Хирургия: виды операций, процесс, история, ход операции. Хирургия

Классификация хирургических операций.

II. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Доставка больного в операционную.

Непосредственная подготовка к операции.

Начинает осу­ществляться после назначения времени операции.

Принципы подготовки	Экстренная операция	Плановая операция
Подготовка операционного Поля.	Одноэтапная: туалет кожи и сухое бритье перед операцией. Проводится в санитарной комнате.	Двухэтапная: 1) накануне душ, ванна или обтирание и смена белья; 2) в день операции влажное бритье.
Опорожнение желудка.	Опорожнить желудок с помощью зонда для профилактики аспирационного синдрома. Нельзя промывать желудок при перитоните.	Легкий ужин накануне в 18 часов. В день операции – натощак.
Опорожнение кишечника.	Очистительная клизма противопоказана!	Очистительная клизма вечером накануне операции.
Опорожнение мочевого пузыря.	Самостоятельное мочеиспускание или катетеризация.	Самостоятельное мочеиспускание.
Премедикация.	Короткая.	Вечерняя и утренняя.

Необходимо удалить зубные протезы!

В операционную больного транспортируют обязательно на каталке хирургического отделения.

Для каждого пациента каталка покрывается клеенкой, заправляется чистой простыней и одеялом.

В предоперационной надевают на голову пациента шапочку или косынку, на ноги - носки или ба­хилы и перекладывают на каталку операционной, достав­ляют в операционный зал.

Ответственность за транспортировку пациентов возлага­ется на постовую медицинскую сестру.

Интраоперационный период - это период с момента доставки больного в операционную и до выведения больного из наркоза, то есть выполнение хирургической операции.

Хирургическая операция - это механическое воздей­ствие на органы и ткани.

А. По цели:

- лечебная,

- диагностическая (плевральная пункция, биопсия).

Остальные пункты классификации для лечебных операций.

Б. По сроку выполнения:

- экстренная,

- срочная,

- плановая.

В. По способу выполнения:

- одномоментная – выполняют за один раз (аппендэктомия),

- многомоментная - проводятся в нес­колько этапов, разделенных временными

промежутками (кожная пластика при ожогах),

- повторная – на одном органе по поводу осложнений (послеоперационное кровотечение).

Г. По исходу:

- радикальная - излечивают больного от данного заболевания полностью,

- паллиативная - облегчают состо­яние больного, но не вылечивают от заболева­ния

(гастростома больному с неоперабельным раком пищевода).

Д. По степени инфицирования:

- асептическая (чистая) - операция проходит без вскрытия внутренних органов (операция

на со­судах),

- условно- асептическая - со вскрытием внутренних органов (удаление камня из желчного

- условно-инфицированная - в зо­не, где есть инфекция (флегмонозный аппенди­цит),

- инфицированная - выполняется при гнойной хирургической инфекции (гнойный

перитонит, абсцесс печени).

Е. По объему:

- сочетанная - когда за одно оперативное вмешательство больному производится две разные опе­рации на двух органах по поводу разных заболеваний (аппендэктомия и кесарево сечение), участие двух хирургов в сочетанной операции,

- комбинированная - операции проводят на разных органах для излечения от одного заболевания (проникающее ранение живота с повреждением печени и кишечника).

Ж. По целостности тканей:

- кровавая – с нарушением це­лостности тканей, большинство операций,

- бескровная – вправление вывиха, удаление инородного тела из носа,

В настоящее время распространены лапароскопические операции - аппендэктомия, холецистэктомия и др.

2. Участники хирургической операции:

хирург, ассистенты хирурга, операционная сестра, анестезиолог и медицинская сестра –анестезист, они составляют операционную бригаду.

Хирургическая операция состоит из 5 этапов:

- укладывание больного на операционный стол;

- выполнение местного обезболивания или введение в нар­коз;

- обработка операционного поля;

- сама хирургическая операция;

- выведение больного из наркоза.

Положение больного на операционном столе.

Операционная сестра и медицинская сестра-анестезист должна уметь укладывать больного на операционном столе. На столе должен быть резиновый мягкий матрац, покрытый чистой простыней, под головой небольшая подушечка, обшитая клеенкой.

Виды положений пациента:

1. Положение на спине - наиболее частое.

2. Положение Фовлера- стол наклонен вверх на 15-45°, а ножной конец опущен, при операциях на голове, шее.

3. Положение Розе для струмэктомии - применяют при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи- горизонтальное на спине, под лопатки подкладывают валик-10-15 см, а голову опускают на стол.

4. Положение горизонтальное на боку- при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге.

5. Положение почечное - боковое, но под поясницу (ниже 12 ребра подкладывают валик, при этом несколько опускают головной и ножной концы.

6. Положение Тределенбурга с опущенным головным концом - при операциях на органах малого таза.

7. Положение на животе-при операциях на позвоночнике.

8. Положение гинекологическое – при гинекологических операциях и операциях на прямой кишке.

9. Положение с отведенной верхней конечностью при операциях на молочной железе.

10. Положение Оверхольта – для операций на легких сидя на столе.

Следует правильно, без сдавливания тканей, зафиксировать верхние и нижние конечности, чтобы больной не упал со стола во время наркоза.

Ноги фиксируют выше колен, а руки в нижней трети предплечья.

Сама хирургическая операция проводится в три этапа:

I этап хирургической операции -оперативный доступ;

II этап -оперативный прием;

III этап - завершение операции.

Оперативный доступ – это место предполагаемого хирургического воздействия,должен быть удобным для проведения операции и не слишком травматичным.

Оперативный прием - это хирургическое воздействие на больной орган.

Виды оперативных приемов:

- инцизия - разрез мягких тканей без проникновения в какую-либо полость;

- трепанация -образование отверстия в кости;

- эктомия -удаление органа, латинский синоним - экстирпация;

- ампутация -отсе­чение конечности или ее части;

- резекция - удаление части органа с последующим вос­соединением оставшихся

- стомия - наложение искусственного свища;

- анастомоз- создание соеди­нения между органами;

- пластика – восстановление какого то нарушения.

Завершение операции - это ушивание раны, рана может быть ушита наглухо, а может быть в ней оставлен дренаж.

Операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани в лечебных, вспомогательных и диагностических целях.

Классификация операций.

• Закрытые операции (бескровные) – это операции, в ходе которых не происходит внедрения в организм, ткани не рассекаются. К таким операциям относятся: вправление вывихов, репозиция костей, соединение отломков костей, поворот плода, эндоскопические вмешательства.
• Полузакрытые. Операции малоинвазивны, проводятся через проколы.
• Полуоткрытые операции – это так называемая хирургия малых пространств. Делают небольшой разрез (3 – 8 см), в операции используют специальные инструменты: изогнутые пинцеты, зажимы. Продолжительность операции – небольшая, травматичность минимальна. Пример полуоткрытых операций – холецистэктомия.
• Открытые операции – это вмешательства, при которых обеспечиваются широкие доступы к оперируемому органу или оперируемой области. Открытыми также являются срединные лапаротомии: верхняя, средняя и нижняя.

По сроку выполнения все операции делятся на сверхэкстренные, экстренные, срочные и плановые.

• Сверхэкстренные – время до операции измеряется в секундах и нескольких минутах. Это операции при ранении и повреждении сердца и крупных сосудов, неустранимой обструкции верхних дыхательных путей, при напряженном (клапанном) пневмотораксе.
• Экстренные – время до операции измеряется в часах. В среднем – 2 – 6 ч. Экстренные операции выполняются при ножевых ранениях, аппендицитах, кишечной непроходимости, ущемлённой грыже, закрытых ранах живота, перитонитах, холециститах.
• Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь).
• Плановые. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра.

Классификация операций по целям:

1) Лечебные :

а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации);

б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаётся в организме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом);

2) Диагностические (диагностическая лапаротомия).

Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут быть запланированными (перитонит) и вынужденными (некроэктомии при отморожениях).

Одномоментные операции (симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия.

Многомоментные – когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика.

Типичные – выполняются по определённой схеме (аппендэктомия);

Атипичные (травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение внутренних органов – декстракардия и т.п.).

Хирургическая операция представляет собой физическое воздействие на органы и ткани для того, чтобы провести качественную диагностику или же лечение определенного заболевания, относящегося к различным анатомическим нарушениям целостности тканей. В данном случае воздействие на ткани может осуществляться механическим способом, как и проводится преимущественное большинство операций, а также электрическими или же тепловым. Помимо всего прочего, в последнее время практикуется также криогенная хирургическая операция, которая предусматривает использование инструментов при предельно низкой температуре.

Какими они бывают?

