›

Дивертикул пищевода: как выявить и что нужно для его лечения. Что представляет собой дивертикулы пищевода и какие виды бывают

Дивертикул пищевода характеризуется выпячиванием мешочков наружу через мышцы пищевода. Появиться подобная патология может в различных областях глотки или же желудка. Простое состояние дивертикулов не сопровождается дискомфортом. Неприятная симптоматика возникает при присоединении воспаления или инфекции. В данном случае развивается заболевание дивертикулит, особенности которого можно увидеть на фото. При такой патологии необходимо проведение операции или коррекции при помощи медикаментозной терапии.

Классификация

Дивертикул пищевода различается по следующим критериям:

  • Место локализации:
  1. Глоточно пищеводные – фаринго-пищеводный и ценкеровский. Дивертикул Ценкера является самой распространенной формой болезни. Ценкеровский дивертикул размещается выше пищевода на задней стенке глоточной области.
  2. Эндобронхиальные – бифуркационный и среднепищеводный. Образуются в средней части грудины.
  3. Эпифренальные – возникают в районе диафрагмы вследствие заброса в пищеводную область содержимого желудка. Сочетается со слабостью мышечных структур.
  4. Абдоминальные – располагаются в районе легочных корней, в районе пересечения пищевода и левого бронха.
  • Время возникновения – приобретенные (дегенеративные изменения пищевода, возникающие под воздействием предрасполагающих факторов) и врожденные (наследственная предрасположенность).
  • Тип строения – ложные (образуются не в области мышечных структур, а в районе слизистой оболочки), настоящие (задействует все слои пищевода).
  • Механизм образования – тракционный (возникает при рубцовом сужении и вследствие спаечного процесса), пульсионный (характеризуется увеличением давления в области глотательной трубки) или тракционно-пульсионный (следствие спаечного процесса и повышения внутрипищеводного давления).

Симптоматика

Тошнота при дивертикулите

Симптомы дивертикула в области пищевода достаточно своеобразны. Больные с данной патологией ведут себя необычно, наклоняя голову набок при проглатывании пищи. Иногда они проталкивают кусочки еды пальцами. Среди наиболее выраженных признаков патологии можно выделить следующие симптомы:

  • постоянное поперхивание при глотании;
  • чрезмерное слюноотделение;
  • постоянные отрыжки;
  • характерная тошнота.

Глоточно пищеводные дивертикулы желудка при увеличении задерживают в себе остатки пищи, что приводит к гнилостным процессам. Это способствует возникновению зловонного запаха из ротовой полости и рвоте остатками еды. Существует вероятность развития ночной регургитации пищи. Данный процесс приводит к возникновению характерных осложнений.

Дивертикул Ценкера

Симптомы дивертикула Ценкера связаны с появлением опухолевого образования в области шеи, которое располагается асимметрично и имеет мягкую консистенцию. Лечение в данном случае проводится при помощи операции эндоскопического типа.

Важно! При нажатии на дивертикул Ценкера после приема пищи можно услышать урчание, всплески или бульканье, что характеризуется передвижением жидкости и газов.

Бифуракционный дивертикул

Дивертикул Ценкера

При бифуркационном выпячивании при расположении в области средней пищеводной области, возникают жалобы на болезненность в районе задней стенки грудины. Когда образование достигает больших размеров, то появляются симптомы давления на трахейную область. Появляется кашель, и затрудняются дыхательные функции. Осиплость голоса возникает при вовлечении в процесс нерва. Зависят симптомы патологии от размеров выпячивания. На начальных этапах глоточно пищеводного дивертикулита признаки патологии могут отсутствовать. При проглатывании жесткой сухой пищи могут возникнуть эпизоды дисфалгии.

Постановка диагноза

Глоточно пищеводная патология желудка требует проведения операции, но только после подтверждения диагноза. По поводу дифференциальной диагностики, в данном случае подобной необходимости не возникает.

Обратите внимание! При дивертикуле в редких случаях требуется проведение дополнительных исследований при подозрении на удвоение пищевода при соединении основного просвета с дополнительными полостями.

Особенности диагностики при дивертикулезе

В некоторых случаях образование принимает свищевой ход в трахейную область или в место средостения. Это происходит преимущественно при нагноении со стороны пищеводной стенки или же получении травмирования рыбьими или куриными костями.

Разложение опухоли в области пищевода сопровождается такими же последствиями. При глоточно пищеводном поражении желудка отмечается появление характерной боли при глотании. Данный процесс сопровождается общими признаками лихорадки. При этом клинические признаки заключаются в повышении СОЭ и лейкоцитозе. Возможно развитие симптоматики опухолевого процесса, когда аппетит снижается и резко снижается масса тела.

Уточнить диагноз при глоточно пищеводном поражении желудка можно с помощью эзофагоскопии. В некоторых случаях требуется проведение прицельной биопсии, что позволяет определить характер течения патологии и своевременно назначить эффективное лечение.

Группа риска и причины развития

Дивертикул пищевода развивается у людей различной возрастной группы. Преимущественно страдают люди в возрасте. Глоточно пищеводная патология встречается довольно редко и составляет 1% от общего числа случаев затруднения при глотании. Незначительный дискомфорт, вызванный появлением выпячивания, как правило, в большинстве случаев остается без внимания. В дальнейшем такой подход приводит к необходимости в проведении операции.

Полезная информация! Возникает глоточно пищеводный дивертикул вследствие внутреннего давления, которое появляется в момент прохождения пищи по пищеводу.

Возникает дивертикул в местах ослабленных мышечных стенок, у людей, страдающих нарушением перистальтики пищевода. Это приводит к затруднению глотательных функций, срыгиванию пищи и спазмам, сопровождаемым болью.

Лечебные меры

Дивертикулы глоточно пищеводной части желудка требуют квалифицированного подхода к лечению. При данном заболевании назначается такое лечение, как медикаментозная терапия или хирургическая операция.

Консервативная терапия

Лечение медикаментозными препаратами эффективно для пациентов, у которых течение болезни легкое и бессимптомное. Принцип данного подхода заключается в ликвидации симптоматики болезни, устранении причин ее развития и регулировке глоточно пищеводных функций желудка.

Питание при Дивертикулезе

Обратите внимание! Лечение дивертикулов основывается на диетическом питании. Гастроэнтерологи рекомендуют на протяжении всего курса лечения употреблять измельченные продукты, прошедшие щадящую кулинарную обработку.

