Биопсия легких: назначение процедуры, результат и последствия. Осложнения и последствия саркоидоза. Чрескожная пункционная биопсия легкого

Необходима рентгенограмма грудной клетки независимо от характера начальных проявлений заболевания. Диагностике помогает слабая или отрицательная реакция на туберкулин. Проба Квейма положительна в большинстве случаев. Необходимо определить кальций сыворотки и количество кальция в суточной моче. Если последнее превышает 300 мг, должна быть констатирована гиперкальциурия, возможно, саркоидозного происхождения. Всегда должна быть исследована мокрота на микобактерии туберкулеза и сделаны посевы. Оценка, сывороточного белка имеет небольшое этиологическое, диагностическое и прогностическое значение, так же как и анализ периферической крови.

В некоторых странах (например, в США) могут быть показаны кожные тесты, серологические исследования и исследования мокроты на грибы.

Рентгенограмма кистей и стоп нужна при наличии клинической патологии пальцев.

Биопсия часто является решающей в диагнозе. Строго говоря, несомненный диагноз саркоидоза не может быть поставлен на основе одних подозрительных клинических и рентгенологических данных из-за сходства саркоидоза с другой патологией, такой, как туберкулез и ретикулез. Данные биопсии, описывающие саркоидозную ткань, сами по себе недостаточны для достоверного диагноза, так как это может просто являться местной саркоидозной реакцией.

В настоящее время не всегда необходимо гистологическое подтверждение процесса. В Великобритании у молодых женщин с узловатой эритемой и двусторонней прикорневой лимфоаденопатией при отрицательной туберкулиновой пробе диагноз саркоидоза несомненен. Вместе с тем неясные двусторонние легочные изменения могут оправдать биопсию, в том числе биопсию прескаленных лимфатических узлов, медиастиноскопию и даже легочную биопсию (предпочтительно дрелью с высокой скоростью вращения). Чем более необычны проявления, тем больше нужда в гистологическом подтверждении диагноза. Если отсутствует сильный реагент Kveim, решение о диагностической биопсии принимает врач. Наличие узловатой эритемы - это важный признак, делающий саркоидоз значительно более вероятным, чем лимфогранулематоз или другую лимфому.

С годами виды тканей, представляющих ценность для биопсии при саркоидозе, возросли в числе (таблица 10) и включают теперь периферические лимфатические узлы (чаще всего прескаленная группа справа), медиастинальные узлы, кожу неба, бронх, легкое, печень, конъюнктиву, икроножную мышцу, костный мозг, старые рубцы (после операции, вакцинации и т. п.), приобретшие бледный оттенок в связи с инфильтрацией саркоид-ной тканью, а также узлы, образовавшиеся при пробе Квейма. Carlens (Стокгольм) популяризировал удаление медиастинальных лимфатических узлов через небольшой разрез в яремной ямке (медиастиноскопия). Этот метод почти в 100% позволяет получить доказательства диагноза у больных с торакальным саркоидозом и, вероятно, заслужит всеобщее признание как имеющий важное диагностическое значение. Медиастиноскопия в опытных руках не связана со значительным риском, даже рубец обычно меньше, чем после прескаленной биопсии.

Таблица 10. Результаты биопсии при саркоидозе (сводные данные)

	Примерный процент положительных результатов
Легко доступные образования
Эпитрохлеарные лимфатические узлы Увеличенные околоушные железы Поражения слизистой носа Подкожные узлы Кожные поражения (включая «ожившие» рубцы) Пальпируемые прескаленные лимфатические узлы Паховые лимфатические узлы Подмышечные лимфатические узлы Увеличенные миндалины Слизистая бронхов (видимая патология) Поражения конъюнктивы	100 100 100 100 90 90 90 80 80 80 75
Менее доступные образования
Медиастинальные лимфатические узлы Легкие Печень Прескаленная жировая клетчатка Икроножные мышцы Небо Слизистая бронхов (без видимой патологии) Костный мозг	100 100 80 40-75 70 40 30-40 30

Это весьма редкое заболевание. Недуг может поражать многие органы, но в 90% случаев для своей мишени избирает дыхательную систему. Патологию долгое время называли по фамилиям изучавших его докторов: болезнь Бека-Бенье-Шауманна. Потом прижилась короткая формулировка: саркоидоз Бека.

Что такое саркоидоз

Когда в органах концентрируются воспалительные клетки, образования подобных скоплений называют гранулемами (узелками), а заболевания – гранулематозами. Болезнь саркоидоз – из их числа. Какова ее природа, что такое саркоидоз легких? Заболевание это системное, может поражать не только легкие, бронхи, внутригрудные лимфатические узлы, но и любой орган. Гранулемы либо рассасываются, либо приводят к фиброзу – увеличению разрастающейся соединительной ткани.

Медицинская статистика фиксирует это заболевание и его рецидивы, как правило, у людей молодого и зрелого возраста – 20-40 лет. Среди них чаще встречаются женщины, нежели мужчины. Другая особенность недуга – подъем заболеваемости ранней весной и зимой. Нет оснований опасаться человека с этой болезнью, поскольку саркоидоз Бека не является заразным.

