Оценка протеинурии:
Физиологическая протеинурия:
в разовых порциях мочи - до 0,033 г\л.
суточная экскреция белка с мочой 30-50 мг\сут (у детей до 1 мес 240 мг\м2; у детей старше 1 мес - 60 мг\м2\сут).
Белок в моче во время беременности:
до 30 мг - норма;
30 – 300 мг – микроальбуминурия;
от 300 мг – макроальбуминурия.
Патологическая протеинурия.
Степень патологической протеинурии:
Слабо выраженная протеинурия 150-500 мг\сут. Причины - острый постстрептококковый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; наследственный нефрит; тубулопатии; интерстициальный нефрит; обструктивная уропатия.
Умеренно выраженная протеинурия 500-2000 мг\сут. Причины - острый постстрептококовый гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический гломерулонефрит.
Выраженная протеинурия более 2000 мг\сут. Причины - нефротический синдром, амилоидоз.
Локализация:
Преренальная протеинурия - усиленный распад белка в тканях и гемолиз.
Ренальная протеинурия - клубочковая или канальцевая.
Постренальная протеинурия - связанная с патологией мочевыводящей системы (мочеточник, мочевой пузырь, уретра, половые органы).
Разделение по времени появления:
Постоянная протеинурия - при заболеваниях почек.
Переходящая протеинурия - при лихорадке, ортостатическая.
Клиническое значение:
В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.
К селективной относят протеинурию , представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000 кДа, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а2-макроглобулин, бета-липопротеиды, у-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.
Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой протеинурии - преобладание бета2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони.
Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.
Ортостатическая протеинурия подтверждается результатами специальной пробы : мочу собирают утром перед вставанием с постели, затем после пребывания в вертикальном положении (желательно после ходьбы с гиперлордозом) в течение 1-2 ч. Увеличение экскреции белков с мочой только во второй порции подтверждает ортостатическую протеинурию.
Методы определения протеинурии:
Качественные
кольцевая проба Геллера
проба с 15–20% сульфосалициловой кислотой
проба с кипячением, и другие
Полуколичественные
Метод Брандберга-Робертса-Стольникова,
Определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.
Количественные
Турбидиметрические
Колориметрические
В большинстве лабораторий при исследовании мочи «на белок» сначала пользуются качественными реакциями , которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л. В связи с этим в бланке анализа необходимо указывать нормальное значение белка для того метода, которым пользуется лаборатория.
Кольцевая проба Геллера основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию.
Проба с 20% сульфосалициловой кислотой относится к качественным реакциям определения белка в моче. Так как она основана на реакции коагуляции, то исследуемая моча должна соответствовать определенным требованиям: быть прозрачной и иметь кислую реакцию. Проба представляет собой чувствительный и наиболее простой в исполнении метод. При смешивании сульфосалициловой кислоты с небольшим объемом мочи pH смеси снижается до 1 – 2; при этих значениях pH белки образуют с анионом сульфосалицилата нерастворимые комплексы.
Метод Брандберга–Робертса–Стольникова относится к полуколичественным методам определения общего белка в моче. В основу метода положена кольцевая проба Геллера, заключающаяся в том, что на границе азотной кислоты и мочи при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо.
В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски . Для полуколичественного определения белка в моче на полоске в качестве индикатора чаще всего используется краситель бромфеноловый синий в цитратном буфере. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи.
Турбидиметрические методы основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния, определяемого числом светорассеивающих частиц (нефелометрический метод анализа), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа).
Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков. При цветных реакциях развивается окраска, интенсивность которой пропорциональна концентрации исследуемого вещества. В этом случае посредством фотометрии измеряется количество поглощаемого света, а затем рассчитывается искомая концентрация белка. Однако достоверные результаты при данных методах можно получить только в определенном диапазоне концентраций, поэтому мочу с высокой концентрацией белка разводят и снова проводят количественное определение, умножив результат на степень разведения.
Протеинурия – состояние, при котором выявляется белок в моче лабораторными методами.
В норме чувствительность тестов не позволяет определять даже следовые количества протеина.
Его повышение бывает физиологическим и патологическим.
Только после установки причины можно назначить адекватное лечение патологии.
Сотрудники медицинских лабораторий при определении уровня протеина урины вначале пользуются количественными методами. Только при положительных результатах проводится качественное определение концентрации белковых соединений.
Сульфосалициловый метод допускает физиологическое значение протеинурии до 0,03 грамма на литр. При использовании пирогаллового метода допустима концентрация белка – 0,1 грамм на литр. Для избегания ошибок каждая лаборатория устанавливает собственные нормы.
Виды протеинурии: физиологическая, патологическая
По морфологическому фактору выделяются следующие виды протеинурии:
- Физиологическая;
- Патологическая.
Физиологическая протеинурия возникает при некоторых временных состояниях:
- Игровые виды;
- Длительные походы;
- Поздние стадии беременности.
Холодовая протеинурия возникает под влиянием мороза.
Существует ряд клинических экспериментов, свидетельствующих о вероятности появления белка мочи при избыточном выделении адреналина и норадреналина. Данные соединения появляются под влиянием стрессовых ситуацией. Состояние проходящее, поэтому выявляется редко.
Редкие виды физиологического белка в моче:
- Алиментарная – при обильном употреблении белковой еды;
- Центрогенная – при сотрясении мозга, эпилепсии;
- Эмоциональная – во время экзаменов, ссорах, конфликтах;
- Пальпаторная – при длительном пальцевом ощупывании почек и низа живота;
- Лихорадочная – при сильном повышении температуры.
Физиологическая протеинурия редко сохраняется более недели. Для исключения органической патологии врачи периодически контролируют анализы мочи у ребенка. Существуют опасные заболевания, которые маскируются под физиологическую протеинурию. При застойной сердечной недостаточности белок в урине может появляться периодически. Болезнь опасна для жизни человека.
У 30% подростков прослеживается ортостатическая протеинурия. Появляется нозология при длительной ходьбе или стоянии. При смене положения (из вертикального в горизонтальное) белок в моче нормализуется. Причина состояния – изменение почечной гемодинамики при гиперлордозе (избыточная вогнутость поясничного отдела позвоночника), приводящая к сдавлению полой вены (вертикальное положение человека).
Специфическая особенность физиологического повышения белка в урине – концентрация не более 1 грамма в сутки.
Виды патологической формы болезни
Патологическая протеинурия разделяется на следующие категории:
- Надпочечная;
- Почечная;
- Постпочечная.
Виды протеинурий
Почечная форма заболевания классифицируются на следующие разновидности:
- Гормональная – при повышении фильтрации клубочков;
- Тубулярная – при синдроме Фанкони, недостаточности реабсорбции.
Ренальная протеинурия формируется при следующих состояниях:
- Выделение гемоглобина (при гемолизе внутри сосудов);
- При поражении фильтра почек.
Постпочечный аналог появляется при заболеваниях:
- Повышенная секреция белка мочевыводящими путями;
- Бактерии в моче.
Механизм селективной гломерулярной протеинурии
Кроме морфологических видов болезни врачи выделяют 2 вида нозологии по течению:
- Преходящая;
- Постоянная;
- Массивная;
- Немассивная.
Нужно понимать, что существует первичное повышение протеина сыворотки крови и поражение почечного фильтра. Эти патогенетические механизмы приводят к протеинурии, которая определяется сульфосалициловым или пирогалловым методами.
