Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.
Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Примерно у 12-15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.
Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2-7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.
Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.
Жёлчный пузырь - грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.
Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.
Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.
Синусы Рокитанского-Ашоффа - ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.
Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.
Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков.
Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.
Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.
Развитие печени и жёлчных протоковПечень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части - печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки - дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.
Печеночные клетки вырабатывают в сутки до 1 л желчи, поступающей в кишечник. Печеночная желчь представляет жидкость желтого цвета, пузырная желчь более вязкая, темно-коричневой окраски с зеленоватым оттенком. Желчь образуется непрерывно, а ее поступление в кишку связано с приемом пищи. Желчь состоит из воды, желчных кислот (гликохолевая, таурохолевая) и желчных пигментов (билирубин, биливердин), холестерина, лецитина, муцина и неорганических соединений (фосфор, соли калия и кальция и др.). Значение желчи в пищеварении огромно. Прежде всего желчь, раздражая нервные рецепторы слизистой оболочки, вызывает перистальтику, удерживает жир в эмульгированном состоянии, что увеличивает поле влияния фермента липазы. Под влиянием желчи активность липазы и протеолитических ферментов возрастает. Желчь нейтрализует хлористоводородную кислоту, поступающую из желудка, тем самым сохраняя активность трипсина, и подавляет действие пепсина желудочного сока. Желчь обладает и бактерицидными свойствами.
К желчевыводящей системе печени следует отнести желчные капилляры, септальные и междольковые желчные протоки, правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный, общий желчный протоки и желчный пузырь.
Желчные капилляры имеют диаметр 1-2 мкм, их просветы ограничены печеночными клетками (рис. 269). Таким образом, печеночная клетка одной плоскостью обращена в сторону кровеносного капилляра, а другой - ограничивает желчный капилляр. Желчные капилляры располагаются в балках на глубине 2/3 радиуса дольки. Из желчных капилляров желчь поступает на периферию дольки в окружающие ее септальные желчные протоки, которые сливаются в междольковые желчные проточки (ductuli interlobulares). Они соединяются в правый (длиной 1 см) и левый (длиной 2 см) печеночные проточки (ductuli hepatici dexter et sinister), а последние сливаются в общий печеночный проток (длиной 2 - 3 см) (ductus hepaticus communis) (рис. 270). Он покидает ворота печени и соединяется с пузырным протоком (ductus cysticus) длиной 3-4 см. От места соединения общего печеночного и пузырного протоков начинается общий желчный проток (ductus choledochus) длиной 5 - 8 см, впадающий в двенадцатиперстную кишку. В его устье есть сфинктер, регулирующий поступление желчи из печени и желчного пузыря.
269. Схема строения желчных капилляров.
1 - печеночная клетка; 2 - желчные капилляры; 3 - синусоиды; 4 - междольковый желчный проток; 5 - междольковая вена; 6 - междольковая артерия.
270. Желчный пузырь и вскрытые желчные протоки (по Р. Д. Синельникову).
1 - ductus cysticus;
2 - ductus hepaticus communis;
3 - ductus choledochus;
4 - ductus pancreaticus;
5 - ampulla hepatopancreatica;
6 - duodenum;
7 - fundus vesicae fellae;
8 - plicae tunicae mucosae vesicae fellae;
9 - plica spiralis;
10 - collum vesisae fellae.
Все протоки имеют идентичное строение. Они выстланы кубическим эпителием, а крупные протоки- цилиндрическим эпителием. У крупных протоков соединительнотканный слой также выражен значительно лучше. В желчных протоках практически отсутствуют мышечные элементы, только в пузырном и общем желчном протоках имеются сфинктеры.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет форму вытянутого мешка объемом 40-60 мл. В желчном пузыре происходит концентрация желчи (в 6-10 раз) за счет всасывания воды. Желчный пузырь располагается в передней части правой продольной борозды печени. Его стенка состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Часть стенки, обращенная в брюшную полость, покрыта брюшиной. В пузыре различают дно, тело и шейку. Шейка пузыря обращена к воротам печени и вместе с пузырным протоком располагается в lig. hepatoduodenale.
Топография пузыря и общего желчного протока . Дно желчного пузыря соприкасается с париетальной брюшиной, проецируясь в углу, образованном реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота или при пересечении с реберной дугой линии, соединяющей верхушку подмышечной ямки с пупком. Пузырь соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка и верхним отделом двенадцатиперстной кишки.
