Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо компрессии кишки (извне) сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.
Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси.
Различают 1) завороты тонкой, 2)сигмовидной ободочной и слепой кишки.
Причины заворотов кишки выделяют
- Предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.
- Производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
Заворот тонкой кишки.
В нормальных условиях повороты петель до 90°. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.
- Острое начало.
- С тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.
- На фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.
- Беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
- С начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной.
- Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
— Общее состояние больного тяжелое.
— Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуля-торные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза.
— Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.
— положительный симптом Валя - баллонообраз-но растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
Диагностика.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.
Лечение хирургическое.
Деторсия или «развязывание» узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 ниже него.
Заворот слепой кишки
возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку.
— При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.
— При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение «пустоты» при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.
— При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.
Диагностика.
На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Заворот сигмовидной ободочной кишки
возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной обо дочной кишки при мезосигмои-дите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу «двустволки»). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.
Клиника.
- Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости.
- Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки - задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия - выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный «перекошенный» вид.
- Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.
Диагностика.
При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом «светлого» живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
Лечение
При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.
Узлообразование кишки
(nodulus intestini) протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.
Этиология и патогенез.
В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде «двустволки» вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеющей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.
Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.
Клиническая картина и диагностика.
Предполагать узлообразование кишки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки («баллонообразная» ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).
Лечение.
Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии заболевания производят «развязывание» узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.
Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.
Инвагинация кишки
возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная трубка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где средний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, место перехода наружного цилиндра в средний - шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 - 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. Наружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.
Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекаль-ная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную.
Этиология.
- Основной причиной инвагинации являются опухоли на «ножке», гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки.
- Причиной инвагинации может стать стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.
Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.
- При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства.
- Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой.
- Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется.
- В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид «малинового желе».
— При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации).
При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.
Диагностика основывается на характерной триаде симптомов - схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование
Лечение. Экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания.
Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.
Странгуляционная непроходимость
Развивается при узлообразовании, завороте, ущемлении кишок. Происходит закупорка просвета кишки, сдавление сосудов брыжейки, нарушается кровоснабжение. Начало заболевания острое. Течение бурное — особенно при высокой странгуляции тонкой кишки. Быстро развиваются тяжелая интоксикация, обезвоживание. Вследствие некроза, перфорации стенки кишки возникает тяжелый перитонит (как правило, разлитой гнойный) Диагноз в начале заболевания может быть затруднен.Симптомы
Состояние тяжелое. Больной беспокоен, нередко занимает вынужденное согнутое положение; холодный пот Очень сильные схваткообразные боли в пупочной, надчревной области. Иррадиация в спину, поясницу Имеют более постоянный характер, чем при обтурационной непроходимости. Тошнота. Тяжелая многократная рвота. Стула нет.Газы не отходят. Живот асимметрично вздут. Активная перистальтика кишечника (недлительно). Пальпируются несколько уплотненные петли кишок. Пальпаторно живот вначале не напряжен, умеренно болезнен; нарастающее напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга Симптом Тевенара — резкая болезненность при пальпации корня брыжейки (на 3—4 см ниже пупка)
Там же может определяться плотное образование — зона странгуляции. Симптомы Обуховской больницы, Склярова, Спасокукоцкого (реже) Притупление в отлогих областях живота. Перистальтика стихает. Нарастают явления интоксикации, обезвоживания. Возрастает лейкоцитоз. Развивается перитонит
Дифференцировать следует от обтурационной непроходимости, тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов (особенности болевого синдрома: нередкая связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пр.), от почечной, печеночной колики (менее выраженные общие нарушения, симптомы Тевенара, Валя и др.)
Признаки запущенной механической непроходимости. Проксимальный сегмент кишки подвергается перерастяжению. Возникают парезы приводящей петли, происходят нарушения питания и пр. в результате некроза, изъязвлений стенки кишки может произойти перфорация, развиться перитонит
Весьма важное значение имеет анамнез, ретроспективный анализ клинических проявлений — особенно болей, характера рвоты, звуковых феноменов и пр.