Классификация саркоидоза

Итак, что же такое саркоидоз легких, с точки зрения развития заболевания? Согласно принятой классификации, выделяют 5 стадий:

Нулевая (самая легкая степень) – на снимке грудной клетки нет патологических изменений.
Первая стадия – внутригрудные лимфоузлы пациента увеличены, но легочная ткань здорова.
Вторая – воспалены новые лимфоузлы, в легочной ткани имеются гранулемы.
Третья – имеются патологические изменения в тканях без дальнейшего увеличения лимфоузлов.
Четвертая стадия в классификации саркоидоза – фиброз легких с необратимым нарушением дыхательной функции.

Симптомы

Что такое саркоидоз легких – об этом можно судить по проявлениям патологии. На начальных стадиях болезнь часто протекает при отсутствии симптомов. Позже, как правило, самый первый признак недуга – синдром хронической усталости. Часто пациенты жалуются и на такие симптомы саркоидоза:

нетипичные звуки при дыхании;
кашель, отдающий болью в груди;
подъем температуры;
усиленное потение;
бессонницу;
потерю аппетита, похудение;
одышку.

Как развивается заболевание

Что такое саркоидоз легких и как протекает воспалительный процесс, можно представить, если учитывать фазы недуга. Их три:

фаза обострения;
фаза стабилизации;
фаза обратного развития (воспаление стихает, гранулемы исчезают или уплотняются).

По скорости возникновения патологических поражений могут встречаться различные варианты развития болезни:

абортивный;
замедленный;
хронический.

Начинается болезнь саркоидоз с легкой степени – локального поражения альвеол. Потом в тканях бронхов, плевры формируются гранулемы. При болезни тяжелой степени воспалительный процесс охватывает сердце, почки, печень, глаза, головной мозг. Хроническое заболевание может привести к дыхательной недостаточности. Если не лечить патологию глаз, велик риск потери зрения. В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный.

Причины саркоидоза легких

Медики продолжают биться над этой загадкой. Однако точные причины саркоидоза легких пока так и остаются неустановленными. Есть лишь гипотезы. Ученые полагают, что саркоидоз Бека – реакция на негативные внешние факторы:

бактерии;
вирусы;
грибки;
соединения алюминия, бериллия, циркония;
тальк;
глину;
хвойную пыльцу и другие.

Результат такой реакции – развитие гранулем, главного признака саркоидоза. Узелки чаще формируются в легочных тканях и лимфоузлах, но встречаются в глазных яблоках, носовых пазухах, сердце, печени, почках, коже. Тем не менее, версия эта не доказана. Большинство ученых склоняются к выводу, что недуг – следствие одновременного воздействия экологических, аутоиммунных и генетических факторов.

Как диагностировать болезнь легких саркоидоз

Диагностику саркоидоза проводят только в условиях стационара. Информативен только комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включающий такие методы, как:

рентгенография (или томография) грудной клетки;
бронхоскопия;
медиастиноскопия с биопсией;
спирометрия (исследование функции дыхания);
анализ бронхиальной жидкости;
биохимический анализ крови;
проба Манту (для дифференциации саркоидоза от туберкулеза);
проба Квейма.

Врач отмечает положительный результат пробы Квейма, свидетельствующий о наличии гранулем и опасного диагноза. Под кожу пациента вводится саркоидный антиген, затем примерно через 3 недели место инъекции иссекается, и проводится гистологический анализ ткани. Аналогично исследуется ее образец, полученный методом биопсии.

Биопсия легких

Миниатюрные фрагменты легочной ткани извлекают иглой или бронхоскопом. Биопсию легких при саркоидозе проводят, когда необходимо исследовать клетки под микроскопом. Прямые и косвенные признаки наличия заболевания:

расширенные сосуды бронхов;
увеличенные лимфоузлы;
бляшки или бородавчатые разрастания слизистых оболочек;
элементы гранулем без некроза и признаков воспаления.

Рентгенография органов грудной клетки

Пациент может хорошо себя чувствовать, однако наличие у него воспалительного процесса сразу выявляет R-снимок. Что же такое саркоидоз легких с точки зрения рентгенолога? На первой стадии заболевания при рентгенографии органов грудной клетки просматривается увеличение внутригрудных лимфоузлов. При второй стадии на снимке видны новые разросшиеся лимфатические узлы в корнях легких, средостении (пространстве между грудиной и позвоночником). Для более поздних стадий характерны фиброзные поражения легочной ткани.

Как лечить саркоидоз легких

Часто заболевание проходит самостоятельно. Учитывая это, для выяснения необходимости лечения проводится мониторинг больного. Наблюдение ведется 6-8 месяцев. Если выздоровление не наступает, фтизиатру ясно, что пациента нужно лечить. Медикаментозное лечение саркоидоза легких – только симптоматическое. Применяются лекарства следующих групп:

гормональные препараты – Преднизолон, Гидрокортизон;
противовоспалительные медикаменты – Индометацин, Аспирин, Кетопрофен, Диклофенак;
иммунодепрессанты – Делагил, Резохин, Азатиоприн;
витамины А, Е, D.

Гормональная терапия помогает оградить пациента от тяжелых осложнений болезни. Многие медикаменты, невзирая на серьезные побочные эффекты, приходится назначать длительными, 2-6-месячными курсами. Для укрепления иммунитета больному назначают высокие дозы витамина Е в комплексе с витаминами С и D. Кроме лекарств, действенны и методы физиотерапии.

Преднизолон

Лечение им в течение 4-6 месяцев начинают с больших дозировок, постепенно снижая их. Если пациент плохо переносит Преднизолон или если препарат вызывает обострение сопутствующих заболеваний, используют прерывистую схему приема лекарства через 1-2 дня. Нередко более приемлема комбинированная тактика лечения, при которой Преднизолон чередуют с Вольтареном, Индометацином.