В зависимости от цели проведения существует несколько основных видов таких операций:

• Диагностические. Хирургическая операция проводится для того, чтобы уточнить конечный диагноз пациента. В частности, в данной категории можно увидеть пробную лапаротомию, пункцию полостей и органов, биопсию, а также ряд других процедур.
• Лечебные. В данном случае хирургическая операция проводится уже непосредственно для воздействия на определенный патологический процесс. Достаточно часто случается так, что диагностические операции, проводимые для определения характера поражения, в конечном итоге превращаются сразу в лечебную, в то время как лечебные, к примеру, при обнаружении неудалимой опухоли, проводятся исключительно для уточнения диагноза.

По методу воздействия

В зависимости от технологии воздействия операция может быть кровавой или же бескровной. В первом случае предусматривается нанесение определенной раны пациенту, в то время как бескровные операции проводятся при полном отсутствии нарушений в целостности наружных покровов. В частности, к последнему типу операций относится вправление вывихов, репозиция отломков в случае переломов, а также определенные родоразрешающие операции.

Конечно, в преимущественном большинстве случаев хирургические операции являются кровавыми, причем в данном случае не только нарушается целостность кожи или же слизистой оболочки, но наносятся также повреждения органам и глубоким тканям. Наиболее рациональные доступы к различным органам, технологии и способы оперативной техники - разработкой всего этого занимается специализированный раздел под названием «Оперативная хирургия». Помимо всего прочего, такие разделы разрабатывают также специализированные инструменты для хирургических операций.

Ввиду того что в открытые оперативным путем ткани могут попадать всевозможные инфекции, в процессе проведения операций отдельное внимание уделяется асептике, а также антисептике.

Бескровные хирургические операции представляют собой вправление вывихов, эндоскопию, катетеризацию, удаление всевозможных инородных тел из бронхов и т. п.

Технология обработки

Также существует несколько разновидностей в зависимости от того, как осуществляется подготовка к хирургическим операциям. Есть операции асептические, при которых раневая инфекция изначально предупреждается, вследствие чего полностью отсутствует возможность бактериального загрязнения ранения в процессе операции. В то же время проводятся также неасептичные операции, при которых отсутствует возможность полностью исключить бактериальное загрязнение. К последним, в частности, относятся всевозможные процедуры, которые касаются вскрытия гнойников, вскрытия просвета кишечника и других.

Срок выполнения

В зависимости от того, в какие сроки нужно устранить проблему у пациента, методы хирургических операций подразделяются на экстренные и плановые. Экстренные операции проводятся в том случае, если больной только поступил в отделение, и при этом любое промедление может быть опасным для его жизни. Это касается внутреннего или наружного кровотечения, а также, к примеру, трахеотомии для восстановления нормальной проходимости дыхательных каналов. Проведение неотложных операций является обязательным также в случае необходимости перфорации язвы желудка, при ущемленной грыже, воспалении червеобразного отростка, разрыве кишки и множестве типов кишечной непроходимости.

Также есть срочные операции, которые могут проводиться не сразу, но при этом откладывать их можно только на непродолжительное время. Проведение таких операций осуществляется при возникновении определенных форм острого холецистита, частичной кишечной непроходимости, механической желтухе и ряде других заболеваний.

Помимо всего прочего, есть также несрочные или же плановые операции. В данном случае операции в хирургическом отделении могут проводиться без ущерба для здоровья даже после проведения предельно тщательной подготовки. Таким процедурам подвергаются люди, у которых наблюдается варикозное расширение вен, хронический холецистит, свободные грыжи, злокачественные или же доброкачественные опухоли различных органов и другие заболевания. Соответственно, только в этих случаях врачи будут слушать клиента, который, к примеру, изучает лунный календарь хирургических операций и хочет провести процедуру в определенный день.

Необходимые меры

Проведение хирургической операции радикального типа требуется в том случае, если человеку нужно удалить определенный орган или же ампутировать конечность. В данном случае посредством удаления определенного органа или же очага заболевания можно будет добиться того, что патологический процесс будет полностью ликвидирован.

Паллиативные операции, в свою очередь, осуществляются исключительно для того, чтобы исключить страдания или же какие-либо самые тяжелые и опасные проявления заболевания. К примеру, сюда входит наложение кишечного или желудочного свища.

Первичные и вторичные

Операции подразделяются на первичные и вторичные нередко при достаточно острых заболеваниях. К примеру, если речь идет об эмболэктомии при эмболии артерий в конечности, то такая операция будет первичной, в то время как ампутация из-за возникшей ишемической гангрены станет вторичной.

Стоит отметить тот факт, что ни в коем случае не стоит смешивать вторичные операции с повторными, потому что проведение вторичного вмешательства, вполне вероятно, может быть у больного и первым по счету. Наиболее важными задачами таких хирургических вмешательств являются:

• полное удаление каких-либо патологических скоплений или же включений из органов и полостей тканей;
• частичное или полное удаление самих органов и тканей;
• замещение измененных или же полностью утраченных участков тканей и органов;
• восстановление соотношений между органами и тканями, которые были нарушены в силу тех или иных причин;
• формирование новых анатомических взаимоотношений, которые не будут нормальными, но при этом будут функционально выгодными в этом патологическом состоянии.

Какие операции проводятся чаще?

Большинство хирургических операций позволяет решить одновременно несколько из перечисленных выше задач, а технология исполнения является многообразной в зависимости от возникшей ситуации. Однако по мере того, как развивается современная хирургическая техника, а также увеличивается общее количество больных, предпочитающих получить хирургическую помощь, все больше и больше увеличивается общее количество типичных операций, проводимых всегда по конкретной методике, плану и с использованием соответствующих технологических приемов. Следует отметить тот факт, что нередко сами пациенты смотрят календарь хирургических операций для того, чтобы определить наиболее оптимальный день проведения данной процедуры.

При необходимости проведения других хирургических операций техника вмешательства и план полностью изменяются и могут быть абсолютно оригинальными, так как используются под определенные особенности заболевания или же индивидуальные черты пациента.

Большие и малые

Большие и малые операции отличаются друг от друга продолжительностью проведения, а также тяжестью операционной травмы у пациента. Понятие «малые» операции предусматривает проведение таких процедур, которые могут осуществляться даже амбулаторно, то есть не предусматривают обязательную госпитализацию больного. При этом стоит отметить тот факт, что в принципе представление о «малой» хирургии и операциях является достаточно условным, так как любая операция относится к известной меньшей или же большей опасности для больного человека, и в этом состоит главная особенность хирургического лечения.

Подобная опасность обуславливается целым рядом моментов, таких как болевые раздражения, способные вызвать шок у человека, возможность кровотечения с достаточно сильной потерей крови, а что наиболее важно - возникновением инфекции. Достаточно большое количество проблем возникает в связи с тем, что у человека присутствует переохлаждение, психическая травма или же ему нужно применять обезболивание.

Как избавляются от опасностей?

Степень любых таких опасностей является разной в зависимости от того, какая именно проводится хирургическая операция, но в любом случае устранять их нужно обязательно. Чтобы устранить всевозможные негативные последствия, нужно максимально точно выполнять любые требования асептики, хирургической техники, а также правильно оценивать показания и противопоказания. Особенно важно грамотно подойти к выбору способа обезболивания и правильной предоперационной подготовке. Даже малейший недостаток внимания к определенному вопросу или же «незначительная» техническая погрешность в конечном итоге могут сделать опасными даже незначительные хирургические операции.

При бережном обращении с тканями, а также использовании специализированных противобактериальных средств можно добиться практически полного отсутствия риска раневой инфекции. В особенности это важно при проведении гнойных операций, когда уже присутствует анаэробный или же гнойный процесс в тканях, так как в данном случае инфицирование раны является практически неизбежным.

Как их называют врачи?

Классификация хирургических операций включает в себя исключительно термины, которые состоят из латинского или же греческого слова в своей основе. В преимущественном большинстве случаев за основу берется название того органа, на котором будут проводиться все соответствующие процедуры, а также характер проводимого вмешательства. В определенных ситуациях обозначение операции осуществляется одновременно двумя терминами или же в соответствии с фамилией автора, который ее впервые предложил.

Какие инструменты используют хирурги?

Некоторые думают, что для определения даты операции хирурги смотрят какой-нибудь лунный календарь на июнь. Хирургические операции - это чрезвычайно важные процедуры, и подходить к ним таким образом никто не будет. В зависимости от необходимости хирургом устанавливается четкая дата и используется только соответствующий технологиям инструментарий, который может изменяться только в зависимости от типа проводимой процедуры.

В частности, инструменты могут быть следующими:

• скальпель;
• ножницы;
• сосудистые зажимы;
• ретракторы.

Нередко инструменты используются не самим хирургом, а его помощниками при необходимости.

Хирургическая операция (греч. χειρουργική cheirourgikē (составлено из слова χείρ «рука » и слова έργον «работа ») лат. chirurgiae «тяжелая работа») - древний раздел медицины, в котором используются оперативная мануальная и инструментальная техники, чтобы исследовать и/или вылечить патологическое состояние пациента, например, заболевание или травму или помочь улучшить физические функции или внешность.

