Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "специалист шунтирование" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.
Задать свой вопросВопросы и ответы по: специалист шунтирование
2016-02-24 07:29:32
Спрашивает Елена :
Здравствуйте! папа (73 года после операции по замене клапана и шунтирования) сдал анализ на холестерин, хотелось услышать мнение специалистов что мне делать. Анализ от 9.11.2015 года (Загальний холестерин 4,4. ХС ЛПДНЩ 0,64. ХС ЛПНЩ 2,66. ХС ЛПВЩ 1,1. Тригліцериди 1,4. В-ліпопротеїди 0,41. Коефіціент атерогенності 3,0.) Аналіз от 17.02.2016 (Загальний холестерин 3,7. ХС ЛПДНЩ 0,98. ХС ЛПНЩ 1,81. ХС ЛПВЩ 0,91. Тригліцериди 2,16. В-ліпопротеїди 0,58. Коефіціент атерогенності 3,1.)Принимает аторис 10 мг по 1 таблетке на ночь. После полученного анализа 5 дней принимал аторис по 2 таб. Подскажите может мы зря нервничаем или и дальше пусть принимает по 2 таблетки. С уважением Елена. Спасибо.
Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :
Здравствуйте, Елена! Беспокойство с Вашей стороны понятны, тем более, что расслабляться не стоит (хотя бы из-за возраста и перенесенной операции). Прекращать прием аториса не нужно, а изменение в дозировке может иметь место только при очной консультации и соответствующем осмотре и обследовании пациента у своего врача.
2011-11-30 14:14:56
Спрашивает Геннадий :
После кор.шунтирования вынужен пить аспирин,симвастатин,беталок,рамикор.Сделали анализ крови,сказали,что незначительное ухудшение состояния печени.Чем я могу защитить свою печень от лекарств без вреда для здоровья?В инете так много дают советов,но хотелось бы получить реальный ответ от специалиста.
Отвечает Венцковская Елена Владимировна :
Добрый день. Вам необходим прием гепатопротекторов. Но подобрать препарат, его дозу и длительность приема можно только на индивидуальной консультации.
2010-09-09 15:48:07
Спрашивает Елена :
В какой из клиник Днепропетровска лучше сделать замену аортального клапана (возможно с шунтированием) и какова максимальная стоимость такой операции.? По возможности назовите и лучшего оперирующего специалиста. На консультации в кардиоцентре говорят, что альтернативы Киеву нет. Правда ли это?Заранее благодарна за ответ.
2009-06-27 17:04:10
Спрашивает Татьяна :
Здраствуйте.Второй раз обращаюсь за помощью,подскажите пожалуйсто куда мне обратиться по поводу наложения специальной пластины,которая соеденяет грудную клетку.Была операция коронароаорто шунтирование.Грудная клетка разходилась дважды,первый раз из-за большое кол-ва жидкости и кашля,второй раз из-за послеоперационной грыжы.В третий раз разошлась и не сростается.Болезни костей нет.Специалисты наши говорят об этой пластине,но сами не практикуют это.Подскажите,куда мне обратиться за помощью.Что это такое??Что за пластина?В пределах какой суммы будет данная операция?Заранее огромное спасибо.
Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :
Здравствуйте. Честно говоря, никогда с таким не сталкивался и не знаю, где у нас делают пластику грудной клетки и грудины. Попробуйте поузнавать у торакальных хирургов, а также в институте кардиохирургии им. Амосова.
2009-06-15 22:32:54
Спрашивает Татьяна :
Год назад делали операцию на сердце коронароаорто шунтирование,за это время дважды расходится грудина.Первый раз из-за большого колличества жидкости в плевральной полости слева(2 литра),сильно кашлял и разошлись швы на грудине,второй раз разошлась из-за послеоперационной грыжи,которая разъединила грудину в области швов,грыжа вентральная.Сделали операцию по удолению грыжи.Третий раз грудина разошлась и не сростается.Операции по сшиваю грудины выполнялись с помощью проволочной нити за межрёберную хрящевую ткань,которая повреждена настолько,что дальнейшие операции по сшиванию грудины не возможны.Специалисты предлагают наложения специальной пластины,которая бы соединила грудную клетку,фексируя её.Куда нам обратиться за помощью подскажите пожалуйсто.
