Развитие черепных нервов тесным образом связано: 1) с развитием ЦНС, ее дифференцировкой из первичной нервной трубки, 2) с развитием мускулатуры и кожных покровов (производных сомитов), 3) с первичными закладками внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.
Факторами, определяющими сложность развития черепных нервов, являются: развитие органов чувств и висцеральных дуг и редукция головных сомитов.
Двигательные нервы возникают путем прорастания в закладки мышц нервных волокон из двигательных ядер в развивающемся головном мозге.
Чувствительные нервы возникают путем прорастания отростков нервных клеток, находящихся в нервных узлах. Одни отростки этих клеток врастают в мозг, другие - в кожные покровы или слизистые оболочки. Чувствительные узлы черепных нервов развиваются так же, как и спинномозговые узлы, посредством миграции нервных клеток из ганглиозных валиков.
Первая и вторая пары черепных нервов представляют собой выросты мозга, являются самим мозгом, вынесенным на периферию: первая пара - вырост обонятельного (конечного) мозга, вторая пара - промежуточного. По своему строению и происхождению они занимают особое положение среди черепных нервов, так как не имеют ядер в мозге и, являясь чувствительными нервами, не имеют чувствительных узлов. Итак, эти нервы - сам мозг, они не нуждаются в ядрах.
Третья, четвертая, шестая пары в своем развитии связаны со средним мозгом (ядро шестой пары позже смещается в мост) и тремя головными (предушными) миотомами, из которых развиваются мышцы глазного яблока (рис. 1). Первому предушному миотому соответствует третий нерв, второму - четвертый нерв и третьему - шестой нерв.
Пятые, седьмые, девятые, десятые, одиннадцатые пары черепных нервов в своем развитии связаны с ромбовидным мозгом и висцеральными дугами (рис. 1). Это нервы жаберного происхождения.
Рис. 1. : III-XII - черепные нервы; 1-5 - висцеральные дуги; 6 - предушные миотомы; 7 - заушные миотомы.
Первая висцеральная дуга - мандибулярная . С нею связано развитие V пары черепных нервов. На ее основе развивается жевательный аппарат: жевательные мышцы, мышцы дна рта.
Вторая висцеральная дуга - гиоидная . С нею связано развитие седьмой пары, от которой далее отделяется восьмой нерв. На основе этой дуги формируются подъязычная кость, мимическая мускулатура.
Третья висцеральная дуга - ей соответствует девятый нерв, из дуги развивается шилоглоточная мышца.
Четвертая висцеральная дуга - ей соответствует десятый нерв, развиваются мышцы гортани, мышцы глотки, неба.
Пятая висцеральная дуга - ей соответствует одиннадцатый нерв, развиваются грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы.
Двенадцатая пара черепных нервов развивается путем слияния верхних шейных спинномозговых нервов и связана с заушными миотомами, из которых образуются мышцы языка.
Строение черепных нервов в принципе не отличается от строения спинномозговых, хотя имеется ряд особенностей: 1) ни один из черепных нервов не соответствует полному спинномозговому нерву, не имеет двух корешков, которые выходят из мозга раздельно, а потом соединяются; 2) черепные нервы, как и спинномозговые, имеют в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, но не все нервы смешанные.
Рассмотрим план строения черепного нерва, содержащего только чувствительные волокна, соответствующие заднему корешку спинномозгового нерва. Такой нерв обязательно имеет узел с чувствительными псевдоуниполярными клетками вне мозга и чувствительные ядра в головном мозге, соответствующие чувствительным ядрам задних рогов спинного мозга.
Черепной нерв может содержать только двигательные или двигательные и вегетативные волокна, соответствуя переднему корешку спинномозгового нерва. В этом случае нерв имеет двигательные и вегетативные ядра в мозге, как и у спинномозгового нерва. Однако в составе спинномозгового нерва проходят симпатические вегетативные волокна, а в составе черепных нервов - парасимпатические. И, наконец, есть черепные нервы, которые в своем составе имеют чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна.
Первая пара — nervi olfactorii
Обонятельные нервы (их около 20) - чувствительные нервы, не имеющие анатомически оформленных чувствительных ядер и узлов. Состоят из отростков чувствительных клеток обонятельного эпителия - filia olfactoria. Малая прочность тонких обонятельных нервов и фиксация их в отверстиях lamina cribrosa твердой мозговой оболочкой обусловливает разрывы или прижатия при травмах, опухолях и отеке мозга и т.п., что приводит к снижению или потере обоняния.
Обоняние проверяют с помощью набора пахучих эссенций отдельно для каждой стороны.
Вторая пара — nervus opticus
Зрительный нерв представляет собой часть самого мозга, поэтому он не нуждается в ядре. Являясь нервом специальной чувствительности - не имеет анатомически оформленного узла. Формируется из отростков мультиполярных клеток сетчатки. Каждый зрительный нерв состоит приблизительно из миллиона волокон, которые отправляют сигналы от сетчатки в головной мозг. По ходу нерва различают 4 части: 1) внутриглазная, pars intraocularis, 2) глазничная, pars orbitalis, 3) канальная, pars canalis и 4) внутричерепная, pars intracranialis. Вторая, третья и четвертая части нерва окружены оболочками головного мозга и спинномозговой жидкостью.
У офтальмологов есть таблицы для проверки остроты зрения и приборы для определения полей зрения.
Полное повреждение зрительного нерва ведет к слепоте, частичное - к выпадению отдельных участков поля зрения - появлению скатом.
Третья, четвертая, шестая пары — n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens
Глазодвигательный нерв имеет в своем составе двигательные и вегетативные волокна. Известно, что двигательное ядро состоит из 5 групп клеток. Волокна из отдельных групп ядра иннервируют определенные мышцы глазного яблока: верхнюю прямую, мышцу, поднимающую верхнее веко, нижнюю косую, медиальную и нижнюю прямую мышцы. Парасимпатическое ядро, n. accessorius nervi oculomotorii, или ядро Якубовича, иннервирует мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae, а ядро Перля - n. caudatus centralis, иннервирует ресничную мышцу, m. ciliaris, участвующую в аккомодации.
Блоковый и отводящий нервы - чисто двигательные. Блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу, а отводящий - наружную прямую мышцу глазного яблока (рис. 2, 3). Итак, три нерва регулируют произвольные движения глазного яблока, а глазодвигательный нерв к тому же контролирует степень кривизны хрусталика в процессе фокусировки и сужение зрачка при ярком свете.
Рис. 2. .
Рис. 3. (по С.Ю. Стебельскому).
Ядра третьей, четвертой, шестой нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию, то есть tr. corticonuclearis идет на своей и противоположной стороне, поэтому функция нервов при одностороннем поражении ядер не страдает.
Все нервы, выйдя из мозга, во-первых, находятся в подпаутинном пространстве, потом прободают твердую мозговую оболочку; во-вторых, проходят через верхнюю глазничную щель; в-третьих, проходят через кавернозный синус. Поэтому периферические поражения нервов наблюдаются 1) при менингитах и арахноидитах; 2) при травмах и опухолях в области верхней глазничной щели и 3) при воспалении или тромбозе кавернозного синуса.
Опираясь на знание топографии нервов и их ядер, работы мышц, ими иннервируемых, врач любого профиля должен поставить топический диагноз и своевременно направить больного к неврологу, так как опухоль мозга развивается быстро и по течению всегда злокачественная. Например, у больного левый глаз вправо поворачивается, следовательно, левый третий нерв в норме, а при движении влево останавливается, следовательно, не работает левый шестой нерв. Патологический процесс располагается не в глазнице, а дальше, при выходе левого шестой нерва из мозга, на уровне нижнего края моста, где эти нервы разведены в стороны (рис. 4).
Рис. 4. : I-XII - черепные нервы; 1 - глазное яблоко; 2 - височная доля полушария большого мозга; 3 - ножка мозга; 4 - мост; 5 - мозжечок; 6 - пирамида продолговатого мозга; 7 - спинной мозг.