Аппаратное лечение

Людям, входящим в группу риска развития дивертикулеза рекомендуется проходить электрокоагуляционную и лазерную терапию. Специальное оборудование восстанавливает пространство между мешочками и нормализует размеры просвета пищеварительного тракта.

Народное лечение

Лечение дивертикулеза народными средствами не следует проводить индивидуально. Данный подход эффективен только в качестве дополнительных мер, направленных на устранение неприятной симптоматики болезни.

Лечение дивертикулеза народными средствами заключается в следующем:

  • Очищение кишечника – на завтрак рекомендовано есть каши из яблок и пророщенного пшена на протяжении 20 дней.
  • Улучшение общего самочувствие – употребление отрубей.
  • Облегчение симптоматики – питье вязкого киселя, приготовленного на основе овса.
  • Снятие воспалительного процесса – настои шиповника, семян укропа, отвары ромашки, крапивы и пустырника.

Народное лечение относится к сугубо симптоматической терапии. Данный способ борьбы с дивертикулезом не может заменить операции или медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение

Операция при дивертикулезе желудка назначается при наличии следующих показаний:

  • появление осложнений, которые ставят жизнь больного под угрозу;
  • образование свищей на фоне развития дивертикулеза;
  • регулярный характер дивертикулеза;
  • инфильтрация слизистых оболочек внутренних органов.

Операции при девиртикулезе носят немедленный характер при наличии показаний к ее проведению. Также существует возможность проведения плановой хирургической операции для тех больных, которые хотят избавиться от патологии.

Истинные дивертикулы пищевода чаще встречаются в начальной части пищевода, названы по автору, их описавшему, ценкеровскими (или пограничными). В этой части пищевода дивертикулы в основном пульсионного происхождения. В остальной части пищевода чаще наблюдаются тракционные дивертикулы, которые в дальнейшем, по мере их увеличения, могут стать пульсионными. Ценкеровские дивертикулы образуются непосредственно над жомом пищевода в так называемом лаймеровском треугольном пространстве, где стенки пищевода слабее развиты и более поддаются давлению изнутри (пульсионный механизм), особенно при рубцах после повреждений нижележащего отдела, а также при других заболеваниях (застревание инородного тела, спазм, опухоли, зоб и др.), препятствующих прохождению пищи. В этом случае перистальтическое сокращение вышележащих мышц создает повышенное давление на содержимое пищевода, находящееся над стриктурой; это давление растягивает стенку пищевода в месте наименьшего сопротивления, в результате чего создается дивертикул. Ценкеровские дивертикулы располагаются обычно на задней стенке пищевода, несколько сбоку и слева. Величина их колеблется от горошины до крупного яблока и более. С пищеводом они сообщаются узким щелевидным или круглым ходом, через который происходит постепенное наполнение дивертикула пищевыми массами, которые увеличивают его до размеров, позволяющих обнаруживать его при внешнем осмотре передней поверхности шеи.

Увеличение дивертикула происходит постепенно в течение месяцев и лет. В связи с застоем пищевых масс в слизистой оболочке, выстилающей дивертикул, развивается хроническое воспаление, которое местами может изъязвляться, а воспалительный процесс - распространяться на более глубокие слои дивертикула, выходя за его пределы в более глубокие околопищеводные ткани. Вследствие выхода воспалительного процесса за пределы дивертикула в окружающих его тканях вокруг его стенок, на шее и в верхнем отделе груди развивается рубцовый процесс, ведущий к сращениям пищевода с окружающими тканями. Поскольку рубцы в процессе своего развития обладают свойством сокращаться, ткани и органы, с которыми они сращены, натягиваются и деформируются. В пищеводе этот процесс приводит к образованию тракционных дивертикулов.

Симптомы ценкеровского дивертикула

Первоначальные симптомы появления этого дивертикула настолько незначительны, что больные не могут точно указать, когда они стали замечать затруднения при глотании. Пациент, обратившийся за помощью к врачу по поводу дисфагии, вспоминает, что уже «очень давно», фактически лет 10-20 назад, стал замечать более обильное выделение слюны, чувство раздражения и сухости в горле, отхаркиваниие значительного количества мокроты иногда с примесью съеденной пищи, першение в гортани и постоянный кашель, усиливающийся после еды (давление наполненным дом па гортанные нервы), нередко заканчивающийся рвотой. Позже появляется ощущение препятствия при прохождении пищи по пищеводу, которое заставляет больного медленно и осторожно глотать малыми порциями хорошо прожеванную пищу. В начальных стадиях развития дивертикул, будучи небольшим, наполняется пищей при первых глотках, после чего уже не нарушает акта глотания. В более поздних стадиях, когда он достигает значительной величины, находясь вне пищевода, но в непосредственной близости к нему, переполнившись, сдавливает его, вызывая акцентированные явления дисфагии. Многие больные начинают «давиться», искусственно вызывать рвоту и срыгивать задержавшиеся в дивертикуле пищевые массы. Дивертикул пищевода при этом опорожняется, и больной снова получает возможность глотать до тех пор, пока это мешковидное расширение пищевода вновь не заполнится. Однако не всегда появляются тошнота, рвота и срыгивание, и тогда сдавленный дивертикулом пищевод не пропускает больше ни одного глотка даже жидкости. Больные испытывают сильную боль от растяжения пищевода над сдавленной частью, они мечутся, поворачивают и нагибают голову в разные стороны, пытаясь найти то положение, при котором может наступить опорожнение дивертикула. В большинстве случаев больные уже знают, при каких движениях и при каком положении головы можно опорожнить дивертикул, если не полностью, то хотя бы частично. После опорожнения дивертикула больные ощущают значительное облегчение, и к ним вновь возвращается чувство голода, но приправленного страхом перед новым повторением неприятного эпизода. Плотную пищу они разбавляют жидкостью и принимают се мелкими глотками, между которыми создают «интервалы ожидания», убеждаясь в том, что пищевой комок прошел беспрепятственно в желудок.

Оставшаяся в дивертикуле пища становится его постоянным содержимым, она застаивается, разлагается, вследствие чего у больных появляется зловонный запах изо рта, а попадание этих гнилостных масс в желудок и далее в кишечник вызывает ряд диспепсических расстройств. При наличии в дивертикуле воздуха и жидкости сам больной и окружающие могут слышать шумы переливания и плеска в нем при покачивании головы и туловища.

