14163 0
Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.
Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки.
Проекция задних границ легкого (1) и плевры (2)
Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круглой связкой печени.
Проекция задних границ плевры (1) и диафрагмы (2)
Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желудочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).
Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.
В связи с особенностями топографии поддифрагмального пространства абсцессы имеют определенную локализацию с характерной клинической и рентгенологической картиной. По анатомическому принципу их можно классифицировать следующим образом.
а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 — передний подцдиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмальный, 4 — задний поддиафрагмальный, 5 — абсцесс сальниковой сумки; б — вид спереди: 1 подпеченочный абсцесс, 2 — верхний поддиафрагмальный, 3 — левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в воротах селезенки
I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
. передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
. задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
. задненижний (кзади от венечной связки);
. нижний (подпеченочный).
II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
. верхний (над левой долей печени);
. передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);
. задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
. околоселезеночный абсцесс.
III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):
. левосторонний;
. задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.
IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.
Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.
Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.
Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контактным, гематогенным, лимфогенным путем.
Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.
Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.
При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желудок, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.
Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в поддиафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.
Клиническая картина
Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, положение в постели вынужденное.Обращают на себя внимание отставание при дыхании половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.
Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.
Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.
В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экссудативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями (брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить под рентгенологическим, ультразвуковым или компьютерно-томографическим контролем.
Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базальных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.
УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у постели больного. Метод позволяет определить или исключить ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной полости.
Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К достоинствам метода следует отнести возможность динамического наблюдения в послеоперационном периоде.
КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения необходима специальная подготовка; при использовании контрастных веществ метод позволяет определить не только локализованные скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная жидкость) по плотности.
Пункция жидкостного образования под ультразвуковым наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить материал для бактериологического исследования, удалить гной, промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы не дали результатов.
Лечение
В период формирования поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений.Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения. От правильного установления локализации поддиафрагмального абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и успех лечения.
При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном) абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудочный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки) вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних — верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиафрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшинный доступ Мельникова.
Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу VIII—IХ ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной полостей исключено, что делает его предпочтительным при соответствующей локализации абсцесса.
Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем, экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.
Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой. Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.
Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса и абсцесса прегастральной сумки не представляет трудностей и производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области. Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для хорошего дренирования.
Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиафрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа. Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге. Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеключичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки.
Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или инструментом, используя при необходимости гидравлическую препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом.
а — вид спереди; б — вид сбоку
Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство, расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное дренирование в положении больного на спине.
Через контрапертуру дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника доходит до серповидной связки печени, что определяется котраптером, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи, корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к коже.
а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и дренирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве
Подобный метод дренирования применяют при обширных гнойниках, расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда, когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970).
При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее или боковое пространство, дополнительное дренирование можно выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края.
Показанием для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний или боковой разрезы будет недостаточным.
Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний (подпеченочный) абсцесс.
Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмального абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа. Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.
Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра, пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкостнично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии, идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного позвонка.
Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в горизонтальном направлении, а затем пальцем и тупферами отслаивают от диафрагмы париетальный листок брюшины, продвигаясь по направлению вверх и кпереди по задней поверхности почки и печени.
Нащупав указательным пальцем гнойник (если пальпаторно не удается определить положение гнойника, прибегают к пункции), изолируют салфетками окружающие ткани и абсцесс вскрывают. Постепенно с перерывами удаляют гной электроотсосом. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки и вводят дренажную трубку.
Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задневерхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрюшинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к поддиафрагмальным гнойникам является универсальным.
а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух ребер (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в — обнажены реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г — рассечена диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д — вскрытие абсцесса
Больного укладывают на левый бок с валиком под левым нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный тяжами с краем ребер.
Преддиафрагмальное пространство расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией; если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать швы через плевральный синус и диафрагму.
Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и дренируют его полость.
Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпеченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный, лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье, надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной полости отграничен спайками.
Если при вскрытии брюшной полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры, предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой. После этого абсцесс вскрывают и дренируют.
Задненижний левосторонний гюддиафрагмальный абсцесс (абсцесс сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрезбрюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.
Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине. Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром 5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные дренажи.