Акт проведения хирургической операции может быть назван хирургической процедурой , оперативным вмешательством или просто операцией . В этом контексте глагол оперировать означает проводить операцию. Прилагательное операционный означает относящийся к операции, например, операционная сестра. Пациентом или объектом, над которым проводится операция , может быть человек или животное. Хирург - это человек, который проводит операцию. Люди , которых называют хирургами, являются терапевтами, но этот термин также применяется к ортопедам, стоматологам (известным как челюстно-лицевые хирурги и стоматологи-хирурги) и ветеринарам. Хирургическая операция может длиться от нескольких минут до часов, но обычно не является продолжительным или периодическим методом лечения. Термин операционная также может относиться к месту проведения хирургической операции или просто к офису врача, стоматолога или ветеринара.

Плановая операция обычно является хирургической процедурой, которую можно внести в расписание заранее, т.к. она не предполагает экстренного случая. Косметические операции являются распространенным видом плановых операций.

Определения хирургической операции

Хирургическая операция - технология, заключающаяся в физическом проникновении в ткани .

Как правило, процедура считается хирургической, когда она предполагает разрезание тканей пациента или зашивание ранее образовавшейся раны . Другие процедуры , которые не всегда попадают в эту группу, такие как ангиопластика или эндоскопия, могут считаться хирургическими операциями, если предполагают «распространенные» хирургические процедуры, например, использование стерильной окружающей среды, анестезии, антисептика, типичных хирургических инструментов и наложения швов или скоб. Все формы хирургических операций считаются инвазивными процедурам. К так называемым неинвазивным операциям обычно относят удаление, которое не затрагивает удаляемые ткани (например, лазерное выжигание роговой оболочки глаза) или радиохирургические процедуры (например, облучение опухоли).

Типы хирургических операций

Хирургические процедуры обычно разделяют на категории по срочности, типу процедуры, вовлеченной системе организма , степени инвазивности и специальным инструментам.

• Относительно расписания: плановые операции проводятся, чтобы скорректировать не угрожающее жизни состояние и выполняются по желанию пациента в зависимости от возможностей хирурга и хирургического оборудования. Неотложная хирургическая операция - это операция, которую необходимо провести быстро для спасения жизни, конечностей или функциональной способности. Полу-плановая операция - операция, которая должна быть сделана для избегания инвалидности или смерти, но может быть отложена на короткий период времени.
• Относительно цели: диагностическая операция выполняется для уточнения или подтверждения диагноза. Лечебная операция проводится для лечения, ранее установленного диагноза.
• По типу процедуры: ампутация предполагает отсечение части тела, обычно конечностей или пальцев. Кастрация также является примером данного типа операции. Реплантация предполагает повторное присоединение отделенной части тела. Реконструктивная хирургическая операция предполагает восстановление поврежденной, искалеченной или деформированной части тела. Косметическая операция проводится для улучшения внешности. Эксцизия - отрезание или удаление органа, ткани или другой части тела пациента. Трансплантационная операция - это замена органа или части тела путем присоединения органа или части тела другого человека (или животного) к телу пациента. Удаление органа или части тела у живого человека или животного в целях трансплантации также является типом хирургической операции.
• Относительно частей тела: когда хирургическая операция проводится в рамках одной системы или структуры, она может быть классифицирована по органу, системе органов или ткани. Примеры включают кардиохирургические операции (проводимые на сердце), гастроэнтерологические операции (проводимые внутри пищеварительного тракта и на его второстепенных органах) и ортопедические операции (проводимые на костях и/или мышцах).
• По степени инвазивности: минимально инвазивная операция предполагает маленькие разрезы для введения миниатюрных инструментов внутрь полости тела или ткани, как происходит при проведении лапароскопической операции или ангиопластики. В противоположность этому проведение открытой хирургической операции или лапаротомии требует больших разрезов для доступа к области проведения операции.
• Относительно используемого оборудования: лазерная операция предполагает использование лазера вместо скальпеля или подобных хирургических инструментов для отсечения ткани. Микрохирургическая операция предполагает использование операционного микроскопа, чтобы хирург видел мелкие структуры. При проведении роботизированных операций используются хирургические роботы, например, Да Винчи или операционная система Зевс, чтобы контролировать использование инструментов под руководством хирурга.

Терминология

• Операции по эксцизии часто называются по названию органа, который будет удален и заканчиваются на - эктомия .
• Процедуры, подразумевающие попадание внутрь органа или ткани, заканчиваются на - отомия . Хирургическая процедура разрезания брюшной стенки для того, чтобы попасть в брюшную полость называется лапаротомия.
• Минимально инвазивные процедуры, подразумевающие небольшие разрезы, через которые вводится эндоскоп , заканчиваются на - оскопия . Например, такая операция на брюшной полости названа лапароскопия .
• Процедуры по проделыванию постоянного или временного отверстия, названного стомой, заканчиваются на - остомия .
• Восстановительные, пластические или косметические операции на частях тела начинаются с названия части тела, которую нужно восстановить, и заканчиваются на - опластика . Рино используется как префикс для «носа», поэтому ринопластика - восстановительная или косметическая операция на носу.
• Исправление поврежденной или врожденно аномальной структуры заканчивается на - рафия . Герниорафия - ушивание грыжевых ворот, в то время как перинеорафия - зашивание промежности.

Описание хирургических операций

Место проведения процедур

В больнице хирургические операции часто проходят в операционных с использованием хирургических инструментов, операционного стола для пациента и другого оборудования. Окружающая среда и процедуры, использованные в операции, регулируются принципами метода асептики: четкое разделение «стерильных» (очищенных от микроорганизмов) предметов от «нестерильных» или «загрязненных» предметов. Все хирургические инструменты должны быть стерилизованы, и инструмент должен быть заменен или повторно стерилизован, если он стал загрязненным, например, если находился в контакте с нестерильной поверхностью. Персонал операционной должен носить стерильную одежду (медицинскую шапочку, стерильный медицинский халат , стерильные латексные или не латексные полимерные перчатки и хирургическую маску). Также перед каждой операцией персонал должен чистить щеткой кисти и руки с дезинфекционным веществом.

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит медицинское обследование , определенные предоперационные тесты . Также оценивается его физическое состояние согласно классификационной системе физического состояния ASA. Если эти результаты удовлетворительные, пациент подписывает форму информированного согласия. Если ожидается, что процедура повлечет большую потерю крови, то за несколько недель до операции пациент может сдать аутологичную кровь . Если операция будет проводиться на пищеварительной системе, пациента проинформируют, как подготовить кишечник с помощью полиэтиленгликоля вечером перед операцией. Пациентам также дают инструкции воздержаться от пищи и напитков, чтобы снизить эффект содержимого желудка на предоперационные препараты и уменьшить риск аспирации, если пациента будет тошнить во время или после процедуры.

Некоторые больницы имели практику проведения флюорографического исследования грудной клетки перед операцией. Цель этой процедуры заключалась в том, что врач может обнаружить некоторые неизвестные медицинские факторы, которые могут усложнить операцию, и врач подстроит операцию под эти факторы. Фактически, профессиональные медицинские организации не рекомендуют проведение флюорографического исследования грудной клетки у пациентов, которые имеют обыкновенные истории болезни и успешно прошли медицинское обследование перед операцией. Регулярное флюорографическое исследование скорее может привести к проблемам, например, ошибочному диагнозу, неправильному лечению или другим негативным исходам, чем к преимуществам для больного.

Перед операцией

Перед операцией пациент переодевается, и врач уточняет с ним все детали предстоящей операции. Все основные показатели жизнедеятельности записываются, вводится периферийная система для внутривенного введения, и пациент принимает предоперационные медицинские препараты (антибиотики, седативное средство и др.). Когда пациент попадает в операционную, поверхность кожи, на которой будут оперировать, названную операционным полем, очищают и подготавливают нанесением антисептика, например, хлоргексидин глюконата или повидон-йода, чтобы снизить возможность инфекции. Анестезиолог или другой медицинский работник помогает пациенту занять специфическое положение, затем все тело пациента за исключением головы и операционного поля накрывается стерильной простыней. Простыня прикрепляется к краям изголовья стола для образования «экрана», который разделяет рабочую зону анестезиолога/анестезиста от операционного поля.

Анестезия применяется для избегания боли от разреза, манипуляций с тканью и наложения швов. В зависимости от процедуры анестезия может применяться местно или как общая анестезия. Спинальная анестезия может применяться, когда операционное поле слишком большое или глубокое, а общая анестезия нежелательна. С местной и спинальной анестезией анестезируется место операции, но пациент может оставаться в сознании. В отличие от этого, при общей анестезии пациент находится без сознания и парализован в течение операции. Пациент интрубируется, используется специальный вентилятор, и анестезия поступает в организм как комбинация инъецированных и ингалируемых агентов.