Ряд признаков наличия дивертикула возникают при его механическом воздействии на соседние органы (трахея, шейное и плечевое сплетения, возвратный нерв, шейные сосуды), что в ряде случаев может провоцировать расстройства функций этих органов и ряд патогмоничных симптомов. Так, при сдавлении гортанных нервов возникают явления дисфонии, парез внутригортанных мышц, форма которого зависит от испытывающего давление нерва, при сдавлении трахеи и крупных сосудов могут возникать специфические шумы, синхронные с дыхательными циклами и пульсом.

Воспалительный процесс из дивертикула распространяется на соседние анатомические образования, появляются боли, иррадиирующие в шею, затылок, за грудину, в область лопатки и т. д.

Больные жалуются на постоянную жажду, чувство голода; они худеют. При непринятии соответствующих радикальных мер они погибают от упадка сил и кахексии. Смертельные исходы возможны и при дивертикулах, осложнившихся вторичными воспалительными процессами в соседних органах. Так, по данным Людина, 16-17% больных с дивертикулами пищевода погибают от пневмонии, гангрены, легких или других заболеваний, связанных с тяжелыми инфекционными процессами, распространившимися из перфорированного дивертикула. Способствует этому прогрессирующее иммунодефицитное состояние нутритивного (алиментарного) генеза (дефицит белков).

Диагностика ценкеровского дивертикула

Диагноз ценкеровского дивертикула устанавливают на основании изложенной выше клинической картины. Из важнейших симптомов следует отметить периодическое появление припухлости на передней поверхности шеи во время приема пищи и исчезновение ее во время прижатия; своеобразные шумы переливающейся жидкости после питья воды и другой жидкости; срыгивание только что съеденной пищи, преходящие боли за грудиной, исчезающие после срыгивания или рвоты и др. При опускании этого дивертикула в верхний отдел груди при перкуссии может выявляться высокий тимпанит, наводящий на мысль о каверне (симптом Леффлера).

Важное значение для диагностики дивертикулов имеет зондирование пищевода. Небольшие дивертикулы диагностировать при помощи этого метода затруднительно, так как их узкое выводное отверстие маскируется в складках слизистой оболочки. При больших дивертикулах зонд почти всегда попадает в дивертикул, упираясь в его дно приблизительно на высоте 20 см. В этот момент удается прощупать через кожу на передней поверхности шеи конец зонда. Однако зонд, застрявший в дивертикуле, может быть проведен в желудок при повторных попытках этой манипуляции. Точно так же, как указывает В.Я.Левит (1962), удастся иногда рядом с зондом, находящимся в дивертикуле, провести еще один, более тонкий зонд в желудок, что является ценным диагностическим приемом, указывающим на наличие дивертикула.

При эзофагоскопии видна концентрически сужающаяся щель, открывающаяся при глубоком вдохе, имеющая вид воронки, куда проходит трубка фиброгастроскопа. Видимая в пустом дивертикуле слизистая оболочка представляется бледной, покрытой густой слизью, местами растянутой, местами складчатой, с отдельными участками воспаления и даже изъязвления.

При ренгеноскопии(графии) видно, как контрастирующая масса попадает прямо в дивертикул, заполняя его. В этом случае дивертикул визуализируется в виде круглой или овальной тени с ровными краями. Неровности краев дивертикула свидетельствуют о сращении его стенок с окружающими тканями.

Значительно реже ценкеровские дивертикулы встречаются между жомом и кардией и почти во всех случаях после 40 лет, чаще у мужчин. Величина этих дивертикулов может варьировать от размера горошины до кулака взрослого человека, но форме они могут быть округлыми или грушевидными. Дивертикулы над диафрагмой называют эпифренальными, в отличие от эпибронхиальных, находящихся на уровне перекреста пищевода с левым главным бронхом. Симптомы дивертикулов этой локализации выявляются, когда они достигают значительных размеров. Больные жалуются преимущественно на сердцебиение, недостаток воздуха, одышку, чувство подпирания в надчревной области, исчезающие тотчас после рвоты. Жалобы на дисфагию или отсутствуют, или не выражены, так как только крупные мешкообразные дивертикулы в этих отделах могут давить на пищевод и затруднять глотание.

Определить уровень дивертикула можно при помощи повторного зондирования; обычно эпиброихиальный дивертикул находится на расстоянии 25-30 см от передних зубов, а эпифренальный - на 40-42 см. При гастроскопии бывает трудно найти отверстие, соединяющее пищевод с дивертикулом. Большие дивертикулы в нижнем отделе пищевода могут быть приняты за диффузное расширение его. Основу диагностики составляет рентгеновское исследование, при помощи которого почти всегда удается диагностировать дивертикул, определить его форму, величину и местоположение.

Лечение истинных дивертикулов пищевода

Лечение истинных дивертикулов пищевода подразделяется на симптоматическое, неоперативное и хирургическое. Все мероприятия должны быть направлены на устранение сдавливания пищевода заполненным дивертикулом, что приводит к расширению стенок вышележащего отрезка, являющемуся вторичным осложнением дивертикула и значительно увеличивающим явления дисфагии. Поскольку на ранних стадиях заболевание остается незамеченным, то в поле зрения врача попадают больные с уже значительно развившимся дивертикулом со всеми присущими ему клиническими признаками. Первая помощь при заполненном дивертикуле заключается в удалении застоявшихся масс путем промывания его, однако эта процедура не ликвидирует заболевания, которое неуклонно прогрессирует и в итоге приводит к тяжелым осложнениям. Неоперативные меры не могут разорвать создавшийся порочный круг (заполнение дивертикула, его расширение, застой и разложение накопившихся масс, воспаление слизистой оболочки, ее изъязвление, распространение инфекции в окружающие ткани, периэзофагит, прорыв дивертикула, медиастинит и т. д.), поэтому в таких случаях показано хирургическое лечение. При упадке питания и выраженной слабости больного (анемия, снижение иммунитета, нарушения обменных процессов и т. п.) перед основным оперативным вмешательством проводят предоперационную подготовку (наложение гастростомы для обеспечения полноценного высоко-энергетичного, богатого витаминами и белками питания, введения иммуномодулирующих и витаминных препаратов, а также нормализующих обмен веществ пищевых добавок и других лекарств, по показаниям.

