Очаговый туберкулез легких развивается на фоне первичных источников болезни, ранее излеченных. Заболевание может протекать без симптомов и диагностироваться во время флюорографического обследования.
Патология протекает в 2-х формах:
- мягкоочаговый;
- хронический фиброзно-очаговый туберкулез.
При заживлении разных форм патологии образуются очаговые тени. Возбудителями заболевания являются микобактерии рода Mycobacterium. Главным признаком МБТ считается патогенность, проявляемая в вирулентности. Значение последнего показателя изменяется с учетом факторов внешней среды. МБТ - это прокариоты, в плазме которых отсутствуют лизосомы, капсулы и микроспоры. Бактериальная клетка состоит из микрокапсулы, клеточной стенки и мембраны.
Прежде чем лечить заболевание, необходимо выяснить, что такое очаговый туберкулез легких и как он передается. Для данной патологии характерно развитие воспалительного процесса, способствующего образованию различных бугорков.
Патогенез болезни многообразен и сложен. Данная форма проявляется в виде первичного либо вторичного периода туберкулеза. Вторичные очаговые тени наблюдаются у взрослых людей. В их состав входит казеоз и МВТ.
При обострении процесса МВТ из очагов распространяются по бронхам и лимфатическим узлам. Чаще новые очаги диагностируются в верхней части легких. Предварительно развивается эндобронхит, затем поражаются мелкие ветвления бронхов. Воспаление переходит на легочную ткань, способствуя образованию небольшого фокуса (лобулярная, или ацинозная, пневмония).
Возможность инфицирования зависит от времени контакта с больным. Риск развития активной формы болезни возрастает в случае постоянного и плотного контакта с носителем туберкулеза. Человек, входящий в группу риска, должен принимать специальные противотуберкулезные препараты (минимальная дозировка). Прогноз заболевания зависит от стадии и соблюдения (во время лечения) рекомендаций врача.
Вторичный очаговый туберкулез легких делится на 2 формы:
- Фиброзно-очаговая форма способствует образованию плотных источников и рубцовых тканей. Воспалительный процесс отсутствует. Для этой формы болезни характерны такие симптомы, как откладывание солей кальция и отвердевание тканей.
- Мягкоочаговый легко распадается на полости. Своевременное лечение очагового туберкулеза направлено на рассасывание полостей и устранение воспалительного процесса. Если заболевание диагностировано в фазе уплотнения, то могут остаться загущенные области. Кусочки тканей эффективно выводятся легкими и бронхиолами. Вместо уплотнительных областей остается полость распада.
К последствиям патологии врачи относят:
- благоприятный исход, если назначено правильное и своевременное лечение;
- относительно благоприятный прогноз - остаются кальцинаты и фиброзы, при этом патология излечивается;
- возможен летальный исход, если заболевание протекает в тяжелой форме.
У пациентов с выявленным при помощи флюорографии очаговым туберкулезом легких клинические симптомы не проявляются. При развитии малораспространенного очагового туберкулеза у больного наблюдается легкая слабость, потливость, плохой аппетит, низкая трудоспособность. Пациент жалуется на появление следующих симптомов:
- жар в ладонях и щеках;
- озноб кратковременного характера;
- незначительная субфебрильная температура;
- редко появляется кашель, сухой либо с мокротой;
- боль в боку.
Чтобы поставить точный диагноз, врач осматривает пациента. Если заболевание перешло в фазу инфильтрации, то у больного выявляют:
- небольшую болезненность плечевых мышц;
- неизменность лимфатических узлов;
- жесткое дыхание;
- хрипы;
- умеренные туберкулиновые пробы.
Изменения в крови наблюдаются с учетом фазы заболевания. Если патология диагностирована на первых стадиях, то показатели крови находятся в норме. В фазе инфильтрации увеличивается СОЭ. Для хронического течения процесса характерна продуктивная форма. На КТ врач определяет мелкие и средние очаги (размер 3-6 мм). Они могут иметь округлую либо неправильную форму со средней и резкой интенсивностью.
С помощью рентгенограммы можно определить очаги диаметром в 1 см. Их контур может быть четким либо размытым, интенсивно слабым либо средним. Множественные и единичные очаги располагаются в 1-м легком. Если заболевание прогрессирует, количество очагов увеличивается. Могут появиться полости распада.
Своевременное лечение болезни на первых стадиях направлено на рассасывание очагов в течение 12 месяцев. По завершении терапии проводится рентгенограмма. Если схема лечения подобрана правильно, на снимках врач увидит полное восстановление легких. Редко после курса терапии вместо свежих очагов развивается грубый фиброз.
Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации лечат в стационаре. Пациенту назначают туберкулостатические препараты 1-го ряда. Лечение прекращают после полной регрессии инфильтративных изменений в легких. В среднем курс длится 9 месяцев. Противорецидивная терапия проводится в диспансере. Если отсутствует длительный эффект, возможен искусственный пневмоторакс либо хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение очагового туберкулеза заключается в применении следующих препаратов:
- Тубазид - обладает антибактериальным и бактерицидным действием. Дозировку подбирает врач в каждом случае индивидуально. Препарат выпускается в форме таблеток, порошка (для приготовления лекарства) и ампул (готовый 10% раствор).
- Изониазид - если препарат переносится плохо, то назначают Фтивазид.
- Рифампицин - это полусинтетический антибиотик широкого действия. Он принимается внутрь натощак. Препарат рекомендуется использовать в комплексе с противотуберкулезным ЛС (Этамбутолом).
- Стрептомицин - назначают на начальном этапе терапии. Курс лечения длится 2-3 месяца. Препарат принимают каждый день либо 2 раза в неделю (аэрозоль или внутримышечно). Если препарат переносится плохо, то его вводят в 2 приема. Длительность терапии - 3 месяца.
- Этамбутол - это противотуберкулезное бактериостатическое средство (антибиотик). Принимается внутрь. Дозировка препарата зависит от массы тела больного. Назначают на 2-м этапе терапии внутрь (каждый день) либо 2 раза в неделю.
- Этионамид - синтетическое противотуберкулезное средство. Его принимают внутрь после еды (1 раз в день). Если препарат переносится хорошо, а масса тела больного превышает 60 кг, то лекарство принимают 4 раза в день.
