Физиологические и кровезамещающие растворы являются самой сложной группой инъекционных растворов. Физиологическими называются растворы, которые но составу растворенных веществ способны поддерживать жизнедеятельность клеток и переживающих органов и не вызывать существенных сдвигов физиологического равновесия в организме. Растворы, по свойствам максимально приближающиеся к плазме человеческой крови, называются кровезамещающими растворами (жидкостями), или кровезаменителями. Физиологические растворы и кровезаменители должны быть прежде всего изотоничными. Но одного этого условия недостаточно. Они, кроме того, должны быть и з о-ионичными, т. е. содержать хлориды калия, натрия, кальция и магния в соотношении и количествах, типичных для сыворотки крови.
Физиологические растворы и кровезаменители, .кроме изотонии и изо-ионии, должны также отвечать требованиям и з о г и д р и и, т. е. иметь рН раствора, равный рН плазмы крови (рН крови 7,36). При этом весьма существенно, чтобы они обладали способностью сохранять концентрацию водородных ионов л а одном уровне, В крови это постоянство достигается присутствием буферов (регуляторов реакции) в виде карбонатной системы (гидрокарбонат и СО 2), фосфатной системы (первичный и вторичный фосфаты) и белковых систем, которые по природе являются амфолитами и, следовательно, могут удерживать и водородные и гидроксильные ионы. Благодаря этим буферам реакцию крови нелегко изменить. Они принимают на себя и ослабляют все воздействия, направленные на изменение реакции среды. По аналогии с кровью в кровезаменители и физиологические растворы вводятся аналогичные регуляторы рН среды, в результате которых они становятся изогидрич-ными.
Физиологические растворы и кровезаменители по аналогии с кровью для обеспечения питания клеток и создания необходимого окислительно-восстановительного потенциала обычно содержат глюкозу.
Для дальнейшего приближения растворов по физико-химическим свойствам к кровяной плазме к ним добавляют некоторые ВМС. Последние необходимы для уравнения вязкости изотонического раствора хлорида натрия с вязкостью крови.
Помимо перечисленного, кровезамещающие жидкости должны быть лишены токсических, пирогенных и антигенных свойств, а также не понижать свертываемость крови и не вызывать агглютинации эритроцитов.
Еще в годы Великой Отечественной войны советскими учеными были разработаны новые оригинальные прописи изотонических растворов, нашедшие широкое применение в качестве кровезамещающих жидкостей. В табл. 30 приведено 7 прописей солевых растворов.
Из ВМС углеводного происхождения при приготовлении кровезамещающих растворов широкое применение нашел декстран (предложен ЦОЛИПК). Декстран представляет собой полимер глюкозы
Таблица 30
Физиологические и кровезамещающие растворы (в граммах на 1 л водного раствора)
до 20-25 °С (не более) и смешивают непосредственно перед вливанием.
Противошоковые растворы третьей группы усложнены добавлением вязких компонентов. Например, в противошоковый раствор Белякова и Петрова входят: натрия бромида 1 г, кофеина 0,2 г, морфина 0,01 г, плазмы 40 мл, синкола 400 г. Другой раствор этой группы-противошоковый раствор ЦОЛИПК содержит: спирта-ректификата 50 мл, глюкозы 50 г, текодина 0,04 г, дефибринированной плазмы 200 мл и воды до 500 мл. Благодаря содержанию в этих растворах синкола 1 или ллазмы, которые продолжительное время удерживаются в сосудистом русле, увеличивается масса циркулирующей крови. Слабой стороной этой группы растворов является отсутствие в них веществ, нормализирующих нарушенный обмен.
Приготовляют противошоковые растворы с соблюдением таких же правил, как изотонические и кровезамещающие растворы. Спирт добавляют к простерилизованному раствору. В случае приготовления растворов в ампулах или в герметически закрываемых склянках спирт вводят в раствор до стерилизации. Поскольку при стерилизации глюкоза в щелочной среде карамелизуется, противошоковую жидкость Асратяна приготовляют, как уже указывалось, раздельно в виде двух растворов - А и Б.
Кровезамещающие жидкости (кровезаменители, плазмозамещающие растворы) - это растворы для парэнтерального введения (подкожного, внутримышечного, внутривенного), применяемые с целью восполнения объема циркулирующей в кровяном русле жидкости, удаления из организма токсических веществ, а также с целью парэнтерального питания (например, при невозможности приема пищи через после ожога , операций и пр.). Введение кровезамещающих жидкостей возможно без учета групповой принадлежности крови больного. Большинство из них не обладает сенсибилизирующим (см. ) действием и не вызывает анафилактоидных реакций. По классификации Ленинградского института переливания крови (ЛИПК) все кровезамещающие жидкости делят на следующие группы: 1) солевые кристаллоидные растворы; 2) кровезамещающие жидкости с составными частями крови человека; 3) коллоидные кровезамещающие жидкости с коллоидами, чуждыми организму человека,- из гетерогенного белка, кровезамещающие жидкости с коллоидами растительного происхождения и синтетические коллоидные растворы; 4) противошоковые растворы, имеющие специальное лечебное назначение; 5) белковые гидролизаты.
Солевые кристаллоидные растворы (растворы Рингера, Рингера - Локка, ЛИПК № 3, солевой инфузин ЦОЛИПК и др.) обладают низким молекулярным весом по сравнению с белковыми и коллоидными и быстро выводятся из кровяного русла. Их показано вводить при необходимости немедленного восполнения жидкости в организме - при обезвоживании, а также при острой кровопотере (особенно сложные солевые кровезамещающие жидкости, например солевой инфузин ЦОЛИПК), при интоксикации и др. (см. Изотонические растворы).
Кровезамещающие жидкости с составными частями крови человека - серотрансфузин ЦИПК, растворы альбумина, растворы сухой плазмы - обладают высоким молекулярным весом и медленно выводятся из кровяного русла, хорошо поддерживают артериальное давление. Их показано применять при шоке, кровопотере, ожогах, а также при лечении патологических процессов, сопровождающихся обезвоживанием организма. При их введении патологических реакций обычно не развивается.
Кровезамещающие жидкости с коллоидами, чуждыми организму человека, - БК-8, лечебная Беленького (ЛСБ) и др.- по механизму действия сходны с кровезамещающими жидкостями с составными частями крови человека и применяются по тем же показаниям. Однако некоторые из них при повторном введении могут вызывать явления (повышенную чувствительность организма). Поэтому перед вливанием необходима проба на реактивность (см. ниже). Из кровезамещающих жидкостей этой группы наиболее широко применяют синтетические коллоидные растворы - полиглюкин, поливинилпирролидон, поливинол и гемодез.
Полиглюкин - 6% коллоидный раствор (на изотоническом растворе хлорида натрия) высокомолекулярного соединения - глюкозы. Благодаря большому молекулярному весу, близкому к молекулярному весу альбумина крови, полиглюкин при введении в кровяное русло долго в нем циркулирует: в течение суток в крови удерживается 40% введенного препарата. Обладает наиболее выраженным противошоковым действием. Внутривенно и внутриартериально вводят до 2000 мл. При больших кровопотерях и обширных ожогах вливания начинают с полиглюкина, так как он быстрее, чем кровь, поднимает артериальное давление, а затем переходят к или плазмы.