Существуют несколько способов хирургического удаления дивертикулов. Полное удаление дивертикула предложено немецким хирургом Ф.Клюге (F.Kliige) еще в середине XIX в., и с тех пор этот способ является самым радикальным, ведущим к полному выздоровлению. В дальнейшем были предложены следующие способы.

  1. Способ Жирара направлен на то, чтобы, не вскрывая просвета пищевода, выделенный дивертикул инвагинировать в пищевод и сшить над ним стенки пищевода. Способ применим при небольших дивертикулах, не препятствующих пищепроводной функции пищевода.
  2. Способ перемещения, предложенный Шмидтом: выделенный мешок перемещают под кожу и фиксируют к мышцам глотки. Таков же приблизительно способ Н.А.Богораза (1874-1952) - выдающегося советского хирурга, выпускника Военно-медицинской академии, одного из основоположников восстановительной хирургии, который вшивал выделенный мешок подкожно, переместив его кверху. Гольдман отделял термокаутером выделенный и перемещенный под кожу мешок через 9 дней.
  3. Наиболее эффективен и надежен способ иссечения мешка у самой его шейки с последующим наложением на рану пищевода двух этажного шва.

До введения в практику антибиотиков послеоперационная летальность, по данным зарубежных авторов, составляла 8-10%. В настоящее время неблагоприятный исход при таких оперативных вмешательствах практически отсутствует.

В первой трети XX в. хирургическое лечение при дивертикулах внутригрудной локализации проводилось весьма редко ввиду большой опасности как самого вмешательства, так и нередких интра- и послеоперационных осложнений. В настоящее время в связи с значительным прогрессом в области анестезиологии и реаниматологии эти оперативные вмешательства протекают без существенных отрицательных последствий. Из оперативных методов предлагались инвагинация выделенного дивертикула в просвет пищевода, а при низком расположении мешка - наложение анастомоза между дивертикулом и желудком, подтянутым к отверстию диафрагмы. Послеоперационная летальность при грудной локализации дивертикула была выше, чем при ценкеровских дивертикулах, и поэтому считали, что небольшие внутригрудные дивертикулы пищевода вообще не подлежат лечению, а при крупных - показаны неоперативное лечение, включающее систематическое промывание дивертикула слабыми антисептическими растворами и кормление больного через желудочный зонд. Однако с 50-х годов XX в. в практику лечения больных при низко расположенных дивертикулах входит хирургический метод с применением способов радикального их иссечения или резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза. Неоперативные методы применяют лишь в качестве средств предоперационной подготовки у истощенных больных, при наличии пери- или эзофагита и т. п.

Ложные дивертикулы пищевода

Ложные дивертикулы пищевода чаще всего связаны с воспалительными процессами, протекающими в околопищеводных лимфатических узлов. Последние, подвергаясь рубцовому перерождению и сморщиванию, оказывают постоянное тракционное воздействие на стенку пищевода кнаружи, вызывая ее деформацию с образованием тракциониых дивертикулов. В стенке апикальной части таких дивертикулов слизистая оболочка замещается рубцовой тканью. Располагаются такие дивертикулы на передней или боковой стенке пищевода, преимущественно на уровне бифуркации. Сообщение с пищеводом обычно широкое, продольно-овальное, доходящее до 6-8 см в поперечнике.

Симптомы ложных дивертикулов пищевода

Ложные дивертикулы пищевода с развитой клинической картиной проявляются после 30 лет, когда хронический медиастинальный аденит различной этиологии завершает свой цикл развития (рубцевание и сморщивание околопищеводных лимфатических узлов). Симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Возникающие боли могут зависеть от воспалительного процесса в стенке дивертикула или в расположенном снаружи ЛУ.

Диагностика ложных дивертикулов пищевода

Диагноз устанавливают на основании зондирования, фиброгастроскопии и рентгенографии. При зондировании следует соблюдать осторожность из-за существующей опасности перфорации тракционного дивертикула, стенка которого всегда истончена и легко повреждается.

Лечение ложных дивертикулов пищевода

Лечение ложных дивертикулов пищевода при не закончившемся региональном воспалительном процессе - только неоперативное и должно быть направлено на ликвидацию этого воспалительного процесса. При зарубцевавшемся очаге задачей лечения является устранение факторов, способствующих переходу тракционного дивертикула в пульсионный, в первую очередь на недопущение или устранение спазма пищевода и явлений эзофагита. При застревании инородного тела или задержке пищевых масс в дивертикуле их следует удалить. Устранение явлений хронического воспаления слизистой оболочки дивертикула и пищевода достигается повторными промываниями антисептическими и вяжущими растворами. При прорыве дивертикула в соседние органы возникают крайне опасные осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Хирургическое лечение при внутригрудных дивертикулах пищевода находится в компетенции торакальных хирургов. При ценкеровских дивертикулах хирургические вмешательства доступны ЛОР-хирургам, имеющим опыт оперативных вмешательств на гортани и шее.

Патологии органов пищеварения могут быть вызваны различными причинами. Помимо желудка и кишечника, изменениям подвергается и пищевод. Такое явление как дивертикул пищевода встречается нечасто, поэтому его симптомы не сразу становятся понятны и лечение редко начинается вовремя. В итоге другим способом, кроме проведения операции, избавиться от заболевания нельзя.

  • Что это за состояние
  • Причины заболевания
  • Классификация
  • Симптомы дивертикула пищевода и признаки осложнений
  • Диагностика
  • Лечение дивертикулеза пищевода
  • Хирургическое лечение
    • Удаление дефекта эндоскопическим методом
  • Профилактика

Что это такое — дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода — это изменения в стенках органа, при которых образуется выпячивание. То есть стенка деформируется и на ней образуется мешочек в области средостения. В процессе может быть задействован один слой ткани пищевода или все три.

Располагаться выпячивание может в любом месте трубчатого органа, но чаще наблюдается в грудном отделе. Наиболее распространенными носителями заболевания являются мужчины, перешагнувшие 50-летний рубеж и страдающие другими болезнями пищеварительной системы:

  • холециститом;
  • гастритом;
  • язвенной болезнью;
  • желчекаменной болезнью и другими.

Ценкеровский дивертикул поражает глоточно-пищеводную часть желудочно-кишечного тракта, но относится к группе пищеводных, поскольку имеет сходные симптомы и механизмы развития. При тракционном дивертикуле происходит постоянное растяжение стенок пищевода, что вызывает ослабление мышечного слоя. Механическим фактором выступают спайки с соседствующими органами и лимфоузлами. При пульсионном действует внешнее влияние, например, давление пищевого комка.