Операция

Для доступа к операционному полю делается разрез. Для предотвращения кровотечения кровеносные сосуды пережимаются. Также могут быть использованы ранорасширители, чтобы расширить поле или держать разрез открытым. Доступ к операционному полю может подразумевать несколько разрезов и рассечений. При проведении операции на брюшной полости разрез должен пройти через кожу, подкожную ткань, три слоя мышц и затем брюшину. В определенных случаях для доступа к внутренним органам могут разрезаться кости, например, разрезание черепа для проведения операции на мозге или разрезание грудины для торакальной (грудной) операции, чтобы раскрыть грудную клетку.

Затем следует работа по устранению проблемы в организме. Процедуры, используемые для этой работы:

• Эксцизия - вырезание органа, опухоли или других тканей.
• Резекция - частичное удаление органа иди других структур организма.
• Повторное соединение органов, тканей и т.д., в частности при отрезании. Резекция органов, например, кишечника, подразумевает повторное соединение. Могут быть использованы внутренние швы или скобы. Хирургическое соединение кровеносных сосудов или других трубных или полных структур, например, витков кишечника, называется анастомозом.
• Репозиция - движение или повторное вправление части тела в ее нормальное положение, например, вправление сломанного носа предполагает физическую манипуляцию с костью и/или хрящом для его возвращения в обычное положение для восстановления нормального потока воздуха и эстетики.
• Лигирование - сшивание сосудов, протоков или труб.
• Лоскут ткани может быть участком ткани, отрезанным от того же (или другого) тела, или все еще частично прикрепленным к телу, но повторно пришивающимися для реконструкции и восстановления области тела. Хотя, лоскуты ткани часто используются в косметических операциях, они также используются и в других операциях. Лоскуты могут взять из одной области тела пациента и пришить к другой области. Примером является операция шунтирования, где закупоренные кровеносные сосуды шунтируются с помощью лоскута ткани, взятого с другой части тела. В другом случае лоскуты ткани могут взять у другого человека, трупа или животного.
• Внедрение протезных частей при необходимости. Для фиксации костей могут использоваться стержни и шурупы. Участки костей могут заменяться протезными стержнями или другие части. Иногда внедряются пластины для замены поврежденных участков черепа. Более распространенной становится замена бедренного сустава. Также могут внедряться клапаны или кардиостимуляторы. Также могут использоваться другие типы протезов.
• Создание стомы, временного или постоянного отверстия в теле человека.
• При трансплантационной операции донорский орган (взятый из тела донора) внедряется в тело пациента и соединяется с организмом пациента (кровеносными сосудами, протоками и т.д.)
• Артродез - хирургическая фиксация смежных костей так, чтобы кости могли срастись в одну. Артродез позвонков является примером соединения смежных позвонков, что позволяет им срастись в один.
• Изменение пищеварительного тракта при бариатрической операции для похудения .
• Зашивание свища, грыжи или выпадения.
• Другие процедуры, включающие:
• Очищение закупоренных протоков, кровяных сосудов
• Удаление камней
• Выведение скопившейся жидкости
• Обработку раны - удаление омертвевших, поврежденных ил и зараженных тканей
• Операция также проводится для разделения сиамских близнецов.
• Операции по смене пола.

Для компенсации потерянной во время операции крови используется кровь для переливания или заместитель крови. После завершения процедуры для закрытия разреза используются швы или скобы. После зашивания разреза действие анестетических агентов прекращается.

Послеоперационный уход

После завершения операции пациента переводят в палату пробуждения и внимательно наблюдают за его состоянием. После того, как пациент отошел от анестезии, его переводят в другую палату или отпускают домой. В течение постоперационного периода оценивается общее состояние пациента, результат операции и место разреза проверяется на наличие инфекции. Существует несколько факторов риска, связанных с постоперационными осложнениями, например, иммунодефицит и ожирение . Ожирение долгое время уже считается фактором риска неблагоприятных постоперационных исходов. Оно связано со многими нарушениями, например, синдромом гиповентиляции вследствие ожирения, ателектазом и эмболией легких, неблагоприятными кардиоваскулярными эффектами и осложнениями заживления раны. При использовании удаляемых кожных швов, их следует удалять через 7-10 дней после операции или после заживления разреза.

Постоперационная терапия может включать лечение вспомогательными лекарственными средствами, химиотерапию, лучевую терапию или применение таких препаратов как средств против отторжения имплантатов. Также в период реабилитации или после восстановления могут быть прописаны другие курсы лечения или реабилитации.

Отдельные группы населения

Пожилые люди

Люди старшего возраста имеют широко варьирующееся здоровье. Немощные пожилые люди находятся в группе большого риска послеоперационных осложнений и нуждаются в длительном уходе. Обследование пожилых людей перед плановыми операциями может точно спрогнозировать путь восстановления пациента. Одна только шкала немощности использует пять пунктов: ненамеренная потеря веса, слабость мышц, усталость , низкая физическая активность и замедленная скорость ходьбы. У здорового человека будет 0 очков, у очень слабого человека будет 5 очков. При сравнении со здоровыми пожилыми людьми немощные пожилые люди (2 или 3 очка) в два раза больше подвержены возникновению послеоперационных осложнений, проводят в больнице на 50% больше времени, и в три раза чаще их направляют в учреждения с квалифицированным сестринским уходом, а не домой. Немощные пожилые пациенты (4 или 5 очков) имеют худшие исходы операций и в 20 раз более высокий риск направления в лечебно-реабилитационный центр для престарелых по сравнению со здоровыми пожилыми людьми.

Другие группы населения

Дети

Операция на детях требует учитывать факторы, которые не распространены в операциях на взрослых людях.

Люди с заболеваниями

Человек с подрывающим здоровье заболеванием может иметь специфические нужды во время операции, которые отсутствуют у типичного пациента.

Уязвимые слои населения

Врачи проводят операции с согласия пациентов. Некоторые пациенты могут лучше принять информированное согласие, чем другие. Такие слои населения как заключенные, умственно неполноценные, люди, взятые под стражу и другие люди, которые не способны принимать решения также как типичные пациенты имеют специфические нужды во время принятия решения об оказании медицинских услуг, включая хирургические операции.

История хирургических операций

Самые ранние известные справочники по хирургическим операциям были созданы древними индийцами. Сушрута был древним индийским мудрецом, который подробно описывал различные хирургические операции, например, ринопластику, хейлопластику и кесарево сечение , в трактате Сушрута-самахита. Как минимум в двух культурах доисторических времен была развита хирургия . Самая древняя, подкрепленная доказательствами, является операция по трепанации, при которой в черепе сверлилось или выскабливалось отверстие для доступа к твердой мозговой оболочке в целях лечения заболеваний, связанных с внутричерепным давлением. Свидетельства были обнаружены в наскальных рисунках доисторических людей времен Неолита, и в дальнейшем в письменных источниках. Удивительно, но многие пациенты доисторических и досовременных времен имели признаки ранее проводимых операций на черепе. Можно предположить, что многие люди выживали после операций. Останки ранних периодов Хараппа Индской цивилизации (330 г. до н.э.) свидетельствуют, что сверление зубов появилось 9 тыс. лет назад. На нижних челюстях людей Древнего Египта, датированные примерно 2650 г. до н.э., были обнаружены два отверстия прямо ниже корня первого коренного зуба, указывающие на дренаж причинного зуба альвеолярного абсцесса.

Самые древние известные тексты по хирургии появились в Древнем Египте 3500 лет назад. Хирургические операции проводили священники. Процедуры документировались на папирусе и вкладывались в материалы пациента. Папирус Эдвина Смита (находящийся в Академии медицины Нью-Йорка) описывал хирургические операции с точки зрения анатомии и физиологии, в то время как папирус Эберса описывал излечение, основанное на действии магии. Их медицинская экспертиза была позднее задокументирована Геродотом: «Медицинская практика была очень специализированной. Каждый врач лечил только одну болезнь. Страна полна врачей, некоторые лечат глаза, некоторые - зубы, некоторые лечат заболевания, связанные с животом, а другие занимаются внутренними болезнями».

В Древней Греции храмы, посвященные богу-целителю, Асклепию, функционировали как центры медицинской консультации, диагностики и лечения. В таких храмах пациентов вводили в состояние индуцированного сна, подобно современной анестезии, в котором они получали рекомендации от Бога или были излечены операцией. В Асклепийоне г.Эпидавр на трех больших мраморных плитах, датированных 350 г. до н.э., содержатся имена, истории болезней, жалобы и методы лечения около 70 пациентов, которые приходили в храм со своими проблемами. Записи о некоторых хирургических методах лечения, например, вскрытии брюшного абсцесса или удаления инородных предметов достаточно реалистичны, чтобы быть правдой.

Грек Гален был одним из величайших хирургов древнего мира и проводил сложные операции, включая операции на глазах и мозге, которые затем не проводились практически два тысячелетия.

В Китае Хуа То был известным китайским врачом в эпох Восточного Хана и Трех Королевств. Он проводил операции при помощи анестезии.