Отвечает Довгань Александр Михайлович :
Да, в таких случаях необходимо ставить имплантант в виде специальных пластин. Вам же специалисты предлагали, так пускай делают.
Популярные статьи на тему: специалист шунтирование
Три направления сосудистой хирургии стали объектом внимания специалистов, собравшихся в конференц-зале санатория «Форос», - профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения, новые подходы к лечению хронической сосудистой...
Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузными поражениями паренхимы и стромы печени с уменьшением количества функционирующих клеток, узелковой регенерацией печеночных клеток,...
Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной патологией в нашей стране. В настоящее время эти болезни – основная причина заболеваемости и смертности среди лиц пожилого и старческого возраста и стойкой утраты трудоспособности.
Острый средний отит – остро развившееся воспаление полости среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами. Обычно заболевание длится не более 3 недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением.
Новости на тему: специалист шунтирование
Согласно результатам недавнего исследования, если у пациента, страдающего от ожирения, наблюдаются осложнения после операции желудочного шунтирования, то существует риск дальнейшего ухудшения состояния, так как вес пациента превышал пределы диагностического оборудования
Сравнение микробных популяций у среднестатистических тучных и прошедших операцию шунтирования желудка людей дает ключевое понимание различий в массе тела между ними. Сапрофитные и условно-патогенные микроорганизмы, таким образом, представляют хорошее средство для диагностики
В США разоблачен и отдан под суд уникальный мошенник от медицины. Врач-кардиолог проводил больным ненужные диагностические процедуры и назначал операции абсолютно здоровым людям – и все ради того, чтобы получить свой процент от страховых выплат.
Для того, чтобы предотвратить остановку сердца, пациентам с тяжелыми формами аритмии вживляют имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Считается, что это устройство может спасти больного от смерти, обнаруживая любые отклонения в сердцебиении и посылая электрический импульс, заставляющий сердце биться нормально. Согласно новым данным, дефибриллятор помогает далеко не всем пациентам, а для многих из них он становится смертельно-опасным.
Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Для TIPSS существуют строго определенные показания:
- портальная гипертензия;
- острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
- рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
- печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
- синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).
- В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
- В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиализа
- Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
- В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
- Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
- Распространенность хронической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
- Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
- Для аутологических фистул соответствующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.
Как развивается стеноз артериовенозного шунта
- Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточной пролиферации
- Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макрофаги экспрессируют цитокины
- Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.
Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):
- характеризуется техническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы противодействия)
- Турбулентность
- Сохранение венозных ветвей
- Стеноз артерии
- Фиброз вены.
Поздняя окклюзия (>3 мес.):
- характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
- В пластиковых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
- В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
- В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за технических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
- В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
- Зачастую сопровождается формированием аневризм.
- В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой венозной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинамических нарушений).
- В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.
Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию
Метод выбора
- Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.
Что покажут снимки при стенозе диализного шунта
- Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
- Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьшении потокового объема на 20% от исходных значений показано использование всего арсенала визуализационных средств
- Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.
Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта
Подсчет шунтового объема:
- V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
- Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кровоток с систолическими пиками)
- Повышенная периферическая резистентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
- Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
- При более давних аутологичных шунтах отмечается наличие относительного стеноза с повышенной скоростью кровотока в анастомозе
- Наличие постстенотического турбулентного кровотока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
- Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
- Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
- Визуализация центральных вен ограничена.
Ангиография аутологической артериовенозной фистулы с признаками выраженного стеноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосудистое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.
Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта
- Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кровотока в артериовенозной фистуле
- Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.
В каких случаях проводят ангиографию
- Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после проведения процедуры гемодиализа)
- Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
- В качестве альтернативного варианта может использоваться визуализация через артериальный доступ
- Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
- Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.