Пятый нерв — n. trigeminus
Тройничный нерв имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна. Вегетативных не имеет. Чувствительный узел тройничного нерва лежит в области тройничного вдавления на пирамиде височной кости и носит название Гассеров узел.
Тройничный нерв выходит из моста на границе со средней мозжечковой ножкой двумя корешками - чувствительным и двигательным. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток тройничного узла образуют три ветви (рис. 5). Двигательные волокна присоединяются только к третьей ветви.
Рис. 5. Схема связей парасимпатических волокон третьего, седьмого и девятого черепных нервов с парасимпатическими узлами и ветвями пятого черепного нерва : 1 - n. ophthalmicus; 2 - n. maxillaris; 3 - n. mandibularis; 4 - n. frontalis; 5 - n. lacrimalis; 6 - n. supraorbitalis; 7 - n. nasociliaris; 8 - gangl. ciliare; 9 - n. zygomaticus; 10; 11 - n. infraorbitalis; 12 - nn. alveolares superiores; 13 - n. buccalis; 14 - gangl. pterygopalatinum; 15 - n. lingualis; 16 - n. al- veolaris inferior; 17 - n. mentalis; 18 - gangl. oticum; 19 - n. auriculotemporalis; 20 - n. petrosus major; 21 - gangl. sub- mandibulare; 22 - n. petrosus minor; 23 - n. chorda tympani; 24 - radix motoria.
Первая ветвь - глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, вторая - верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие, а третья ветвь - нижнечелюстной нерв - через овальное отверстие черепа.
Тройничный нерв иннервирует жевательную мускулатуру и другие мышцы, развивающиеся из первой висцеральной дуги. Обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица, конъюнктиву глаза, слизистых оболочек носовой и ротовой полостей и зубов. От чувствительных ядер тройничного нерва начинается тройничная петля, lemniscus trigeminalis, которая заканчивается в зрительном бугре, далее отростки ядер зрительного бугра проходят через внутреннюю капсулу к g. postcentralis.
По ходу ветвей тройничного нерва располагаются парасимпатические ганглии, в которых переключаются парасимпатические волокна, принадлежащие третьим, седьмым и девятым нервам.
Постганглионарные парасимпатические волокна идут далее к органу в составе ветвей пятого нерва, используя его ветви как «рельсы» (рис. 5, 6, 10).
Рис. 6. : 1 - тройничный узел; 2 - нижнечелюстной нерв; 3 - большой каменистый нерв; 4 - лицевой нерв; 5 - ушно-височный нерв; 6 - язычный нерв; 7 - щечный нерв; 8 - нижний альвеолярный нерв; 9- подбородочный нерв; 10 - нерв крыловидного канала; 11 - крылонебный узел; 12 - узловые ветви; 13 - верхние альвеолярные нервы; 14 - подглазничный нерв; 15 - скуловой нерв; 16 - соединительная ветвь; 17 - слезный нерв; 18 - надглазничные нерв; 19 - лобный нерв; 20 - короткие ресничные нервы; 21 - ресничный узел; 22 - носоресничный нерв; 23 - глазной нерв; 24 - верхнечелюстной нерв.
При одностороннем поражении двигательного ядра тройничного нерва жевательная функция не страдает, так как ядро получает волокна tr. corticonuclearis от двух полушарий.
При повреждении тройничного нерва, его двигательных ветвей наблюдается спазм (тризм) или паралич жевательных мышц и их атрофия, а при поражении чувствительных ветвей - жгучие боли в местах выхода кожных ветвей из черепа. Болезненно надавливание на эти точки (метод обследования пятого нерва). Каждая из трех ветвей тройничного нерва иннервирует треть кожи лица (рис. 7) - это три зоны периферической иннервации кожи лица ветвями пятого нерва.
Рис. 7. : 1 - глазного нерва; 2 - верхнечелюстного нерва; 3 - нижнечелюстного нерва.
С другой стороны, волокна пятого нерва, иннервирующие кожу лица, несут раздражения с определенных участков кожи к определенным частям ядра, n. spinalis nervi trigemini (рис. 8). Волокна, идущие от медиальных участков лица, оканчиваются в верхних отделах этого ядра, независимо от того, в составе какой из трех ветвей они проходят. Волокна, идущие от латеральных участков кожи лица, оканчиваются в нижних отделах ядра. Следовательно, в иннервации кожи лица отмечается сегментарность. Эта сегментарность проявляется при поражении n. spinalis nervi trigemini. В этих случаях области расстройств чувствительности на лице не совпадают с областями распределения в коже ветвей пятого нерва, а носят сегментарный, «луковичный» характер - в виде дугообразных полос, пяти зон Зельдера.
Рис. 8. .
Седьмой нерв — n. facialis
Лицевой нерв - это смешанный нерв, имеющий в своем составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Лицевой нерв осуществляет двигательную иннервацию мимических мышц и мышц, производных второй висцеральной дуги.
В составе лицевого нерва старые анатомы описали промежуточный нерв, чтобы во избежание неприятностей не называть его тринадцатым нервом. Лицевой нерв и промежуточный имеют одно развитие, переплетаются, тем не менее, это разные нервы. Лицевой нерв через волокна промежуточного нерва является вкусовым нервом для передних двух третей языка и парасимпатическим секреторным нервом для всех желез лица, кроме околоушной.
Лицевой нерв выходит из мозга в мосто-мозжечковом углу и затем проходит через канал лицевого нерва височной кости. Двигательные ветви лицевого нерва к мимическим мышцам проходят в толще околоушной железы (рис. 9).
Рис. 9. Поверхностные нервы головы и шеи: 1 - rami temporalis VII п. : 2 - n. supraorbitalis пятого нерва; 3 - rr. zygomatici VII n.; 4 - n infraorbitalis пятого нерва; 5 - rr. buccales VII n.; 6 - n. facialis; 7 - n. mentalis; 8 - r. marginalis mandibularis VII n.; 9 - r. colli VII n.; 10 - n. transversus colli; 11 - nn. supraclaviculares; 12 - n. accessorius; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. occipitalis minor; 15 - n. occipitalis major; 16 - n. auriculotemporalis.
Методы исследования лицевого нерва. При осмотре выявляют асимметрию кожных складок, глазных щелей, уровня стояния углов рта. Мимические мышцы исследуют при двигательной нагрузке, предлагая обследуемому зажмурить оба глаза, поднять брови, показать зубы, сложить губы трубочкой и посвистеть, сомкнуть губы и надуть щеки. Вкус на передних двух третях языка обычно на сладкое и кислое проверяют, капая жидкие растворы на язык.
При нарушении двигательной функции нерва наблюдается паралич мимической мускулатуры. При одностороннем поражении наступает асимметрия лица вследствие тяги мышц здоровой стороны. Кроме этого, не смыкаются веки, остается открытой глазная щель из-за поражения круговой мышцы глаза. Поражение круговой мышца рта и щечной мышцы ведет к затруднению речи и приема пищи.
Патологический процесс в мосту затрагивает не только ядра седьмого нерва, но и рядом расположенное ядро шестого, добавляя соответствующие симптомы поражения соседних образований.
Восьмой нерв — n. vestibulocochlearis
Преддверно-улитковый нерв является чувствительным, проводит слуховые импульсы от спирального органа и информацию о положении тела согласно ориентации головы и движении тела в пространстве.
Улитковый (спиральный) узел находится в спиральном канале улитки, преддверный узел - во внутреннем слуховом проходе. Выйдя из внутреннего слухового прохода, восьмой нерв входит в мост в области мосто-мозжечкового угла.
Поражение вестибулярной части седьмого нерва проявляется головокружением, нарушением устойчивости тела в покое, нарушением координации движений, а поражение слуховой части - проявляется снижением, искажением слуха или глухотой. В норме человек должен услышать одним ухом шепот на расстоянии 4-6 метров.
Вестибулярный аппарат проверяют на специальном кресле. После 10 оборотов на кресле в одну сторону и 10 - в другую испытуемый должен пройти прямо 10 метров.
