Тотальная офтальмоплегия. Нарушение взора при поражении экстрапирамидной системы. Офтальмоплегия, диагностика и лечение Офтальмоплегия связана с поражением

При наружной офтальмоплегии пациенты жалуются на птоз (опущение века), двоение в глазах. Глазное яблоко становится неподвижным. При внутренней офтальмоплегии отсутствует реакция зрачка на свет, зрачок в этом случае расширен. Однако в этом случае глаз способен двигаться. При полной офтальмоплегии может наблюдаться небольшой экзофтальм.

Существует и болезненная офтальмоплегия (синдром Тулуза-Ханта). Для этого заболевания характерна острая боль в области глазницы и лба, а также паралич глаза.

Описание

Офтальмоплегия может развиться при поражении глазодвигательного, блокового или отводящего нерва. Существует несколько классификаций этого заболевания. Так, например, офтальмоплегия может быть наружной (при параличе мышц, расположенных снаружи глазного яблока) и внутренней (при параличе внутриглазных мышц). Разделяют офтальмоплегию на полную, при которой поражены нервы, иннервирующие и внутренние, и наружные мышцы глаза, и частичную, при которой нарушена иннервация лишь некоторых мышц. Также офтальмоплегия может быть врожденной и приобретенной.

Причин, по которым это происходит, несколько. Нервная система может поражаться на различных уровнях. Часто причиной полной офтальмоплегии становятся опухоли. Обычно это те новообразования, которые прорастают в пещеристую пазуху или в область верхней глазничной щели. Также причинами офтальмоплегии могут быть инфекции (сифилис , туберкулез центральной нервной системы , столбняк , ботулизм , дифтерия). Паралич глаз может развиться при отравлении свинцом, алкоголем , барбитуратами. Причиной его могут стать черепно-мозговая травма, аневризмы сосудов головного мозга, демиелинизирующие заболевания, поражения ствола мозга, например, при инсульте или энцефалите, а также рассеянный склероз или прогрессирующий паралич.

В некоторых случаях причиной офтальмоплегии может быть нарушение работы самих мышц. Такое возможно при эндокринной офтальмопатии , миастении , опухолях орбиты.

Синдром Тулуза-Ханта (болезненная офтальмоплегия) возникает вследствие артериита сонной артерии в пещеристой пазухе. Однако он может возникать и при тромбозе пещеристой пазухи, и при височном артериите, и при этмоидальном синусите , и при периостите верхней дыхательной щели.

Эндокринная офтальмоплегия может развиться на фоне сахарного диабета или заболеваний щитовидной железы.

Изолированная внутренняя офтальмоплегия характерна для синдрома Эйди (паралич мышц глаза).

Офтальмоплегия может быть и симптомом офтальмоплегической мигрени. Это заболевания встречается довольно редко и проявляется приступами сильной головной боли с односторонней полной или частичной офтальмоплегией. Продолжительность заболевания - от нескольких часов до нескольких дней. В этом случае после окончания приступа подвижность глаза медленно восстанавливается.

Диагностика

Для исключения миастенической природы заболевания делают прозериновую пробу.

Лечение

Лечение офтальмоплегии зависит от причины заболевания.

Но всем пациентам назначают прозерин, препараты, улучшающие кровообращение, витаминотерапию. Особенно полезны в этом случае витамины группы В. При необходимости назначают и противовоспалительные средства.

В некоторых случаях помогает физиотерапия - иглоукалывание и электрофорез.

Часто приходится прибегать к пластическим операциям, однако они не всегда дают желаемый эффект.

Профилактика

Специфической профилактики офтальмоплегии не разработано. Но врачи советуют своевременно лечить инфекционные заболевания, %D1%84%D0%B8%D0%B7%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F " target="_blank">правильно питаться , не злоупотреблять алкоголем, защищать себя от черепно-мозговых и глазных травм .

Многие заболевания, в итоге приводящие к офтальмоплегии, можно выявить на ранней стадии, когда лечение еще возможно и неприятных последствий можно избежать. Для этого нужно своевременно проходить осмотр у специалистов.

