›

Расстройства половой идентичности

Расстройством половой идентификации называется состояние постоянной собственной идентификацией с противоположным полом. При этом состоянии людям кажется, что они заключены в тело, которое не является совместимым с их собственным восприятием пола. Они считают себя жертвами биологической ошибки. Транссексуалами называются люди, форма расстройства половой идентификации у которых крайне выражена.

Собственно, сама половая идентификация считается ощущением субъективным, когда человек чувствует себя мужчиной или женщиной. Половая идентификация считается внутренним ощущением фемининности или маскулинности. Внешним объективным проявлением принадлежности человека к мужчине, женщине или двуполому состоянию является тендерная роль. Поведение человека при этом таково, насколько он хочет показать себе или окружающим, чтобы убедить до какой степени «он женщина» или «она мужчина». Роль и половая идентификация большинства людей совпадают. Несовпадение же между половой идентификацией и анатомическим полом является расстройством половой идентификации. Ощущается транссексуалами это несовпадение как тяжелое, длительное, беспокоящее, сложное. «Расстройством» это состояние называется вследствие часто вызванного им дистрессом. Лечение таких пациентов должно состоять не в разубеждении их в отношении их половой идентификации, а в их адаптации.

Патафизиология и причина расстройства идентификации и транссексуализма

Половую идентичность в основном определяют пренатальный гормональный фон, генетическая составляющая и биологические факторы, однако для формирования непротиворечивой и уверенной тендерной роли и половой идентификации нужно влияние некоторых социальных факторов, таких как взаимоотношения родителей с ребенком и характер эмоциональной связи одного родителя с другим.

Когда же воспитание и половая принадлежность неоднозначны (при генетических синдромах, при которых нарушен внешний вид гениталий, нечувствительности к андрогенам или в случае наличия у ребенка гениталий обоих полов), ребенок может оказаться неуверенным в отношении его роли и половой идентификации. Однако значимость внешних факторов противоречива на сегодняшний момент. Если же воспитание и обозначение пола являются однозначными, то даже наличие у ребенка гениталий обоих полов не нарушит его половую идентичность. С проблемой половой идентификацией транссексуалы обычно сталкиваются в их раннем детстве. Во взрослом возрасте большинство людей, у которых были проблемы с половой самоидентификацией в детстве, не сталкиваются.

Два года – это обычно тот возраст, в котором возникают проблемы с половой идентификацией у детей. Наблюдаются и случаи, когда расстройство половой идентификации не проявляется вплоть до подросткового возраста. Дети, которые испытывают проблемы с половой идентификацией, предпочитают зачастую одежду противоположного пола, постоянно и явно желают принимать участия в занятиях и играх, которые свойственны другому полу, настаивают на своей принадлежности к противоположному полу, негативно относятся к своим собственным половым органам. К примеру, маленькая девочка настаивает на том, что она сможет мочиться стоя, когда у нее вырастет пенис, а мальчик же, наоборот, может сидя мочиться и явно желать избавиться от своих половых органов. Это расстройство не поддается диагностике до 6-9 лет, когда данное расстройство уже принимает хронический характер.

Диагностика транссексуализма и расстройства идентификации

Чтобы поставить данный диагноз ребенку, необходимо наличие идентификации с другим полом (убежденность ребенка в том, что он принадлежит противоположному полу или его желание быть пола противоположного), а также существенное несоответствие ребенка со своей тендерной ролью или ощущение дискомфорта в связи со своим полом. Желанием получить какие-либо культуральные преимущества противоположного пола не должна быть идентификацией с другим полом. К примеру, мальчик, говорящий о своем желании стать девочкой только для того, чтобы получить такое же внимание, которое оказывают его младшей сестре, скорее всего не имеет расстройства половой идентификации. Приходящееся на континуум традиционной фемининности или маскулинности поведение связано с тендерной ролью и культурным давлением, которое возрастает в отношении людей, не вполне соответствующих традиционной дихотомии женщин и мужчин. В западной культуре отношение к поведению маленьких девочек, как сорванцов, терпимее, чем отношение к женоподобному изнеженному поведению мальчиков. В ролевых играх многие мальчики играют матерей или девочек, примеряя одежду матерей и сестер. Такое поведение, как правило, является нормой развития, и только лишь в крайних случаях оно сохраняется. Многие мальчики с расстройством идентификации в детстве его не имеют во взрослом возрасте, но многие из них бисексуальны или гомосексуальны.

