Проведение гемодиализа (наложение шунта). Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) Возможные осложнения гемодиализа

В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиализа
Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
Распространенность хронической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
Для аутологических фистул соответствующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточной пролиферации
Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макрофаги экспрессируют цитокины
Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

характеризуется техническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы противодействия)
Турбулентность
Сохранение венозных ветвей
Стеноз артерии
Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
В пластиковых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за технических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
Зачастую сопровождается формированием аневризм.
В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой венозной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинамических нарушений).
В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьшении потокового объема на 20% от исходных значений показано использование всего арсенала визуализационных средств
Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кровоток с систолическими пиками)
Повышенная периферическая резистентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
При более давних аутологичных шунтах отмечается наличие относительного стеноза с повышенной скоростью кровотока в анастомозе
Наличие постстенотического турбулентного кровотока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериовенозной фистулы с признаками выраженного стеноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосудистое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кровотока в артериовенозной фистуле
Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после проведения процедуры гемодиализа)
Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
В качестве альтернативного варианта может использоваться визуализация через артериальный доступ
Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангиопластики со стентированием (при наличии показаний)
При несостоятельности шунтового кровообращения методом выбора является выполнение сосудистых хирургических вмешательств
При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирургические вмешательства.

Течение и прогноз

При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопластики составляет более 90%
Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

Определение шунтового объема
Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное поражение периферических артерий)
Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).

Если терапевтическое лечение медикаментами или физиотерапией уже не подходит для пациента, ему может быть назначено хирургическое вмешательство.

Самыми успешными методами хирургического лечения на сегодняшний день считаются коронарная ангиопластика и аортокоронарное шунтирование (АКШ) с последующей кардиореабилитацией.

Одним из наименее травматичных и эффективных из всех существующих методов хирургического вмешательства признано использование ангиопластики. Именно эта процедура доказала свою максимальную эффективность и безопасность для здоровья и жизни пациента. Врачи клиники «Медицина» давно и успешно проводят коронарную ангиопластику: большой опыт высококлассных наших специалистов и новейшее современное оборудование клиники «Медицина» гарантируют нашим пациентам полную безопасность во время процедуры.

Интервенционная кардиохирургия в кардиохирургическом центре ОАО МЕДИЦИНА это - более 100 коронароангиографий в год, все виды кардиологических интервенционных вмешательств - балонная ангиопластика и стентирование, использование современных стентов Taxus с медикаментозным покрытием.

Кардиохирургические вмешательства не только спасают сердце от инфаркта, но и улучшают качество жизни пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Ишемическая болезнь сердца - одна из лидирующих причин смертности в развитых странах. Чаще всего в основе развития ишемической болезни сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, который приводит к формированию бляшек, суживающих просвет сосудов сердца. В результате возникает ишемия сердечной мышцы - нехватка кислорода, которая проявляется болевыми ощущениями за грудиной и может привести к инфаркту.

Преимущества коронароангиопластики

Малоинвазивное вмешательство.

Выписка после КАГ на следующий день, после стентирования - через день.

Быстрое возвращения к повседневной жизни.

Ограничения коронароангиопластики

Эффективна при непротяженном сужении.

Максимально возможное количество стентов - три.

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Уникальная технология, разработанная в середине 90-х годов, позволяющая проводить операции шунтирования на работающем сердце без подключения аппарата искусственного кровообращения с минимальным разрезом.

Послеоперационный рубец после миниинвазивного АКШ практически незаметен.

Показания к миниинвазивному коронарному шунтированию:

Изолированное поражение передней межжелудочковой артерии - операция выбора.
Пациенты высокого риска с многососудистым поражением при наличии технической возможности проведения миниинвазивного шунтирования.

Преимущества миниинвазивного коронарного шунтирования для пациента:

Минимальный разрез. Ранняя активизация пациента, ускоренные сроки выписки - на 6-7 день.

Уменьшение числа гипоксических осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения (инсульт).

Уменьшение риска послеоперационных инфекций, связанных с проведением стернотомии.

Операции аортокоронарного шунтирования в Кардиологическом Центре ОАО «Медицина» выполняет проф. А.Репоссини - один из ведущих европейских кардиохирургов, имеющий наибольший опыт проведения операций малоинвазивного шунтирования (Италия, Бергамо, клинка Гавацетти).

А.Репоссини - кардиохирург мирового класса:

более 15 лет работы в области миниинвазивной кардиохирургии, один из первых в Европе, кто начал делать миниинвазивные вмешательства, проводит более 350 операций в год.

