Абсцесс поддиафрагмальный

Абсцесс поддиафрагмальный - локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком, селезенкой почками, кишечником, большим сальником).

Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости.

Локализация абсцесса может быть различной; в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым, куполом диафрагмы над печенью.

Симптомы

Больные жалуются на боли в верхнем отделе живота - правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Боли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до 41.С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне.

Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается болезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Симптомы поддиафрагмального абсцесса вначале не представляют каких-либо особенностей и распознавание абсцесса обычно возможно только при сформировавшемся гнойнике. На основании анамнеза иногда можно предполагать язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, аппендицит, заболевания печени, желчных путей. Нередко удается установить, что некоторое время назад больной внезапно испытал особенно сильные боли. Эти боли иногда сопровождаются ознобом. При осмотре больного в этот период можно констатировать ряд признаков острого ограниченного перитонита, локализующегося в верхнем отделе брюшной полости. Однако нередко заболевание развивается исподволь без острых болей и последующих признаков местного перитонита. Понижается аппетит, появляются общая слабость, боли в правом или левом боку различной интенсивности, усиливающиеся при движениях или глубоком дыхании, постепенно нарастающие, иногда мучительный болезненный кашель. Больной худеет, нередко значительно. Окраска кожных покровов бледна, с землистым или легким желтушным оттенком, наблюдается пот. Лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. В целом больной производит впечатление тяжелого септического больного.

При исследовании часто можно обнаружить болезненность при надавливании в области формирующегося абсцесса, напряжение брюшной стенки в верхнем отделе живота - в эпигастральной области и в подреберьях.

При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе пальпация устанавливает увеличение печени, смещение ее нижнего края, равномерно болезненного, закругленного, выступающего на 2-3 см и более из-под края правой реберной дуги.

Верхняя граница печени, определяемая по тупому перкуторному тону, оказывается приподнятой кверху, под давлением расположенного между верхней поверхностью печени и диафрагмой гнойного содержимого. Верхняя граница печеночной тупости располагается в виде выпуклой кверху линии, выше которой определяется легочный звук. Если в поддиафрагмальном абсцессе содержится значительное количество газа, то над областью печеночной тупости появляется полоса тимпанита, над которой затем уже определяется легочный тон. Подобное трехслойное распределение перкуторных звуков, своеобразная "перкуторная радуга" (тупой, тимпанический и легочный звуки) особенно характерны для поддиафрагмального абсцесса, но в практике встречаются редко, при далеко зашедшем процессе.

При аускультации легких у нижней границы легочного звука иногда удается выслушать отдельные хрипы и шум трения плевры.

При левостороннем поддиафрагмальном абсцессе можно заметить небольшое выпячивание подложечной и левой подреберной областей, болезненных при ощупывании. Нередко при этом пальпируется опущенный книзу, равномерно болезненный и закругленный край левой доли печени.

При значительной величине поддиафрагмального абсцесса сердце смещается вправо. При перкуссии нижнего отдела левой половины грудной клетки определяется тупой звук, выше которого отмечается обычный легочный тон. Пространство Траубе уменьшено или оказывается "занятым". Если в гнойнике скопляется газ, в нижнем отделе левой половины грудной клетки выявляется упоминавшаяся выше "перкуторная радуга". В этих случаях распознавание абсцесса незатруднительно. Однако когда полоса тимпанита и отчетливое расположение верхней границы тупости по выпуклой кривой отсутствуют, диагноз поддиафрагмального абсцесса нередко подменяется ошибочным диагнозом плеврального выпота, который, впрочем, также может возникнуть дополнительно при этом заболевании.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости - результат "симпатического" (реактивного) экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности "не должен занимать ведущего места", а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Распознавание:

Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой.

Лечение:

При формировании поддиафрагмального абсцесса можно ограничиться консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузиощюй. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Полное излечение - только после оперативного вмешательства.

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, Стрептомицин-КМП и др.). Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно. Все же в большинстве случаев консервативная терапия антибиотиками не должна подменять своевременного оперативного вмешательства. Лечение одними антибиотиками осуществляется только до установления точного диагноза.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС (abscessus subdiaphragmaticus ; син.: субдиафрагмальный абсцесс, инфрадиафрагмальный абсцесс ) - внутрибрюшной гнойник, располагающийся в поддиафрагмальном пространстве.

Гной при П. а. локализуется в естественных карманах брюшины, получивших название поддиафрагмального пространства, к-рое расположено в верхнем этаже брюшной полости и ограничено сверху, сзади диафрагмой, спереди и с боков - диафрагмой и передней брюшной стенкой, снизу - верхней и задней поверхностью печени и поддерживающими ее связками.

