Введение

Глава 1. Остый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика

1.1 Понятие острый живот

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Классификация

1.4 Клиническая картина

1.5 Дифференциальная диагностика

1.5.1 Острый аппендицит

1.5.2 Острый холецистит

1.5.3 Острый панкреатит

1.5.4 Желудочно-кишечное кровотечение.

Глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

2.1 Сбор анамнеза

2.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Заключение

Введение

Актуальность проблемы острого живота связанна с тем, что количество пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу острой абдоминальной боли, прогрессивно увеличивается. Сейчас число больных с патологией пищеварительной системы (от 40 до 60%) опережает количество пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Боль в животе - это наиболее яркий и частый симптом, с жалобой на который обычно обращаются в службу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом часто указывает на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни.

Также следует отметить, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику. Проблема своевременной диагностики синдрома острый живот (ОЖ) в наши дни остается столь же актуальной, что и 50-60 лет назад. Это связано с тем, что, несмотря на внедрение в практику хирургических стационаров современных высокоэффективных методов ультразвуковой, лучевой и эндоскопической диагностики, а также новых технологий оперативного лечения, прогноз заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома ОЖ, и судьба больного во многом определяются эффективностью первичной диагностики этого симптомокомплекса на догоспитальном этапе, которую обычно осуществляют сотрудники скорой медицинской помощи и участковые врачи поликлиник.

Нередко с необходимостью быстрой диагностики синдрома ОЖ сталкиваются врачи терапевтических стационаров, особенно в случаях нетипичной стертой клинической картины этого синдрома, что достаточно часто встречается среди лиц пожилого и старческого возраста.

Основная цель работы - описать правильный алгоритм оценки острой боли в животе и показать, рассмотреть особенности клиники «острого живота» и его дифференциальную диагностику при заболеваниях органов брюшной и грудной полости.

Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:

Познакомиться с понятием «острый живот».

Рассмотреть основные причины возникновения синдрома «острого живота».

Рассмотреть методы диагностики заболеваний, вызывающих клинические проявления синдрома острый живот.

Рассмотреть особенности дифференциальной диагностики «острого живота, вызывающими клинические проявления данного симптомокомплекса на догоспитальном этапе.

Описать и пояснить алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Глава 1. Острый живот: этиология и патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика

1.1 Понятие острый живот

Острый живот - представляет собой симптомокомплекс, отражающий патологическое состояние организма, при котором произошло серьёзное повреждение органов брюшной полости с раздражением брюшины. Характеризуется резкими сильными болями в животе и патологическим напряжением брюшной стенки.

1.2 Этиология и патогенез

Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов:

Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).

Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).

Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника).

Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).

Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных

интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность).

Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).

Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).

Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).

Травмы живота.

Причины реактивной острой боли в животе:

Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).

Болезни органов малого таза

Заболевания опорно - двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

1.3 Классификация

Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:

Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.

Гинекологическую - в гинекологическое отделение стационара.

Урологическую - в урологическое отделение стационара.

Нехирургическую - в многопрофильный стационар.

При инфекционных заболеваниях - инфекционный стационар.

1.4 Клиническая картина

Острая боль в животе может иметь различную локализацию (табл. 1), характеристику (табл. 2) и иррадиацию (см. рис. 1).

Таблица 1 Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях

Верхний правый квадрант животаВерхний левый квадрант живота Острый холецистит Жёлчная колика Гепатит Панкреатит Печёночные и поддиафрагмальные абсцессы Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Кишечная непроходимостьПанкреатит Разрыв селезёнки Инфаркт селезёнки Гастрит Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Кишечная непроходимостьНижний правый квадрант животаНижний левый квадрант живота Аппендицит Кишечная непроходимость Дивертикулит Прободная язва Ущемление грыжи Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичкаРазрыв аневризмы аорты Расслоение аорты Кишечная непроходимость Дивертикулит Забрюшинный абсцесс Почечная колика Эктопическая беременность Заболевания яичника Эндометриоз Перекрут яичка

Таблица 2 Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях.

Характер болиОстрая хирургическая патология Коликоподобная Постоянно нарастающая Кинжальная, внезапно начавшаяся Диффузная тупая без четкой локализацииЖёлчная колика, почечная колика, механическая кишечная непроходимость При воспалительных процессах При перфорации полого органа Ишемия кишечника

Рис. 1 Типичная иррадиация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях (вид спереди).

При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота» . Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

При обширном панкреонекрозе развиваются:

Ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс - синдром взрослых);

Острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль - колика . Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.

1.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания, а также заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ (см. табл. 3).

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.

Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится разлитой.

Иррадиация боли: обычно нет.

Рвота: нет или 1-2 раза.

Употребление алкоголя влияет по-разному.

Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов).

Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.

Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.

? «Доскообразный» живот.

Кишечные шумы отсутствуют.

Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

? Острый панкреатит

Боль локализована в эпигастральной области, правом и левом подреберье.

Иррадиация боли в спину: боль в проекции органа или опоясывающая.

Рвота многократная.

Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем.

Приступы боли в прошлом: частые; приступ похож на предыдущие.

Непереносимость пищевых продуктов: жирная пища (стеаторея).

Симптом Щёткина - Блюмберга появляется поздно, спустя несколько часов или суток.

Болезненность при пальпации в эпигастральной области либо разлитая.

Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное.

Лёгкая болезненность в рёберно-позвоночном углу с двух сторон.

Поза эмбриона, позывы на рвоту.

? Острый холецистит

Возникновение боли постепенное.

Боль локализована в правом подреберье, эпигастральной области.

Иррадиация боли в спину, правое плечо и под правую лопатку.

Рвота 1-2 раза.

Приступы боли в прошлом: частые; приступ более сильный.

Непереносимость пищевых продуктов: жирная и жареная пища.

Шок не характерен.

Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают редко.

Болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастральной области.

Одностороннее напряжение прямой мышцы живота.

Кишечные шумы в норме или ослаблены.

Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая справа.

Поза больного на спине, больной внешне спокоен.

? Разрыв аневризмы брюшной аорты

Возникновение боли внезапное, обморок.

Боль локализована в пупочной области.

Иррадиация боли в спину, паховую область,

Рвота изредка.

Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

Шок характерен для ранней стадии заболевания.

Симптом Щёткина - Блюмберга наблюдают иногда.

Болезненность при пальпации в пупочной области.

Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.

Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

Болезненности в рёберно - позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.

Поза больного на спине, больной беспокоен.

? Ишемия кишечника

Возникновение боли внезапное.

Разлитая боль без чёткой локализации.

Иррадиации боли нет.

Рвота 1 - 2 раза.

Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

Приступы боли в прошлом: нет.

Непереносимость пищевых продуктов: нет.

Шок характерен для поздней стадии заболевания.

Симптом Щёткина - Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома.

Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.

Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.

Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

Болезненность при пальпации разлитая.

Таблица 3 Заболевания и синдромы, имитирующие клиническую картину синдрома ОЖ.