Все члены кардиохирургической бригады прошли обучение в специализированном центре в Италии.

Пациенты, обратившиеся в Кардиологический Центр имеют возможность: Получить заключение хирурга мирового класса об операции в течение суток через Интернет.

Высокое качество послеоперационного ухода.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения на уровне лучших европейских и американских медицинских центров.

Реабилитационное кардиологическое отделение

Проведение операции аортокоронарного шунтирования или стентирования не решает автоматически всех проблем клиента. Нужна профессионально организованная программа реабилитации больного после операции, чтобы вернуть его к полноценной жизни.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "специалист шунтирование" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: специалист шунтирование

2016-02-24 07:29:32

Спрашивает Елена :

Здравствуйте! папа (73 года после операции по замене клапана и шунтирования) сдал анализ на холестерин, хотелось услышать мнение специалистов что мне делать. Анализ от 9.11.2015 года (Загальний холестерин 4,4. ХС ЛПДНЩ 0,64. ХС ЛПНЩ 2,66. ХС ЛПВЩ 1,1. Тригліцериди 1,4. В-ліпопротеїди 0,41. Коефіціент атерогенності 3,0.) Аналіз от 17.02.2016 (Загальний холестерин 3,7. ХС ЛПДНЩ 0,98. ХС ЛПНЩ 1,81. ХС ЛПВЩ 0,91. Тригліцериди 2,16. В-ліпопротеїди 0,58. Коефіціент атерогенності 3,1.)Принимает аторис 10 мг по 1 таблетке на ночь. После полученного анализа 5 дней принимал аторис по 2 таб. Подскажите может мы зря нервничаем или и дальше пусть принимает по 2 таблетки. С уважением Елена. Спасибо.

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :

Здравствуйте, Елена! Беспокойство с Вашей стороны понятны, тем более, что расслабляться не стоит (хотя бы из-за возраста и перенесенной операции). Прекращать прием аториса не нужно, а изменение в дозировке может иметь место только при очной консультации и соответствующем осмотре и обследовании пациента у своего врача.

2011-11-30 14:14:56

Спрашивает Геннадий :

После кор.шунтирования вынужен пить аспирин,симвастатин,беталок,рамикор.Сделали анализ крови,сказали,что незначительное ухудшение состояния печени.Чем я могу защитить свою печень от лекарств без вреда для здоровья?В инете так много дают советов,но хотелось бы получить реальный ответ от специалиста.

Отвечает Венцковская Елена Владимировна :

Добрый день. Вам необходим прием гепатопротекторов. Но подобрать препарат, его дозу и длительность приема можно только на индивидуальной консультации.

2010-09-09 15:48:07

Спрашивает Елена :

В какой из клиник Днепропетровска лучше сделать замену аортального клапана (возможно с шунтированием) и какова максимальная стоимость такой операции.? По возможности назовите и лучшего оперирующего специалиста. На консультации в кардиоцентре говорят, что альтернативы Киеву нет. Правда ли это?Заранее благодарна за ответ.

2009-06-27 17:04:10

Спрашивает Татьяна :

Здраствуйте.Второй раз обращаюсь за помощью,подскажите пожалуйсто куда мне обратиться по поводу наложения специальной пластины,которая соеденяет грудную клетку.Была операция коронароаорто шунтирование.Грудная клетка разходилась дважды,первый раз из-за большое кол-ва жидкости и кашля,второй раз из-за послеоперационной грыжы.В третий раз разошлась и не сростается.Болезни костей нет.Специалисты наши говорят об этой пластине,но сами не практикуют это.Подскажите,куда мне обратиться за помощью.Что это такое??Что за пластина?В пределах какой суммы будет данная операция?Заранее огромное спасибо.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Честно говоря, никогда с таким не сталкивался и не знаю, где у нас делают пластику грудной клетки и грудины. Попробуйте поузнавать у торакальных хирургов, а также в институте кардиохирургии им. Амосова.

2009-06-15 22:32:54

Спрашивает Татьяна :

Год назад делали операцию на сердце коронароаорто шунтирование,за это время дважды расходится грудина.Первый раз из-за большого колличества жидкости в плевральной полости слева(2 литра),сильно кашлял и разошлись швы на грудине,второй раз разошлась из-за послеоперационной грыжи,которая разъединила грудину в области швов,грыжа вентральная.Сделали операцию по удолению грыжи.Третий раз грудина разошлась и не сростается.Операции по сшиваю грудины выполнялись с помощью проволочной нити за межрёберную хрящевую ткань,которая повреждена настолько,что дальнейшие операции по сшиванию грудины не возможны.Специалисты предлагают наложения специальной пластины,которая бы соединила грудную клетку,фексируя её.Куда нам обратиться за помощью подскажите пожалуйсто.