В поддиафрагмальном пространстве различают внутрибрюшинную и забрюшинную части. Внутрибрюшинная часть серповидной связкой печени и позвоночником делится на правый и левый отделы. В правом отделе различают передневерхнюю и задневерхнюю области. Передневерхняя область ограничена медиально серповидной связкой печени, сзади - верхним листком венечной связки, сверху - диафрагмой, снизу - диафрагмальной поверхностью правой доли печени, спереди - реберной частью диафрагмы и передней брюшной стенкой. Задневерхняя область ограничена спереди задней поверхностью печени, сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей заднюю брюшную стенку, сверху - нижним листком венечной и правой треугольной связками печени (рис. 1). Обе указанные выше области сообщаются с подпеченочным пространством с брюшной полостью. Левостороннее поддиафрагмальное пространство имеет щелевидную форму и располагается между левым куполом диафрагмы сверху и левой долей печени слева от серповидной связки печени, селезенкой и ее связками и передненаружной поверхностью желудка.

Забрюшинная часть поддиафрагмального пространства имеет ромбовидную форму и ограничена сверху и снизу листками венечной и треугольной связок печени, спереди - задней поверхностью внебрюшинной части левой и правой долей печени, сзади - задней поверхностью диафрагмы, задней брюшной стенкой и переходит в забрюшинную клетчатку.

Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс возникает во внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства.

Этиология

Этиология довольно разнообразна и обусловлена попаданием инфекции в поддиафрагмальное пространство из местных и отдаленных очагов.

Наиболее частые причины П. а.: 1) прямое (контактное) распространение инфекции из соседних областей: а) при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивном аппендиците, гнойном холецистите и абсцессе печени, б) при отграниченном и разлитом перитоните различного происхождения, в) при послеоперационных осложнениях после различных операций на органах брюшной полости, г) при нагноившейся гематоме вследствие закрытых и открытых повреждений паренхиматозных органов, д) при гнойных заболеваниях легких и плевры, е) при воспалении забрюшинной клетчатки в результате гнойного паранефрита, карбункула почки, параколита, деструктивного панкреатита и др.; 2) лимфогенное распространение инфекции из органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3) гематогенная диссеминация инфекции из различных гнойных очагов по кровеносным сосудам при фурункулезе, остеомиелите, ангине и др.; 4) часто П. а. возникает при торакоабдоминальных ранениях, особенно огнестрельных.

Микробная флора П. а. разнообразна.

Проникновению инфекции в поддиафрагмальное пространство способствует отрицательное давление в нем, возникающее в результате дыхательной экскурсии диафрагмы.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется значительным полиморфизмом. Это связано с различной локализацией гнойников, их размерами, наличием или отсутствием в них газа и нередко обусловлено симптомами заболевания или осложнения, на фоне к-рого развился П. а. Существенное влияние на клин, проявления П. а. оказывает применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, благодаря к-рым многие симптомы становятся стертыми, а течение - нередко атипичным. В 90-95% случаев П. а. располагается внутрибрюшинно, причем правосторонняя локализация наблюдается, по данным Вольфа (W. Wolf, 1975), в 70,1%, левосторонняя - 26,5%, а двусторонняя - в 3,4% случаев.

Несмотря на многообразие форм и вариантов течения П. а., в клин, картине преобладают симптомы острого или подострого гнойно-септического состояния. При внутрибрюшинных правосторонних поддиафрагмальных гнойниках после перенесенного, как правило недавно, острого заболевания органов брюшной полости или в ближайшем послеоперационном периоде после абдоминальных операций возникают общая слабость, повышение температуры до 37-39°, нередко с ознобами и потливостью, тахикардией, нарастанием лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также гипопротеинемия и анеми-зация больного. Многие пациенты жалуются на боли различной интенсивности и характера в нижних отделах грудной клетки справа, в спине, правой половине живота или правом подреберье. Боли обычно усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чиханье, а также при движении туловища. Иногда отмечается иррадиация болей в правое плечо, лопатку, надплечье, правую половину шеи. Частым симптомом является одышка и боли при глубоком вдохе на стороне П. а. У нек-рых пациентов наблюдаются сухой кашель и боли при глубоком дыхании (симптом Троянова). При осмотре больных отмечаются вынужденное полусидя-чее положение, бледность кожных покровов, иногда субиктеричность склер. Можно наблюдать, особенно при больших абсцессах, сглаженность межреберий в нижней половине грудной клетки, утолщение кожной складки, пастозность, редко гиперемию на стороне поражения.

Забрюшинные П. а. в начальной стадии отличаются стертой клин, картиной и проявляются тупыми или пульсирующими болями в поясничной области, чаще справа, повышенной температурой (37-38°), лейкоцитозом и локальной болезненностью в зоне гнойника. В дальнейшем появляется пастозность или припухлость в поясничной области и области нижних ребер, утолщение кожной складки, реже гиперемия. Одновременно нарастает картина гнойной интоксикации.

Диагноз

При передневерхних гнойниках нередко выявляется отставание при дыхании передней брюшной стенки, напряжение и болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях, что связано с воспалением прилежащих к П. а. участков брюшины. Пальпация IX - XI ребер справа, особенно в области их слияния у реберной дуги, сопровождается болезненностью (симптом Крюкова).