Офтальмоплегия – это паралич глазных мышц, который возникает из-за сбоев в работе нервных волокон, отвечающих за регуляцию глазных движений. Такая патология может быть признаком серьезных неврологических заболеваний, развивающихся на фоне всевозможных поражений центральной нервной системы.

При офтальмоплегии наблюдается паралич одной или нескольких мышц, отвечающих за движения глазами.

Причины возникновения недуга довольно разнообразны, а основной является осложнение после инфекционных заболеваний, что встречается у 85% больных. К нераспространенной разновидности относится надъядерная офтальмоплегия, что наблюдается у одного человека из 16 тысяч.

Диагностируется заболевание во время посещения офтальмолога и проведения ряда аппаратных исследований. Лечение будет заключаться в консервативных мероприятиях, а в тяжелых случаях проводится операция.

Этиология

Офтальмоплегия может быть врожденной и приобретенной. Последняя развивается вследствие неврологических патологий, когда поражается черепно-мозговой нерв, нарушая нервно-мышечную передачу. Тем самым повреждаются наружные мышечные волокна с их тонусом, что вызывает нарушение движения, при этом глазное яблоко обездвиживается.

Когда поражается внутренняя мышца, это вызывает отсутствие рефлекторного сужения или расширение радужки в глазном яблоке, нарушая физиологическую аккомодацию.

Основные причины возникновения заболевания следующие:

различные травмы головного мозга;
проблемы с мозговым кровообращением;
сильные организма, которые вызывают нарушения в головном мозге;
инфекционные болезни – , или ЦНС;
поражение головного мозга – , болезнь Девика;
из-за или нарушений в щитовидной железе;
мутационные изменения в ДНК митохондрий, что вызывает прогрессирующую форму болезни.

Врожденная форма патологии появляется из-за аномалий в процессе развития плода, когда наблюдается отсутствие каких-либо нервов или нарушения затрагивают само строение мышц. Такая форма может сопровождаться и другими патологическими процессами в зрительном органе.

Классификация

Офтальмоплегия может быть врожденной и приобретенной, при этом поражается один глаз или оба.

Врожденное заболевание чаще всего сопровождается сопутствующими отклонениями в органах зрения, а приобретенное может протекать в острой и хронической форме.

Болезнь имеет следующие разновидности:

Наружная офтальмоплегия – связана с поражением мышц, которые располагаются с внешней стороны глаза, при этом глазное яблоко разворачивается к здоровой мышце, вызывает двойственность предметов, оно обездвиживается частично или полностью.
Внутренняя – при ней поражаются внутренние мышцы, зрачок расширяется при ярком свете.
Частичная форма затрагивает и ту, и другую группу мышц, но они поражаются неодинаково.
Полная офтальмоплегия – поражаются все виды мышц одинаково, появляется паралич глазного яблока.
Надъядерная форма сопровождается полным параличом глаза, когда он не может осуществлять горизонтальные или вертикальные движения. Чаще диагностируется у пожилых людей.
Межъядерная форма. Характеризуется патологическим нарушением нервных связей. Глазные яблоки отклоняются в разные стороны, один глаз ограничивается внутренним движением, а у второго отмечаются непроизвольные колебания (). Такая разновидность заболевания часто появляется при рассеянном склерозе в молодом возрасте.

В тяжелых случаях течения недуга наблюдается тотальная офтальмоплегия, когда взор полностью парализуется, а возможность перемещать взгляд отсутствует. Вместе с ней выделяют диабетическую офтальмоплегию, для которой характерно острое течение с сильными головными болями и парезом. В этом случае протекает диабет в скрытой форме.

При синдроме Толоса-Ханта диагностируется болевая офтальмоплегия, что вызывает воспалительные процессы в стенке сосуда.

Симптоматика

Офтальмоплегия имеет симптоматику, которая напрямую зависит от разновидности недуга, а к основным признакам относятся:

отсутствие подвижности одного или обоих зрительных органов;
потеря световой чувствительности зрачка;
выпячивание глаза;
покраснение белка глаза;
отечность;
двоение перед глазами;
сильное слезотечение;
зрачок расширен;
снижение остроты зрения;
болевые ощущения;
отсутствие фокусировки взгляда;
сильные головные боли.