Прием кортикостероидов

Примерно у 10% пациентов наблюдается устойчивость к дозам глюкокортикоидов (Азатиоприна, Инфликсимаба, Пентоксифиллина, Циклофосфамида, Хлорамбуцила и других), и им назначают курс противоопухолевого препарата Метотрексата. Однако лечебный эффект этого лекарства нередко проявляется через полгода и даже через год. При достижении стабильной дозы необходим регулярный контроль состава крови и печеночных ферментов.

Лечебные ингаляции

Такие процедуры с использованием препаратов типа Будесонид, Флутиказон назначают на первичных стадиях саркоидоза легких. Они помогают лечить изнурительный кашель у пациентов с поражением бронхов. Эти препараты действенны и в ряде случаев глазных, кожных патологий. Зачастую эффективна комбинация глюкокортикоидов, принимаемых внутрь и ингаляционно.

Диета

Следует исключить жирную рыбу, молочные продукты, сыры, которые усиливают воспалительный процесс и провоцируют формирование в почках камней. Необходимо забыть алкоголь, ограничить употребление мучных изделий, сахара, соли. Диета требуется с преобладанием белковых блюд в отварном и тушеном виде. Питание при саркоидозе легких должно быть частыми малыми порциями. В меню желательно включать:

бобовые;
морскую капусту;
орехи;
черную смородину;
облепиху;
гранаты.

Диагностика саркоидоза часто не занимает большого количества времени. Многие врачи не рассматривают возможность постановки такого диагноза, а ухудшение состояния здоровья ищут по другим причинам.

Это заболевание опасно маскировкой под иные болезни , что может привести к неверной диагностике. Чтобы этого не допустить, такие патологии необходимо сразу исключить перед тем, как окончательно поставить диагноз.

Важность ранней диагностики саркоидоза переоценить трудно. Чем раньше у человека будет выявлена опасная патология, тем быстрее начнётся лечение.

Анализы крови при саркоидозе

Задачу врачей облегчила бы возможность установить заболевание только в результате лабораторных исследований. Но для точной диагностики требуется провести анализы крови.

Фото 1. Процесс взятия крови на анализ. Для достоверных результатов пациент должен приходить на процедуру натощак.

При этом даже общее исследование крови может стать причиной того, что врач пойдёт по неверному пути в диагностике.

Важно! Изменения в крови не всегда специфичны, чтобы можно было с точностью установить диагноз. Но исследования необходимы, так как на основании результатов выявляют нарушения в работе организма человека. А уже после этого следуют процедуры специфического характера, такие как компьютерная томография и другие.

В качестве диагностики делают общий и биохимический анализы, а также исследуют кровь на АПФ.

Общий анализ крови

Опасность заболевания в том, что при общем исследовании крови все может быть в норме. Но если патологический процесс носит острый или подострый характер , то наблюдается следующее:

Повышается СОЭ.
Количество лейкоцитов резко увеличивается в крови периферического вида. Бывает и обратная ситуация , когда количество лейкоцитов начинает уменьшаться по причине поражения печени, костного мозга и селезёнки. Тогда нужны будут дополнительные обследования.

С помощью общего анализа определяют кальциевый уровень в кровяном потоке и в моче. Если количество кальция повышено, то это свидетельствует об усложнении недуга.

Биохимический

При проведении биохимического исследования крови можно обнаружить не только воспалительный процесс , но и то, что в него вовлечены и другие органы. Выявляют следующие изменения при биохимическом анализе:

В обмене белков принимает участие серомукоид , но его число растёт не только при саркоидозе, но и при заболеваниях опухолеродного типа.

В печени синтезируется гаптоглобин. Если начинается воспалительный процесс, то его уровень повышается. Такие же симптомы проявляются, когда формируются новообразования злокачественного типа или повреждена печень.
Своеобразными маркерами являются сиаловые кислоты , чьё количество увеличивается при воспалительных процессах.
Начинает меняться количество гамма-глобулинов , что отрицательно действует на белковые функции.
Растёт уровень билирубина , если в патологический процесс вовлекается печень.

Внимание! В биохимическом анализе изменения наблюдаются, когда процесс носит острый характер. Если патология длительная, то показатели колеблются не всегда.

Анализ АПФ с сывороткой

Когда у пациента подозревается заболевание, исследование крови на АПФ проводится часто. Такой фермент находится в определённых тканях и клетках человеческого организма.

Есть мнение, что при саркоидозе образуются гранулёмы, которые продуцируют АПФ, поэтому повышается его общий уровень. Большое количество ангиотензинпревращающего фермента наблюдается более чем в половине случаев (65%) . Нормальный диапазон — 6—26,5 Ед/л.

Количество АПФ повышается не только при саркоидозе, но и при разных патологиях лёгких (бронхите или пневмокониозе) либо свидетельствовать о ревматоидном артрите. Тогда нужны другие исследования в лабораторных условиях, часто требуется инструментальная диагностика.

Как делают биопсию лёгкого при саркоидозе

Реализуется четырьмя методами , которые выбирает врач, руководствуясь состоянием человека и тем участком, где требуется извлечение для проведения исследования.

Часто в биопсии используется бронхоскоп , что позволяет распознать патологические ткани и инфекционные заболевания.

Этим способом можно визуально оценить поверхност ь, которая относится к дыхательным путям и извлекается материал, нужный для анализов. Длительность процедуры — от 30 до 60 минут.