Результаты физикальных исследований при П. а. во многом зависят от размеров и локализации гнойника, а также от изменения топографии прилежащих к нему органов грудной и брюшной полостей. В начальной стадии и при небольших скоплениях гноя перкуссия дает мало информации. По мере увеличения абсцесса происходит смещение диафрагмы кверху и оттеснение печени книзу, в результате чего верхняя граница диафрагмы может подниматься справа до уровня III - IV ребер спереди и сдавливать легкое. Во многих случаях увеличиваются границы печеночной тупости. При правосторонних П. а. перкуссия грудной клетки в сидячем положении больного нередко выявляет притупление легочного звука в нижних ее отделах, границы к-рого проходят по дугообразной линии с вершиной, расположенной по среднеключичной и окологрудинной ЛИниям. Сдавление легочной ткани при этой локализации П. а. наблюдается преимущественно спереди назад и латерально за счет высокого стояния купола диафрагмы, в связи с чем при перкуссии иногда удается обнаружить участок легочного звука в промежутке между П. а. латерально и сердечной тупостью медиально (симптом Тривуса).

Г. Г. Яуре (1921) описал при П. а. симптом, который заключается в том, что при поколачивании одной рукой по задней поверхности грудной клетки вторая рука, находящаяся на брюшной стенке, испытывает толчкообразные движения в области печени. Правосторонние газосодержащие П. а. в ряде случаев могут сопровождаться так наз. перкуторной трехслойностью. Ясный звук над легким переходит в тимпанический в области локализации газа и в тупой - над абсцессом и печенью (феномен Барлоу).

Тимпанит в области полулунного пространства Траубе (см. Траубе пространство) затрудняет перкуторное распознавание левосторонних П. а., выявляемых в большинстве случаев только при больших скоплениях гноя.

Аускультация при П. а. небольших размеров не дает результатов. При большом гнойнике, высоком стоянии диафрагмы, наличии содружественного плеврита, значительном сдавлении легкого может выслушиваться, особенно справа над грудной клеткой, ослабленное везикулярное дыхание, иногда с бронхиальным оттенком, к-рое обычно не определяется над местом гнойника. При сотрясении больного в этой области изредка удается прослушать шум плеска.

Рентгенол, картина П. а. складывается из изображения самого абсцесса, смещения соседних органов и признаков острого диафрагматита (см. Диафрагма). При П. а. травматического происхождения к этому могут прибавиться рентгенол, признаки повреждения грудной клетки и органов грудной и брюшной полостей, а также тени инородных тел.

Рентгенодиагностика наиболее эффективна в случае газосодержащего П. а. При рентгеноскопии и рентгенографии, производимых в вертикальном положении больного (при тяжелом состоянии больных - в латеропозиции), под куполом диафрагмы определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 2). При перемене положения тела больного жидкость перемещается в полости, причем уровень ее остается горизонтальным и мало меняется в размерах, что отличает П. а. от скопления газа и жидкости в желудке или кишечной петле. Снимки в разных проекциях позволяют уточнить величину полости и топографию П. а. Чаще всего он располагается в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, занимая все это пространство или только его передние, задние или латеральные отделы. При левосторонней локализации удается разграничить околоселезеночный П. а. и гнойники, сформировавшиеся выше или ниже левой доли печени. В отдельных случаях наблюдается не одна, а две-три полости (рис. 3).

Правосторонний П. а., не содержащий газа, не дает самостоятельного изображения на обычных снимках, левосторонний - обусловливает интенсивное затемнение, различимое на фоне газа в желудке и кишечнике. Дифференциальной диагностике П. а. и внутригрудного патол, процесса в таких случаях помогает симптом деформации и оттеснения книзу свода желудка и левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки. Для большей уверенности больному дают внутрь два-три глотка водной взвеси сульфата бария. Если при этом выявляется вдавление на своде желудка, то это означает, что инфильтрат находится под диафрагмой. В случае П. а., развившегося из-за недостаточности швов анастомоза после резекции желудка, контрастная масса иногда переходит из желудка в полость П. а.

Новые возможности в распознавании П. а. открыли компьютерная томография (см. Томография компьютерная), ультразвуковая диагностика (см.) и ангиография (см.). На компьютерных томограммах получается непосредственное изображение П. а. При этом устанавливается точная локализация гнойника, в т. ч. разграничение внутрибрюшинных и внебрюшинных П. а., располагающихся между листками венечной связки или над верхним полюсом почки. Аортография (см.) в сочетании с целиакографией (см.) дает возможность определить положение и состояние диафрагмальных и печеночной артерий. Наряду с данными ультразвукового сканирования это облегчает порой сложную задачу дифференциации П. а. с абсцессом печени.