Когда заболевание приобретает тяжелую форму, то глазное яблоко становится полностью обездвиженным: так проявляется тотальная офтальмоплегия. Когда нарушается зрение, может добавляться сопутствующая симптоматика, которая напрямую зависит от причины возникновения недуга.

Диагностика

Первичная постановка диагноза осуществляется при внешнем визуальном осмотре зрительного органа специалистом. В этом случае обнаруживается расширенный зрачок, асимметричное движение глаз, покраснения или отек.

После этого осуществляются дополнительные исследования для подтверждения заболевания:

периметрия – с ее помощью определяется граница поля зрения (при наружной форме недуга она заужена);
визометрия – с ее помощью измеряется острота зрения (внутренняя офтальмоплегия вызывает зрительную дисфункцию);
компьютерная томография – помогает исследовать головной мозг и полость глазниц на предмет отклонения;
ультразвуковая диагностика – позволяет исследовать орбитальную полость и обнаружить нарушения в глазном яблоке;
ангиография головы – выявляет аневризму в сосудах, и другие патологические нарушения в головном мозге;
прозериновая проба – при отрицательном результате диагностируется офтальмоплегия;
рентгенологические исследования черепа на предмет скрытых черепно-мозговых травм, проверяется состояние костей.

Если в результате исследований обнаружено присутствие новообразований, то пациента направляют к онкологу, который назначит следующие анализы: сдача крови на биохимию, общий анализ, анализ на гормоны, сахар и онкомаркеры.

После этого пациенту прописывают лечение в соответствии с разновидностью и причинами развития недуга.

Лечение

Терапевтические процедуры будут заключаться в устранении причин, которые спровоцировали диагноз офтальмоплегия.

Лечение состоит из медикаментозной терапии:

витамины группы В и С;
противовоспалительные средства;
препараты, восстанавливающие мышечный тонус;
при необходимости корректируется гормональный фон;
препараты, улучшающие работу сердца и циркуляцию крови;
сосудистые средства.

Оперативные мероприятия проводятся, если выявлено новообразование в пещеристой пазухе или в глазничной щели. Травмы головы, которые повлекли за собой изменения, также исправляются хирургическими методами.

После оперативных вмешательств назначают реабилитационную терапию, которая включает в себя лекарственные средства и физиотерапию – иглоукалывание, электрофорез или фотофорез. Прогноз благоприятный.

Возможные осложнения

Офтальмоплегия может приводить к аккомодационным нарушениям, к снижению остроты зрения. Межъядерная офтальмоплегия способна осложняться нистагмом. При этом виде заболевания существует большой риск появления инфекционного и воспалительного патологического процесса, так как нарушается слезоотделение и функции век.

Патология может осложняться:

ксерофтальмией;

Вовремя оказанная помощь и предотвращение причины нарушения в органах зрения помогут избежать осложнений и длительного лечения.

Профилактика

Меры профилактики будут заключаться в минимизации возможного риска возникновения болезни:

следить за своим здоровьем;
при травмах головы проходить обследования;
устранять инфекционные недуги и не допускать осложнений;
при заболеваниях сердца и сосудов, сахарном диабете необходимо пройти соответствующее лечение, которое помогает стабилизировать состояние.

После лечения пациенту нужно вести здоровый образ жизни, больше двигаться, заниматься легкими видами спорта или осуществлять ежедневные пешие прогулки, правильно и качественно питаться.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Офтальмоплегия представляет собой заболевание, сопровождающееся параличом отдельных или всех глазных мышц, которые приводятся в движение при помощи отводящих, блоковых и глазодвигательных нервов.

Существует несколько классификаций паралича, каждая разновидность имеет свои особенности.

Причины

Причины заболевания в первую очередь связаны с патологиями нервной ткани, такие патологии могут быть врожденными, а могут возникать в результате поражения нервов в зоне ядер черепного нерва, на участке крупных нервных стволов, корешков и ответвлений.

Врожденная офтальмоплегия является последствием аплазии ядер нервов глаза, аномалий внутриутробного развития ребенка с отсутствием нарушений строения мышц или нервов.

Чаще всего врожденная патология сопровождается другими пороками строения глаза.