Общий желчный проток залегает в латеральной части lig. hepatoduodenale, где он может легко пальпироваться на трупе или во время операции. Затем проток проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки, располагаясь справа от воротной вены или в 3-4 см от пилорического сфинктера, проникая в толщу головки поджелудочной железы; его конечная часть прободает внутреннюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В этой части кишечной стенки формируется сфинктер общего желчного протока (m. sphincter ductus choledochi).
Механизм желчеотделения . Так как желчь в печени вырабатывается постоянно, то в период между пищеварением сфинктер общего желчного протока сокращен и желчь поступает в желчный пузырь, где происходит концентрация ее путем всасывания воды. В период пищеварения наступает сокращение стенки желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока. Концентрированная желчь пузыря примешивается к жидкой печеночной желчи и вытекает в кишечник.
Желчевыводящие протоки - трубчатая система в организме, которая часто требует лечения. Общий печеночный проток - это самое болезненное место желчевыводящей системы. Даже человек, ведущий здоровый образ жизни, не застрахован от появления проблем со здоровьем (особенно это касается пищеварительной системы). Поэтому нужно знать, какие проблемы подстерегают и как проводится терапия. Если вовремя начать терапевтический курс любого заболевания, то оно пройдет быстрее и принесет меньше проблем.
Желчные протоки являют собой систему каналов, которые предназначены для отвода желчи в двенадцатиперстную кишку из печени и желчного пузыря.Общая характеристика
Желчь - это вспомогательный фермент, он выделяется в печени человека для улучшения пищеварения. У человека желчные протоки - это система каналов, желчь по ним выводится в кишку. Желчные протоки печени открываются в двенадцатиперстную кишку, которая ведет в желудок. Система путей и желчных протоков отдаленно напоминают изображение дерева: крона дерева - мелки каналы, находящиеся в печенке, ствол - общий печеночный проток, соединяющий двенадцатиперстную кишку с печенью. Движение желчи осуществляется при помощи давления, оно создается печенью.
Желчевыводящие пути: строение
Строение каналом не очень сложное. Все мелкие протоки зарождаются в печени. Слияние левого и правого канала (оба находятся в печени) образует общий печеночный. Каналы переносят жечь, образованную печеночными долями. Желчный проток образуется в пузыре, потом он соединяется с общим печеночным каналом и образует общий желчный. Перегиб желчного пузыря может свидетельствовать об аномалиях его развития. Стриктуры общего печеночного протока не являются нормой. Встречаются вследствие сильных ударов в область печени.
Врожденные патологии и аномалии развития желчных путей
Врожденные аномалии путей - это дефект, от которого никто не застрахован. Аномалии должны выявляться еще в роддоме или в первый год жизни ребенка. В другом случае это может повлечь смертельный исход или усугубление проблем со здоровьем в старшем возрасте. Пока не существует всеми признанной классификации аномалий этого органа. Ученые также не сходятся во мнении, несут ли в себе патологии наследственный характер. Чаще всего они проявляются, если во время беременности женщина вела нездоровый образ жизни или принимала запрещенные препараты. Различают такие виды врожденных отклонений:
- атрезия путей;
- гипоплазия междольковых внутрипеченочных желчных протоков;
- кисты общего протока.
Атрезия желчных путей
Атрезия - это обструкция просвета нескольких или всех внепеченочных желчных протоков. Главный признак - быстро развивающаяся желтуха у новорожденных детей. Если она физиологическая, то бояться не стоит. Она пройдет через 2−3 недели, после рождения ребенка.
Кроме желтушного цвета, ребенок не испытывает никакого дискомфорта, кал и моча в норме, но в крови повышено количество билирубина. Стоит следить за тем, чтобы его уровень не повышался слишком стремительно. Для ускорения его выведения нужно выкладывать ребенка на хорошо освещенную поверхность под непрямые солнечные лучи.
Но, если кал и моча неестественного желтого цвета, ребенок поносит и рвет, чувствует постоянное беспокойство, то это не механическая желтуха, а атрезия путей. Она появляется на 2−3 день после рождения. Пути не способны выводить желчь, это приводит к увеличению размеров печени и ее уплотнению, к тому же угол заостряется. Врачи советуют делать рентгенограмму через 4, 6 и 24 часа для точной диагностики. Атрезия способна повлечь за собой в 4−6 месяцев острую печеночную недостаточность и смерть ребенка в 8−12 месяцев. Лечится только операционным способом.