Очаговый туберкулез легких - это ссоциальное заболевание, возникающее из-за плохих условий жизни. Болезнь чаще диагностируется у мужчин, чем у женщин. При этом поражаются лица в возрасте 20-39 лет.
Профилактика болезни заключается в проведении противоэпидемических мероприятий:
- проба Манту;
- флюорография.
Обязательно рекомендуется проводить периодический осмотр людей, проживающих в неблагоприятных условиях. В группу риска входят дети (т.к. у них несформированная либо слабая иммунная система). Если член семьи болен туберкулезом, необходимо ограничить общение малыша с ним. При этом ребенка ставят на учет к фтизиатру.
Если заражение не выявлено либо носит первичный характер, ребенок не представляет угрозы для окружающих. Он может посещать детский сад и школу. При необходимости малышу показана профилактика патологии.
Если палочка Коха попала в организм беременной, показаны такие же исследования, что и обычному пациенту (кроме рентгена грудной клетки). Из-за контакта с инфицированным человеком вынашивание плода не прерывается. Но женщина в положении должна соблюдать следующие меры предосторожности:
- использование медицинской маски;
- применение платка для волос;
- ношение одежды из материалов, которые устойчивы к обработке дезинфицирующим средством.
Новорожденным детям в течение 30 дней проводят первичную вакцинацию.
Очаговый туберкулез легких - клиническая форма тубер кулеза, которая является условным собирательным клиникоморфологическим понятием. К нему относят различные по патогенезу, морфологическим и клинико-рентгенологическим проявлениям поражения туберкулезной этиологии, при кото рых диаметр каждого патологического образования не более 12 мм, т. е. не превышает поперечного размера легочной дольки.
Клинико-морфологической особенностью очагового тубер кулеза легких является ограниченность туберкулезного по ражения, которое локализуется в отдельных изолирован ных легочных дольках одного-двух сегментов.
Наряду с ограниченной протяженностью очаговый тубер кулез отличается редкостью деструкции в зоне поражения и нерезко выраженной клинической картиной. Эту форму часто рассматривают как малую форму туберкулеза легких.
Очаговый туберкулез легких обычно развивается через не сколько лет после завершения первичного периода туберку лезной инфекции, поэтому выявляют его чаще у взрослых и диагностируют примерно у 6-15 % впервые выявленных больных туберкулезом. Среди контингентов противотуберку лезных диспансеров больные очаговым туберкулезом состав ляют около 25 %.
Различают свежий ихронический очаговый туберкулез лег ких. Целесообразность такого разделения обусловлена важны ми различиями, которые следует учитывать при определении лечебной тактики и длительности наблюдения.
Патогенез и патологическая анатомия. Свежий очаговый ту беркулез - самая ранняя, начальная форма вторичного тубер кулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МБТ и перенес первичный период инфекции.
Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результа те повторного экзогенного поступления в организм вирулент ных МБТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его раз вития - реактивация эндогенной туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях - обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах.
Роль экзогенной суперинфекции подтверждается более частым заболеванием лиц, которые находятся в контакте с
больными-бактериовыделителями. Заболеваемость взрослых членов семей больных туберкулезом в 8-10 раз выше, чем среди остального населения. У медицинских работников про тивотуберкулезных диспансеров туберкулез также выявляют в 5-6 раз чаще. Имеется и другое важное доказательство роли экзогенной суперинфекции в развитии вторичного туберкуле за - первичная устойчивость микобактерий к лекарствам у впервые выявленных и ранее не леченых больных. При этом обнаруживают устойчивость МБТ к тем же противотуберку лезным препаратам, что и у больного, явившегося источни ком туберкулезной инфекции. Значение экзогенной инфек ции для развития вторичного туберкулеза особенно велико при напряженной эпидемической ситуации и отсутствии аде кватных мероприятий по социальной, санитарной и специфи ческой профилактике туберкулеза.
Важную роль эндогенной туберкулезной инфекции в раз витии вторичного туберкулеза подтверждает более частое вы явление свежих очагов у лиц, имеющих остаточные постту беркулезные изменения в легких и/или во внутригрудных лимфатических узлах. Старые инкапсулированные туберкулез ные очаги и/или кальцинаты обнаруживают примерно у 80 % больных со свежим очаговым туберкулезом. Часто старые, с признаками обострения, туберкулезные очаги находятся непо средственно в зоне свежих очагов. В этих случаях значение старых очагов как источника возбудителей туберкулеза пред ставляется очевидным. Реактивации эндогенной туберкулез ной инфекции принадлежит основная роль в патогенезе оча гового туберкулеза легких при благоприятной эпидемической ситуации.
Необходимым условием развития вторичного очагового ту беркулеза является ослабление противотуберкулезного им мунитета, сформировавшегося во время первичного перио да туберкулезной инфекции.
Ослаблению противотуберкулезного иммунитета способ ствуют переутомление и недоедание, психические и физи ческие травмы, а также острые и хронические заболева ния, нарушающие клеточный метаболизм. Вероятность раз вития вторичного туберкулеза увеличивается при гормо нальной перестройке организма, а также на фоне лечения иммунодепрессантами. К реактивации старых очагов тубер кулезного воспаления предрасполагает и экзогенная супер инфекция.
Неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды понижают бактерицидную активность альвеолярных макрофа гов, что благоприятствует реверсии персистирующих мико бактерий в активные, размножающиеся формы. Относитель ному увеличению бактериальной популяции способствует и
Рис. 10.1. Туберкулезный пан бронхит. Гистологический пре парат.
повторное экзогенное поступ ление МБТ. Несмотря на эти важные для развития вторич ного туберкулеза обстоятель ства, при отсутствии сущест венных изменений в общей реактивности организма и со хранении нормергической ре акции на МБТ и продукты их жизнедеятельности защитная фагоцитарная реакция час тично сохраняется. Макрофа ги поглощают микобактерии и фиксируют их в ткани лег кого. Возникающая специфи
ческая воспалительная реакция имеет локальный характер и ограничивается пределами легочной дольки.