Другие причины врожденной патологии:

Психогенные расстройства;
Беременность;
Синдром Миллера-Фишера;
Краниальные нейропатии;
Повреждение орбиты;
Энцефалит;
Офтальмоплегическая мигрень;
Энцефалопатия Вернике;
Рассеянный склероз;
Менингит разной этиологии;
Метастазы ствола головного мозга;
Новообразования;
Височный артериит;
Ишемия мозга;
Тумор;
Синдром Толосы-Ханта;
Диабетическая, дистиреоидная офтальмоплегия;
Офтальмопатия;
Травматическая или внезапная каротидно-кавернозная фистула;
Аневризма сосудов;
Миастения.

Причины приобретенной офтальмоплегии;

Поражение ЦНС;
Инфекционные заболевания, в т.ч. сифилис, туберкулез;
Сосудистые патологии, опухоли в мозгу;
Как фон к токсическим отравлениям, ботулизму, дифтерии, столбняку, радиации.

Классификация

Офтальмоплегия бывает односторонней и двусторонней, наружной и внутренней. Наружная развивается в результате паралича мышц, расположенных снаружи глаза. Внутренняя возникает вследствие паралича внутриглазных мышц, при разной степени поражения мышц можно говорить о частичной офтальмоплегии.

В медицине различают также полную наружную и внутреннюю офтальмоплегию, в данном случае речь идет об одновременном параличе внутренних и наружных мышц.

Глаз смещается в данном случае в зону действия здоровой или менее затронутой патологией мышцы. Пациент испытывает затруднения при движении глазами в направлении парализованных мышц, что приводит к раздвоению зрения.

При полной наружной офтальмоплегии глазное яблоко постоянно находится в статичном положении, что приводит к развитию птоза. Частичная внутренняя офтальмоплегия возникает вследствие расширения не реагирующего на свет зрачка.

В результате полной внутренней оофтальмоплегии расширяется зрачок, он перестает реагировать на свет и конвергенцию, снижается способность различать предметы на разных расстояниях от глаза.

Симптомы

Симптомы заболевания следующие:

При наружной частичной офтальмоплегии — заметное отклонение глазного яблока по направлению к здоровой стороне;
В зоне парализации мышц — ограничение или отсутствие движения глазного яблока, частичная или полная диплопия;
При полной наружной - отсутствие активности глазного яблока, птоз;
При частичной внутренней - ухудшение реакции на освещение, расширение зрачка;
При полной - экзофтальм, неподвижность зрачка и глазного яблока.

При появлении первых признаков заболевания рекомендуется немедленно обратиться к офтальмологу.

Диагностика

Несмотря на наличие выраженных внешних признаков назначаются следующие аппаратные исследования;

КТ головы и шеи, позволяющая выявить и установить тип и размер опухолей, вызвавших заболевание.
Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях — на снимке проявляется характер травм (при наличии), состояние носовых пазух.
Рентген глазниц с контрастным веществом - показывает особенности состояния глаз, невидимые при обычных осмотрах.
Ангиографическое исследование сосудов мозга - в ходе него выявляются проблемы кровотока и аневризмы.

Лечение

Терапия заключается в устранении причин заболевания, облегчении болевого синдрома и восстановлении по возможности нервной и мышечной деятельности.

Медикаментозное лечение

В зависимости от причин болезни могут быть назначены следующие препараты:

Противовоспалительные лекарственные средства;
Препараты, препятствующие обезвоживанию,
В качестве общеукрепляющего средства — витамины B6, B12, C;
При сосудистых заболеваниях мозга — сосудорасширяющие;
Для улучшения нервной деятельности - ноотропные;
Для устранения мышечной слабости — антихолинэстеразные;
Для восстановления функций мышц и нормализации процессов метаболизма — кортикостероидные гормоны.

Физиотерапевтические методы

В целях снижения болевого синдрома, снятия спазма и укрепления мышц назначается иглорефлексотерапия, электрофорез и фонофорез с лекарствами.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение назначается при необходимости устранения опухоли, вызвавшей заболевание, процедура позволяет восстановить целостность нерва, и вернуть функции мышц.