Поливинилпирролидон - полимерное соединение; 3,5% раствор поливинилпирролидона называется гемовинилом. По противошоковым свойствам гемовинил уступает полиглюкину, но превосходит солевые кровезамещающие жидкости.
Поливинол - 2,5% коллоидный раствор полимерного соединения, действие его близко к растворам поливинилпирролидона. Применяют при кровопотерях и шоке внутривенно и внутриартериально до 1 л.тахикардия , затруднение дыхания).
При гемодинамических нарушениях, обусловленных как кровопотерей, так и некоторыми заболеваниями, помимо трансфузии крови используют различные кровезамещающие растворы.
При этом применяемые кровезамещающие растворы должны отвечать следующим основным требованиям:
По своим физико-химическим свойствам они должны быть близкими к основным показателям крови (изотоничны, изоионичны и др.).
Отсутствие влияния на основные биологические свойства крови.
Отсутствие токсичности и пирогенности.
Длительно задерживаться в сосудистом русле.
Выдерживать стерилизацию и длительно храниться.
Не должны вызывать сенсибилизацию организма и не приводить к возникновению анафилактического шока при повторном введении.
Солевые растворы :
Физиологический раствор ― 0,85 - 0,9% NaCl.
Рингера–Локка (состав в г): NaCl ― 0,6; CaCl ― 0,02; NaHCO 3 ― 0,01; KCl ― 0,02; глюкоза ― 0,1. Н 2 О до 1 л. и др.
Но так как эти растворы не содержат коллоидов, то они быстро вводятся из кровеносного русла, т.е. они могут восполнять объем потерянной крови в течение короткого времени.
Синтетические коллоидные кровезамещающие растворы (плаз-мозаменители).
Отрицательным свойством коллоидных кровезамещающих препаратов является то, что они могут вызывать аллергические реакции.
Белковые препараты:
Плазма нативная, консервированная, свежезамороженная.
Раствор альбумина 5%.
Желатиноль ― коллоидный 8% раствор частично расщепленной пищевой желатины.
Протеин ― белковый препарат изогенной человеческой плазмы.
При внутривенном их введении увеличивается ОЦК, происходит гемодилюция, возмещается недостаток крови. Связывают токсические вещества.
Переливание цельной крови в настоящее время производят крайне редко, а используют для переливание только те компоненты крови, в которых организм нуждается: плазму или сыворотку, эритроцитарную, лейкоцитарную или тромбоцитарную массу.
Препараты крови : консервированная кровь, плазма, эритроцитарная масса, эритровзвесь, отмытые эритроциты, лейкоциты (свежие), тромбоциты (свежие).
Физиология сердечно-сосудистой системы
ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Лекция N 1
Тема: Строения, свойства миокарда.
Электрические проявления сердечной деятельности.
План:
1. Структурно-функциональная характеристика системы кровообращения.
2. Сердце. Строение, свойства миокарда. Законы сокращения сердца.
3. Проводящая система сердца.
4. Экстрасистолы.
5. Электрические проявления сердечной деятельности. Электрокардиография, ее диагностическое значение.
1. Структурно ―функциональная характеристика
системы кровообращения.
Многообразные жизненноважные функции кровь может осуществлять только при ее непрерывном движении, что обеспечивается деятельностью системы органов кровообращения ― сердца и сосудов.
При движении кровь проходит сложный путь по большому и малому кругам кровообращения.
Большой (системный) круг начинается от левого желудочка сердца, включает аорту, артерии, артериолы, капилляры, вены и заканчивается полыми венами в правом предсердии.
Малый (легочный) круг начинается от правого желудочка, включает легочную артерию ее ветвления на артерии, артериолы, капилляры, вены и заканчивается в левом предсердии. Проходя этот путь кровь освобождается от избытка СО 2 и насыщается О 2 .
Источники получения цельной человеческой крови и её компонентов небезграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно если учесть всё возрастающее число оперативных вмешательств с применением аппаратов искусственного кровообращения, которые требуют большого количества крови. Получение и применение трупной крови, препаратов из утильной крови также не решили полностью эту проблему.
Достижения химии, энзимологии позволили создавать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препараты из доступного сырья.
Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определённую функцию крови.
Смеси различных кровезамещающих жидкостей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.
Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям:
1) быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;
2) полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;
3) не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;
4) не оказывать токсического действия на органы и ткани;
5) выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.
Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы - декстраны (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]), препараты желатина; солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка; буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола; растворы сахаров и многоатомных спиртов (декстроза, сорбитол, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров - жировые эмульсии (например, Соевых бобов масло + Триглицериды); препараты оксиэтилкрахмала (гидроксиэтилкрахмал).
Классификация кровезамещающих жидкостей (в зависимости от направленности действия)
I. Гемодинамические (противошоковые).
1. Низкомолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 30 000- 40 000], Декстран [ср. мол.масса 30 000-50 000] + Маннитол + Натрия хлорид.
2. Среднемолекулярные декстраны - декстран [ср. мол. масса 50 000-
70 000].
3. Препараты желатина.
4. Препараты на основе оксиэтилкрахмала - гидроксиэтилкрахмал.
II. Дезинтоксикационные. Низкомолекулярный поливиниловый спирт.
III. Препараты для парентерального питания.
1. Белковые гидролизаты - Аминокислоты + Пептиды, Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды.
2. Растворы аминокислот - полиамин.
3. Жировые эмульсии - Соевых бобов масло + Триглицериды.
4. Сахара и многоатомные спирты - декстроза, сорбитол, фруктоза.
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.
1. Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера.
2. Буферные растворы - раствор гидрокарбоната натрия, раствор трометамола.
V. Переносчики кислорода - перфторан, перфукал.
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ
Среднемолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстанов- лению уровня артериального давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используют при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используют при лечении наруше- ний капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.
Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] - коллоидный раствор декстрана (полимера декстрозы бактериального происхождения). Он содержит среднемолекулярную (60 000?10 000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление в крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия, рН=4,5-6,5. Выпускается в стерильном виде во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре от -10 ?С до +20 ?С. Срок годности 5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанавливаются.
Механизм лечебного действия декстрана [ср. мол. масса 50 000- 70 000] обусловлен его способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счёт притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания её благодаря своим коллоидным свойствам (гемодилюция). При применении декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] увеличение объёма плазмы крови превышает объём введённого препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3-4 сут, период его полувыведения составляет 1 сут.
По гемодинамическому действию декстран [ср. мол. масса 50 000- 70 000] превосходит все известные кровезаменители, за счёт своих коллоидно-осмотических свойств он нормализует АД и ЦВД, улучшает кро- вообращение. В декстране [ср. мол. масса 50 000-70 000] присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками. Показания к применению следующие: 1) шок (травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжёлых ин- токсикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.
Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.
Разовая доза препарата - 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают струйное вливание, а при по- вышении АД переходят на капельное со скоростью 60-70 капель в минуту.
Декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] - 10% раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом рас- творе хлорида натрия. Способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл рас-
твора связывают дополнительно 10-15 мл воды из межтканевой жидкости. Препарат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьше- нию её вязкости и усилению кровотока, т.е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Обладает сильным диуретическим эффектом, поэтому его целесообразно применять при интоксикациях. Декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] покидает сосудистое русло в течение 2-3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата такие же, как и для других гемодинамических кровезаменителей, кроме того его используют для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, при посттрансфузионных осложнениях, для профилактики острой почечной недоста- точности. Доза препарата - 500-750 мл. Противопоказанием для его применения являются хронические заболевания почек.
Желатин - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса 20 000?5000. За счёт коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, его способность разжижать кровь (снижать вязкость), улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью не обладает. Через 2 ч в кровяном русле остаётся лишь 20% препарата, полностью выводится в течение 1 сут с мочой. Вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально, препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза на 1 введение - 2000 мл. Относительными противопоказаниями для его применения служит острый и хронический нефрит.
Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях (при шоке, острой кровопотере, острой сосудистой недостаточности) следует начинать со средств, способных быстро восстановить ОЦК. Использование донорской крови приводит к потере 20-30 мин (время, необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). По способности восстанавливать ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидными плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбообразование. Указанное расстройство микроциркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей - декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] и декстрана [ср. мол. масса 30 000-40 000].
КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ ЖИДКОСТИ
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ
3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают во флаконах вместимос- тью 100, 200 и 400 мл. Хранят при температуре не ниже +10 ?С. Разовая доза - 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом несколько часов, скорость введения - 20-40 капель в минуту. Показаниями к применению служат тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния. Противоказаниями для применения препарата служат тромбофлебиты, тромбоэмболическое состояние (изза опасности эмболии).
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Белковые гидролизаты
Белковые гидролизаты применяют для восполнения питательной функции крови. Препараты представляют собой растворы продуктов гидролиза белков (гидролизаты), содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Последние подвергаются при переливании окончательному расщеплению в печени. Аминокислоты + Пептиды получают из технического казеина. Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды готовят из не использованной для переливания цельной донорской крови, эритроцитарной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не подвергается расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя считать питательной средой и они могут применяться только с для гемокоррекции. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одна незаменимая аминокислота, синтеза белка не происходит.
Аминокислоты + Пептиды содержит 43-59 г аминокислот и простейших пептидов, 5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,4 г хлорида кальция, 0,005 г хлорида магния на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при температуре от 10 до 23 ?С. Срок годности 7 лет. Препарат хорошо усваивается организмом (усвоение азота достигает 80-93%), не обладает анафилактогенными
свойствами. При хранении может выпадать незначительный осадок, исчезающий при встряхивании флакона.
Аминокислоты + Декстроза + Минеральные соли + Пептиды содержит заменимые и незаменимые аминокислоты и простейшие пептиды, по количественному их составу близок к другим гидролизатам. К раствору добавлен 5% раствор декстрозы. Выпускается во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре 4-20 ?С. Срок годности 3 года. При хранении препарата допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем непригодности препарата для применения.
Аминокислотные смеси
Аминокислотные смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Растворами аминокислот являются следующие препараты: полиамин, аминофузин, мориамин, вамин.
Полиамин - препарат, содержащий 8 незаменимых аминокислот и D-сорбит. Содержание общего азота составляет 1,13%, триптофана - 145 мг в 100 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при температуре от -10 до +20 ?С. Срок годности 2 года.
Доза белковых кровезамещающих растворов при полном парентеральном питании определяется суточной потребностью организма в белке (1-1,5 г/кг) и составляет для белковых гидролизатов 1500-2000 мл/сут, для аминокислотных смесей - 800-1200 мл/сут, при частичном парентеральном питании - соответственно 700-1000 и 400-600 мл/сут (половинная доза). Комбинации белковых кровезамещающих растворов, растворов аминокислот, препаратов крови (плазма, раствор альбумина) применяют с учётом суммарной суточной потребности организма в белке и его содержания в трансфузионных средах.
Показания для применения белковых кровезамещающих растворов и аминокислотных смесей. Белковые гидролизаты применяют для подготовки больных к операции.
Различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-воспалительные процессы, заболевания, сопровождающиеся нарушением естественного питания, - язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, антрального отдела желудка и др.) сопровождаются на- рушением белкового обмена, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Это сказывается на устойчивости организма к операционной травме,
инфекциям, приводит к нарушениям заживления ран после операции и развитию осложнений. Применение гидролизатов белка и аминокислотных смесей позволяет корригировать дис- и гипопротеинемию. Ис- пользование белковых кровезамещающих растворов после операций, особенно на пищеводе, желудке, кишечнике, позволяет поддерживать нормальный азотистый баланс организма, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.
Применение белковых гидролизатов показано при гнойно-воспалительных заболеваниях (перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе лёгкого, обширных флегмонах, остеомиелите) и при кишечной непроходимости, которые всегда сопровождаются значительным распадом белка и потерей его с экссудатом, гноем, кишечным содержимым.
Большое значение имеет использование белковых кровезамещающих жидкостей при ожоговой болезни, которая сопровождается большими потерями белка вследствие ожоговой травмы и последующей плазмопотери, а также в случае присоединения гнойно-воспалительных осложнений.
Противопоказаниями для применения белковых кровезамещающих жидкостей служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотеря), острая и подострая почечная недостаточность, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия.
Белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводят внутривенно, очень редко - подкожно, а также через зонд, проведённый в тонкую кишку во время операции на желудке и пищеводе.
Жировые эмульсии
Соевых бобов масло + Триглицериды - 20% эмульсия соевого масла с размером частиц менее 1 мкм, энергетическая ёмкость 2100 ккал/л. Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3-4 нед). Целесообразно их использование в случаях, когда необходимо внести большое количество калорий в ограниченном объёме жидкости.
Противопоказаниями для вливаний жировых эмульсий служат шок, ранний послеоперационный период, тяжёлые заболевания печени, жировые эмболии, тромбофлебит, тромбоэмболия, выраженный атеросклероз, некомпенсированный сахарный диабет, нарушения жирового обмена.
Сахара, многоатомные спирты
Для покрытия энергетических потребностей организма при парентеральном питании используют декстрозу, фруктозу, сорбитол. Очень
большую роль играет декстроза, которую применяют в виде 5%, 10%, 20% и 40% растворов. Она способна поддерживать энергетический обмен. Избыток декстрозы быстро выводится почками, поэтому её редко используют самостоятельно, а применяют как энергетическую добавку к другим кровезамещающим жидкостям, особенно гидролизатам белков. При нарушении усвоения организмом глюкозы (сахарный диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. Фруктоза почти полностью метаболизируется в печени, её усвоение не зависит от инсулина. Применяют в виде 5%, 10% или 20% раствора.
Сорбитол - многоатомный спирт, который усваивается путём рас- щепления в печени. Усвоение его не зависит от инсулина, поэтому его можно использовать для парентерального питания больных сахарным диабетом. Применяют в виде 5% раствора.
Применяемые сахара способствуют накоплению белков в организме, доза их при парентеральном питании составляет 250 г/сут.
ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАСТВОРЫ
Сбалансированная трансфузионная терапия предусматривает введение электролитных растворов с целью восстановления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжё- лых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объём жидкости. Все солевые кровезамещающие жидкости быстро покидают кровяное русло. Для увеличения срока циркуляции в крови целесообразно применять их вместе с коллоидными растворами.
Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой 0,9% водный раствор хлорида натрия. Выпускается в герметичных флаконах или приготовляется в аптеке. При значительных потерях организмом жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстро покидает кровяное русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов противошокового действия.
Раствор Рингера-Локка. Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, декстрозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, а также для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жид- костей гемодинамического действия.
В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5-7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трометамола.
Переносчики кислорода. К этой группе относятся производные перфторуглеродов (пефторан, перфукол) и препараты растворимого гемоглобина. Их называют «искусственной кровью». Они обладают свойством обратимо связывать кислород. Вопросы, связанные с их клиническим применением, до конца не выяснены: недоста- точно исследована их фармакокинетика, препараты не лишены токсичности.
ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
При тяжёлых состояниях организма, обусловленных шоком, кровопотерей, операцией и нарушением естественного приёма пищи, необходима трансфузионная терапия, которая наряду с восполнением дефицита ОЦК и восстановлением водно-электролитного баланса обеспечивает потребности организма в энергетических и пластических материалах, значительно возрастающие при стрессовых состояниях. Изза недостатка пластических материалов снижаются репаративные способности тканей, что особенно важно в послеоперационном периоде. Недостаток энергетических материалов приводит к расходованию белков тканей и пластических материалов, введённых в виде гидролизатов и аминокислот. Все это определяет необходимость сбалансированного парентерального питания с учётом потребностей организма. Минимальная суточная энергетическая потребность организма составляет 25 ккал, белка - 1-1,5 г/кг, жира - 1-2 г/кг.
Энергетические возможности кровезаменителей для парентерального питания следующие: 1 г декстрозы даёт 4 кал, 1 л 20% раствора декстрозы - 800 кал, 1 г липидов - 9 кал. В качестве источника энергии может использовать алкоголь: 1 г спирта даёт 7 кал, за сутки вводят не более 50-100 мл спирта, добавляемого к другим трансфузионным средам в 5- 7% концентрации. Рациональное парентеральное питание включает растворы кристаллоидов, гидрокарбоната натрия (или трометамола), декс-
траны и витамины с учётом водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма. Белка в гидролизатах содержится около 5%, в плазме и сыворотке крови - 7,5-9%.
Для покрытия энергетических потребностей организма применяют жировые эмульсии. Использование с этой целью изотонического раствора декстрозы сопряжено с необходимостью введения больших объёмов жидкости, а высококонцентрированные растворы опасны из-за развития гиперосмолярности плазмы. В то же время применение только жировых эмульсий как источника энергии влечёт за собой появление в организме кетоновых тел. Поэтому при парентеральном питании сочетают жировые эмульсии и углеводы.
Использование нативных белков в виде цельной крови, плазмы, протеина, альбумина нецелесообразно для парентерального питания, так как период полураспада белков в организме равен 14-30 дням. Поэтому содержащие белок компоненты крови применяют для срочного замещения дефицита объёма плазмы. Введённые с ними белки длительно циркулируют в кровяном русле и выполняют соответствующие функции.
При парентеральном питании общий объём трансфузии за сутки составляет 2500-3000 мл (1500 мл на 1 м 2 поверхности тела плюс 500 мл при повышении температуры тела на каждый градус). Общая калорийность растворов должна соответствовать количеству вводимой жидкости (в миллилитрах). Ориентировочная схема парентерального питания с учё- том энергетических и пластических потребностей организма может быть следующей.
1. 20% раствор декстрозы - 500 мл, 70% раствор этанола - 50 мл, гидролизаты белка (или раствор аминокислот) - 500 мл, раствор Рин- гера-Локка - 500 мл, витамины С, B 1 , В 2 . Вводят внутривенно капельно в течение 4-5 ч в первую половину суток. По показаниям трансфузионный состав дополняют растворами гидрокарбоната натрия, трометамола, хлорида калия.
2. 20% раствор декстрозы - 500 мл, Соевых бобов масло + Триглицериды - 500 мл, гидролизаты белка (или раствор аминокислот) - 500 мл, 20% раствор альбумина, протеина или плазмы - 50-100 мл. Вводят внутривенно капельно в течение 4-5 ч во вторую половину суток. Вводят витамины с учётом суточной потребности организма. По показаниям добавляют растворы электролитов и др. Для повышения усвоения белков применяют анаболические гормоны (нандролон).
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ТРАНСФУЗИИ КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИХ ЖИДКОСТЕЙ
Определение показаний к переливанию
Оценка состояния больного позволяет выявить необходимость трансфузии гемодинамических (противошоковых) кровезамещающих жидкостей, которые показаны при различных видах шока, острой кровопотере, а декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], кроме того, - при нарушениях микроциркуляции, связанных с тромбофлебитом, тромбоэмболией, операциями на сосудах. При гнойной интоксикации, травматическом токсикозе проводят трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия. Полное или частичное парентеральное питание назначают, если энтеральное питание невозможно или ограничено - при гипопротеинемии, заболеваниях, сопровождающихся значительным распадом белка (гнойных заболеваниях, ожогах). При обезвоживании, нарушении электролитного баланса, кислотно-основного состояния показано переливание электролитных растворов, гидрокарбоната натрия, трометамола.
Выявление противопоказаний для переливания
Следует выяснить, имеются ли у больного острая печёночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, тромбоз, эмболия. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез, т.е. сведения о переносимости больным в прошлом кровезамещающих жид- костей, определить наличие у него аллергических заболеваний. Белковые кровезамещающие жидкости противопоказаны при декомпенсированной печёночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулёзе лёгких.
Выбор пути введения кровезаменителей
Основной путь введения препаратов - внутривенный, как исключение - подкожный. Белковые гидролизаты вводят также через зонд, про- ведённый трансназально в кишечник после операции на пищеводе, желудке. Для обеспечения трансфузии кровезамещающих жидкостей необходимо следующее оснащение: 1) система для переливания (разового пользования) с капельницей; 2) игла для венепункции; 3) короткая и длинная иглы для флакона в случае применения системы многократного пользования; 4) стерильный лоток; 5) резиновый жгут; 6) спирт
для обработки места инъекции и резинового колпачка флакона; 7) стерильные марлевые шарики; 8) стойка для ампулы; 9) зажим типа Мора для регулирования скорости капельного введения препарата; 10) зажим Бильрота; 11) лейкопластырь.
Определение комбинаций кровезаменителей
Определение комбинаций кровезаменителей обусловлено показаниями к трансфузионной терапии: травматический шок, гнойная интоксикация, ожоговый шок, острая кровопотеря, длительное голодание в послеоперационном периоде, белковая недостаточность, нарушение водно-солевого баланса, изменения рН крови (ацидоз), подготовка к операции истощённых больных с нарушениями пищеварения.
Определение пригодности кровезамешдющих жидкостей
Следует учитывать срок годности препарата, возможные нарушения указанного в инструкции режима хранения (перегревание или замерза- ние растворов), нарушение целостности флакона. Признаками непригодности служат помутнение раствора, наличие хлопьев, плёнки на поверхности, осадка. Допускается наличие небольшого осадка лишь в Аминокислоты + Пептиды.