Согласно патологоанатомическим исследованиям А. И. Аб рикосова (1904), первые морфологические изменения при вторичном туберкулезе появляются в мелких субсегментарных ветвях верхушечного бронха верхней доли легкого. В патоло гический процесс могут быть вовлечены концевые ветви зад него сегментарного бронха. Иногда поражаются субсегментар ные отделы верхушечного бронха нижней доли.
Преимущественная верхнедолевая локализация вторичных туберкулезных очагов обусловлена тем, что в верхней доле легкого имеются лучшие условия для их развития. Ограничен ная подвижность, недостаточная вентиляция, слабая васкуляризация и медленный ток лимфы в верхушке легкого способ ствуют оседанию микобактерий и последующему развитию специфического воспаления. Туберкулезные очаги вторичного генеза чаще обнаруживают в I и II или IV сегментах легкого. Поражение обычно одностороннее, но возможна и двусторон няя локализация процесса.
Экзогенное или эндогенное проникновение МБТ в ранее не поврежденную легочную дольку по бронхам или лимфати ческим сосудам сопровождается туберкулезным лимфангитом вокруг внутридолькового бронха. Воспалительный процесс распространяется и на стенку бронха. Формируется внутридольковый казеозный панбронхит, происходит аспирация ка- зеозно-некротических масс в дистально расположенные брон хиолы и альвеолы (рис. 10.1). Так развивается внутридольковая казеозная бронхопневмония(очаг Абрикосова). Аспирация микобактерий в соседние внутридольковые бронхи, а также их распространение по лимфатическим сосудам приводят к образованию нескольких очагов казеозной ацинозной, аци- нозно-нодозной или лобулярной пневмонии. Совокупность таких очагов создает патоморфологическую картину свежего
Рис. 10.2. Очаги Ашоффа-Пуля. Гистотопографический срез.
очагового туберкулеза. Вна чале бронхопневмонические очаги бывают преимущест венно экссудативными. Даль нейшее ослабление иммуни тета может привести к фор мированию вокруг очагов вы раженной воспалительной ре акции и развитию инфильтративного туберкулеза. При отсутствии значительных на рушений в иммунной системе и нормергической реакции тканей на МБТ воспалитель
ная реакция в сформировавшихся очагах довольно быстро становится преимущественно продуктивной и угроза быстрого прогрессирования туберкулезного процесса уменьшается.
Своевременная диагностика и адекватное лечение способ ствуют рассасыванию свежих туберкулезных очагов. В ряде случаев они рассасываются полностью. Однако чаще процесс рассасывания сочетается с частичным замещением специфи ческих грануляций соединительной тканью. Со временем на месте очага формируется рубец.
Воспалительная реакция при очаговом туберкулезе может приобретать хроническое течение. В этом случае признаки ак тивного воспаления в очаге сочетаются с явлениями репара ции. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиб розная или гиалиновая капсула - это очаги Ашоффа-Пуля (рис. 10.2). Замедленная инволюция туберкулезных очагов и хроническое течение заболевания приводят к трансформации свежего очагового туберкулеза в хронический очаговый тубер кулез легких.
Патогенез хронического очагового туберкулеза связан не только с замедленной инволюцией свежего очагового туберку леза. Рассасывание воспалительных изменений при диссеми нированной, инфильтративной, кавернозной или другой фор ме туберкулеза легких обычно сочетается с развитием периваскулярного и перибронхиального фиброза. При этом на месте участков деструкции, инфильтративных фокусов и свежих очагов диссеминации постепенно образуются осумкованные, плотные, частично фиброзированные очаги.
Разные формы легочного туберкулеза в процессе обратного развития могут трансформироваться в хронический очаго вый туберкулез.
Хронический очаговый туберкулез чаще имеет благоприят ное течение. Признаки активного туберкулезного воспаления в очагах постепенно исчезают, а грануляционная ткань почти
полностью замещается фиброзной. Такие неактивные плот ные фиброзные очаги рассматривают как остаточные измене ния после излеченного туберкулеза.
При обострении хронического очагового туберкулеза казеозные массы в очагах могут подвергнуться расплавлению. В случае их выделения в бронх образуется полость распада. МБТ с казеозными массами проникают в другие бронхи, раз вивается казеозный бронхит и образуются новые свежие оча ги. В воспалительный процесс наряду с бронхами вовлекают ся близлежащие лимфатические сосуды. Лимфогенное рас пространение МБТ приводит к появлению новых свежих оча гов в легком. Нарастание воспалительных изменений в ткани вокруг обострившегося очага может привести к формирова нию пневмонического фокуса и развитию более тяжелой инфильтративной формы туберкулеза легких.
Патогенез очагового туберкулеза легких представлен на схеме 10.1.
Клиническая картина. Свежий очаговый туберкулез при мерно у1 /3 больных протекает инапперцептно, т. е. ниже по рога сознания заболевшего.
У части больных свежий очаговый туберкулез проявляется быстрой утомляемостью и пониженной работоспособностью, снижением аппетита, небольшим уменьшением массы тела. Возможны раздражительность, небольшая потливость. Темпе ратура тела во второй половине дня иногда может повышаться до субфебрильной. Эти изменения обусловлены туберкулез ной интоксикацией.
Симптомы поражения органов дыхания бывают редко. В отдельных случаях при вовлечении в патологический про цесс плевры возникают небольшие и непостоянные боли в грудной клетке при дыхательных движениях. При объектив ном обследовании выявляют небольшое ограничение дыха тельных движений грудной клетки на стороне поражения, иногда ослабление дыхания над зоной поражения. При пер куссии редко обнаруживают какие-либо патологические при знаки. Они появляются только при прогрессировании тубер кулезного воспаления со слиянием очагов и значительной реакцией со стороны плевры. В этих случаях над зоной по ражения выявляют укорочение легочного звука и выслуши вают после покашливания непостоянные единичные влаж ные мелкопузырчатые хрипы.
Прогрессирование свежего очагового туберкулеза клини чески обычно проявляется усилением симптомов интоксика ции и возникновением кашля с небольшим количеством мокроты.