Почему возникает выпячивание стенки пищевода и чем опасно

Причины дивертикула пищевода весьма разнообразны и связаны как с анатомическими особенностями человека, так и с действием внешних факторов. Так, врожденный тип патологии возникает из-за слабости мышечной ткани, образующей стенки органа. Свою долю вносит неправильный образ жизни матери в период вынашивания малыша, который не позволяет его развивающемуся организму правильно сформироваться.

Но чаще встречается приобретенный дивертикул, формирующийся как следствие:

  • механических повреждений стенок;
  • неправильного питания;
  • язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ахалазии;
  • воспаления желчного пузыря;
  • формирования опухолей на органах средостения.

При воздействии любого из этих факторов происходит изменение стенок пищевода: спастические сокращения стенок и повышение внутреннего давления способствует формированию выпячиваний.

Среди факторов, провоцирующих развитие патологии, выделяют:

  • алкоголизм и курение;
  • неблагоприятные условия работы (вдыхание пыли, ядовитых веществ);
  • дисбаланс в обменных процессах, развивающийся на фоне болезней или неправильного питания;
  • регулярное употребление горячей и острой еды;
  • употребление большого количества еды на ночь.

При отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, способствуя развитию осложнений:

  • абсцессов – локализованных гнойных процессов;
  • стенок;
  • стеноза (сужения просвета);
  • перфорации (разрыв) стенок органа;
  • флегмоны – разлитого гнойного процесса;
  • появлению аспирационной пневмонии, возникающей в результате попадания содержимого пищевода в дыхательные пути;
  • злокачественных новообразований.

При развитии осложнений снижается общее самочувствие человека, качественный прием пищи становится невозможным и больной начинает терять вес (симптом, сигнализирующий о начале истощения организма). Кроме того, патология влияет на близлежащие органы, вызывая в них структурные и функциональные изменения.

Классификация

Помимо подразделения на врожденный и приобретенный, дивертикулы пищевода различают по местоположению:

  • глоточно-пищеводный;
  • надбронхиальный;
  • наддиафрагмальный;
  • абдоминальный.

В зависимости от участия слизистой выделяют такие виды как:

  • истинные, затрагивающие все три слоя стенок пищевода;
  • ложные, образующиеся только за счет выпячивания слизистой оболочки.

Все эти разновидности относятся к одному заболеванию, имеющему код по МКБ – Q 36.9, соответственно их лечение и симптомы схожи, но имеют особенности.

Дивертикул пищевода: симптомы и признаки

Рассмотрим теперь симптомы дивертикула пищевода. Если выпячивание имеет размер меньше 2 сантиметров, оно обычно никак не проявляется. Большие же размеры выдают себя такими признаками:

  • отрыжка с неприятным запахом;
  • затрудненное прохождение пищи по органу;
  • ощущения першения и царапанья в горле;
  • выработка большого количества слюны;
  • тошнота и рвота после приема пищи;
  • запоры;
  • изжога;
  • резкое повышение температуры – симптом присоединения инфекции;
  • сильный кашель, причем не сопровождающийся отделением мокроты;
  • при горизонтальном положении возможность движения пищи в обратную сторону;
  • в горле и другие.

Наиболее яркие симптомы у дивертикула в районе глоточно-пищеводного перехода. При нем пища скапливается в выпячивании, вызывая постоянное срыгивание и неприятный запах изо рта.

Помимо классической клинической картины могут наблюдаться и другие признаки. Так, у человека может измениться голос, а после принятия пищи лицо краснеет, возникает ощущение удушья и даже обморок. Нередко у пациентов наблюдается одышка, боль за грудиной, тахикардия, храп. Такие симптомы мешают поставить правильный диагноз. Для верификации назначается ряд дополнительных инструментальных методов обследования.

Диагностика дивертикулов

Предварительный диагноз ставят при сборе анамнеза, а уточняют с помощью инструментальных методов. Врач проводит пальпацию – ощупывание пищевода, при котором хорошо чувствуется выпячивание. Выслушивает жалобы, назначает исследования крови, мочи. Анализы дают возможность получить информацию о наличии симптомов воспалительного процесса.

Лучшим способом подтвердить наличие дивертикулов пищевода (и определить тип, размеры, локализацию дефекта на стенке) является визуализация органа с помощью:

  • с добавлением контрастного вещества, который позволяет определить не только место дефекта и размер, но и наличие осложнений, деструктивных изменений выше и ниже образования;
  • эзофагоскопии, при которой обследование ведется «изнутри» с помощью оптических инструментов; в результате врач может осмотреть стенки органа, взять часть тканей для проведения лабораторных исследований, например, при подозрении на опухоль;
  • компьютерной томографии;
  • эзофагеальной манометрии или исследования моторики пищевода (исследования позволяют оценить выраженность функциональных изменений);
  • холтеровского мониторирования (определяются нарушения в работе сердца).

При наличии жалоб на сердце (соседствующий орган с пищеводом) дополнительно назначаются УЗИ сердца, ЭКГ и прочие процедуры. Исследуется кислотность желудка, проводится цитологический анализ.

Основная цель диагностики – определить местоположение выпячивания, выяснить причину его образования. После верификации диагноза можно приступать к выбору схемы терапии заболевания.

Лечение дивертикулов

Лечение дивертикулеза народными средствами является неэффективным. Назначать терапию должен только врач, который точно определит состояние дефекта, его характеристики и выберет метод лечения. Оно может происходить консервативным способом, то есть в виде приема лекарственных препаратов и соблюдения диеты, или оперативным.

Консервативный метод лечения дивертикула пищевода заключается в устранении раздражающих факторов, что означает:

  • отказ от курения и алкоголя;
  • лечение заболеваний, спровоцировавших данную патологию;
  • соблюдение диеты, в основе которой отказ от острой, жареной и горячей пищи, употребление запеченной в духовке или приготовленной на пару еды, приготовление различных пюре и супов;
  • использование дробного питания 5-6 раз в день;
  • употребления большого количества воды – от 2 литров в сутки, и после каждого приема необходимо натуживать пищевод;
  • проведение гимнастики;
  • регулярное полоскание пищевода водой.

В качестве лекарственных средств используются антисептические препараты, помогающие устранить симптомы воспаления и предотвратить разложение пищи, скопившегося в мешковидном образовании. Их распыляют в виде раствора по пищеводу. Могут применяться препараты, снижающие кислотность желудка, нормализующие перистальтику и антибиотики.