Гипоплазия междольковых внутрипеченочных желчных протоков
Это заболевание связано с тем, что внутрипеченочные протоки не способны выводить желчь. Основные симптомы болезни схожи с атрезией, но они не настолько выражены. Заболевание иногда проходит и бессимптомно. Иногда кожный зуд появляется в возрасте 4 месяцев, зуд не прекращается. Заболевание бывает дополнением других болезней, например, сердечно-сосудистой системы. Лечение тяжелое. Иногда приводит к циррозу печени.
Кисты общего желчного протока
Киста общего желчного пузыря. Проявляется данное заболевание у детей 3−5 лет. Дети испытывают резкие приступы боли, особенно во время нажатия, в старшем возрасте бывает тошнота и рвота. Кожные покровы имеют нехарактерный желтушный оттенок, кал и моча нехарактерного желтоватого цвета. Повышение температуры встречается часто. Разрывы и перитониты, злокачественные опухоли кисты возможны. Лечится путем извлечения кист из пораженного органа.
Повреждение желчных протоков
Разрывы каналов можно увидеть очень редко. Их способен спровоцировать сильный удар в правую сторону. Повреждения такого вида быстро приводит к перитониту. Стоит заметить, что при разрывах других органов очень сложно диагностировать повреждение протоков. К тому же в первые часы нет никаких признаков, кроме болезненных ощущений. Кроме того, при наличии инфекции ситуация способна сильно усугубиться резким повышением температуры. Лечится только срочным оперативным вмешательством, иногда воспаление заканчивается смертельным исходом.
Заболевания желчных протоков
Болезни желчных протоков характеризуются изменением цвета кожи (он желтеет), зудом, болями в правом боку. Она бывает постоянная с частыми усилениями и рвотой, тогда боль относят к печеночной колике. Боль увеличивается после сильной физической нагрузки, длительной езды и приема острой, соленой еды. Боль увеличивается при нажатии на правый бок.
Основным симптомом хронического холецистита является острая боль в правом боку.Хронический холецистит - болезнь, вызванная вирусом. Вследствие воспаления желчного пузыря, он увеличивается. Это влечет за собой болезненные ощущения в правом боку. Боль не прекращается. При нарушении диеты или сильной встряске боль увеличивается. Должное лечение назначает врач гастроэнтеролог. Соблюдать несложную диету важно для здоровья.
Холангит желчных путей
Холангит - воспаление желчных путей. Болезнь вызвана болезнетворными бактериями. Причиной становится воспаление желчного пузыря. Иногда носит гнойный характер. При этом заболевании ухудшается выведение желчи от закупоривания каналов. Пациент испытывает сильные боли справа, горечь во рту, тошноту и рвоту, упадок сил. Данное заболевание характерно тем, что на ранних стадиях эффективно лечится народными средствами, но на более поздних только операционным путем.
Дискинезия желчных путей
Дискенизия - нарушение тонуса или моторики желчных путей. Оно развивается на фоне психосоматических заболеваний или аллергии. Болезнь сопровождается слабыми болями в подреберье, плохим настроением, депрессией. Постоянная усталость и раздражительность также становятся постоянными спутниками пациента. Мужчины и женщины отмечают проблемы в интимной жизни.
Желчнокаменная болезнь
Схема локализации камней в желчном пузыре. Холангиолитиаз - образование в желчных протоках камней. Большое количество холестерина и соли способно привести к этой болезни. В момент зарождения песка (предшественника камней) пациент не испытывает никакого дискомфорта, но по мере роста песчинок и прохождения по желчным путям больной начинает замечать сильные боли в зоне подреберья, которые отдают в лопатку и руку. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. Чтобы ускорить процесс выхода камней, можно увеличить двигательную активность (наилучший способ - ходить по ступенькам).
Холестаз желчных путей
Холестаз - болезнь, при которой уменьшается попадание желчи в кишечник. Симптомы заболевания: накожный зуд, потемнение цвета мочи и пожелтение кала. Отмечается желтушность кожных покровов. Болезнь иногда влечет за собой расширение желчных капилляров, образование тромбов. Может сопровождаться анорексией, лихорадкой, рвотой и болями в боку. Различают такие причины заболевания:
- алкоголизм;
- цирроз печени;
- туберкулез;
- инфекционные заболевания;
- холестаз при беременности и другие.