У взрослых диагностика направлена на определение имеющегося выраженного дистресса или явного нарушения в профессиональной, социальной и других сферах функционирования. При поведении, свойственном противоположному полу, такому как переодевание в одежду другого пола, может и не потребовать никакого лечения, при условии его наблюдения без психологического дистресса или же наличия у человека физических признаков обоих полов (гениталий обоих полов, врожденной гиперплазии надпочечников, синдрома нечувствительности к андрогенам).

Наблюдаются случаи ассоциирования транссексуализма с наличием генетических аномалий (синдрома Кляйнфельтера или Тернера) или гениталий обоих полов. Большинство транссексуалов, требующих лечения - мужчины, которые принимают женскую идентичность и с огромным отвращением относятся к своим собственным признакам маскулинности и гениталиям. В основном такие люди ищут помощи не с целью получить какую-либо психологическую помощь, а с иной целью, такой как получение гормонов и хирургических операций на их половых органах, чтобы приблизить к половой идентичности их внешний вид. Сочетание назначения гормонов, психотерапии и операции по смене пола зачастую излечивает таких пациентов.

Транссексуализм перехода от мужчины к женщине чаще всего впервые проявляется в раннем детстве: участие в играх девочек, фантазии о том, чтобы изменить пол, избегание соперничающих и силовых игр, дистресс при изменениях физической формы в пубертате. Многие из транссексуалов убедительно принимают женскую роль, получая удовлетворение от приобретения женоподобной внешности и получения документов, с указанием в них принадлежности к женскому полу, что помогает им жить и работать в обществе в роли женщины. Другие же испытывают большие проблемы от депрессии до суицидального поведения.

Транссексуализм перехода от женщины к мужчине все чаще рассматривается в психиатрической и медицинской практике, как транссексуализм, поддающийся лечению. Такие пациенты подвергаются мастэктомии, гистерэктомии, а затем овариоэктомии, а также приему андрогенных гормонов, способствующих изменению голоса, распределению мышечной комплекции по мужскому типу, а также росту волос на теле и лице. Некоторые пациенты настаивают на формировании неофаллоса (искусственного фаллоса). Некоторым пациентам оперативное лечение помогает лучше адаптироваться и получить удовлетворение от жизни.

Человек уверен в том, что он является жертвой биологической катастрофы и заключен в тело, несовместимое с его половой сущностью. Людей с крайней формой расстройства половой идентификации называют транссексуалами. Такое нарушение считается психическим расстройством, потому что тело не соответствует психологическому полу человека.

Основа половой принадлежности состоит в субъективном ощущении своего пола, в осознании того, что "я мужчина" или "я женщина". Половая принадлежность - это внутреннее чувство мужественности или женственности. Тендерная роль - это объективное, публичное выражение принадлежности к мужскому, женскому полу или андрогинному типу (смешанному типу). Это все, что люди говорят и делают, указывая другим или себе на то, в какой степени у них выражена мужская или женская сущность. У большинства людей анатомический пол, тендерная идентификация и тендерные роли находятся в балансе между собой. Тем не менее лица с расстройством половой идентификации испытывают некоторые сложности в сохранении равновесия между анатомическим полом и половой идентичностью. Самые тяжелые несоответствия испытывают транссексуалы. Ярлык "патология" лишь усугубляет стресс. Этот термин нельзя толковать как осуждение. Лечение должно быть направлено на адаптацию человека, а не на насильственное исправление тендерной идентичности. В любом случае последний подход явно не эффективен.

Половое поведение традиционно разделяется на мужское и женское. В последнее время общество признает, что некоторые люди не вписываются в традиционные половые взаимоотношения. Западные культуры наиболее терпимы к «пацанскому» поведению молодых девушек, нежели к "бабскому" поведению мальчиков. Многие мальчики играют в детстве в "дочки-матери". Среди прочего, в процессе игры мальчики примеряют на себя женскую одежду (сестры или матери). Такое поведение рассматривается как часть нормального развития мальчиков. В очень редких случаях такое поведение выражает скрытое ощущение другого пола.