Офтальмоплегия - паралич мышц глаза, вызванный поражением глазодвигательных нервов. Название болезни получено от сочетания греч. слов ophthalmos (глаз) + plege- (удар, поражение).

Классификация

Заболевание может быть как одно-, так и двусторонним. Наружная офтальмоплегия вызывается параличом мышц, находящихся снаружи глазного яблока. Внутренняя офтальмоплегия возникает при параличе внутриглазных мышц. Если степень паралича мышц различна, офтальмологи говорят о частичной наружной / внутренней офтальмоплегии.

Принято также дифференцировать полную внутреннюю и полную наружную офтальмоплегию. Полная офтальмоплегия возникает при одновременном параличе наружных и внутренних глазных мышц. В случае возникновения офтальмоплегии глазное яблоко смещается в область действия здоровой либо в меньшей степени парализованной мышцы. Движения в сторону парализованных мышц значительно ограничиваются, что приводит к раздвоению объектов.

Из-за полной наружной офтальмоплегии яблоко удерживается в статичном состоянии, вследствие чего получает свое развитие птоз . Частичная внутренняя офтальмоплегия обуславливается только расширением зрачка, не реагирующего на свет. Полная внутренняя офтальмоплегия вызывает расширение зрачка, отсутствие его реакции на свет и конвергенцию, а также утерю способности ясно различать предметы на различных расстояниях от глаза. При полной офтальмоплегии отмечаются незначительный экзофтальм, птоз, статика глазного яблока и полная неподвижность глазного зрачка.

Затягивать диагностику и лечения заболевания ни в коем м случае не стоит. Лучше всего незамедлительно посетить хорошую клинику офтальмологии.

Происхождение офтальмоплегии

Развитие данного заболевания может быть вызвано врожденными (приобретенными) поражениями нервной системы. Например, врожденная офтальмоплегия может быть вызвана аплазией ядер глазных нервов. Приобретенная форма офтальмоплегии может вызываться нарушением тонуса сосудов головы, новообразованиями или травмами головного мозга. Развитию заболевания также могут способствовать приступы мигрени в сочетании с периодическими проявлениями паралича мышц глаза.

Также заболевание может провоцироваться целым рядом патологий, таких как

Травма глаза и орбиты;
Нейросифилис;
Энцефалоцеле;
Полиомиозитx;
Острый верхний геморрагический полиоэнцефалит Гайе-Вернике;
Инсульт;
Cклероз сосудов головного мозга;
Менингит;
Энцефалит;
Окуло-фарингеальная миопатия;
Беременность;
Столбняк;
Ботулизм;
Интоксикация вызванная свинцом, алкоголем, барбитуратами и др.

Офтальмоплегия – признаки

Клиническая картина офтальмоплегии имеет следующие характерные симптомы:

Подвижность глазного яблока существенно ограничена;
Верхнее веко опущено (птоз);
Возникает двоение, т.е. диплопия ;
Зрачок расширен;
Зрачок не реагирует на свет;
Глазное яблоко выпячено;
Конъюктива покраснела;
Зрение в целом ухудшено;
Ткани вокруг глазницы отекли.

Диагностика при офтальмоплегии

Заболевание успешно диагностируется на основании отчетливой клинической картины, также дополнительно могут назначаться такие методы исследования как

Орбитография – рентгенография глазницы путем введения контрастного вещества в эписклеральное пространство;
Компьютерная томография головы (шеи);
Ангиография сосудов головного мозга;
Краниография – рентгенологическое исследование костей черепа.

Офтальмоплегия – лечение

Офтальмоплегия лечится как консервативными, так и хирургическими методами в зависимости от рекомендаций врача-офтальмолога и причин, вызывавших заболевание.

При медикаментозной терапии назначаются

противовоспалительные препараты;
витамины группы В, С;
кортикостероидные препараты;
ноотропные препараты (пирацетам, аминалон);
анаболики ретаболил, неробол;
кавинтон, никотиновая кислота - препараты для расширения сосудов;
антихолинэстеразные средлства - галантамин, прозерин.

Физиотерапевтическое лечение строится на сеансах электрофореза, фонофореза, иглорефлексотерапии.