Клинические проявления
Типичные симптомы артериовенозных шунтов:
- Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
- Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности
Принципы лечения артериовенозных шунтов
- Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
- При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангиопластики со стентированием (при наличии показаний)
- При несостоятельности шунтового кровообращения методом выбора является выполнение сосудистых хирургических вмешательств
- При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирургические вмешательства.
Течение и прогноз
- При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопластики составляет более 90%
- Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
- Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.
Что хотел бы знать лечащий врач?
- Определение шунтового объема
- Локализация и прочие характеристики стеноза.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта
Инфицирование шунта
Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов
Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема
- Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное поражение периферических артерий)
- Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
- Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).
Гемодиализ - метод очищения крови за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану. Применяется у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
«Отцом» гемодиализа считается шотландский химик Graham, который в 1856 году описал процесс диффузии, которую и назвал «диализом». Под процессом диффузии он понимал движение растворимых в воде веществ с небольшой молекулярной массой через полупроницаемую мембрану из более концентрированного раствора (моча) в менее концентрированный (дистиллированную воду). Впервые у человека сеанс гемодиализа проведен Georg Haas в 1911 году в Страсбурге. В качестве фильтров для очистки крови использовались коллоидные мембраны в виде тонких трубок. В качестве средств, разжижающих кровь, вначале использовался гируидин (препарат, получаемый из секрета слюнных желез медицинской пиявки), а затем и гепарин (вытяжка из печени крупного рогатого скота). Сконструированный Haas аппарат для диализа отличался внушительными размерами. Он состоял из восьми цилиндрических контейнеров, заполненных диализирующей жидкостью, внутри которых находились трубки, по которым текла кровь.
В период с 1926 по 1928 он провел около 20 сеансов гемодиализа для больных с острой почечной недостаточностью. Каждый сеанс гемодиализа длился около 60 минут. К сожалению, все пациенты умерли в короткие сроки от интоксикации и заражения крови.
В 1943 году W. Kolff впервые применил целлофановые мембраны в качестве фильтров. Пятнадцать пациентов с острым поражением почек после проведения сеансов гемодиализа скончались. И только шестнадцатый больной после двух проведенных сеансов диализа выжил, почечная недостаточность была вылечена. Этот метод лечения был подвергнут резкой критике членами научного общества. И только изобретение J. Merril пламенной фотометрии - метода для оценки химического состава крови, позволило значительно сократить смертность пациентов от нарушений водного и электролитного баланса.
В настоящее время широкое распространение гемодиализа в медицине позволило сохранить жизнь миллионам пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.
Показания процедуры гемодиализа
Проведение сеанса гемодиализа показано при следующих состояниях.
Признаки уремической (обусловленной накоплением в крови вредных веществ, которые не выводятся при заболевании почек) интоксикации: тошнота, многократная рвота, слабость, небольшое повышение температуры, нестабильное давление.
Избыток жидкости, который проявляется в форме резистентных к лечению отеков, а также повышение или снижения в крови концентрации калия, натрия, хлора.
Выраженное нарушение функции почек: скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (у детей и у пациентов с сахарным диабетом менее 15 мл/мин).
Декомпенсированный ацидоз - состояние, связанное с увеличением кислотности крови (рН) менее 7,35.
Угрожающий жизни отек мозга и легких, связанный с интоксикацией организма.
Противопоказания гемодиализа
Для хронического гемодиализа выделяют следующие противопоказания:
Выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.
Нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения
Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.
Активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.
Онкологические заболевания с метастазированием
Психическое заболевание больного.
В экстренной ситуации для проведения сеанса острого гемодиализа противопоказаний нет.
Процедура гемодиализа
Острый сеанс гемодиализа показан больным с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Как, правило, он проводится в реанимационном отделении. Количество и кратность процедур определяется тяжестью состояния пациента. Как правило, это ежедневные длительные сеансы. При благоприятных условиях возможно восстановление функции почек с дефектом или полностью, или, в тяжелых случаях, развитие хронической почечной недостаточности.