Большое значение в рентгенодиагностике П. а., по данным М. М. Виккера (1946), В. И. Соболева (1952), имеет синдром острого диафрагматита. Он выражается в деформации и высоком положении пораженной половины диафрагмы или ее части, в резком ослаблении, отсутствии или парадоксальном характере ее движений при дыхании, в утолщении и нечеткости контуров диафрагмы вследствие ее отека и воспалительной инфильтрации. Реберно-диафрагмальные синусы уменьшаются за счет инфильтрации клетчатки и реактивного выпота. Как правило, к этому присоединяются мелкие ателектазы и очаги дольковой пневмонии в основании легкого и выпот в плевральной полости. Однако синдром острого диафрагматита с поражением правой половины диафрагмы может быть при абсцессе печени (см.). Поэтому для окончательного заключения очень важно сопоставление клин, симптомов и результатов рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового исследований.

При П. а. медиальной локализации наблюдается утолщение ножек диафрагмы и исчезновение их очертаний. При забрюшинном надпочечном П. а. на снимках отмечается смазанность или отсутствие очертаний верхнего полюса почки, а при большом гнойнике - и смещение почки книзу.

В случае диагностической пункции абсцесса некоторые хирурги и рентгенологи считают целесообразным заменить часть удаляемого гноя газом или высокоатомным трииоди-рованным контрастным веществом. Это обеспечивает полное представление о положении и размерах гнойной полости и обычно облегчает дифференциальную диагностику П. а. с абсцессом печени.

При П. а. в результате огнестрельного ранения возможно развитие наружного гнойного свища (Б. В. Петровский). При этом прибегают к фистулографии (см.) для изучения направления и протяженности свищевого хода, выявления гнойных затеков, установления связи свища с полостью абсцесса, очагами деструкции в поврежденных костях, с инородными телами.

Лечение

Консервативное лечение П. а. обычно проводят при сомнении в диагнозе или с целью предоперационной подготовки. Оно заключается в назначении антибактериальной и дезинтоксикационной терапии и лечении основного заболевания, послужившего источником П. а. Диагностированный П. а. подлежит обязательному вскрытию и дренированию.

Операционный доступ и характер оперативного вмешательства во многом зависят от локализации П. а. и сопутствующих осложнений.

Трансплевральный доступ впервые был описан Розером (Roser) в 1864 г. Он заключается в торакотомии (см.) в зоне проекции гнойника, рассечении диафрагмы, вскрытии и дренировании П. а. Способ довольно прост, но в результате инфицирования плевральной полости нередко возникает ее эмпиема, протекающая тяжело.

Для профилактики этого осложнения Ф. Тренделенбург (1885) разработал следующий способ. Производят разрез по ходу X ребра сбоку между задней и передней подмышечными линиями справа или сзади между околопозвоночной и средней подлгышечной линиями в зависимости от локализации П. а., а затем поднадкостничную резекцию его (рис. 4). После осторожного рассечения надкостницы, не вскрывая плевры, сшивают ее с диафрагмой непрерывными швами в виде овала для изоляции плевральной полости. П. а. вскрывают продольным разрезом между швами через плевру и диафрагму.

Многие хирурги предпочитают пользоваться внеплевральным доступом, разработанным А. В. Мельниковым в 1921 г. При этом доступе обнажение диафрагмы и вскрытие П. а. производится через так наз. параплевральное пространство после смещения кверху реберно-диафрагмального синуса, в результате чего плевральная полость остается интактной. Разрез кожи намечается в зависимости от локализации П. а. в переднем или заднем отделе поддиафраг-мального пространства и проходит на 2-3 поперечных пальца выше края реберной дуги. После поднадкостничной резекции одного-двух ребер (чаще всего IX - X) на протяжении нескольких сантиметров надкостницу рассекают и отслаивают от плеврального синуса, который острым и тупым путем отделяют от грудной стенки и отодвигают кверху. По ходу раны рассекают диафрагму до париетальной брюшины и осторожно отслаивают ее. Краниальный край пересеченной диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки вдоль верхнего перилгетра раны (рис. 5).

К внеплевральному и внебрюшинному способу вскрытия П. а. относится забрюшинный доступ, который чаще используется при правосторонних задневерхних гнойниках. Эта операция основана на том, что плевральный синус справа практически никогда не опускается ниже остистого отростка I поясничного позвонка. Операцию производят в положении больного на левом боку. Разрез проводят по ходу XII ребра с поднадкостничной его резекцией. Поперечным разрезом на уровне остистого отростка I поясничного позвонка рассекают задний листок надкостницы, прилегающие к ней межреберную и заднюю зубчатую мышцы и обнажают диафрагму вблизи ее прикрепления. Последнюю вскрывают и отслаивают брюшину, покрывающую нижнюю поверхность диафрагмы, находят П. а. (рис. 6) и вскрывают его.

Для вскрытия правосторонних передневерхних П. а. большинство хирургов применяют очень удобный Внебрюшинный субкостальный доступ (рис. 7), предложенный Клермоном (Р. Clairmont) в 1946 г. Разрез идет параллельно и тотчас ниже реберной дуги. Послойно рассекают мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки до париетальной брюшины, к-рую тупо отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы до П. а. Последний вскрывают и дренируют.