Отвечает Довгань Александр Михайлович :

Да, в таких случаях необходимо ставить имплантант в виде специальных пластин. Вам же специалисты предлагали, так пускай делают.

Задать свой вопрос

Популярные статьи на тему: специалист шунтирование

Три направления сосудистой хирургии стали объектом внимания специалистов, собравшихся в конференц-зале санатория «Форос», - профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения, новые подходы к лечению хронической сосудистой...

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузными поражениями паренхимы и стромы печени с уменьшением количества функционирующих клеток, узелковой регенерацией печеночных клеток,...

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной патологией в нашей стране. В настоящее время эти болезни – основная причина заболеваемости и смертности среди лиц пожилого и старческого возраста и стойкой утраты трудоспособности.

Острый средний отит – остро развившееся воспаление полости среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами. Обычно заболевание длится не более 3 недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением.

Новости на тему: специалист шунтирование

Согласно результатам недавнего исследования, если у пациента, страдающего от ожирения, наблюдаются осложнения после операции желудочного шунтирования, то существует риск дальнейшего ухудшения состояния, так как вес пациента превышал пределы диагностического оборудования

Сравнение микробных популяций у среднестатистических тучных и прошедших операцию шунтирования желудка людей дает ключевое понимание различий в массе тела между ними. Сапрофитные и условно-патогенные микроорганизмы, таким образом, представляют хорошее средство для диагностики

В США разоблачен и отдан под суд уникальный мошенник от медицины. Врач-кардиолог проводил больным ненужные диагностические процедуры и назначал операции абсолютно здоровым людям – и все ради того, чтобы получить свой процент от страховых выплат.

Для того, чтобы предотвратить остановку сердца, пациентам с тяжелыми формами аритмии вживляют имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Считается, что это устройство может спасти больного от смерти, обнаруживая любые отклонения в сердцебиении и посылая электрический импульс, заставляющий сердце биться нормально. Согласно новым данным, дефибриллятор помогает далеко не всем пациентам, а для многих из них он становится смертельно-опасным.

Гемодиализ - метод очищения крови за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану. Применяется у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

«Отцом» гемодиализа считается шотландский химик Graham, который в 1856 году описал процесс диффузии, которую и назвал «диализом». Под процессом диффузии он понимал движение растворимых в воде веществ с небольшой молекулярной массой через полупроницаемую мембрану из более концентрированного раствора (моча) в менее концентрированный (дистиллированную воду). Впервые у человека сеанс гемодиализа проведен Georg Haas в 1911 году в Страсбурге. В качестве фильтров для очистки крови использовались коллоидные мембраны в виде тонких трубок. В качестве средств, разжижающих кровь, вначале использовался гируидин (препарат, получаемый из секрета слюнных желез медицинской пиявки), а затем и гепарин (вытяжка из печени крупного рогатого скота). Сконструированный Haas аппарат для диализа отличался внушительными размерами. Он состоял из восьми цилиндрических контейнеров, заполненных диализирующей жидкостью, внутри которых находились трубки, по которым текла кровь.

В период с 1926 по 1928 он провел около 20 сеансов гемодиализа для больных с острой почечной недостаточностью. Каждый сеанс гемодиализа длился около 60 минут. К сожалению, все пациенты умерли в короткие сроки от интоксикации и заражения крови.

В 1943 году W. Kolff впервые применил целлофановые мембраны в качестве фильтров. Пятнадцать пациентов с острым поражением почек после проведения сеансов гемодиализа скончались. И только шестнадцатый больной после двух проведенных сеансов диализа выжил, почечная недостаточность была вылечена. Этот метод лечения был подвергнут резкой критике членами научного общества. И только изобретение J. Merril пламенной фотометрии - метода для оценки химического состава крови, позволило значительно сократить смертность пациентов от нарушений водного и электролитного баланса.

В настоящее время широкое распространение гемодиализа в медицине позволило сохранить жизнь миллионам пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.

Показания процедуры гемодиализа

Проведение сеанса гемодиализа показано при следующих состояниях.