У больных хроническим очаговым туберкулезом клиниче ская картина зависит от фазы туберкулезного процесса и дав ности заболевания. При обострении появляются симптомы
Схема 10.1. Патогенез очагового туберкулеза
интоксикации, кашель с мокротой, в отдельных случаях не большое кровохарканье. Физикальные данные в значительной степени обусловлены фиброзными изменениями легочной ткани и деформацией сегментарных и субсегментарных брон хов. При обследовании нередко обнаруживают западение над ключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение
легочного звука, жесткое дыхание и локальные сухие хрипы над зоной поражения.
Диагностика. Диагноз очагового туберкулеза нередко вызы вает трудности в связи с отсутствием выраженных клиниче ских и лабораторных признаков болезни.
Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) у больных очаговым туберкулезом не позволяет заподозрить активный туберкулезный процесс. Ответная реакция на внутрикожное введение 2 ТЕ при очаговом туберкулезе чаще умеренно выра женная, т. е. нормергическая. Она практически не отличается от реакции здоровых людей, инфицированных МБТ. При от рицательной реакции на туберкулин нужно уточнить причину анергии. Некоторые сопутствующие заболевания (детские ин фекции, новообразования, саркоидоз, заболевания щитовид ной железы), а также внешние воздействия, подавляющие им мунитет, могут ослабить выраженность ответной специфиче ской реакции. Однако при отсутствии таких факторов и удов летворительном общем состоянии пациента, отрицательно реагирующего на туберкулин, весьма вероятна положительная анергия. В этом случае туберкулезная этиология очаговых из менений в легких представляется сомнительной.
Определенную диагностическую ценность имеет подкож ное введение туберкулина (проба Коха). У больных активным очаговым туберкулезом оно может вызвать общую и очаговую реакции, которые регистрируют при появлении характерных изменений в клинических, лабораторных и рентгенологиче ских данных через 48-72 ч после введения туберкулина. По ложительные общая и очаговая реакции свидетельствуют об активном туберкулезе. Однако трактовка ответной реакции на подкожное введение туберкулина иногда вызывает затрудне ния вследствие индивидуальных особенностей реактивности организма.
Информативность бактериологического исследованияпри очаговом туберкулезе не высока. Полости распада образуются редко и имеют весьма малые размеры. В связи с этим бактериовыделение бывает нечасто и обычно скудное. Однако при подозрении на очаговый туберкулез бактериологическое ис следование является обязательным компонентом первичного обследования больного. Выявление в диагностическом мате риале МБТ позволяет верифицировать диагноз и подтвердить активность специфического воспаления. В процессе культурального исследования можно определить устойчивость воз будителя туберкулеза к лекарственным препаратам и внести необходимую коррекцию в схему лечения.
При наличии у больного кашля с выделением мокроты ее подвергают бактериоскопическому и культуральному исследо ванию. Отсутствие мокроты обусловливает необходимость на значения провоцирующих ингаляций с гипертоническим рас-
твором натрия хлорида. Их раздражающее действие на слизистую оболочку дыха тельных путей способствует выделению небольшого коли чества мокроты, которую больной откашливает. Иногда исследуют промывные воды бронхов или смывы со стенок бронхов, полученные во вре мя бронхоскопии.
вышает информативность бактериологической диагностики.
Рентгенологическое исследование - важнейший компонент обследования при очаговом туберкулезе.
Основной рентгенологический синдром очагового туберку леза - очаговая тень, т. е. затемнение диаметром не более 12 мм.
Самые ранние рентгенологические проявления свежего очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ. Они представлены локальной нежной сетчатостью, обуслов ленной внутридольковым бронхитом или лимфангитом (рис. 10.3). Эти изменения соответствуют начальной стадии образования очага Абрикосова. Более поздняя стадия с разви тием ацинозно-нодозной и лобулярной внутридольковой казеозной пневмонии может быть обнаружена при стандартной рентгеноили флюорографии. На рентгеновском снимке обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интен сивности, округлой формы, с нечеткими контурами. Размеры теней преимущественно средние и крупные - от 4 до 12 мм. Заметна тенденция к их слиянию. Очаги, имеющие такое ото бражение на рентгенограмме, нередко называют мягкими (рис. 10.4). При КТ можно уточнить характер поражения - определить уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани вокруг очагов, визуализировать просвет пораженного туберкулезным воспалением бронха (рис. 10.5). Иногда в оча ге обнаруживают полость распада (рис. 10.6). Такая рентгено логическая картина характерна для свежих очагов с преобла данием экссудативной тканевой реакции. Развитие продук тивной тканевой реакции способствует изменению характери стики очаговых теней на рентгенограмме. Они приобретают среднюю интенсивность, более четкие контуры, их размеры
Рис. 10.4. Свежий очаговый туберкулез легких. Рентгенограммы в прямой проекции. Обведены тени очагов.
уменьшаются до 3-6 мм (рис. 10.7). Очаговые тени хорошо отграничены от окружающей ткани и не имеют тенденции к слиянию (рис. 10.8, 10.9).
В результате специфической химиотерапии экссудативные очаги могут полностью рассосаться. Продуктивные очаги ча ще постепенно уменьшаются и уплотняются. Интерстициальная ткань вокруг пораженных бронхов и лимфатических сосу дов также уплотняется, что приводит к развитию ограничен ного пневмофиброза. Так формируется рентгенологическая картина хронического очагового туберкулеза, при котором на фоне деформированного легочного рисунка обнаруживают
Рис. 10.5. Свежий очаговый туберкулез легких.
а - перибронхиальные и периваскулярные уплотнения; б - просвет бронха среди очагов. КТ.
очаговые тени малого и среднего размера, высокой или сред ней интенсивности (рис. 10.10).
КТ позволяет отчетливо визуализировать наряду с плотны ми, хорошо отграниченными очагами уплотнение ткани во круг очагов, выявить деформированные мелкие бронхи и со суды, фиброзные тяжи, направленные к плевре, участки эм физемы (рис. 10.11). Такие изменения нередко называют фиб- розно-очаговыми.
При обострении хронического очагового туберкулеза кон-
Рис. 10.6. Свежий очаговый туберкулез легких. Полость распада в очаге. КТ.
