У пациентов с больными почками при помощи эритропоэтина удаётся устранить анемию. Эритропоэтин вводится в вену или подкожно. Вполне возможно, что при подкожном введении бывает достаточной и незначительная доза. Зачастую, чтобы устранить анемию, пациенту приходится принимать железо. Значительным недостатком эритропоэтина является то, что он способствует гипертонии.
Гепарин
Гепарин не даёт крови свёртываться. Для проведения диализа очень важно, чтобы кровь не свёртывалась, иначе бы она свёртывалась в трубочках аппарата для диализа .
После диализа гепарин продолжает действовать некоторое время, поэтому после удаления иглы из шунта пациент должен зажать место прокола на несколько минут.
Хоть и редко, но всё же гепарин может вызвать следующие реакции:
- аллергию
- выпадение волос
- кровотечения.
Поэтому очень важно, чтобы лечащие врачи хорошо разбирались в препаратах и знали, какое лекарство применить в качестве контрмеры.
Если проведение следующего сеанса гемодиализа с использованием гепарина невозможно в связи с вызванными им реакциями, то существуют и другие способы, которые, однако, применяются лишь в специализированных центрах.
Витамин D и другие лекарства
Как Вы уже знаете из главы «Препараты, связывающие фосфат », щитовидная железа пациентов с больными почками производит слишком много паратгормона. Это ведёт, так сказать, к размягчению костей, так как из них вымывается известь.
Витамин D (например, Рокалтрол, Бондиол, Вигатол) снижает функцию щитовидной железы и может предотвратить размягчение костей или вылечить их.
Далеко не каждому больному нужно принимать витамин D. В каждом случае это очень индивидуально и требует строгого котроля. Основной проблемой при лечении витамином D является повышенное содержание кальция в крови. Ваш врач может это легко проверить при помощи обычного анализа крови. Иных побочных действий витамина D практически не наблюдается.
При диализе из организма частично удалются некоторые водорастворимые витамины, это значит, что они проходят через поры диализатора. Потерю этих витаминов можно восстановить, если ежедневно принимать витамины в виде таблеток.
Врач, проводящий с Вами диализ , обязательно проконсультирует Вас, какие таблетки Вам больше всего подходят.
Другие лекарства:
Помимо перечисленных лекарств многие пациенты, находящиеся на диализе, принимают ещё и другие, например, для понижения давления или сердечные препараты.
В любом случае, если Вы регулярно принимаете какой-нибудь медикамент, то это надо обязательно обсудить с врачом, проводящим с Вами гемодиализ (например, если Вы принимаете препараты от ревматизма, обезболивающие, желудочные препараты). Некоторые медикаменты не представляют опасности для других пациентов, но это не относится к пациентам, находящимся на диализе.
Пациенты на диализе всегда должны спросить врача, который прописывает лекарство, совмещается ли оно с диализом.
Долгосрочные проблемы диализа
К сожалению, диализ не способен полностью заместить функцию почек. Мы, врачи и другие учёные, работаем над тем, чтобы улучшить очистительные свойства диализа.
При актуальном состоянии техники даже проведение диализа 3 раза в неделю по 4-5 часов не позволяет вывести все токсические вещества из организма. Поэтому в течение десятилетий продолжения диализа в организме накапливаются токсические вещества, что может повлечь за собой ряд известных медицинских проблем.
Эти проблемы могут возникнуть не у всех, но у многих пациентов:
- боль в костях
- переломы костей
- зуд
- легко уязвимая, сверхчувствительная кожа
- импотенция
- бесплодие
- повышенная утомляемость
- слабое сердце
- депрессивное настроение
- нервное расстройство (беспокойство)
- мышечная слабость
Этот список очень продолжителен и, к сожалению, может быть ещё расширен. Пока нам неизвестно, какие токсические вещества являются причиной названных проблем. Но факт остаётся фактом, что хороший диализ помогает предотватить появление выше упомянутых заболеваний. Ещё лучше помогает пересадка почек (трансплантация).
Закупорка шунта для диализа
Шунт является, так сказать, жизненной артерией пациентов на диализе. Любой пациент, хорошо знакомый с диализом, очень бережно обращается с шунтом.
В одной из предыдущих глав мы описали, как проводится операция по установке шунта .
Диализный шунт - это искусственная вена, которая имплантируется врачом под кожу пациента для создания диализного доступа. Он нужен тем, кому в обозримом будущем требуется лечение диализом, так как диализ связан с необходимостью в регулярном введении в кровеносные сосуды игл для забора, очищения и возвращения в организм крови. Зачастую специалист по диализу быстро прорабатывает имеющиеся кровеносные сосуды, и у него не остается доступа к системе кровообращения пациента для проведения следующих сеансов гемодиализа.
Предпочтительным средством обеспечения диализного доступа в действительности является артериовенозная фистула, которая соединяет артерию с веной и обычно формируется на руке.
Вена увеличивается и укрепляется, что повышает ее доступность и облегчает течение по ней крови. Вероятность инфекции, отторжения и образования тромбов при этом низкая, так как фистула не содержит инородных материалов. Если формирование фистулы невозможно, хирург обычно принимает решение об установке диализного шунта, который предполагает использование для создания диализного доступа короткой синтетической трубки или кровеносного сосуда животного.
Риски при установке диализного шунта включают инфекцию и образование тромбов.
Шунт может оставаться пригодным для применения в течение всего нескольких лет. По их истечении требуется замена шунта, даже при условии, что периодически осуществляются процедуры по его очистке, устранению тромбов и лечению сужения окружающих сосудов. Преимуществом применения диализного шунта является то, что его установка требует намного меньше времени, чем формирование артериовенозной фистулы, и чаще всего его без опасений можно использовать уже через несколько недель.
Если врач считает пациента подходящим кандидатом на применение диализного шунта, сосудистый хирург проводит процедуру по установке. Особое внимание уделяется принятию мер по предупреждению инфекций. Шунт устанавливается на не доминирующей руке пациента , с ее внутренней стороны. После проведения операции пациенту необходимо следить за чистотой участка руки вокруг шунта, а в некоторых случаях - принимать антибиотики в качестве профилактической меры против инфекций. Как только раны заживают, специалист по гемодиализу может начинать использовать шунт для проведения сеансов гемодиализа.
Обычно хирург периодически осматривает шунт на наличие признаков каких-либо проблем, таких как образование тромбов. В случае обнаружения подобных признаков пациенту требуется прохождение амбулаторной процедуры по очищению диализного шунта, устранению тромбов и т.д. Характер процедуры может меняться в зависимости от имеющейся проблемы. Как правило, пациенты получают от врачей детальную информацию о том, чего им следует ожидать, в ходе подготовки к лечению.
Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Для TIPSS существуют строго определенные показания:
- портальная гипертензия;
- острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
- рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
- печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
- синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).
Что такое шунт?
Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.
Когда устанавливают шунт?
Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.
Какие обследования нужно пройти перед операцией?
В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.
Как устанавливается шунт?
Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).
Что происходит после операции?
В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).
Здесь Вы можете записаться на приём
Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666
Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.
а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Плановые
: при показаниях к диализу.
- Противопоказания
: заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции
: перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы
г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.
д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.
е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.
ж) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.
и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.
к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз
1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.
2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.
3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.
Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.