Признаки уремической (обусловленной накоплением в крови вредных веществ, которые не выводятся при заболевании почек) интоксикации: тошнота, многократная рвота, слабость, небольшое повышение температуры, нестабильное давление.

Избыток жидкости, который проявляется в форме резистентных к лечению отеков, а также повышение или снижения в крови концентрации калия, натрия, хлора.

Выраженное нарушение функции почек: скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (у детей и у пациентов с сахарным диабетом менее 15 мл/мин).

Декомпенсированный ацидоз - состояние, связанное с увеличением кислотности крови (рН) менее 7,35.

Угрожающий жизни отек мозга и легких, связанный с интоксикацией организма.

Противопоказания гемодиализа

Для хронического гемодиализа выделяют следующие противопоказания:

Выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.

Нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения

Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.

Активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.

Онкологические заболевания с метастазированием

Психическое заболевание больного.

В экстренной ситуации для проведения сеанса острого гемодиализа противопоказаний нет.

Процедура гемодиализа

Острый сеанс гемодиализа показан больным с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Как, правило, он проводится в реанимационном отделении. Количество и кратность процедур определяется тяжестью состояния пациента. Как правило, это ежедневные длительные сеансы. При благоприятных условиях возможно восстановление функции почек с дефектом или полностью, или, в тяжелых случаях, развитие хронической почечной недостаточности.

Хронический гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Для его проведения нет необходимости в госпитализации. Пациенты ездят из дома в амбулаторные центры или отделения диализа на базе больницы. После процедуры они возвращаются домой, то есть их качество жизни практически не снижается.

Для проведения сеанса гемодиализа необходимо подключение пациента к аппарату «искусственная почка». Предварительно у пациента формируется постоянный или временный сосудистый доступ. Временные сосудистые доступы, такие как катетеризация крупных вен (подключичная, яремная, бедренная вены) в современных условиях применимы только для проведения экстренной процедуры.

Центральный катетер в подключичной вене.

Запрещается их длительное использование из-за их возможного нагноения при долгом стоянии и развития катетер-ассоциированного сепсиса.

В настоящее время золотым стандартом адекватного сосудистого доступа является формирование артериовенозной фистулы. Как правило, в ходе операции происходит сшивание лучевой артерии (фистула предплечья) или плечевой артерии (фистула плеча) с подкожной веной. В результате по вене осуществляется сброс крови из артерии под высоким давлением. Стенка вены утолщается, её просвет становится шире, вена не спадается при большой скорости забора крови.

Этот процесс называется артеризацией вены. Благодаря этому возникает возможность пункции вены толстыми иглами для проведения гемодиализа.

К постоянным сосудистым доступам относится постановка постоянного (перманентного) катетера и шунтирование. Постоянные катетеры специально обрабатываются для предупреждения развития инфекции, и при правильном использовании служат несколько лет. При шунтировании артерия и вена соединяются синтетическим протезом. Постоянные катетеры и артериовенозные шунты предпочтительны в случае невозможности формирования естественной артериовенозной фистулы, например, при рассыпном типе строения сосудов или очень тонкой приносящей артерии.

Аппарат «искусственная почка» представляет собой изделие в виде небольшого блока, насыщенного электрическими и гидравлическими системами, которые гарантируют безопасный и эффективный процесс очищения крови от токсинов.

Современные аппараты мобильные, отличаются легким управлением и техническим обслуживанием. Каждый аппарат «искусственная почка» состоит из нескольких блоков. Блок кровообращения включает в себя насосы, которые обеспечивают движение крови к диализатору. Стандартный сеанс гемодиализа проходит при скорости кровотока 250-350 мл/мин. В блоке диализата обеспечивается смешивание ультрачистой воды и концентрата солей в определенной пропорции для приготовления готового диализирующего раствора. Правильный состав диализирующего раствора играет существенную роль в обеспечении безопасности пациента при проведении диализа. Экстракорпоральный блок включает в себя диализатор и кровопроводящие магистрали. Диализатор - это тот фильтр, в котором происходит процесс очищения крови от токсинов и насыщение её полезными веществами.

Главными характеристиками диализатора является площадь активной поверхности, от величины которой напрямую зависит очищающая способность, и способ стерилизации диализатора. В настоящее время предпочтительными являются диализаторы, стерилизованные гамма-облучением или горячим паром. Согласно современным рекомендациям, повторное использование диализаторов не рекомендуется. Наиболее безопасными и эффективными в настоящее время считаются капиллярные диализаторы с синтетическими мембранами из полисульфона, хеликсона, полиамикса и др.