Распространён ещё один способ: чрескожная пункционная биопсия — относится к альтернативным методам по отношению к первому. Для обследования используют удлинённую иглу , при помощи которой берётся прицельная пункция из поражённого участка. Таким способом добывают необходимую ткань, находящуюся в непосредственной близости к грудной клетке.

Исследование бронхиальной лаважной жидкости

Относится к цитологическому типу . Во время процедуры исследуется жидкость, которая получается при промывании лёгких (речь идёт о бронхиальной лаважной жидкости). Этот процесс имеет большое диагностическое значение.

Подтвердить диагноз многих заболеваний органов дыхания можно только с помощью микроскопического исследования. Биопсия легких и плевры – процедура для получения образца пораженной заболеванием ткани для ее последующего анализа.

Виды биопсии

Существует 4 разновидности биопсии легких:

игольная, или чрескожная, осуществляется путем введения биопсийной иглы через поверхность кожи;
чрезбронхиальная с помощью введенного в бронхи эндоскопа;
открытая – через разрез грудной стенки;
видеоассистированная торакоскопическая – проводится путем введения в полость плевры тонкого эндоскопа с визуальным контролем.

Для чего назначается исследование

Одно из грозных заболеваний, требующих проведения биопсии, - рак легких.

Эта процедура назначается, если не удается поставить точный диагноз другими способами. Она применяется как при ограниченных процессах, например, при , так и при распространенных, например, .

Если очаг поражения в легком расположен недалеко от грудной стенки, выполняется игольная биопсия. Она проводится при наличии округлого образования на периферии легких или в области заднего средостения. При раке, диффузном поражении органа дыхания или у ослабленных больных показана щеточная чрезбронхиальная методика. Эти способы относятся к закрытым и проводятся под местным обезболиванием.

Открытая биопсия назначается в том случае, если предварительно у пациента обнаружен хорошо ограниченный очаг патологии, который можно удалить во время такого вмешательства.

Основные показания для биопсии легких:

неясный диагноз заболевания;
злокачественная опухоль бронхов и легких;
затяжная ;

Игольная биопсия

Перед вмешательством необходима рентгенография легких и анализ свертываемости крови. Разрешается легкий ужин, с утра можно выпить глоток воды, например, запить необходимые лекарства. Врач уточняет, нет ли у больного аллергии на .

За полчаса до процедуры обычно вводят для снятия тревожности, однако пациент остается в сознании. Его предупреждают, что при проколе плевры возможна кратковременная острая боль. Также ему объясняют, что во время процедуры нельзя двигаться и кашлять. Любые движения могут привести к повреждению органа иглой.

Больной садится на стул лицом к спинке и наклоняется вперед, кладет локти на стоящий впереди стол. Его еще раз предупреждают об опасности движений. Кожу очищают обеззараживающим средством и накрывают стерильной салфеткой.

Под кожу и в промежуток между ребрами вводят обезболивающий раствор. Достигнув плевры, на ней делают скальпелем небольшой разрез. Через него вводят тонкую аспирационную или более толстую трепанационную иглу. После взятия ткани ее извлекают. Место прокола сдавливают салфеткой и накладывают повязку.

Полученный материал направляют на лабораторное исследование. Его результаты будут готовы через 10-14 дней.

После процедуры пациент находится под постоянным наблюдением медперсонала в течение как минимум 4 часов, у него измеряют пульс и давление, подсчитывают количество дыхательных движений, проводят аускультацию легких, оценивают цвет кожи, . Делают повторные рентгеновские снимки – сразу после биопсии и через сутки после нее. Это позволяет вовремя заметить кровотечение или .

Затем пациент может быть отпущен домой. Специальная диета или прием лекарств не требуется.

Игольная биопсия плевры часто проводится при торакоцентезе. Эта процедура включает аспирацию (отсасывание) жидкости из плевральной полости, например, при туберкулезе или мезотелиоме. Если жидкости нет, биопсию плевры проводят как самостоятельное вмешательство.

Перед процедурой можно легко позавтракать. Биопсия плевры выполняется с помощью специального стилета с иглой или троакара. Кожа в месте вмешательства обезболивается, вводится стилет или троакар, извлекается маленький кусочек ткани плевры. На ранку накладывается стерильная повязка. Послеоперационное наблюдение за больным проводится по тем же правилам, что и при игольной биопсии легкого. В течение этого времени пациенту необходимо лежать на здоровом боку.

В хорошо оснащенных больницах игольную биопсию проводят в положении пациента лежа на столе рентгенологического аппарата или томографа, под непосредственным контролем введения иглы в нужный участок.

Установить диагноз после такого исследования можно в 85 % случаев, для опухолей этот показатель еще выше. Длительность процедуры – около получаса.

Чрезбронхиальная биопсия

Это самый распространенный вид процедуры. Для него требуется жесткий или гибкий . Исследование назначается при любом патологическом образовании в бронхах разного калибра, вплоть до субсегментарных.

Виды чрезбронхиальной биопсии:

щипцовая – взятие материала маленькими щипцами;
браш-биопсия – соскабливание материала со стенки бронха с помощью щеточки или кюретки;
спонг-биопсия – получение отпечатка клеток на поролоновой губке;
игольная пункция околобронхиальных лимфоузлов и аспирация (отсасывание содержимого) патологического образования.