ЗаболеванияСимптомы, напоминающие клинику синдрома ОЖКритерии дифференциальной диагностики Нижнедолевая плевропневмонияЛихорадка; острая боль в животе; нарастание симптомов интоксикации, одышка и гемодинамические расстройстваОтчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; болезненный кашель, мокрота; характерные аускультативные и перкуторные признаки; локальная болезненность при пальпации грудной клетки.Диафрагмальный плевритБоли в животе различной локализации; рвота, неукротимая икота (при вовлечении в патологический процесс диафрагмального нерва); повышение температуры телаОтчетливая связь болей в животе с глубоким вдохом; сухой болезненный кашель; при аускультации - шум трения плевры; локальная болезненность при пальпации грудной клеткиТромбоэмболия легочной артерии и инфаркт-пневмонияВнезапное появление сильных болей за грудиной и (редко) в эпигастрии; вздутие живота; признаки болевого шока и коллапса; упорная икота (при поражении диафрагмальной плевры); в части случаев - субфебрилитетПреимущественная локализация болей в грудной клетке; выраженная одышка; центральный цианоз; при инфаркт-пневмонии крепитация или влажные хрипы в легких, изредка кровохарканье; акцент II тона на легочной артерии; при остром легочном сердце - набухание шейных вен, парадоксальный пульс Острый инфаркт миокарда (абдоминальный вариант)Внезапное появление интенсивных («морфинных») болей в эпигастрии; тошнота и рвота; парез кишечника; признаки болевого шока и коллапса; субфебрилитет (на 2-й день заболевания)Данные анамнеза; возраст больных; признаки острой левожелудочковой сердечной недостаточности; аритмии; глухость тонов сердца; ритм галопа; артериальная гипотензия; характерная динамика электрокардиографии (ЭКГ)Острый фибринозный перикардитИррадиация болей в эпигастральную область; иногда рефлекторная дисфагия; субфебрилитетУсиление болей в положении лежа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании; частое поверхностное дыхание; шум трения перикарда; характерные изменения ЭКГ, эхокардиографииГрыжи пищеводного отверстия диафрагмы (в отсутствие ущемления)*Интенсивные боли под мечевидным отростком, в эпигастрии с иррадиацией в межлопаточное пространство и область сердца; боли усиливаются в горизонтальном положении; отрыжка, рвотаБоли возникают после еды, при физической нагрузке, подъеме тяжестей; боли часто купируются спазмолитиками; рвота или отрыжка приносит облегчение; характерны изжога, отрыжка кислым, регургитации; дисфагия, боли в грудной клетке; характерные данные рентгенологического исследования и эзофагогастродуоденоскопииПриступ желчной колики при желчекаменной болезни (без развития острого калькулезного холецистита)*Остро возникший приступ болей в правом подреберье и эпигастрии с характерной иррадиацией; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; вздутие животаБоли носят висцеральный характер, обычно купируются спазмолитиками; отсутствуют признаки раздражения брюшиныБолезнь Крона (неосложненное течение)* Интенсивные боли в правой подвздошной области или левом и правом фланках живота; субфебрилитетАнамнестические данные; хроническая диарея; выраженное похудание; синдром мальабсорбции; внекишечные аутоиммунные проявления (анемия, поражения суставов, кожи, глаз); при неосложненном течении отсутствуют признаки раздражения брюшиныЯзвенный колит (неосложненное течение)*Боли в животе; повышение температуры тела; вздутие живота; эндотоксемия, метаболические расстройстваДанные анамнеза; боли чаще носят схваткообразный характер; типичные симптомы: многократная водянистая диарея с примесью крови.Диабетический кетоацидозТошнота, рвота; острые боли и болезненность при пальпации в эпигастрии; умеренное напряжение мышц брюшной стенки; лейкоцитоз; тахикардияДанные анамнеза; сильная жажда, частое мочеиспускание; тошнота и рвота обычно предшествуют появлению болей в животе; характерно истощение, сухая кожа, запах ацетона изо рта, сухость во рту, сильная жажда, отсутствие аппетита, иногда дыхание Куссмауля; кетонурия, гликозурия, гипергликемияПримечание. Символом * обозначены заболевания, прогрессирование которых со временем может приводить к развитию острой хирургической ситуации, в т. ч. острому перитониту.

Для дифференциации различных хирургических заболеваний выявляют наличие специфических симптомов:

Воскресенского - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

Симптом Ровзинга - боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области.

Симптом Щёткина-Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

Симптом Ситковского - признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Симптом Бартомье-Михельсона - признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Симптом Мюсси - Георгиевского (френикус-симптом) - признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Мерфи - признак патологии желчного пузыря: равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него «захватывает» дыхание и отмечается значительная боль в этой области.

Симптом Розанова - признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение.

Особое внимание стоит уделить внимание отдельным заболеваниям, которые наиболее часто являются причиной «острого живота».

1.5.1 Острый аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых - каловые камни, редко - опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.

Классификация

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

Простой,

Деструктивный,

Осложнённый.

Клиническая картина

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 недель), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.

1.5.2 Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря.

Этиология и патогенез

Основные причины острого холецистита:

Желчнокаменная болезнь;

Нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

Лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

Классификация

Острый холецистит подразделяют на:

Катаральный;

Флегмонозный;

Гангренозный.

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

Больные с острым осложнённым холециститом;

Больные с острым неосложнённым холециститом.

Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

Механическую желтуху;

Гнойный холангит;

Перитонит;

Околопузырный инфильтрат и абсцесс;

Эмпиему жёлчного пузыря;

Перфорацию;

Сочетание с острым панкреатитом;

Жёлчные свищи.

Клиническая картина

Наиболее специфичный симптом острого холецистита - интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.

1.5.3 Острый панкреатит

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

Причины острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит - это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Классификация

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс - синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

1.5.4 Желудочно-кишечное кровотечение

Кровотечение - выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Этиология и патогенез

Чаще всего кровотечение обусловлено:

Патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);

Нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

Кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейса).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ - источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (табл. 4).

Таблица 4 Причины желудочно-кишечных кровотечений.

Из верхних отделов ЖКТИз нижних отделов ЖКТ Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно - расширенные вены пищевода Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.) Синдром Маллори-Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки АнгиомыДивертикулит или меккелевский дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания

Классификация

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в минуту; систолическое АД 100-120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

Клиническая картина

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно - кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Алой кровью (синдром Мэллори - Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

Тёмной кровью (кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии);

По типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) - при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают: бледность кожных покровов и конъюнктивы; частый и мягкий пульс; слабость; головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс); снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

Возраст старше 60 лет.

Шок - систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

Хронические заболевания печени.

Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной

системы, почек).

Геморрагический диатез.

Нарушения сознания.

Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

Длительная терапия НПВС. При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

Дифференциальная диагностика

Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерзом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ - признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, и госпитализации пациента в отделение реанимации.

Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

1.5.5 Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

Этиология и патогенез

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение.

Классификация

Прободную язву классифицируют:

По этиологии:

Перфорация хронической язвы;

Перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

По локализации:

В желудке;

В двенадцатиперстной кишке;

По клиническому течению:

Прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

Прободение атипичное;

В сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

Клиническая картина

Для прободной язвы характерны:

Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).

Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

В анамнезе язвенная болезнь (80%).

В течении заболевания выделяют:

Период шока (до 6 ч от начала заболевания);

Период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);

Период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).

1.5.6 Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость - нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.

Этиология и патогенез

Этиология острой кишечной непроходимости:

Спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

Странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

Закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

Рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

Сдавление кишки извне (опухоли других органов);

Ущемление при грыже;

Нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен:

Всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

Развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

Потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

Классификация

По длительности заболевания:

Хроническая.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

Ярких клинических симптомов;

Мнимого благополучия;

Развитие осложнений (перитонит, шок).

Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота и задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

глава 2. Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

2.1 Сбор анамнеза

При диагностике различных абдоминальных заболеваний необходимо соблюдать определенные последовательность и принципы, а также проверять наличие специфических симптомов и данных осмотра. При сборе анамнеза задают следующие обязательные вопросы:

В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

Сколько времени продолжаются боли?

Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?

Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?

Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?

Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни - обструктивный панкреатит)?

Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?

У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:

Когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?

Болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?

Возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе - субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (см. рис. 2).

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и ксефокама, препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например, ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

Миотропные спазмолитики (дротаверин, например, но-шпа) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

Рис. 2 Алгоритм оценки острой боли в животе.

Также помимо общих вопросов, которые задаются при диагностировании острого живота, задают вопросы ответ, на которые будет характерен для конкретного заболевания:

Для холецистита:

Была ли накануне погрешность в диете?

Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).

Для панкреатита:

Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

Были ли раньше приступы панкреатита?

Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

При ЖКК:

Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

Было ли употребление алкоголя накануне?

Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!

Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

Терял ли больной сознание?

При прободении язвы:

Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

Выполняли тяжёлую физическую работу?

При кишечной непроходимости:

Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

Отходят ли газы?

Когда последний раз был стул?

Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

Наблюдаетесь ли у онколога?

2.2 Осмотр и физикальное обследование

При осмотре и объективном исследовании необходимо оценивать следующие показатели:

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.

Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:

Поза эмбриона (при панкреатите);

Правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

Больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).

Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).

Осмотр живота:

Послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);

Плоский живот (перфорация);

Вздутый живот (кишечная непроходимость);

Локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;

Варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

Асцит (цирроз печени и др.).

Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

Ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);

Нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

Усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);

Шум плеска (механическая непроходимость);

Сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

Перкуссия живота:

Усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

Тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

Тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);

Увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

Уменьшение размеров печени (при асците).

Пальпация живота.

Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

Локальное (при местном перитоните);

? «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.

Выявление объёмного образования в брюшной полости.

Оценка размера селезёнки и почек.

Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний (см. стр.)

Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).

Пальцевое ректальное исследование.

Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,

Наличие кала, цвет кала.

Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

Наличие ассоциированных симптомов.

Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

Рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

Рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);

Каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).

Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.

Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

1.3 Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе:

Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% - 2 мл) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.

При остром аппендиците:

Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки

Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

Промывание желудка.

Отказ от госпитализации.

При панкреатите:

Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.

Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 2% - 2-4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

Часто встречающиеся ошибки

Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.

Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.

Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.

При ЖКК:

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать жизненноважные функции (в соответствии с общереанимационными принципами). острый живот боль язва

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

В/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5-10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

В/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно аминокапроновая кислота 5% - 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

При прободении язвы:

Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

Часто встречающиеся ошибки

Назначение наркотических анальгетиков.

Попытка промывания желудка.

При кишечной непроходимости:

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости - экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл.

Часто встречающиеся ошибки

Назначение любых анальгетиков,

Промывание желудка.

Заключение

В данной работе были освящены важные аспекты касающиеся проблемы «острого живота». Было выявлено, что данный синдром встречается довольно часто, в связи с тем, что заболевания различных органов как брюшной, так и грудной полости могут стать его причиной. Помимо этого, были описаны клинические симптомы данного синдрома, а также симптомы отдельных заболевании являющиеся причиной «острого живота», признаки заболевании, которые имитируют клинику острого абдоминального синдрома, являются предметом дифференциальной диагностики. Также были выявлены: правильный алгоритм оценки острой боли в животе, вопросы которые необходимо задавать пациенту при диагностике ОЖ, объективные данные при физикальном обследовании, наиболее встречающиеся ошибки при оказании помощи, а также лечение на догоспитальном этапе.

Список используемых источников и литературы

1.Багненко, С. Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. [Текст] руководство по скорой медицинской помощи / С. Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А. Л. Вёрткин, М. Ш. Хубутия - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 816 с.

2.Мирошниченко, А. Л. Скорая медицинсая помощь. [Текст] краткое руководство / А.Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 320 с.

Моисеева, В. С. Внутренние болезни. [Текст] учебник / В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 960 с.

Струтынский, А.В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта [Текст] / В.В. Фомин, А.В. Струтынский // ФАРМАТЕКА. - 2012. - № 8. - С. 56-60.

Шелехов, К. К. Фельдшер скорой помощи. [Текст] учебное пособие / К. К. Шелехов, Э. В. Смолева, Л. А. Степанова; под ред. Б. В. Кабарухина. - Изд. 7-е - Ростов н/Д: Феникс, 2009. - 477 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Острый живот – комплекс симптоматических проявлений болезней хирургического профиля брюшной полости и забрюшинного пространства. Все эти заболевания требуют немедленной госпитализации и уточнения диагноза. Ведь они имеют идентичную симптоматику и клинические проявления. Больных с проявлениями «острого» живота направляют в хирургическое отделение, так как после уточнения диагноза пациенту показано оперативное вмешательство.

При остром животе неотложная помощь – единственная возможность спасти человеческую жизнь.

Возможные причины опасного состояния

Несмотря на то, что причины опасного состояния разные, симптомы и первая неотложная медицинская помощь до госпитализации идентичны. Среди главных причин возникновения «острого» живота выделяют такие болезни:

1. (воспаление аппендикса). Симптоматика начинается с боли в области желудка. Затем распространяется на весь живот. Характерная особенность патологии – больному не удается определить эпицентр боли. Хотя иногда ее наибольшая концентрация сосредотачивается в области пупка. При пальпации усиливается боль в , взывая сильный спазм мышц.
2. Кишечная непроходимость. Характер боли зависит от механических или динамических факторов, вызвавших патологию.
3. Перфорация как осложнения язвы желудка. Болезнь развивается из-за образования сквозного отверстия в стенке желудка. Из него в брюшную полость «изливается» все содержимое, вызывая сильную боль.
4. Ущемленная грыжа. В отдельную группу выделяют послеоперационную грыжу. В этом случае болевой синдром ярче всего выражен в области рубца. При других видах грыж боль не имеет четкой локализации. Она может переходить даже на бедра.
5. При воспалительном поражении подвздошной или слепой кишки боль сопровождается расстройством стула и повышенным газообразованием.
6. Прободная язва вызывает сильнейшую боль, при которой пациенту даже сложно дышать. Концентрация боли в позвоночнике, правом плече и лопатке.
7. Патологии желудка, селезенки, . Болезни проявляют себя по-разному, однако боли чаще всего нарастающие и сверлящие. Локализуются в пояснице или боках.
8. . Боль вызвана камнями в желчном пузыре или его протоках. Носит нарастающий характер, локализуется преимущественно с правой стороны.
9. . Локализация болевого синдрома не определяется. и животе. Иногда отдает в промежность.

Отсутствие своевременного медицинского вмешательства при этих патологиях приведет к развитию перитонита.

Следует отметить, что есть болезни некоторых внутренних органов, которые своими проявлениями «симулируют» симптомы «острого» живота. Однако они не связаны с брюшиной. К их числу относят следующие патологии:

• . Может иметь нетипичные проявления боли в солнечном сплетении. В данном случае прием сердечных препаратов снижает или полностью купирует боль.
• Правосторонняя пневмония. В процессе постоянного раздражения брюшины возникает болевой синдром в правой верхней части живота.
• При воспалительном процессе в тканях плевры. Боль над пупком сопровождается кашлем и чиханием;
• Острые инфекции кишечника. Болевой синдром приступообразный, не имеет четкой локализации.
• Патологии женской репродуктивной системы (разрыв яичников, внематочная беременность, воспалительные процессы). Боль сильная, сосредоточена в нижней части поясницы и . Отдает в промежность.
• . Боль сопровождают признаки интоксикации: непрерывная , нарушения стула и .
• Воспалительные процессы в простате. Болевой синдром отмечается в паху, отдавая в область прямой кишки. При опорожнении кишечника усиливается, становится пульсирующей и резкой.