Больной часто вял, апатичен. Черты лица заострены. Нередко отмечается «лицо Гиппократа» — бледный, серо-синюшный цвет кожи, заостренный нос, глубоко запавшие глаза с тусклой роговицей (при сочетании с другими симптомами следует думать о возможности перитонита)
Пульс учащенный, до 120—140 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Температура тела несколько снижена (непостоянно) или нормальная. Сильная (неутолимая) жажда.
Боли в животе постепенно стихают
Внезапное прекращение очень сильных болей (без улучшения общего состояния) свидетельствует о некрозе кишки.
Рвота содержимым кишечника с каловым запахом — прогностически неблагоприятный признак. Мучительная частая рвота (особенно внезапно возникшая) служит признаком прободения, развития перитонита.
Стула нет. Газы не отходят. Язык сухой, обложенный. Живот асимметрично вздут (за счет одного из отделов) Возможно появление напряжения мышц передней брюшной стенки. Тимпанит в области наиболее выступающего участка живота. Симптом Кивуля металлический оттенок звука при поколачивании по плессиметру над вздутой петлей кишки. Притупление в наружных, нижнем отделах живота при выпоте. Симптомы Склярова, Спасокукоцкого.
Отсутствие самостоятельных кишечных шумов — свидетельство пареза кишечника, паралитической непроходимости, некроза петель кишки, перитонита.
В крови значительный лейкоцитоз. СОЭ увеличена Прогностически неблагоприятны нарастающий сдвиг увеличение числа палочкоядерных нейтрофилоцитов. При активном развитии некроза, явлений перитонита диагностическое значение имеет появление юных форм, миелоцитоз. Уровень хлоридов крови снижается. Нарастает остаточный азот.
Смешанная непроходимость
Наиболее часто отмечаются два вида: спаечная непроходимость и инвагинация.Спаечная непроходимость. Основные причины: травмы, операции на органах брюшной полости, воспалительные процессы — особенно перитонит, пельвиоперитонит и др. Способствующие факторы — тяжелая физическая нагрузка, переедание (обильная жирная пища)
Преимущественная локализация — область подвздошной кишки. Непроходимость, развившаяся после оперативных вмешательств, подразделяется на раннюю первичную (может быть механической, динамической, смешанной; распознавание затруднено), раннюю вторичную (обтурация; странгуляция; парез кишки), позднюю.
В развитии клинической картины отмечается определенная трехстадийность. В связи с этим целесообразно выделять 3 группы признаков: ранние, поздние, перитонеальные. Одновременное сочетание первых двух, особенно всех 3 групп, симптомов свидетельствует об особой остроте процесса (прогностически неблагоприятно) Важное значение имеют анамнез, осмотр больного.
Симптомы. Внезапное начало (часто) Больной испуган, находится в вынужденном положении (коленно-локтевом, с подтянутыми ногами, на боку) В раннем периоде отмечаются боли — острые, схваткообразные, нарастающие. Стула нет. Газы не отходят. Живот вздут. Перистальтика активная. На 2—3-й сутки возможно прекращение болей, при продолжающемся отсутствии стула, газов прогностически неблагоприятный признак. Во втором периоде больной бледен, покрыт холодным потом.
Язык сухой, обложенный. Тошнота, рвота. Частота, выраженность рвоты пропорциональны высоте локализации непроходимости; при развитии ее в зоне слепой кишки рвота однократная (сочетается с икотой, отрыжкой, отчетливым вздутием живота) Пульс учащенный, слабого наполнения. Живот асимметричен. Симптомы Шланге, Склярова (реже) В третьем периоде возникает напряжение мышц, появляется симптом Щеткина — Блюмберга и др.
Инвагинация
Внедрение участка кишки вместе с частью брыжейки во внутренний просвет прилежащего отдела той же кишки приводит к обтурации ее со странгуляцией сосудов, нервов, тканей брыжейки. Отмечается главным образом у детей.Основные причины: глистная инвазия, опухоли, воспалительные процессы в стенке кишки, камни (желчные, каловые), сдавления.