Техника переливания
Монтирование системы для инфузий осуществляют так же, как при переливании крови. Систему разового пользования заполняют раствором так, чтобы в ней не было воздушных пузырьков и можно было пользоваться капельницей для подсчёта капель. После обработки операционного поля и пункции вены иглой через неё шприцем вводят 20- 25 мл 0,5% раствора прокаина, затем к игле подключают систему для капельного введения кровезамещающих растворов. Разовая доза для подкожного введения не должна превышать 500 мл. Подкожное введение препарата применяют исключительно редко, так как такой способ менее эффективен: усваиваемость белка значительно ниже, а при шоке не достигается эффекта быстрого увеличения ОЦК.
Проведение биологической пробы
Проведение биологической пробы необходимо при переливании белковых гидролизатов, жировых эмульсий, декстрана [ср. мол. масса 50 000-
70 000]. Биологическая проба предусматривает прерывистое вливание 5, 10 и 15 мл препарата с интервалом 3 мин. Если реакция (беспокойство, тахикардия, затруднённое дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, падение АД) отсутствует, трансфузию можно продолжать.
При трансфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10-20 капель в минуту, при отсутствии реакций введение продолжают со скоростью 20-30 капель в минуту.
При трансфузии декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] после вливания первых 10 мл и последующих 30 мл делают перерыв на 3 мин, при отсутствии реакции трансфузию продолжают.
Определение скорости введения препарата
В экстренных ситуациях начинают струйное введение кровезамещающих жидкостей противошокового действия, а затем переходят на капельное - 60-70 капель в минуту. Кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия и электролитные растворы вводят со скоростью 40-50 капель в минуту. При введении белковых препаратов со скоростью 20 капель в минуту печенью ассимилируется 85% аминного азота, пирогенных и токсических реакций не наблюдается; при скорости 40-60 капель в минуту усваивается 73% азота, в ряде случаев наблюдаются осложнения; при скорости 100 капель в минуту усваивается 22% азота, часто наблюдаются осложнения. Наиболее целесообразно вводить гидролизаты белка и растворы аминокислот со скоростью 20- 40 капель в минуту.
Наблюдение за состоянием больного
Необходимо следить за самочувствием больного, его поведением, внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузионных реакций (например, беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащение дыхания) вливание замедляют или прекращают. Если реакция не проходит самостоятельно, вводят соответствующие лекарственные средства.
Регистрация переливания
По окончании инфузии делают соответствующую запись в истории болезни и журнале регистрации переливаний кровезамещающих жидкостей, отметив количество и вид введённых препаратов, наличие реакции.
Побочные реакции на введение кровезамещающих растворов встречаются редко. Так, при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий они наблюдаются в 1-1,5% случаев, при вливании декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] - в 0,1% как проявление индивидуальной повышенной чувствительности к препарату.
Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции. Аллергические реакции на введение белковых гидролизатов возможны у больных с тяжёлыми гнойными процессами, ожогами вследствие аутосенсибилизации и у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Проявляются в виде цианоза, удушья, тахикардии, отёка век, лица (отё- ка Квинке), кожного зуда и сыпи. Пирогенные реакции заключаются в повышении температуры тела, появлении озноба к концу трансфузии кровезаменителей или после неё. Для предупреждения реакции нужно применять системы разового пользования, менять систему при длительном (более 1 сут) вливании, использовать препараты с учётом срока их хранения. Токсические реакции выражаются в головной боли, тахикардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Причиной их является повышенное содержание в гидролизате белка продуктов его распада. Категорически запрещена трансфузия кровезамещающих жидкостей с признаками непригодности или просроченным сроком хра- нения.
При появлении осложнений во время вливания кровезамещающих жидкостей следует немедленно прекратить трансфузию или замедлить скорость введения препарата, инъецировать внутривенно 10 мл 10% рас- твора хлорида кальция, антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлоропирамин), 20 мл 40% раствора декстрозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% раствора тримепередина. При падении АД применяют сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, глюкокортикоиды.
Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выяснить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения белковых препаратов (20-40 капель в минуту), обязательно проводить биологи- ческую пробу при переливании белковых кровезаменителей, декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] и жировых эмульсий. Если предположительно возможна реакция на введение препарата, предварительно (за 10- 15 мин) вводят прометазин, хлоропирамин или дифенгидрамин и хлорид кальция.
Кровезамещающие растворы. Кровозаменители гемодинамического действия, дезинтоксикационные растворы, кровезаментели для парентерального питания, регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния, переносчики кислорода, инфузионные антигипоксанты.
Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушающихся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболеваниях внутренних органов (пер-форативной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, остром панкреатите, экзогенных и эндогенных интоксикациях).
Растворы этой группы обладают высокой молекулярной массой и выраженными коллоидно-осмотическими свойствами, за счет чего длительно циркулируют в сосудистом русле и привлекают в него межклеточную жидкость, значительно увеличивая ОЦК (волемический эффект). Помимо основного действия гемодинамические кровезаменители обладают и дезинтоксикационным действием, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.
К противошоковым кровезаменителям относят четыре группы препаратов:
Производные декстрана,
Препараты желатина,
Производные гидроксиэтилкрахмала,
Производные полиэтиленгликоля.
Производные декстрана
В зависимости от молекулярной массы выделяют растворы:
Среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин);
Низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс, декстран-40, гемодекс).
Основным среднемолекулярным препаратом декстрана является поли-глюкин, низкомолекулярным - реополиглюкин.
Полиглюкин - 6 % раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60000 - 80000) в изотоническом растворе натрия хлорида. При внутривенном введении он быстро увеличивает ОЦК, повышает и стойко поддерживает артериальное давление. Полиглюкин увеличивает объем циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объем введенного препарата, что объясняется его высоким коллоидно-осмотическим давлением. В организме циркулирует от 3 до 7 сут, в первые сутки выводится 45-55 % препарата, преимущественный путь выведения - через почки. Введение полиглюкина усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме и утилизацию тканями кислорода из притекающей крови. Струйное введение препарата повышает сосудистый тонус.
Полиглюкин показан при лечении травматического, операционного и ожогового шока: острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности при различных заболеваниях. Побочные реакции при введении полиглюкина чрезвычайно редки. Однако у некоторых лиц (менее 0,001 %) наблюдается индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, проявляющаяся в развитии симптомов анафилаксии вплоть до анафилактического шока. Для предупреждения этой реакции при использовании полиглюкина необходимо проводить биологическую пробу.
Реополиглюкин- 10 % раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы. Так же как и полиглюкин, является гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривенном введении значительно увеличивает ОЦК. Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим объясняется его гемодинамическое действие. Реополиглюкин циркулирует в организме 2-3 сут, 70 % препарата выводится за первые сутки с мочой.
Основным эффектом действия реополиглюкина, в отличие от полиглюкина, является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Это обусловлено способностью препарата вызывать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и предупреждать тромбообразование. Возникшая в крови высокая концентрация препарата способствует поступлению жидкости из тканей в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и снижению вязкости крови. Молекулы декстрана покрывают поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов. Антитромботическое действие реополиглюкина, вероятно, обусловлено увеличением отрицательного заряда тромбоцитов и снижением их способности к адгезии и агрегации. Показаниями к применению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции при шоках различного происхождения, тромбоэмболические осложнения, операции на открытом сердце, сосудистые заболевания, хирургические вмешательства на сосудах, посттрансфузионные осложнения, профилактика острой почечной недостаточности.