Летальность при П. а. зависит от природы основного заболевания, локализации гнойника, возраста больного, сопутствующих заболеваний, продолжительности болезни, своевременности распознавания и сроков оперативного вмешательства. По данным Уонга и Уилсона (S. Wang, S. Wilson, 1977), летальность при П. а., возникших после экстренных операций, составила 35%, после плановых - 26%, а общая летальность - 31%.

Клиника, диагностика и лечение П. а. у детей не отличаются от таковых при П. а. у взрослых.

Библиография: Белогородский В. М. Поддиафрагмальный абсцесс, Л., 1964, библиогр.; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 300, 382, Л., 1957; О с и о в а т Б. Л. и Ж и с л и-н а М. М. Поддиафрагмальный абсцесс, М., 1956, библиогр.; Петровский Б. Б. Поддиафрагмальные абсцессы после огнестрельных ранений. Хирургия, 8, с. 45, 194 5; Петровский Б. В., Каншин П. Н. и H и к о л а e в И. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966, библиогр.; П и п- к о А. С. Рентгенодиагностика ранних ослож’нений после резегщии, с. 139, М., 1958; П о и к и р о в С. Гнойно-сенти-ческам хирургия, пер. с болг., с. 455, София, 1977; P а б к и н И. X. и А к-п e р б e к о в А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973; Ч у X р и e н к о Д. П. и Б e р e 3 н и ц к и й Я. С. Внутрибрюшные абсцессы и флегмоны, с. 5, Киев, 1977, библиогр.; Щ e р б а т e н к о М. К. и Б e р e с н е в а Э. А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, М., 1977; Connell Th. R. а. о. Upper abdominal abscess, Amer. J. Roentgenol., V. 134, p. 759, 1980; Deutsch V., A d a г R. a. M o-z e s M. Angiography in the diagnosis of subphrenic abscess. Clin. Radiol., v. 25, p. 133, 1974; Le Neel J. C. e. a. Problfemes diagnostiques et therapeutiques poses par les absc^s sous-phreniques «vrais», Ann. Chir., t. 33, p. 406, 1979; Tanga M. K. Subphrenic abscess, Indian J, Surg., V. 35, p. 36, 1973; T h o- r e k Ph. Surgical diagnosis, Philadelphia, 1977; Wang S. a. Wilson S. Subphrenic abscess. Arch. Surg., v. 112, p. 934, 1977; Wolf W. u. P r a n- g e С. H. Der subphrenische Abszess, Med. Welt, S. 882, 1975.

O. K. Скобелкин; Л. Д. Линденбратен (рент.).

Определение

Поддиафрагмальный абсцессом каждый гнойник, расположенный в поджелудочной области между диафрагмой и ободочной кишкой.

Поддиафрагмальное пространство - это отдел верхней части живота, ограниченный сверху, сзади и с боков диафрагмой, снизу - печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди - передней брюшной стенкой.

Позвоночник и lig. falciforme разделяют поддиафрагмальное пространство на две половины (правую и левую). Различают внутри- и вне-брюшинное поддиафрагмальные пространства.

Причины

Источник инфекции и пути ее распространения в конкретном случае не всегда можно установить. Наиболее частыми источниками являются гнойные процессы в брюшной области.

Наиболее частыми источниками являются прободные язвы желудка и двенадцатиперстника, острый аппендицит, нагноения печени и желчного пузыря. Другими источниками могут быть селезенка, поджелудочная железа, паранефритический абсцесс, придатки матки, толстая кишка, остеомиелит ребра. В более новых статистиках преобладают указания на послеоперационное происхождение поддиафрагмального абсцесса – в основном вследствие операций на органах поджелудочной области (желудок, двенадцатиперстник, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа).

Возможны также непосредственная (открытая травма), лимфогенная (легочный абсцесс, гангрена, бронхоэктазы) и гематогенная инфекции поддиафрагмального пространства.

Перенесению инфекции в поддиафрагмальное пространство благоприятствуют такие факторы, как: синхронные с дыханием движения диафрагмы с колебаниями в давлении и создание эффекта выкачивания к поддиафрагмальному пространству, отток экссудата из брюшной полости в положении лежа, согласно законам гидравлики.

Применение антибиотиков и сульфонамидов маскирует клиническую картину, но не препятствует возникновению абсцесса.

Чаще всего при этом абсцессе обнаруживают коли-бактерии, стрептококки и стафилококки. Реже встречаются и другие возбудители, в том числе и анаэробные бактерии.

Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы встречаются чаще, чем внебрюшинные. Более часто они бывают правосторонними. Двусторонние поддиафрагмальные абсцессы образуются редко.

Типичными локализациями поддиафрагмальных абсцессов являются:

• между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени. Локализация может быть передней и задней;
• пространство под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка;
• пространство между левым куполом диафрагмы, селезенкой и селезеночным сгибом ободочной кишки.

Поддиафрагмальные абсцессы могут достигать значительных размеров. Они резко увеличиваются при образовании газов. Под напряжением гноя наступают смещения смежных органов. Так, например, диафрагма смещается кверху, средостение - к противоположной стороне.