туры некоторых очаговых теней становятся размытыми, в окру жающей легочной ткани появля ются новые очаговые тени малой интенсивности. В очагах могут быть обнаружены участки дест рукции, а вокруг очагов призна ки бронхита и лимфангита (рис. 10.12, 10.13). Значительная давность процесса и отсутствие тенденции к прогрессированию проявляются преобладанием
признаков фиброзного уплотне ния легочной ткани и плевры. Очаги смещаются в область вер хушки легкого и постепенно трансформируются в фиброзные образования.
Туберкулезное поражение бронхиального дерева у больных со свежим очаговым туберку
лезом легких при фибробронхоскопии диагностируют редко. Оно может иметь место при реактивации эндогенной туберку лезной инфекции во внутригрудных лимфатических узлах. В этих случаях иногда выявляют нодулобронхиальный свищ. Однако чаще на слизистой оболочке бронха виден рубец как след перенесенного в первичном периоде туберкулеза бронха. При хроническом очаговом туберкулезе во время бронхоско пии можно обнаружить деформацию бронхов и диффузный неспецифический эндобронхит.
В общем анализе крови у большинства больных очаговым туберкулезом изменений нет. У некоторых больных выявляют небольшое увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению или лимфоцитоз, повышение СОЭ (не более 10-18 мм/ч).
При иммунологическом исследованииможно обнаружить не значительные сдвиги показателей гуморального и клеточного иммунитета, чаще у больных со свежим очаговым туберкулезом.
ОВД при очаговом туберкулезе обычно не нарушается. Не значительные нарушения дыхания у отдельных больных обу словлены интоксикацией, а не поражением паренхимы легко го. Под влиянием интоксикации могут также наблюдаться та хикардия, лабильность артериального давления.
Верифицировать диагноз очагового туберкулеза посредством традиционно применяемых в медицинской практике исследо ваний часто не удается. В этих случаях целесообразно исполь зовать молекулярно-биологические методы диагностики, в ча стности ПЦР.
Для уточнения туберкулезной этиологии очагов в легких
Рис. 10.7. Эволюция свежего очагового туберкулеза легких.
а- экссудативные очаги; б - продуктивные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции с интервалом 2 мес.
безусловное значение имеет реакция на специфическую хи миотерапию: уменьшение и тем более рассасывание очагов подтверждают диагноз очагового туберкулеза. Косвенным признаком, позволяющим предполагать специфическую при роду заболевания, считают отсутствие положительной дина мики процесса на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия, которые не активны в отношении возбуди теля туберкулеза.
Рис. 10.8. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. Рентге нограмма в прямой проекции.
Дифференциальная диагностика. Очаговый туберкулез лег ких обычно выявляют при контрольной флюороили рентге нографии. При оценке рентгенологической картины учитыва ют малосимптомное клиническое течение, верхнедолевую (верхушечную) локализацию поражения, наличие свежих и плотных (старых) очагов, фиброза в легочной ткани. Эти при знаки являются типичными, но не патогномоничными для очагового туберкулеза. Его необходимо дифференцировать с периферическим раком или доброкачественной опухолью, не специфической очаговой пневмонией, грибковым поражени ем легкого.
Рис. 10.9. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. КТ.
Рис. 10.10. Хронический очаговый туберкулез легких. Фиброзные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции.
Рентгенологическая картина очагового туберкулеза может быть подобна опухоли легкого - периферическому раку или, реже, доброкачественному новообразованию. Рак мелкого бронха и бронхоальвеолярный рак на ранних стадиях прояв ляются очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе в верхушках. При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические моменты и более частое возникновение рака в пожилом возрасте у курящих мужчин. Анализируют де тали КТ-картины и пытаются бактериологическим и цитоло гическим исследованием бронхиального содержимого обнару жить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этих попыток в клинической практике иногда используют пробу
Рис. 10.11. Варианты фиброзно-очаговых изменений в легких. КТ.
Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распростра нено пробное назначение противотуберкулезных препаратов на 2-2,5 мес с последующим КТ-контролем. Положительная динамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие измене ний или увеличение размеров - об опухоли. Важно разъяс нить подобную тактику больному и не превышать сроки пробного лечения и контроля.
Неспецифическая очаговая пневмония отличается более ост рым началом и выраженностью клинических проявлений за болевания. Повышенная температура тела, кашель с мокро той, влажные хрипы в легких у больных очаговой пневмонией бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберку лезом. Пневмонические очаги локализуются преимуществен но в нижних долях легких, а на рентгенограммах, в отличие от туберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интен-
Рис. 10.12. Обострение хронического очагового туберкулеза легких, а - рентгенограмма; б - продольная томограмма в прямой проекции.
сивности. Через 2-3 нед лечения антибактериальными препа ратами широкого спектра действия очаговые тени, обуслов ленные пневмоническими очагами, исчезают.
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза, очаговой пневмонии, периферического рака и доброкачест венной опухоли представлена в табл. 10.1.
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и грибковых заболеваний основывается на исследовании мокроты или содержимого бронхов на грибы, а также результатах ис следования биоптатов из зоны уплотнения легкого при транс торакальной игловой биопсии.
Рис. 10.13. Обострение хронического очагового туберкулеза легких. КТ.