Преимущество имеет щипцовый способ. Остальные применяются при его невозможности или в сочетании с ним.

При наличии специального гибкого катетера и рентгеновского оборудования аспирационную и браш-биопсию можно произвести без бронхоскопа.

Перед процедурой уточняют патологический участок, под местным обезболиванием верхних дыхательных путей в нужную область проводят бронхоскоп. Его немного отводят назад и выдвигают маленькие щипчики. Больного просят выдохнуть и в это время берут ткань для анализа.

Эта процедура практически безопасна. После нее иногда возникает незначительная примесь крови в мокроте, но это не опасно и быстро исчезает. Редкое осложнение – прокол плевры при слишком глубоком введении бронхоскопа. Продолжается манипуляция около получаса.

Открытая биопсия

Такой вид исследования применяется, если у пациента имеется распространенный легочный процесс, или предыдущие методы не помогли в диагностике заболевания. Он проводится в операционной под общей анестезией.

Делается короткий разрез по межреберному промежутку или в области средостения. Хирург визуально определяет наиболее пораженные участки и забирает из них кусочки ткани с использованием скальпеля. При этом есть возможность получить довольно крупные биоптаты из разных участков, что является главным плюсом открытой биопсии.

На рану накладываются швы и стерильная повязка. Больной находится в послеоперационной палате, а после стабилизации состояния переводится в отделение. Ему назначаются антибактериальные, обезболивающие и другие необходимые препараты. Длительность госпитализации может достигать 2 недель.

Видеоторакоскопическая биопсия

Считается методом выбора при наличии соответствующего оборудования. Она редко сопровождается осложнениями. В то же время хирурги могут получить несколько образцов ткани из разных участков под визуальным контролем.

Операция проводится под общей анестезией. Делаются два прокола в грудной клетке, через которые вводятся эндоскопические инструменты и камера. После осмотра плевры и поверхности легких врач с помощью щипчиков удаляет подозрительные участки ткани, на поврежденную поверхность накладываются скобки для остановки кровотечения. После манипуляции ранку на коже закрывают 1-2 швами и накладывают стерильную повязку. В полости плевры на 1-2 дня оставляют дренажную трубку. Длительность операции – около часа.

Противопоказания и осложнения

Ткани легкого или плевры, взятые путем биопсии, исследуют под микроскопом, определяя их клеточный состав. Зачастую этот метод диагностики является решающим для верификации диагноза.

Игольная и бронхоскопическая биопсия не назначаются больным с буллезной эмфиземой, патологией свертывания крови, гипоксией (недостатком кислорода) любого происхождения, легочной гипертензией, легочным сердцем.

Осложнения:

кровотечение из случайно поврежденного сосуда;
инфицирование при попадании в ранку болезнетворных бактерий;
пневмоторакс, то есть скопление воздуха между листками плевры со сдавлением легкого;
дыхательная недостаточность после открытой биопсии у больных с тяжелым заболеванием легких;
при нарушении техники биопсии плевры вероятна закупорка сосудов мозга пузырьками воздуха (эмболия), а также прокол желудка или легких.

Для профилактики осложнений используются:

выполнение процедуры под рентгенологическим контролем;
наблюдение за пациентом и рентгенконтроль после манипуляции;
назначение антибиотиков после открытых вмешательств.

В первый месяц после биопсии необходимо воздержаться от интенсивных физических нагрузок. В дальнейшем перенесенная процедура не влияет на качество жизни пациента.

К какому врачу обратиться

Направление на биопсию легких и плевры дает пульмонолог или онколог. В зависимости от способа выполняет исследование врач-эндоскопист или торакальный хирург.

Несколько данных по теме Саркоидоз симптомы, в которой разберем признаки саркоидоза. Саркоидоз - хроническое мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся скоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием неказеифицированнных эпителиоидных гранулём и нарушением нормальной архитектоники поражённого органа. Могут поражаться все органы, кроме надпочечников.

Распространённость саркоидоза

Распространённость саркоидоза в мире очень вариабельна. В странах Европы и США частота заболевания составляет в среднем 10-40 случаев на 100000 населения. Наиболее высока распространённость саркоидоза в скандинавских странах (64 на 100000 населения) и практически равна нулю в Тайване. Достоверные эпидемиологические данные в России на сегодняшний день отсутствуют. Преобладающий возраст больных - 20-40 лет; заболевание редко поражает детей и пожилых людей.

Классификация саркоидоза

До настоящего времени отсутствует универсальная классификация саркоидоза. В 1994 г. была разработана классификация внутригрудного саркоидоза.

В качестве предполагаемых причин развития саркоидоза рассматривают многие инфекционные и неинфекционные факторы. Все они не противоречат тому, что болезнь возникает вследствие усиленного клеточного иммунного ответа (приобретённого, наследственного или того и другого) к ограниченному классу Аг или к собственным Аг.

Инфекционные агенты саркоидоза

Как вероятный этиологический фактор с момента открытия саркоидоза рассматривали Mycobacterium tuberculosis. Отечественные фтизиатры по сей день наряду с другими ЛС больным с саркоидозом назначают изониазид. Однако последние исследования ДНК материалов биопсии лёгких свидетельствуют о том, что ДНК Mycobacterium tuberculosis у больных саркоидозом встречается не чаще, чем у здоровых людей одной популяции. К этиологическим факторам саркоидоза предположительно относят также хламидиоз, лаймский боррелиоз, латентные вирусы. Однако отсутствие идентификации какого-либо инфекционного агента и эпидемиологических взаимосвязей ставит под сомнение инфекционную этиологию саркоидоза.