Система управления и контроля очищения крови состоит из множества датчиков, главная задача которых обеспечить эффективный процесс очищения крови и безопасность пациента.

В настоящее время рекомендовано проведение сеансов хронического гемодиализа 3 раза в неделю не менее 4-х часов. Время диализа, скорость кровотока и тип диализатора высчитываются на основании массы тела, возраста, наличия остаточной функции почек у пациента.

С бригадой скорой медицинской помощи, специальным транспортом или самостоятельно пациент приезжает к месту проведения гемодиализа. В раздевалке оставляет верхнюю одежду, переодевается в чистую сменную одежду и обувь, поднимается в диализный зал. Перед каждой процедурой медицинский персонал взвешивает пациента (для оценки прибавки жидкости в междиализный период), измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оценивает некоторые другие физические характеристики. При стабильном состоянии пациента врач принимает решение о начале сеанса гемодиализа.

Для подключения к аппарату «искусственная почка» производится пункция вены в области фистулы, протеза, или при наличии катетера соединение кровопроводящих магистралей с портами катетера. При заполнении магистралей кровью для предотвращения образования кровяных тромбов вводится гепарин. В течение сеанса гемодиализа медицинским персоналом происходит оценка состояния пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела) и при необходимости коррекция программы лечения.

После завершения сеанса больной взвешивается (для оценки объема забора жидкости и определения «сухого» веса, то есть веса без лишней жидкости), получает рекомендации врача на междиализный период, и отправляется домой.

Раз в месяц у пациента берется кровь для анализа, что позволяет оценить степень очистки крови и, при необходимости, скорректировать программу гемодиализа. Также при исследовании крови определяется концентрация гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, показатели обмена железа в организме для определения дальнейшей тактики лечения анемии, а также уровень кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Д для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Каждые 6 месяцев производится определение вирусов гепатита В, С, ВИЧ и бледной трепонемы в крови пациентов. Все пациенты, которые получают лечение гемодиализом, в обязательном порядке должны быть привиты от вируса гепатита В и С. При необходимости возможно проведение других лабораторных и инструментальных анализов, а также консультаций специалистов.

Возможные осложнения гемодиализа

Несмотря на кажущуюся простоту, каждый сеанс гемодиализа представляет собой серьезную процедуру, которая легко может привести к серьезным осложнениям.

Падение артериального давления относится к наиболее частым осложнениям сеанса гемодиализа. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно сосудистой системы. Как правило, снижения артериального давления связано с большим объемом или скоростью забора жидкости в процессе диализа. Лечение осуществляется путем уменьшения параметров забора и восстановления дефицита жидкости.

Повышение артериального давления также является серьезным осложнением, которое без лечения может привести к инфаркту или инсульту. При лечении гипертонии приоритетным становится адекватный забор жидкости и применение гипертензивных препаратов.

Мышечные судороги, как правило, связаны с чрезмерным забором жидкости. Лечение заключается в прекращении отбора жидкости и введение растворов, гипертоничных по отношению к плазме крови.

Тошнота и рвота связаны с падением артериального давления, а также нарушения функции органов желудочного кишечного тракта. Лечение должно быть направлено на повышение артериального давления, введение противорвотных средств, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Зачастую головная боль на диализе связана с высоким или низким давлением. Лечение заключается в коррекции артериального давления и введении обезболивающих препаратов.

Повышение температуры, как правило, связано с инфекцией или реакцией биосовместимости. При подозрении на инфекционное заболевание показан прием антибактериальных препаратов.

Реакция биосовместимости - это ответная реакция организма человека на контакт крови с компонентами аппарата «искусственная почка». Проявляется в виде аллергической реакции по типу анафилактического шока, либо пирогенной реакцией, что сопровождается повышением температуры, снижением количества лейкоцитов крови, болью в спине. Анафилактический шок характеризуется выраженным падением давления, затруднением дыхания и требует немедленного прекращения диализа и оказания неотложной помощи. При пирогенной реакции показано продолжение диализа с применением симптоматического лечения. Впоследствии рекомендовано выявление материала, на который у пациента возникает реакция, и замена его более безопасным аналогом.

Больные с такими тяжелыми осложнениями, как дисэквилибриум-синдром, аритмии, отек мозга и легких, должны находиться в реанимационном отделении под контролем специалистов.