Т а б л и ц а 10.1. Дифференциальная диагностика очагового туберкуле
за, очаговой пневмонии, периферического рака, доброкачественной опухоли
Очаговый ту | Очаговая | Перифериче- | Доброкачест- |
|||
венная опу |
||||||
беркулез | пневмония | |||||
Возраст, пол | Взрослые, | Независи | Чаще муж | Независимо |
||
чаще муж | мо от воз | чины стар | от возраста и |
|||
раста и по | ше 40 лет - | |||||
ла, чаще по | курильщики | |||||
сле переох | ||||||
лаждения | ||||||
Перифери | Не увеличе | Не измене | Увеличение | |||
ческие лим | при мета- | |||||
фатические | стазирова- | |||||
Начало и те | Чаще мало- | Острое, по | Чаще скры | Чаще дли |
||
чение забо | степенное, | тое, посте | тельно скры |
|||
ное посте | прогресси | тое, возмож |
||||
прогресси | но медлен |
|||||
ное прогрес- |
||||||
сирование |
||||||
Рентгеноло | Группа оча | Группа оча | Очаговая | Очаговая |
||
гические | говых те | говых те | тень, чаще в | тень, чаще в |
||
признаки | ней (иногда | ней малой | ||||
полиморф | интенсивно | сегментах; | сегментах на |
|||
ных), чаще | сти, чаще в | увеличение | неизменен |
|||
регионар | ||||||
сегментах; | сегментах, | ных лимфа | ||||
возможен | усиление | тических уз | ||||
локальный | легочного | лов при ме- | ||||
пневмофиб- | тастазирова- | |||||
нии; воз | ||||||
рассасыва | можно ло | |||||
адекватной | усиление | |||||
легочного | ||||||
Бронхоско | Разлитая ги | Часто нор | ||||
иногда руб- | ма; иногда | |||||
цовые изме | слизистой | при метаста- | ||||
оболочки, | зировании в | |||||
слизисто- | лимфатиче | |||||
ские узлы | ||||||
выбухание | ||||||
просвете | ||||||
Бактериоло | Неспецифи | |||||
гическое ис | ческая мик | |||||
следование | ||||||
Морфологи | Повышено | Опухолевые | ||||
ческое ис | ||||||
следование | нейтрофи- | |||||
бронхиаль | лов, плазмо- | |||||
ного содер | цитов, эози- | |||||
Чувствитель | Гиперерги- | Слабополо | Слабополо | Слабополо |
||
ность к ту | ческая или | жительная | жительная | жительная |
||
беркулину | нормергиче- | или отрица | или отрица | или отрица |
||
У больных очаговым туберкулезом с нарушенным самочув ствием нередко диагностируют тиреотоксикоз иливегетососудистую дистонию. При этих состояниях, в отличие от туберку леза, субфебрильная лихорадка монотонная и стойкая к дей ствию жаропонижающих и противотуберкулезных препаратов, которые иногда назначают с диагностической целью. Решаю щую роль в дифференциальной диагностике имеют рентгено логическое исследование легких и бактериологическое иссле дование бронхиального содержимого.
Очаговый туберкулез легких чаще всего обнаруживают у пациентов, уже когда-то болевших этой болезнью, и протекает он почти без . Нужно знать при каких условиях, и какие места поражает очаговый туберкулез легких.
Существует вероятность, что человек, давно переболевший туберкулезом и благополучно от него избавившийся, может вновь заразиться таким видом болезни. Больной может даже не осознавать, что болеет ею, не наблюдать у себя никаких признаков. Обнаружить наличие заболевания можно только благодаря флюорографии.
Посмотрите видео, в котором идёт разговор об очаговых образованиях в лёгких человека.
Данная болезнь в любой из её форм является, прежде всего, социальной. Задача каждого человека максимально обезопасить себя от заражения заболеванием, по крайней мере, не попадая в группы риска. Кроме того, в 90% случаев своевременно обнаруженная болезнь вылечивается без значительных временных, эмоциональных затрат со стороны пациента.
Важно! Обнаружение очагового туберкулеза легких по статистике составляет 10-15% у впервые заболевших туберкулезом. А у людей, уже болевших туберкулезом, такая форма появляется в 24-25% случаев.
В чем состоят особенности данной формы туберкулеза?
Очаговый туберкулез легких по сравнению с другими имеет следующие особенности:
- Продуктивное воспаление происходит в нескольких небольших очагах (1 или 2-х);
- как уже говорилось ранее, протекает без симптомов или с малым их количеством;
- является вторичной формой заболевания, поэтому большинство больных – взрослые люди;
- существуют две формы заболевания: свежий (мягко очаговый) и хронический (фиброзно-очаговый), которые различаются по продолжительности или давности заболевания;
- течение болезни проходит через три стадии: инфильтрация, распад и уплотнение;
- возможны разновидности мелких (до 3 мм в диаметре), средних (до 6 мм) и крупных (до 10 мм) очагов.
Только у 1/3 части всех больных такой формой заболевания наблюдается один или два , у остальной 2/3 части никаких симптомов вообще не наблюдается.
В чем отличия фиброзно-очаговой и мягко очаговой форм заболевания?
Кроме давности и продолжительности данные фазы различаются также и другими особенностями, например:
- В фиброзно-очаговом заболевании появляются уплотнения тканей (их отвердевание) и рубцы при полном отсутствии воспалительного процесса, также откладываются соли кальция;
- в мягко очаговом – воспалительный процесс присутствует, а сам туберкулез при распадается на полости.
Каковы возможные симптомы болезни?
Несмотря на то, что протекание очагового туберкулеза легких почти бессимптомно, больные, тем не менее, отмечают наличие у них следующих признаков:
- 90% всех больных такой болезнью отмечают резкое снижение веса, не вызванное физическими нагрузками или диетами;
- повышение потоотделения, жар в верхних конечностях и щеках;
- появление нечастого сухого кашля, иногда с наличием мокроты;
- болевые ощущения в каком-либо боку, а также возможно в грудном отделе;
- появление одышки при небольших физических нагрузках или обычных повседневных делах, а также при неудобных положениях тела;
- общее снижение работоспособности организма, сонливость, усталость, подавленное настроение и т.д.
Где могут появиться очаги такой формы туберкулеза?
В зависимости от формы заболевания – свежей или хронической – очаги могут появиться в различных местах. В случае мягко очаговой формы чаще всего места поражения появляются в бронхах первого и/или второго сегментов верхней доли легких и не превышают одного сантиметра в диаметре.
Очаг на снимке компьютерной томографии.
В случае фиброзно-очаговой формы заболевания около 90% случаев появления очагов также составляют верхние доли правого или левого легкого. Такое заболевание может появиться в случае обострения уже существующих очагов. Вновь появившиеся места поражения окружаются фиброзной капсулой, фиброзная ткань при этом может прорасти в эти очаги.
Чаще всего очаговый туберкулез появляется именно в верхних частях одного из легких, возможно, потому что это место малоподвижно по сравнению с остальными. Некоторые же ученые считают, что такое расположение очагов обусловлено благоприятной средой для их появления. При этом в большем количестве случаев пораженным оказывается именно правое легкое, его верхняя доля. Только иногда поражение может быть синхронным.
Осторожно! Возможен переход очагового туберкулеза верхней доли правого легкого также, как и левого, в , т.е. болезнь будет прогрессировать, а количество пораженных мест увеличиваться.