Хирургическое лечение

Операция при дивертикуле пищевода неизбежна, если заболевание проходит тяжело или появились осложнения:

  • перфорация стенок;
  • кровотечение;
  • стеноз пищевода и другие.

Проводится она двумя способами:

  • полным иссечением поврежденного участка и последующей его пластикой;
  • выворачивание дивертикула внутрь пищевода и ушиванием стенок, что эффективно при небольших размерах дефектов стенки.

Питание пациентов после удаления дивертикула осуществляется с помощью желудочного зонда в течение 10-14 суток.

Удаление дивертикула пищевода эндоскопическим методом

Современная медицина позволяет удалить дивертикул пищевода с помощью эндоскопии. Особенностью этой технологии является отсутствие больших разрезов и короткий восстановительный период после операции. На коже делаются небольшие надрезы, через которые внутрь помещается специальное хирургическое оборудование, оснащенное камерой. Врач видит все свои действия на экране. В результате вмешательство минимальное, а период заживления проходит гораздо быстрее.

Послеоперационный период и прогноз

Прогнозы после оперативного лечения благоприятные, при условии, что причина заболевания устранена. После операции дивертикула пищевода больничный лист выдается на срок от 7 до 21 дня, в зависимости от вида вмешательства.

При эндоскопическом методе уже через пару дней пациент может покинуть клинику.

Внимание! На протяжении всего периода восстановления необходимо соблюдать строгую диету, основанную на химическом, термическом и физическом щажении органа. Желательно придерживаться рекомендаций по питанию пожизненно.

Как предотвратить болезнь

Специфической профилактики заболевания не существует. Для избежания его развития следует придерживаться общих норм, рекомендованных для пищеварительной системы. А при первых симптомах заболевания обращаться к гастроэнтерологу для диагностики и лечения.

Развитие дивертикула пищевода вызывает массу неприятных симптомов, значительно ухудшая качество жизни человека. Предотвратить его появление легко, достаточно придерживаться здорового образа жизни.

Если в пищеводе человека образуются дефекты эзофагеальной мышечной стенки, и через них происходит ограниченное выпячивание слизистой, у пациента диагностируется дивертикулез. Патологическое мешковидное образование может иметь как совершенно маленькие размеры, не больше вишенки, так и достаточно крупные, с небольшой мячик. Когда столкнувшиеся с этим заболеванием пациенты интересуются у лечащих врачей тем, что такое за недуг дивертикул пищевода и как от него можно избавиться. Специалисты отвечают, что для удаления мало кому известных выпячиваний, заполненных непереваренной и гниющей пищей, может применяться как консервативная терапия, так и способ хирургического вмешательства.

Операции по поводу дивертикула пищевода в основном проводятся методами иссечения аномального выроста или инвагинации (вворачивания) его в просвет полого пищеварительного органа. В большинстве случаев эти мешковидные карманы, развившиеся на стенках пищевода, представлены единичными образованиями, и только в 10% данное аномальное явление имеется в пищеварительном органе во множественном числе.

Причины патологических выпячиваний

В группе риска по развитию этой аномалии органов пищеварения находятся люди любого пола и возраста, но преимущественно мучаются от ДП мужчины после 50 лет. Все они уже страдают от различных заболеваний органов ЖКТ, а развитие дивертикулов пищевода является сопутствующей недугам патологией. За происхождение этих дефективных образований эзофагеальной стенки отвечают следующие факторы:

  • врожденная слабость мышечного слоя какого-либо участка, находящегося непосредственно на пищеводной стенке. Этот дефект носит генетический характер и располагается в грудной части пищеварительного органа;
  • воспалительные поражения лимфатических узлов (гистоплазмоз или туберкулез) дают начало приобретенному ДП грудного отдела;
  • пищеводным дивертикулезом также считается приобретенный тип недуга, первопричиной которого стал длительный эзофагит, протекающий с постоянным забросом желудочного сока, имеющего кислую среду, в пищевод.

Помимо этого, немаловажную роль в развитии патологии пищеварительного органа играют такие заболевания, как эзофагоспазм или ахалазия кардии, а также неудачно проведенная хирургическая операция, спровоцировавшая появление травмы пищевода.

Классификация дефективных образований

Очень редко (единичные случаи) в пищеводе встречаются врожденные дивертикулы, сформировавшиеся в период раннего развития плода из-за неполноценности соединительной и мышечной ткани органа пищеварения. Гораздо чаще диагностируются такие разновидности недуга, которые возникли на фоне длительного протекания в организме человека различных воспалительных и инфекционных процессов. Последние подразделяются в зависимости от места их локализации на следующие категории:

  • множественные, являющиеся функциональными, то есть способными возникать во время сокращения пищеводной стенки и исчезающие при ее расслаблении;
  • эпифренальные, или, иначе, наддиафрагмальные. Они являются пульсационными, появляющимися в нижней трети пищевода из правой его стенки;
  • бифуркационные (тракционные), находящиеся также на правой стенке пищевода непосредственно на уровне бифуркации (месте деления на 2 основных бронха) трахеи, то есть занимающие верхний отдел пищеварительного органа.

Более подробно хотелось бы сказать о глоточно-пищеводных патологических выпячиваниях, которые иначе называются дивертикулами ценкера. Они развиваются очень редко (по статистическим данным, не чаще 3-5% случаев). Эта разновидность выпячиваний мышечной стенки пищеварительных органов, локализующаяся в задней части бронхов, считается самой крупной. Ценкеровский дивертикул пищевода влияет непосредственно на глотательную функцию, которая претерпевает значительные нарушения. Они постепенно учащаются и начинают появляться после каждого сделанного человеком глотка.

Проглоченная пища забрасывается не только в глотку, но и дыхательные пути, причиняя пациенту мучительные страдания и зачастую вызывая приступы рвоты и появление изо рта гнилостного запаха.

Больные люди для того, чтобы не допустить проявление этих тяжелых признаков недуга либо меньше есть, либо употреблять в пищу кашеобразные или жидкие низкокалорийные блюда с обедненным содержанием микроэлементов и витаминов. В результате этого у них развивается гиповитаминоз и истощение, провоцирующие возникновение различных осложнений со стороны внутренних органов.