В Средние века хирургия была высокоразвита в исламском мире. Альбукасис, уроженец Андалуссии, врач и ученый, который практиковал на окраине Кондовы, писал медицинские работы, которые сформировали европейскую хирургию до эпохи Ренессанса.

В Европе требование к многолетней учебе хирургов перед началом практики возросло. Такие университеты как университет Монпелье, Падуанский университет Болонский университет стали широко известными. Согласно Питеру Элмеру и Питеру Греллу, «Ги де Шолиак (1298-1368 гг.) был одним из самых выдающихся хирургов средних веков. Его работы Chirurgia Magna и Great Surgery (1363 г.) были основными книгами для хирургов до 17 века. В 15 веке хирургия отделилась от физики и стала самостоятельной областью. Изначально она приняла форму ремесла до появления работы Роджериуса Салернитануса Chirurgia , которая стала основой современной западной хирургии вплоть до современного времени. В конце 19 века бакалавр хирургии получил степень доктора медицины, и магистерство стало наивысшей степенью.

Брадобреи обычно имели репутацию, которая не улучшалась до начала развития академической хирургии как специальности медицины, нежели как вспомогательной области. Основные принципы хирургии об обеззараживании и т.д. известны как принципы Халстеда.

Современная хирургия

Современная хирургия стремительно развивалась вместе с наукой. Амбруаз Паре первым начал лечить пулевые ранения, и первые современные хирурги были военными врачами во время Наполеоновских войн. Военно-морские хирурги часто были брадобреями, которые совмещали медицинскую практику со своей основной профессией. Работы Джованни Батиста Моргании заложили фундамент современной патологической анатомии, и в них впервые было описано понятие смещения равновесия, связанного с внутренними нарушениями в организме. Три главных события позволили перейти к методам современной хирургии - остановка кровотечения, препятствование заражению и снятие боли (анестезия). До развития современной хирургии существовала большая угроза смерти пациента от кровопотери до или во время операции. Каутеризация (прижигание раны) было успешным, но было деструктивным, болезненным и со временем имело неблагоприятные исходы. Лигатуры или материалы, используемые для перевязывания сосудов, появились в Древнем Риме, и были модифицированы Амбруазом Паре в 16 веке. Хотя, этот метод был значительным продвижением по сравнению с каутеризацией, он по-прежнему был опасным до момента, как риск занесения инфекции был взять под контроль. На момент этого открытия понятие инфекции не было полностью изучено. Наконец в начале 20 века исследование групп крови позволило успешно начать переливать кровь.

Боль

Современный метод снятия боли с помощью анестезии был открыт Кроуфордом Лонгом. До изобретения анестезии, хирургические операции были очень болезненными процедурами и хирурги старались быть насколько возможно быстрыми, чтобы уменьшить страдания пациента. Это также означало, что операции практически сводились к ампутациям и удалению внешних новообразований. Начиная с 1840-х годов, хирургические операции стали стремительно меняться с открытием эффективных и практичных анестетических химических веществ, например, эфира и хлороформа, которые были открыты Джеймсом Симпсоном и позднее в Британии Джоном Сноу. В добавление к избавлению от боли анестезия позволяла проводить более сложные операции на внутренних органах человека.

Инфекция

К сожалению, открытие анестетиков вызвало увеличение количеств операций, которые непреднамеренно вызывали развитие более опасных постоперационных инфекций. Понятие инфекция было неизвестно до относительно современного времени. Прогресс в борьбе с инфекцией был сделан в 1847 году венгерским врачом Игнацом Земмельвайсом. Он заметил, что при родах, которые принимали студенты медики сразу после секционной комнаты, происходило больше смертей матерей при сравнении с родами, которые принимали акушерки. Земмельвайс, несмотря на насмешки и оппозицию, ввел обязательное мытье рук для каждого входящего в родильное отделение и был награжден за снижение случаев смертей матерей и новорожденных, хотя Королевское общество Великобритании по-прежнему пренебрегало его советом. Большой шаг вперед последовал за появлением работы Льюиса Пастера и его продвижением в микробиологии, когда британский хирург Джозеф Листер начал экспериментировать с использованием фенола во время операции для предотвращения инфекции. Листер мог быстро снизить скорость распространения инфекции, дальнейшему снижению способствовало начало использовании методов Роберта Коха: стерилизации оборудования, тщательного мытья рук и позднее использования резиновых перчаток. Листер опубликовал свою работу как серию статей в The Lancet (март 1867 года) под названием Антисептический принцип хирургической практики . Эта работа была настоящим прорывом и стала основой для стремительного развития в области препятствования заражению, что помогло создать современные асептические средства, которые использовались в течение 50-и лет. Сам Листер занимался исследованием антисептики и асептики всю свою жизнь.

Снижение когнитивной функции и ухудшение памяти

Хирургическая операция может вызвать постоперационное ухудшение памяти и снижение когнитивной функции. Воспалительные протеины могут вызвать повреждение гематоэнцефалитического барьера и позволить иммунному компоненту кровяных клеток повлиять на функции памяти, но это можно предотвратить при введении дозы никотина как медикамента перед операцией. Такие эффекты возникают у 20-25% пациентов и длятся в течение нескольких месяцев, но в редких случаях эти нарушения могут длиться больше одного года.

Ортопедическая хирургия

Некоторые другие разделы предполагают другие формы хирургического вмешательства, особенно гинекология. Также некоторые люди считают катетеризацию сердца, эндоскопию и введение плевральной дренажной трубки или центрального катетера инвазивными методами лечения/диагностики. Большинство членов медицинского общества не разделяет этих взглядов.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (синоним: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) - кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического (чаще механического) воздействия на органы и ткани.

История применения хирургических операций началась в глубокой древности (см. Хирургия). В период до новой эры в Египте, Индии, Греции уже производились такие операции, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря; в Индии прибегали к кесареву сечению, пластическому восстановлению носа и ушей. Длительное время прогресс в развитии хирургических операций сдерживался в связи с отсутствием обезболивания и методов борьбы с хирургической инфекцией. С открытием наркоза (см.), антисептики (см.), асептики (см.), созданием современного хирургического инструментария (см.), развитием микрохирургии (см.), применением лазера (см.), ультразвука (см.), криохирургии (см.) и др. хирургические операции стали возможны практически на всех органах человеческого тела.

Xирургические операций производят в специально устроенной и оборудованной операционной (см. Операционный блок). В экстремальных условиях жизненно необходимые хирургические операции могут быть выполнены в помещении, временно приспособленном под операционную.

Хирургические операции проводятся операционной бригадой, состоящей из хирурга, его ассистента (одного или нескольких), операционной сестры (сестер), анестезиолога, анестезиста, врача, обеспечивающего инфузионную терапию, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду включаются другие специалисты (патофизиолог, рентгенолог, эндоскопист и др.). Иногда с целью сокращения времени операции ее выполняют одновременно две бригады хирургов (например, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки одна бригада оперирует в брюшной полости, а вторая - на промежности). При длительности операции, измеряемой многими часами, например, при реплантации конечности, оперируют сменные бригады хирургов. Чаще всего при хирургических операциях на органах брюшной полости хирург занимает положение справа от больного, при операциях в области малого таза - слева, при ампутации конечности - на стороне оперируемой конечности, при внутригрудных хирургических операциях - на стороне выполнения операции. Первый ассистент обычно занимает положение напротив хирурга, второй ассистент - рядом с первым ассистентом.

Хирургические операции выполняют с помощью общих и специальных хирургических инструментов (см. Хирургический инструментарий). Общие инструменты используют при большинстве операций - для разъединения тканей, остановки кровотечения, соединения тканей и др. Специальные инструменты (костные, нейрохирургические, микрохирургические и др.) предназначены для соответствующих операций. Многие современные операции выполняют с помощью специальных аппаратов - например, аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), аппаратов для наложения механического шва (см. Сшивающие аппараты) и др., а также с использованием электроножа (см. Электрохирургия), лазера, ультразвука.

Названия хирургические операции часто образуются от греческих и латинских терминов, обозначающих оперативный прием, напр, ампутация (см.) - отсечение конечности или ее части, а также удаление некоторых органов (матки, молочной железы, полового члена); экстирпация (см.) - удаление органа; резекция (см.) - удаление части органа. Некоторые из этих терминов участвуют в образовании названий хирургических операций, состоящих из нескольких слов (например, ампутация матки, экстирпация желудка). Ряд термино-элементов греч. происхождения, например, эктомия - удаление органа, стомия - образование отверстия (соустья) на полом органе, томия - рассечение и др., сочетаясь в одном слове с названием органа, являющегося объектом операции, указывают на характер операции (например, аппендэктомия, трахеостомия, гастростомия). Есть названия операций по фамилиям разработавших их хирургов, напр, операция Пирогова. Некоторые названия хирургических операций сохраняются по традиции, хотя и не раскрывают сущности операции, например, кесарево сечение (см.), или характеризуют ее неправильно, например, литотомия (см. Камнесечение).