В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток содержимого, промывают и обрабатывают полости антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию.
Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном, неправильном лечении может привести к сепсису.
При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном оперативном вмешательстве исходы благоприятные.
Поддиафрагмальный абсцесс это гнойник, образующийся в поддиафрагмальном пространстве, которое располагается в верхнем отделе брюшной полости, справа - между нижней поверхностью диафрагмы и верхней поверхностью печени, а слева - между нижней поверхностью диафрагмы, желудком и селезенкой.
По существу, поддиафрагмальный абсцесс - один из видов ограниченных или осумкованных перитонитов, т. е. является вторичным заболеванием, осложняющим течение какого-либо первичного заболевания, располагающегося чаще всего в брюшной полости. В большинстве случаев наблюдаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы.
Поддиафрагмальный абсцесс причины . Причиной этих абсцессов является распространение гнойно-инфекционного процесса в поддиафрагмальное пространство из соседних органов: желудка (при его прободной язве), червеобразного отростка (при аппендиците), печени (при абсцессе), желчных путей (при холецистите), селезенки (при ее абсцессах), при гнойных плевритах, некоторых проникающих ранениях брюшной полости или операциях на ее органах.
Распространение гнойного процесса происходит либо непосредственно путем затекания гноя из первичного очага, либо лимфогенным путем. Следует иметь в виду, что одной из наиболее частых причин появления поддиафрагмального абсцесса является острый аппендицит, причем в этих случаях поддиафрагмальный абсцесс появляется обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания аппендицитом. При развитии абсцесса в поддиафрагмальном пространстве гной постепенно оттесняет диафрагму кверху, а печень - книзу.
Поддиафрагмальный абсцесс признаки и симптомы : боли и чувство давления в правой (или левой) половине верхней части живота или нижней части груди, часто икота, высокая температура с большими колебаниями, ознобами и потами, иногда - общее тяжелое состояние, лейкоцитоз. Однако во многих случаях начало образования абсцесса и его течение могут идти менее остро и с мало заметными признаками.
При больших поддиафрагмальных абсцессах наблюдается одышка, сглаживание межреберных промежутков и отставание больной стороны при дыхании, некоторое смещение печени книзу. При выстукивании в нижней части грудной клетки определяется притупление, а при выслушивании - ослабленное или бронхиальное дыхание, иногда шум трения плевры. Голосовое дрожание в области тупости отсутствует.
При наличии в полости абсцесса газа при выстукивании слышен тимпанический звук. При давлении на нижние ребра, на межреберья или на край печени может определяться болезненность. Может появляться также и жидкость в полости плевры. При расположении абсцесса близко к брюшине могут возникнуть признаки ее раздражения: тошнота, рвота, вздутие кишечника и небольшое напряжение брюшной стенки. Ценные данные для диагноза может дать рентгеновское исследование больного.
Распознать поддиафрагмальный абсцесс сложно и его следует отличать от гнойного плеврита и абсцесса легких. Всегда, когда после операции, например по поводу прободной язвы желудка, аппендицита, холецистита, или при повреждении правого подреберья возникает высокая стойкая температура, лейкоцитоз и проч., следует подумать о возможности появления поддиафрагмального абсцесса.
Поддиафрагмальный абсцесс осложнения : вскрытие абсцесса в брюшную полость с возникновением общего гнойного перитонита или вскрытие его через диафрагму в полость плевры с развитием гнойного плеврита; иногда наблюдается вскрытие абсцесса в легкое с опорожнением его через бронх. Возможно и развитие сепсиса.
Поддиафрагмальный абсцесс неотложная помощь . При малейшем подозрении на поддиафрагмальный абсцесс больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение больницы. Транспортировка в лежачем положении.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Кафедра трансфузиологии и гематологии
Поддиафрагмальный абсцесс
(этиология, клиника, диагностика, лечение)
С.-Петербург
Список использованных сокращений
ПД - поддиафрагмальный
ПДА - поддиафрагмальный абсцесс
ПДП - поддиафрагмальное пространство
КТ - компьютерная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
Поддиафрагмальный абсцесс (ПДА) до сих пор остается заболеванием, недостаточно ясным по своему происхождению, сложным по диагностике, трудным для профилактики и лечения. Сравнительная редкость его не дает возможным практическому врачу накопить значительный материал в работе с больными ПДА.
