайнфельтера, с резко выраженной андрогенной недостаточностью. Была рекомендована заместительная терапия мужскими половыми гормонами. С целью определения дальнейшей терапевтической тактики руководством клиники был организован консилиум из трех компетентных специалистов психиатров. Представления экспертов о том, в что составляет суть психических отклонений пациента сильно отличались. Один эксперт предположил наличие шизофренического процесса в рамках простой или вялотекущей формы, с наличием дефекта и синдрома Клайнфельтера, с доминированным нарушением половой идентификации. Другой - расстройство половой идентификации, психопатоподобный синдром на фоне органической церебральной недостаточности у больного с гипогонадизмом, Синдром Клайнфельтера. Третий эксперт посчитал, что в данном случае речь идет о демонстративном расстройстве личности. Все консультанты оказались едины в одном - правомерном отрицании транссексуализма. По закону только транссексуализм не имеет противопоказаний к перемене пола. Это положение и явилось тем клиническим и юридическим основанием, по которому наш пациент не имел шансов на перемену пола. Несмотря на различие в диагностической трактовке разнообразных психопатологических проявлений у больного, удалось применить такой подход, который позволил уложить разноплановую симптоматику больного в рамки единой, объемной мультидисциплинарной концепции и выбрать эффективную лечебную стратегию и тактику. В результате больной удалил имплантант, вернулся в мужское полоролевое поведение, устроился на работу.
Расстройство половой идентификации представляет собой состояние стойкой идентификации себя с противоположным полом, при котором люди считают, что являются жертвами биологической ошибки и сурово заключены в тело, несовместимое с их субъективным восприятием пола. Людей с крайне выраженными формами расстройства половой самоидентификации называют транссексуалами.
Собственно половая идентификация является субъективным ощущением принадлежности к какому-либо полу, т.е. осознание того, что «Я мужчина» или «Я женщина». Половая идентификация является внутренним ощущением маскулинности или фемининности. Тендерная роль является объективным, внешним проявлением того, что человек является мужчиной, женщиной или двуполым. При этом человек говорит и ведет себя таким образом, чтобы показать окружающим или себе самому то, насколько он является мужчиной или женщиной. У большинства людей половая идентификация и роль совпадают. При расстройстве половой идентификации, однако, наблюдается в определенной степени несовпадение между анатомическим полом и половой идентификацией. Это несовпадение обычно ощущается транссексуалами как сложное, тяжелое, беспокоящее и длительное. Наименование этого состояния «расстройством» связано с часто вызываемым им дистрессом, этот термин не должен истолковываться поверхностно. Цель лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту адаптироваться, а не пытаться разубедить его в отношении половой идентификации.
Причина и патофизиология расстройства идентификации и транссексуализма
Хотя биологические факторы, такие, как генетическая составляющая и пренатальный гормональный фон, в основном определяют половую идентичность, но формирование уверенной, непротиворечивой половой идентификации и тендерной роли находится под влиянием социальных факторов, таких как характер эмоциональной связи между родителями и взаимоотношения каждого из родителей с ребенком.
Когда половая принадлежность и воспитание неоднозначны (т.е. в случае наличия гениталий обоих полов или при генетических синдромах, нарушающих внешний вид гениталий, таких как нечувствительность к андрогенам), дети могут быть неуверенными в отношении их половых идентификаций и роли, хотя степень значимости внешних факторов остается противоречивой. Однако, если обозначение пола и воспитание являются однозначными, даже наличие гениталий обоих полов не нарушает половую идентичность ребенка. У транссексуалов проблемы с половой идентификацией обычно появляются в раннем детстве. Однако у большинства детей с трудностями в половой самоидентификации транссексуализм во взрослом возрасте не развивается.
Проблемы половой идентификации у детей обычно начинаются в возрасте около 2 лет. Однако у некоторых людей расстройство половой идентификации не проявляется до подросткового возраста. Дети, испытывающие проблемы с половой идентификацией, часто предпочитают одежду другого пола, настаивают на том, что они другого пола, явно и постоянно желают участвовать в играх и занятиях, свойственных противоположному полу, и имеют негативное отношение к своим половых органам. Например, маленькая девочка может настаивать на том, что у нее вырастет пенис и она станет мальчиком, она может мочиться стоя. Мальчик может мочиться сидя и желать избавиться от пениса и яичек. У большинства детей это расстройство не диагностируется до возраста 6-9 лет - того возраста, когда расстройство уже становится хроническим.