Учитывая схожесть проявлений патологий, рассмотрим главные симптомы «острого» живота и их отличия от «имитирующих» его заболеваний.

Особенности симптоматики

Каких внутренних органов произошло поражение, выявить с помощью осмотра часто не удается. Поэтому, обследовав стенку брюшины, пострадавшего направляют в медицинское учреждение для прохождения лабораторной и аппаратной диагностики.

Главными признаками «острого» живота являются такие симптомы:

1. Болевой синдром повышенной интенсивности. Любое движение, чихание или кашель усугубляют чувство болезненности. Пациент принимает статичную позу, подтянув к животу колени.
2. Четкая локализация боли прослеживается только в начале приступа. Затем она распространяется на всю брюшину. Что стало источником воспалительного процесса, определяют, постукивая пальцами по животу. Место наибольшей концентрации боли соответствует пораженному органу.
3. Главный симптом, возникающий при поражении внутренних органов брюшины, – признак Щеткина-Блюмберга. Плавное надавливание на живот вызывает боль, которая резко усиливается после одергивания руки.
4. Скованность мышц передней стенки брюшины. Интенсивность этого симптома зависит от весовой категории, возраста и других индивидуальных показателей пациента. Особенно ярко он выражен после разрыва органа и наличия кровотечения в брюшную полость.
5. Тошнота и рвота иногда сопровождают проявления «острого» живота. Также не являются специфическими и такие симптомы: повышение температуры тела, ощущение сухости во рту, икота, отсутствие стула.

Диагностические мероприятия

При особо тяжелом состоянии проводят экстренную предварительную подготовку больного. Для диагностики патологии и определения поврежденного органа используют такие исследования:

• Опрос пациента и его близких;
• Оценка жизненно важных показателей (температуры тела, артериального давления, ясности сознания);
• Внешний осмотр кожных покровов, слизистых;
• Пальпация живота;
• Лабораторные , и кала;
• Рентген брюшной полости;
• Эндоскопия;
• УЗИ-диагностика;
• Пункция брюшины;
• Лапароскопия;
• Лапаротомия

Действия неотложного характера

«Острый» живот требует неотложной помощи медицинского персонала. Поэтому первое правильное действие очевидцев – вызов скорой помощи. Во время беседы с диспетчером опишите симптомы и поведение больного. Если вы являетесь его родственником, расскажите о наличии хронических болезней.

До того, как подоспеет медицинская помощь при «остром» животе, выполните следующие действия:

1. Помогите больному лечь так, как ему удобно. Не стоит заставлять его менять положение, если боль при этом усиливается.
2. Успокоить, объяснив, что скоро приедут медики, которые помогут.
3. Положить холодную грелку на живот. Ее можно заменить пакетом со льдом или замороженными продуктами из морозильной камеры. Однако нужно помнить, что в этом случае пакет или продукты заворачивают в хлопчатобумажную ткань. Помните, что через каждые 10 минут нужно убирать холодный предмет с кожи на 5-6 минут. В обратном случае наступить некроз тканей.
4. Если больной , следите за тем, чтобы его голова была повернута на бок. Это действие нужно, чтобы пострадавший не захлебнулся своими рвотными массами.
5. При зафиксированной остановке сердечной деятельности показано проведение реанимационных мероприятий: и массажа сердца.

Первую медицинскую помощь начинают предоставлять в машине «Скорой помощи». В первую очередь она направлена на устранения проявления болевого шока.

До приезда медиков самостоятельно выбирать тактику лечения запрещено!

До госпитализации больному запрещено предоставлять такую помощь:

• Давать , антибиотики или другие медикаментозные средства.
• Предлагать еду и питье;
• Ставить клизмы;
• Давать слабительное;
• Согревать живот.

После доставки пострадавшего в больницу определяют необходимость экстренного вмешательства хирургов. Чтобы скорректировать нарушения жизненно важных показателей, больного интенсивно готовят к операции 2-3 часа. В экстренных случаях хирургическое вмешательство проводят сразу.

Воспаление аппендикса

Воспаление аппендикса – самая частая причина проявления «острого» живота. Несмотря на 100 % успешность операций по удалению червеобразного отростка, смертность от этой патологии наступает чаще, чем при прободной язве. Вызвана такая ситуация неправильным диагностированием, вовремя не оказанной неотложной помощью и поздней госпитализацией. Все эти факторы приводят к опасному осложнению – перитониту.

В основном патология начинается внезапно на фоне общего благополучия. Боли носят постоянный, нарастающий характер. Локализуются в пупочной области, затем перемещаются в правую сторону живота. Возможно сопровождение болевого синдрома тошнотой и однократной рвотой.

При проявлении первых симптомов аппендицита нужно немедленно вызвать скорую помощь и приложить на болезненную область живота холод.

Острый живот это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это собирательное понятие. Место наибольшей болезненности не обязательно связано с расположением больного органа.

Боль способна различаться по характеру. Схваткообразная боль характерна для спастических сокращений мускулатуры желудка или кишечника. Если боль нарастает постепенно, то можно думать о воспалительном процессе. Когда боль появилась внезапно, как удар , то это значит, что произошла внутрибрюшная катастрофа. Прорыв язвы желудка или кишечника, гнойника, внутри брюшное кровотечение, закупорка сосудов селезенки, почки.

Причины возникновения острого живота.

Боль в животе появляется при нарушении кровоснабжения, спазмах мышц внутренних органов, растяжении стенок полых органов, при воспалительном процессе в тканях. Боль в верхней правой части живота появляется при поражении печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, правой почки. При поражении желчевыводящих путей характерно распространение боли в правое плечо.

Острый живот при болях в верхней левой части живота возникает при заболеваниях желудка, селезенки, поджелудочной железы, ободочной кишки, левой почки и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Острый живот при болях в правом нижнем отделе живота бывает связан с развитием аппендицита, возникает при поражении подвздошной, слепой и ободочной кишок, при заболеваниях правой почки и половых органов. Острый живот при болях в левом нижнем отделе живота вызывается заболеваниями поперечно ободочной и сигмовидной кишок, поражением левой почки и болезнями внутренних половых органов.

Симптомы острого живота.

Внезапно появляется постоянная или схваткообразная боль в каком либо одном месте или во всем животе. Если она очень сильная, способен развиться шок. Довольно часто появляются и рвота, иногда уже в первые минуты заболевания. Случается мучительная упорная икота.

Когда возникает запор и перестают отходить кишечные газы, можно думать о развитии непроходимости кишечника. Реже в этом случае отмечают жидкий стул. При прощупывании живота определяют болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При прослушивании живота доступно выявить ослабление движений кишечника.

Первая неотложная помощь при остром животе.

При явлениях острого живота больного нужно немедленно госпитализировать в хирургическое отделение лечебницы. Пациенту запрещают есть, пить, на живот кладут пузырь со льдом. До госпитализации и уточнения диагноза ни в коем случае нельзя использовать обезболивающие и антибактериальные средства, давать слабительные препараты или делать клизмы. В некоторых случаях при транспортировке больным вводят желудочный зонд, например при частой рвоте в результате кишечной непроходимости.