Хирургические операции бывают кровавые и бескровные. Большинство хирургических операций относятся к кровавым, при которых рассекается кожа или слизистая оболочка и через операционную рану хирург проникает в глубь тела больного, в его полости и органы. Объем этих операций и показания к ним в совр. хирургической практике весьма широки. Нередко в течение одной операции вмешательство производят на нескольких жизненно важных органах, например, на головном и спинном мозге, сердце и легких, желудке и печени и др. Расширяется и круг бескровных хирургических операций, среди которых наряду с традиционными (вправление вывихов, репозиция отломков при переломах костей, поворот плода на ножку, наложение щипцов при родовспоможении и др.) стали активно проводить лечебные и диагностические операции в просвете полых органов без вскрытия их. К последним относятся, в частности, остановка кровотечения (см.), взятие биопсийного материала (см. Биопсия), удаление полипов (см. Полип, полипоз) и др., осуществляемые с помощью совр. эндоскопов (см. Эндоскопия) из таких недоступных ранее для бескровного вмешательства органов, как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчные пути и др.

В зависимости от целей хирургические операции разделяют на лечебные и диагностические. Лечебные хирургические операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путем удаления патологического очага или органа - например, аппендэктомия (см.), холецистэктомия (см.), дивертикулэктомия и др., и паллиативными, когда полное излечение заболевания невозможно и операция предпринимается с целью облегчить страдания больного - например, гастростомия (см.) при неоперабельном обтурирующем раке пищевода, илеотрансверзостомия (см.) при неоперабельной опухоли правой половины ободочной кишки и др. Радикальность операции нередко определяется характером патологического процесса: при стенозе, вызванном злокачественной опухолью, создание обходного соустья является паллиативным вмешательством, в то время как при рубцовом стенозе такая операция, обеспечивая полное выздоровление, является радикальной. Диагностические хирургические операции предпринимают с целью диагностики заболевания; к ним относятся, в частности, лапароскопия (см. Перитонеоскопия), лапаротомия (см.), лапароцентез (см.), торакоскопия (см.), торакотольия (см.) и др. Диагностические хирургические операции применяют только как завершающий диагностический прием в случаях, когда другие диагностические методы оказались недостаточными. Нередко диагностическая хирургическая операция превращается в лечебную и, наоборот, хирургическая операция, начатая с лечебной целью, может закончиться лишь уточнением диагноза (например, при обнаружении во время операции неоперабельной опухоли).

Различают первичные, вторичные и повторные лечебные хирургические операции. Первичными называются те хирургические операции которые выполняются впервые по поводу данного заболевания (или травмы). Вторичные хирургические операции предпринимаются в связи с осложнениями заболевания, проявившимися после сделанной но этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия (см. Тромбэктомия) при эмболии артерии конечности - первичная операция, а ампутация конечности в связи с наступившей позднее (в результате бывшей эмболии) ишемической гангреной - вторичная. Хирургическая операция, предпринятая в связи с неполноценно выполненной первичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость анастомоза и др.), называется повторной операцией или реоперацией.

Хирургические операции могут выполняться в один, два и более этапов. Подавляющее большинство операций одномоментные. Нередко в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства хирургические операции расчленяют на два и более этапов. Например, при раке сигмовидной кишки первым этапом операции является удаление пораженной части кишки и формирование колостомы (см. Колостомия), вторым - восстановление непрерывности кишки, осуществляемое обычно в отдаленные сроки. Иногда многоэтапность обусловлена особенностью самой операции; типичным примером такой многоэтапной хирургической операции является пересадка кожи методом мигрирующего стебля по Филатову (см. Кожная пластика).

В зависимости от продолжительности операции и тяжести операционной травмы выделяют так называемые большие и малые хирургические операции. Опыт показывает, что такое деление весьма условно и не всегда оправдывается, поэтому в современной практике к малым хирургическим операциям относят в основном те, которые могут быть выполнены амбулаторно.

В зависимости от срочности различают экстренные, срочные и плановые (несрочные) хирургические операции. Экстренными называются такие хирургические операции, которые необходимо выполнять немедленно, так как промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (например, кровотечение, асфиксия, прободение полых органов брюшной полости и др.). Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни (например, при злокачественных опухолях). Хирургические операции откладывают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми являются хирургические операции, выполнение которых не ограничивается сроками без ущерба для больного.

В зависимости от потенциальной возможности заражения раны патогенной микрофлорой во время оперативного вмешательства хирургические операции делятся на асептические (или чистые), не-асептические и гнойные. Хирургическая операция считается асептической, если она производится у больного, не имеющего очагов инфекции и если во время операции отсутствует контакт раны с содержимым полых органов (например, при операции по поводу неосложненной грыжи). При этих условиях путем строжайшего соблюдения правил асептики (см.) и антисептики (см.) во время хирургических операций практически исключается бактериальное загрязнение операционной раны. При неасептических хирургических операциях (например, при операциях, связанных с вскрытием просвета желудочно-кишечного тракта) избежать инфицирования операционного поля не удается, однако соблюдение правил асептики и антисептики, применение современных средств антибактериальной профилактики обеспечивают предупреждение развития раневой инфекции (см.). Гнойными хирургическими операциями считаются операции, выполняемые по поводу имеющегося гнойного очага (например, вскрытие абсцесса, флегмоны и др.); в этих случаях инфицирование операционной раны неизбежно.

При всякой хирургической операции существуют потенциальные опасности для больного, связанные с обезболиванием, кровотечением (см.), развитием шока (см.), раневой инфекции, повреждением во время операции жизненно важных органов, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у больных пожилого и старческого возраста, у людей с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточностью и др. Опасность хирургической операции возрастает также в зависимости от характера и тяжести патологического процесса, по поводу которого она предпринимается, и от ее объема. Степень возможной опасности, которой подвергается больной во время хирургической операции и наркоза (см.), а также на протяжении ближайшего послеоперационного периода (см.), называют операционным риском. Различают пять степеней операционного риска: I - незначительный, II - умеренный, III - относительно умеренный, IV - значительный, V - чрезвычайный. При операционном риске V степени (обычно у больных старческого возраста с глубокими функционально-метаболическими нарушениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями) хирургические операции производят лишь по жизненным показаниям.

Для снижения степени операционного риска в современной хирургической практике проводят целый ряд действенных научно обоснованных мероприятий. В этой связи большое внимание уделяют установлению показаний и противопоказаний к хирургическим операциям, руководствуясь тем, что опасность хирургических операций не должна превышать опасности самого заболевания. В предоперационном периоде (см.) составляют предоперационное заключение, в котором указывается клинический диагноз (см.), обосновывается необходимость хирургических операций, намечается план выполнения с указанием особенностей предоперационной подготовки и обезболивания. Больного тщательно обследуют (см. Обследование больного) и готовят к операции, предусматривая мероприятия по профилактике возможных операционных и послеоперационных осложнений и борьбе с ними (см. Осложнение). В арсенале современной хирургической практики имеется множество средств для успешной профилактики и борьбы с этими осложнениями (см. Кровопотеря, Кровотечение, Гнойная инфекция, Управляемая абактериалъная среда, Шок).

Непосредственно перед началом любой хирургической операции больного укладывают на операционный стол или придают ему другое, необходимое для оперирования положение, производят обработку операционного поля (см. Операционное поле), обезболивание (см.). При выполнении операции под общим обезболиванием сначала применяют наркоз, а затем придают больному нужное положение на операционном столе. Правильное положение больного на операционном столе позволяет создать максимальные удобства для хирурга, облегчить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнений, связанных со сдавлением жизненно важных органов и тканей (напр., паралич лучевого нерва при сдавлении плеча). Во время операции положение больного при необходимости изменяют, что легко достигается благодаря совр. конструкциям операционных столов (см.). Операции на органах грудной и брюшной полости обычно выполняют в положении больного на спине; на заднем средостении - на животе; почках - на боку и т. д.

Ход операции складывается из обеспечения оперативного доступа, применения оперативного приема и завершающих манипуляций. Оперативный доступ должен обеспечить подход к объекту операции и возможность манипуляций на нем с минимальным повреждением окружающих тканей. Размеры операционной раны характеризуются величиной угла, образованного линиями, которые соединяют крайние точки разреза с наиболее глубокой точкой операционного поля (угол операционного действия); с увеличением этого угла увеличивается травматичность оперативного доступа. При уменьшении угла операционного действия затрудняются манипуляции в глубине операционного поля, что может привести к резкому увеличению травматичности оперативного приема и продолжительности хирургической операции. Правильный выбор оперативного доступа обеспечивает успех операции. Для каждого органа может существовать несколько оперативных доступов, выбор которых зависит от характера и локализации патологического процесса, особенностей телосложения больного и др.