Хирургическое лечение преследует устранение причин, вызвавших паралич глазодвигательного нерва. Оперативные вмешательства на глазных мышцах как правило относится к пластике и восстановлению функции.

Приглашаем Вас на прием офтальмолога, консультации и лечение. Специалисты клиники офтальмологии ВЦЭРМ успешно устраняют аномалии глаз, в т.ч. и офтальмоплегию.

Миастения.
Аневризмы сосудов Виллизиева круга.
Спонтанная или травматическая каротидно-кавернозная фистула.
Диабетическая офтальмоплегия.
Дистиреоидная офтальмопатия.
Синдром Толосы - Ханта (Tolosa - Hant).
Тумор и псевдотумор орбиты.
Височный артериит.
Ишемия в области ствола мозга.
Параселлярная опухоль.
Метастазы в ствол мозга.
Менингит (туберкулёзный, карциноматозный, грибковый, саркаидозный и др.).
Рассеянный склероз.
Энцефалопатия Вернике (Wernicke).
Мигрень с аурой (офтальмоплегическая).
Энцефалит.
Травма орбиты.
Тромбоз кавернозного синуса.
Краниальные нейропатии и полинейропатии.
Синдром Миллера-Фишера.
Беременность.
Психогенные глазодвигательные расстройства.

Myastenia gravis

Птоз и диплопия могут быть первым клиническим знаком миастении. При этом характерная утомляемость в ответ на физическую нагрузку в руках может и отсутствовать или оставаться незамеченной больным. Больной может не обратить внимания и на то обстоятельство, что эти симптомы менее выражены утром и нарастают в течение дня. Предлагая больному длительную пробу открывания - закрывания глаз можно подтвердить патологическую утомляемость. Проба с прозерином под контролем ЭМГ - наиболее надёжный способ выявления миастении.

Аневризмы сосудов Виллизиева круга

Врождённые аневризмы локализуются главным образом в передних отделах Виллизиева круга. Наиболее частым неврологическим признаком аневризмы является односторонний паралич наружных мышц глаза. Обычно поражается III краниальный нерв. Иногда аневризма визуализируется на МРТ.

Спонтанная или травматическая каротидно-кавернозная фистула

Так как все нервы, снабжающие экстраокулярные мышцы, проходят через кавернозный синус, патологические процессы этой локализации могут приводить к параличу наружных мышц глаза с двоением. Большое значение имеет фистула между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. Такая фистула может быть результатом черепно-мозговой травмы. Она может возникнуть и спонтанно, вероятно вследствие разрыва маленькой артериосклеротической аневризмы. В большинстве случаев одновременно страдает и I ветвь (офтальмическая) тройничного нерва и больной жалуется на боли в зоне её иннервации (лоб, глаз).

Диагноз облегчается, если больной жалуется на ритмический шум, синхронный с работой сердца и уменьшающийся при пережатии сонной артерии с той же стороны. Ангиография подтверждает диагноз.

Диабетическая офтальмоплегия

Диабетическая офтальмоплегия в большинстве случаев начинается остро и проявляется неполным параличом глазодвигательного нерва и односторонней болью в передней части головы. Важной особенностью этой нейропатии является сохранность вегетативных волокон к зрачку и поэтому зрачок не расширен (в противоположность параличу III нерва при аневризме, при котором страдают и вегетативные волокна). Как и при всех диабетических нейропатиях больной не обязательно знает о диабете у себя.

Дистиреоидная офтальмопатия

Дистиреоидная офтальмопатия (орбитопатия) характеризуется увеличением объёма (отёком) наружных мышц глаза в орбите, что проявляется офтальмопарезом и двоением. Ультразвуковое исследование орбиты помогает распознать заболевание, которое может проявиться как при гипер-, так и при гипотиреозе.

Синдром Толосы-Ханта (болевая офтальмоплегия)

Этим эпонимом означают неспецифическое грануломатозное воспаление в стенке кавернозного синуса в области бифуркации сонной артерии, которое проявляется характерной периорбитальной или ретроорбитальной болью, поражением III, IV, VI краниальных нервов и первой ветви тройничного нерва, хорошей откликаемостью на кортикостероиды и отсутствием неврологических симптомов вовлечения нервной системы за пределами кавернозного синуса. Синдром болевой офтальмоплегии Толосы-Ханта должен быть "диагнозом исключения"; он ставится лишь при исключении других возможных причин «стероид-респонсивного» офтальмопареза (объёмные процессы, системная красная волчанка, болезнь Крона).