Данный реферат основан на материалах статей, опубликованных за последние 15 лет в советской и российской медицинской печати, и имеет своей целью обобщить данные (зачастую разноречивые) по этиологии, клинике, диагностике и лечению ПДА.
Исторические сведения
Ранние сведения о ПДА говорят о нем лишь как о патологической находке. Найденные при вскрытиях ПДА описали в свое время Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
В 1845 году Barlax впервые описал клиническую картину ПДА у женщины. Она жаловалась на боли в боку, наступившие внезапно. При обследовании были найдены тимпанит, амфорическое дыхание с металлическим оттенком под углом левой лопатки, там же выслушивался шум плеска, указывающий на скопление жидкости, которая явилась зоной тупости ниже области тимпанита. Анализ этих данных позволил автору впервые прижизненно поставить точный диагноз ПДА.
На секции подтвердилось наличие источника абсцесса - двух прободных язв желудка.
В дальнейшем появился целый ряд работ о ПДА, в которых впервые видное место занимали вопросы диагностики.
Leyden (1870) и Senator (1884) описали четкие признаки ПДА. Jaffe (1881) предложил сам термин «поддиафрагмальный абсцесс». Gerlach (1891) установил анатомические границы абсцесса. Novack (1891) описал его патологоанатомическую картину. Schehrlen (1889) первым внес предложение о хирургическом лечении ПДА.
В тот же период появились отечественные работы на эту тему (Мориц Е., 1882 г; С.А.Тривус, 1893; В.П.Образцов, 1888 г; Л.П.Боголепов, 1890 г). В 1895 году А.А.Громов предложил чрезплевральный доступ к ПДА, а Н.В.Парийский выполнил операцию внеплеврального вскрытия абсцесса.
К концу XIX века относятся работы, в которых обсуждается применение лучей Рентгена для диагностики ПДА. С этой целью они были использованы впервые Beclere в 1899 году, а в России - Я.М.Розенблатом в 1908 году.
В дальнейшем вышел ряд важных теоретических топографо-анатомических работ, обосновавших хирургические мероприятия по лечению ПДА (В.Н.Новиков, 1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920).
В 50-60-х годах в СССР значительно возрос интерес к этой проблеме. В 1958 году вопрос о ПДА был включен в программу Всероссийского съезда хирургов.
С развитием антибиотикотерапии стало разрабатываться не только хирургическое, но и консервативное и комплексное лечение ПДА. Именно в это время выработаны принципы комплексного лечения ПДА, которые не изменились и поныне (а лишь были дополнены и скорректированы). Были изданы 2 монографии по данной проблеме (Аповат Б.Л. и Жиелина М.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», М., 1956 год и Белогородский В.М. «Поддиафрагмальный абсцесс», Л., «Медицина», 1964 г).
В период 70-90 годов в СССР и России интерес к данной проблеме оставался стабильным. Во многих статьях этих лет акцент сделан не на лечении ПДА, а на их диагностику современными методами (эхография, КТ). Эти методы значительно облегчили диагностику ПДА, даже небольших и глубокорасположенных. Вместе с тем остаются нерешенными многие вопросы профилактики и максимально раннего выявления (а, следовательно, и лечения) ПДА.
На протяжении многих лет частота ПДА была сравнительно небольшой - 0,01% (Белогородский В.М., 1964). Однако в последние годы с ухудшением социально-гигиенических условий в России, со снижением жизненного уровня, ухудшением криминогенной обстановки следует прогнозировать рост заболеваемости ПДА (травмы органов брюшной полости, операции по поводу язвенной болезни, рака желудка и толстой кишки, снижение иммунореактивности у большей части населения, связанное со снижением доли белков в рационе). Это свидетельствует о необходимости знания темы каждым практическим хирургом.
Понятие о ПДА
ПДА - есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны.
Абсцессы могут располагаться в различных участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредственно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обуславливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подпеченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.).