Реакции и осложнения при использовании реополиглюкина такие же, как при применении полиглюкина. Перед введением также необходимо проводить биологическую пробу.
Препараты желатина.
К препаратам желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Родоначальником группы и наиболее распространенным препаратом является желатиноль.
Желатинольпредставляет собой 8 % раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (молекулярная масса 15 000-25 000). Желатиноль является белком, в котором содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Лечебное действие в основном связано с его высоким коллоидно-осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло. Как гемодинамические препараты, желатиноль и его аналоги менее эффективны, чем декстраны. Они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются во внеклеточном пространстве. Желатиноль нетоксичен, апирогенен, антигенные реакции не характерны. Основная часть препарата выводится почками.
Показанием для применения является острая гиповолемия, различные виды шока и интоксикации. Препарат противопоказан при острых заболеваниях почек и жировой эмболии.
Из-за возможных аллергических реакций при применении желатиноля обязательно проведение биологической пробы.
Производные гидроксиэтилкрахмала.
Первое поколение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала было создано из картофельного крахмала, но препараты не были допущены к клиническому применению. Второе поколение растворов (HAES -стерил, плазмостерил, гемохес, рефортан, стабизол) изготовлено из кукурузного крахмала. К отечественным препаратам этой группы относятся волекам и оксиамал.
Наибольшее распространение получили HAES -стерил иплазмостерил. По строению препараты близки к гликогену животных тканей и способны разрушаться в кровеносном русле амилолитическими ферментами. Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, побочные эффекты редки.
При применении производных гидроксиэтилкрахмала на 3-5-е сутки может повышаться концентрация сывороточной амилазы. В редких случаях препараты могут вызывать анафилактоидные реакции, поэтому целесообразно проведение биологической пробы.
Производные полиэтиленгликоля.
К этой группе кровезаменителей относитсяполиоксидин,представляющий собой 1,5% раствор полиэтиленгликоля в 0,9% растворе хлорида натрия. Молекулярная масса - 20 000. По своим гемодинамическим и волемическим характеристикам близок препаратам из группы гидроксиэтилкрахмала. Кроме того, улучшает реологические свойства крови, уменьшает гипоксию тканей. Выводится в основном почками. Период полувыведения около 17 ч, циркулирует в крови до 5 сут. Практически не имеет побочных эффектов.
Дезинтоксикационные растворы.
Кровезаменители дезинтоксикационного действия предназначены для связывания токсинов, циркулирующих в крови, и их выведения из организма с мочой. Они эффективны лишь при условии, что токсины способны образовывать комплексы с препаратом, а также при сохранении выделительной функции почек и способности комплекса«кровезаменитель - токсин»фильтроваться в почечных клубочках. При применении этих препаратов резко возрастает нагрузка на почки, поэтому больным с нарушенной функцией почек, а тем более с острой почечной недостаточностью, препараты этой группы не назначают.
Основными препаратами являются производные поливинилпирролидо-на (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) и раствор низкомолекулярного поливинилового спирта - полидез.
Гемодез - 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 12 000-27 000. Большая его часть выводится почками через 6-8 ч после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерии и столбняка, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он также ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процессах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл /кг массы. Противопоказанием к назначению является бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в головной мозг.
Неогемодез - 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 6000-10 000 с добавлением ионов натрия, калия и кальция. Детоксикационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза.
Показания к применению аналогичны показаниям к назначению гемодеза. Кроме того, отчетливо проявляется лечебное действие неогемодеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболеваниях печени и другой патологии. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей 5-10 мл/кг.
Полидез - 3 % раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Молекулярная масса 10 000-12 000. Полностью выводится почками в течение 24 ч. Полидез применяют внутривенно капельно для лечения интоксикации, вызванной перитонитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, острым холециститом, острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, поражением печени и т. д. Взрослым назначают 200-500 мл в сутки, детям из расчета 5-10 мл/кг. При быстром введении препарата возможны головокружение и тошнота.
Кровезаменители для парентерального питания.
Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта; при гнойно-септических заболеваниях; травматических; лучевых и термических поражениях; тяжелых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в организм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энергией для усвоения белка.
Наряду с белками, углеводами и жирами в парентеральном питании важную роль играют электролиты: калий, натрий, кальций, фосфор, железо, магний, хлор, а также микроэлементы: марганец, кобальт, цинк, молибден, фтор, йод, никель и др. Первые принимают участие в важнейших метаболических и физиологических процессах, входят в структуру клеток, в том числе и форменных элементов крови, необходимы для регуляции осмотических процессов и т. д. Вторые регулируют функциональную активность ферментов, гормонов и т. д. Для усиления эффекта парентерального питания дополнительно назначают витамины и анаболические гормоны.
Белковые препараты
Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.
Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, белки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наибольшее применение нашлигидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид, фибриносол, аминозол, аминон, амигени др.
Белковые гидролизаты вводят внутривенно капельно со скоростью 10-30 капель в минуту.
Объем вводимых гидролизатов может достигать 1,5- 2 л в сутки. Противопоказанием к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияние в головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.
Белковые гидролизаты можно вводить через зонд в желудок (зондовое питание).
Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более простая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавлением в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты:полиамин, инфузамин, вамин, мориамин, фреамин, альвезин, аминоплазмаль и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно по 20-30 капель в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок.
При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.
Жировые эмульсии.
Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального питания\ улучшает энергетику организма больного, оказывает выраженное азотсбе-регающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линоленовая, линолевая, арахидоновая), жирорастворимыми витаминами (А, К, Д), фосфолипидами. В клинической практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получилиинтралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол, фатгени др.
Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в желудок.
Применение жировых эмульсий противопоказано при шоке, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе. Перед выполнением инфузии назначают биологическую пробу.
Углеводы.
Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют расщеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собственных белков.
Наибольшее распространение получили растворыглюкозы(5 %, 10 %, 20% и 40 %). Противопоказанием к ее применению является сахарный диабет.
Из других углеводов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит). Усвоение этих препаратов прямо не связано с действием инсулина и возможно у пациентов с сахарным диабетом.
Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния.
К препаратам этой группы относятся кристаллоидные растворы и осмотические диуретики.
Кристаллоидные растворы
Все кристаллоидные растворы можно разделить на две группы.
1. Растворы, соответствующие по своему электролитному составу, рН и осмолярности плазме крови - так называемыебазисные кристаллоидные растворы. Основными препаратами являются раствор Рингера, раствор Рингера -Локка, лактосол.
В клинической практике указанные растворы применяют для коррекции изотонических гидроионных нарушений, так как они содержат наиболее оптимальный набор ионов.
2. Растворы, отличающиеся по электролитному составу, рН и осмолярности от плазмы крови - так называемыекорригирующиерастворы, которые предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.
К этой группе препаратов относят: физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия (0,9% раствор), ацесоль, хлосоль, дисоль, трисоль, раствор гидрокарбоната натрия 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соды) применяется для коррекции метаболического ацидоза.