Закупорка желчных протоков
Закупорка каналов бывает следствием других болезней пищеварительной системы. Чаще всего она является следствием желчнокаменной болезни. Такой тандем встречается у 20% человечества, причем женщины страдают этим недугом в 3 раза чаще, чем мужчины. На первых стадиях болезнь не дает о себе знать. Но после перенесения инфекционного заболевания пищеварительной системы начинает быстро прогрессировать. У больного повышается температура, начинается зуд кожных покровов, кал и моча обретают неестественный цвет. Человек стремительно худеет и мучается болями в правом боку.
В течение многих десятилетий для исследования желчных путей довольно широко и эффективно применялись и сейчас применяются приоритарные инвазивные методы исследования, такие, как оральная холецистохолангиография, внутривенная и инфузионная холеграфия, чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатоангиография.
Информативность радиологических методов значительно возросла с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии и магнитного резонанса. Однако наряду с высокой информативностью эти методы сложны, дороги, небезопасны для здоровья больного, имеют широкую гамму противопоказаний.
При исследовании желчных путей эхография в руках хорошего специалиста за считанные минуты в 95-97% случаев может правильно ответить на поставленную клиницистом задачу, т.е. дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, определить уровень и причину обструкции протока. В связи с этим она должна применяться широко, особенно на начальном этапе диагностического процесса, и с целью селекции больных для сложных инвазивных методов исследования.
Показания:
— в качестве скрининг-метода при исследовании новорожденных с желтушным синдромом;
— сохраняются все показания для .
Желчные протоки делятся на внутри- и внепеченочные.
К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный.
Пузырный проток
— отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем длину 4.5 см, ширину 0.3-0.5 см. Обычно в воротах печени в пределах печеночнойдуоденальной связки соединяется с общим печеночным протоком. Его взаимоотношения с общим печеночным протоком могут варьировать вплоть до самостоятельного его впадения в двенадцатиперстную кишку.
Общий печеночный проток образуется из слияния правого и левого печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены.
Длина протока варьирует от 2 до 10 см, ширина от 0.3 до 0.7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и является как бы продолжением левого печеночного потока, располагается впереди бифуркации воротной вены.
Общий желчный проток образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. В зависимости от анатомического расположения общий желчный проток делится на 4 части:
— супрадуоденальную — над двенадцатиперстной кишкой;
— ретродуоденальную — позади верхней части кишки;
— ретропанкреатическую — позади головки поджелудочной железы;
— интрамуральную — прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Длина протока варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см), а ширина 0.5-0.9 см.
Перед входом в ткань поджелудочной железы проток несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что могут встречаться самые разные анатомические вариации его расположения.
Методика исследования
В специальной литературе приводится много данных о высоких возможностях эхографии в визуализации внутри- и особенно внепеченочных протоков. Данные, полученные автором на более чем 216000 тыс. исследований желчного пузыря и желчных путей, говорят о довольно скромных возможностях УЗ метода на современном этапе его развития в идентификации и визуализации нормальных внепеченочных желчных протоков. Думается, что исследователи выдают желаемое за действительное. Одна из основных причин низкой информативности УЗ исследования внепеченочных желчных протоков — довольно широкая вариабельность топографо-анатомической картины исследования в воротах и, что практически не дает возможности выделить и предложить конкретную проекцию ультразвукового луча, обеспечивающую идентификацию и полную визуализацию протоков в одном скане. Информативность метода значительно повышается, если ультразвуковой прибор оснащен Doppler Color, который позволяет отдифференцировать воротную вену и собственно печеночную артерию от общего желчного протока.
Протоков проводятся после детального , желчного пузыря, поджелудочной железы и сосудов воротной и нижней полой вен в положении больного на спине и левом боку в момент задержки дыхания на высоте вдоха или при выпячивании живота, на спине с подложенной под поясницу надувной резиновой подушкой, вследствие чего печень смещается вниз и желчные протоки становятся ближе к передней брюшной стенке.
У некоторых больных хорошие результаты визуализации протоков можно получить спустя две-три минуты после нахождения больного в вертикальном положении. При этом поперечно ободочная кишка смещается вниз и освобождает ворота печени.