Статистические данные
На вопрос о частоте заболевания ПДА не дано еще точного научно обоснованного, статистически достоверного ответа, несмотря на большое количество работ, посвященных этой патологии. Основная причина этого - достаточная редкость заболевания. По данным Белогородского (1964) из больницы имени Куйбышева в Ленинграде (1945-1960 гг) среди более чем 300 тысяч больных больные ПДА составили 0,01%. Последующие наблюдения изучали гораздо меньшее число больных и поэтому не могут считаться более статистически достоверными.
Среди ПДА в настоящее время около 90% составляют послеоперационные (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988).
Этиология и патогенез ПДА
В возникновении ПДА ведущая роль принадлежит микробной флоре. По данным большинства авторов, чаще всего в гное ПДА обнаруживается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. Нередко в культурах из гноя ПДА отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры.
Чаще всего источником инфекции при ПДА являются локальные гнойно-воспалительные процессы, расположенные в брюшной полости. Наиболее часто (около 90% случаев (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988) это послеоперационный местный или разлитой перитонит. К возникновению ПДА могут привести любые операции на органах брюшной полости. Но статистика свидетельствует, что наиболее часто ПДА развиваются после гастрэктомий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака поджелудочной железы и левой половины ободочной кишки (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988).С.Н.Малкова (1988) даже выделяет «группу риска» по развитию ПДА - это больные, перенесшие гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка по поводу рака, особенно в сочетании с парагастральными операциями (спленэктомия, резекция поджелудочной железы). Причина этого - массивная операционная травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов (особенно пищеводно-кишечных), снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, нарушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии. Технические погрешности во время операции (грубое обращение с тканями, плохой гемостаз, травмирование брюшины, применение сухих салфеток и тампонов) ведут к снижению сопротивляемости брюшины к инфекции. Хотя ПДА может возникнуть и после сравнительно небольших и протекавших без особых технических трудностей операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, и т.д.).
Вторая наиболее частая группа причин ПДА - травмы органов живота (как закрытые, так и открытые). При всем разнообразии травмы ее последствия имеют общие черты - это образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП. При открытых травмах возникновение ПДА наблюдается главным образом при повреждении околодиафрагмальной области (огнестрельные ранения, колотые и резаные раны).
Лишь 10% больных ПДА (Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988) не имели в анамнезе предшествующих операций и травм. Среди заболеваний, вызывающих ПДА, первое место занимают болезни органов верхнего этажа брюшной полости (в первую очередь язвенная болезнь, абсцессы печени). Значительно реже ПДА является осложнением болезней органов среднего и нижнего этажей брюшной полости (неоперированный аппендицит, заболевания женских половых органов, гнойный паранефрит, простатит). Иногда ПДА осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (обратно, реактивный плеврит гораздо чаще присоединяется к ПДА абдоминального генеза).
Патологическая анатомия
Чаще всего ПДА располагаются внутрибрюшинно, реже - в забрюшинном пространстве (89-93 и 7-11% соотвественно - Белогородский В.М., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов крови. Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и развития лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение инфицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней воспаление может остановиться. Пo De Bakey - это происходит приблизительно в 70% случаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а забрюшинно - периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и фасциями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давление на нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму.
Страница 40 из 67
Значительное количество ошибок встречается при распознавании таких осложнений, как поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс - заболевание, неясное по происхождению, трудное по диагностике, сложное по течению и тяжелое по исходам (В. М. Белогородский, 1964).
При неблагоприятном течении послеоперационного периода прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого аппендицита и панкреатита необходимо подумать о возможности наличия поддиафрагмальных абсцессов. По данным 15 авторов, на 3379 больных после ушивания прободного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки поддиафрагмальные абсцессы наблюдались в 1,9% случаев (И. И. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) приводит материалы сотрудников Института им. Н. В. Склифосовского: из 1226 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки у 21 (1,7%) было осложнение - поддиафрагмальный абсцесс.
Поданным В. М. Белогородского (1964), язвы желудка как причина поддиафрагмального абсцесса встретились в 24,7% случаев, аппендициты - в 20%, заболевание желчного пузыря - в 14,3% случаев.