При низком артериальном давлении в результате кровотечения внутривенно переливают кровезамещающие растворы, вводят сердечные средства (2 мл кордиамина, 1–3 мл 10 % сульфокамфокаина). Во многих случаях производят экстренную операцию. При тяжелом состоянии проводят предварительную подготовку больного к операции. Иногда (при обильном кровотечении) оперируют сразу, одновременно проводя реанимацию.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Термин «острый живот » — собирательное понятие. Он является одним из наиболее обобщенных синдромов, широко распространенных в медицинской практике. Этим термином обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости. В общих чертах он отражает клиническую ситуацию, связанную с острой, внезапно развивающейся внутрибрюшной катастрофой, при которой обычно требуется неотложная хирургическая помощь.

Термин «острый живот » не следует рассматривать как медицинский жаргон (А.А. Гринберг, 1988). Его считают вполне приемлемым в качестве предварительного диагноза, рабочей гипотезы особенно на догоспитальном этапе, всегда требующем от врача решительных действий, немедленной госпитализации больного в хирургический стационар, быстрого уточнения диагноза, безотлагательного решения вопроса об оперативном вмешательстве, сроке его выполнения и т.д. Хотя требуется, вернее, принято стремиться уточнить диагноз до оперативного вмешательства, однако в диагностически трудных случаях не позволительно терять драгоценное время.

Время, проведенное больным в стационаре, не должно превышать сроки, необходимые для его предоперационной подготовки. В отдельных случаях для уточнения диагноза приходиться прибегнуть к ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), лапароцентезу, лапароскопии. Иногда диагноз удается установить лишь в процессе диагностического чревосечения. В таких случаях неотложное оперативное вмешательство приходится выполнять не по диагнозу, а по неотложным, жизненным показаниям, в тактическом плане.

В основе симптомокомплекса острого живота во всех случаях, как правило, лежит патологический процесс в брюшной полости, требующий хирургического лечения. Причиной острого живота чаще всего бывают повреждения органов брюшной полости, острые воспалительные заболевания, в том числе перитонит; механическая НК; кровотечение в брюшную полость; нарушение кровоснабжения органов брюшной полости в результате сдавления или пере крута брыжейки, эмболии или тромбоза мезентериальных сосудов; острые воспалительные процессы в придатках матки; прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут ножки кисты или опухоли яичника; некроз миоматозного узла матки и т.д.

Клиническую картину острого живота нередко можно наблюдать и при заболеваниях органов брюшной полости, не требующих хирургического вмешательства. Симптомокомплекс острого живота могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшинных органов: переломы позвоночника, ребер, костей таза, забрюшинная гематома, инфаркт миокарда, плевропневмония и т.д. Все эти повреждения и заболевания могут создать клиническую картину, напоминающую острый живот, так называемый псевдоабдоминальный синдром.

Диагностика острого живота основана на данных анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования, лапароцентеза, лапароскопии и др.

Задачей первого врачебного обследования больного, происходящего вне стационара, является распознавание опасной ситуации и понимание необходимости неотложной госпитализации и хирургического лечения. Прогноз острого живота зависит от времени, прошедшего с момента его развития до предпринятого оперативного вмешательства. Чем больше времени проходит с момента острого живота, тем хуже его прогноз.

С учетом этого обстоятельства врач обязан по возможности быстро госпитализировать больного в хирургический стационар, где в максимально короткое время должны быть проведены самые необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Одно подозрение на острый живот является основанием для срочной госпитализации больного.

В диагностике острого живота важное место занимает анамнез. При собирании анамнеза следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости, хронические заболевания, осложняющиеся острым животом, предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и т.д.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность.

При закрытой травме живота большое значение имеет выяснение механизма травмы, состояния органа в момент травмы. При травме более вероятно нарушение целостности наполненного полого органа.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются неожиданно, на фоне кажущегося полного благополучия.

Клиническая картина весьма разнообразно протекающего острого живота зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Основными клиническими симптомами острого живота являются: боль в животе, тошнота, рвота, анемия, шок и др.

Боль — постоянный симптом, наблюдающийся при всех острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Во всех случаях необходимо выяснить начало, характер, локализацию, иррадиацию и изменение ее характера в динамике. Для перфорации полого органа характерно появление внезапной очень сильной боли, которая затем принимает постоянный характер, усиливается при движении больного, физическом напряжении и т.д.

Воспаление того или иного органа брюшной полости сопровождается сильной постоянной, чаще локализованной болью. Интенсивная схваткообразная боль возникает при резком мышечном сокращении стенки полых органов при наличии препятствия на пути их опорожнения. В этом случае приступы боли могут чередоваться с периодами стихания различной длительности.

Большое значение в клинической картине острого живота имеет и иррадиируюшая боль (иррадиация болей). Она бывает достаточно характерной для различных клинических форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В связи с особенностями иннервации боль в животе, другие симптомы острого живота можно наблюдать и у больных с повреждениями и заболеваниями внебрюшинных органов — псевдоабдоминальный синдром.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота , которая всегда возникает вслед за болью. Наличие и характер рвоты не всегда имеют самостоятельное диагностическое значение, за исключением случаев высокой НК, когда в рвотных массах очень быстро появляется содержимое кишечника.

Важным симптомом острого живота являются отсутствие стула и неотхождение газов , которые свидетельствуют о механической или функциональной НК. Следует помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы (септический понос). Черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеют определенное значение в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК).

Объективное исследование. Начинается с наружного осмотра больного. При этом обращают внимание на общее состояние больного, вынужденное положение, беспокойство, изменение позы, адинамию, заторможенность; признаки обезвоживания (сухость слизистых оболочек (СО), заостренные черты лица); бледность, желтуху, выделения (рвота, стул, кровь). При перфорации полых органов, эмболиях брыжеечных артерий и странгуляционной НК, ОП больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока.

При перитоните они лежат на спине или на боку, часто с подтянутыми к животу ногами, избегают движений, которые приводят к усилению боли. Напротив, при интенсивной боли другой этиологии (ОП, НК) больные беспокойны, часто меняют положение. Наиболее важные симптомы отмечаются при исследовании живота. При ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота может отсутствовать брюшное дыхание.

Для перитонита, пареза кишечника характерно равномерное вздутие живота. При отдельных видах НК живот бывает асимметричным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости живот как бы расползается в стороны («лягушачий живот»). Для перфорации полого органа характерно исчезновение печеночной тупости, при НК — высокий тимпанит перкуторного звука, при наличии жидкости в брюшной полости в отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука. При тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов уже в ранней стадии заболевания отмечается отсутствие перистальтических шумов, при перитоните — парез кишечника, а при НК, наоборот, — усиленные перистальтические шумы, шум плеска.

Одним из основных симптомов перитонита является ограниченная или разлитая ригидность мышц передней брюшиной стенки. Локализованное напряжение мышц часто соответствует положению пораженного органа. Напряжение всей брюшной стенки отмечают при разлитом перитоните. Оно особенно резко выражено при перфорации полого органа. Степень выраженности напряжения мышц живота в значительной мере зависит от характера содержимого, попавшего в брюшную полость.

Наиболее резкое напряжение брюшной стенки наблюдается при перфорации гастродуоденальной язвы, когда в брюшную полость попадает кислое желудочное содержимое; значительно меньшее напряжение мышц отмечают при наличии крови в брюшной полости, перфорации опухоли желудка, даже при поступлении в брюшную полость содержимого ТК или ОК.

Важным симптомом является также ограниченная или разлитая болезненность при пальпации живота. Локализация максимальной болезненности с большой долей вероятности указывает на поражение органа, находящегося в этой области.

Для перитонита характерен симптом Блюмберга—Щеткина, который может быть местным или разлитым (во всех отделах живота).