Симптомы
Острое начало. Тяжелое общее состояние- \же в первые часы возможны коллапс, шок. Боли очень сильные, схваткообразные Рвота — в основном в период появления инвагинации. Стул задержан. Газы не отходят Живот вздут Иногда пальпируется болезненное ограниченное уплотнение продолговатой или цилиндрической формы Тенезмы.Кровянистые слизистые выделения из ампулы прямой кишки (могут быть с примесью экскрементов) Нарастающее ухудшение общего состояния. Кровавый стул (поздний симптом) Напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга Перитонит
Динамическая непроходимость
Отмечается паралитическая (чаще) и спастическая непроходимость. Дифференциальный диагноз может быть затруднен.Паралитическая непроходимость развивается в основном при перитоните (особенно гнойном), панкреатите, ушибах живота, в частности сопровождающихся кровоизлиянием в брыжейку, забрюшинное пространство; при инфаркте миокарда, тромбозах, эмболиях мезснтериальных артерий, почечной, печеночной коликах и пр
Возможна непроходимость при приеме наркотиков, угнетающих перистальтику. Клинические проявления нарастают медленно; выраженные общие нарушения отмечаются при длительной непроходимости.
Симптомы
Общее состояние может быть удовлетворительным, иногда — тяжелым; возможен коллапс. Боли в животе, как правило, постоянные тупые, ноющие. Живот значительно вздут Перистальтика отсутствует. Кишечные шумы не определяются.Симптомы Склярова, Спасокукоцкого. В дальнейшем состояние прогрессивно ухудшается. Рвотные массы зловонные, каловый запах изо рта, боли усиливаются. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга.
Спастическая непроходимость отмечается редко. Основные причины: заболевания нервной системы, истерия, некоторые отравления (например, свинцом), гель-минтозы. Происходит стойкий спазм отдельных участков кишки (одного или нескольких). В последующем развиваются парез, паралич кишечника. Характерны сильные схваткообразные боли.
Неотложная помощь
Срочная госпитализация. Транспортирование щадящее, на носилках.В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский
Странгуляционная непроходимость является разновидностью . Каковы особенности этого вида недуга, как можно его диагностировать, и каким должно быть лечение? Рассказываем.
Странгуляционная кишечная непроходимость появляется тогда, когда есть ущемление стенки кишки, ее сосудов и нервов. Это приводит к некротическим изменениям тканей. Возникать такое состояние может в результате заворота какого-то отдела кишечника или при образовании узлов из его петель.
В результате чего появляются узлы на кишечнике и завороты кишки? Все причины подразделяются на группы в зависимости от того, какой отдел кишечника поврежден.
Особенности клинической картины
Симптоматику этого заболевания также лучше рассматривать в зависимости от пораженного участка. Перечень симптомов:
Диагностика
Диагноз ставится на основании анамнестических данных, объективного осмотра и инструментальных методов исследования. Самый информативный метод - рентгенологическое исследование.
Лечение
Лечение всех видов странгуляционной непроходимости только хирургическое. Несколько различаются техники операций при разных видах непроходимости.
Операция по поводу заворота тонкой кишки заключается в раскручивании завернутой части в обратном направлении. После этого ее осматривают на предмет жизнеспособности. Некротизированные участки резецируют и накладывают анастомоз между здоровыми участками.
Во время операции при завороте сигмовидной кишки устраняется ее заворот. Затем она расправляется с помощью зонда. Хирург осматривает ее и определяет жизнеспособность. Некротизированные участки удаляются, и накладывается анастомоз.
Лечение заворота поперечно-ободочной кишки заключается в восстановлении физиологичного положения кишки, удалении некротизированных участков и накладывании анастомоза.
Лечение узлообразования имеет определенные трудности. Развязать узел без повреждения кишки можно только в самом начале заболевания, пока еще нет выраженного отека кишечной стенки. Если же петли кишечника уже некротизированные, их следует резецировать полностью. На оставшиеся участки кишечника накладывается анастомоз.
Прогноз
Результат будет зависеть от своевременности оперативного вмешательства. Летальность при странгуляционной кишечной непроходимости составляет от 25 до 40%. Есть даже список литературы, в которой приводятся статистические данные по смертности от кишечной непроходимости, в том числе и странгуляционной.