Оперативный прием является решающим этапом хирургической операции. Оперативный прием может быть простым (например, удаление атеромы, вскрытие поверхностного гнойника) и чрезвычайно сложным (например, удаление органа - желудка, легкого; реконструктивные операции на сосудах и сердце, пересадка органов и тканей и др.).

Завершение операции является последним этапом хирургической операции, который заключается в восстановлении нормальных соотношений органов и тканей (перитонизация, послойное зашивание раны и др.)- В тех случаях, когда нет опасности развития гнойного процесса, рану зашивают наглухо или накладывают первичные отсроченные швы (см. Первичный шов). В других случаях на рану накладывают вторичные ранние или вторичные поздние швы (см. Вторичный шов)\ в некоторых случаях рану не зашивают и прибегают к ее дренированию (см. Дренирование) и тампонаде (см.). Наиболее эффективное дренирование больших полостей с обильным отделяемым из гнойных ран достигается при механическом удалении содержимого раневой полости путем ее промывания или аспирации отделяемого с помощью различных устройств (см. Аспирационное дренирование). Действенным дренированием является сочетание промывания раны с вакуум-аспирацией.

После больших операций у ослабленных больных в первые дни послеоперационного периода (см.) могут наблюдаться асфиксия (см.) после наркоза, шок (см.), коллапс (см.), кровотечение и др. В связи с этим таких больных переводят из операционной в палату интенсивной терапии, где за ними проводится постоянное наблюдение (см. Мониторное наблюдение), лечение выявленных осложнений и уход (см. Уход за больными). В обычное хирургическое отделение их переводят лишь после восстановления сознания и стабилизации кровообращения и дыхания. В хирургическом отделении применяют активные методы лечения - раннее вставание, рациональное питание, занятия лечебной физкультурой (см.) и др., которые способствуют восстановлению у больных нарушенных функций, предупреждению возможных осложнений и восстановлению трудоспособности.

Особенности хирургических операций при некоторых патологических состояниях. При целом ряде патологических состояний подготовка больных к хирургическим операциям, техническое ее исполнение и ведение послеоперационного периода имеют свои особенности.

Например., особенностями злокачественных опухолей (см.) являются быстрый инфильтрирующий рост, при котором разрушаются соседние органы и ткани, а также развитие метастазов, нередкое возникновение рецидива опухоли после ее удаления. Наличие злокачественной опухоли без метастазов является абсолютным показанием к радикальной хирургической операции, состоящей в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. При распространении опухолевого процесса на соседние органы, но при отсутствии признаков отдаленного метастазирования, производят так называемую комбинированную хирургическую операцию, при которой вместе с резекцией (экстирпацией) пораженного органа и удалением регионарных лимфатических узлов резецируют или удаляют соседний орган (например, резекция желудка с удалением селезенки или резекцией поперечной ободочной кишки). При значительном распространении опухоли нередко прибегают к расширенной хирургической операции при которой производят более широкую резекцию (или экстирпацию) вовлеченных в патологический процесс органов и иссекают более отдаленные лимфатические узлы (например, мастэктомия с удалением клетчатки и лимфатических узлов переднего средостения). Противопоказаниями к радикальной хирургической операции являются: распространение опухоли за пределы регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов; прорастание или инфильтрация опухолевыми клетками соседних жизненно важных органов, резекция или удаление которых несовместимо с жизнью; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Достижения современной медицины позволили расширить показания к хирургическим операциям при злокачественных новообразованиях у больных старческого возраста.

При выполнении радикальной хирургической операции по поводу злокачественных новообразований главными требованиями являются резекция органа в пределах здоровой ткани и предупреждение диссеминации клеток опухоли - абластика (предупреждение травмирования опухоли и окружающих ее тканей, лимфатических узлов и сосудов, защита операционного поля, частое мытье рук, смена инструментов, белья и др.). Применяют также комплекс мер, направленных на уничтожение опухолевых клеток в ране (антибластика), что достигается путем использования методов электрохирургии (см.), криохирургии (см.), а также лазера (см.) и др. (см. Опухоли, операции).

В современной клинической практике оперативное лечение многих злокачественных опухолей сочетают с лучевой терапией (см.), химиотерапией (см.), гормонотерапией (см.). Такое комбинированное лечение при определенных локализациях опухоли обеспечивает наилучший эффект и имеет большие перспективы.

При заболеваниях желез внутренней секреции (см. Эндокринная система) хирургические операции заключаются в экстирпации железы (например, при злокачественной опухоли) или энуклеации (при доброкачественных опухолях), резекции (при гиперплазиях с гиперфункцией;, а также могут быть комбинированными (например, резекция с энуклеацией). Значительно реже применяют денервацию (см.), перевязку сосудов, трансплантацию желез (см. Трансплантация органов и тканей). Наиболее часто и успешно выполняют операции по поводу тирео-токсического зоба (см. Зоб диффузный токсический), паратиреоидной остеодистрофии (см.), опухолей надпочечника (см.) - адреностеромы, кортикостеромы, феохромоцитомы и др. Заболевания желез внутренней секреции сопровождаются серьезными нарушениями обмена веществ и других функций организма, что может усилить эти нарушения. Поэтому особенно тщательными должны быть у таких больных подготовка к хирургическим операциям и их ведение в послеоперационном периоде, что предопределяет необходимость предусматривать своевременную коррекцию этих изменений.

При заболеваниях крови и лимфатических системы хирургические операции чаще выполняют по поводу тромбоцитопенической пурпуры (см. Пурпура тромбоцитопе-иическая), врожденной и приобретенной гемолитической анемии (см.), при ретикулезах (см.), заболеваниях лимфатических сосудов (см.), слоновости (см.) и др. Наиболее распространенной операцией является сплепэктомия (см.), которую производят обычно в период ремиссии заболевания. Существенными особенностями многих заболеваний крови являются наличие у больных выраженного геморрагического синдрома и низкая сопротивляемость организма к гнойной инфекции, в связи с чем любая хирургическая операция при таких заболеваниях должна сочетаться с переливанием крови (см.) и ее производных, гемокорректоров, применением гемостатических и антибактериальных средств, а также средств иммунотерапии (см.).

В клинической практике иногда возникает необходимость выполнить хирургические операции по срочным или экстренным показаниям у больных, страдающих гемофилией (см.). Совр. средства борьбы с гемофилическими кровотечениями позволяют обеспечить эффективность и безопасность хирургической операции при этом заболевании. Операцию производят обычно в специализированных лечебных учреждениях, располагающих всеми необходимыми трансфузионными средствами (см.) и антигемофильны-ми препаратами (антигемофилическая плазма, антигемофилический глобулин), после специальной подготовки больного. Во время хирургической операции переливают кровь в количествах, необходимых для замещения операционной кровопотери и восполнения факторов свертывания крови (см. Переливание крови), применяют местные гемостатические средства (гемостатическая губка, тромбин и др.). В послеоперационном периоде обязателен ежедневный контроль за состоянием свертывающей системы крови с введением необходимых антигемофилических средств. При патологии лимфатических сосудов для ликвидации лимфостаза (см.) накладывают лимфовенозные анастомозы с применением микрохирургической техники.

При комбинированных лучевых поражениях (см. Комбинированные поражения) особенности хирургической операции связаны с лучевой болезнью (см.). Хирургическая операция, проведенная в период первичной общей реакции лучевой болезни, может вызвать тяжелый шок. В скрытый период при видимом клин, благополучии, который может продолжаться до 2-х и более недель, операция является наиболее безопасной. Этот период и надо использовать для оперативных вмешательств, чтобы до начала выраженных клин, проявлений лучевой болезни добиться заживления послеоперационной раны первичным натяжением. Хирургическая операция должна производиться по возможности в максимальном объеме, чтобы избежать повторных операций в период клин, проявлений лучевой болезни (например, при комбинированных поражениях относительные показания к ампутации становятся абсолютными, так как ампутация в разгаре лучевой болезни чрезвычайно Опасна для пораженного). При заражении раны РВ их удаляют путем проведения радикальной хирургической обработки раны (см.) под дозиметрическим контролем (см.). Хирургические операции в этих случаях выполняют в специальной операционной с соблюдением правил защиты персонала - защитные очки (см.), костюм, перчатки и др. После операции проводят специальную обработку персонала операционной, дезактивацию операционного белья и инструментария с тщательным дозиметрическим контролем. В период разгара клинических проявлений лучевой болезни сопротивляемость организма больных к возбудителям инфекции резко нарушена; ослаблены процессы регенерации тканей, повышена их кровоточивость, вследствие чего операционные раны нагнаиваются и упорно кровоточат. Раненым, пораженным лучевой болезнью, после хирургических операций проводят интенсивную антибактериальную терапию, обеспечивают восполнение кровопотери и применяют комплекс других мероприятий, направленных на лечение лучевой болезни.