Для наличия крови в брюшной полости характерен симптом Куленкампффа (резкая болезненность живота и наличие симптомов раздражения брюшины при мягкой брюшной стенке).

Одним из наиболее ценных результатов объективного исследования больных с синдромом острого живота служит выявление при пальпации какого-либо образования в брюшной полости (воспалительный инфильтрат). Обязательным компонентом обследования больных с синдромом острого живота следует считать пальцевое исследование ПК и влагалищное исследование. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При пальцевом исследовании ПК следует обращать внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие в ней темного кала или крови, болезненность и нависание ее передней стенки. Через ПК можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.

При вагинальном исследовании выясняют размеры матки и придатков, выявляют наличие крови или жидкости в полости малого таза, проявляющееся укорочением сводов влагалища; болезненность сводов влагалища, дугласова пространства при перитоните, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Во многих случаях вагинальное исследование позволяет дифференцировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости от гинекологических.

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. При диагнозе острого живота не следует вводить наркотические анальгетики, антибиотики.

При исследовании СС системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, АД при подозрении на инфаркт миокарда делают электрокардиограмму (ЭКГ). При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс — соотношение частоты пульса и систолического АД. В норме этот показатель составляет 0,5.

Потеря объема циркулирующей жидкости до 30% повышает шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического АД около 100. При выраженной картине шока пульс 120 уд./мин и систолическое АД около 80 мм рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует об опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 уд./мин, систолическое АД 70 мм рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.

Дополнительные методы исследования. Необходимость проведения клинических анализов крови и мочи, КОС, ферментов печени и ПЖ и т.д. не вызывает сомнений. Однако, с другой стороны, необходимо отметить, что диагностическое значение лабораторных методов исследования при остром животе, за исключением острого панкреатита (ОП), довольно относительно.

Одним из важных компонентов обследования больных с острым животом является рентгенологическое исследование . При обзорной рентгеноскопии живота (от диафрагмы до лобкового симфиза) или на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяют подвижность диафрагмы, выявляют свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при НК, затемнения (экссудат); при подозрении на перфорацию желудка и ДПК выполняют рентгеноконтрастное исследование с водорастворимым контрастом, при подозрении на толстокишечную непроходимость — ирригоскопию. Производят УЗИ ЖП, ПЖ, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органа.

Одним из наиболее простых и информативных методов диагностики закрытой травмы живота является лапароцентеэ. Лапароцентез показан во всех сомнительных случаях, когда по клинической картине нельзя исключить повреждения органов брюшной полости. Относительным противопоказанием к лапароцентезу являются перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Подготовка больного к исследованию такая же, как и к неотложной операции: промывание желудка, опорожнение мочевого пузыря, туалет передней брюшной стенки. Исследование проводят в операционной. В положении больного на спине под местным обезболиванием на 2 см ниже пупка производят разрез кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу раны однозубым крючком прокалывают апоневроз и подтягивают брюшную стенку кверху в виде паруса. Вращательным движением троакара под углом 45° прокалывают переднюю брюшную стенку спереди назад по направлению к мечевидному отростку.

После извлечения стилета через гильзу троакара в брюшную полость в разных направлениях (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные пространства) вводят полиэтиленовую трубку или резиновый катетер соответствующего диаметра — так называемый шарящий катетер. При этом постоянно аспирируют содержимое брюшной полости с помощью шприца. При получении патологической жидкости из брюшной полости производят лапаротомию. При отрицательном результате (сухая пункция) через катетер в брюшную полость вводят 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, который через несколько минут аспирируют из брюшной полости.

При сомнительных результатах лапароцентеза и отсутствии противопоказаний, а также для выяснения характера острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешения в большинстве случаев диагностических трудностей при остром животе производят лапароскопию . Противопоказаниями к лапароскопии служат тяжелая сердечная и легочная недостаточность, грыжи передней брюшной стенки и диафрагмальные грыжи, подозрение на разрыв диафрагмы.

Подготовка больного и операционного поля к лапароскопии, премедикация такие же, как перед оперативным вмешательством.

Предпочтительным считается общее обезболивание. Последнее позволяет обеспечить расслабление мышц, продолжительность и полноту исследования. На область пупка, захватывая апоневроз, накладывают кисетный или П-образный шов. Подтягивая нити шва, приподнимают брюшную стенку и прокалывают ее на 2 см ниже пупка под углом 45° специальной иглой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят кислород, закись азота или воздух в объеме от 3 до 5 л. Газ инсуффлируют при помощи шприца Жане или наркозного аппарата через редуктор и специальный клапан-фильтр.

Прежде чем вводить основную массу газа, считается необходимым ввести пробную порцию и с помощью перкуссии (высокий тимпанит, исчезновение печеночной тупости) убедиться, что он находится в брюшной полости. После насечки кожи на 2 см выше и левее пупка в брюшную полость вводят троакар лапароскопа: стилет заменяют оптической трубкой с осветительной системой и производят последовательный осмотр органов брюшной полости.

При подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами, производят диагностический перитонеальный лаваж — промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого — о перфорации полого органа.

В зависимости от клинических форм синдрома на первое место выступают те или иные общие и местные признаки острого живота. При травме и перитоните местно отмечаются напряжение мышц и болезненность передней брюшной стенки, а из общих симптомов — явления шока, кровотечения и интоксикации. При кровотечении отмечается мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, общие симптомы кровотечения; при НК живот мягкий, вздутый, чаще отмечается локализованная болезненность, из общих явлений — симптомы дегидратации и др.

При проникающих ранениях живота диагностика, как правило, не представляет трудностей. Решение диагностических задач облегчают вид ранящего оружия, локализация и характер раны и ее краев, вид раневого отделяемого, предположение о возможной проекции раневого канала, предлежание к ране или выпадение какого-либо органа. При проникающих ранениях живота манипуляции в самой ране (зондирование), производимые с целью диагностики, должны быть полностью исключены. Диагноз окончательно уточняется в ходе ревизии органов брюшной полости.

Наиболее частые причины кровотечения в брюшную полость — нарушенная внематочная беременность и разрыв кисты яичника. Относительно редко наблюдаются спонтанные кровотечения (спонтанные разрывы селезенки, мезентериальных артерий, разрыв аневризмы, селезеночной артерии).

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь должны быть исключены заболевания, имитирующие клиническую картину острого живота: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха, а также псевдоабдоминальные синдромы.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости следует дифференцировать от нехирургических, нередко сопровождающихся клинической картиной острого живота. К нехирургическим заболеваниям относят: гепатит, инфаркт селезенки, неспецифический или туберкулезный мезаденит, кишечную и желчную колики, инфекционные заболевания (дизентерия, пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит).

Клинику острого живота могут симулировать и создать определенные трудности диагностики ряд заболеваний и повреждений внебрюшных органов, а также системные заболевания.

В зависимости от причины, вызвавшей боль в животе, условно выделяют две группы заболеваний. К первой относят заболевания и повреждения передней и задней стенок живота, когда псевдоабдоминальный синдром является следствием местных факторов. Это грыжи, гнойники, гематомы передней брюшной стенки, разрывы мышц живота, забрюшинные гематомы и опухоли, аневризма брюшной аорты.

Следует отметить, что внутрибрюшные образования при напряжении брюшного пресса больного перестают определяться, а образования брюшной стенки продолжают пальпироваться. Исключить внутрибрюшинное кровотечение можно с помощью лапароцентеза.

Во вторую группу включают многочисленные заболевания, прн которых нередко наблюдают рефлекторную или иррадиирующую в живот боль, другие симптомы острых заболеваний органов брюшной полости.