Основные проявления недуга

Если развился в пищеводе дивертикул, но объём его пока составляет менее 1,5–2 сантиметров, никакие специфические признаки у больного зачастую совершенно не присутствуют. Проявление определенной симптоматики возможно в том случае, если присутствует крупное выпячивание или ценкеровский дивертикул, так как патологический мешок такого типа расположен в самом уязвимом месте – непосредственно в районе сфинктера, соединяющего пищевод и глотку. При развитии большого по объему аномального кармана пищевода симптомы у человека появятся следующие:

  • дисфагия – трудности с проглатыванием кусочков пищи несмотря на то, сколько бы маленькие размеры они ни имели;
  • еда переваривается очень плохо;
  • у человека часто возникают рвотные позывы, а в исторгаемых массах видны кусочки съеденной пищи.

Также в горле пациента постоянно ощущается инородное тело, присутствует повышенное слюнотечение и постоянный сухой кашель, что провоцирует при прогрессировании дивертикулеза пищевода что голос человека начинает меняться.

Методы исследования и терапии патологии

Диагностика дивертикула пищевода начинается с общего осмотра и пальпации шеи, с помощью которой можно поставить диагноз ценкеровского типа патологии. Применяются при этом недуге и рентгенологические исследования. Такой способ выявления данного заболевания является основным методом диагностики дивертикула пищевода. Рентгеновский снимок позволяет получить следующие результаты:

  • установить место локализации дефективного выпячивания;
  • определить наличие в аномальном мешке каких-либо патологических процессов (свищей, полипов или злокачественной опухоли);
  • с наибольшей точностью выявить время задержки контрастного вещества и ширину шейки дивертикула.
Очень важную информацию можно получить с помощью обзорной рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки, так как патологические мешки, имеющие большие размеры, видны на снимках заполненными воздухом и жидкостью полостями, сообщающимися с пищеводом.

Дифференциальная диагностика дивертикула также проводится в обязательном порядке. С ее помощью можно отделить такие заболевания, как кисту средостения, злокачественную опухоль, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазию кардии и ГЭРБ.

Терапевтические мероприятия, избавляющие от выпячиваний

При дивертикуле шейного отдела пищевода показано как хирургическое вмешательство, так и консервативные методы терапии. Но лечить с помощью применения медикаментов и использования диеты возможно только легко протекающую и не имеющую тяжелой симптоматики патологию. Если же вырост более двух сантиметров в объеме, необходимо удаление дивертикула пищевода. Абсолютными показаниями к нему являются очень большой размер дегенеративного выпячивания, наличие таких осложнений, как свищи, перфорация или злокачественное новообразование и прорывное кровотечение.

О том, какие операции применяются при дивертикулах пищевода, лучше всего узнать у специалиста. Обычно лечащий врач сам рассказывает своему пациенту после проведенной диагностики о том, какое оперативное вмешательство будет проводиться, и какие последствия после него возможны.

Суть хирургической терапии, чаще всего проводимой при дивертикулезе, заключается в том, патологическое выпячивание выделяют до шейки из окружающих его тканей, а далее иссекают его и зашивают образовавшееся в стенке пищевода отверстие.

Лечение народными средствами дивертикулов пищевода также проводится, но использовать рецепты знахарей можно только совместно с традиционной медициной. Хотя каждое средство из копилки народной мудрости и считается более безопасным, чем применяемый для той же цели фармацевтический лекарственный препарат, без консультации специалиста использовать его в терапевтических целях строжайше запрещено, так как это может привести к развитию непоправимых последствий.

Прогнозы заболевания

Патологические выпячивания могут являться и причиной возникновения различных заболеваний, каждое из которых достаточно опасно и может стать основной причиной того, что этот тип патологии будет угрожать не только здоровью, но и жизни человека. Специалисты упоминают следующие самые частые осложнения дивертикула пищевода:

  • Гнойные патологии – шейная флегмона, образование в пищеводе свищей и медиастинит. Последствия их очень серьезны, так как при отсутствии должной терапии легко могут повлечь за собой летальный исход.
  • Массивное внутреннее кровотечение. О том, насколько опасно такое осложнение, специалисты постоянно рассказывают своим пациентам с подозрением на эту патологию. Проявления его заключаются в появлении черного жидкого стула и рвоте массами, состоящими из желудочного содержимого и алой крови. Именно на эту симптоматику и следует обращать самое пристальное внимание и при ее появлении срочно обращаться к гастроэнтерологу.
  • Не меньшую угрозу жизни пациента несет перфорация стенки дивертикула с выделением его гниющего содержимого в грудную полость.
  • Хотя и достаточно редко, но все-таки может развиться и такое опасное осложнение, как озлокачествление клеток стенок пищевода.

Всем людям из группы риска, или с подозрением на появление тревожной симптоматики специалисты настоятельно рекомендуют при наличии соответствующих жалоб немедленно обращаться к врачу. Только адекватно проведенное лечение, а также соблюдение правильного и здорового образа жизни способно предотвратить развитие патологии в пищеводе.

Для выявления дивертикула пищевода, его локализации, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Дивертикул пищевода - это выпячивание подслизистого слоя и слизистой оболочки стенки пищевода через дефект его мышечной оболочки.

Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Наш российский ученый Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные и описал эпибронхиальные дивертикулы. Немецкий ученый Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.

Дивертикулы бывают врожденными и приобретенными (встречаются гораздо чаще), последние возникают в результате воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях.

Рис.1 Расположение дивертикулов пищевода (1- левый главный бронх, 2- перибронхиальный дивертикул, 3- трахея, 4- нижний констриктор глотки, 5- дивертикул Ценкера, 6- правый главный бронх, 7- пищевод, 8- эпифренальный дивертикул, 9- диафрагма, 10- брюшная часть пищевода).

По своему происхождению они могут быть пульсионными (в основе - повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием подслизистого слоя и слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный пери процесс вокруг пищевода тянет его стенку на себя с образованием выпячивания).

В зависимости от локализации дивертикулы пищевода подразделяются на (Рис. 1):
- глоточно-пищеводные (так называемые дивертикулы Ценкера),
- эпибронхиальные (располагаются в среднем отделе пищевода, в районе бифуркации - наиболее частая локализация)
- эпифренальные (располагаются над диафрагмой).

Дивертикулы наблюдаются чаще после 50 лет, в основном у мужчин.

Глоточно - пищеводный (ценкеровский) дивертикул.