Странгуляционная непроходимость (ileus strangulationis) у детей занимает по частоте второе место после инвагинации. Благодаря улучшению лечения воспалительных процессов брюшной полости и более редкому развитию спаек она в настоящее время встречается реже.
К странгуляционной непроходимости относят все формы механического илеуса, при которых пропсходит сужение просвета кишечника тяжом или спайкой и одновременно сдавливаются, ущемляются или перекручиваются сосуды брыжейки. Сюда причисляют инвагинацию, ущемление грыж и некоторые формы врожденной непроходимости, а также заворот и узлообразование. Последние в отдельных случаях встречаются при длинной («общей») брыжейке.
Начинается странгуляционная непроходимость остро, сильными схваткообразными болями, принимающими постоянный характер, ощущающимися в подложечной области и иногда иррадиирующими в спину или поясницу (через брыжейку). От величины ущемленного участка брыжейки зависит тяжесть шока. Пульс учащается, температура тела не повышена, за исключением непроходимости при острых воспалительных процессах.
Артериальное давление резко снижается. Начальная кишечная колика (висцеральная боль) переходит в постоянную и сильную боль. Рвота, в начале рефлекторного характера, появляется немедленно. Позже она вызывается нарушением проходимости.
Задержка стула и газов — один из основных симптомов. Сначала нередко отходит «остаточный стул» из отделов кишечника ниже места странгуляции.
Вздутие живота менее выражено при высокой непроходимости. При некоторых формах странгуляционной непроходимости (заворот тонких кишок) вначале могут появиться поперечно расположенные валы в средней части живота (В. Г. Цеге-Мантейфель), а при завороте сигмовидной кишки более выражено вздутие слева от линии, идущей косо от правого подреберья через пупок к переднему верхнему выступу (остп) левой подвздошной кости. В дальнейшем наступает общее вздутие живота (П. Л. Сельцовский).
При пальпации для странгуляционной непроходимости типична местная болезненность. В результате венозного застоя появляется серозный транссудат, вызывающий раздражение брюшины. По мере возникновения некроза стенки кишки и нарастания воспаления брюшины развиваются симптомы перитонита: усиливается местная болезненность, появляется напряжение мышц живота, симптом Блюмберга.
В случаях инвагинации удается прощупать инвагинат, прп завороте и узлообразовании отмечается симптом Валя: наличие в брюшной полости неподвижной ограниченной растянутой кишечной петли, дающей шум плеска при легком толчке (П. Л. Сельцовский, С. Русанов).
Однако его значение при странгуляции ставится под сомнение. Звуки перистальтики вначале усилены, затем наступает парез с ослаблением или прекращением их.
Обтурационная непроходимость у детей возникает относительно редко.
Из первичных форм по П. Л. Сельцовскому отмечают перегибы и сужение кишок спайками, рубцовые сужения, сдавление снаружи конгломератом желез, абсцессом, гематомой. Закупорка клубком аскарид, а также инородными телами, каловыми камнями в наши дни встречается редко.
Вторичные формы (по П. Л. Сельцовскому) — это обтурация как осложнение злокачественной опухоли или инфекционной гранулемы.
Особая форма — артерио-мезентериальная непроходимость, вызываемая сдавлением двенадцатиперстной кишки между основными ветвями верхней брыжеечной артерии. При этом играют роль особенностп развития брыжейки и перенесенные операции.
Закупорка клубком аскарид обусловливает спазм п частичную (в некоторых случаях полную) непроходимость.
Клиническая картина напоминает инвагинацию. Иногда участок кишки с клубком аскарид на самом деле может внедриться в дистальный отдел. Кроме того, возможен заворот тонкой петли кишки.
Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей закрытие просвета, от формы и уровня непроходимости.
Начало заболевания в большинстве случаев внезапное, однако нередко (при спаечном процессе, опухоли) могут предшествовать явления частичной непроходимости.
При быстром закрытии просвета п высокой локализации появляются сильная рвота, вздутие кишечника, резко страдает общее состояние. При более низкой (дистальной) непроходимости нарушение общего состояния наступает позже и нарастает медленнее.