Кристаллоидные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. В связи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.
Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными кровезаменителями включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняется дефицит внеклеточной жидкости, происходит компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический эффект, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.
Осмодиуретики
К осмодиуретикам относятся многоатомные спирты: маннит и сорбит.
Маннитол - 15 % раствор маннита в изотоническом растворе хлорида натрия.
Сорбитол - 20 % раствор сорбита в изотоническом растворе хлорида натрия.
Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением осмолярности плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и возрастанию почечного кровотока.
В результате увеличения почечной фильтрации возрастает экскреция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек. Препараты вводятся внутривенно капельно или струйно из расчета 1-2 г/кг массы тела в сутки.
Показанием для применения осмодиуретиков является ранняя стадия острой почечной недостаточности, гемолитический шок, сердечная недостаточность, отек мозга, парез кишечника (стимулируют перистальтику), заболевания печени и желчевыводящих путей и др. Противопоказанием к их назначению являются нарушение процесса фильтрации в почках, сердечная недостаточность с резко выраженной анасаркой и другими состояниями экст-рацеллюлярной гипергидратации, внутричерепные гематомы.
Переносчики кислорода
Создание кровезаменителей, выполняющих основную функцию крови - перенос кислорода тканям организма, так называемой «искусственной крови», является важной, но очень трудной задачей.
В настоящее время интенсивно разрабатываются два направления в создании кровезаменителей с функцией переноса кислорода.
1. Растворы модифицированного гемоглобина.
К этой группе относитсягеленпол (пиридоксиминированный полиме-ризованный гемоглобин крови человека). В состав геленпола входит лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина со стабилизаторами в виде глюкозы и аскорбиновой кислоты. Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований предполагают, что геленпол моделирует дыхательную функцию эритроцитов и функции плазменных белков, повышает содержание гемоглобина в циркулирующей крови и его синтез. Геленпол применяют при гиповолемии, анемии и гипоксических состояниях.
2. Эмульсии перфторуглеродов.
Основным препаратом этой группы являютсяперфторан, перфукол, флюсол-Да.Перфторуглероды пассивно переносят кислород и углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответствующего газа, усиливают поток кислорода и углекислого газа за счет увеличения их массопереноса, обусловленного повышенной растворимостью газов в перфторуглеродах и возможностью свободного прохождения газов через частицы.
Перфторуглероды - химически инертные вещества, не подвергающиеся метаболическим превращениям в организме человека.
Препараты применяются в качестве противошокового и противоише-мического средства; обладают реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами; уменьшают агрегацию эритроцитов. Их назначают при острой и хронической гиповолемии (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок), при нарушении микроциркуляции, изменениях тканевого обмена и метаболизма, при операциях на остановленном сердце как основной дилютант для заполнения аппарата искусственного кровообращения, для противоишемической защиты донорских органов.
Следует отметить, что до сих пор не удается решить проблему качественной стерилизации кровезаменителей - переносчиков кислорода и удешевления их производства. В связи с этим в клинической практике они применяются довольно редко.
Инфузионные антигипоксанты.
Инфузионные антигипоксанты - самая молодая группа кровезаменителей. Они предназначены для повышения энергетического потенциала клетки. Основные препараты -мафусолиполиоксифумарин(содержат антигипоксант фумарат натрия) иреамберин(содержит сукцинат). За счет вводимых фумарата или сукцината препараты этой группы восстанавливают клеточный метаболизм, адаптируя клетки к недостатку кислорода; за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками; нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови. Препараты показаны при гиповолемических состояниях, практически не имеют побочных эффектов.
Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции. Основные виды эндотоксикоза. Комплексное лечение.
Интоксикация - патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенногопроисхождения. Соответственно и различают эндогенные и экзогенные интоксикации.
Эндогенные интоксикаций классифицируются в зависимости от:
· заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная).
· от расстройства физиологической системы, которое привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная, печеночная).
Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов - как токсинемия.
Часто используются термины, указывающие вещество, находящееся в крови, например - азотемия.
По механизму развития можно различать следующие виды:
Ретенционные - вследствие затрудненного выведения и задержки выделений, например, при нарушениях выделительной способности почек, при накоплении углекислоты и обеднении кислородом крови и тканей в связи с расстройством дыхания.
Резорбционные - вследствие образования ядовитых веществ в полостях тела при гниении и брожении с последующим всасыванием продуктовраспада, например, при гнойных процессах в полости плевры, мочевого пузыря либо в кишечнике при непроходимости, кишок, кишечных, инфекциях, или при длительном запоре.
Обменные - вследствие нарушения обмена веществ и изменения составатканей, крови илимфы, врезультате чегопроисходитизбыточное накопление в организме ядовитодействующихвеществ:
1.фенольныхсоединений,
2. азотистых оснований типа бетаина,
3. аммонийных веществ,
4.кислыхпродуктов промежуточногоуглеводного обмена (молочная и др.).
Сюда можно отнести азотемии при эндокринных заболеваниях (диабете, микседеме, базедовой и аддисоновой болезнях, паратиреоидной тетании), при авитаминозах, злокачественных новообразованиях, при заболевании печени, когда интоксикация может наступить вследствие потери печенью способности обезвреживать ядовитые продукты.
Инфекционные - вследствие накопления бактериальных токсинов и др. продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей при инфекционных заболеваниях.
Может иметь место сочетание нескольких факторов. Так при уремии задержка ядовитых продуктов вследствие недостаточности функции почек сочетается с нарушениями обмена веществ. При патологии беременности аутоинтоксикация возникает вследствие задержки ядовитых продуктов обмена в материнском организме и одновременно вследствие нарушения обмена веществ и совершающихся процессов распада в организме плода.
Особое место занимает кишечная аутоинтоксикация, которой И.И.Мечников придавал большое значение в патологии человека. В кишечнике и в норме проходят процессы брожения и гниения. Эксперимент этого является действие экстрактов содержимого кишечника.
При внутривенном введении их экспериментальному животному наблюдались судорога, центральные параличи, остановка дыхания и коллапс. В нормальных условиях всасывающиеся ядовитые вещества легко обезвреживаются печенью, но в патологических условиях пищеварения в кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения, вследствие чего накапливаются ядовитые вещества. Всасываясь в увеличенном количестве, они могут оказывать токсическое действие. Среди этих ядовитых веществ следует отметить некоторые ароматические соединения (фенол, крезол, скатол, индол), образующиеся из аминокислот врезультате превращения боковой цепи, а также продукты декарбоксилирования аминокислот - путресцин, кадаверин.
Кишечная аутоинтоксикация наиболее выражена в случаях, когда усиленные процессы гниения и брожения в кишечнике сочетаются с ослаблением барьерной функциикишечника, печени и выделительной деятельности почек.