Каковы последствия заболевания?
К последствиям очагового туберкулеза легких врачи относят три возможные варианта:
- Недуг имеет благоприятный исход, т.к. все следы болезни уничтожены благодаря своевременному и верному лечению.
- Имеется частично благоприятный исход, т.е. патология излечивается, но наблюдаются остатки фиброзов и кальцитов.
- При тяжелой форме заболевания, несвоевременном лечении пациента есть риск летального исхода.
Можно ли заразиться такой формой заболевания?
Самым главным вопросом является вопрос – заразен ли очаговый туберкулёз или нет? Если у пациента имеется в наличии открытая форма болезни, и он при этом находится на , т.е. свободно передвигается, находится в социуме, то в таком случае, он является распространителем инфекции.
Любой здоровый человек, вступивший в контакт с больными, может подвергнуться заражению. Открытая форма очагового туберкулёза передается таким же образом, как и открытая форма типичного заболевания. Очень часто это воздушно-капельный и контактный способ.
Внимание! Будьте бдительны и осторожны, находясь в общественных местах, люди, больные туберкулезом, могут отказаться от лечения в больнице и перейти на стационарное лечение. Возможен и другой вариант, когда больной человек и не подозревает наличие у него заболевания и распространяет его, не зная об этом.
Какие способы лечения такой формы заболевания существуют?
В случае верно подобранного лечения очагового туберкулеза легкого и выполнения больным всех назначений врачом полное выздоровление может наступить примерно через 12 месяцев после начала. Процесс терапии имеет стандартную схему, в которую включены следующие шаги:
- Принятие медикаментозных , лекарственных средств, в частности антибактериальных, иммуномодулирующих препаратов, гепатопротекторов, глюкокортикоидов, витаминов. Лечение происходит с назначением одновременно четырех и более медикаментозных препаратов разнонаправленного спектра.
- Организация сбалансированного и , которое бы обеспечивало поступление в организм человека достаточного количества белка. Питание имеет очень важную роль в избавлении от заболевания.
- Санатарно-курортное лечение, которое позволяет улучшить общее состояние организма, повысить иммунитет.
Отличается локализованными изменениями их ткани и определенной ограниченностью поражения. Другими словами, источники заболевания расположены в каком-либо одном сегменте и очень редко способны распространяться на обширной площади.
Очаговый туберкулез относится к наиболее часто встречающимся формам данного недуга.
Первичное ее развитие отмечается, в среднем, в шестидесяти процентах всех случаев возникновения заболевания.
Специалисты классифицируют фиброзный и мягкий очаговый туберкулез.
Первый тип характеризуется фазой рубцевания тканей, второй - стадией инфильтрации.
Фиброзный очаговый туберкулез формируется, как правило, в результате неполного уплотнения или рассасывания мягкой, гематогенно-диссеминированной или инфильтративной формы заболевания. В редких случаях его возникновение связывают с процессом рубцевания каверн.
Мягкий очаговый туберкулез относится к начальной стадии заболевания ограниченного инфильтративного течения.
Эти формы заболевания отличаются друг от друга патогенезом. Их общим признаком является ограниченность области поражения. Тканевые изменения представлены в виде одиночных очагов. Их диаметр, как правило, не более сантиметра. Очаги заболевания располагаются чаще всего в верхних легочных областях. В большинстве случаев данная форма заболевания является односторонней. Однако в практике наблюдались и двусторонние поражения.
Мягкая очаговая форма отличается менее выраженной симптоматикой отравления токсинами, нежели инфильтративная стадия. Кроме того, в первом случае течение заболевания, если не начался распад, не сопровождается какими-либо посторонними звуками из грудной клетки. Рентгеновское исследование выявляет внутри легких один или несколько очагов небольшого размера. В случае благоприятного исхода мягкие области поражения постепенно рубцуются или рассасываются. Активное прогрессирование болезни может привести к развитию кавернозной или инфильтративной формы.
Фиброзная стадия, как правило, протекает благоприятно. Однако на протяжении болезни отмечается субфебрилитет, исхудание и прочие невыраженные токсинами. Отличительной особенностью лиц, страдающих фиброзной формой, является «сморщенность» верха легких, за счет чего явно заметны надключичные и подключичные ямки. При обследовании четко могут отмечаться влажные хрипы, которые возникают при чрезмерно
Одним из последствий очаговых форм туберкулеза является перифокальный плеврит. При этом состоянии возникает шум от трения плевры.
Выделение мокроты и образование хрипов обусловлено деформацией бронхов и бронхоэкстазами. Данные нарушения подтверждаются при проведении специального исследования. Такие симптомы, как правило, сопутствуют фиброзной форме. Кроме того, характерным ее проявлением является кровохарканье.
При развитии субфебрилитета на фоне фиброзно-очаговой формы, возникновении хрипов и выделении мокроты, пациентов относят к третьей группе в диспансерном учете. Ярко выраженные дыхательные нарушения могут стать причиной инвалидизации больных. Регулярные обострения заболевания предполагают проведение необходимого лечения. В случае отсутствия активных пациент считается излеченным от недуга. Ему следует проходить регулярное оздоровление, а также соблюдать меры и режим профилактики заболевания.
Туберкулез считается сложной и весьма опасной болезнью. Однако он поддается лечению. Благоприятный исход гарантируется только в том случае, если своевременно были замечены симптомы. Необходимо отметить, что родителям следует обращать особое внимание на здоровье малышей, чтобы вовремя выявить
К основным проявлениям болезни у ребенка относятся слабость, раздражительность, отсутствие прибавления в весе. При этом могут повышаться температура и увеличиваться лимфатические узлы.
Туберкулез имеет несколько форм, каждая из которых имеет свои особенности и характер течения. Одной из них является очаговый туберкулез легких. Зачастую он выявляется при проведении планового флюорографического исследования. Основное отличие в том, что патологический процесс не затрагивает весь орган.
Заболевание является вторичной формой туберкулеза и развивается на фоне уже имеющихся очагов патологического процесса, лечение которых было проведено ранее. Болезнь, особенно на первых стадиях, может протекать бессимптомно. Что затрудняет диагностику. В результате воспалительный процесс распространяется на большие участки легкого и чаще всего локализуется в верхних долях легких.