Массивный вид патологии характеризуется увеличением белка в моче свыше 0,1 грамма на килограмм массы.
Основные причины увеличения белка мочи
Выделяют следующие этиологические формы протеинурии:
- Сердечная (застойная) развивается при сердечной недостаточности;
- Почечная (истинная) появляется при изменении проницаемости клубочков;
- Ложная характеризуется увеличением протеина урины непосредственно в мочевыводящем тракте при наличии воспаления;
- Лордотическая (ортостатическая) провоцируется лордозом поясницы, вызывающим венозный застой малого таза;
- Пароксизмальная (эпилептическая) сопровождает приступ заболевания;
- Пальпаторная формируется при ощупывании пальцами руки нижней части спины;
- Спортивная – у людей, занимающихся активным физическим трудом;
- Транзиторная (мышечная) протеинурия наблюдается при сильных мышечных нагрузках.
Существует ряд опасных болезней, при которых появляется патологический белок в урине: гемолитическая анемия, парапротеины, болезни печени.
Симптомы
Симптомы протеинурии (повышения протеина урины) зависят не только причины патологии, но также от степени выраженности заболевания:
- Легкая – при содержании белка от 300 мг до 1 грамма в сутки. Возникает при обструктивной уропатии, инфекции мочевых путей, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, хроническом нефрите, мочекаменной болезни, поликистозе, злокачественных опухолях;
- Умеренная (при концентрации белка 1-3 грамма): гломерулонефрит, воспаление печени, канальцевый некроз, амилоидоз;
- Выраженная (тяжелая) протеинурия характеризуется увеличением содержания протеина урины свыше 3-ех граммов (больше 0,1 грамма на килограмм веса). Возникает форма при снижении фильтрационного барьера, поражении клубочкового аппарата.
Последствия повышения проницаемости клубочкового фильтра – выделение белка с мочой
Количественный анализ белка в моче важен для выявления разновидности и степени тяжести болезни.
В основе большинства видов протеинурии лежит нарушение «молекулярного сита». При повышении проницаемости клубочковых капилляров усиливается процесс реабсорбции.
Второй вариант патогенеза – сильное повышение протеина сыворотки крови. Примером нозологии является миеломная болезнь. При ней увеличивается содержание парапротеина Бейнс-Джонса. Белок «забивает» почечный фильтр.
Кроме протеинурии при почечных заболеваниях прослеживается и другой симптом – увеличение белка альбумина в моче. , риск сердечной патологии.
При таких болезнях как недержание мочи, камни в мочеточниках назначают диагностику методом цистоскопии. О сути процедуры и особенностях ее проведения читайте .
В этой теме вы узнаете, что такое гиперэхогенные включения в почках, как их выявить и о каких патологических процессах они свидетельствуют.
Суточная норма белка мочи
У здорового человека концентрация белка мочи превышает 50 миллиграмм.
Сильная физическая активность приводит к протеинурии свыше 100 мг.
Лабораторные пробы (азотная, сульфосалициловая, пирогалловая) становятся положительными при наличии белка свыше 0,033 грамм на литр.
Тест с азотной кислотой (Роберта-Стольникова) заключается в получении взвеси белка, окрашенной биуретом. Разделить виды протеинов позволяет электрофорез. Протеинурию представляет около 20 разных видов белков:
- Иммуноглобулины;
- Гаптаглобины;
- Церуплоплазмин;
- Сидерофилин;
- Постальбумины;
- Преальбумины;
- Альбумин.
Виды белков и последствия протеинурии
При разных заболеваниях выявляются определенные виды протеинурии. Так у студентов при эмоциональной форме нозологии выявляется значительное повышение альбуминов.
Преходящие формы возникают при следующих патологических состояниях:
- Эпилепсия;
- Сотрясение мозга;
- Нервное напряжение.
Протеинурия при беременности: симптомы, нормы анализов
При беременности нужно различать патологическую и физиологическую форму патологии. В первом случае причиной появления белка в моче является сдавление вен малого таза увеличенной маткой. Белковые соединения в такой ситуации легко проникают через мембрану клубочков почек.
Основные лабораторные показатели функции почек
Патологический протеин урины у беременных появляется при следующих состояниях:
- Гестоз;
- Обезвоживание;
- Метаболические нарушения;
- Воспаление клубочков;
- Увеличение секрета половых органов;
- Пиелонефрит и цистит.
Допускается суточная норма протеинурии в моче при беременности до 120 мг. Когда показатель превышен, следует искать патологическую причину нозологии.
Лечение
Лечение протеинурии направлено на устранение причины заболевания, ликвидацию патологических симптомов.
При беременности важен правильный рацион питания. Важно поддержание питьевого режима. Он будет способствовать уменьшению периферических и внутренних отеков. В зависимости от сроков беременности подбираются физические нагрузки. Регулярная гимнастика активизирует кровоснабжение.
Риск осложнений при повышении белка в моче
Медикаментозное лечение подбирается индивидуально по следующему алгоритму:
- При гломерулонефрите, пиелонефрите, других воспалительных болезнях назначаются антибактериальные средства;
- Мочекаменная болезнь требует литотрипсии (контактная, операционная);
- Увеличение парапротеинов устраняется симптоматическим лечением;
- Метаболические нарушения (подагра) требуют коррекции биохимического дисбаланса, прекращения активности ферментов (аллопуринол).
Протеинурия – синдром многих нозологических форм. Главным фактором избавления от болезни является лечение заболевания, приведшего к появлению белка в моче.
Видео на тему
Клиницист должен выявлять протеинурию и определять её уровень в качестве скрининга на заболевания клубочков.
Причины неклубочковой протеинурии
| Переполнения | Канальцевая | Другие |
|---|---|---|
| Рабдомиолиз | Поликистоз почек | Доброкачественная ортостатическая протеинурия |
| Гемоглобинурия | Пиелонефрит | Транзиторная протеинурия (сердечная недостаточность, лихорадка, тяжёлая физическая нагрузка) |
| Моноклональная гаммопатия (болезнь накопления лёгких цепей) | Обструкция Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Лекарственные препараты (хроническая интоксикация препаратами лития, аминогликозидами, анальгетическая нефропатия) Метаболические дефекты (оксалоз, цистиноз, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гиперурикемия) Следовые количества металлов (свинца, ртути, кадмия) |
Диагностика протеинурии
Существует несколько методов выявления и оценки уровня протеинурии.
Анализ суточной мочи
При правильном сборе исследование суточной мочи - наиболее точный метод оценки экскреции белка с мочой. Сущность метода состоит в следующем: утром пациент мочится в унитаз, а всю последующую мочу в течение суток, включая первое мочеиспускание утром следующего дня, собирает в контейнер. Собираемая моча должна храниться в холодильнике. Если такой возможности нет, в контейнер можно добавить немного уксуса, который действует как консервант. Чтобы убедиться в точности сбора, суточную экскрецию общего креатинина необходимо оценивать по тому же образцу.
Тест-полоски
В качестве быстрого скрининга на альбуминурию используют доступные в коммерческой сети тест-полоски, которые могут обеспечить клиницисту выявление и определение уровня протеинурии. Однако количественное определение протеинурии необходимо проводить в суточной моче или, как вариант, умножать уровень в утренней моче для определения соотношения белка и креатинина.