Девятый нерв (n. glossopharyngeus)
Языкоглоточный нерв по функции смешанный, имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга из дорсо-латеральной борозды, а из полости черепа через яремное отверстие, в пределах которого находятся его чувствительные узлы. Затем нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, проходит к шилоглоточной мышце и распадается на концевые язычные ветви.
Девятый нерв является чувствительным нервом для задней трети языка, мягкого неба, среднего уха и глотки, двигательным нервом для шилоглоточной мышцы и секреторным для околоушной железы.
Десятый нерв — n. vagus
Блуждающий нерв, также смешанный нерв. Десятый нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, их слизистую оболочку, все органы грудной и брюшной полостей до сигмовидной кишки.
Блуждающий нерв выходит из дорсолатеральной борозды продолговатого мозга, через яремное отверстие покидает череп. В области шеи нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной в пределах сонного треугольника. Через верхнюю апертуру попадает в грудную полость, располагается сначала в верхнем средостении, а потом в заднем (рис. 10-12). Проходит в брюшную полость через пищеводное отверстие, причем левый блуждающий нерв образует переднее сплетение пищевода и желудка, а правый - заднее. Зона иннервации нерва простирается до сигмовидной кишки.
Рис. 10. : I - n. opticus; 2 - n. oculomotorius; 3 - n. ophthalmicus; 4 - n. maxillaries; 5 - n. mandibularis; 6 - n. occipitalis major; 7 - radix inferior ansa cervicalis; 8 - ramus superior ansa cervicalis XII n.; 9 - n. auricularis magnus; 10 - n. accessorius; II - n. vagus; 12 - rami muscularis; 13 - nn. supraclavicu- lares; 14 - n. phrenicus; 15 - n. frontalis; 16 - n. lacrimalis; 17 - n. infraorbitalis; 18 - rami alveolares superiores posteriors; 19 - ramus alveolaris superior medius; 20 - n. lingualis; 21 - n. alveolaris inferior; 22 - n. hypoglossus.
Рис. 11. : 1 - m. styloglossus; 2 - truncus sympathicus; 3 - n. vagus; 4 - n. cardiacus cervicalis superior; 5 - r. cardiacus cervicalis superior; 6 - n. laryngeus recurrens; 7 - n. cardiacus cervicalis inferior; 8 - m. scalenus anterior; 9 - n. hypoglossus; 10 - gangl. cervicale superior; 11 - n. vagus.
Рис. 12. : I - добавочный нерв; 2 - нижний узел блуждающего нерва; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - языкоглоточный нерв; 5 - глоточная ветвь блуждающего нерва; 6 - общая сонная артерия; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - возвратный гортанный нерв; 9 - плечеголовной ствол; 10 - правый главный бронх; II - левая правая легочная вена; 12 - легочной ствол; 13 - пищеводное сплетение; 14 - левый блуждающий нерв; 15 - левая доля печени; 16 - чревный ствол; 17 - брюшная часть аорты; 18 - двенадцатиперстная кишка.
Изолированное поражение девятого или десятого нерва встречается редко. При вовлечении в процесс двух нервов наблюдаются нарушения глотания (пища попадает в гортань или выливается в носовую полость), голос приобретает гнусавый оттенок. Полное выпадение функций блуждающего нерва несовместимо с жизнью.
Одиннадцатый нерв — n. accessorius
Добавочный нерв является двигательным нервом. Соответственно двум двигательным ядрам у нерва имеются черепной и спинномозговой корешки. Спинномозговой корешок поднимается через большое затылочное отверстие, соединяется с черепным корешком, и они вместе покидают череп через яремное отверстие.
Добавочный нерв иннервирует мышцы: грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную. При поражении нерва развивается паралич и атрофия этих мышц.
При двухстороннем поражении голова свисает на грудь.
Двенадцатый нерв — n. hypoglossus
Подъязычный нерв также является двигательным нервом. Из продолговатого мозга выходит корешками через вентро-латеральную борозду, из полости черепа - через canalis hypoglossalis. Спускается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной в поднижнечелюстной треугольник (рис. 10, 11).
Здесь нерв принимает верхний корешок от передних ветвей 1-2-го шейных спинномозговых нервов, идущий на образование глубокой шейной петли. На протяжении 2 см этот корешок следует вместе с подъязычным нервом, используя его оболочку в качестве кабеля. После выхода верхнего корешка глубокой шейной петли подъязычный нерв образует дугу и вступает в толщу языка, иннервируя его мышцы.
При поражении нерва наступает паралич мышц языка противоположной стороны. При высовывании языка заметно его отклонение в сторону поражения, так как здоровые мышцы выдвигают язык сильнее.
Черепные нервы в количестве 12 пар отходят от головного мозга. К ним относятся: I пара - обонятельный нерв, II пара - зрительный нерв, III пара - глазодвигательный нерв, IV пара - блоковый нерв, V пара - тройничный нерв, VI пара - отводящий нерв, VII пара - лицевой нерв, VIII пара - преддверно-улитковый нерв, X пара - языко-глоточный нерв, X пара - блуждающий нерв, XI пара - добавочный нерв, XII пара - подъязычный нерв (рис. 24). По своему строению и функции черепные нервы существенно отличаются от спинномозговых за исключением I и II пар. чувствительные волокна нервов есть периферические отростки нервных клеток, заложенных в специальных ганглиях, которые равноценны межпозвоночным узлам спинномозговых нервов. Центральные отростки этих клеток вступают в чувствительные ядра мозгового ствола, которые, по существу, являются аналогами задних рогов спинного мозга. Двигательные волокна черепных нервов начинаются от двигательных ядер ствола головного мозга, которые аналогичны передним (двигательным) рогам спинного мозга. Однако в отличие от спинномозговых нервов, которые всегда являются смещанными, три черепных нерва - чисто чувствительные (обонятельный, зрительный и преддверно-улитковый), шесть - чисто двигательные (глазодвигательный, блоковый, отводящий, лицевой, добавочный и подъязычный) и три - смешанные (тройничный, языко-глоточный и блуждающий) (рис. 25).
Рис. 24.
Изображены отверстия, через которые справа и слева входят и выходят черепные нервы (в скобках обозначены нервы, проходящие через отверстия):
1 - перекрест зрительных нервов (хиазма); 2 - глазничный нерв; 3 - верхнечелюстной нерв; 4 - нижнечелюстной нерв; 5 - тройничный узел; 6 - большое затылочное отверстие; 7 - канал подъязычного нерва (XII); 8 - ярёмное отверстие (IX, X, XI); 9 - внутреннее слуховое отверстие (VII, VIII); 10 - овальное отверстие (нижняя ветвь V - нижнечелюстной нерв); 11 - круглое отверстие (средняя ветвь V - верхнечелюстной нерв); 12 - верхняя глазничная щель (III, IV, VI, верхняя ветвь V - глазничный нерв); 13 - канал зрительного нерва (II), 14 - решетчатая пластинка (I)
Обонятельный нерв
I пара - обонятельный нерв. Образующие его нервные клетки первого нейрона лежат в верхнем отделе слизистой оболочки носа. Эти клетки непосредственно воспринимают раздражение (молекулы пахучего вещества или волны от колебаний атомов в воздухе) и по центральным отросткам передают его дальше. Второй нейрон находится в обонятельной луковице, лежащей на основании мозга. По обонятельному тракту, начинающемуся от обонятельной луковицы, отростки вторых нейронов доходят до первичных обонятельных центров (обонятельный треугольник, зрительный бугор и другие образования, где лежит третий нейрон).
Волокна от третьего нейрона идут к корковым обонятельным центрам, которые находятся главным образом в гиппокамповой извилине (см. рис. 6, 8). Гиппокампова извилина входит в так называемую лимбическую систему, которая принимает участие в регуляции вегетативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами.