Симптомы

Симптоматика поддиафрагмального абсцесса сложная. Она сочетает в себе общие явления, местные симптомы и симптомы основного заболевания. Наиболее часто в настоящее "время поддиафрагмальный абсцесс является осложнением после операции. Таким образом его симптоматика накладывается на явления послеоперационного периода, и то затяжного в таком случае. Лечение антибиотиками очень сильно затушевывает клиническую картину. Следовательно, нельзя ожидать бурных проявлений классических признаков - озноба, высотой температуры, высокого лейкоцитоза и др. Но, несмотря на то, что симптомы выражены не очень ярко, все же общее состояние тяжелое, пульс учащен, налицо и тахипноэ. Ожидаемое послеоперационное разрешение абдоминального статуса затягивается. Живот вздут, кишечник паретический, отмечается пальпаторная болезненность в области подреберья и иногда в подложечной области, где стенка живота может быть устойчивой. Кожа в участках проекции поддиафрагмального абсцесса нередко тестообразно мягкая. Эти участки при перкуссии болезненны.

Межреберные промежутки сглажены. Дыхание на соответствующе стороне грудной клетки немного отстает. Одним из ранних симптома является упорная рвота. Третьим симптомокомплексом является клиническая картина заболевания, осложнением которого является поддиафрагмальный абсцесс Данные лабораторных исследований являются показателем не только наличия поддиафрагмального абсцесса, но и основного заболевания. Налицо обычно высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, ускоренная РОЭ, гипопротеинемия, сильно укороченная полоска Вельтмана.

Клиническая картина часто осложняется сопровождающим плевральным выпотом.

Диагностика

Поставить диагноз поддиафрагмального абсцесса трудна. Важнее всего думать о возможности наличия такого осложнения. А поддиафрагмальном абсцессе нужно думать всегда, когда после острого воспалительного процесса в животе и в послеоперационном периоде после брюшной операции наступает замедление восстановления общего состояния, когда необъяснимо, почему наступают явления интоксикации, когда появляются септические температуры и боль или чувство тяжести в поддиафрагмальной области. Эти симптомы заставляют предполагать наличие поддиафрагмального абсцесса. Они не патогностические. Рентгенологические данные также являются косвенными признаками. Наблюдается высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, а при содержании газов в абсцессе - водно-воздушная тень. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. При более мелких размеров абсцессах необходимо проводить томографическое исследование.

Доказательством правильности диагноза может быть только эвакуация гноя из поддиафрагмального пространства посредством диагностической пункции. Она допустима только при готовности к проведению непосредственной затем операции. Проведение пункции с эвакуацией гноя и введением внутрь антибиотиков, как самостоятельного терапевтического метода, связано с опасностями, ненадежностью лечебного результата.

Осложнения поддиафрагмальных абсцессов чаще всего направлены к грудной полости (плевральная эмпиема, пневмония, абсцедирующая пневмония, бронхиальный свищ, прорыв гноя в плевру, в перикард) и, реже, к брюшной полости (прорыв гноя в свободную брюшную полость, вызывающий перитонит, и др.).

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: плевральную эмпиему, пневмонию, абсцесс печени, паранефрит и типичные абсцессы в подложечной области.

Поддиафрагмальный абсцесс обычно бывает острым заболеванием, но следует иметь в виду, что оно может протекать и хронически.

Профилактика

Лечение поддиафрагмального абсцесса хирургическое. Оно состоит во вскрытии абсцесса и дренировании. Осуществляется через три классических доступа: 1. Абдоминальный чрезбрюшинный или абдоминальный внебрюшинный; 2. Чресплевральный; 3. Задний ретроперитонеальный.

2781 просмотров

Обострения заболеваний органов брюшной полости могут возникнуть из-за различных причин: воспалительных процессов, патогенной микрофлоры, оперативных вмешательств, травм. Достаточно редким, но крайне опасным осложнением считается поддиафрагмальный абсцесс. Симптомы его часто скрываются под проявлениями провоцирующих нагноение заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику.

Что из себя представляет абсцесс в субдиафрагмальном пространстве?

Поддиафрагмальный абсцесс – концентрация гноя под диафрагмой и рядом с абдоминальными органами – желудком, печенью, селезенкой, поперечной ободочной кишкой. Этот отдел, расположенный в верхней части живота, называется поддиафрагмальным пространством. Внутри него имеются внутрибрюшинная и забрюшинная части. В большинстве случаев абсцесс развивается во внутрибрюшинной области. Позвоночный столб и серповидная связка печени делят ее на правую и левую половины. Поддиафрагмальному абсцессу присвоен код МКБ 10 К65.

В процессе образования воспалительного инфильтрата участвуют поверхностные области органов, диафрагмы и большого сальника. Полностью сформированный абсцесс заключен в капсулу из соединительной ткани с неровным контуром. Внутри находится гной. Кроме того, в капсуле могут присутствовать газы, иногда встречаются желчные камни, песок. В жидком содержимом капсулы содержатся различные виды микроорганизмов. Чаще всего это бывает анаэробная флора, кишечная палочка, стрептококки, белый или золотистый стафилококк. При достаточно большом размере гнойника на близлежащие органы оказывается давление, нарушающее их нормальное функционирование. Увеличение чаще всего происходит из-за скопления газов. Часто абсцесс сопровождается образованием плеврального выпота.