Генетические и наследственные факторы саркоидоза

Данные об участии генетических и наследственных факторов как этиологического агента саркоидоза (OMIM 181000) скудны, в ряде случаев документирована семейная предрасположенность. Риск саркоидоза при гетерозиготное™ по полиморфизму гена АПФ (АПФ участвует в патофизиологических процессах при этом заболевании) равен 1,3, а при гомозиготности - 3,17. Однако этот ген скорее всего не определяет тяжести течения саркоидоза, его внелегочных проявлений и рентгенологическую динамику.

Экологические и профессиональные факторы саркоидоза

Вдыхание металлической пыли или дыма может вызвать гранулематозные изменения в лёгких, сходные с саркоидозом. Антигенными свойствами, способностью стимулировать образование гранулём обладает пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов, титана и циркония. Классик отечественной медицины академик А. Г. Рабухин (1975) в качестве одного из этиологических факторов рассматривал пыльцу сосны, однако связь между частотой заболевания и местностью, где преобладают сосновые леса, обнаруживают не всегда.

Патогенез

Наиболее раннее изменение при саркоидозе лёгких - лимфоцитарный альвеолит, вызванный вероятнее всего альвеолярными макрофагами и Т-хелперами, выделяющими цитокины. По крайней мере, часть больных лёгочным саркоидозом имеет олигоклональную локальную экспансию Т-лимфоцитов, вызывающую управляемую Аг иммунную реакцию. Альвеолит обязателен для последующего развития гранулёмы.

Саркоидная гранулёма при саркоидозе

Саркоидоз считают гранулематозом, опосредованным интенсивным клеточным иммунным ответом в месте активности заболевания. Образованием саркоидной гранулёмы управляет каскад цитокинов (с ними также связывают развитие лёгочного фиброза при саркоидозе). Гранулёмы могут образовываться в различных органах (например, в лёгких, в коже, лимфатических узлах, печени, селезёнке). Они содержат большое количество Т-лимфоцитов. В то же время для больных саркоидозом характерны снижение клеточного и повышение гуморального иммунитета: в крови абсолютное число Т-лимфоцитов обычно снижено, тогда как уровень В-лимфоцитов нормальный или повышенный.

Анергия к кожным тестам при саркоидозе

Именно замещение лимфоидной ткани саркоидными гранулёмами приводит к лимфопении и анергии к кожным тестам с Аг. Анергия часто не исчезает даже при клиническом улучшении и обусловлена, вероятно, миграцией циркулирующих иммунореактивных клеток в поражённые органы.

Патоморфология саркоидоза

Главный признак саркоидоза - неказеозные эпителиоидные гранулёмы в лёгких и других органах. Гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов и многоядерных гигантских клеток, окружённых Т-хелперами и фибробластами, тогда как казеозного некроза нет. Лимфоциты и редкие плазматические клетки могут находиться на периферии гранулёмы, нейтрофилы и эозинофилы отсутствуют. Характерен лимфоцитарный альвеолит на ранних стадиях. Развитие саркоидных гранулём приводит к двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, изменениям в лёгких, поражению кожи, глаз и других органов. Скопление эпителиоидных клеток при саркоидозе необходимо дифференцировать от гранулём, встречающихся при гиперчувствительных пневмонитах, туберкулёзе, грибковых поражениях, воздействии бериллия, а также при злокачественных опухолях.

Саркоидоз симптомы, Признаки саркоидоза

Саркоидоз поражает различные органы и системы. Наиболее часто (у 90% больных) развиваются поражения лёгких.

Жалобы и анамнез при саркоидозе

Наиболее часто беспокоят повышенная утомляемость (71% больных), одышка (70%), артралгии (52%), мышечная боль (39%), боль в грудной клетке (27%), общая слабость (22%). Боль в грудной клетке при саркоидозе необъяснима. Не выявлено корреляции между наличием, выраженностью лимфаденопатии, наличием и локализацией плевральных и других изменений в грудной клетке и болью. Анамнез обычно малоинформативен. Однако целесообразно расспросить пациента, не было ли у него необъяснимых артралгий, высыпаний, напоминающих узловатую эритему, не вызывали ли его на дополнительное обследование после прохождения очередной флюорографии.

Объективное обследование саркоидоза

При осмотре поражение кожи выявляют у 25% больных саркоидозом. К наиболее частым проявлениям относят узловатую эритему, бляшки, пятнисто-папулёзную сыпь и подкожные узелки. Наряду с узловатой эритемой отмечают припухлость или гипертермию суставов. Наиболее часто сочетание этих признаков проявляется весной. Артрит при саркоидозе обычно имеет доброкачественное течение, не приводит к деструкции суставов, но рецидивирует. Изменения периферических лимфатических узлов, особенно шейных, подмышечных, локтевых и паховых, отмечают очень часто. Узлы при пальпации безболезненны, подвижны, уплотнены (напоминают по консистенции резину). В отличие от туберкулёза, при саркоидозе они не изъязвляются.

Лёгочные проявления саркоидоза

На ранних стадиях заболевания перкуторный звук при обследовании лёгких не изменён. При выраженной лимфаденопатии средостения у худощавых людей можно обнаружить притупление перкуторного звука над расширенным средостением, а также при тишайшей перкуссии по остистым отросткам позвонков. При локальных изменениях в лёгких возможно укорочение перкуторного звука над поражёнными участками. При развитии эмфиземы лёгких перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. Специфические аускультативные признаки при саркоидозе отсутствуют. Возможно ослабленное или жёсткое дыхание, хрипы не характерны. АД обычно не меняется, даже у больных с повышенным уровнем АПФ.