Выявление патологии происходит чаще всего при проведении флюорографического исследования в целях профилактики, при плановом осмотре или в рамках диспансеризации. На сегодняшний день выделяют две формы патологии очагового туберкулеза. При заживлении очаг патологического процесса зарастает фиброзной тканью.
Классификация
Очаговый туберкулез легких в медицине разделяют на две формы в зависимости от характера течения:
- Фиброзно-очаговый. Отличается наличием плотных очагов и появлением рубцов на поверхности органа. При этом воспалительный процесс незначительный или полностью отсутствует. Ткани легкого становятся достаточно твердыми при отложении кальцинатов.
- Свежий мягко-очаговый. Для данной формы характерно формирование полостей. В случаях, когда лечение было начато еще на ранних стадиях, удается полостью купировать воспаление. Также наблюдается образование областей с уплотнениями небольшого размера.
Установление формы заболевания проводится на основе показателей диагностических мероприятий. Также от типа патологии зависит и дальнейший прогноз.
Причины
Очаговый туберкулез легких в редких случаях является первичным заболеванием. Данная форма начинает развиваться при наличии противотуберкулезного иммунитета, после того, как человек уже перенес инфицирование.
Причиной развития очаговой формы может стать активация залеченного очага патологического процесса при вторичном заражении. Это происходит при сниженном иммунитете, на который оказывают влияние следующие факторы:
- Хронические патологии тяжелой формы. К ним относятся диабет, язва желудка, хроническая пневмония.
- Регулярное употребление в больших количествах спиртных напитков.
- Зависимости от наркотических веществ.
- Курение.
- Неправильный образ жизни, когда человек употребляет в пищу продукты быстрого приготовления, фаст-фуд, в его жизни отсутствуют физические нагрузки.
- Постоянные стрессы, неврозы, затяжная депрессия.
О том, заразен или нет очаговый туберкулез легких, интересуются многие пациенты. Ответ положительный, повторное развитие заболевания также наблюдается при длительном нахождении с зараженным человеком.
Клиническая картина
На ранних стадиях развития очаговый туберкулез легких может протекать бессимптомно. Также отмечаются периоды обострения, когда признаки заболевания проявляются с большей интенсивностью, но не всегда могут быть выражены достаточно ярко. Среди основных симптомов патологии выделяют:
- Незначительное увеличение температуры тела, которая наблюдается на протяжении 10-12 дней.
- Сухой кашель. Но в некоторых случаях отмечается выделение небольшого количества мокроты.
- Слабость.
- Повышенная потливость. Зачастую наблюдается в ночное время.
- Тахикардия.
- Появление в мокроте сгустков крови. Симптом появляется на поздних стадиях развития, когда ткань легких под воздействием патологического процесса распадается.
По окончанию острой фазы, клинические проявления становятся не столь выраженными. Но симптомы интоксикации организма могут наблюдаться еще несколько дней. Пациенты жалуются на быструю утомляемость, снижение работоспособности и постоянную усталость.
Диагностика
Очаговый туберкулез легких чаще всего устанавливается при проведении плановых флюорографических исследований. Для установления характера течения патологии, степени тяжести и других особенностей, назначаются следующие методы диагностики:
- Рентгенологическое исследование. На снимке отчетливо видны очаговые тени. Они имеют расплывчатые границы, а в стадии распада ткани отмечается наличия участков просветления. При этом туберкулезный очаг следует дифференцировать с пневмонией и раковым поражением легких.
- Исследование мокроты. Лабораторное исследование проводится с целью выявления микробактерий. Анализ выполняется три раза.
- Функциональное исследование дыхательной системы и сосудов. При проведении диагностики не наблюдается нарушение функции дыхания. В некоторых случаях наблюдаются изменение АД и тахикардия.
- Проба Манту.
- Бронхоскопия. Данный метод диагностики назначается достаточно редко.
Диагностика очагового туберкулеза в определенных случаях возможна по клиническим проявлениям, так как очаговая форма чаще всего протекает бессимптомно. Именно поэтому следует регулярно проходить профилактические осмотры.
Лечение
При поражениях правого или левого легкого в случае установления очаговой формы туберкулеза требуется проведение комплексной диагностики. Для купирования симптомов и замедления распространения патологического процесса назначаются следующие группы лекарственных препаратов:
- Антибактериальные. В первые два месяца применяется комбинация из «Пиразинамида», «Изониазида», «Этамбутола» и «Рифампицина». По истечении данного периода показа прием «Рифампицина» и «Изониазида». Курс терапии составляет 4 месяца.
- Иммуномодулирующие.
- Гепатопротекторы. Необходимы для защиты тканей печени, так как противотуберкулезные препараты достаточно токсичны и могут нанести вред органу.
- Глюкокортикоиды. Используются при очаговой форме в исключительных случаях, так как негативно воздействуют на иммунитет. Назначаются при выраженных воспалительных процессах. Курс терапии непродолжительный и определяется врачом в зависимости от интенсивности симптомов.
- Витаминные комплексы. Когда пациенту при установлении очагового туберкулеза назначается химиотерапия, показано применение витаминных комплексов. Это помогает снизить риск развития побочных эффектов.
Больным с очаговой формой туберкулеза легких также следует соблюдать особую диету. В первую очередь в рацион нужно включить молочные продукты, так как они богаты белком. Полезны и свежие овощи и фрукты.
Прогноз
При постановке диагноза очаговый туберкулез многие пациенты интересуются дальнейшими прогнозами. Чаще всего удается остановить распространение патологического процесса. После проведения терапии очаги рассасываются, а изменения тканей остаются незначительными.
Неблагоприятный прогноз устанавливается в тех случаях, когда лечение было начато на поздних стадиях развития заболевания.
Очаговый туберкулез легких чаще всего развивается на фоне же перенесенного заболевания, когда в организм повторно попадает инфекция. Устанавливается патология обычно при плановых исследованиях, так как на начальных этапах не проявляет симптомов. Чтобы исключить повторное развитие туберкулеза, следует соблюдать правила профилактики и регулярно проходить обследование. В определенных случаях, когда заболевание находится на поздних стадиях, прогноз неблагоприятный и туберкулез может перерасти в хроническую форму.