Боль возникает в результате усиленной перистальтики перед преградой. При обтурационной непроходимости это характерные приступы в виде колики, появляющейся внезапно, быстро усиливающиеся и достигающие максимума, затем вскоре исчезающие, но повторяющиеся через несколько минут. Колика тонкого кишечника более острая, боль локализуется около пупка или в надчревной области.
Рвота возникает рано, она весьма частая и обильная при высокой непроходимости; при непроходимости тонкого кишечника рвота наступает позднее, а при непроходимости толстого кишечника может долго отсутствовать, имеется только тошнота. Чаще всего рвота содержимым желудка, затем содержимым тонкого кишечника и, наконец, она принимает каловый характер.
Задержка отхождения кала и газов — более поздний симптом. При частичной непроходимости их выделение может продолжаться, а при высокой непроходимости кал может опорожняться из кишечника ниже места обтурации.
Вздутие живота небольшое при высокой непроходимости отмечается в надчревной области. При низкой локализации непроходимости тонкого кишечника оно появляется в подчревной области, затем распространяется на весь живот и больше всего выражено в средней части. При непроходимости толстого кишечника вздувается весь живот, особенно боковые отделы.
Видимая перистальтика не характерна для острой обтурационной непроходимости, но наблюдается при подостром возникновении непроходимости, когда уже появилась гипертрофия мышечного слоя. Пальпация и поглаживание усиливают перистальтику, которая может стать видимой.
Аускультация выявляет сильное урчание и усиление звуков кишечника, одновременно с коликой.
Общее состояние резко нарушается, особенно при высокой непроходимости. Температура тела нормальная, даже пониженная, если обтурация не вызвана воспалительным процессом. Пульс учащенный, артериальное давление резко сниженное. По мере обезвоживания организма вследствие рвоты наступает гемоконцентрация. Токсемия вызывает лейкоцитоз со значительным сдвигом влево. Отмечается резкое снижение содержания хлоридов в крови.
При низкой локализации обтурационной непроходимости нарушения общего состояния наступают позже и менее грозные.
По Смиту (цит. по Яну Нелюбовичу, 1961), смерть при высокой обтурационной непроходимости в 95% случаев вызывается нарушением водно-солевого обмена и в 5% случаев — токсемией. При локализации в средних отделах тонкого кишечника летальные исходы наблюдаются соответственно указанным причинам в 50 и 60% случаев, а при непроходимости дистальной части подвздошной кишки в 30% случаев смерть обусловлена токсемией и в 20% случаев — нарушениями водно-солевого баланса.
При дифференцировании обоих видов острой механической непроходимости нередко возникают большие трудности. Решать вопрос можно только с учетом анамнеза, всех симптомов и данных исследований (табл. 18).
Таблица 18. Различия обтурационной и странгуляционной непроходимости кишечника (несколько измененная по Яну Нелюбовичу)
А.П. Биезинь
Частота странгуляционной непроходимости кишечника составляет 40-50% всех наблюдений острой непроходимости. Заболевание представляет собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают непроходимость тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок.
Симптомы развития странгуляционной непроходимости кишечника
Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими проявлениями болезни.
В первые часы странгуляционной непроходимости кишечника на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
С самого начала симптомов болезни возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале - неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом странгуляционной непроходимости кишечника: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.
Общие признаки странгуляционной кишечной непроходимости
Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.
Нередко обнаруживают положительный симптом Валя - баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.
Симптомы странгуляционной непроходимости разных отделов кишечника
Симптоматика непроходимости слепой кишки
Заболевание возможно в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При странгуляционной непроходимости слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных при странгуляционной непроходимости слепой кишки имеется задержка стула и газов.
При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки.
При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы при странгуляционной непроходимости кишечника ослабевают.
На обзорной рентгенограмме живота странгуляционной непроходимости слепой кишки выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.
Признаки странгуляционной непроходимости сигмовидной ободочной кишки
Странгуляционная непроходимость этой формы болезни возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к странгуляционной непроходимости.
Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой.
Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости.
Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки - задержка стула и газов.
Живот резко вздут.