Данному вторичному заболеванию подвержены и мужчины, и женщины. В большинстве своем это люди пожилого и старческого возраста. У мужчин недомогание встречается чаще.

Почему образуется абсцесс?

Более 80% случаев образования локального гнойника происходит из-за острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Патологические процессы в близлежащих и соседних с ними органах становятся очагами инфекций. Для попадания инфекции под диафрагму есть разные пути: создание отрицательного давления в куполе диафрагмы при дыхании, перистальтика кишечника, ток лимфы, кровеносные сосуды. Самыми частыми причинами являются контакты с больными органами.

Поддиафрагмальный абсцесс считается тяжелым осложнением послеоперационного периода. Скопление гноя может быть вызвано рядом факторов, часто сопровождающих операции на органах, располагающихся в брюшной полости:

• погрешности в технике гемостаза;
• местный или разлитой перитонит;
• обширная травма органов с разрушением анатомических связей;
• несостоятельность швов анастомоза;
• угнетенная системная и иммунологическая реактивность;
• инфицирование;
• неэффективность дренирования.

В группу риска входят люди со злокачественными поражениями органов брюшной полости. Это объясняется низким уровнем иммунной защиты организма от инфекций. Удаление селезенки снимает основной барьер на пути инфекций в поддиафрагмальный отдел и существенно замедляет процесс образования лейкоцитов.

Причиной образования гнойной капсулы могут стать торакоабдоминальные травмы, как открытые (огнестрел, ножевые раны), так и закрытые (удары, сдавливания). Возникающие при травмировании осумкованные гематомы часто подвержены нагноению.

Где может находиться гнойник?

В соответствии с расположением, поддиафрагмальный абсцесс может быть правосторонним, левосторонним или серединным. Правосторонний гнойник встречается значительно чаще. Локализация с правой стороны объясняется анатомическими и топографическими условиями, благоприятствующими созданию ограничительной оболочки гнойника. Справа располагаются внутренние органы, подверженные образованию воспалительных процессов.

Двусторонние абсцессы образуются очень редко. Они составляют лишь 4-5% от общего числа.

Срединный абсцесс может образоваться после резекции желудка, нарушающей анатомическое строение субдиафрагмальной области.

Крайне редко гнойник образуется в забрюшинной части отдела. Скопление жидкости происходит в верхних областях, между диафрагмой и внебрюшной частью печени.

Симптомы внутрибрюшного гнойника

Диагностика поддиафрагмального абсцесса достаточно трудна. Это вызвано тем, что проявления патологического процесса скрываются под симптомами заболеваний, являющихся основной причиной скопления гноя под диафрагмой. Кроме того, имеет значение место расположения гнойной капсулы, ее размеры, наличие или отсутствие газообразующей микрофлоры в гное.

При хирургическом вмешательстве признаки развития абсцесса скрываются под явлениями, характерными для послеоперационного периода. Принимаемые больным антибиотики способствуют стиранию симптомов. Поэтому клиническая картина бывает нечеткой. На присутствие осложнения могут указывать следующие симптомы:

• слабость;
• озноб и лихорадка;
• потливость;
• повышение температуры;
• тахикардия;
• одышка;
• рвота.

Клиническая картина во многом зависит от степени интоксикации. Пульс, достигающий 120 уд/мин, свидетельствует о сильном отравлении организма.

Под ребрами ощущаются тяжесть и боли. Боли локализуются с затронутой патологией стороны и могут быть как острыми, так и умеренными. Усиление происходит при резких движениях, кашле, чихании, глубоких вдохах. Иногда боль отдается в плечо, лопатку, шею. Дыхание обычно учащенное. При этом грудная клетка в месте образования гнойника слегка отстает. Облегчение может наступить, если принять полусидячее положение.

Как проводится диагностическое обследование?

В анализе крови фиксируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ценную информацию могут дать рентгенологическое и ультразвуковое исследования, компьютерная томография.

Для выявления обострения существенную роль играет стандартный осмотр. О наличии абсцесса говорят следующие внешние признаки:

• сглаживание межреберных промежутков;
• выпячивание при крупных размерах гнойника;
• вздутие живота;
• изменение тонов дыхания;
• болезненность при пальпации.

Лечение поддиафрагмальный абсцесса

При выявлении абсцесса под диафрагмой оперативное вмешательство – основной метод лечения. Обычно используют малоинвазивные технологии. В ходе операции проводится вскрытие гнойника и его дренирование. Затем назначается прием антибиотиков, выбор которых зависит от данных бактериологических исследований.