Тест с сульфосалициловой кислотой
Тест-полоски определяют альбумины в моче, но не определяют белки с меньшей молекулярной массой, например лёгкие цепи иммуноглобулинов. Сульфосалициловый тест выявляет все белки в моче, включая лёгкие цепи. Этот тест особенно значим при обследовании пациентов с почечной недостаточностью неясной этиологии при отсутствии изменений в общем анализе мочи, а также при отсутствии белка или его небольшом количестве при скрининге с использованием тест-полосок. Положительный тест при отрицательном результате тест-полоски означает, что белки, содержащиеся в моче, имеют меньшую молекулярную массу, чем альбумины, поэтому в дальнейшем необходимо целенаправленное обследование на болезнь отложения лёгких цепей, которая чаще всего сопровождает множественную миелому.
Соотношение белок/креатинин в моче
При выявлении протеинурии определение соотношения белка и креатинина в моче используется вместо повторного исследования суточной мочи для оценки чувствительности к терапии. Определение соотношения не следует использовать вместо анализа суточной мочи при подозрении на гломерулонефрит, а также в случаях, когда образование креатинина, вероятно, превышает 1 г/сут (например, у людей с большой мышечной массой).
Клиническая оценка протеинурии
Клиническое обследование пациента с протеинурией, выявленной при скрининг-тесте (например, тест-полосками или при ЭВМ), должно быть направлено на выявление сопутствующих заболеваний почек и оценку прогноза в отношении развития этих заболеваний в будущем. Прежде всего, необходимо определить белок в суточной моче и ККС, а также исследовать мочу на эритроциты и цилиндры. Если функция почек нормальная, эритроцитов в моче нет, протеинурия менее 200 мг/сут, то вероятность того, что это состояние связано с поражением клубочков, минимальна, а риск развития заболеваний почек в будущем низок, если у пациента нет диабета и/или АГ. Обследование следует проводить с учётом этого факта, так как заболевания клубочков имеют в таком случае более благоприятный прогноз при адекватном контроле АД. Протеинурия более 2-3 г/сут требует тщательного обследования на наличие заболеваний клубочков независимо от функций почек. В случае обнаружения эритроцитарных цилиндров или.изменённых эритроцитов каждого пациента необходимо обследовать на гломерулонефрит или васкулит независимо от функций почек и уровня протеинурии.
Классификация протеинурии
Как сказано выше, протеинурия развивается при ряде неклубочковых заболеваний. При обнаружении протеинурии крайне важно выяснить её происхождение: клубочковое или неклубочковое, так как лечение будет принципиально разным. В целом можно выделить 3 основные категории.
Протеинурия переполнения
Заболевания, сопровождаемые протеинурией переполнения, включают рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз (гемоглобинурия) и моноклональные гаммопатии (например, болезнь отложения лёгких цепей, наблюдаемые при множественной миеломе). Оценку протеинурии переполнения можно дополнить электрофорезом белков мочи (ЭБМ), который разделяет белки мочи на 5 групп по молекулярной массе. Эти группы включают альбумин и α 1 , α 2 -, β- и у-глобулины. Например, повышение числа γ-глобулинов (или, реже, α 2 - или β-глобулинов) предполагает моноклональную гаммопатию.
Тубулярная протеинурия
В противоположность протеинурии переполнения, при которой нормальной канальцевой реабсорбции недостаточно из-за избыточного количества фильтруемых белков, тубулярная протеинурия развивается на фоне повреждения тубулоинтерстициальной зоны, в результате чего нарушается реабсорбция белков с низкой молекулярной массой. В норме белки плазмы составляют часть белков мочи (50%), остальные белки секретируются в мочу клетками мочевыводящих путей. Отфильтрованные белки включают небольшое количество альбумина, иммуноглобулины (5%), лёгкие цепи (5%), Р2МГ (<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Преобладающий канальцевый белок - белок Тамма-Хорсфолла. При тубулоинтерстициальных повреждениях в моче повышается уровень и отфильтрованных, и секретированных белков до 1-2 г вдень. Существует 3 механизма усиления протеинурии. Первый механизм: повреждённые канальцы не способны реабсорбировать белки с низкой молекулярной массой, которые в норме фильтруются клубочками, например β2МГ. Второй механизм: компоненты щёточной каёмки и клеточные ферменты, такие как N-ацетилглюкозамин илизоцим, секретируются в мочу при повреждении канальцев. И наконец, третий механизм: повышенное количество белка Тамма-Хорсфолла может секретироваться в мочу повреждёнными клетками восходящего колена петли Генле и дистального извитого канальца. Для уточнения диагноза при неясной причине протеинурии можно назначить ЭВМ и иммуноэлектрофорез. При клубочковой протеинурии ЭВМ прежде всего выявляет альбумин, тогда как для канальцевой протеинурии характерно преобладание белков с низкой молекулярной массой. Иммуноэлектрофорез выявляет изменения раньше, чем ЭВМ. Соотношение альбумина в моче к р2МГ составляет 10:1. В нормальной моче соотношение альбумина к β2МГ варьирует от 50:1 до 300:1.
Клубочковая протеинурия
Клубочковая протеинурия возникает вследствие повреждения клубочков, которое ведёт к повышению фильтрации белков. Это повреждение может вызывать нарушение избирательной проницаемости базальной мембраны клубочков (БМК) по размеру молекул, поэтому через мембрану проходят белки с большей молекулярной массой или даже клетки (например, при полулунном гломерулонефрите).
Кроме того, повреждение может вызывать нарушение избирательной проницаемости по заряду молекул, что приводит к ультрафильтрации отрицательно заряженных альбуминов (например, при нефропатии с минимальными изменениями). Повреждение клубочков может приводить и к сочетанию нарушений свойств мембраны (избирательной проницаемости и по размеру молекул, и по их заряду как при диабетической нефропатии). Наконец, повреждения мезангия также могут быть причиной протеинурии, механизм которой неясен. Возможно, она развивается на фоне нормального мезангиального клиренса.
Как описано выше, для клубочковых протеинурий характерно преобладание альбумина, а не белков с низкой молекулярной массой. Нефротическая протеинурия, уровень которой превышает 3,0-3,5 г в сут, часто требует соответствующего лечения основного заболевания.
Другие протеинурии
Несмотря на то, что большую часть протеинурий можно разделить на протеинурию переполнения, канальцевую и клубочковую протеинурию, существует ещё две причины, вызывающие протеинурии, не входящие в указанные группы. Доброкачественная ортостатическая протеинурия - это протеинурия менее 1 г в сут без других изменений в моче. Чаще наблюдается у подростков. При исследовании разных порций мочи (ночной и дневной) белок обнаруживают только в дневной порции. Такая протеинурия считается доброкачественной, она часто проходит с окончанием подросткового периода. Тем не менее в редких случаях в зрелом возрасте она может переходить в заболевания почек. Протеинурия также может наблюдаться при сердечной недостаточности, во время лихорадки, после тяжёлой физической нагрузки. В указанных случаях она транзиторная, проходит через несколько часов после прекращения нагрузки или выздоровления.
Протеинурия при беременности
Экскреция белка с мочой возрастает и при нормальной беременности, но при наличии у беременной паренхиматозного заболевания почек она может возрасти многократно. В одном из клинических наблюдений было показано, что примерно у трети женщин с ХЗП при беременности развивается протеинурия, сопровождающаяся нефротическим синдромом. Но совсем не обязательно выраженная протеинурия становится отражением отягощения течения имеющегося ХЗП.