Около 85% поддиафрагмальных абсцессов были интраабдоминального происхождения. Приблизительно у 2/3 больных произведено хирургическое вмешательство в брюшной полости. У 10% больных не было обнаружено никакой причины для возникновения абсцесса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В начале развития этого осложнения клиническая картина выражена слабо и диагностика затруднительна. Заболевание развивается то остро, то медленно, симптомы поддиафрагмального абсцесса выражены нечетко и они могут быть характерными для абсцесса печени или экссудативного плеврита, который на самом деле является «сочувственным плевритом». Симптоматология поддиафрагмального абсцесса меняется в зависимости от его локализации: спереди, сзади или в верхней части поддиафрагмального пространства. Иногда встречается еще подпеченочный абсцесс, который располагается между печенью и желудком. Подпеченочные абсцессы могут быть самостоятельными или сочетаться с поддиафрагмальными или другими гнойниками брюшной полости. Клиническая картина подпеченочных абсцессов более стертая, чем поддиафрагмальных. Это объясняется тем, что вверху располагается крупный орган - печень, который прикрывая абсцесс, не дает физикальных изменений в легких, поэтому же не изменяется положение и функция диафрагмы и не бывает «сочувственного плеврита». Очень трудно определить рентгенологически наличие уровня жидкости и газовый пузырь под печенью.
Основные жалобы больных: боли в верхнем отделе живота, высокая интермиттирующая температура с ознобами, выделяется большое количество пота, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Часто можно обнаружить иктеричность склер, а иногда и желтуху кожи. В связи с такой клинической картиной ставится диагноз «абсцесс печени или поддиафрагмальный, но не подпеченочный».
Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у больных разного возраста. Чаще встречаются внутрибрюшинные и реже внебрюшинные абсцессы. Как правило, поддиафрагмальные абсцессы возникают вторично, чаще наблюдаются справа (58%), реже слева (37%) и редко бывают двусторонними (5%). Величина абсцесса может быть различной: от размеров лесного ореха до величины полости, объемом 4-5 л, которая может содержать гной с разнообразной микрофлорой (стрептококки, стафилококки и другие микробы). Кишечная палочка придает гною каловый запах. Гной может перфорировать диафрагму и проникнуть в легкие, бронхи, плевральную и брюшную полость, перикард или просвет кишки.
Во избежание ошибок, поздней диагностики или нераспознавания поддиафрагмального абсцесса нужно учесть следующие его симптомы: плохое самочувствие или ухудшение общего состояния больного в послеоперационном периоде, повышение температуры до 39- 40° с ознобами и обильными потами. Температура снижается утром и повышается вечером. В крови, как правило, находят повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена. Чувство давления, тяжести, распирания и болей отмечается в подреберной области или верхне-наружном квадранте живота или подложечной области. Боли эти могут иррадиировать в спину или поясницу, а также кверху в надключичную и лопаточную области, могут усиливаться при движении больного. У больного появляются тошнота, рвота, икота и метеоризм.
Боли локализуются в межреберных промежутках, особенно при вдохе. При надавливании на IX, X, XI ребра на стороне поражения отмечается выраженная болезненность (М. М. Крюков, 1901). У больного при дыхании отстает пораженная сторона грудной клетки, на этой же стороне внизу легких может быть ослабленное дыхание; у некоторых больных прослушивается шум трения плевры и определяется усиление голосового дрожания. Отмечается одышка и сухой кашель, при вовлечении в процесс плевры, тахикардия и выраженные явления интоксикации. При перкуссии верхняя граница печени поднимается и выше ее определяется тимпанит (за счет легочной ткани).
Во время вдоха иногда наблюдается западение подложечной области, а при выдохе - выпячивание (симптом Дюшена). При значительно выраженной симптоматике у больного сглаживаются или выпячиваются межреберные промежутки или может появиться выпячивание в области поясницы или подложечной области. При рентгеноскопии отмечается высокое стояние, ограничение движений или неподвижность диафрагмы и низкое расположение печени. В плевральной полости на стороне поражения может быть обнаружен выпот. Под диафрагмой у 25-30% больных находят горизонтальный уровень жидкости, а над ним - газовый пузырь, что считается характерным при abscessus subphrenicus. Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса является получение гноя при пункции абсцесса.