Зрительный нерв
II. пара - зрительный нерв. Как и обонятельный, зрительный нерв является, по существу, вынесенной на периферию редуцированной частью мозга. Зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора. В сетчатой (внутренней) оболочке глаза расположен рецепторный аппарат - палочки и колбочки, воспринимающие световые раздражения. Первым нейроном являются ганглиозные клетки. Их периферические отростки соединены с палочками (ответственны за черно-белое восприятие) и колбочками (ответственны за цветовое восприятие). Центральные отростки их составляют зрительный нерв. Зрительные нервы через глазничное отверстие выходят из глазниц в полость черепа, располагаясь на основании мозга. Кпереди от турецкого седла зрительные нервы делают частичный перекрест (хиазма зрительных нервов). Перекрещиваются только волокна, идущие от внутренних половин сетчаток. Волокна от наружных половин сетчаток остаются неперекрещенными.
В силу оптических свойств глаза левая половина сетчатки воспринимает свет с правой стороны поля зрения и, наоборот, правая половина сетчатки воспринимает свет с левой стороны поля зрения. Это означает, что левой половине сетчатки соответствует правое поле зрения, а правой половине - левое поле зрения (рис. 26). Таким образом, после перекреста зрительных нервов каждый зрительный тракт несет волокна от наружной половины сетчатки своего глаза и внутренней половины сетчатки противоположного глаза. Зрительные тракты направляются в первичные зрительные центры - наружное коленчатое тело, подушку зрительного бугра и в передние бугры четверохолмия. В наружных коленчатых телах зрительного бугра находится второй нейрон, от которого начинается путь в затылочную часть коры головного мозга.
А - микроскопическая структура сетчатки: 1 - пигментный эпителий сетчатки; 2 - колбочки и палочки; 3 - биполярные клетки; 4 - ганглиозные клетки; 5 - зрительный нерв; б - путь зрительного нерва: 1 - поля зрения; 2 - сетчатка; 3 - зрительный нерв; 4 - хиазма; 5 - зрительный тракт; 6 - латеральные коленчатые тела; 7 - кора затылочной доли; в - изменение полей зрения при повреждении зрительного пути на различных уровнях: 1 - правосторонняя амбиопия (амавроз); 2 - гетеронимная (биназальная) гемианопсия; 3 - гетеронимная (битемпоральная) гемианопсия; 4 - левосторонняя гомонимная гемианопсия; 5 - левосторонняя гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения; 6 -
Волокна от верхнего квадранта сетчатки проходят в верхней части зрительного тракта и проецируются в расположенную над шпорной бороздой область затылочной доли. Волокна от нижнего квадранта сетчатки проходят в нижней части зрительных трактов и проецируются в расположенные ниже шпорной борозды области затылочной доли коры.
Верхним квадрантам сетчаток соответствуют нижние квадранты полей зрения, а нижним квадрантам сетчаток соответствуют верхние квадранты полей зрения. Таким образом, в затылочной доле коры головного мозга проецируются наружная половина сетчатки своего глаза и внутренняя половина сетчатки противоположного глаза; им соответствуют противоположные поля зрения. Аналогично этому над шпорной бороздой проецируются нижние квадранты полей зрения, ниже шпорной борозды - верхние квадранты полей зрения.
В передних буграх четверохолмия находится рефлекторный центр реакции зрачка на свет. При освещении глаза зрачок сужается, при затемнении - расширяется (прямая реакция зрачка на свет). Однако при освещении одного глаза сужается зрачок и на другом глазе (содружественная реакция зрачка на свет).
Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса замыкается на уровне четверохолмия. Часть волокон зрительного тракта заканчивается в передних буграх четверохолмия. Здесь импульс передается в ядра глазодвигательных нервов своей и другой стороны, за счет чего и происходит сужение зрачка на своей и противоположной стороне.
Глазодвигательный нерв
III пара - глазодвигательный нерв. Он иннервирует мышцы, двигающие глазное яблоко, и мышцу, суживающую зрачок и изменяющую кривизну хрусталика. Это изменение кривизны хрусталика приспосабливает глаз к лучшему видению на близком и дальнем расстоянии (аккомодация).
Различают следующие глазные мышцы (рис. 27): верхнюю прямую (двигает глазное яблоко кверху), нижнюю прямую (двигает глазное яблоко книзу), наружнюю прямую (двигает глазное яблоко кнаружи), внутреннюю прямую (двигает глазное яблоко кнутри), верхнюю косую, или блоковую, мышцу (двигает глазное яблоко вниз кнаружи за счет косого расположения), нижнюю косую мышцу (двигает глазное яблоко вверх кнаружи также за счет косого расположения).
Имеется, кроме того, седьмая мышца - мышца, поднимающая верхнее веко.
Верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия; 7 - нижнеквадрантная гомонимная гемианопсия
Глазодвигательный нерв (III) - иннервирует верхнюю прямую, нижнюю прямую, внутреннюю прямую, нижнюю косую мышцы; отводящий нерв (VI) - наружную прямую мышцу; блоковый нерв (IV) - верхнюю косую мышцу. Вверху слева показаны направления движения глазного яблока при сокращении этих мышц
Глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы: верхнюю, нижнюю, внутреннюю прямые, нижнюю косую, поднимающую верхнее веко.
Ядра глазодвигательного нерва расположены в ножках мозга, на дне водопровода мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Этих ядер три: наружное парное ядро обеспечивает иннервацию глазодвигательных мышц; внутреннее парное ядро иннервирует мыщцу, суживающую зрачок; внутреннее непарное ядро иннервирует цилиарную мышцу, изменяющую кривизну хрусталика.
Волокна из ядер мозга выходят на основание мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе их с мостом мозга. В полость глазницы III нерв входит через глазничную щель.
Блоковый нерв
IV пара - блоковый нерв. Иннервирует одну мышцу - верхнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи. Ядро нерва расположено на дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна нерва выходят из мозга позади задних бугров четверохолмия и огибают с наружной стороны ножки мозга, в глазницу входят через глазничную щель.
Тройничный нерв
V пара - тройничный нерв (смешанный). Он осуществляет двигательную и чувствительную иннервацию, обеспечивает проведение чувствительности от кожных покровов лица, переднего отдела волосистой части головы, слизистой оболочки носовой и ротовой полостей, языка, глазного яблока, мозговых оболочек. Двигательные волокна нерва иннервируют жевательные мышцы (жевательную, височную, крыловидные). Чувствительные волокна тройничного нерва, подобно спинномозговым нервам, начинаются в чувствительном ганглии - мощном узле, лежащем на передней поверхности пирамидки височной кости. Периферические отростки нервных клеток этого узла оканчиваются рецепторами в области лица, волосистой части головы и т.д., а центральные их отростки идут в чувствительные ядра тройничного нерва. Этих ядер два. Одно ядро - верхнее чувствительное - принимает волокна тактильной и суставно-мышечной чувствительности. Другое ядро - ядро спинномозгового пути тройничного нерва - принимает волокна болевой и температурной чувствительности. Верхнее чувствительное ядро тройничного нерва лежит в мосту. Вытянутой формы ядро спинномозгового пути тройничного нерва спускается сверху (его головной отдел находится в мосту) вниз до верхних шейных сегментов спинного мозга. Это ядро, как и спинной мозг, имеет сегментарное строение. В нем различают пять сегментов, каждый из которых осуществляет чувствительную иннервацию определенной части лица (рис. 28).
В чувствительных ядрах тройничного нерва расположены вторые нейроны чувствительных путей от лица. Идущие от них волокна (образующие так называемую петлю тройничного нерва) переходят на противоположную сторону и присоединяются к медиальной петле (общему чувствительному пути от спинного мозга к зрительному бугру). Третий нейрон лежит в зрительном бугре.
Двигательное ядро находится в мосту.
На основание мозга тройничный нерв выходит из толщи моста в области мосто-мозжечкового угла. От узла тройничного нерва отходят три ветви (см. рис. 28). Верхняя ветвь тройничного нерва - глазничный нерв - выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель и осуществляет чувствительную иннервацию кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза, спинки носа, глазного яблока, слизистой оболочки верхней части носовой полости, мозговых оболочек.
Вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие (в области щеки под скуловой костью) и иннервирует кожу нижнего века, наружного угла глаза, верхней части щек, верхней губы, верхней челюсти и ее зубов, слизистой оболочки нижней части носовой полости.
А - глазничная ветвь тройничного нерва; 6 - верхнечелюстная ветвь тройничного нерва; в - нижнечелюстная ветвь тройничного нерва; А - зоны иннервации ветвей тройничного нерва; Б - сегментарный характер чувствительной иннервации лица (1-5- сегменты чувствительного ядра тройничного нерва и соответствующие им зоны иннервации на лице).
Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв - выходит из черепа через овальное отверстие нижней челюсти и иннервирует кожу нижней части щеки, нижнюю губу, нижнюю челюсть и ее зубы, подбородок, слизистую оболочку щек, нижней части ротовой полости, языка. В составе третьей ветви проходят также двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы.
Отводящий нерв
VI пара - отводящий нерв. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза, двигающую глазное яблоко кнаружи. Ядро нерва расположено в заднем отделе моста мозга на дне ромбовидной ямки. Волокна нерва выходят на основании мозга на границу между мостом мозга и продолговатым мозгом. Через верхнюю глазничную щель нерв попадает из полости черепа в глазницу.
Лицевой нерв
VII пара - лицевой нерв. Это двигательный нерв. Иннервирует мимическую мускулатуру и мышцы ушной раковины. Ядро нерва расположено на границе между мостом и продолговатым мозгом (рис. 29). Волокна нерва выходят из мозга в области мосто-мозжечкового угла и вместе с преддверно-улитковым нервом (VIII пара) (см. рис. 24) входят во внутреннее слуховое отверстие височной кости и оттуда в канал височной кости, где этот нерв идет вместе с промежуточным нервом (XIII пара). XIII нерв смешанный. Он несет чувствительные волокна вкусовой чувствительности от передних 2/з языка и вегетативные слюноотделительные волокна к подъязычным и подчелюстным слюнным железам. Кроме того, в канале височной кости вместе с лицевым нервом идут также вегетативные волокна к слезной железе. Эта ветвь первой покидает лицевой нерв в том же канале височной кости. Несколько ниже от ствола лицевого нерва отходит нерв, иннервирующий стремечковую мышцу, располагающуюся в барабанной полости уха. Вскоре после этой ветви от лицевого нерва отходит непосредственно промежуточный нерв, после чего остаются волокна самого лицевого нерва. Они выходят из черепа через шилососиевидное отверстие, разделяясь на конечные веточки, иннервирующие мимические мышцы.
1 - дно IV желудочка; 2 - ядро лицевого нерва; 3 - лицевой нерв; 4 - шилососцевидное отверстие; 5 - ветви лицевого нерва к мимической мускулатуре и подкожной мышце шеи; 6 - барабанная струна; 7 - язычный нерв; 8 - крылонёбный узел; 9 - троичный узел; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - промежуточный нерв (XIII)
Преддверно-улитковый нерв
VIII пара - преддверно-улитковый нерв. Нерв специальной чувствительности. Состоит из двух самостоятельных чувствительных нервов - улиткового (кохлеарный, собственно слуховой) и вестибулярного.
1 - кортиев орган; 2 - спиральный узел; 3 - слуховой нерв; 4 - ядра слухового нерва; 5 - боковая петля; 6 - нижние холмики четверохолмия; 7 - медиальное коленчатое тело; 8 - корковая область слухового анализатора (височная доля коры)
Слуховой нерв (рис. 30) имеет чувствительный узел (спиральный узел), расположенный в улитке лабиринта (внутреннее ухо). Периферические отростки первых нейронов начинаются от спирального (кортиева) органа, являющегося воспринимающим прибором слухового пути. Центральные отростки клеток спирального узла образуют улитковую (кохлеарную) часть, которая выходит из внутреннего слухового отверстия височной кости и входит в вещество мозга. Эти волокна заканчиваются в находящихся в мосту двух ядрах слухового нерва. Здесь же находится и ряд других ядер, принимающих участие в образовании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений. В ядрах слуховых нервов находятся вторые нейроны, волокна от которых, частично перекрещиваясь, переходят на противоположную сторону, а частично идут по своей стороне, образуя так называемую боковую петлю, заканчивающуюся в первичных слуховых центрах - в задних буграх четверохолмия и во внутреннем коленчатом теле зрительного бугра. Во внутреннем коленчатом теле располагается третий нейрон. Волокна из него через внутреннюю капсулу направляются в слуховую область коры больших полушарий (височная доля).
Нерв преддверия (вестибулярный) имеет чувствительный узел располагающийся во внутреннем слуховом проходе. Периферические отростки клеток этого узла подходят к рецепторным клеткам в полукружных каналах внутреннего уха. Их центральные отростки входят в состав вестибулярного нерва, который идет к его ядрам, расположенным в покрышке моста. Наиболее важными в функциональном отношении являются ядра Бехтерева и Дейтерса. Там находятся вторые нейроны. Ядра вестибулярных нервов тесно связаны с ядрами червя мозжечка, ядрами глазодвигательных нервов (посредством заднего продольного пучка), со зрительным бугром и через него - с корой головного мозга, со спинным мозгом, с вегетативными ядрами промежуточного нерва.
Вестибулярный аппарат - важный орган равновесия тела. Имеет отношение к экстрапирамидной иннервации движений.
Языко-глоточный нерв
IX пара - языко-глоточный нерв. Это смешанный нерв. Он содержит двигательные, чувствительные и вегетативные (парасимпатические) волокна. Нерв имеет четыре ядра: 1) двигательное ядро общее с блуждающим нервом; 2) чувствительное ядро - общее с блуждающим нервом; 3) чувствительное вкусовое ядро - общее с промежуточным нервом; 4) вегетативное секреторное ядро для околоушной слюнной железы - общее с промежуточным нервом.
Ядра расположены в продолговатом мозге. Языко-глоточный нерв появляется на нижней поверхности мозга позади преддверно-улиткового нерва. Из черепа выходит через ярёмное отверстие. Имеет два чувствительных узла. В этих узлах лежат первые нейроны для чувствительной иннервации слизистой оболочки верхней половины глотки, язычка, мягкого нёба. Вторые нейроны лежат в общем с блуждающим нервом чувствительном ядре. Начинающиеся в слизистой оболочке задней трети языка вкусовые чувствительные волокна проводят вкусовые раздражения через периферические узлы к вкусовому ядру, общему с промежуточным нервом. чувствительные волокна которого проводят вкусовые раздржения от передних 2/з языка.
Двигательные волокна языко-глоточного нерва иннервируют мышцы глотки, язычка, мягкого нёба (совместно с блуждающим нервом). Способствуют акту глотания и артикуляции.
Секреторные вегетативные волокна, начинающиеся из соответствующегo ядра, общего с промежуточным нервом, иннервируют околоушную железу. Ветви промежуточного нерва иннервируют подъязычную и подчелюстные слюнные железы.
Блуждающий нерв
X пара - блуждающий нерв. Это смешанный нерв. Осуществляет чувствительную иннервацию мозговых оболочек, наружного слухового прохода, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости. Двигательные волокна нерва иннервируют мышцы глотки, мягкого нёба (совместно с языко-глоточным нервом), гортани, надгортанника, непроизвольные мышцы трахеи и бронхов, пищевода, желудка, кишечника. Кроме того, этот нерв содержит секреторные волокна, идущие к желудку и поджелудочной железе, волокна, тормозящие работу сердца, волокна, идущие к кровеносным сосудам. Нерв имеет чувствительное и двигательное ядра (общие с языко-глоточным нервом), вегетативное ядро для иннервации внутренних органов.