При так называемой хирургической инфекции (общее название болезней и патологических процессов инфекционного происхождения, при которых хирургическое лечение имеет решающее значение, например, абсцессы, флегмоны, раневые инфекции и др.) показания к хирургическим операциям повышаются. Наличие невскрытого гнойного очага может вызвать гнойную интоксикацию (см.) и развитие общей гнойной инфекции (см. Сепсис). В комплексном лечении больных с хирургической инфекцией ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству. В связи со снижением у таких больных иммуно-биологической резистентности организма большую опасность для них представляет вторичная инфекция. Поэтому хирургические операции при гнойных заболеваниях должна производиться при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики. Эти операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальной хирургической операции гнойно-некротический очаг удаляют полностью в пределах здоровой ткани; в результате образуется асептическая рана, на которую при соответствующих условиях (использование антибиотиков, протеолитических ферментов, иммунных препаратов, дренирования и др.) можно наложить первичные швы, а при образовании дефекта тканей - произвести пластическое закрытие дефекта (см. Пластические операции). Иногда наложение швов и пластические операции откладывают до прекращения нагноения и затихания острого воспалительного процесса, после чего накладывают вторичные швы. При паллиативных хирургических операциях (например, вскрытие гнойника) основной очаг воспаления остается в тканях, однако вскрытие и дренирование гнойной полости создают условия для снижения интоксикации, стихания воспалительного процесса и ускорения вторичного заживления послеоперационной раны. В практике современной хирургии все более широкое применение при гнойных заболеваниях находят хирургические операции, выполняемые с помощью лазера в сочетании с методами физической антисептики (ультразвук, электрофорез различных лекарственных средств) и другими методами.

Методы определения величины кровопотери. В процессе сложных хирургических операций чрезвычайно важно контролировать величину кровопотери (см.), которая может варьировать от незначительной до 1,5 и более литров. Существующие методы оценки операционной кровопотери (как и кровопотери, вызванной другими причинами) разделяют на прямые и непрямые. К прямым методам относят колориметрический, метод измерения электропроводности крови и гравиметрический; к непрямым - визуальный, метод оценки по клин, признакам, методы измерения объема крови с помощью индикаторов, «шокового индекса».

Колориметрический метод основан на извлечении крови из поглотившего ее материала с последующим определением концентрации составных частей крови и перерасчетом на потерянный объем. Кровь из тампонов извлекается в так называемой «стиральной машине» при добавлении экстрагирующего вещества и определенного объема воды, сюда же собирается кровь из отсоса и с помощью оптического денситометра определяется концентрация гемоглобина в растворе. При этом предполагается, что концентрация гемоглобина в крови постоянна. Недостаток метода: необходимость периодической замены жидкости в аппарате, так как добавленный объем влияет на объем растворителя.

Метод измерения электропроводности крови базируется на данных постоянства ее величины. Метод довольно точен, если в кровь не добавляются электролиты, но требует специальной аппаратуры.

Гравиметрический метод основан на взвешивании окровавленных тампонов, салфеток после операции, причем допускается, что 1 мл крови весит 1 г. Преимуществом метода является его простота. Но он также обладает существенными недостатками: не учитывается потеря крови на простынях и халатах, потеря от испарения плазмы с салфеток, к-рая может достигать 10% в течение 15 мин., если в операционной жарко. Снижает ценность метода и то, что нередко используют нестандартные тампоны, салфетки и т. д. Чтобы получить величину истинной наружной кровопотери, предлагается увеличить полученные данные на 25- 30%, то есть учесть величину излившейся крови на обкладочных простынях, халатах и от испарения. Этот метод с одновременным учетом крови, теряемой в отсосах и расходуемой на различные исследования в процессе больших оперативных вмешательств, особенно при операциях с искусственным кровообращением, может давать ошибку до 45-50%.

Оценка кровопотери с помощью визуального наблюдения, по мнению многих исследователей, чрезвычайно недостоверна и всегда меньше измеренной. Оценка кровопотери по клиническим признакам также не лишена неточности. Основные клинические признаки (АД, центральное венозное давление, частота пульса) нередко бывают не адекватны степени кровопотери, особенно у больных, находящихся под наркозом. Величина АД не отражает степени гиповолемии до 20-30% объема крови. Центральное венозное давление начинает снижаться после 10% уменьшения объема крови. При длительных травматичных операциях, приводящих к дополнительному изменению физиологических процессов в результате наркоза, искусственной вентиляции легких, применения вазоактивных веществ, гипотермии, искусственного кровообращения и др., клинические тесты кровотечения и гиповолемии оказываются еще менее ценными.

С внедрением волеметрона - прибора для быстрого автоматического определения объема крови - появилась возможность повторно быстро определять объем крови на этапах операции. Метод наиболее ценен при длительных травматичных оперативных вмешательствах, а также для определения послеоперационной кровопотери и оценки степени гиповолемии вследствие кровотечения при различных повреждениях. Применение одного (плазменного или клеточного) индикатора при измерении объема крови дает менее достоверные сведения об истинных величинах объема крови по сравнению с одновременным применением двух индикаторов. В качестве индикаторов применяют азокраску Т-1824, альбумин, меченный изотопами йода, эритроциты, меченные изотопом хрома. Регистрирующей аппаратурой является спектрофотометр, для изотопов - специальная радиодиагностическая аппаратура.

С целью ориентировочной экспресс-диагностики величины кровопотери используют определение «шокового индекса». Им является частное от деления частоты пульса на показатель систолического АД. У взрослых больных до операции этот показатель составляет 0,54, при послеоперационном снижении объема крови на 10-20% - 0,78, при снижении на 20-30% - 0,99, при снижении на 30-40% - 1,11, при снижении на 40-50% - 1,38.

Ни один из рассмотренных методов оценки кровопотери не лишен недостатков. Всем прямым методам присущи два главных недостатка: с помощью этих методов определяют только наружное кровотечение, они не позволяют судить о потере крови в мягких тканях, в местах гемостаза; кроме того, невозможно учесть феномены депонирования и секвестрации крови.

При определении величин кровопотери каким-либо одним или несколькими методами нужно оценивать одновременно у данного больного и объем циркулирующей крови (см. Кровообращение). Это связано с тем, что одинаковые абсолютные значения кровопотери у одного больного могут не оказать заметного влияния на кровообращение, а у другого больного с предоперационной гиповолемией - явиться причиной тяжелого коллапса и шока. Для определения объема циркулирующей крови наиболее целесообразно руководствоваться величиной центрального венозного давления.

Библиогр.: Акжигито в Г. Н. Организация и работа хирургического стационара, М., 1979; Г роз до в Д. М. и Пациора М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962; Елизаров с к и й С. И. и Калашников Р. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, М., 1979; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделя, М., 1974; Литтманн И. и др. Оперативная хирургия, пер. с венгер., Будапешт, 1981; Малиновский H. Н. и др. Степень операционного риска (методика клинического определения и практическое значение), Хирургия, N# 10, с. 32, 1973; О’Брайен Б. Микро-сосудистая восстановительная хирургия, пер. с англ., М., 1981; Петерсон Б.Е. Онкология, М., 1980; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Поляков В. А. и др. Ультразвуковая сварка костей и резка живых биологических тканей, М., 1973; Стручков В.И. Гнойная хирургия, М., 1967; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М.Хромова, JI., 1973; Ярмоненко С. П. Радиобиология человека и животных, М., 1977; Abe М. a. Takahashi М. Interoperative radiotherapy, Int. J. radiat. Oncol., Biol., Physics, v. 7, p. 863, 1981; Berry R. E. Who is the surgeon? Amer. Surg., v. 47, p. 51,1981; BogdanT.Th. Evaluarea riscului operator global in chi-rurgie, Rev. Chir., Oncol., Radiol. (Buc.), y. 27, p. 181, 1978; Corriero W. P. Color coding of surgical instruments, Ab-dom. Surg., v. 20, p. 216, 1978; Frem-s t a d C. a. Welch J. S. Clean air bench, Use for sterile maintenance of unwrapped surgical instruments, Arch. Surg., v. 114, p. 798, 1979; Kanz E. DieNon-Infektion als hygieniches, Grundkon-zept der Unfallchirurgie, Unfallchirurgie, Bd 5, S. 1, 1979; Moore F. D. Lister Oration, 1979, Science and service, Ann.roy. Coll. Surg. Engl., v. 62, p. 7, 1980; Muller H. P. u. M a s s o w H. OPS-ein neues Operationsplanungssystem, Helv. chir. Acta, Bd. 45, S. 773, 1979; Payne N. S. a. o. Evaluation of the plasma scalpel for intracranial surgery, Surg. Neurol., v. 12, p. 247, 1979; Reggio M. a. o. Interventi chirurgici su pazienti portatori di radioattivita, Chir. ital., v. 30, p. 814, 1978; R u t к o w I. М. a. Z u i d e m a G. D. Unnecessary surgery, Surgery, v. 84, p. 671, 1978.В. И. Стручков, Э. В. Луцевич;

Г. М. Соловьев (методы определения величины кровопотери).