Гемодинамика почечного кровотока . У беременных с незначительным нарушением почечной функции вследствие ХЗП СКФ. Поэтому падение ККС страдающей ХЗП женщины в ранние сроки беременности - хороший прогностический признак. Но если до беременности концентрация креатинина в крови пациентки превышала 1,4 мг/100 мл, падение этого показателя в начале беременности маловероятно. Поэтому прогноз исхода такой беременности требует осторожности.
Клубочковая гематурия и/или протеинурия
Однажды выявленная гематурия и/или протеинурия чаще всего предполагает у пациента заболевание клубочков как наиболее вероятный этиологический фактор. Прежде чем назначать инвазивные методы обследования, необходимо провести тщательное клиническое обследование пациента. Несмотря на то, что трудно предугадать гистологический вид повреждения у пациента с заболеванием клубочков, всегда нужно помнить, что при наличии повреждения, в дополнение к серологическим исследованиям, необходимо опираться на 2 основных клинических проявления: нефритический и нефротический синдромы.
Нефритический синдром
Этот клинический синдром, как правило, включает гематурию, протеинурию, изменённые эритроциты и/или эритроцитарные цилиндры в моче. Уровень протеинурии может варьировать от небольших значений (200 мг/сут) до массивной протеинурии (более 10 г/сут). Клинически этот синдром сопровождается гипертензией и отёками. Часто развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Термин «быстропрогрессирующий гломерулонефрит» означает заболевание с нефритическим синдромом, приводящее к быстрому истощению функций почек, в результате чего ККС повышается в 2 раза и СКФ уменьшается на 50% в течение 3 мес или раньше.
Нефротический синдром
Этот клинический синдром также включает протеинурию и отёки, но в отличие от нефритического синдрома преобладающим критерием считают протеинурию (более 3,5 г на 1,73 см 2 в сут). Изменённых эритроцитов и эритроцитарных цилиндров в моче, как правило, нет. Дополнительные признаки нефротического синдрома - гиперхолестеринемия и гипоальбуминемия (уровень альбумина сыворотки менее 3,0 мг/дл). Заболевания, сопровождаемые развитием нефротического синдрома, могут приводить к хроническому прогрессирующему поражению почек, но течение их, как правило, вялое по сравнению с заболеваниями, которые приводят к развитию Нефритического синдрома.
Если у пациента выявлены характерные клинические признаки, врач должен исключить системные заболевания, которые могут быть причиной протеинурии.
Если очевидных признаков системных заболеваний нет, дифференциальную диагностику необходимо проводить с первичными, или изолированными, заболеваниями клубочков. Гистологически эти первичные заболевания не отличаются от поражения почек при системных заболеваниях. Первичные гломерулопатии диагностируют по характерной гистологической картине, полученной при исследовании образца с помощью световой микроскопии, иммунофлуоресцентного окрашивания на иммуноглобулины, электронной микроскопии, с помощью которой можно определить характер и расположение иммунных комплексов.
Клиническая оценка заболеваний клубочков
Нефритический синдром
В случаях, когда нефритический синдром - ведущий в клинической картине заболевания, обязательно необходимо обследование на системные заболевания. Сбор анамнеза и объективное обследование необходимо сконцентрировать на выявлении сыпи, заболеваний лёгких, неврологической патологии, признаков вирусной иди бактериальной инфекции, а также патологии со стороны костно-мышечной системы или системы крови. Лабораторное обследование должно соответствовать полученным клиническим данным и данным анамнеза заболевания. Уровень комплемента сыворотки (С3) часто считают дополнительным критерием диагностики специфических заболеваний почек. Дальнейшее лабораторное обследование зависит от полученных результатов и может включать определение титра антистрептолизин-0 антител (АСО), антинуклеарных антител (ANA), антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), криоглобулинов и/или анти-БМК антител (антител к БМК). На основании результатов указанных анализов можно выставить предварительный диагноз и назначить лечение до получения результатов биопсии почки. Перечисленные лабораторные методы нельзя рассматривать как альтернативу биопсии почки. Поставить точный диагноз, подтвердить клинические данные, оценить активность процесса и его хронизацию, а также выработать соответствующую тактику лечения пациента можно только на основании биопсии.
Нефротический синдром
При обнаружении значительной протеинурии при наличии/отсутствии признаков нефротического синдрома необходимо исключить вторичные причины протеинурии. Анамнез заболевания и объективное обследование должны быть направлены на поиск вирусных или бактериальных инфекций, злокачественных новообразований (особенно лёгких, молочных желёз и лимфатических узлов), хронических заболеваний (таких, как диабет) и изучение препаратов, принимаемых пациентом, которые могут вызывать клубочковую протеинурию. Первичный лабораторный минимум включает общий анализ мочи, определение уровня электролитов, анализ суточной мочи на белок и КК, печёночные пробы и липидный профиль. Последующее исследование может включать серологические тесты на гепатит и ВИЧ, ANA, быстрый реагин плазмы (RPR) и электрофорез белков сыворотки и мочи. Биопсию почки необходимо проводить во всех случаях с неустановленной этиологией, а также для определения стадии заболевания почек, выбора тактики ведения пациента и оценки прогноза.
Всем людям рекомендуется раз в год в профилактических целях сдавать общий анализ мочи. Это простое и дешёвое исследование способно многое рассказать о состоянии органов мочевыделительной системы и организма в целом. Иногда в анализах обнаруживаются отклонения от нормы, одним из которых может стать протеинурия.
Протеинурия: что представляет собой нарушение
В человеческом организме моча синтезируется в почках, а точнее, в их клубочках и канальцевой системе. Впоследствии она по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, в котором накапливается и затем выводится из организма через уретру.
У здорового человека моча отличается чётким соотношением солей, белков и других органических соединений. Но в результате протекания ряда патологических процессов качество фильтрации крови может нарушаться, и в урину начинают проникать вещества в больших количествах или вовсе не типичные для неё элементы.
Образование мочи - сложный, но очень быстрый процесс, в ходе которого кровь очищается от большинства вредных веществ
Протеинурией называют особое состояние организма, сопровождающееся выделением вместе с мочой белка в количествах, превышающих норму в большей или меньшей степени. Подобное чаще всего является признаком поражения почек.
При нормальном функционировании органов мочевыделительной системы в сутки вместе с уриной выводится не более 0,036 г/л белка, независимо от возраста пациента. Только у беременных женщин во втором и третьем триместрах этот показатель может достигать 0,04 и 0,05 г/л соответственно.
Протеинурия может возникать и у детей, и у взрослых под воздействием различных факторов Виды и особенности протеинурии
Чтобы правильно определить причину развития протеинурии, следует определить её характер по нескольким параметрам . В зависимости от того, что привело к возникновению патологии, различают:
- функциональную протеинурию, проявляющуюся у абсолютно здоровых людей. В таком случае наблюдается повышение концентрации белка в моче на 50 мг, но при этом отсутствует цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, то есть выделение цилиндрических клеток, эритроцитов и лейкоцитов. Таким образом, протеинурия изолированная и обычно бессимптомная, другими словами, при ней отсутствуют иные патологические изменения. Она может развиваться в силу разных обстоятельств, поэтому выделяют:
- ортостатическую протеинурию, являющуюся следствием длительного стояния. Нарушение зачастую диагностируется у пациентов 13–20 лет, причём характерной особенностью является исчезновение повышенной концентрации белка в урине при сдаче анализа в положении лёжа;
- лихорадочную, развивающуюся на фоне жара в основном у детей и пожилых людей. При нормализации температуры исчезает и протеинурия;
- транзиторную (маршевую, напряжения), являющуюся следствием интенсивных физических нагрузок и исчезающую после их устранения. Такая форма нарушения у детей возникает редко;
- физиологическую, диагностируемую у беременных женщин, после переохлаждения, употребления определённых продуктов, приступов судорог, длительного пребывания в вертикальном положении и пр.;
- спровоцированную ожирением;
- идиопатическую, т. е. сформировавшуюся по непонятным причинам;
- патологическую, являющуюся следствием возникновения заболеваний органов мочевыделительной системы, сердечно-сосудистой или некоторых других.