Таким образом, функция блуждающего и языко-глоточного нервов имеет очень важное жизненное значение. Они иннервируют мышцы глотки (обеспечивают акт глотания), гортани, надгортанника, мягкого нёба (обеспечивают фонацию и артикуляцию). Блуждающий нерв является проводником ощущений, поступающих от внутренних органов, обеспечивает чувствительность всему дыхательному и большей части пищеварительного тракта. Еще большее значение имеют ветви блуждающего нерва в регуляции кашлевого и рвотного рефлексов. Огромная роль принадлежит блуждающему нерву в регуляции деятельности сердца, дыхания, желудка, кишечника. Велико значение этого нерва и в регуляции тонуса кровеносных сосудов.
Добавочный нерв
XI пара - добавочный нерв. Это двигательный нерв. Дающие начало этому нерву клетки расположены в длинном ядре, находящемся в сером веществе спинного мозга (в его верхних шейных сегментах). Корешки нерва (их 6 - 7) выходят на боковой поверхности спинного мозга, соединяются в один стволик, затем входят через большое затылочное отверстие в полость черепа, оттуда через яремное отверстие нерв выходит из полости черепа и иннервирует грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.
Функцией грудиноключично-сосцевидной мышцы является на клон головы набок с поворотом ее в противоположную сторону; функцией трапециевидной мышцы является приподнимание плеча, отведение плечевого пояса кзади и приведение лопатки к позвоночнику.
Подъязычный нерв
XII пара - подъязычный нерв. Это двигательный нерв, иннервирующий мышцы языка. Ядро нерва расположено на дне ромбовидной ямки. Корешки нерва (их 10-15) выходят из продолговатого мозга по боковой его поверхности и соединяются в один стволик; этот стволик выходит из полости черепа через канал подъязычного нерва.
При параличе III пары черепных нервов ограничивается подвижность глазных яблок и/или могут нарушаться зрачковые реакции. Среди симптомов - диплопия, птоз, парез аддукции глаза и взора вверх и вниз, возможен мидриаз. При изменениях зрачка или нарастании угнетения сознания пациента показана срочная КТ.
Причины
Параличи III пары черепных нервов с вовлечением зрачка часто возникают при аневризмах и транстенториальном вклинении, реже при менингите с вовлечением ствола мозга (например, туберкулезном). Частой причиной параличей с сохранением зрачковых функций является ишемия III пары черепных нервов или среднего мозга.
Симптомы и признаки
Среди клинических проявлений - диплопия и птоз. Пораженный глаз может при взгляде прямо отклоняться кнаружи и вниз; приведение ослаблено: глаз не пересекает среднюю линию. Нарушен взор вверх. Зрачок может быть нормальным или расширенным; прямая или содружественная реакция на свет может снижаться или исчезать (эфферентный дефект). Ранним признаком может быть расширение зрачка (мидриаз).
Диагностика
- Клиническое обследование.
- КТ или МРТ.
Дифференциальный диагноз проводят с ограничивающими подвижность глаза интраорбитальными структурными поражениями, затрагивающие путь глазодвигательного нерва (симптом Клода, симптом Бенедикта), лептоменингеальной опухолью или инфекцией, заболеванием кавернозного синуса (например, гигантская аневризма, фистула или тромбоз), интраорбитальными поражениями (например, мукормикоз глазницы), которые ограничивают подвижность глазного яблока, глазными миопатиями (например, при гипотиреозе, митохондриальных нарушениях или полимиозите). Дифференциальный диагноз можно проводить, основываясь только на клинических симптомах. Наличие экзофтальма или анофтальма, тяжелой травмы глазницы в анамнезе или очевидное воспаление в области глазницы предполагают интраорбитальное структурное поражение. Орбитопатия при болезни Грейвса (офтальмопатия) должна предполагаться у пациентов с двусторонней слабостью мышц глаза, парезом взгляда вверх или отведения, экзофтальмом, ретракцией века, отставанием века при взгляде вниз и нормальным зрачком.
Показано проведение КТ или МРТ. Если вместе с расширением зрачка внезапно возникает сильная головная боль (возможен разрыв аневризмы) или нарастает ухудшение состояния (возможно вклинение мозга), показано неотложное проведение КТ. Если при подозрении на разрыв аневризмы КТ недоступна или не выявила наличие крови, показана люмбальная пункция, MP- или КТ-ангиография или церебральная ангиография. При поражении кавернозного синуса или при мукормикозе для своевременного лечения необходимо немедленно провести МРТ.
Лечение
Лечение зависит от причины заболевания.
Поражение IV пары черепных нервов
При параличе IV пары черепных нервов страдает верхняя косая мышца глаза, что проявляется парезом взора в вертикальной плоскости, особенно при приведении.
Среди причин пареза черепных нервов IV пары (блокового нерва) - идиопатическое поражение и черепно-мозговые травмы, приводящие к уни- или билатеральным нарушениям, и инфаркты в связи с патологией мелких артерий, реже - аневризмы, опухоли (например, текториальная менингиома, пинеалома) и рассеянный склероз.
Паралич верхней косой мышцы глаза препятствует нормальному приведению. Изображение раздваивается по вертикали и слегка по диагонали; соответственно пациент испытывает затруднения в тех случаях, когда требуется посмотреть вниз и внутрь, например при подъеме по лестнице.
При обследовании можно выявить легкое ограничение подвижности глаза.
Упражнения мышц глаз помогают восстановить бинокулярное зрение.
Поражение VI пары черепных нервов
При параличе VI пары черепных нервов страдает латеральная прямая мышца глаза, что нарушает отведение глаза. При взгляде прямо глаз может быть немного приведен. Паралич обычно идиопатический или является следствием инфаркта, энцефалопатии Вернике, травмы, инфекции или повышения ВЧД. Для выяснения причины поражения необходимо проведение МРТ и, часто, люмбальной пункции и исследований на предмет васкулита.
Причины
Паралич отводящего нерва часто развивается при окклюзии мелких сосудов, в частности при сахарном диабете как компонент множественной мононевропатии. Он может быть результатом компрессии нерва при поражении кавернозного синуса (например, назофарингеальные опухоли), глазницы или основания черепа. Паралич также может развиваться вследствие повышения ВЧД и/или черепно-мозговой травмы. Среди других причин - менингит, менингеальный карциноматоз, менингеальные опухоли, энцефалопатия Вернике, аневризмы, васкулит, рассеянный склероз, инсульт в мосту и, в редких случаях, головная боль, связанная со снижением ВЧД. У детей к рецидивирующему параличу может приводить инфекция дыхательных путей. Иногда причина паралича VI пары остается неизвестной.
Симптомы и признаки
Среди симптомов - бинокулярная диплопия в горизонтальной плоскости. При взгляде прямо глаз несколько приведен, что связано с отсутствием компенсации действия медиальной прямой мышцы. Глаз лишь слегка отводится и даже при максимальной абдукции виден боковой участок склеры. При полном параличе глаз не отводится за среднюю линию.
Парез развивается вследствие компрессии нерва за счет гематомы, опухоли или аневризмы кавернозного синуса, что сопровождается тяжелой головной болью, хемозом (отек конъюнктивы), анестезии в зоне иннервации первой ветви V пары, сдавлением зрительного нерва с потерей зрения и параличом III, IV и IV пар черепных нервов. Поражение обычно развивается с 2 сторон, но не является симметричным.
Диагностика
Диагноз паралича VI пары черепных нервов обычно очевиден, а причина обычно устанавливается в ходе обследования. Если при офтальмоскопии на сетчатке видна пульсация вен, то повышение ВЧД маловероятно. Обычно проводится КТ, как более доступный метод, хотя МРТ более информативная в плане оценки состояния глазницы, кавернозного синуса, задней черепной ямки и черепных нервов. Если при нейровизуализации не было выявлено никаких нарушений, но есть подозрения на менингит или повышение ВЧД, то нужно выполнить люмбальную пункцию.
При подозрении на васкулит необходимо определить СОЭ, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора. У детей, если нет повышения ВЧД, предполагается наличие респираторной инфекции.
Лечение
Нередко паралич VI пары черепных нервов уменьшается в ходе лечения основного заболевания.
Первая пара (обонятельный нерв)
Функция : обеспечивает восприятие запахов.
Симптомы поражения: аносмия (отсутствие обоняния), гипосмия (снижение остроты обоняния), гиперосмия (повышение остроты обоняния), дизосмия (извращение обоняния), обонятельные галлюцинации (при раздражении височной доли в области извилины гиппокампа).
Вторая пара (зрительный нерв)
Функция
: зрительный нерв входит в систему зрительного анализатора, обеспечивает восприятие световых раздражений. При этом нервом обеспечивается острота зрения и цветоощущения.
Строго говоря, нерв является редуцированной частью мозга, вынесенной на периферию. Зрительный нерв воспринимает информацию от рецепторного аппарата сетчатки глаза. Причем внутренние половины сетчаток воспринимают свет от наружных участков поля зрения, а наружные половины сетчаток - от внутренних участков поля-зрения.
Симптомы поражения.
В зависимости от уровня поражения возможны:
- амблиопия - снижение остроты зрения;
- амавроз - слепота;
- концентрическое сужение полей зрения - сужение полей зрения со всех сторон;
- скотома - выпадение отдельных участков поля зрения (положительные скотомы - воспринимаемые больным, отрицательные - неосознаваемые);
- гемианопсия - выпадение одноименных или разноименных половин полей зрения;
- искажение формы, очертания предметов при страдании анализатора в коре (метаморфопсии);
- дальтонизм - отсутствие цветового зрения (на определенные цвета).
При раздражении корковой зоны анализатора - ощущение вспышек (фотопсии), зрительные галлюцинации.
Третья пара (глазодвигательный нерв)
Функция
: поднимает веко, сужает зрачок (миоз), отводит глазное яблоко кнутри-кверху. При поражении - веко опущено (птоз), глаз отведен кнаружи (расходящееся косоглазие), зрачок его расширен (мидриаз). Двигательный и вегетативный нерв. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.
Симптомы поражения:
- расходящееся косоглазие - глазное яблоко повернуто кнаружи, несколько книзу; нарушение конвергенции, бинокулярного зрения и диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону здорового глаза;
- птоз - опущение верхнего века;
- расширение зрачка (мидриаз), нарушена реакции зрачка на свет.
Четвертая пара (блоковый нерв)
Функция : поворот глазного яблока книзу -кнаружи.
Симптомы поражения: двоение при взгляде вниз - в сторону.
Пятая пара (тройничный нерв)
Функция
: обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица и передней области волосистой части головы, глазного яблока, слизистых полости рта и носа, оболочек головного мозга; вегетативную иннервацию лица, двигательную иннервацию жевательных мышц. Смешанный нерв.
Симптомы поражения:
часто возникают боли в лице - прозопалгии, невралгии различных ветвей нерва, возможен парез жевательных мышц.
Шестая пара (отводящий нерв)
Функция
: отведение глазного блока кнаружи. Функция 3-го, 4-го и 6-го нервов интегрируется с помощью системы медиального продольного пучка.
Симптомы поражения:
сходящееся косоглазие, двоение при взгляде в сторону (кнаружи).
Седьмая пара (лицевой нерв)
Функция
: иннервация мимических мышц, слезной железы; мышцы, опускающей веко; мышцы стремечка; обеспечение вкусовой чувствительности на передних двух третях языка.
Симптомы поражения
- два варианта пареза. При страдании ядра или самого нерва - периферический парез всей мимической мускулатуры соответствующей половины лица, невозможность закрыть глаз, симметрично оскалить зубы, наморщить лоб, поднять бровь на стороне поражения.
При страдании надъядерных связей - центральный парез: выпадает функция только нижних мимических мышц (глаз закрывается, имеется асимметрия оскала зубов). В зависимости от уровня поражения возможны также сухость глаза или повышенное слезоотделение, неприятные ощущения при звуках низких тонов.
Восьмая пара (слуховой, или преддверно-улитковый нерв)
Функция
: иннервирует орган слуха (улитку) и орган равновесия (вестибулярный аппарат). Различают слуховую и вестибулярную части нерва.
Симптомы поражения:
нарушение слуха (гипоакузия - снижение слуха, глухота - потеря слуха, гиперакузия - усиленное восприятие звуков), нарушение равновесия, головокружение, тошнота, нистагм (подергивание глазных яблок, чаще при крайних отведениях), дискоординация движений.
Девятая и десятая пары (языкоглоточный и блуждающий нервы)
Функция : чувствительная иннервация глотки, гортани, трахеи и мягкого неба; двигательная иннервация глотки, гортани, надгортанника и мягкого неба; вегетативная - внутренних органов, в том числе - сердца.
Симптомы поражения: расстройства глотания, нарушения вкуса, вкусовые галлюцинации, извращение вкусового восприятия. Нарушение вкуса на задней трети языка, анестезия гортани, глотки, мягкого неба на стороне поражения, снижение глоточного и небного рефлексов на стороне поражения, гомолатеральный периферический паралич мягкого неба, отклонение язычка в здоровую сторону. Гнусавый оттенок голоса. Сухость во рту, нарушения ритма сердечных сокращений.
Одиннадцатая пара (добавочный нерв)
Функция
: иннервация грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц.
Симптомы поражения:
невозможность поворота головы в здоровую сторону, пожимания плечами, поднятия руки выше горизонтальной линии. Нижний угол лопатки на пораженной стороне отходит от позвоночника.
Двенадцатая пара (подъязычный нерв)
Функция
: выдвижение языка вперед.
Симптомы поражения.
Периферический парез односторонний: при высовывании язык отклоняется (девиирует) в сторону поражения из-за преобладания тонуса мышцы здоровой половины языка; атрофия мышцы языка, возможны фибрилляции; дизартрия - нечеткая речь. При двустороннем поражении - отсутствие речи в сочетании с нарушением жевания и глотания.
Центральный парез: девиация кончика языка, атрофии нет.
Бульварный и псевдобульбарный паралич
Бульварный паралич
: периферический паралич, развивающийся при поражении 9-го, 10-го и 12-го черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией и дисфагией. Характерны: атрофия языка, мышц гортани и мягкого неба, фибриллярные подергивания в мышцах языка, снижение глоточных рефлексов. Может присоединяться клиника поражения 11-го черепного нерва.
Псевдобульбарный паралич
: центральный паралич, развивающийся при поражении корково-ядерных путей к 9-му, 10-му и 12-му черепным нервам. Проявляется дизартрией, дисфонией, дисфагией и патологическими псевдобульбарными рефлексами (симптомами орального автоматизма). Нет атрофии и фибрилляций, сохраняется или повышается глоточный рефлекс, возникают насильственный смех и/или плач.
Основные симптомы орального автоматизма:
- ладонно-подбородочный рефлекс Маринеско-Радовичи - сокращение мышц подбородка при штриховом раздражении ладони; .
- губной рефлекс - выпячивание губ при поколачивании по верхней губе;
- сосательный рефлекс Оппенгейма - сосательные движения при штриховом раздражении губ;
- носогугбной рефлекс Аствацатурова - выпячивание губ хоботком при поколачивании по переносице;
- дистанс-рефлексы (оральные) - сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета (например, при имитации перкуссии).
Черепные нервы, так же называемые черепно-мозговыми, формируются из мозга. Существует 12 пар, выполняющих различные функции. В составе разных пар могут быть как афферентные, так и эфферентные волокна, благодаря чему черепные нервы служат и для передачи, и для приема импульсов.
Нерв могут формировать двигательные, сенситивные (чувствительные) или смешанные волокна. Место выхода разных пар также различно. Строением определяется их функция.
Обонятельные, слуховые и зрительные черепные нервы сформированы чувствительными волокнами. Они отвечают за восприятие соответствующей информации, а слуховые неразрывно связаны с вестибулярным аппаратом, и помогают обеспечивать ориентацию в пространстве и равновесие.
Двигательные отвечают за функции глазного яблока и языка. Они сформированы вегетативными, симпатическими и парасимпатическими волокнами, благодаря чему обеспечивается функционирование определенной части тела или органа.