Прогноз заболевания неоднозначный, поскольку возможных осложнений достаточно много. Смертность составляет около 20%.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к тяжелым осложнениям, клиника, диагностика и лечение которого достаточно трудны. Соблюдение профилактических мер, включающих своевременное диагностирование и адекватное лечение воспалительных процессов в брюшной полости, а также исключение послеоперационных инфекционных осложнений значительно снижают риск образования патологии.

Поддиафрагмальный абсцесс – редкое, но крайне тяжелое осложнение гнойных процессов брюшной полости. Входит в классификацию МКБ, патологии присвоен код К65-К67 как следствие болезней брюшины и острого перитонита. Обнаруживают поддиафрагмальный абсцесс в области внутри брюшины — под диафрагмой рядом с прилегающими органами.

Этиология поддиафрагмального абсцесса

Патология чаще всего встречается у мужчин, хотя женщины тоже страдают от этого нарушения. Возраст больных – от 30 до 50 лет. Среди причин выделяют:

• прободные язвы в органах ЖКТ;
• острый аппендицит;
• воспаление желчного пузыря;
• гнойные и воспалительные процессы вокруг пищевода;
• нагноения в области таза;
• патологии предстательной железы.

В случае распространения гноя в области нижней брюшной стенки механизм болезни захватывает лимфатическую систему. Среди менее распространенных нарушений выделяют: абсцесс легкого, гнойные заболевания дыхательных путей, а также плеврит.

Реже всего встречаются болезни печени, гнойное воспаление поперечно-ободочной кишки, поражения нижних ребер и остеомиелит. Еще реже абсцесс провоцируют закрытые повреждения печени.

Диагностируется нарушение в основном под правым куполом диафрагмы: гной находится между верхней правой долей печени, вправо от связки, которая держит орган. Самая тяжелая форма – двусторонний субдиафрагмальный абсцесс. В области нагноения во время операции почти всегда обнаруживаются следы газов, которые проникают в полость из органов или становятся следствием активности патогенной микрофлоры.

Выявление причин поддиафрагмального абсцесса – не самая сложная задача для врачей. Связано это с тем, что в первую очередь удаляют первоисточник гнойного воспаления, устраняют вредный фактор. В ходе процедуры обнаруживают осложнение в виде абсцесса.

Клинические признаки патологии

Обнаружить первые симптомы поддиафрагмального абсцесса можно по следующим внешним признакам:

• болезненные ощущения, которые становятся сильнее при вдохе, а также отдают в лопатку;
• боль в области грудной клетки, локализованная справа;
• если абсцесс находится рядом с передней брюшной стенкой, симптомы усиливаются;
• сильная, часто рецидивирующая икота, исчезновение аппетита и тошнота;
• вынужденное пребывание на спине или боку, так как на животе боль становится невыносимой;
• пациент страдает от температуры, озноба, потливости;
• если абсцесс протекает в течение длительного времени, может появиться уплотнение на 9-11 межреберном промежутке;
• нередко диагностируется одышка и тахикардия;
• при пальпации наблюдается ригидность мышц верхней части брюшной стенки, а между ребрами – выраженная боль.

Заподозрить нарушение хирурги или медсестры могут у большинства пациентов на первых стадиях.

Диагностика абсцесса

После выявления признаков болезни необходимо пройти детальное обследование. Для этого используют УЗИ, КТ, берут у пациента анализы и назначают рентген. Но главный метод диагностики – это пальпация.

Среди инструментальных методов наибольшей информативностью отличается рентген грудной клетки. Снимки в этом случае будут указывать на изменения в области ножек диафрагмы (ее купол находится выше в зоне образования гноя).

Методы лечения патологии

Единственный способ борьбы с поддиафрагмальным абсцессом – хирургическое вмешательство. Хирурги используют инвазивный и малоинвазивный метод:

• широкий надрез в области абсцесса применяется при тяжелых формах и большом распространении гноя;
• содержимое удаляют с помощью большой иглы, а затем промывают зону поражения при небольших новообразованиях.

Прогноз и профилактика

Прогноз при любом поддиафрагмальном абсцессе носит достаточно серьезный характер. Если патология проигнорирована, за короткий промежуток времени гной проникает в органы и приводит к летальному исходу в 90% случаев. Если гнойник обнаружен и вскрыт хирургическим путем, летальность снижается до 10-15%.

Среди возможных осложнений, которые могут возникнуть даже после операции, выделяют:

• рецидив гнойного воспаления;
• кровотечения;
• непроходимость кишечника;
• заболевания легких, включая пневмонию;
• сепсис как одно из самых тяжелых последствий;
• полиорганную недостаточность.

В случае отсутствия операции гнойник вскрывается, содержимое выливается в брюшную полость.

Предупредить абсцесс и его последствия можно только в случае своевременного обнаружения патологии. Важно сразу же лечить воспаления брюшной полости и не допускать осложнения этих патологий. Специфических методов профилактики не существует.

Поддиафрагмальный абсцесс – тяжелое гнойное воспаление, которое характеризуется очень высокой летальностью при отсутствии хирургической помощи. Однако вовремя обнаруженная патология успешно поддается лечению.