Предложено много приемов УЗ сканирования внепеченочных желчных протоков, однако следует помнить, что универсального метода нет. У каждого специалиста с опытом вырабатывается свой индивидуальный методологический подход по выявлению внепеченочных желчных протоков. На практике же применяются общепринятые классические приемы сканирования — продольное, поперечное и косое.
Частота обнаружения внепеченочных желчных протоков (в норме и при патологии) в основном зависит от разрешающей способности прибора, метода сканирования, подготовки больного и, конечно, от опыта специалиста. Лучшие результаты в идентификации внепеченочных желчных протоков нами получены при сочетании линейного, конвексного и секторного датчиков с частотой 3.5-5 МГц. Как уже отмечено, внутрипеченочные желчные протоки не лоцируются в норме, редко удается лоцировать левый и правый общие печеночные протоки в виде узких трубчатых образований, сливающиеся в виде буквы V. Левый печеночный проток лоцируется в воротах печени над воротной веной, его длина 1.5-2.5 см и диаметр 0.3-0.5 см.
Правый печеночный проток также лоцируется в воротах печени над правой ветвью воротной вены, его длина 0.5-1.5 см, диаметр 0.2-0.5 см. Очень редко удается лоцировать их слияние в общий печеночный проток, особенно когда он образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на некотором расстоянии от ворот печени.
Длина общего печеночного протока колеблется от 2 до 10 см при диаметре 0.3-0.7см, у детей до 14 лет длина составляет 2.5 см, а диаметр до 0.3 см. Пузырный проток выявляется редко и только в непосредственной близости от шейки желчного пузыря. Эхографически длина протока в среднем составляет 4-5 см, а диаметр до 0.25 см.
Соединение его с общим печеночным протоком, которое обычно происходит в печеночно-дуоденальной связке, практически редко удается увидеть. УЗ визуализация общегожелчного протока также затруднена в связи с тем, что анатомическое исследование в гепатодуоденальной связке не позволяет в плоскости одного сечения получить изображение всего протока. Практически в подавляющем большинстве случаев можно получить лишь эхографическую картину его отрезков.
В специальной литературе описано много приемов обнаружения общежелчного протока. В частности, В. Демидов предлагает при продольном сканировании находить воротную вену и ее бифуркацию, в ее проекции на коже живота делается отметка, а в области головки поджелудочной железы находят поперечное сечение общего желчного протока, и в этой зоне на коже живота также делается отметка.
В зоне этих двух соединенных точек при помощи линии проводится тщательное сканирование, и, по данным автора, в большинстве случаев можно обнаружить общий желчный проток почти на всем его протяжении. В нашей практике УЗИ общего желчного протока начинали с головки поджелудочной железы, где почти всегда можно обнаружить поперечное его сечение как округлое анэхогенное образование диаметром 0.5-0.6 см. Не теряя связи с найденным овальным образованием (поперечный скан протока), датчик медленно вращают по или против часовой стрелки, пока из поперечного скана не получат удлиненную эхонегативную дорожку общего желчного протока. В норме общий желчный проток — это тонкостенное трубчатое непульсирующее образование в отличие от собственно печеночной артерии, которая обычно лоцируется более медиально от правой ветви воротной вены и по отношению к общим желчным протокам идет более горизонтально. Говорить об его истинной длине не приходится, в большинстве случаев лоцируются лишь его отрезки. Диаметр практически на всем его протяжении одинаковый и не должен превышать 5 мм.
Специалисту по УЗИ следует помнить, что если общийжелчный проток в зонах топографического исследования в воротах печени (это правый свободный край печеночно-двенадцатиперстной связки) выше воротной вены не выделяется и при этом отсутствует клинический интерес для его поисков, то его следует считать эхографически нормальным, и нет необходимости тратить время на его поиски.
Причины, мешающие хорошей визуализации общегожелчного протока, могут быть самые различные. Среди них:
— технические — низкая разрешающая способность прибора, отсутствие технических возможностей, то есть оптимального набора датчиков, которые могли бы сочетать различные методы сканирования;
— плохая подготовка больного — наличие газов в поперечноободочной кишке, тень от содержимого двенадцатиперстной кишки, прикрывающей ворота печени;
— аномалия расположения;
— причины, связанные с наличием объемных структурных и жидкостных образований;
— тени от камней желчного пузыря;
— рубцы на передней брюшной стенке;
— отсутствие опыта у специалиста и др.