Псевдотумор орбиты

Термин «псевдотумор» предназначен для обозначения увеличенных в объёме (вследствие воспаления) экстраокулярных мышц, а иногда и другого содержимого орбиты (слёзная железа, жировая клетчатка). Орбитальный псевдотумор сопровождается инъецированием конъюнктивы и лёгким экзофтальмом, ретроорбитальной болью, что может иногда симулировать мигрень или пучковую головную боль. Ультразвуковое исследование или КТ орбиты обнаруживает увеличение объёма содержимого орбиты, главным образом мышц, аналогично тому, что выявляется при дистиреоидной офтальмопатии. Как синдром Толосы-Ханта, так и псевдотумор орбиты откликаются на лечение кортикостероидами.

Тумор орбиты, кроме вышеперечисленных симптомов, сопровождается также компрессией II пары и, следовательно, снижением остроты зрения (синдром Бонне).

Височный артериит

Гигантоклеточный (височный) артериит характерен для зрелого и пожилого возраста и поражает преимущественно ветви наружной сонной артерии, главным образом височную артерию. Характерна высокая СОЭ. Может наблюдаться полимиалгический синдром. Окклюзия ветвей офтальмической артерии у 25 % больных приводит к слепоте на один или оба глаза. Может развиться ишемическая нейропатия зрительного нерва. Поражение артерий, питающих глазодвигательные нервы, способно привести к их ишемическому повреждению и развитию офтальмоплегии. Возможно возникновение инсультов.

Ишемические поражения ствола головного мозга

Нарушения мозгового кровообращения в области пенетрирующих ветвей базилярной артерии приводят к поражению ядер III, IV или VI краниальных нервов, что сопровождается обычно альтернирующими синдромами с контралатеральнои гемиплегиеи (гемипарезом) и проводниковыми чувствительными нарушениями. Имеется картина острой мозговой катастрофы у больного зрелого или пожилого возраста, страдающего сосудистым заболеванием.

Диагноз подтверждается нейровизуализационным и ультразвуковым исследованием.

Параселлярная опухоль

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области и краниофарингиомы проявляются изменениями турецкого седла и полей зрения (хиазмальный синдром), а также специфическими эндокринными расстройствами, характерными для того или иного типа опухоли. Редко встречаются случаи роста опухоли прямо и кнаружи. Для возникающего при этом синдрома характерно вовлечение III, IV и VI нервов и расширение гомолатерального зрачка в результате раздражения сплетения внутренней сонной артерии. В связи с медленным ростом гипофизарных опухолей повышение внутричерепного давления не очень характерно.

Метастазы в ствол мозга

Метастазы в ствол мозга, затрагивающие территорию ядер тех или иных глазодвигательных ядер, приводят к медленно прогрессирующим глазодвигательным нарушениям в картине альтернирующих синдромов на фоне повышения внутричерепного давления и нейровизуализационных признаков объёмного процесса. Возможен паралич взора. Дефекты горизонтального взора более типичны для повреждений в области варолиева моста; нарушения же вертикального взора чаще встречаются при повреждениях мезенцефалона или диенцефалона.

Менингит

Любой менингит (туберкулёзный, карциноматозный, грибковый, саркоидозный, лимфоматозный и т.д.), развивающийся преимущественно на базальной поверхности мозга обычно вовлекает краниальные нервы и чаще всего - глазодвигательные. Многие из перечисленных типов менингита часто могут протекать без головной боли. Важно цитологическое исследование ликвора (микроскопия), использование КТ МРТ и радионуклидного сканирования.

Рассеянный склероз

Повреждения ствола мозга при рассеянном склерозе часто ведут к диплопии и глазодвигательным расстройствам. Нередко имеет место межъядерная офтальмоплегия или повреждения отдельных глазодвигательных нервов. Важно выявление не менее двух очагов поражения, подтверждение рецидивирущеего течения и соответствующие данные вызванных потенциалов и МРТ.