Смешанные виды черепных нервов формируются одновременно чувствительными и двигательными волокнами, чем и определяется их функция.
Чувствительные ЧМН
Сколько всего мозговых нервов у человека? От головного мозга отходит 12 пар черепно-мозговых нервов (ЧМН), которые способны иннервировать в различные части тела.
Чувствительную функцию выполняют следующие черепные нервы:
- обонятельный (1 пара);
- зрительный (2 пара);
- слуховой (8 пара).
Первая пара проходит через слизистую носа вплоть до обонятельного центра головного мозга. Эта пара обеспечивает возможность чувствовать запахи. С помощью медиальных пучков переднего мозга и 1 пары ЧМН у человека возникает эмоционально-ассоциативная реакция в ответ на какие-либо запахи.
2 пара берет начало в ганглионарных клетках, расположенных в сетчатке глаза. Клетки сетчатки реагируют на зрительный раздражитель, и передают его для анализа в головной мозг с помощью второй пары ЧМН.
Слуховой или преддверно-улитковый нерв является восьмой парой ЧМН и выполняет функции передатчика слухового раздражения в соответствующий аналитический центр. Эта пара также ответственна за передачу импульсов от вестибулярного аппарата, благодаря чему обеспечивается функционирование системы равновесия. Таким образом, эта пара состоит из двух корешков – вестибулярного (равновесие) и улиточного (слух).
Двигательные ЧМН
Двигательная функция осуществляется следующими нервами:
- глазодвигательный (3 пара);
- блоковый (4 пара);
- отводящий (6 пара);
- лицевой (7 пара);
- добавочный (11 пара);
- подъязычный (12 пара).
3 пара ЧМН выполняет двигательную функцию глазного яблока, обеспечивает моторику зрачка и движение века. Ее одновременно можно отнести к смешанному типу, так как моторика зрачка осуществляется в ответ на чувствительное раздражение светом.
4 пара черепных нервов выполняет всего одну функцию – это движение глазного яблока вниз и вперед, он отвечает только за функцию косой мышцы глаза.
6 пара также обеспечивает движение глазного яблока, точнее, всего одну функцию - его отведение. Благодаря 3,4 и 6 паре осуществляется полноценное круговое движение глазного яблока. 6 пара также обеспечивает возможность отвести глаз в сторону.
7 пара черепных нервов отвечает за мимическую активность мышц лица. Ядра черепных нервов 7 пары расположены за ядром . Он имеет сложную структуру, благодаря которой обеспечивается не только мимика лица, но и контролируется слюноотделение, слезотечение и вкусовая чувствительность передней части языка.
Добавочный нерв обеспечивает мышечную активность шеи и лопаток. Благодаря этой паре ЧМН осуществляются повороты головы в стороны, поднятие и опускание плеча и сведение лопаток. Эта пара имеет сразу два ядра – церебральное и спинномозговое, чем объясняется сложная структура.
Последняя, 12 пара черепномозговых нервов отвечает за движение языка.
Смешанные ЧМН
К смешанному типу относятся следующие пары ЧМН:
- тройничный (5 пара);
- языкоглоточный (9пара);
- блуждающий (10 пара).
Лицевой ЧМН (7 пара) одинаково часто относят и к моторному (двигательному) и к смешанному типу, поэтому описание в таблицах может иногда отличаться.
5 пара – тройничный нерв – это самый крупный ЧМН. Он отличается сложной разветвленной структуры и делится на три ветви, каждая из которых иннервирует в разные части лица. Верхняя ветвь обеспечивает чувствительную и моторную функцию верхней трети лица, включая глаза, средняя ветвь отвечает за чувствительность и движение мышц скул, щек, носа и верхней челюсти, а нижняя ветвь обеспечивает моторную и чувствительную функцию нижней челюсти и подбородка.
Обеспечение глотательного рефлекса, чувствительности горла и гортани, а также задней части языка обеспечивает – 9 пара ЧМН. Он также обеспечивает рефлекторную деятельность и секрецию слюны.
Блуждающий нерв или 10 пара выполняет сразу несколько важных функций:
- глотание и моторика гортани;
- сокращение пищевода;
- парасимпатический контроль сердечной мышцы;
- обеспечение чувствительности слизистой оболочки носа и горла.
Нерв, иннервация которого происходит в головной, шейный, брюшной и грудной отделы человеческого тела, является одним из самых сложноустроенных, чем и определяется количество выполняемых функций.
Патологии чувствительных ЧМН
Чаще всего поражение связаны с травмой, инфекцией или переохлаждением. Патологии обонятельного нерва (первая пара ЧМН) часто диагностируются у людей старшего возраста. Симптомами нарушения работы этой ветви является потеря обоняния или развитие обонятельных галлюцинаций.
Наиболее часто встречаемые патологии зрительного нерва – это застойный процесс, отек, сужение артерий или неврит. Такие патологии влекут за собой снижение остроты зрения, появление так называемых «слепых» пятен в области зрения, светочувствительность глаз.
Поражение слухового отростка может произойти по множеству различных причин, однако часто воспалительный процесс связан с инфекциями ЛОР-органов и менингитом. Для болезни в этом случае характерны следующие симптомы:
- снижение слуха вплоть до полной глухоты;
- тошнота и общая слабость;
- дезориентация;
- головокружение;
- боль в ушах.
К симптомам неврита часто присоединяются симптомы поражения вестибулярного ядра, что проявляется головокружением, проблемами с равновесием и тошнотой.
Патологии моторных ЧМН
Любые патологии моторных или двигательных ЧМН, например, 6 пары, вызывают невозможность выполнения их главной функции. Таким образом развиваются параличи соответствующей части тела.
При поражении глазодвигательного ЧМН (3 пара), глаз пациента всегда смотрит вниз и немного выступает. Совершить движение глазным яблоком при этом невозможно. Патология 3 пары сопровождается пересыханием слизистой из-за нарушения слезоотделения.
При поражении добавочного нерва происходит ослабление мышц или паралич, в результате которого пациент не может управлять мышцами шеи, плеча и ключицы. Такая патология сопровождается характерным нарушением осанки и асимметрией плеч. Часто причиной повреждения этой пары ЧМН являются травмы и ДТП.
Патологии двенадцатой пары приводят к дефектам речи из-за нарушения подвижности языка. Без своевременного лечения возможно развитие центрального или периферического паралича языка. Это в свою очередь вызывает трудности при приеме пищи и нарушения речи. Характерным симптомом такого нарушения является язык, отходящий в сторону повреждения.
Патологии смешанных ЧМН
По мнению врачей и самих пациентов, невралгия тройничного нерва является одним из самых мучительных заболеваний. Такое поражение сопровождается острой болью, унять которую обычными средствами почти невозможно. Патологии лицевого нерва часто носят бактериальный или вирусный характер. Нередки случаи развития болезни после переохлаждения.
При воспалении или повреждении языкоглоточного нерва наблюдается острая приступообразная боль, поражающая язык, гортань и простреливающая лицо вплоть до уха. Нередко патология сопровождается нарушением глотания, першением в горле и кашлем.
Десятая пара отвечает за работу некоторых внутренних органов. Часто ее поражение проявляется нарушением работы желудочно-кишечного тракта и болями в желудке. Такое заболевание может привести к нарушению глотательной функции и отеку гортани, а также развитию , что может стать причиной неблагоприятного исхода.
Что следует помнить
Нервная система человека – это сложная структура, обеспечивающая жизнедеятельность всего организма. Повреждение ЦНС и ПНС происходит несколькими способами – в результате травмы, при распространении вируса или инфекции с током крови. Любые патологии, затрагивающие мозговые нервы, могут привести к ряду тяжелых нарушений. Чтобы этого не произошло, важно внимательно относится к собственному здоровью и своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью.
Лечение любых повреждений ЧМН проводится врачом после детального обследования пациента. Поражение, компрессию или воспаление ЧМН необходимо лечить только у специалиста, самолечение и замена медикаментозной терапии народной могут привести к развитию негативных последствий и серьезно навредить здоровью пациента.