Опоясывающий лишай (Herpes zoster) распознают по зоне кожной гиперестезии, ощущениям покалывания, жжения, зуда, а затем высыпаниям в области распространения пораженного нерва. При проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что для острого живота характерно наличие абдоминальных симптомов — расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос, острое начало, часто без лихорадки; лицо Гиппократа (при перитоните), резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, не исчезающее при пальпации (в отличие от плевропульмонального и сердечного синдрома), усиление болезненности при пальпации и давлении на место первичного очага и т.д.

В дифференциальной диагностике повреждений и заболеваний органов брюшной полости и грудной клетки наряду с клиническим исследованием ведущую роль играет рентгенологическое, при заболеваниях сердца (инфаркт миокарда) — ЭКГ.

В диагностике заболеваний почек, являющихся частой причиной псевдоабдоминального синдрома, большое значение имеют исследование мочи и рентгенологические данные.

Перечень основных системных заболеваний, нередко сопровождающихся развитием псевдоабдоминального синдрома, составляют:

1) острые инфекции — грипп, тонзиллит, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез;
2) неврологические заболевания — спинная сухотка, столбняк;
3) расстройства метаболизма — диабет, уремия, гиперкальциемия, гипокалиемия;
4) заболевания крови — гемолитическая анемия, лейкозы, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна—Геноха, гемофилия;
5) лекарственная болезнь — антикоагулянты (кровотечение); кортикостероиды (перфорации, кровотечение); диуретики (гипохолестеринемия), барбитураты — порфирии (А.А. Гринберг, 1988).

Лечение. При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение наркотических и анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение этих лекарств допустимо лишь в тех крайне редких случаях, когда необходимо уменьшить или предотвратить шоковые явления перед транспортировкой больного в хирургический стационар.

В стационаре диагноз ставится на основании клинического исследования и применения дополнительных методов исследования. Прогноз острого живота во многом зависит от времени, прошедшего с момента его развития до выполнения оперативного вмешательства. При невозможности установить диагноз и после применения всех диагностических средств в течение 6 ч вопрос решается в пользу диагностической лапаротомии, ибо дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным намного опаснее, чем чревосечение. Его выполняют после соответствующей предоперационной подготовки.

С этой целью проводят противошоковые мероприятия (коррекция нарушений ВЭБ и КОС, восполнение кровопотери при кровотечениях, введение антибиотиков и антибактериальных средств при уточненном диагнозе воспалительного процесса, перфорации органа, НК и др.). В неясных случаях оптимальным доступом для оперативного вмешательства является срединная лапаротомия.

Этим термином обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости. Лечение острого живота часто требует срочной хирургической или другого вида помощи.

Симптомы развития острого живота

Термином «острый живот» обозначается синдром, обусловленный острым заболеванием или травмой органов брюшной полости. Он представляет непосредственную угрозу для жизни больного и в большинстве случаев требуюет экстренной операции. Поэтому очень важно понимать, как выглядят болевые симптомы, чтобы правильно оценивать клиническую картину недуга.

Основные клинические признаки болезни:

боли в животе,

кровотечение,

резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания.

Среди характерных симптомов болезни на передний план выступает прежде всего боль, появляющаяся обычно внезапно, иногда среди кажущегося полного здоровья, и нередко становящаяся основной, а в некоторых случаях единственной жалобой больных. Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается у маленьких детей, дряхлых стариков, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота, которая носит рефлекторный характер и всегда появляется на фоне болей в животе. Упорные указания больных на связь рвоты с характером принятой пищи являются источниками тяжелых и, к сожалению, нередких диагностических ошибок, когда вместо острого живота диагностируют пищевое отравление и предпринимают бесполезные, а иногда вредные попытки очищения желудка и кишечника (клизмы, слабительные, промывания желудка).

Важным признаком, на который обращают внимание сами больные или который выясняется в процессе их расспроса, служит задержка нормального отхождения кишечных газов и кала. Признак этот не является абсолютным. В редких случаях острой боли в животе (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул, что часто приводит к неправильной диагностике.

Диагностика острого живота

Диагноз в хирургии является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. Естественно, к этому следует стремиться. Однако в практике оказания догоспитальной медицинской помощи при острой боли в животе это далеко не всегда осуществимо. Основное значение здесь имеют диагностика и быстрейшая госпитализация больного. Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро диагностирован у больного острый живот первым медицинским работником, посетившим больного, и сколь незамедлительно он госпитализирован в хирургическое отделение. Несмотря на тяжесть состояния больных, их беспокойное поведение и необходимость принятия возможно более быстрого решения, нельзя отступать от классической схемы исследования больного – тщательного сбора анамнеза и последующего объективного обследования.

В анамнезе больного могут быть сведения о:

подобных же заболеваниях в прошлом,

наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,

имевших место приступах почечных или печеночных колик, развившейся после колики желтухе,

перенесенных операциях,

нарушениях стула или мочеиспускания.

Особое внимание следует уделить так называемым гинекологическим симптомам острого живота у женщин (характер менструального цикла и дата последних менструаций, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний). Сбор анамнеза требует известного времени, а также терпения и настойчивости, но является одним из основных условий правильного и своевременного распознавания столь опасного для жизни состояния, каким является так называемая острая боль в животе.

Методы диагностики острой боли в животе

В первичное обследование больного в хирургии входят следующие методы выявления симптомов острого живота. Исследование производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­мую кишку и влагалище.

Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления острого живота в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Лабораторные исследования при остром животе должны включать:

определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов,

лейкоцитарную форму­лу,

группу крови и резус-принадлежность,

энзимы печени, поджелу­дочной железы,

общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени. Первое свойственно механической кишечной непроходимости. Второй симптом наблюдается при паралитическом илеусе (далеко зашедший острый панкреатит, почечная колика с рефлекторным вздутием живота и прекращением кишечной перистальтики).

Обследование больного с острой болью в животе должно завершаться обязательным ректальным, а у женщин и вагинальным исследованием. Оно позволяет обнаружить болезненные процессы в малом тазу, дающие клинику острого живота и совершенно недоступные исследованию через брюшную стенку (опухоли матки, кисты яичника, опухоли прямой кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов и их так называемая тестоватая консистенция – о скоплении в малом тазе воспалительного, иногда гнойного экссудата или крови при внутрибрюшных кровоизлияниях. Пренебрежение этими исследованиями чревато тяжелыми диагностическими ошибками. Вводить палец в прямую кишку надо медленно и очень осторожно. Перчатка должна быть обильно смазана жиром или вазелином для того, чтобы максимально уменьшить боль при растяжении анального кольца.

Таким образом, опорными диагностическими симптомами болезни являются внезапное появление интенсивной, постоянной или схваткообразной боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула, прекращение отхождения газов, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Осмотр в диагностике острого живота

Объективное обследование больного обязательно должно включать общий осмотр, осмотр живота, его пальпацию, перкуссию и аускультацию, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Осматривая больного, следует уделить внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек. Широко известно симптом страдальческого выражения лица больного с далеко зашедшим перитонитом. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность бросается в глаза при обследовании больных с внутрибрюшными кровотечениями, самой частой причиной которых является нарушенная внематочная беременность. При остром холецистите и панкреатите можно отметить рано наступающее желтушное окрашивание склер. Однако лицо больного может остаться даже розовым с блестящими глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.