Внелёгочные проявления саркоидоза

Костно-мышечные изменения при саркоидозе (возникают у 50-80%) наиболее часто проявляются артритом голеностопных суставов, миопатиями. Саркоидоз глаз отмечают примерно у 25% больных, из них у 75% - передний увеит, у 25-35% - задний увеит, возможна инфильтрация конъюнктивы и слёзных желёз. Саркоидоз глаз может приводить к слепоте. Кожные проявления в виде неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулём, узловатой эритемы, ознобленной волчанки, васкулитов и полиморфной эритемы встречаются у 10-35% больных. Нейросаркоидоз поражает менее 5% больных. Его диагностика часто сложна при отсутствии лёгочных и других проявлений. Заболевание может проявляться параличом черепных нервов (включая паралич Белла), полиневритом и полиневропатиями, менингитом, синдромом Гийена-Барре, эпилептиформными припадками, объёмными образованиями в головном мозге, гипофизарно-гипоталамическим синдромом и нарушениями памяти. Поражения сердца (менее чем у 5%), например в виде аритмий, блокад, представляют угрозу для жизни больного (50% летальных исходов от саркоидоза связаны с поражением сердца). Саркоидоз гортани (чаще её верхней части) проявляется осиплостью голоса, кашлем, дисфагией и учащением дыхания вследствие обструкции верхних дыхательных путей. При ларингоскопии обнаруживают отёк и эритему слизистой оболочки, гранулёмы и узлы. Поражение почек при саркои-дозе наиболее часто связано с нефролитиазом, развивающимся вследствие гипер-кальциемии и гиперкальциурии. Реже развивается интерстициальный нефрит.

При саркоидозе описаны характерные синдромы.

Сивдром Лёфгрена - лихорадка, двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, полиартралгия и узловатая эритема - хороший прогностический признак течения саркоидоза.

Синдром Хеерфордта-Вальденстрёма диагностируют при наличии лихорадки, увеличения околоушных лимфатических узлов, переднего увеита и паралича лицевого нерва.

Лабораторные исследования саркоидоза

В общем анализе крови крови характерны, но неспецифичны лимфоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ. При биохимических исследованиях крови возможно обнаружение гиперкальциемии, гиперкальциурии, повышения содержания АПФ, гиперглобулинемии.

Гиперкальциемия при саркоидозе может служить маркёром активности процесса. Она связана с колебаниями неконтролируемой выработки 1,25-дигидроксихолекальциферола альвеолярными макрофагами с наибольшей интенсивностью в летнее время. Выраженная гиперкальциемия и гиперкальциурия приводят к нефролитиазу. Другие биохимические отклонения отражают поражение печени, почек и других органов.

У 60% больных саркоидозом повышена выработка АПФ эпителиоидными клетками неказеифицированной гранулёмы. На ранних стадиях заболевания повышенное содержание АПФ в сыворотке крови сопровождает нарушения проходимости на уровне мелких бронхов (снижение МОС75). Статистически достоверной связи между содержанием АПФ и другими объективными диагностическими показателями не установлено.

Возможно повышение содержания лизоцима сыворотки крови (секрети-руется макрофагами и гигантскими клетками в гранулёме).

Рентгенологическое исследование саркоидоза

У 90% больных появляются изменения на рентгенограмме грудной клетки. У 50% изменения необратимы, причём в 5-15% случаев обнаруживают прогрессирующий лёгочный фиброз.

Стадии саркоидоза

В современной международной практике рентгенологические признаки саркоидоза органов грудной клетки разделяют на 5 стадий, которые можно проиллюстрировать рентгенограммами по Т. С. Demos (1998).

Стадия 0 - изменения отсутствуют (у 5% больных).

Стадия I - торакальная лимфаденопатия, паренхима лёгких не изменена (у 50%).

Стадия II - лимфаденопатия корней лёгких и средостения в сочетании с изменениями паренхимы лёгких (у 30%).

Стадия III - изменена лёгочная паренхима, лимфаденопатия корней лёгких и средостения отсутствует (у 15%).

Стадия IV - необратимый фиброз лёгких (у 20%).

Эти стадии саркоидоза информативны для прогноза, но не всегда коррелируют с клиническими проявлениями заболевания. Например, при II стадии жалобы и физикальные изменения могут отсутствовать. Наряду с типичными проявлениями саркоидоза встречаются деструктивные формы заболевания, буллёзные изменения в лёгких и даже спонтанный пневмоторакс.

РКТ пр саркоидозе

РКТ - высокоинформативный метод диагностики саркоидоза и наблюдения за его течением. Мелкие, неправильно расположенные вдоль сосудисто-бронхиальных пучков и субплеврально очаги (диаметром 1-5 мм) можно выявить задолго до их появления на обычных рентгенограммах. РКТ позволяет видеть и воздушную бронхограмму. Очаговое помутнение по типу матового стекла ("альвеолярный саркоидоз") может быть единственным проявлением заболевания у 7% пациентов, что соответствует ранней альвеолярной стадии процесса. В 54,3% случаев на РКТ выявляют мелкие очаговые тени, в 46,7% - крупные. Перибронхиальные изменения отмечены в 51,9%, сужение бронхов - в 21%, вовлечение плевры - в 11,1%, буллы - в 6,2%.