Функциональная протеинурия не требует лечения и самостоятельно проходит после устранения факторов, спровоцировавших её появление.
По источнику появления белка патологическую протеинурию разделяют на:
- ренальную, развивающуюся вследствие поражения органов мочевыделительной системы. В свою очередь, её делят на:
- канальцевую (тубулярную), обусловленную снижением способности канальцев почек повторно всасывать отфильтрованные клубочками плазменные протеины с низкой молекулярной массой. Она типична для пиелонефрита, отторжения трансплантированной почки, врождённых и приобретённых тубулопатий;
- клубочковую (гломерулярную), возникающую при усилении фильтрации плазменных белков сквозь капилляры клубочков. Именно такой вид протеинурии является признаком большинства патологий почек;
- внепочечную (ложную), диагностируемую вследствие того, что источником протеинов становятся лейкоциты, бактерии и прочие органические вещества. Она делится на:
- преренальную, становящуюся результатом воздействия системных патологий. Например, диабетическая протеинурия, возникающая на фоне сахарного диабета спустя 10–15 лет после появления первых симптомов;
- постренальную, развивающуюся при заболеваниях мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы или уретры.
В зависимости от состава белка, содержащегося в урине, различают:
- селективную - характеризуется выделением белков с малой молекулярной массой, т. е. в основном альбуминов;
- неселективную - проявляется увеличением клиренса (очищения) высоко- и среднемолекулярных белков, в результате чего в урине в повышенных количествах присутствуют α2-макроглобулин, β-липопротеиды, γ-глобулины.
По количеству выделяющегося в сутки белка протеинурию делят на:
- микроальбуминурию - 60–300 мг;
- лёгкую - 300–1000 мг;
- умеренную - 1–3,5 г;
- массивную - более 3,5 г.
Причины большого количества белка в моче
Главной причиной развития протеинурии у людей любого возраста являются патологии мочевыделительной системы, в особенности почек. Её появление способно быть одним из признаков:
- амилоидоза почек;
- гломерулонефрита;
- нефролитиаза;
- туберкулёза почек;
- уретрита;
- миеломной нефропатии;
- тромбоза почечных сосудов;
- острого канальцевого некроза;
- диабетического гломерулосклероза и пр.
Амилоидоз почек - одна из наиболее часто встречаемых причин повышенного выделения белка с мочой Также протеинурия может развиваться на фоне:
- гипертонии, в особенности гипертонического криза;
- сахарного диабета;
- онкологических заболеваний сердца, лёгких и других органов.
Что же касается физиологической формы нарушения, она может быть следствием:
- резкого увеличения интенсивности физических нагрузок;
- вынужденного длительного стояния;
- беременности;
- чрезмерного пребывания на солнце;
- сильного стресса;
- злоупотребления белковой пищей.
Ложноположительные результаты анализа мочи на содержание протеинов можно получить после приёма высоких доз антибиотиков пенициллинового или цефалоспоринового ряда, сульфаниламидных препаратов и йодсодержащих контрастных веществ.
Особенности протеинурии у детей - видео
Симптомы
Так как протеинурия сама по себе является признаком многих заболеваний, обычно, кроме неё, наблюдаются и другие нарушения состояния. Чтобы определить повышение количества белка в моче, необходимо сдать анализы или как минимум приобрести в аптеке специальные тест-полоски для домашней диагностики. Понять, что они необходимы, можно по появлению «пенки» на поверхности мочи, а также осадка или хлопьев белого или серого цвета.
Если в урине виден осадок или хлопья невооружённым взглядом, это является поводом для немедленного обращения к врачу Методы диагностики
Для выявления протеинурии пациентам назначается стандартный клинический анализ мочи. Он позволяет в короткое время определить концентрацию белка в урине, но для выяснения причины развития нарушения этого недостаточно. Поэтому после выявления протеинурии для диагностики её природы проводят:
- определение суточного количества белка в моче. Анализ требуется для исключения протеинурии напряжения. Его суть состоит в сборе каждой порции мочи в течение суток и подсчёте объёма протеинов в ней;
- анализ на белок Бенс-Джонса, который в норме отсутствует в урине, так как он продуцируется клетками при формировании злокачественных опухолей. Благодаря этому лабораторному исследованию можно подтвердить или исключить возможность развития миеломы, плазмоцитомы, первичного амилоидоза, остеосаркомы и прочих подобных заболеваний;
- УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты. Это исследование необходимо для исключения возможности возникновения нарушений в структуре органов.
Если подтверждается патологическое происхождение протеинурии, больным назначают:
- общий анализ крови с целью выявления признаков инфекции: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ и т. д.;
- пробу Реберга (исследование, которое основано на определении содержания креатинина в сыворотке крови и моче). Анализ необходим для оценки выделительной способности почек, что даёт возможность дифференцировать функциональные и органические поражения;
- анализ мочи по Нечипоренко требуется для более точного определения содержания различных соединений в моче;
- бактериологическое исследование урины незаменимо при наличии подозрений на развитие инфекционной болезни для определения её возбудителя и подбора наиболее эффективного препарата.
При дифференциальной диагностике заболеваний, ставших причиной развития протеинурии, в первую очередь учитывают характер выделяющихся белков, то есть проводят их качественный анализ. Если в ходе исследований обнаруживаются:
- протеины, образующиеся в результате разрушения лейкоцитов, эритроцитов или бактериальных клеток, указывают на наличие нефролитиаза, туберкулёза или опухолей почек и мочевыводящих путей;
- альбумины и глобулины разного молекулярного веса указывают на почечное происхождение нарушения, т. е. развитие гломрулонефрита, амилоидоза, нефропатии и пр.
Экспресс-диагностика протеинурии - видео
Какие способы лечения предусмотрены
Важно понимать, что протеинурия - это только признак развивающейся болезни. Поэтому терапия направлена не на устранение нарушения, а на ликвидацию причин, вызвавших повышенное выделение белка с мочой.
Лечение протеинурии начинают только после точного выявления имеющихся патологий, а его характер напрямую зависит от вида заболевания.
Пациентам назначают:
- лекарственные средства, показанные в конкретном случае;
- диету;
- физиотерапевтические процедуры.
Лечение детей и подростков осуществляется в соответствии с поставленным диагнозом и не имеет существенных отличий от терапии, проводимой взрослым.