Хронический гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Для его проведения нет необходимости в госпитализации. Пациенты ездят из дома в амбулаторные центры или отделения диализа на базе больницы. После процедуры они возвращаются домой, то есть их качество жизни практически не снижается.
Для проведения сеанса гемодиализа необходимо подключение пациента к аппарату «искусственная почка». Предварительно у пациента формируется постоянный или временный сосудистый доступ. Временные сосудистые доступы, такие как катетеризация крупных вен (подключичная, яремная, бедренная вены) в современных условиях применимы только для проведения экстренной процедуры.
Центральный катетер в подключичной вене.
Запрещается их длительное использование из-за их возможного нагноения при долгом стоянии и развития катетер-ассоциированного сепсиса.
В настоящее время золотым стандартом адекватного сосудистого доступа является формирование артериовенозной фистулы. Как правило, в ходе операции происходит сшивание лучевой артерии (фистула предплечья) или плечевой артерии (фистула плеча) с подкожной веной. В результате по вене осуществляется сброс крови из артерии под высоким давлением. Стенка вены утолщается, её просвет становится шире, вена не спадается при большой скорости забора крови.
Этот процесс называется артеризацией вены. Благодаря этому возникает возможность пункции вены толстыми иглами для проведения гемодиализа.
К постоянным сосудистым доступам относится постановка постоянного (перманентного) катетера и шунтирование. Постоянные катетеры специально обрабатываются для предупреждения развития инфекции, и при правильном использовании служат несколько лет. При шунтировании артерия и вена соединяются синтетическим протезом. Постоянные катетеры и артериовенозные шунты предпочтительны в случае невозможности формирования естественной артериовенозной фистулы, например, при рассыпном типе строения сосудов или очень тонкой приносящей артерии.
Аппарат «искусственная почка» представляет собой изделие в виде небольшого блока, насыщенного электрическими и гидравлическими системами, которые гарантируют безопасный и эффективный процесс очищения крови от токсинов.
Современные аппараты мобильные, отличаются легким управлением и техническим обслуживанием. Каждый аппарат «искусственная почка» состоит из нескольких блоков. Блок кровообращения включает в себя насосы, которые обеспечивают движение крови к диализатору. Стандартный сеанс гемодиализа проходит при скорости кровотока 250-350 мл/мин. В блоке диализата обеспечивается смешивание ультрачистой воды и концентрата солей в определенной пропорции для приготовления готового диализирующего раствора. Правильный состав диализирующего раствора играет существенную роль в обеспечении безопасности пациента при проведении диализа. Экстракорпоральный блок включает в себя диализатор и кровопроводящие магистрали. Диализатор - это тот фильтр, в котором происходит процесс очищения крови от токсинов и насыщение её полезными веществами.
Главными характеристиками диализатора является площадь активной поверхности, от величины которой напрямую зависит очищающая способность, и способ стерилизации диализатора. В настоящее время предпочтительными являются диализаторы, стерилизованные гамма-облучением или горячим паром. Согласно современным рекомендациям, повторное использование диализаторов не рекомендуется. Наиболее безопасными и эффективными в настоящее время считаются капиллярные диализаторы с синтетическими мембранами из полисульфона, хеликсона, полиамикса и др.
Система управления и контроля очищения крови состоит из множества датчиков, главная задача которых обеспечить эффективный процесс очищения крови и безопасность пациента.
В настоящее время рекомендовано проведение сеансов хронического гемодиализа 3 раза в неделю не менее 4-х часов. Время диализа, скорость кровотока и тип диализатора высчитываются на основании массы тела, возраста, наличия остаточной функции почек у пациента.
С бригадой скорой медицинской помощи, специальным транспортом или самостоятельно пациент приезжает к месту проведения гемодиализа. В раздевалке оставляет верхнюю одежду, переодевается в чистую сменную одежду и обувь, поднимается в диализный зал. Перед каждой процедурой медицинский персонал взвешивает пациента (для оценки прибавки жидкости в междиализный период), измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оценивает некоторые другие физические характеристики. При стабильном состоянии пациента врач принимает решение о начале сеанса гемодиализа.