Несмотря на определенные трудности субъективного и объективного характера, эхография в большинстве случаев дает быструю и ценную информацию о норме и патологии внепеченочных желчных протоков и является методом выбора.
Патология
Пороки развития
Атрезия желчных протоков
Тяжелая патология, которая встречается редко и диагностируется в период новорожденности. Основной признак, заставляющий врача прибегнуть к исследованию желчных путей, — это желтуха, проявляющаяся у ребенка в момент рождения и быстро прогрессирующая. Атрезия желчных протоков может проявляться очагово, когда поражены протоки части печени, на эхограмме желчные протоки представлены в виде тонких эхогенных, чаще извилистых, тяжей. Если имеется атрезия только дистальных отделов, вышележащие их участки расширены и видны как анэхогенные извилистые трубки. При диффузном поражении, когда патология охватывает все внутрипеченочные желчные протоки, а иногда и внепеченочные, в па ренхиме печени лоцируется множество переплетающихся тонких эхогенных линий.
Эхография при этой патологии высокоинформативна, позволяет определить степень недоразвития желчного пузыря и желчных путей, провести дифференциацию с физиологической и гемолитической желтухой, септическими заболеваниями, послеродовым гепатитом и другими заболеваниями новорожденных, а также селектировать больных для инвазивных методов исследования.
Аномалия развития пузырного протока
Встречается крайне редко и относится к различным типам соединения пузырного протока с печеночными, это также изгибы, сужения, расширения и добавочные пузырные протоки. Для выявления данной патологии эхография мало — или почти неинформативна. Диагностика осуществляется инвазивными методами. Определенный интерес для эхографии представляет отсутствие пузырного протока.
Отсутствие пузырного протока
Встречается редко. При этом желчный пузырь чаще имеет округлую форму, вместо пузырного протока лоцируется эхогенный тяж, а в стенке лоцируется анэхогенная дорожка, связанная с общим желчным протоком, функционирование которого хорошо видно при приеме желчегонного завтрака. При наличии конкрементов они легко попадают в общий желчный проток и, скапливаясь, значительно и извилисто расширяют его, что приводит к механической желтухе.
Аномалии развития магистральных желчных протоков
Различают аномалии желчных протоков, гипоплазии желчных протоков, врожденную перфорацию общего желчного протока и кистозное расширение желчных протоков, которые мало отражаются на желчевыделении в детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте.
Эхографический интерес представляет лишь кистозное расширение желчных протоков. К этой патологии относят: кистозное одновременное расширение как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) . Проявляется в виде неравномерных очаговых или диффузных расширений протоков, которые эхографически легко диагностируются, хотя иногда их можно спутать с метастазами печени.
Следует отметить, что врожденное расширение протоков, особенно у взрослых, трудно дифференцировать от такового при сдавлении протоков раковой опухолью, увеличенными лимфоузлами или при закупорке камнем. В этих случаях почти всегда удается найти причину, так как присутствует механическая желтуха.
Обычно эта аномалия сочетается с фиброзными изменениями печени, являющимися причиной гепатомегалии и портальной гипертензии.
Кисты общего желчного протока
Могут отмечаться в виде расширения на всем протяжении протока, бокового расширения общего желчного протока (врожденный дивертикул) , связанного с ним ножкой различной ширины (мы наблюдали эту патологию у 5 больных), и в виде холедохоцеле — дилатация лишь внутридуоденальной части общего желчного протока, которая лоцируется как овально-удлиненное, гипоэхогенное, с неровными контурами образование, связанное со стенкой двенадцатиперстной кишки.
Камни желчных протоков
Одна из наиболее часто встречающихся патологий внутри- и внепеченочных протоков — камни. Вопрос эходиагностики камней внутрипеченочных протоков сложен, так как из-за трудности уточнения места и глубины локации протока с камнем эти больные редко подвергаются хирургическому лечению, может быть, и потому, что редко присутствует клиника. Являются находкой эхографиста. Их бывает очень трудно отличить от кальцификатов паренхимы печени, которые могут лоцироваться в любом участке. Единственный отличительный признак при камне 10-15 мм — за ним лоцируются эхонегативная дорожка и расширенный участок протока.