Медикаментозная терапия
В состав медикаментозной терапии больных могут включаться:
- антикоагулянты (Аспирин Кардио, Гепарин, Варфарин, Фенилин) - препараты, снижающие выработку тромбоцитов, за счёт чего уменьшается склонность к образованию тромбов;
- антибиотики (Амоксициллин, Ампициллин, Зиннат, Ципролет, Цефазолин, Цефалексин, Цифран, Офлоксацин, Амикацин, Сумамед, Вильпрафен) - лекарственные средства, уничтожающие возбудителей инфекции и назначаемые в основном при пиелонефрите, гломерулонефрите, цистите и пр.;
- гипотензивные медикаменты группы ингибиторов АПФ (Каптоприл, Энап, Хартил, Тритаце, Рамиприл) - препараты, снижающие артериальное давление, необходимы при гипертонии;
- кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон, Кенакорт, Медрол, Полькортолон) - средства, способствующие устранению воспалительного процесса;
- гомеопатические препараты (Канефрон, Arsenicum album, Ренель, Солидаго композитум, Берберис-гомаккорд, ИОВ-нефролит) - лекарства, способствующие скорейшему устранению воспаления, наступлению выздоровления, повышению общей сопротивляемости организма;
- противоопухолевые средства (Метотрексат, Винкристин, Цисплатин) - препараты, назначаемые при обнаружении опухолей.
Лекарственные средства, назначаемые при протеинурии - фотогалерея
Медрол - сильное противовоспалительное средство Сумамед - эффективный антибиотик группы макролидов Канефрон - популярное гомеопатическое средство, бережно восстанавливающее клетки почек 
Метотрексат - противоопухолевый препарат, назначаемый для лечения онкологических заболеваний Варфарин - один из самых популярных антикоагулянтов
Народные методы
Средства народной медицины используются исключительно в качестве дополнения к основному лечению. Это:
Диетическое питание
Немаловажная роль в борьбе с заболеваниями мочевыделительной системы отводится правильному питанию. Пациентам рекомендовано до полного восстановления исключить из рациона продукты, содержащие в больших количествах белок и некоторые другие:
- бобовые;
- творог;
- копчёности;
- пряности;
- манную, овсяную, пшеничную и перловую крупы;
- грибы;
- рыбные, мясные бульоны;
- макаронные изделия;
- орехи.
Также обязательно следует значительно ограничить потребление соли. Напротив, в ежедневное меню рекомендуется включить:
- свежие и приготовленные на пару овощи;
- нежирные сорта телятины и говядины, мясо птицы;
- фрукты;
- настой шиповника;
- молочные продукты.
Полезные и вредные продукты - фотогалерея
Грибы содержат много белка Творог следует исключить из рациона При заболевании нужно ограничить потребление соли до 2 г в сутки Овощи насытят организм витаминами и минералами При протеинурии полезен настой шиповника
Физиотерапия
Иногда в рамках лечения пациентам назначают:
- плазмаферез - процедура разделения части крови на плазму и форменные элементы с последующей очисткой жидкой составляющей на специальном аппарате и возвращением в кровоток;
- гемосорбцию - метод, в ходе которого из крови удаляются отравляющие продукты за счёт её взаимодействия с сорбентом вне тела пациента.
Прогноз лечения и осложнения: опасна ли патология для жизни
Само наличие в урине нетипичных для неё протеинов или в отличающихся от нормы концентрациях является признаком нарушения состояния организма. Тем не менее не только различные заболевания способны наносить вред здоровью и провоцировать развитие ряда опасных осложнений, но и белки, проникающие в канальцевую и чашечно-лоханочную систему, оказывают на них разрушающее действие.
В результате выделения в избыточных количествах альбуминов:
- усиливается воспаление;
- уничтожаются эпителиальные клетки;
- возникает спазм проксимальных почечных канальцев.
Проникновение в мочу трансферина провоцирует:
- формирование свободных радикалов, способных приводить к развитию онкологических патологий;
- усиление воспалительного процесса и т. д.
Другие протеины также отрицательно сказываются на анатомических структурах почек. Причём чем выше протеинурия, тем вредоноснее она для органов. Поэтому это состояние требует скорейшего выявления причин его возникновения и принятия соответствующих ситуации терапевтических мер.
При отсутствии лечения протеинурия способна привести к:
- почечной недостаточности;
- осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы;
- осложнениям, спровоцированным имеющимися заболеваниями.
При своевременном обращении за медицинской помощью и грамотном полноценном лечении выделение белка с мочой нормализуется.
Влияние белка на почки - видео
Меры профилактики
Чтобы максимально снизить риск возникновения протеинурии, рекомендуется нормализовать режим дня, отказаться от вредных привычек и перейти на рациональное сбалансированное питание. Тем не менее главным способом профилактики является своевременное лечение всех возникающих нарушений и заболеваний.
Таким образом, протеинурия может указывать на развитие заболевания или становиться результатом активности пациента. Но в любом случае необходимо точно выяснить причины её появления, чтобы снизить риск возникновения осложнений и негативного влияния на почки.
Под селективной протеинурией понимается способность поврежденного клубочкового фильтра пропускать белковые молекулы в зависимости от размеров, т. е. по молекулярному весу. Если исходить из такого определения, то селективность должна являться показателем степени повреждения почечного клубочкового фильтра и может иметь диагностическое и прогностическое значение. Этот вопрос был предметом серьезного изучения в течение последних лет, хотя еще Longsworth и Mclnnes (1940) путем свободного электрофореза сыворотки и мочи в двух случаях липоидного нефроза обнаружили, что состав белков мочи и сыворотки является зеркальным отражением друг друга (высокий уровень альбуминов в моче и низкий - в сыворотке; нарастание содержания α2-глобулинов в сыворотке и отсутствие их в моче). Высокомолекулярные белки - α2- и ү-глобулины - в моче отсутствовали. Такой тип уропротеинограммы был назван нефротическим и считается типичным для селективной протеинурии. В то же время при гломерулонефритах селективность значительно снижалась, в мочу поступали и ү-глобулины, а протеинограмма мочи начинала напоминать протеинограмму сыворотки. Такой тип протеинограммы называется нефритическим, или сывороточным.
Moeller и Steger (1955) показали, что во всех случаях дегенеративных воспалительных болезней почек доля α1-глобулина в сыворотке всегда меньше, чем доля α2-глобулина. В моче обычно имеются обратные соотношения.
Очень важной является разработка вопроса о том, как определять селективность протеинурии и проницаемость почки для белка. Bing предложил для предварительной ориентировки пользоваться отношением [% альбуминов в моче]/[% альбуминов в плазме]. В том случае, если этот индекс (названный индексом почечной проницаемости) превышает 2, то он характерен для нефроза, в то время как показатель меньший, чем 2, типичен для нефрита. Однако этот показатель при проверке оказался явно недостаточным. Так, в одном из наблюдавшихся Д. Б. Цыкиным в нашей клинике случаев амилоидоза почек с выраженным нефротическим синдромом индекс Бинга не превышал 1. Luetscher (1940) установил, что альбумино-глобулиновый коэффициент в моче при патологической протеинурии больше, чем в норме, но при нефротическом синдроме он всегда выше, чем при «терминальном нефрите», со свойственным ему значительным выделением всех глобулинов. Однако Wolvius и Verschure (1957), измерив общий клиренс глобулинов и клиренс альбуминов, не смогли отметить патогномоничных для отдельных заболеваний находок, хотя некоторая разница и имела место.
Так, отношение глобулин/альбумин бывшее при нефротическом синдроме
равным 0,1-0,2, по мере развития уремии повышалось до 0,3-0,4. Более точная проба селективности почечной протеинурии описана Blainey и соавт. (1960). Их метод состоит в том, что по вертикальной оси наносят результаты определения клиренса белков по мере нарастания молекулярного веса, выраженные в процентах к клиренсу сидерофилина (отлагаются логарифмические значения показателей). По горизонтальной оси наносятся логарифмы молекулярных весов тех же белков (α1-кислого кликопротеина, альбумина, сидерофилина, ү2-иммуноглобулина, үА, α2-макроглобулина). Угол наклона кривой к горизонтали определяет селективность протеинурии. Joachim (1964, - цит. по Schultze, Haremans, 1966) в этом отношении разделил всех больных на группы: высокая селективность - угол 67°; средняя - углы 63-67°, низкая - менее 62°. В случаях с углом 54° селективность была наименьшей (рис. 1).