Причины

Хотя тендерная идентичность в большей мере определяется биологическими факторами (например, генетические факторы, пренатальный гормональный фон), нельзя недооценивать роль и социальных факторов (например, характер эмоциональной связи с родителями, отношения между родителями и ребенком). В редких случаях транссексуализм обусловлен патологией развития половых органов или генетической аномалией (синдром Тернера, синдром Кляйнфельтера).

Когда фактический пол и половое воспитание не соответствуют друг другу (в случаях патологии развития гениталий или при генетических синдромах, изменяющих внешний вид половых органов, как синдром нечувствительности к андрогенам), у детей может наступить конфликт половой идентичности и своей половой роли. Хотя значимость внешних факторов остается спорным. Тем не менее при половом воспитании, соответствующем фактическому полу, даже аномалии развития половых органов не нарушают половую идентичность ребенка.

Симптомы и признаки

Проблемы с тендерной принадлежностью у детей, как правило, проявляются в возрасте 2 лет. Распознать нарушения тендерной принадлежности у детей можно по следующим признакам:

  • переодевание в одежду противоположного пола;
  • ребенок говорит о себе как о личности другого пола;
  • интенсивное, настойчивое желание играть роль другого пола в детских играх и т. д.;
  • ребенок высказывает негатив по отношению к своим половым органам.

Нередко девочки мочатся стоя (как мальчики). Мальчик может фантазировать о том, как он станет девочкой и ему не нужно будет играть в эти грубые, мальчишеские игры. Мальчик может мочиться сидя (как девочка) и высказывать желание избавиться от пениса и семенников. У мальчиков с расстройством половой идентификации продолжительный стресс и физические изменения во время периода полового созревания часто сопровождаются лечением феминизации во взрослом возрасте. Большинство детей с таким нарушением не обследуются до 6-9 лет, а к этому возрасту нарушение переходит уже в хроническую форму.

Транссексуализм от мужчины к женщине может проявляться сначала переодеванием в женскую одежду, а уже в более позднем возрасте изменением тендерной принадлежности. Брак и военная служба достаточно распространены среди транссексуалов мужчин, которые стремятся убежать от своих кроссгендерных переживаний. Как только они принимают свои кроссгендерные (транссексуальные) чувства, многие транссексуалы принимают женский тип поведения. Некоторые из них получают удовлетворение от своего женственного внешнего вида и получения нового удостоверения личности (например, водительских прав) в качестве женщины.

Диагностика

Диагностика у детей требует наличия двух следующих факторов:

  • кроссгендерная принадлежность (желание или стойкое ощущение себя противоположным полом);
  • чувство дискомфорта по поводу своего пола или чувство подмены своей половой роли.

Кроссгендерная принадлежность - это не только желание получать преимущества от пребывания в теле противоположного пола. Например, если мальчик говорит, что он хочет быть девочкой, чтобы получать такое же внимание со стороны родителей, как его сестра, это не говорит о расстройстве половой идентификации.

Оценка взрослых фокусируется на определении степени стресса или проблем в социальной, профессиональной и других сферах деятельности.

Лечение

Кроссгендерное поведение (переодевание в женскую одежду) может не требовать лечения, если оно не сопровождается психологическим стрессом, или функциональными нарушениями, или если у человека имеются физические кроссгендерные признаки.

Большинство транссексуалов, которым нужно лечение, это мужчины от рождения, которые заявляют о своей принадлежности женскому полу независимо от своих половых признаков. Однако по мере совершенствования медицинской помощи все чаще в медицинской и психиатрической практике встречаются случаи смены пола на мужской. Основная цель транссексуалов при обращении за медицинской помощью состоит не в том, чтобы получить психологическую помощь, а в том, чтобы с помощью гормонального и хирургического лечения поменять свою внешность согласно их тендерной принадлежности. Комбинация психотерапии, гормональной и хирургической смены пола эффективна в тех случаях, когда расстройство правильно диагностировано и соблюдены международные стандарты лечения расстройств половой идентификации, разработанные Всемирной профессиональной ассоциацией медицинской помощи транссексуалам, WPATH).