Срок жизни больных при проведении сеансов гемодиализа составляет среднем 10-15 лет при соблюдении водно-питьевого режима, адекватном сосудистом доступе и правильной тактики лечения.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

Сосудистая хирургия - наука о хирургическом лечении кровеносных сосудов. Её важнейшая задача заключается в обеспечении кровоснабжения организма и головного мозга. К самым частым операциям в сосудистой хирургии относятся шунтирование , чтобы направить кровоток в обход суженных сосудов, и хирургия аневризмы сонной артерии - отвечающей за кровоснабжение головного мозга, с целью предотвращения инсульта. В каких же ещё случаях мы прибегаем операциям на сосудах и какие существуют методы хирургических вмешательств?

Операции на сосудах при общем стенозе

Стандартным методом лечения сужения сосудов (стеноз) является расширение суженного участка сосуда посредством катетера и баллона (баллонная дилатация, чрескожная транслюминальная ангиопластика = ЧТА). Для того, чтобы сохранить проходимость сосуда в долгосрочной перспективе, как правило, имплантируется стент. В связи с тем, что во время операции всегда существует повышенный риск отделения тромба, хирурги, для профилактики, устанавливают и раскрывают так называемые «зонтики-ловушки» в направлении кровотока.

Ещё одним методом сосудистой хирургии является эмболэктомия. При этом поражённые артерии вскрываются паховой или локтевой области. Через вскрытую артерию тромб удаляется посредством баллонного катетера. Схожий с эмболэктомией метод - тромбэндартериэктомия. После обнажения артерии через надрез на коже, накладываются специальные зажимы и артерия вскрывается. Находящиеся на внутренней стенке сосуда бляшки (пристеночные тромбы) отслаивают вместе с соответствующим участком внутренней оболочки. Плотно прикреплённые к стенке сосуда тромбы также удаляются и на месте открытия артерии накладывают шов.

Под пластикой сосудов понимается обширное восстановление стенки артерии после выскабливания. Создать дополнительную стенку сосуда можно из полосы аутовены или синтетического материала.

Если провести ни одну из вышеперечисленных операций не представляется возможным, то кровоток направляется в обход суженного участка. Такой метод называется шунтированием. В роли «обходного пути» в большинстве случаев используется аутовена нижних конечностей. Аутогенный материал не отторгается организмом и снижает риск развития воспалительных процессов во время заживления. После успешно проведённого шунтирования пациенту необходимо принимать коагулянты, т.е. средства разжижающие кровь (аспирин, маркумар®), с целью предотвращения образования тромбов.

Хирургическое лечение сосудов при аневризмах аорты

Стеноз частей аорты в области сердца в большинстве случаев является следствием артериосклероза и поэтому возникает он чаще всего в более зрелом возрасте. Вследствие закупорки или стеноза (сужения) сосудов, возникает недостаточное кровообращение в области головы, а также уменьшается выброс крови в большой круг кровообращения. Это чревато явлениями выпадения в области головного мозга и падением артериального давления. Целью хирургического лечения аорты является устранение сужения и восстановление беспрепятственного кровотока.

В лёгких случаях атеросклероза брюшной аорты применяется медикаментозное лечение, которое осуществляется посредством антикоагулянтов и медикаментов понижающих давление. В сложных случаях выход один - операция. Хирургические вмешательства на сосудах называют баллонная ангиопластика (стентирование). При этом хирург производит небольшой надрез в области ключицы, чтобы через катетер создать доступ к подключичной артерии. Через это отверстие катетер проталкивается в аорту, где изнутри катетера появляется небольшой надувной баллон (= стент), который и устанавливается в артерии. Таким образом решается проблем суженного участка сосуда. Пациентам с многочисленными стенозами / закупорками сосудов скорее всего предстоит стандартная, открытая операция или шунтирование.

Сосудистая хирургия при острой артериальной непроходимости

При острой артериальной непроходимости возникает внезапное прекращение кровотока в верхние или нижние конечности, сопровождающееся угрозой отмирания тканей соответствующей конечности. В более чем 85-и процентах случаев происходит поражение нижних конечностей. Острая артериальная непроходимость является чрезвычайной ситуацией, т.к. уже через 2 часа отсутствия доступа кислорода происходит отмирание нервных тканей в конечностях, а через 6 часов и мышечной. В роли основной причины артериальной непроходимости выступает тромбоз или оторвавшийся тромб (= эмбол).