Для подключения к аппарату «искусственная почка» производится пункция вены в области фистулы, протеза, или при наличии катетера соединение кровопроводящих магистралей с портами катетера. При заполнении магистралей кровью для предотвращения образования кровяных тромбов вводится гепарин. В течение сеанса гемодиализа медицинским персоналом происходит оценка состояния пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела) и при необходимости коррекция программы лечения.
После завершения сеанса больной взвешивается (для оценки объема забора жидкости и определения «сухого» веса, то есть веса без лишней жидкости), получает рекомендации врача на междиализный период, и отправляется домой.
Раз в месяц у пациента берется кровь для анализа, что позволяет оценить степень очистки крови и, при необходимости, скорректировать программу гемодиализа. Также при исследовании крови определяется концентрация гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, показатели обмена железа в организме для определения дальнейшей тактики лечения анемии, а также уровень кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Д для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Каждые 6 месяцев производится определение вирусов гепатита В, С, ВИЧ и бледной трепонемы в крови пациентов. Все пациенты, которые получают лечение гемодиализом, в обязательном порядке должны быть привиты от вируса гепатита В и С. При необходимости возможно проведение других лабораторных и инструментальных анализов, а также консультаций специалистов.
Возможные осложнения гемодиализа
Несмотря на кажущуюся простоту, каждый сеанс гемодиализа представляет собой серьезную процедуру, которая легко может привести к серьезным осложнениям.
Падение артериального давления относится к наиболее частым осложнениям сеанса гемодиализа. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно сосудистой системы. Как правило, снижения артериального давления связано с большим объемом или скоростью забора жидкости в процессе диализа. Лечение осуществляется путем уменьшения параметров забора и восстановления дефицита жидкости.
Повышение артериального давления также является серьезным осложнением, которое без лечения может привести к инфаркту или инсульту. При лечении гипертонии приоритетным становится адекватный забор жидкости и применение гипертензивных препаратов.
Мышечные судороги, как правило, связаны с чрезмерным забором жидкости. Лечение заключается в прекращении отбора жидкости и введение растворов, гипертоничных по отношению к плазме крови.
Тошнота и рвота связаны с падением артериального давления, а также нарушения функции органов желудочного кишечного тракта. Лечение должно быть направлено на повышение артериального давления, введение противорвотных средств, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Зачастую головная боль на диализе связана с высоким или низким давлением. Лечение заключается в коррекции артериального давления и введении обезболивающих препаратов.
Повышение температуры, как правило, связано с инфекцией или реакцией биосовместимости. При подозрении на инфекционное заболевание показан прием антибактериальных препаратов.
Реакция биосовместимости - это ответная реакция организма человека на контакт крови с компонентами аппарата «искусственная почка». Проявляется в виде аллергической реакции по типу анафилактического шока, либо пирогенной реакцией, что сопровождается повышением температуры, снижением количества лейкоцитов крови, болью в спине. Анафилактический шок характеризуется выраженным падением давления, затруднением дыхания и требует немедленного прекращения диализа и оказания неотложной помощи. При пирогенной реакции показано продолжение диализа с применением симптоматического лечения. Впоследствии рекомендовано выявление материала, на который у пациента возникает реакция, и замена его более безопасным аналогом.
Больные с такими тяжелыми осложнениями, как дисэквилибриум-синдром, аритмии, отек мозга и легких, должны находиться в реанимационном отделении под контролем специалистов.
Срок жизни больных при проведении сеансов гемодиализа составляет среднем 10-15 лет при соблюдении водно-питьевого режима, адекватном сосудистом доступе и правильной тактики лечения.
Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.
а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Плановые
: при показаниях к диализу.
- Противопоказания
: заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции
: перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы
г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.
д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.
е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.
ж) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.
и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.
к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз
1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.
2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.
3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.
Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.