Камни общепеченочных желчных протоков
Камни общепеченочных протоков чаще располагаются ближе к воротам печени, то есть в месте перехода в общежелчный проток; обычно они небольших размеров (до 0.5 — 0.7 см), округлой или овальной формы, чаще с ровными контурами, высокоэхогенны, но редко оставляют акустическую тень в отличие от больших кальцификатов паренхимы печени. Рядом с камнем лоцируется участок расширенного протока (эхонегативная дорожка).
При полной закупорке протока значительно расширяются его проксимальный отдел и протоки третьего порядка данной доли. Следует отметить, что бывает очень трудно определить общепеченочный проток какой доли поражен. По нашим данным, чаще поражается левый общепеченочный проток.
Камни общего желчного протока
В большинстве случаев камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря и редко (1-5%) образуются непосредственно в протоке.
Частота поражения составляет до 20% от общего количества больных с желчекаменной болезнью. Камни протока могут быть единичные и множественные, разной величины и формы, но чаще округлые, разной эхогенности и редко оставляют акустическую тень. Проток может быть дистально или проксимально расширен; при частичной закупорке протока вызывается преходящая, при полной закупорке — стабильная механическая желтуха. При закупорке камнем терминального отдела протока возникает желчная гипертензия, приводящая к значительным расширениям внепеченочных и частично внутрипеченочных протоков.
В этих случаях желтуха временно может исчезнуть.
Холангит
Острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.
Основная причина возникновения — это холестаз при холедохолитиазе и инфицированная желчь. Воспаление желчных протоков в клинической практике встречается часто, однако трудно и редко диагностируется. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки при катаральной форме гомогенно утолщены, слабоэхогенные (отечны), при гнойном — неравномерно утолщены, эхогенны и расширены. Иногда в их просвете удается лоцировать эхогенное содержимое — гнойную желчь. При этой форме всегда присутствует специфическая клиническая картина: повышение температуры тела до фибрильной, озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота, возможно рвота.
В связи с повреждением паренхимы печени и холестазом появляется желтуха.
При прогрессировании в стенках желчных протоков могут образоваться мелкие гнойники, а в паренхиме печени — множественные разных размеров абсцессы.
В процессе эффективного лечения можно наблюдать сужение просвета протоков, утончение стенки, исчезновение содержимого из просвета.
Первичный склерозирующий холангит
Редкое заболевание, доя которого характерно сегментарное или диффузное сужение вне- и внутрипеченочных протоков, приводящее к выраженному холестазу и циррозу печени. Эхографическая картина: значительно повышена эхогенность протоков или перипортальных зон, стенки общего желчного протока утолщены.
Печень имеет пеструю картину — сочетание зон низкой и высокой эхогенности.
Опухоли желчных протоков
Из доброкачественных опухолей могут встречаться аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. На эхограмме можно выявить опухолевидное образование разных размеров и эхогенности с локализацией в проекции внепеченочных желчных протоков, но чаще в проекции холедоха, без уточнения гистологических форм, дифференциация которых осуществляется при помощи прицельной биопсии участка опухоли.
Рак желчных протоков
Встречается очень редко (0.1-0.5%), но чаще, чем рак желчного пузыря. Чаще встречаются холангиокарцинома и аденокарцинома, которые могут локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков. Чаще отмечен в области фатерова сосочка, в месте соединения печеночного протока с пузырным и в месте соединения обоих печеночных протоков. Эхографическая диагностика затруднена из-за небольших размеров рака. Выделяют две формы роста опухоли:
экзофитную и эндофитную
.
При экзофитной форме опухоль растет в просвете протока и довольно быстро обтурирует его. На начальном этапе на эхограмме лоцируется в виде очагового опухолевидного, чаще эхогенного, небольших размеров образования, выбухающего в просвет протока, с его расширением до и после опухоли.
При эндофитной форме проток постепенно суживается за счет утолщения его стенки и закупоривается, также приводя к механической желтухе.
Учитывая медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень, рак внепеченочных протоков проявляется поздно, когда отмечается механическая желтуха.
Механическая желтуха
Таким образом, эхография в исследовании желчных протоков является приоритарным методом, который позволяет быстро ответить на многие вопросы, связанные с нормой и патологией желчевыводящих протоков.
Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) берет свое начало у ворот печени в результате слияния правый печеночный проток и левый печеночный проток, длина которых составляет 0,5-2 см. Место слияния (confluens) в 90-95% наблюдений располагается внепеченочно. В редких случаях правый печеночный проток и левый печеночный проток соединяются внутрипеченочно либо после впадения пузырного протока в правый печеночный проток. Следует отметить, что внутрипеченочные протоки в области ворот печени имеют многочисленные боковые ответвления (150-270 мк в диаметре), часть которых заканчивается слепо, другие же анастомозируют между собой, образуя своеобразные сплетения.
Функциональное значение этих образований полностью не выяснено. Полагают, что слепые ответвления могут служить местом накопления и модификации желчи (возможно, камнеобразования), в то время какжелчные сплетения обеспечивают широкое анастомозирование желчных протоков. Средняя длина общего печеночного протока составляет Зсм. Длина общего желчного протока, который начинается у места впадения пузырного протока в общий печеночный проток, колеблется от 4 до 12 см (в среднем 7 см). Диаметр его в норме не превышает 8 мм, составляя в среднем 5-6 мм. Важно помнить о том, что размеры общего желчного протока зависят от метода исследования. Так, диаметр протока при эндоскопической либо интраоперационной холангиографии (ИОХГ) обычно не превышает 10-11 мм, а больший диаметр свидетельствует о желчной гипертензии. При чрескожном ультразвуковом исследовании () в норме он меньше, составляя 3-6 мм. По результатам магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), допустимым считают диаметр общего желчного протока, равный 7-8 мм.
В протоке различают четыре отдела: 1) супрадуоденальный, 2) ретродуоденальный, 3) панкреатический, 4) дуоденальный.
Супрадуоденальный отдел расположен выше двенадацатиперстной кишки. Ретродуоденальный проходит позади верхней части двенадацатиперстной кишки. Панкреатический отдел находится между головкой поджелудочной железы (ПЖ) и стенкой нисходящей части двенадацатиперстной кишки и может располагаться как вне (тогда проток располагается в борозде по задней поверхности головки поджелудочной железы), так и внутри ткани поджелудочной железы. Этот отдел общего желчного протока наиболее часто подвергается сдавлению при опухолях, кистах и воспалительных изменениях головки поджелудочной железы.
Внепеченочные желчные протоки входят в состав печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) вместе с общей печеночной артерией, воротной веной, лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами и нервами. Типичным считают следующее расположение основных анатомических элементов связки: латерально у края связки залегает ОЖП; медиальнее от него проходит общая печеночная артерия; дорсальнее (более глубоко) и между ними располагается воротная вена. Примерно на середине длины ПДС общая печеночная артерия разделяется на правую и левую печеночные артерии. При этом правая печеночная артерия уходит под общий печеночный проток и в месте их пересечения отдает желчнопузырную артерию.
ОЖП в своем последнем (дуоденальном) отделе соединяется с протоком поджелудочной железы (ППЖ) , образуя печеночно-поджелудочную ампулу (ППА; ampulla hepatopancreatica), которая открывается в просвет двенадацатиперстной кишки на верхушке большого сосочка двенадацатиперстной кишки (БСДПК; papilla duodeni major). В 10-25% наблюдений добавочный проток поджелудочной железы (ДППЖ) может открываться отдельно на верхушке малого сосочка двенадацатиперстной кишки (МСДПК; papilla duodeni minor). Место впадения общего желчного протока в ДПК вариабельно, однако в 65-70% наблюдений он впадает в средней трети нисходящей части двенадацатиперстной кишки по ее заднемедиальному контуру. Отодвигая стенку кишки, ОЖП формирует продольную складку двенадацатиперстной кишки.
Важно отметить, что перед впадением в ДПК ОЖП суживается. Именно эта область наиболее часто подвергается обтурации конкрементами, желчным шламмом, слизистыми пробками и др.
Большое число вариантов анатомического строения ВЖП требует от не только знания этих особенностей, но и прецизионной техники оперирования во избежание их возможного повреждения.
Общий печеночный проток и ОЖП имеют слизистую, мышечную и адвентициальную оболочки. Слизистая выстлана однослойным цилиндрическим (призматическим, столбчатым) эпителием. Мышечная оболочка очень тонкая и представлена отдельными пучками миоцитов, ориентированных спирально. Между мышечными волокнами много соединительной ткани. Наружная (адвентициальная) оболочка образована рыхлой соединительной тканью и содержит кровеносные сосуды. В стенках протоков располагаются железы, секретирующие слизь.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург -