Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определяется затылок плода.
Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких). Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.
В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.
Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роженицы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то прибегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.
Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятельности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотелеметрии.
Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.
Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко гр аф и ю) -определение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специальных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.
Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов, основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятельности матки используются также Александрийские единицы (величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).
Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее параметров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации их.
Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.
Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.
Первородящие
Повторнородящие
По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно предположить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.
Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нормальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благоприятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоянии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.
Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).
Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недостаточно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая родовая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неясно предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальцами) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.
При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).
На основании влагалищного исследования определяют отношение головки к плоскостям таза.
Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.
Головка, располагающаяся над входом малого таза (рис. 5.22), подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препятствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.
Головка плода малым сегментом во входе в малый таз (рис. 5.23) неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.
Головка плода б о л ь ш и м сегментом во входе в малый таз (рис. 5.24) означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.
Если головка располагается в широкой части малого таза (рис. 5.25), то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются ГУ и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.
Если головка располагается в узкой части малого таза (рис. 5.26), то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.
Головка в выходе малого таза -плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются (рис. 5.27).
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:
1) плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень 0;
2) плоскости, проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни - 1, -2, -3;
3) плоскости, расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.
Рис. 5.22.
Рис. 5.23.
Том во входе в малый таз.
Точные данные о характере родовой деятельности можно получи гь с помощью следующих методов:
1.КТГ (наружной и внутренней) - метод, позволяющий одновременно следить за сердечной деятельностью плода, а также за сократительной деятельностью матки.
Кардиогокограф позволяет получить два вида графических изображений:
Тахотрамму, которая отражает изменения Ч СС плода во времени,
Гиетерограмму, которая показывает изменения силы сокращений магки. О силе сокращения судят по давлению, создаваемому во время сокращения в полости матки. На гиетерограмме по оси абсцисс отмечают время в секундах (горизонтальная ось), а по оси ординат - создаваемое в полости магки давление в мм рт. ст. (вертикальная ось). Подробнее см вопр 9 в 1 разделе.
2. Радиотелеметрия - позволяет получать постоянную информацию о внутриматочном давлении от миниатюрною радиопередатчика, введенного в полость матки.
При данном методе исследования миниатюрный радиопередатчик вводится внутриматочно (экстраовулярно) или при излитии околоплодных вод за предлежащею часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.
З.Электрогистерография - метод, позволяющий с помощью специальной аппаратуры регистрировать деятельность магки.
30.Плод как объект родов.
1 .ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к головке и туловищу. Различают:
1) сгибательный тип членорасположения (нормальный) - тудовище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке:
2) разгибательный тип членорасположения - при разгибании головки (затрудняет течение родов):
переднеголовное предлежание - проводной точкой является большой родничок;
лобное предлежание - проводной точкой является лоб:
лицевое предлежание - проводной точкой является подбородок.
2.ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают:
1) продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (физиологическое положение):
2) поперечное положение - продольная ось плода и продольная ось матки, пересекаются под прямым углом (патологическое положение);
3) косое положение - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол (патологическое положение).
3.ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.
Различают:
1) первую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к левой стороне матки:
2) вторую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к правой стороне матки.
4. ВИД ПОЗИЦИИ ПЛОДА - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.
Различают:
1) передний вид позиции - спинка плода обращена к передней стенке матки;
2) задний вид позиции - спинка плода обращена к задней стенке матки.
5.ПРЕДЛЕЖАНИЕ - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз.
Предлежащая часть плода - часть, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.
Различают:
1) головное предлежание - над входом в таз матери находится головка плода.
а) сгибательный тип головного предлежания.
затылочное предлежание - ко входу в таз обращен затылок:
б) разгибательный тип головного предлежания:
переднеголовное предлежание - ко входу в газ обращено темя,лобное предлежание - ко входу обращен лоб плода, лицевое - ко входу обращено лицо;
д) тазовое предлежание над входом в таз находится тазовый конец плода: чистое ягодичное предлежание - ко входу в таз обращены ягодицы; ножное предлежание -- ко входу обращены ножки:
смешанное ягодично-ножное предлежание - обращены ягодицы и ножки.
6.ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение сагиттального шва к симфизу и мысу крестца матери. Различают:
1) синклитические вставления головки (осевые) - вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория (мыса крестца);
2) асинклитические вставления головки (внеоеевые) - вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в газ не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается либо ближе к промонторию,либо ближе к симфизу:
передний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к промонторию (вставляется передняя теменная кость, задний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к симфизу (вставляется задняя теменная кость)
Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклетизм,который самопроизвольно заменяется синклитическим вствлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком тазе как процесс приспособления к ее пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклигизм явление патологическим.
7.РАЗМЕРЫ ПЛОДА:
Прямой размер - расстояние от переносья до.агилочною бугра. 1"ансп \1 см. Окружиоси, голопки. еоошегсгпмошая прямому размеру, равна VI ом.
малый косой размер расстояние ог подзатылочной ямки до нц>еднею угла большою родничка. Ранен 9.5 см. Окружное!ь 32см:
средний косой размер расстояние ог подзашлочной ямки до (ранимы волосистой часгн лба. Равен К) см Окружносм, 33 см:
большой косой размер расстояние о г подбородка до затылочного бугра. Равен 13 13.5 см. Окружносгь ЗХ-42см: о тесный (всршкальный) размер расстояние ог верхушки гемени до подъязычной облает. Равен 9.5 10 см. Окружность *2ем:
большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буфами. Равен 9.25 9.5см: малый поперечный размер расстояние мсжд> наиболее опаленными точками венечною шва. Равен 8см. 2) (уловшце:
размер плечиков поперечник плечевого пояса. Равен 12 см. Окружность 35 см: поперечный размер Я1 один 9-9.5 ем. Окружность -28см. X.НА ГОЛОВКИ ЗРЕЛОГО ПЛОДА ВЫДЕЛ51К)ТСЛ1::ДМ01ЦИК ОБРАЗОВАНИЯ:
1) швы фиброзные перепонки, соединяющие кости черепа:
сагиттальный шов - соединяет правую и левую геменные кости: лобный шов находится между лобными костями: венечный шов - соединяет лобные кости с теменными: ламбдовидный соединяет загылочн\то кость с теменными:
2) роднички - пространства, свободные о г костной ткани, располагающиеся в области соединения швов:
большой родничок - имеет ромбовидную форму, находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного шва: малый родничок имеет треугольную форму, находится в месте соединения сагиттальною и ламбдовидного шва 26.Острая гипоксия плода в родах.
Острая гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением доставки плоду кислорода. Нарушением окислительных процессов, накоплением в его организме углекислого I аза и других кислых продуктов обмена. Причины:
преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты; .,"... обвитие пуповиной вокруг шеи. туловища, конечностей: истинные узлы пуповины:
прижатие пуповины между стенками родовых п\тей и предлежащей частью плода:
аномалии родовых сил. способствующие нарушению кровообращения в матке и плаценте (слабость родовых сил. затяжные роды, судорожные схватки):
преждевременное и раннее излитие вод: гемолитичеекая болезнь плода: аномалии развития плода:
нарушение мозгового кровообращения у плода, связанное с продолжительным давлением на головку со стороны родовых путей (>~зкий таз. крупный плод, аномалии предлежания и вставления головки):
острая гипоксия у матери.
1[ри гипоксии плода наблюдается универсальная компенсаторная защитная реакция, направленная на сохранение функции жизненно важных органов. По:т влиянием дефицита кислорода происходит выброс катехоламннов и других вазоактивны.х веществ, приводящих к тахикардии и повышению тонуса периферических сосудов, что позволяет более экономно перераспределять фетальный кровогок. В результате увеличивается кровообращение в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшается кровообращение в легких, почках, кишечггике. селезенке и коже, вследствие чего развивается ишемия этих органов. Однако компенсаторные механизмы плода имеют ограниченные резервы и при прогрессировании гипоксии быстро истощаются. Поэтому компенсаторная тахикардия сравнительно быстро сменяется брадикардией. Повышенное вначале АД также быстро снижается: падает сердечный выброс, вследствие значительной активации гликолиза наблюдается быстрое исчезновение резервных запасов углеводов.
Реакция функциональных систем плода на деко.мпенсировзннуго острую гипоксию характеризуется:
1) падением АД (предварительно оно может несколько повышаться):
2) стойкой брадикардией (менее 100 мин) развивающейся после выраженной тахикардии и увеличения МОС:
3) появлением неправильного ритма сердца и глухости сердечных тонов:
4) уменьшением кровотока через восходящую часть аорты и легочную артерию и снижеггием С.\Д:
5) значительным увеличением сопротивления сосудов малого крута и уменьшением сопротивления церебральных сосудов:
6) снижением частоты и глубины дыхательных движений, а также двигательной активности плода:
7) развитием метаболических нарушений (ацидоз, гиперкалиемия и другое). Диагностика:
1) аускультативно - глухость и уменьшение частоты СС. нарушение ритма:
2) исследование крови плода - ацидоз, снижение Ро;, увеличение Рсо?:
3) кардиомониторное исследование:
достоверными признаками гипоксии плода являются: брадикардия. аритмия, поздние децелерации вне схватки: в тяжелых случаях ЧСС плода на высоте схватки или через 30 - 60 секунд после начала ее снижается до 80 60 ударов в минуту:
4) кислородный гест (плод, испытывающий острую гипоксию, реагирует на колебание Рол в крови матери изменением частоты сердечных сокращений):
проба считается положительной в тех случаях, когда ЧСС плода на высоте оксигенации матери при "радикардии возрастает, а при тахикардии снижается:
прогностически неблагоприятным показа гелем яв.таегся колебание ЧСС плода более чем гга 15 ударов в мигал и. особенно, сохранение брадикардии:
в случаях, когда ингаляция кислорода не ведет к повышению Ро; в крови плода, прогноз для него неблагоприятный. Тактика и лечение:
1. Улучшение маточного кровотока:
роженицы с подозрением на острую гипоксию плода должны лежать на боку:
при явных признаках острой гипоксии плода необходима внутривенная инфузия жидкости роженице. Если инфузионная терапия \ же проводится, она должна быть усилена:
при поздних замедлениях ЧСС плода иногда полезна инфузия содержащего лактат раствора Рингера или физиолог ического раствора для компенсации уменьшения ОЦК:
релаксация матки прекращение введения оксигоцина (если его вводили), введениеритодрина. паргусистена. I инепракса.
Наружная гистерография (пневматические, гидравлические, механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками механической активности).
Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия с датчиками регистрации внутриматочного давления).
Электрогистерография (непрямая и прямая).
При этом оцениваются следующие показатели:
1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.
2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.
3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.
4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.
5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.
Нормальное сокращение матки в родах идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при этом волна распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.
При физиологических родах отмечается доминанта дна, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, меньше - при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.
Б. Методы определения состояния плода. Кардиотокография – 1 . анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном периоде. Во время беременности - непрямая КТГ - определение базального ритма (средняя величина за 10 мин). Типы вариабельности БР – монотонный с низкой амплитудой; слегка ундулирующий; ундулирующий; сальтаторный. Система оценки КТГ: N- 8-10 баллов, начальные признаки нарушения ЖД плода – 5-7; серьезные нарушения – ниже 4; 2 .оценка реактивности плода (изменение сердечной деятельности в ответ на функц.пробы): нестрессовый тест (реакция ССС в ответ на его движения), окситоцин-тест (стрессовый)- в ответ на сокращение матки; стимуляция сосков, звукостимуляция, атропин-тест.
Непрямая кардиография: после 32нед, электроды на переднюю брюшную стенку беременной с одновременной ЭКГ матери (диф-ка материнских комплексов). Прямая КГ: непосредственно с головки плода во время родов при открытии ШМ от 3см- определение ЧСС, характера ритма, величины и продолжительности желудочкового комплекса и его формы (N- 120-160 в мин).
Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла.
Эхография (УЗИ) – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура).
Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Критерии оценки: N – 12-8 бал; сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений – 7-6; выраженная внутриутробная гипоксия и высокий риск развития осложнений.
Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – информативность, неинвазивность, безопасность на протяжении всей беременности. Качественный анализ кривых скоростей кр.тока (сиастолическое соотношение, пульсационный индекс, индекс резистенции) – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. Цветное допплеркартирование – диагностика сосудист.патологии (ретроплацентарное кр.течение, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, пороки с-ца) – ранняя диаг-ка акушерских осложнений с формированием плацентарной недостаточности.
УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря (хр.гипоксия, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка.
Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости).
Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.
Роды — это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. до сих пор еще недостаточно изучены. Поэтому поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности продолжаются до сих пор.
Прежде всего, роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты . В ее формировании принимают участие нервные центры и исполнительные органы. Это как первый взмах дирижерской палочкой, которого ждет весь оркестр, после которого все инструменты слаженно и гармонично начинают звучать. В роли «инструментов» этого сложного «оркестра» выступают: нервные центры и исполнительные органы, половые гормоны, воздействующие на различные образования центральной и периферической нервной системы, рецепторы матки, воспринимающие раздражения от плодного яйца. Еще за 1-1,5 недели до наступления родов значительно возрастает электрическая активность головного мозга.
Плодное яйцо раздражает рецепторы матки, что через сложную систему гормональных, нервных и гуморальных факторов вызывает повышение тонуса матки. Матка начинает сокращаться. Внутриматочное давление и величина плода также оказывают влияние на сократительную функцию матки. Некоторые гормоны (окситоцин, например) накапливаются в течение всей беременности, чтобы в определенный момент, достигнув нужного количества, принять участие в запуске процесса родов. Хотя стоит сказать, что в этом процессе большее или меньшее участие принимают все гормоны организма.
Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.
Предвестники родов — это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др.
Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.
Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов — родильницей. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов — плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки — схваткам.
Схватки — это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса — потуги .
Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов — 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.
Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.
Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом . Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями — тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен «пейсмейкер» (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна).
Второе — реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки. В физиологических условиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано — координированность сокращений по горизонтали. Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали.
Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта — контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу — ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция — растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца.
При неосложненных родах все механизмы работают четко и слаженно, результатом их работы является наступление родов и сами роды.
Страница 8 из 43
Глава 2
РАДИОТЕЛЕМЕТРИЯ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ АНАЛИЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ. МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ. КЛАССИФИКАЦИЯ СХВАТОК
МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ ВНУТРИМАТОЧНОГО ДАВЛЕНИЯ РОДОВ С ПОМОЩЬЮ РАДИОТЕЛЕМЕТРИЧЕСКИХ СИСТЕМ
В радиотелеметрическую систему «Капсула» входит приемно-анализирующее и регистрирующее устройство (ПАРУ), предназначенное для приема радиосигналов, излучаемых микроминиатюрными радиопередающими приборами, называемыми радиокапсулами, радиопилюлями или эндорадиозондами. В цилиндрическом герметизированном корпусе радиокапсулы длиной 11-20 мм и диаметром 8 мм помещены микродатчик давления, pH или температуры, транзисторный генератор электромагнитных колебаний высокой частоты и микроминиатюрный источник питания, обеспечивающий непрерывную работу капсулы в течение 72-100 ч. Радиокапсула излучает радиосигналы, частота которых меняется в зависимости от физиологического параметра. Для измерения давления в полости матки создана специальная модификация датчика радиокапсулы, обеспечивающего измерение в пределах 0-26,6 кПа (0-200 мм рт. ст.). Радиокапсула pH позволяет измерять pH во влагалище или околоплодных водах в пределах 1-9,0. Радиокапсула температуры позволяет производить непрерывные измерения в пределах 34-42°С. Сигналы радиокапсулы принимаются на расстоянии до 1 м при помощи антенны, которая располагается рядом с роженицей. На движущейся ленте самописца регистрируются изменения физиологических параметров.
Регистрация ВМД в процессе I и II периода родов осуществляется следующим образом.
Рис. 5. Радиотелеметрическая регистрация внутриматочного давления в I, II и III периодах родов (схема).
После обработки в течение 5 мин в 96 % этиловом спирте капсулу вводят при внутреннем акушерском исследовании в полость матки выше пояса соприкосновения предлежащей части со входом в малый таз при целом околоплодном
пузыре -экстраамниально, при отошедших водах - интраамниально (рис. 5).
Регистрацию СДМ в последовом периоде проводят при помощи той же капсулы по способу, в основу которого положена методика измерения венозного внутриплацентарного давления по Мойру [М. Я. Блок, 1969]. Немедленно после рождения ребенка капсулу помещают в заполненную 5 % раствором цитрата натрия полиэтиленовую трубку, заканчивающуюся иглой с зажимом. После перерезки пуповины иглу вводят в вену пуповины. Устройство фиксируют зажимом к пуповине. После рождения последа проводят заключительную тарировку радиокапсулы, которая и завершает исследование СДМ в I, II и III периоде родов (рис. 6).
Под термином «маточный цикл» мы подразумеваем фазу схватки и фазу последующего интервала или функционального «покоя» матки между схватками до начала следующего сокращения. Фаза схватки в свою очередь состоит из периода сокращения, или «систолы»,- от начала схватки до «пика» амплитуды и периода расслабления, или «диастолы», - от «пика» до начала фазы функционального «покоя» (рис. 7).
В процессе анализа токограмм возникают значительные трудности при попытках точного разделения маточного цикла на фазу схватки и фазу расслабления. Особенно это относится к токограммам дискоординированной СДМ. Причиной затруднений является отсутствие в большинстве случаев четких графических признаков начала и окончания схватки. Н. Alarez и R. Са1deyro-Barcia вообще полагали, что интервалы между схватками не должны определяться, поскольку одно сокращение матки постепенно переходит в другое.
Попытки выделения схваток по точкам более резкого изменения углов «кривой» в начале и конце схватки, предпринятые А. Кrароhl и соавт. (1970), с нашей точки зрения, недостаточно обоснованы, поскольку изменение угла зависит не только от особенностей сокращений матки, но и от скорости движения лентопротяжного механизма регистрирующего устройства, а также от изменений вертикальных масштабов тарировочных графиков.
Изучая диаграммы многочасовых записей ВМД во время родов, мы пришли к выводу о необходимости четкого в методическом отношении выделения на диаграммах СДМ фазы схватки и фазы функционального «покоя» матки, или интервала между схватками, - двух основных компонентов МЦ. С этой целью мы применили метод «порога». Пересечение горизонтальной линии с «кривой» маточного цикла на уровне превышения («порога») минимального внутриматочного давления в интервалах между схватками на 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) позволяет отделять схватку от периода функционального «покоя» матки (см. рис. 7).
Рис. 7. Параметры маточного цикла (объяснения в тексте). А-I период родов; Б -II период.
Выбор величины 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) связан с проведенными нами многочисленными определениями амплитуд незначительных краткосрочных колебаний давления между схватками, а также более медленных изменений «тонуса» матки. Клиническое обоснование этой методической условности, позволяющей точно и единообразно независимо от опыта исследователя определять длительность схваток и интервалов между ними в родах, заключается в том, что в пределах повышения внутриматочного давления до 0,266 кПа (2 мм рт. ст.) по сравнению с минимальным уровнем между схватками роженица не испытывает болевых ощущений. При пальпации не обнаруживается изменений напряжения мускулатуры матки, а при электрофонокардиографии плода не выявляется каких-либо изменений сердечной деятельности.