Общей неотложной мерой является приём антикоагулянтов, с целью рассасывания тромба при помощи медикаментов. Если сделать это не удаётся, то требуется срочное вмешательство со стороны сосудистого хирурга . Классической операцией в данном случае считается удаление тромба посредством катетера (= катетерная эмболэктомия по Фогарти). Операция проводится аналогично сосудистой операции в области аорты.

Сосудистая хирургия при аневризме

Аневризма - мешкообразное расширение артерии, чаще всего брюшной аорты. От избыточной нагрузки или тупой травмы аневризма может лопнуть и тем самым в кротчайшее время привести к нарушению кровообращения. В этом случае требуется экстренная операция.

Для лечения аневризмы главным образом существуют два метода: открытая операция на сосудах и внутрисосудистое выключение (= эндоваскулярное выключение аневризмы). В ходе открытой операции происходит стабилизация аневризмы посредством трубкообразного протеза (аллопротез). Сначала делается разрез брюшной стенки создаётся доступ к брюшной аорте и поражённый участок сосуда удаляется (резекция). Восстановление аорты производится посредством синтетического трубкообразного протеза, который вшивается на месте удалённого участка сосуда.

При эндоваскулярных операциях протез устанавливается в артерии посредством катетера. Для этого делается прокол кровеносного сосуда в паховой области и металлическая конструкция со специальным покрытием (стент) через подвздошную артерию вводится до поражённого участка сосуда, где он устанавливается таким образом, что кровоток осуществляется только через стент. Сама же расширенная брюшная аорта вследствие установки стента из кровообращения исключается. Такой метод, в основном, допустим лишь тогда, когда отсутствует опасность закупорки отходящих от брюшной аорты сосудов вследствие стентирования. Провести данную операцию каждому пациенту не возможно, т.к. её успех во многом зависит от суженности самой артерии.

Сосудистая хирургия при стенозе сонной артерии

С возрастом артериосклероз прогрессирует, не щадя даже отвечающие за кровоснабжение головного мозга сосуды, т.е. сонную артерию. Отложения на стенках сосудов и тромбы чреваты надостаточным снабжением головного мозга кислородом и кровью. Так же существует риск отрыва тромба, что приводит к закупорке артерии головного мозга и, как следствие, к инсульту. Для устранения стеноза сонной артерии применяют классический открытый метод хирургии сосудов и расширение сосудов посредством баллонного катетера (= стента).

Сосудистый доступ для гемодиализа («очищение крови»)

Люди с нарушениями функции почек или почечной недостаточностью должны заранее быть готовы к диализу («очищению крови»). Это подразумевает и осмотр сосудистой системы, чтобы своевременно сформировать сосудистый доступ для гемодиализа.

Особо хорошо для формирования артериовенозной фистулы подходит запястье. Хирург объединяет артерии и вены посредством шунта («замыкание»), образуя таким образом многоразовый доступ для взятия крови и для инъекций при диализе. Пациентам со слабыми сосудами или сильными сужениями рекомендуется операция на сосудах, в ходе которой устанавливается катетер или цилиндрический протез. Альтернативно в локтевой области и на ногах также возможно формирование артериовенозной фистулы.

Лечение тромбоза медикаментозным путём часто приводит к затруднению оттока и нарушению функций венозного клапана в соответствующей области. . В итоге замедляется кровоток к сердцу и это приводит повышенному кровяному давлению в венозной системе ног. Увеличение объёма крови в нижних конечностях может способствовать отложению жидкости в тканях (= эдема).

Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Из механических методов себя зарекомендовали эластичные компрессионные чулки, которые оказывают лёгкое давление на вены, снижая тем самым отёчность и способствуя оттоку крови. Медикаментозный метод, в комбинации с механическим, оказывает благоприятное кровоциркулирующее и антикоагуляционное воздействие. Правильно подобранная терапия боли также повышает качество жизни.

Важно заметить, что контрацептивные препараты повышают риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Задача сосудистой хирургии заключается в улучшении циркуляции крови. Расширенные вены и коллатеральные пути кровообращения, приводящие к обратному оттоку крови и к застою крови, удаляются. Восстановление вен и венозных клапанов теоретически возможно, однако данный вид хирургии предлагается лишь в немногих специализированных центрах. Опасность возникновения повторного тромбоза после операции намного превышает пользу, которую пациент получит от этой операции.