Основное значение в патогенезе образовании этого вида дивертикулов имеет ахалазия (не способность к расслаблению) перстневидно-глоточной мускулатуры, в результате происходит нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Избыточное внутрипросветное давление выталкивает подслизистый слой в образовавшийся мышечный дефект. Далее дивертикул спускается вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником. Внутренняя поверхность дивертикула покрыта слизистой оболочкой, на ней могут быть поверхностные эрозии, очаги воспаления и рубцы.

Клиника и диагностика глоточно - пищеводного дивертикула.

Небольшие дивертикулы проявляются чувством першения в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела, повышенным слюноотделением. При наполнении его пищей может развиваться нарушение глотания (дисфагия). На шее может появляться выпячивание, особенно при отведении головы назад. По мере увеличения размеров дивертикула появляется спонтанный заброс непереваренной пищи из просвета дивертикула в пищевод. В результате сдавливания трахеи может появляться затруднение дыхания, а при сдавлении возвратного нерва появление осиплости голоса. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Все эти проявления приводят к нарушению питания и потере веса.

Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. - 176 с

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. - 168 с.

Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии: монография. - М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. - 140 с.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита (воспаление стенки), далее флегмоной шеи, медиастинитом, развитием пищеводного свища и т. д. Регургитация (заброс) и аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Может возникнуть кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов и рака слизистой.

Диагностика дивертикулов Ценкера.

Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска.

Основным методом диагностики является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Фиброэндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопию надо проводить с большой осторожностью.

Оптимально выполнить эзофагоманометрию - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.

Лечение дивертикулов пищевода

При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

Консервативная терапия включает соблюдение режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Желательно принимать пищу дробными порциями, до 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает до 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости и проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела). При наличии эзофагита добавляются медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение глоточно - пищеводных (Ценкеровских) дивертикулов.

Показания к хирургическому лечению следующие: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Не эффективность консервативной терапии.

Суть хирургического лечения состоит в полном удалении дивертикула (отсечения от пищевода, с последующим ушиванием стенки органа) - дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода.

Глоточно-пищеводные дивертикулы мы выделяем из шейного доступа. Косметический разрез кожи проводим в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуем левую долю щитовидной железы, отводим ее медиально, сосудисто-нервный пучок - латерально. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение хирургического лечения дивертикулов пищевода. Затем выполняем экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). Дивертикул выделяем до шейки и прошиваем его основание эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария). Препарат отправляем на патогистологическое исследование. Длительность нахождения в клинике 2-3 дня. Питаться можно через 1-2 дня.

Эпифренальные дивертикулы

Эпифренальные дивертикулы, обычно пульсионные, располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму. Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной стенки, повышение внутри-пищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может врожденной или приобретенной. Повышение внутри-пищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера.

Симптомы и клинические проявления эпифренальных дивертикулов

Почти половина эпифренальных дивертикулов выявляются случайно, как рентгенологическая находка. Обычно это дивертикулы диаметром до 2-3 см. При эпифренальных дивертикулах пациенты жалуются на чувство тяжести, боль в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующем нарушении глотания. У части больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищей. В некоторых случаях могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от размеров дивертикула и степени его наполнения пищевыми массами.

Показания к оперативному вмешательству при эпифренальных дивертикулах не отличаются от лечения дивертикулов Ценкера. Операция показана при осложнениях: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей, большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Отсутствие эффективности от консервативной терапии.

Очень важно! Особенностью моего подхода к выбору тактики лечения пациентов с дивертикулами пищевода является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки), не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения.

Обычно традиционный доступ, который использует большинство клиник, к эпифренальным дивертикулам - это выполнение левосторонней торакотомии по VII - VIII межреберью.

В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видеоторакоскопической или лапароскопической (что еще менее травматично) техник.

Мой опыт лечения пациентов с дивертикулами пищевода, составляет более 14 лет . За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 100 пациентов .

Очень важно! В отличие от других клиник я использую малоинвазивный лапароскопический доступ, который позволяет без вскрытия плевральной полости выделить эпифренальный дивертикул на расстоянии до 8-10 см от кардии, удалить его и надежно закрыть рану пищевода. Для этого основание дивертикула я прошиваю эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать 3- х рядный титановый шов.

Основой прецизионной техники бескровного выделение дивертикула из окружающих тканей является использование системы дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария).

Очень важно! Удаление дивертикула пищевода я всегда делаю под интраоперационным контролем фиброэзофагоскопии, это позволяет во время операции (путем подсветки) дать хирургу отличный ориентир в окружающих тканях и главное иссечь дивертикул под двойным визуальным контролем (лапароскопия и фиброизофагоскопия). Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантирует полноту его иссечения и отсутствие сужения просвета пищевода после прошивания ножки дивертикула сшивающим аппаратом.

В случае сочетания эпифренальных дивертикулов и ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического рефлюкс-эзофагита я выполняю одновременное симультанное хирургическое вмешательство: дивертикулэктомию и коррекцию ГПОД или кардиомиотомию в собственной модификации.

Пациент начинает ходить на следующий день после операции, через 1-2 дня принимать пищу. Выписывается на 3 сутки, после контрольной рентгенографии грудной клетки.

Таким образом, чем раньше (до развития осложнений) выполняется оперативное вмешательство по поводу дивертикула пищевода, тем лучше результаты лечения.

Глоточно - пищеводные дивертикулы оперируются торакальным хирургом доступом на шее, через косметический разрез с использованием системы дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать безопасный 3- х рядный титановый шов на стенку пищевода.

Рис. 2. Удаление дивертикула пищевода с помощью эндоскопического сшивающего аппарата лапароскопическим доступом.

Эпифренальные дивертикулы (от 1 до 10 см от кардии) я оперирую лапароскопическим способом через проколы, также используя систему дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария) (Рис. 2). При этом все этапы выполняю под двойным визуальным контролем - лапароскопическим и фиброэзофагоскопическим со стороны просвета пищевода.

Все вышеперечисленные мероприятия позволяют проводить хирургические вмешательства при дивертикулах пищевода надежно, с минимальным количеством осложнений, с коротким сроком госпитализации и быстрым возвращением к нормальной жизни.

Послеоперационное наблюдение

После операции на коже живота остаются 3-4 разреза длиной по 5-10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-4 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 - 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую - на протяжении 2-3 месяцев. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни - без медикаментов и соблюдения диеты.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»