Больной А., 28 лет, поступил с типичной клинической картиной поддиафрагмального абсцесса справа. В операционной пунктировали абсцесс и получили гной. Дали наркоз. Внезапно произошла остановка дыхания, восстановить дыхание не удалось. Смерть на операционном столе.
На вскрытии: нагноившийся эхинококк печени; поддиафрагмальный абсцесс не обнаружен.
Диагностическая пункция поддиафрагмального пространства - непростая манипуляция и она должна производиться под местной анестезией в месте наибольшего выпячивания, притупления и болезненности после анализа рентгеноскопических данных. Обычно для пункции выбирают II, III и IX межреберья по аксиллярным линиям. Если игла проникает только в газовый пузырь абсцесса, то появляется каловый запах, в связи с наличием в нем кишечной палочки. Иногда приходится делать много пункций (до 20, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, 1946) прежде чем удается найти гной, иногда его и не получают, а на вскрытии обнаруживают абсцесс. У одного из наблюдаемых нами больных абсцесс был найден только после 12 пункций, а у другого больного его не обнаружили и после 13 пункций. Больной продолжал лихорадить, худел, симптоматика не нарастала, рентгенологически горизонтального уровня и газового пузыря под диафрагмой не отмечалось. При надавливании на ребра болезненность отсутствовала, не было выпячиваний межреберных промежутков. Во время диагностических пункций гной ни разу не получен.
Больной погиб, и на вскрытии обнаружили небольшой поддиафрагмальный абсцесс, прорвавшийся в брюшную полость.
Пункцию надо производить на операционном столе с тем, чтобы после получения гноя сразу же оперировать больного, не вынимая иглы, во избежание инфицирования здоровых тканей, инфицирования плевры, брюшины и для более простого подхода к абсцессу. При «спорном» диагнозе Б. А. Петров рекомендует произвести внеплевральное или внебрюшинное вскрытие места предполагаемого гнойника.
Летальность, по старым статистическим данным (Maydl, Lang и Peritz), без оперативного вмешательства достигает 85-100%. Оперативное вмешательство значительно снижает летальность. До применения антибиотиков летальные исходы у больных от поддиафрагмальных абсцессов наблюдались в 20% случаев.
Частота данного заболевания невелика. Известны отдельные сообщения об успешном лечении поддиафрагмальных абсцессов аспирацией гноя с последующим введением в полость антибиотиков (Я. Д. Витебский, 1953; А. А. Герасименко, 1957; В. Я. Шлапоберский, 1957, и др.). По данным А. А. Герасименко, излечение у одного больного наступило после 10 пункций, у 2 - после 7, у одного - после 6, у 2 - после 4, у одного - после 2 пункций; при двустороннем поддиафрагмальном абсцессе потребовалось 22 пункции в течение 90 дней. После аспирации гноя вводили в полость абсцесса 200 000- 600 000 ЕД пенициллина, редко 800 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. В. М. Белгородский применил сульфамиды и пенициллин у 27 больных, из них 13 человек выздоровело. Автор высказывается о возможности лечения антибиотиками инфильтрационных и начальных форм поддиафрагмальных абсцессов.
Рис. 14. Задний внебрюшинный доступ к абсцессу (по У. А. Ошнеру и Гравесу):
а - печень, б - абсцесс, в - плевра, г - диафрагма, д - брюшина.
В настоящее время недоучитывать появления пенициллиноустойчивых форм микроорганизмов нельзя. Лечение антибиотиками следует применять после лабораторного определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Там, где сформировалась пиогенная капсула абсцесса, пункционный метод лечения абсцесса не будет эффективен и необходимо оперативное лечение.
Рис. 13. Разрез диафрагмы и обнажение капсулы абсцесса по А. В. Мельникову:
а - синус плевры, б - рассеченная диафрагма, в - концы иссеченного ребра, г - капсула абсцесса (по В. М. Белогородскому).