Отмечается его асимметрия - выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.
При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.
Симптомы странгуляционной непроходимости при узлообразовании кишки
Nodulus intestini протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 - 4% всех больных острой непроходимостью кишечника.
В узлообразовании при странгуляционной непроходимости кишечника принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
В узлообразовании при странгуляционной непроходимости кишечника обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеющей собственную брыжейку. Узлообразование при странгуляционной непроходимости кишечника между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.
Кровоснабжение при странгуляционной непроходимости кишечника в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.
Диагностика странгуляционной непроходимости кишечника при узлообразовании
Предполагать узлообразование кишки при странгуляционной непроходимости кишечника надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).
Осложнения странгуляционной кишечной непроходимости
Инвагинация кишки возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате странгуляционной непроходимости кишечника образуется цилиндр (инвагинат), состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная трубка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где средний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, место перехода наружного цилиндра в средний - шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 - 7 слоев.
Внедрение одной кишки в другую при странгуляционной непроходимости кишечника происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. Наружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу.
Инвагинацию при странгуляционной непроходимости кишечника наблюдают преимущественно у детей (до 75% всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2-3% больных с непроходимостью кишечника. Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или (у 80% больных) подвздошной и слепой кишки в восходящую ободочную.
У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы.
Симптомы острой инвагинации при странгуляционной кишечной непроходимости
При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом странгуляционной непроходимости кишечника этого типа являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой.
Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".
Диагностика острой инвагинации кишечника
При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации).
При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.
Диагноз инвагинации при странгуляционной непроходимости кишечника этого типа основывается на характерной триаде симптомов
схваткообразные боли в животе,
пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости,
кровянистые выделения из прямой кишки.
Дифференциальные симптомы острой инвагинации кишечника
Важна дифференциальная диагностика инвагинации и аппендикулярного инфильтрата. Правильному распознаванию способствуют большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, отсутствие присущих аппендициту симптомов. В сомнительных случаях диагноз странгуляционной непроходимости кишечника уточняет обзорная рентгеноскопия живота, при которой выявляют горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке, и ирригоскопия, при которой обнаруживается дефект наполнения в слепой или восходящей ободочной кишке с четкими контурами, имеющий форму полулуния или двузубца.
Особенности лечения странгуляционной непроходимости кишечника
Лечение болезни хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки при лечении странгуляционной непроходимости кишечника ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 ниже него.
Лечение странгуляционной непроходимости сигмовидной кишки
При странгуляционной непроходимости сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения. Хирургическое лечение странгуляционной непроходимости кишечника состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.
Терапия странгуляционной кишечной непроходимости при узлообразовании
Применяют только хирургическое лечение данной формы болезни. В ранней стадии заболевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки. Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.
Лечение при инвагинации странгуляционной непроходимости кишечника
Необходима экстренная операция. Консервативное лечение болезни этого типа (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывает эффективным даже в первые часы заболевания.
Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания для лечения странгуляционной непроходимости кишечника производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине).
Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.
Прогноз у больных зависит прежде всего от своевременной постановки диагноза и сроков выполнения оперативного пособия, а также от характера сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. К сожалению, средние показатели послеоперационной летальности у больных странгуляционной непроходимостью кишечника достигают 20% и более, что связано с поздней обращаемостью больных к врачу, запоздалой диагностикой и, как следствие этого, потерей времени для выполнения операции в более благоприятных условиях.
Почему возникает странгуляционная непроходимость кишечника?
Среди причин болезни выделяют предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим причинам относят:
чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника;
рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера;
резкое похудание.
К производящим причинам странгуляционной непроходимости кишечника относят:
внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель;
алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 90°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Симптомам болезни способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.
Причины инвагинации и других осложнений кишечной непроходимости кишечника
Основной причиной болезни являются опухоли на "ножке", гематома, воспалительный инфильтрат и др., которые в результате перистальтических сокращений продвигаются в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки. Причиной инвагинации при странгуляционной непроходимости кишечника может стать стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный участок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой отрезок кишки, находящийся в состоянии пареза.