При различных экстремальных воздействиях (механическая травма, обширныйожог, массивная кровопотеря) аутоинтоксикация может развиваться в результате поступления в кровь эндотоксииа Escherichiacoli , вызывающего функциональные нарушения в системе кровообращения. Плазма, полученная от животных с необратимым постгеморрагическим шоком, вызывает некроз слизистой оболочки тонкого кишечника, пирогенную реакцию и лейкопению у здоровых животных. Существует концепция, объясняющая механизм эндотоксемии при экстремальных состояниях различного происхождения. Известно, что всем видам шока присуща недостаточность кровообращения внутренних органов с последующим развитием тканевой гипоксии, неизбежно приводящей к повышению активности клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В результате РЭС утрачивает способность нейтрализовать эндотоксин, непрерывно поступающий из кишечника в кровь через воротную вену. Количество циркулирующего постоянно эндотоксина увеличивается, что отражается на функции кровообращения; возникает порочный круг при котором накопление эндоксииа усугубляет нарушение кровообращения и прежде всего микроциркуляцию.
Биофизические механизмы, аутоинтоксикации.
В основе биофизических механизмов аутоинтоксикации лежат нарушения физико-химических процессов в организме. Известно, что в клетке существуют как ферментативные, так и неферментативные системы, инициирующие процессы перикисного окисления липидов клеточных мембран. В результате этих физико-химических процессов образуются продукты окисления липидов- гидроперикиси, перикиси, альдегиды и кетоны ненасыщенных жирных кислот. Эти продукты обладают значительной реактивной способностью они взаимодействуют с аминокислотами белков, нуклеиновыми кислотами и другими молекулами клетки, что приводит к инактивации ферментов, разобщению окислительного фосфорилирования, возникновению хромосомных аберраций. Образование перекисей ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран способствует изменению проницаемости этих мембран. Ряд экстремальных факторов стимулируют ПОЛ и в первую очередь к ним относятся отравление ядами, действие ионизирующей радиации, стрессовые воздействия.
Клинические проявления аутоинтоксикации имеют свои особенности. Течение эндогенной интоксикации в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для диффузного и токсического зоба характерны стойкая тахикардия, похудание, экзофтальм, симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).
При хронической уремии отмечаются явления в местах выделения азотистыхшлаков: в гортани, в глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины.
При хронической эндогенной интоксикации больные отмечают недомогание, раздражительность, разбитость, головную боль, головокружение, тошноту; наступает истощение, снижается резистентность организма. В ряде случаев аутоинтоксикация может протекать в форме тяжелого острого отравления (рвота, ступор, коматозное состояние). Такое течение характерно для острой почечной недостаточности, гепатаргии, острой ожоговой токсемии.
Возникновение аутоинтоксикации раньше представляли себе только как результат непосредственного воздействия эндотоксина на ткани и органы. Однако ядовитыепродукты обмена, как и всякие другие биологически активные вещества, оказывают воздействия на органы и через центральную нервную систему. Возможно так же раздражение ими обширного поля рецепторных образований с последующим рефлекторным влиянием на разнообразные функции организма.
Таким образом, аутоинтоксикация (autos - сам + интоксикация) - самоотравление ядовитыми веществами, которые вырабатываются организмом как при некоторых нарушениях нормальной жизнедеятельности так и при различных заболеваниях. В основном вещества, вызывающие аутоинтоксикацию, представляют собой продукты обмена веществ или тканевого распада.
В нормальных условиях естественные метаболиты выделяются из организма(через почки с мочой, через толстую кишку с калом, через кожу с потом, через легкие с воздухом или различными секретами), либо подвергаются обезвреживанию в результате химического превращения в процессах промежуточного обмена веществ. Аутоинтоксикация возникает при патологических состояниях, когда защитные приспособления оказываются недостаточными, например, при нарушении функции выделительных органов или при расстройствах обмена веществ, а также при ненормальных процессах всасывания из различных полостей.
Основные принципы лечения:
1. При хирургической патологии - радикальное хирургическое вмешательство судалением пораженного органа и эффективным дренированием. В некоторых случаях (например, при деструктивном холецистите, аппендиците), это удается сделать достаточно успешно, тем самым прерывается дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза. В других случаях, например, при осложнении ЖКБ механической желтухой, радикальной операции может оказаться недостаточно, так как ужеразвились явления печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Повышение эффективности лечения больных с механической желтухой может быть достигнуто с помощью патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемостаза.
2. Устранение основного заболевания, которое послужило источником образования и накопления в организме эндогенных токсических веществ, например, при эндокринной недостаточности необходимо восполнение недостающего гормона, при уремии - восстановление функции почек, при инфекционной аутоинтоксикации - применение антибиотиков.
3. Устранение ядовитых веществ, например, при аутоинтоксикации углекислотой удаление ее избытка с помощью стимуляции дыхания, при аутоинтоксикации из полостей (кишок, матки, мочевого пузыря, плевральной, брюшной полостей) удаление содержимого промыванием или выведением его с помощью дренажа.
4. Обезвреживание ядовитых веществ прибавлением к промывающим жидкостям обеззараживающих средств либо введением их peros или внутривенно.
5. Усиление выделительной способности организма с помощью мочегонных, слабительных, патогенных средств.
6. Понижение концентрации ядовитых веществ введением в организм фи зиологических растворов, форсированный диурез, а при сильной аутоинтоксикации – плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция.
Дезинтоксикационная терапия - лечебные меры, направленные на прекращение или снижение интенсивности действия на организм токсических веществ.
Задачи дезинтоксикации - разорвать «порочные круга» процесса развития эндогенной интоксикации и снизить концентрацию наиболее важных эндотоксинов настолько, чтобы деблокировать собственные системы защиты и регуляции и делать их способными осуществить окончательный саногенез.
Имеющиеся в организме механизмы преодоления интоксикации антитоксическая функция печени и ретикулоцитарной системы, элиминация токсических веществ почками, органами желудочно-кишечного тракта и др.
При эндогенной интоксикации дезинтоксикационную терапию проводят в следующих направлениях.
1. Гемодилюция с целью снижения концентрации токсических веществ,циркулирующих в крови. С этой целью применяют обильное питье, па-рэнтералыюе введение изотонических растворов солей, глюкозы.
2. Улучшение кровоснабжения тканей и органов для ускорения вымывания токсических веществ. Этой цели служат внутривенное капельное введение реологически активных препаратов - низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), обладающих также способностью связывать токсины и содействию выведения их с мочой.
3. Ускорение выведения токсических веществ с мочой, предпринимаемое, как правило, вслед за гемодилюцией и введения реологически активных препаратов и осуществляемое формированием диуреза с помощью значительных доз быстродействующих диуретических средств (фуросемид) при условии сохранения функции почек и при отсутствии артери альной гипертонии.
Методы внепочечного кровеочищения занимают особое место. К числу таких методов относятся плазмоферрез, перитонельный диализ, в/в лазерное, УФО облучение крови.
Проведение дезинтоксикационной терапии нуждается в систематическом клинико-лабораторном контроле, во избежание отрицательных для состояния больного ее последствий, которые могут быть обусловлены нарушением состава электролитов в организме и водного обмена. Основными осложнениями могут быть - гиперволемия и гипергидратация, ведущие к декомпенсации кровообращения с развитием анасарки, отека легких, головного мозга.
Более редкие побочные эффекты терапии - снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам, снижением эффективности антибиотиков и других препаратов, миграция конкрементов в желче- и мочевыводящих путях, аллергические реакции на вводимые препараты.