Больному придают полусидячее положение на здоровом боку и производят резекцию IX-X ребер сбоку (между задней и средней подмышечной линиями) или сзади (кнутри от задней подмышечной линии). Абсцесс вскрывают после подшивания париетальной плевры к диафрагме швом «взахлестку». В качестве шовного материала применяют кетгут или шелк. Толщина его должна быть такой, чтобы
при складывании нитки вдвое она не была толще иглы, r противном случае при прошивании нитка будет повреждать плевру. После подшивания плевры в обшитом месте рассекают диафрагму и абсцесс дренируют.
Указанный подход является опасным в отношении инфицирования плевральной полости. Инфицирование плевральной полости во время пункции или во время операции у этих ослабленных больных нередко является «роковым» для них. Поэтому в зависимости от расположения гнойника - спереди или сзади - лучше использовать внеплеврально-внебрюшиниый разрез. Если гнойник располагается спереди, то разрез производят по ходу IX или X ребер спереди от хрящей до средней подмышечной линии (рис. 13), если сзади - то по ходу XI-XII ребер от длинных мышц спины до средней подмышечной линии (рис. 14) с резекцией ребер. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают, отслаивают брюшину до гнойника и дренируют его. При расположении гнойника спереди нельзя подходить к нему сзади и наоборот. В послеоперационном периоде больному под контролем рентгеновского экрана можно регулировать положение резинового дренажа в полости в соответствии с наличием жидкости под диафрагмой.
У некоторых больных допускается внутрибрюшинный доступ к поддиафрагмальному абсцессу; расположенному в брюшной полости. При наличии послеоперационного нагноения в ране, последняя раскрывается. Обнаружив абсцесс, его вскрывают, предварительно введя тампоны, изолирующие абсцесс от свободной брюшной полости и вызывающие после образование спаек, изолирующих место операции бывшего гнойника.
После операции принципы лечения поддиафрагмальных гнойников заключаются в комплексе мероприятий, о которых мы кратко говорили в разделе перитонитов.
– локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.
Общие сведения
Поддиафрагмальный абсцесс является сравнительно редким, но очень серьезным осложнением гнойно-воспалительных процессов брюшной полости. Располагается поддиафрагмальный абсцесс преимущественно внутрибрюшинно (между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими органами), редко - в забрюшинном пространстве (между диафрагмой и диафрагмальной брюшиной). В зависимости от нахождения гнойника поддиафрагмальные абсцессы разделяют на правосторонние, левосторонние и срединные. Чаще всего встречаются правосторонние поддиафрагмальные абсцессы с передневерхней локализацией.
Форма поддиафрагмального абсцесса может быть различной: чаще - округлой, при сдавлении его прилежащими к диафрагме органами – плоской. Содержимое поддиафрагмального абсцесса представлено гноем, иногда с примесью газа, реже - желчных камней, песка, кала.
Поддиафрагмальный абсцесс нередко сопровождается образованием плеврального выпота, при значительном размере в той или иной степени оказывает давление и нарушает функции диафрагмы и соседних органов. Поддиафрагмальный абсцесс обычно встречается у 30-50-летних пациентов, при этом у мужчин - в 3 раза чаще, чем у женщин.
Причины
Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии , резекции желудка , ушивания прободной язвы желудка , спленэктомии , резекции поджелудочной железы . Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.
Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы , скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.
Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит , панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита , сальпингоофорита , гнойного паранефрита , простатита , нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон . Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.
Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.
Симптомы поддиафрагмального абсцесса
В начальной стадии поддиафрагмального абсцесса могут наблюдаться симптомы общего характера: слабость, потливость, озноб, ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, свойственные и другим абсцессам брюшной полости (межкишечному , аппендикулярному , абсцессу дугласова пространства и др.).
Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность - от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота , одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.
Диагностика
Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.
Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени.
Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.
Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.
Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки . Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.
Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.
В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Прогноз и профилактика
Прогноз поддиафрагмального абсцесса очень серьезный: гнойник может прорваться в брюшную и плевральную полости, перикард, вскрыться наружу, осложниться сепсисом . Без своевременной операции осложнения в 90% случаев приводят к гибели пациента.
Предупредить образование поддиафрагмального абсцесса позволяет своевременное распознавание и лечение воспалительной патологии брюшной полости, исключение интраоперационных травм, тщательная санация брюшной полости при деструктивных процессах, перитоните,