Сосудистая хирургия при варикозном расширении вен

Заболевания вен часто начинаются без особых проявлений, однако могут очень быстро превратиться в большие проблемы. Поэтому своевременное распознание варикозного расширения вен является очень важным. Чем раньше Вы распознаете болезнь вен, тем разнообразнее методы возможного лечения и менее массивны хирургические вмешательства. В большинстве случаев мешковидное выпячивание вен (варикоз) или тромбоз выявляется посредством УЗИ. Начиная с незначительных изменений жалобы, вызванные варикозным расширением вен могут быстро усугубиться. Может появиться отёчность и изменение цвета кожи и привести, напр., к венозным трофическим язвам. Сосудистая хирургия на ранней стадии заболевания щадит здоровые вены, используя небольшую площадь хирургического воздействия. В настоящее время даже сравнительно большие варикозные расширения вен возможно исправить посредством минимального надреза на коже.

Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. При этом стволовые вены паховой и подколенной вены отделяются и вытягиваются посредством специального зонда Бэбкока. Ответвления вены вытягивают через множество маленьких проколов, что с косметической точки зрения не является оптимальным.

С косметической точки зрения более подходящим является использование криозонда. Этот зонд вводится в стволовую вену, после чего подаётся жидкий азот. Вена примерзает к зонду и её можно вытянуть из подкожной жировой ткани. Для проведения данной операции необходимо произвести лишь небольшой надрез на коже в паховой области. Ответвления вены также вытягиваются вместе с криозондом.

Существуют более современные методы лечения стволовых вен посредством лазера, радиоволн, электроапликаций или химических веществ и в результате вены опустошаются. Опустошённая вена остаётся в организме. Любой метод лечения имеет свои положительные и отрицательные стороны. Насколько новые методы лечения лучше старых, ещё предстоит проверить в практических исследованиях.

Окклюзия артерий голени

Окклюзия артерий голени в большинстве случаев вызвана артериосклерозом. Когда поражена только одна артерия, пациент и не догадывается о своей болезни и лишь когда возникает острая окклюзия и прекращается кровоснабжение голени, возникают сильные боли.

В случаях, когда непроходимость сосудов невозможно устранить медикаментозным путём, специалисты прибегают распространённой операции на сосудах называемой ангиопластика (чрескожная транслюминальная ангиопластика - ЧТА). В ходе данной операции посредством катетера суженный участок сосуда расширяется и прочищается, а баллонные катетеры помогают держать артерии голени открытыми в долгосрочной перспективе. Если артерия голени в нескольких местах, её необходимо заменить на аутотрансплантат. В этих целях используют вены здоровой ноги. Также возможно установить шунт и исключить поражённый участок артерии из круга кровообращения.

Реконструкция повреждений кровеносных сосудов

Повреждения кровеносных сосудов занимают лишь незначительное место в сосудистой хирургии. Проблематичными могут быть в частности скрытые повреждения сосудов, возникшие в результате травмы или несчастного случая. Скрытые травмы нижних конечностей могут повлечь за собой ампутацию.

Целью хирургического лечения повреждений кровеносных сосудов является их реконструкция. При незначительных повреждениях, после создания доступа к артерии или вене, возможно просто наложить шов. При более значительных повреждениях, при необходимости, повреждённый участок сосуда заменяется аутовеной.

Сосудистая хирургия при инфекции кровеносных сосудов

Инфекции кровеносных сосудов занимают особое место в сосудистой хирургии . Не редко инфекции кровеносных сосудов заканчиваются ампутацией или смертью пациента. Очень часто причиной инфицирования сосудов является перенесённая ранее операция на сосудах. В большинстве случаев воспаление вызывают внутрибольничные микроорганизмы (= нозокомиальные инфекции). В особенности пациенты, имеющие протезы сосудов (напр., трубчатый сосудистый протез, баллон), подвержены риску заражения.

Наряду с систематической антибиотикотерапией повторному хирургическому вмешательству на сосудах придают все большее значение, при котором, с одной стороны, воспалённый протез заменяется другим материалом. Такой метод является стандартным при инфицировании сосудов после хирургии сосудов. Но всё же прогнозы для пациентов не на столько хороши, как могли бы быть. С другой стороны можно использовать собственный материал исправления дефектов сосуда. Чаще всего в этих целях используются вены нижних конечностей. Использование аутовен хоть и снижает воспалительные реакции, но предоперационная фаза и последующее взятие трансплантата сопровождаются повышенной нагрузкой на организм пациента.