Рис. 1. Селективность выделения белков (Fα2 и Sα2) с мочой по определению отношения их клиренсов (Cl) к клиренсу сидерофилина (βс).
По горизонтали - логарифмы молекулярных весов белков; по вертикали - логарифм отношения клиренса белка к клиренсу сидерофилина.
Сопоставление протеинограмм сыворотки и мочи должно производиться с известной осторожностью в связи с тем, что белковое зеркало крови отражает не только вымывание сывороточных белков через почечный фильтр, но и те изменения, которые свойственны самому заболеванию. В острой фазе болезни в сыворотке появляются серомукоид и гликопротеины (обеих α-фракций), а при подостром и субхроническом течении также нарастает и содержание ү-глобулинов (Heremans с соавт., 1960). Кроме того, при сопоставлении белков сыворотки и мочи следует помнить, что, хотя при нефротическом синдроме (Cleve и соавт., 1957) в крови нет белков, отличных от наблюдающихся у здоровых лиц, все же базальная мембрана может оказывать особо активное ферментативное действие на проходящие через нее белки (при амилоидном нефрозе это описано Vaux, Gyr и Hermann, 1962).
Известную ценность представляет динамическое изучение клиренса специфических белков, из которых специально изучались сидерофилин (трансферрин), гаптоглобин и гемоглобин. Выше уже отмечалось, что клиренс сидерофилина широко применяется как стандарт, по отношению к которому производится сравнение с выделением других белков. Что касается гаптоглобинурии, то надо иметь в виду, что гаптоглобин является не только специфическим протеином, но и тем белком, содержание которого в сыворотке увеличивается в острую фазу заболеваний и может служить тестом обострения (активности) последних.
Указанные методы со всеми оговорками позволяют с определенной точностью характеризовать состояние почечного фильтра и протеинограммы сыворотки. Мы располагаем в настоящее время данными, полученными в руководимой нами клинике Д. Б. Цыкиным и М. М. Щербой, которые модифицировали предложенный в 1955 г. Smithies метод электрофореза белков в крахмальном геле.
Применялся растворимый крахмал промышленного производства, из которого готовился 18% гель на боратном буфере с рН 8,6, ионной силой - 0,3. Электрофорез проводился при напряжении 13 в/см длины геля в течение 3,5 ч. Окраска протеинограмм производилась бромфеноловым синим, а обработка результатов - с помощью фотоденситометра.
На рис. 1 приводятся данные определения клиренса различных белков по отношению к клиренсу сидерофилина у трех больных нефротическим синдромом с разной степенью селективности.
Рис. 2. Протеинограммы мочи и сыворотки больной Б.
Диагноз: нефротический синдром. Амилоидоз. PrА - преальбумин; А - альбумин; PsA - постальбумины; Fα2 - быстрые α2-глобулины; βc - сидерофилин; Hp - гаптоглобины; sα2 - медленный α2-глобулин; βlp - β - липопротеин; ү - ү-глобулины.
Больная Б., 30 лет. Диагноз: амилоидоз почек, нефротический синдром. Поступила в клинику 7/11 1967 г. с жалобами на слабость, отеки лица, жажду. В мае 1955 г., после катара верхних дыхательных путей, заметила отеки ног; при анализе мочи была обнаружена протеинурия до 6,6‰. После длительной госпитализации отеки уменьшились, но протеинурия в пределах 3,3‰ оставалась. Затем отеки вновь появились и оставались умеренными до поступления в клинику. АД не повышалось. С 1958 г. больная страдает гипохромной железодефицитной анемией неясного происхождения. У больной при поступлении обнаружено увеличение печени (плотный край пальпировался, выступая на 6 см) и селезенки (выступала на 3 см). Изменения со стороны органов грудной клетки не отмечались. Исследование крови:
эр. - 2 990 000; Hb. - 52 ед.; л. - 7500; э. - 7,5; б. - 1,5; п. - 1; с. - 56,5; лимф. - 23,5; мои. - 6; ретикул. - 2; РОЭ - 73 мм/ч. Проба с конгорот (дважды) - резко положительная. Исследование костного мозга 10/II - угнетение эритробластического ростка с задержкой созревания. Изменения мочи: суточная потеря белка 15,0-24,0-12,0-18,7 г (при диурезе от 1000 до 1800 мл). В одной порции - белка 23,1‰, л. - 12-30 в п/зр.; эритроциты измененные, единичные в препарате; цилиндры жировые единичные в п/зр.; зернистые - 0-2 в п/зр.; восковидные - единичные в п/зр. Остаточный азот - 36 мг%. Содержание железа - 6,5ү%. Колебания удельного веса по Зимницкому - 1015-1020. Натрий в сыворотке - 141 мэкв/л, калий - 5 мэкв!л. Исследование желудочно-кишечного тракта изменений не выявило. Рентгеноскопия (включая томографию) органов грудной клетки - без отклонений от нормы. Реакции Манту в разведении 10-6, 10-5 и 10-4 отрицательные (10-4 - слабо положительная).
Таким образом, не удалось установить причину развития у больной амилоидоза печени, почек и селезенки.
Произведенная протеинограмма сыворотки и мочи установила (рис. 2), что происходит выделение не только мелко-, но и крупномолекулярных белковых фракций. На рис. 1 показано уменьшение клиренса выделяемого белка по мере нарастания его молекулярного веса. Однако малая селективность протеинурии определяется прохождением и достаточно высоким клиренсом высокомолекулярных белков (< = 57°).
Другим примером неселективной протеинурии является история болезни больного М.
Больной М., 23 лет. Поступил в клинику 10/II 1967 г. Болен с июня 1966 г., когда появились внезапно отекb на голенях. Затем, 21 июня, поднялась температура и отеки увеличились. Температура после начала лечения (пенициллин, преднизолон, мочегонные) упала через 2 дня. Отеки уменьшились, но в моче было 3,3‰ белка. В сентябре вновь подъем температуры и увеличение отеков. Вес тела увеличился с 78 до 96 кг, в моче белка до 66‰. Появились резкая слабость, одышка. В прошлом - малярия в 8 лет. Хронических интоксикаций нет. В клинику поступил с пастозностью всего тела, особенно на голенях и животе. АД 130-120/70-85 мм рт. ст. Анализы мочи: белок - 6,6 - 33‰, лейкоциты - до 80 в п/зр., эритроциты - от 18 в п/зр. до густо покрывающих все п/зр., цилиндры гиалиновые - до 4, зернистые - до 7, восковидные - единичные в п/зр.
Анализы крови: Hb. - 67-43 ед.; эр. - 3 500 000-2 060 000; л. - 9200; б. - 1; э. - 2; п. - 5; с. - 63; лимф. - 23; мон. - 3; ретикул. - 2; РОЭ - 78-60 мм в 1 ч.