Энцефалопатия Вернике

Энцефалопатия Вернике обусловлена дефицитом витамина В12 у больных алкоголизмом в связи с мальабсорбцией или нарушением питания и проявляется острым или подострым развитием поражения ствола головного мозга: поражение III нерва, нарушения взора разного типа, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, мозжечковая атаксия и другие симптомы (состояние спутанности, мнестические нарушения, полинейропатия и др). Характерен драматический лечебный эффект витамина В1.

Мигрень с аурой (офтальмоплегическая)

Данная форма мигрени встречается крайне редко (по данным одной из клиник головной боли - 8 случаев на 5000 пациентов с головной болью) чаще всего у детей моложе 12 лет. Головная боль наблюдается на стороне офтальмоплегии и обычно предшествует ей за несколько дней. Эпизоды мигрени отмечаются еженедельно или реже. Офтальмоплегия обычно полная, но может быть и парциальной (один или более из трёх глазодвигательных нервов). Больные старше 10 лет нуждаются в ангиографии для исключения аневризмы.

Дифференциальный диагноз проводят с глаукомой, синдромом Толосы-Ханта, параселлярной опухолью, апоплексией гипофиза. Необходимо также исключать диабетическую нейропатию, грануломатоз Вегенера и орбитальный псевдотумор.

Энцефалит

Энцефалит с поражением оральных отделов ствола головного мозга, например, энцефалит Биккерстафа (Вickerstaff) или другие стволовые формы энцефалита могут сопровождаться офтальмопарезом на фоне других симптомов поражения стола головного мозга.

Офтальмический герпес

Офтальмический герпес составляет от 10 до 15 % всех случаев herpes zoster и проявляется болью и сыпью в зоне иннервации I ветви тройничного нерва (часто с вовлечением роговицы и конъюнктивы). Параличи экстраокулярных мышц, птоз и мидриаз нередко сопровождают эту форму, что говорит о вовлечении третьего, четвёртого и шестого краниальных нервов в дополнение к поражению Гассерова узла.

Травма орбиты

Механическое повреждение глазницы с кровоизлиянием в её полость может приводить к разнообразным глазодвигательным нарушениям в силу повреждения соответствующих нервов или мышц.

Тромбоз кавернозного синуса

Синус-тромбоз проявляется головной болью, лихорадкой, нарушением сознания, хемозом, экзофтальмом, отёком в зоне глазного яблока. На глазном дне наблюдается отёк, возможно снижение остроты зрения. Характерно вовлечение III, IV, VI краниальных нервов и I ветви тройничного нерва. Через несколько дней процесс переходит через циркулярный синус на противоположный кавернозный синус и появляются двухсторонние симптомы. Ликвор обычно нормальный, несмотря на сопутствующий менингит или субдуральную эмпиему.

Синдром Миллера Фишера

Синдром Фишера проявляется офтальмоплегией (но отсутствует птоз), мозжечковой атаксией (без скандированной речи) и аре-флексией. Кроме этих обязательных симптомов часто вовлекаются VII, IX и X нервы (дисфагия без дизартрии). Редкие симптомы: нистагм, феномен Белла, угнетение сознания, вялый тетрапарез, пирамидные знаки, тремор и некоторые другие. Часто выявляется белково-клеточная диссоциация в ликворе. Течение характеризуется острым началом с последующим «плато» симптомов и последующим выздоровлением. Синдром является своеобразной промежуточной формой между энцефалитом Биккерстафа и полинейропатией Гийена-Барре.

Беременность

Беременность сопровождается повышенным риском возникновения глазодвигательных расстройств разной природы.

Психогенные глазодвигательные расстройства

Психогенные глазодвигательные расстройства чаще проявляются взоровыми нарушениями (спазм конвергенции или «псевдо-абдуценс», судороги взора в виде девиации глаз разного типа) и всегда наблюдаются в контексте других характерных двигательных (множественные двигательные расстройства), чувствительных, эмоционально-личностных и вегетативных проявлений полисиндромной истерии. Обязательна позитивная диагностика психогенных расстройств и клиническое и параклиническое исключение текущего органического заболевания нервной системы.