Важнейшее значение имеет исследование живота. При осмотре необходимо позаботиться о достаточном освещении и хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и опустив белье до середины бедер. Несоблюдение этих простых правил может привести к просмотру ущемленных паховых или бедренных грыж и т. д. Осматривая кожу передней брюшной стенки, необходимо обратить внимание на симптомы в виде рубцов от операций или ранений, так как перенесенные в прошлом операции на органах живота могут повлечь за собой развитие спаечной (самой частой) кишечной непроходимости.

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока - 1 , 0 , показатель шока - 1 , 5 .

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ровочно уменьшен на 30%; при индексе до 1 , 5 потеря достигает 50%, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости уменьшается на 70%.

При осмотре живота можно отметить чрезвычайно часто наблюдаемое при острых заболеваниях органов брюшной полости уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов. Далее отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия. Пристальное наблюдение за брюшной стенкой позволяет уловить периодически появляющиеся раздутые петли кишок, приподнимающие ее в виде валов. Эта видимая на глаз перистальтика чрезвычайно характерна для кишечной непроходимости.

Методы пальпации в диагностике острого живота

Пальпация живота должна проводиться деликатно, без излишней активности, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек отвечает сокращением всей брюшной стенки, что легко может ввести в заблуждение. Пальпировать живот необходимо рукой, наложенной плашмя, начиная пальпацию с малоболезненных или безболезненных участков живота, постепенно приучая больного к исследованию и затем переходя к наиболее болезненным участкам. Ни в коем случае не следует пальпировать руками, расположенными под прямым углом к поверхности брюшной стенки, а также холодными руками. Пальпация позволяет обнаружить два основных признака острой боли в животе – болевую чувствительность и мышечное напряжение. В ранние стадии заболеваний путем ощупывания брюшной полости сравнительно редко удается обнаружить опухоли или кишечные инвагинаты, чаще можно пальпировать воспалительные инфильтраты в поздние (1-2 нед от начала) сроки заболевания, в частности аппендикулярный инфильтрат.

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Однако в ряде случаев напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Его не удается выявить при внутрибрюшных кровоизлияниях, перекрутах кист яичника и в начальных стадиях кишечной непроходимости до развития перитонита. Степень напряжения брюшных мышц при острой боли в животе часто находится в прямой зависимости от их развития. Нередко оно слабо выражено при перитонитах у стариков и особенно женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после недавно перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях далеко зашедшего перитонита. Заканчивая пальпацию живота, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (паховые и пупочные кольца, послеоперационные рубцы), чтобы исключить возможность просмотра ущемленных грыж.

Внезапное отнятие руки, пальпирующей брюшную стенку, при острой боли в животе часто вызывает резкую боль (так называемый симптом Щеткина – Блюмберга). Это характерный и грозный симптом болезни в случае вовлечения брюшинного покрова в воспалительный процесс. Об этом же свидетельствует и резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного экссудата в брюшной полости.

С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума (скопления воздуха в брюшной полости), обусловленный поступлением воздуха из полых органов живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием (хотя бы незначительным), может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Инструментальные методы диагностики острой боли в животе

При поступлении производят рентгено­скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях острого живота (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

Дифференциальные признаки острого живота

Вышеперечисленные типичные симптомы не являются исключительными признаками острых хирургических заболеваний брюшной полости. В редких случаях они могут наблюдаться и при других заболеваниях не только брюшной полости, но и внебрюшинных органов. Однако при последних часто может быть выявлено несоответствие между напряжением брюшной стенки и болезненностью при пальпации. При резком напряжении болезненность носит поверхностный характер и часто даже несколько уменьшается при глубокой пальпации. Несмотря на сильные боли, больные сохраняют подвижность, что является дифференциально-диагностическим отличием внебрюшинных заболеваний с абдоминальной симптоматикой от острого живота.

Необходимо помнить, что симулирующие случаи встречаются гораздо реже острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Их распознавание нередко становится возможным только в стационарных условиях после специальных исследований. Подобные случаи только подчеркивают необходимость внимательного полного и всестороннего обследования каждого больного с диагнозом острого живота.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание болезни и необходимо­сти срочного лечения. Прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Особенности лечения острого живота

Основные принципы лечебной тактики:

При первых симптомах боли пациент должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение; не следует тратить время на попытку установления более точного диагноза на догоспитальном этапе.

При остром животе нельзя применять ненаркотические и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе (до осмотра хирургом), поскольку купирование болевого синдрома «смазывает» клинику заболевания, затрудняет его своевременную диагностику, соответственно отодвигает сроки необходимой операции и ухудшает прогноз. Наркотические анальгетики, кроме того, вызывают спазм сфинктера Одди, что может утяжелять течение некоторых хирургических заболеваний. Помимо анальгетиков, клиническая картина может измениться после применения психотропных, слабительных средств, антибиотиков, а также после очистительных клизм, поэтому все перечисленные мероприятия также противопоказаны при подозрении на острый живот.

При наличии сомнений в «хирургическом» происхождении острой боли в животе, подозрении на печеночную или почечную колику возможно использование спазмолитиков внутривенно или внутримышечно – 1 мл 0,1% раствора Атропина или 2 мл 2% раствора Но-шпы.

Подготовка к операции при остром животе

В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­товка варьируется по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­женные метаболические нарушения:

обезвоживание,

снижение ОЦК,

нару­шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса,

дисфункция жизненно важных органов,

синдром системного ответа на вос­паление.

Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений.

Больной с симптомами острого живота может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических симптомов в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ного венозного давления. Инфузионную терапию при лечении острого живота проводят с учетом имею­щихся нарушений.

Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ным лабораторным контролем.

Медикаментозная терапия при остром животе в хирургии

Введение антибиотиков для больных с симптомами перфорации органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30-40 мин до начала оператив­ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками при лечении острого живота будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции на острый живот в хирургии и восполнение крови производят одновременно при оператив­ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

Причины острой боли в животе

К симптомам болезни могут привести:

острые воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит),

перфорации полых органов (желудок, кишка) или их разрывы,

разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, матка и ее придатки), сопровождающиеся кровотечениями в брюшную полость,

различные формы острой кишечной непроходимости.

В редких случаях наблюдаются при за­болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Классификация острого живота

Причины острого живота можно классифицировать следующим образом

Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неотложной операции в хиругии:

• аппендицит и его осложнения;
• механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;
• острый деструктивный холецистит;
• перфорация язвы, дивертикула тол­стой кишки и других полых органов;
• острый геморрагический панкреатит;
• эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов;
• перитонит и абсцессы брюшной по­лости (абсцедирующий сальпингит).

Острые желудочно-кишечные кровотечения

• кровоточащая язва желудка или две­надцатиперстной кишки
• варикозное расширение вен пище­вода и кардии;
• синдром Мэллори-Вейса;
• геморрагический гастрит;
• злокачественные и доброкачествен­ные опухоли желудка, тонкой и толстой кишки;
• аноректальные кровотечения.

Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезен­ки, печени, поджелудочной железы, ки­шечника.

Заболевания органов брюшной по­лости, не требующие неотложной опера­ции:

• желудочно-кишечные (гастроэнте­рит, пенетрирующая язва, острый холеци­стит и печеночная колика, гепатит, острая печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);
• гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се­редине менструального цикла);
• почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф­рит, острый гидронефроз).

Внебрюшинные патологии как причина острого живота

• сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная жаба);
• плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);
• урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);
• неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);
• поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие­лит, травма), истерия;
• повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков, ребер);
• прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейкемические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха, болезнь Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом, мышьяком, коллагенозы и др.).