Диагностика расстройства идентификации и транссексуализма
Для постановки диагноза у детей необходимо наличие как идентификации с противоположным полом (желание быть другого пола или убежденность в том, что они принадлежат другому полу), так и ощущения дискомфорта из-за своего пола или существенного несоответствия со своей тендерной ролью. Идентификация с противоположным полом не должна быть желанием получить культуральные преимущества другого пола. Например, мальчик, который говорит, что хочет быть девочкой, чтобы получить особое внимание, оказываемое младшей сестре, вряд ли имеет расстройство половой идентификации. Поведение, связанное с тендерной ролью, приходится на континуум традиционной маскулинности или фемининности, с возрастающим культуральным давлением в отношении людей, не соответствующих традиционной дихотомии на мужчин и женщин. Западная культура более терпима, когда маленькие девочки ведут себя как сорванцы (обычно не считается расстройством половой идентификации), чем к изнеженному, женоподобному поведению у мальчиков. Многие мальчики в ролевых играх играют девочек или матерей, включая примерку одежды матерей или сестер. Как правило, такое поведение является частью нормального развития. Только в крайних случаях такое поведение и ассоциированное с ним желание быть человеком другого пола сохраняется. Большинство мальчиков с расстройством половой идентификации в детстве не имеют этого расстройства во взрослом возрасте, однако многие из них гомосексуальны или бисексуальны.
Диагностика у взрослых фокусируется на определении того, имеется ли выраженный дистресс или явные нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Поведение, свойственное другому полу, такое, как переодевание в одежду противоположного пола, может не требовать никакого лечения, если наблюдается без сопутствующего психологического дистресса или нарушений функционирования либо если у человека имеются физические признаки обоих полов (т.е. врожденная гиперплазия надпочечников, гениталии обоих полов, синдром нечувствительности к андрогенам).
Редко бывают случаи, когда транссексуализм ассоциирован с наличием гениталий обоих полов или генетическими аномалиями (например, синдромы Тернера или Кляйнфельтера). Большинство транссексуалов, которые требуют лечения, являются мужчинами, принимающими женскую половую идентичность и с отвращением относящимися к своим гениталиям и признакам маскулинности. Они ищут помощи в основном не с целью получить психологическую помощь, а с целью получения гормонов и хирургической операции на половых органах, что приблизит их внешний вид к их половой идентичности. Сочетание психотерапии, назначения гормонов и операции по перемене пола часто излечивает пациентов.
Транссексуализм «от мужчины к женщине» часто проявляется впервые в раннем детском возрасте с участия в девчоночьих играх, фантазий о том, чтобы стать женщиной, избегания силовых и соперничающих игр, дистресса при физических изменениях в пубертате, часто с требования в подростковом возрасте феминизирующего соматического лечения. Многие транссексуалы убедительно принимают публичную женскую роль. Некоторые из них получают удовлетворение, после того как приобретут женоподобную внешность и получат документы, в которых указана их принадлежность к женскому полу (например, права на управление транспортным средством), что помогает им работать и жить в обществе как женщина. Другие испытывают проблемы, такие как депрессия и суицидальное поведение. Вероятность более стабильного приспособления может повышаться приемом умеренных доз феминизирующих гормонов (например, этинилэстрадиол 0,1 мг 1 раз в день), электролиза и другого феминизирующего лечения. Многие транссексуалы требуют операции по перемене пола. Решение о хирургической операции часто вызывает существенные социальные проблемы у пациента. В проспективных исследованиях показано, что операции на гениталиях помогают отобранным транссексуалам жить счастливее и более продуктивно, и это справедливо для высоко мотивированных, должным образом диагностированных и лечившихся транссексуалов, которые имели завершенный 1- или 2-летний опыт реальной жизни в роли противоположного пола. До операции пациенты обычно нуждаются в поддержке при позиционировании себя в социуме, включая жестикуляцию и модуляции голоса. Обычно помогает участие в соответствующих группах поддержки, имеющихся в большинстве крупных городов.
Транссексуализм «от женщины к мужчине» все больше рассматривается в медицинской и психиатрической практике как поддающийся лечению. Пациенты вначале требуют проведения мастэктомии, а затем гистерэктомии и овариоэктомии. Андрогенные гормоны (например, эстеризированный тестостерон в дозе 300-400 мг внутримышечно или эквивалентные дозы андрогенов трансдермально или в виде геля), назначаемые постоянно, изменяют голос, вызывают распределение подкожно-жировой клетчатки и мышечную комплекцию по мужскому типу, рост волос на лице и теле. Пациенты могут настаивать на формировании искусственного фаллоса (неофаллоса) из кожи, трансплантированной с предплечья (фаллопластика) или создании микропениса из жировых тканей, взятых с клитора, гипертрофированного под воздействием тестостерона. Оперативное лечение может помочь некоторым пациентам лучше адаптироваться и получать удовлетворение от жизни. Как и транссексуалы «от мужчины к женщине», такие пациенты должны соответствовать критериям Международной ассоциации тендерной дисфории Гарри Бенжамина и жить в мужской тендерной роли не менее 1-го года. Анатомические результаты хирургических операций по созданию неофаллоса обычно менее удовлетворительные, чем операции по созданию влагалища у транссексуалов «от мужчины к женщине». Часто наблюдаются осложнения, особенно при процедурах удлинения уретры в неофаллосе.