Суточная потеря белка: 16,25-16,8 г. Диурез - 500 мл. Остаточный азот - 43,9-24,5 мг%. Креатинин крови - 4,5-2,5 мг%. Холестерин - 487-120 мг%. ЭКГ-признаки диффузных изменений миокарда. Глазное дно в норме. Проба Зимницкого: дневной диурез - 960 мл, ночной - 690 мл. Уд. вес - 1015-1018. При инфузионной пиелографии и томограммах контурируется левая почка 7X14,5 см, правая - неотчетлива. Через 40 мин после окончания введения контраста заполнены обе лоханки обычных размеров. Клетки LE не обнаружены. Трансаминаза (глютопировиноградная) - 12,5 ед. Натрия в сыворотке крови - 148 мэкв/л; калия в сыворотке крови - 7,15 мэкв/л. Билирубин - 0,2 мг%. Лечение: гипотиазид, альдактон, викасол, гемостимулин, витамины, пенициллин, левомицетин, прегпин, хлористый кальций, поливинол, 2-аминокапроновая кислота, эритроцитарная масса. Лечение оказалось малоэффективным, и при нарастающей картине почечной недостаточности больной скончался. Диагноз диффузного гломерулонефрита с прогрессирующим течением был подтвержден на аутопсии.
Неселективность протеинурии и резкая диспротеинемия хорошо доказываются рис. 1 и 3, где видно, что угол наклона кривой невелик, составляя 55°, а в моче появляются крупномолекулярные белки сыворотки.
Рис. 3. Протеинограммы мочи и сыворотки больного М.
Диагноз: хронический гломерулонефрит с прогрессирующим течением. Нефротический синдром. Обозначения те же, что и на рис. 2.
Диагностическое и терапевтическое значение селективной протеинурии в отношении ряда отдельных заболеваний до настоящего времени не вполне ясно, хотя и является перспективным. Так, в 1958 г. в клинике М. С. Вовси, изучая с помощью метода электрофореза на бумаге белковые фракции крови и мочи, Я. П. Цаленчук обнаружил при амилоидно-липоидном нефрозе значительное повышение содержания β- и ү-глобулиновых фракций в моче. В 1965 г. М. А. Адо провела посредством метода электрофореза на бумаге сравнительное изучение содержания белков и гликопротеинов сыворотки крови и мочи при нефротическом синдроме разной этиологии (хронический нефрит, системная красная волчанка, амилоидоз). При амилоидозе и волчаночном нефрите в моче наблюдалось наиболее высокое содержание ү-глобулинов. Кроме того, при системной красной волчанке в моче наблюдалось большое количество а2-глобулина. Содержание α1- и β-глобулинов было одинаковым у всех больных. Изучение гликопротеинов позволило более детально охарактеризовать свойства фракций мочи.
Заключение о диагностической ценности селективной протеинурии основывается главным образом на сопоставлении полученных данных с гистологической картиной болезни, характеризуемой по результатам биопсии, и с эффективностью стероидной терапии. Так, Blainey и соавторы (1960), сопоставив селективность протеинурии с гистологической картиной, указывают, что при наиболее тяжелой форме поражения (мембранозный гломерулонефрит) отмечается наименьшая селективность, в то время как при «минимальных изменениях» в клубочках селективность наибольшая. Joachim и соавторы (1964) обследовали 21 больного и установили, что эффективность стероидной терапии зависит от селективности протеинурии; последняя снижается по мере нарастания остаточного азота. На основании сопоставления селективной протеинурии с состоянием парциальных функций почек авторы высказывают предположение о том, что если у взрослого с нефротическим синдромом повышение содержания остаточного азота и снижение клиренса инулина не дают основания ожидать эффективности от стероидной терапии, то и при неизмененных показателях это предсказание должно делаться с большой осторожностью.
Cameron и Wihite (1965), обследовав 28 детей и взрослых с нефротическим синдромом, установили, что: 1) у всех больных в возрасте от 2 до 73 лет есть четкая связь, выявленная при математической обработке между логарифмом клиренса белка и логарифмом молекулярного веса белка, обнаруженного в моче; 2) «слепое» сопоставление селективной протеинурии с гистологическими данными показало, что селективность снижается по мере нарастания тяжести поражения клубочков; 3) селективная протеинурия не меняется в течение многих месяцев ни спонтанно, ни под влиянием стероидов и не зависит от возраста больных и давности заболевания.
Исследования последних лет в своем большинстве подтверждают эту точку зрения. Так, Cameron (1966) обследовал 126 больных, выделявших более 2,6 г белка в сутки; у 87 из них данные биопсии и результатов стероидной терапии сопоставлены со степенью селективности протеинурии. Автор установил, что селективная протеинурия не коррелирует с суточной потерей белка. Наиболее высокая селективность отмечалась при нормальном или почти нормальном гистологическом строении клубочка, в то время как при наибольших изменениях она минимальна. Ни у одного из больных с неселективной протеинурией не были получены хорошие результаты после курсового лечения стероидами. На этом основании автор начал пользоваться селективной протеинурией как критерием отбора больных для лечения иммунодепрессантами. Учитывая, что у больных с протеинурией более 2 г/сутки селективная протеинурия коррелирует с разными гистологическими типами нефрита, клиническим исходом и эффектом терапии, Cameron приходит к выводу, что она дает такую же информацию о тяжести процесса, как и биопсия. Пытаясь упростить клиническое применение метода, Cameron и Blaudford (1966) воспользовались предложением Soothill определять клиренс лишь двух белков с малым (трансферин) и большим (ү7Sү-глобулин) молекулярным весом. Обследовав 134 больных с нефротическим синдромом на почве гломерулонефрита (доказанного биопсией), они подчеркивают, что протеинурия сохраняет селективный характер в течение долгого времени, независимо от ремиссии, терапии стероидами и иммунодепрессантами, а селективность оказывается наименьшей при поражении базальной мембраны.
На высокую селективность протеинурии при минимальных гистологических изменениях указывают и Vere, и Waldruck (1966), обследовавшие 6 взрослых больных с нефротическим синдромом, где стероидная терапия оказала хороший клинический эффект, не повлияв на селективность выделения белка. Небезынтересно наблюдение Mac-Lean и Robson (1966) о том, что неселективная протеинурия может быть и при ишемической почечной недостаточности с канальцевым некрозом.
Однако наряду с этим встречаются работы, авторы которых не придают селективной протеинурии большого значения. Так, в 1966 г. Barcelo и Pollak, обследовав 15 больных, не нашли какой-либо зависимости между гистологическими изменениями и характером протеинурии. Отмечая редкость появления в моче высокомолекулярных белков даже в случаях значительного утолщения базальной мембраны, авторы одновременно указывают на большую вариабельность клиренса низкомолекулярных белков. Тем не менее, вывод об отсутствии какой-либо ценности селективной протеинурии для диагноза и прогноза, может быть, связан с тем, что авторы наблюдали больных, у которых протеинурия была не столь выражена, а методы концентрирования мочи были недостаточно совершенными. Вместе с тем Meriel с сотр. (1962) пришли к выводу, что все найденные при биопсии морфологические изменения не являются выражением имеющей место повышенной проницаемости для белков; поэтому центр проблемы протеинурии при нефротическом синдроме лежит не в анатомических, а в патофизиологических причинах повышения проницаемости почечного фильтра, т. е. базальной мембраны.
Известная корреляция между морфологическими изменениями и селективностью отмечена М. С. Игнатовой и соавт. (1969). Д. В. Цыкин и И. К. Клемина в нашей клинике, обследовав 39 больных гломерулонефритом, установили соответствие между степенью поражения базальной мембраны и углом селективности, вычисленным по клиренсам двух белков - альбумина и гаптоглобина.
-