Исследование ФВД при саркоидозе

Исследование ФВД на ранних стадиях саркоидоза (в период альвеолита) позволяет выявить нарушения проходимости на уровне мелких бронхов (необходима дифференциальная диагностика с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой). По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности лёгких, гипоксемия. При интерстициальных заболеваниях лёгких, включая саркоидоз, параметры газообмена и диффузии более информативны после пробы с физической нагрузкой, поскольку позволяют выявить скрытые в покое нарушения на ранних стадиях.

ЭКГ при саркоидозе

ЭКГ - важный компонент в обследовании больных саркоидозом, так как поздно диагностированный саркоидоз миокарда может быть причиной аритмий и внезапной остановки сердца.

Бронхоскопия при саркоидозе

Бронхоскопия особенно важна при первичной диагностике саркоидоза. Во время бронхоскопии может быть проведён бронхоальвеолярный лаваж, позволяющий, в частности, исключить гранулематозы инфекционной природы. Общее количество клеток в полученной жидкости и степень лимфоцитоза отражают выраженность клеточной инфильтрации (пневмонита), фиброза и поражения сосудов (ангиита).

Биопсия при саркоидозе

Биопсия - наиболее важная диагностическая процедура при саркоидозе, особенно у детей. При биопсии обычно обнаруживают неказеифицирован-ные гранулёмы, состоящие из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса (часто содержащих включения), лимфоцитов, макрофагов с расположенными вокруг фибробластами. Наиболее часто биоп-сийный материал берут из лёгких. Трансбронхиальная биопсия обнаруживает изменения у 65-95% больных даже при отсутствии их в паренхиме лёгких при различных видах её визуализации, медиастиноскопия (более инвазивная процедура) - у 95%, биопсия лимфатических узлов лестничной мышцы - у 80%. Информативность биопсии конъюнктивы при наличии характерных макроскопических изменений составляет 75%, а при их отсутствии - 25%. При отсутствии изменений в средостении и преобладании картины лёгочной дис-семинации альтернативным методом служит видеоторакоскопическая биопсия.

Сцинтиграфия с галлием при саркоидозе

Радиоактивный 67Ga локализуется в участках активного воспаления, где в большом количестве находятся макрофаги и их предшественники, эпителио-идные клетки, а также в нормальной ткани печени, селезёнки и костей. Сканирование с 67Ga позволяет определить локализацию саркоидозного поражения в медиастинальных лимфатических узлах, паренхиме лёгких, подчелюстных и околоушных железах. Метод неспецифичен и даёт положительные результаты при лепре, туберкулёзе, силикозе.

Диагностические пробы на саркоидоз

Проба Квейма заключается во внутрикожном введении пастеризованной суспензии селезёнки, поражённой саркоидозом (Аг Квейма). В месте введения постепенно появляется папула, достигающая максимального размера (диаметр 3-8 см) через 4-6 нед. При биопсии папулы у 70-90% больных обнаруживают изменения, характерные для саркоидоза (ложноположительный результат выявляют у 5% и менее). Однако промышленные образцы Аг Квейма отсутствуют.

Туберкулиновые пробы на саркоидоз

Туберкулиновые пробы неспецифичны для саркоидоза (по данным из Германии и Швейцарии, туберкулиновая проба с 0,1 ТЕ положительна у 2,2%, с 1 ТЕ - у 9,7%, с 10 ТЕ - у 29,1%, а со 100 ТЕ - у 59% больных саркоидозом). Пробу Манту можно выполнить с дифференциально-диагностической целью при изолированном или преобладающем нейросаркоидозе, так как в этих случаях биопсия не всегда возможна.

УЗИ почек при саркоидозе

УЗИ почек показано для своевременного выявления нефролитиаза.

Дифференциальная диагностика саркоидоза

При наличии двусторонней лимфаденопатии на рентгенограмме грудной клетки дифференциальную диагностику проводят между саркоидозом и лимфомой, туберкулёзом, грибковыми инфекциями, раком лёгких и эози-нофильной гранулёмой. Если при биопсии выявлена неказеифицированная гранулёма, проводят дифференциальную диагностику между саркоидозом и туберкулёзом, грибковыми инфекциями, болезнью кошачьей царапины, бериллиозом, гиперчувствительным пневмонитом, лепрой и первичным би-лиарным циррозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Угрожающие жизни ситуации возникают при саркоидозе редко и могут быть обусловлены недостаточностью функций лёгких, сердца, почек, печени и головного мозга вследствие развития необратимого фиброза. Осложнение буллёзной формы (редкой) саркоидоза лёгких - спонтанный пневмоторакс, ещё реже встречается хилоторакс. Обструктивное ночное апноэ отмечают у 17% больных саркоидозом (в общей популяции у 2-4%); оно связано с нейросар-коидозом, применением глюкокортикоидов, обструкцией верхних дыхательных путей. Респираторная недостаточность и лёгочное сердце возникают при необратимом фиброзе лёгких. Саркоидоз чаще поражает левые отделы сердца и долгое время остаётся бессимптомным, проявляясь впоследствии внезапной сердечной смертью. Почечная недостаточность может развиться при грану-лематозном интерстициальном нефрите и/или нефрокальцинозе. Недостаточность печени может быть следствием внутрипечёночного холестаза и портальной гипертензии.