Транссексуализм от мужчины к женщине. Умеренные дозы женских половых гормонов (например, этинилэстрадиола) в сочетании с электроэпиляцией и другими методами феминизации может стабилизировать женскую тендерную роль.

Многим транссексуалам от мужчины к женщине требуется хирургическая смена пола. Хирургическое вмешательство заключается в удалении полового члена и семенников и создании искусственного влагалища. Часть головки полового члена сохраняется в качестве клитора, который в большинстве случаев сохраняет чувствительность и способность к оргазму. Решение о хирургической смене пола поднимает важные социальные вопросы. Многие из этих больных замужем и имеют детей. Человек, меняющий пол, радикально меняет свои отношения с окружающими, что может иметь весьма негативные последствия. В ходе катамнестических исследований было выяснено, что хирургическая смена пола помогла некоторым транссексуалам достичь счастья в жизни. Это метод оправдан в тех случаях, когда человек внутренне мотивирован на смену пола и прожил несколько лет в роли человека противоположного пола. До операции транссексуалам нужна помощь в формировании соответствующего поведения, включая изменение походки, голоса и т. п. Достаточно эффективно групповая психотерапия используется во многих крупных городах США.

Транссексуализм от женщины к мужчине. Как правило, сначала больные обращаются за мастэктомией, затем за гистерэктомией и овариоэктомией. Для изменения голоса, формирования мускулатуры и жировой ткани по мужскому типу, роста волос на лице и теле применяют андрогены (тестостерон в/м в дозах 300-400 мг каждые 3 недели или сопоставимые дозы андрогенов в трансдермальных пластырях или геле).

Пациенты могут выбрать способ формирования искусственного фаллоса (неофаллос) из кожи внутренней поверхности предплечья (фаллопластика), либо микропенис формируется из жировой ткани клитора, гипертрофированного на фоне тестостеронового лечения (метоидиопластика). Хирургия может помочь некоторым больным лучше адаптироваться к новой жизни. В любом случае транссексуалы из женщины в мужчину также должны прожить в роли мужчины как минимум 1 год перед операцией. Анатомические результаты по формированию неофаллоса менее привлекательны, с точки зрения функциональности и внешнего вида, чем операции по формированию влагалища у транссексуалов из мужчины в женщину. Осложнения встречаются достаточно часто, особенно при операциях формирования уретры в неофаллосе.

Роберт, мужчина 57 лет, обратился к специалисту-сексологу вместе со своей женой, потому что перестал испытывать эрекцию. Раньше с эрекцией у него было все в порядке, но однажды, за шесть месяцев до визита к врачу, после ужина в ресторане они с женой попытались заняться сексом. Роберт пропустил несколько стаканчиков виски, и супруга объяснила неудачную попытку достичь эрекции тем, что он был «слегка навеселе». Однако через несколько дней Роберт встревожился и решил, что, вероятно, он становится импотентом. Когда они в следующий раз легли в постель, Роберт совершенно не возбудился, он постоянно наблюдал за собой и проверял, не началась ли эрекция. И снова он ничего не почувствовал и у супругов испортилось настроение. В течение следующих нескольких месяцев у него по-прежнему не возникала эрекция. Жена Роберта очень расстраивалась, испытывала недовольство и обвиняла мужа в том, что он завел любовницу или больше не считает ее привлекательной. Роберт подумал, что стареет, или что причина происходящего - в лекарствах от повышенного давления, которые он принимал в этом году. К тому моменту, когда супруги пришли к врачу, они уже больше двух месяцев не спали вместе (LoPiccolo , 1992, р. 492).

Секс - основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.

Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Роберт, например, страдает нарушением эрекции, он не достигает эрекции и не может поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом.

Сексуальные дисфункции.

Сексуальные дисфункции - это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.

Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).

Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).

В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляется в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовлетворенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому полу.

Имеется стойкое стремление к нарядам и , свойственным противоположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечается желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.

Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких факторов, которые важны также и для терапии (Green). Наряду с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют специфические воспитательные установки родителей, способствующие развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме того, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоролевой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков.
Отсутствие партнеров для идентификации - представителей своего пола (друзей, подруг) тоже может играть определенную роль.

Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у подростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима; тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подростку понимание вида и природы имеющегося расстройства.

Дальнейшими мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы, выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость, депрессивные расстройства или иные невротические проявления.

В то же время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны получить представление о природе расстройства и научиться принимать отсутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев переходит в истинный транссесксуализм, и тогда регулярно поднимается вопрос об оперативном изменении пола.

В тех случаях, когда имеется мотивация к достижению сексуальной идентичности, соответствующей анатомическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинного транссексуализма (Remschmidt).

В списке медицинской помощи людям с расстройствами половой идентичности, у которых диагностирован транссексуализм, рекомендуется психотерапия. Ее целью является дать возможность таким пациентам реально оценить свои представления о поле, в котором он себя ощущает, устранить возможность конфликтов в личной жизни и на работе в биологической половой роли, увеличить сферу выбора поведения. После психотерапии транссексуал решает, адаптируется ли он в своем теле или попробует жить в ощущаемой им половой роли для получения опыта, а также решиться на радикальные методы (гормональную терапию, хирургическое вмешательство).

Специалист также помогает транссексуалу освоиться в своей новой биологической половой принадлежности после коррекции пола хирургическим путем. Измененный анатомически человек довольно часто сначала чувствует себя ущербным, хоть и стремился к новой жизни, но психотерапия позволяет ему обрести себя и стать уверенней в новой гендерной роли.

То есть, психотерапия поддерживает транссексуала на разных, важных для него этапах медицинской помощи .

Сколько сеансов понадобиться определенному пациенту-транссексуалу, не может точно сказать ни один, самый лучший специалист . Это связано с тем, что каждый человек индивидуален и одинаковые цели каждый достигает за разный срок. Если пациенту огласить минимальное количество сеансов, то он примет их за барьер и это помешает результативности процесса.

Именно поэтому психотерапевт, ориентируясь на личностные и другие характеристики пациента, разрабатывает для него индивидуальную программу психотерапии, ставит преследуемые цели, определяет длительность, а также частоту сеансов.

Специалист обязательно разъясняет пациенту его право выбора сроков терапии и методик, в ней применяемых. Психотерапия проводится без учета таких этапов медицинской помощи, как жизненный опыт в другой половой принадлежности, терапия гормональная и операция по коррекции пола. Вполне возможно, что пациент не будет к ним прибегать, если психосоциальная адаптация будут достигнута. Но психотерапевт ни в коем случае не должен останавливать стремление транссексуала к противоположной половой роли.

Принципы и методы

    Признавать нормой би- и гомосексуальное поведение и фантазии, когда как обусловленные транссексуализмом желания считать нарушениями, неподдающимися исправлению.

    Объяснять приоритетность семьи, детей работы над поведенческим стремлением демонстрировать предпочитаемую гендерную роль;

    Стремится к объединению женских и мужских проявлений в обычной каждодневной жизни.

    Находить психический комфорт.

    Определить события, усиливающие стремление пациента к выполнению не своей врожденной половой роли, благодаря чему выработать приемы противодействия этому.

Психотерапия для транссексуалов может быть следующих видов:

    когнитивная;

    психодинамическая

    клиент-центрированная и др.

В период подготовки к половой переориентации используются рациональная и разъяснительная методики, проводится семейная терапия с партнерами пациента и его близкими родственниками (индивидуальная и групповая). Также терапевтическая помощь оказывается перед началом приема гормональных препаратов и коррекции пола с помощью операции.

Если у пациентов имеются нервно-психические расстройства, то им в процессе психотерапии показаны седативные средства, транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты.

Следует упомянуть, что психиатр, установивший пациенту диагноз «транссексуализм» не может выполнять для последнего функции психотерапевта. Но если больной отказался от психотерапии, то психотерапевт сообщает об этом ведущему пациента специалисту в письменном виде. Он также в этом случае письменно дает разрешение на прохождение ТС программы лечения, минуя психотерапию.