Лечение странгуляционной кишечной непроходимости. Странгуляционная непроходимость кишечника

Странгуляционная непроходимость (ileus strangulationis) у детей занимает по частоте второе место после инвагинации. Благодаря улучшению лечения воспалительных процессов брюшной полости и более редкому развитию спаек она в настоящее время встречается реже.

К странгуляционной непроходимости относят все формы механического илеуса, при которых пропсходит сужение просвета кишечника тяжом или спайкой и одновременно сдавливаются, ущемляются или перекручиваются сосуды брыжейки. Сюда причисляют инвагинацию, ущемление грыж и некоторые формы врожденной непроходимости, а также заворот и узлообразование. Последние в отдельных случаях встречаются при длинной («общей») брыжейке.

Начинается странгуляционная непроходимость остро, сильными схваткообразными болями, принимающими постоянный характер, ощущающимися в подложечной области и иногда иррадиирующими в спину или поясницу (через брыжейку). От величины ущемленного участка брыжейки зависит тяжесть шока. Пульс учащается, температура тела не повышена, за исключением непроходимости при острых воспалительных процессах. Артериальное давление резко снижается. Начальная кишечная колика (висцеральная боль) переходит в постоянную и сильную боль.

Рвота, в начале рефлекторного характера, появляется немедленно. Позже она вызывается нарушением проходимости. Задержка стула и газов - один из основных симптомов. Сначала нередко отходит «остаточный стул» из отделов кишечника ниже места странгуляции.

Вздутие живота менее выражено при высокой непроходимости . При некоторых формах странгуляционной непроходимости (заворот тонких кишок) вначале могут появиться поперечно расположенные валы в средней части живота (В. Г. Цеге-Мантейфель), а при завороте сигмовидной кишки более выражено вздутие слева от линии, идущей косо от правого подреберья через пупок к переднему верхнему выступу (ости) левой подвздошной кости. В дальнейшем наступает общее вздутие живота (П. Л. Сельцовский).

При пальпации для странгуляционной непроходимости типична местная болезненность. В результате венозного застоя появляется серозный транссудат, вызывающий раздражение брюшпны. По мере возникновения некроза стенки кишки и нарастания воспаления брюшины развиваются симптомы перитонита: усиливается местная болезненность, появляется напряжение мышц живота, симптом Блюмберга.

В случаях инвагинации удается прощупать пнвагинат, при завороте и узлообразовании отмечается симптом Валя: наличие в брюшной полости неподвижной ограниченной растянутой кишечной петлп, дающей шум плеска при легком толчке (П. Л. Сельцовский, С. Русанов).
Однако его значение при странгуляции ставится под сомнение. Звуки перистальтики вначале усилены, затем наступает парез с ослаблением или прекращением их.

Обтурационная непроходимость у детей возникает относительно редко. Из первичных форм по П. Л. Сельцовскому отмечают перегибы и сужение кишок спайками, рубцовые сужения, сдавление снаружи конгломератом желез, абсцессом, гематомой. Закупорка клубком аскарид, а также инородными телами, каловыми камнями в наши дни встречается редко.

Вторичные формы (по П. Л. Сельцовскому) - это обтурация как осложнение злокачественной опухоли или инфекционной гранулемы. Особая форма - артерио-мезентериальная непроходимость, вызываемая сдавлением двенадцатиперстной кишки между основными ветвями верхней брыжеечной артерии. При этом играют роль особенности развития брыжейки и перенесенные операции.

Закупорка клубком аскарид обусловливает спазм п частичную (в некоторых случаях полную) непроходимость. Клиническая картина напоминает инвагинацию. Иногда участок кишки с клубком аскарид на самом деле может внедриться в дистальный отдел. Кроме того, возможен заворот тонкой петли кишки.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей закрытие просвета, от формы и уровня непроходимости. Начало заболевания в большинстве случаев внезапное, однако нередко (при спаечном процессе, опухоли) могут предшествовать явления частичной непроходимости.

Это такая форма кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Обычно выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.

При этой форме непроходимости имеют место те же расстройства водно-электролитного обмена, как и при обтурационной непроходимости.

Однако при странгуляционной непроходимости к этим расстройствам присоединяется еще и токсический фактор, связанный с ишемией выключенной из кровообращения петли кишки - продукты распада белков - пептиды,микробные ферменты и токсины. Начинающийся со стороны слизистой оболочки некроз быстро прогрессирует и распространяется на всю толщу кишечной стенки. Это приводит к значительному повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и токсических продуктов. Водно-электролитные нарушения и интоксикация очень быстро приводят к выраженным расстройствам метаболизма всего организма.

Чаще всего странгуляционная непроходимость развивается при ущемлениях кишки в грыжевых воротах - паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных. Реже - других локализаций, в том числе во внутренних грыжах. При ущемлении грыжи любой локализации возникает резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль очень сильная, имеет постоянный характер, иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания в центр живота и эпигастральную область. Больные обычно кричат от боли, ведут себя беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Обычно боли остаются сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боли могут приобретать схваткообразный характер. Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает рефлекторной. Клинические проявления зависят от уровня ущемления кишки. При высоком ущемлении тонкой кишки резко выражен болевой синдром, возникает ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения.

Другой причиной странгуляционной кишечной непроходимости является заворот кишки. Завернуться может тонкая и ободочная кишка, в том числе - сигмовидная, слепая, реже - поперечно-ободочная. Совсем редко бывает заворот желудка. Заворот тонкой кишки может развиться при усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длинной брыжейки, а также врожденного прямого или вертикального положения ее, наличия спаек, сращений, резкого похудания и т.д. Подвижность тонкой кишки в нормальных условиях значительная и в нормальных условиях поворот кишечника вокруг своей оси может достигать 90 градусов. При увеличении угла более 180 - 270 градусов и более- возникает заворот. Заболевание обычно носит острый характер, проявляется сильными постоянными болями, сопровождается рвотой с самого начала. Вздутие живота вначале может не наблюдаться. Видимая перистальтика отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает. При пальпации живота определяется положительный симптом Тевенера (боль при пальпации на 6-8 см. ниже пупка - проекция брыжейки тонкой кишки). Живот мягкий, имеется шум плеска. Перкуторно над вздутыми петлями кишки определяется тимпанит, при аускультации вначале выслушивается перистальтика, которая затем исчезает. Рентгенологически отмечаются раздутые, наполненные газом петли тонкой кишки, иногда с наличием чаш, располагающихся преимущественно в центре брюшной полости. В толстой кишке обычно газа не содержится.

Заворот слепой кишки . В возникновении заворота слепой кишки большое значение имеет ее подвижность, обусловленная наличием собственной брыжейки. Заболевание чаще протекает остро, с внезапным началом. Характерным является задержка стула и газов, наличие рвоты. Иногда отчетлива асимметрия живота с расположенным выпячиванием вверху слева, а пальпаторно определяется "пустая" подвздошная ямка (симптом Данса ).

Заворот поперечно-ободочной кишки является редкой формой кишечной непроходимости. Предрасполагающими причинами ее заворота являются большая длина кишки, длинная брыжейка, наличие рубцов, спаек и сращений. Клиническая картина заворота поперечно-ободочной кишки развивается по типу толстокишечной непроходимости. Заболевание начинается внезапно, появляются боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Живот обычно резко вздут, асимметричен. Перкуторно над раздутой кишкой определяется тимпанит.

Заворот сигмовидной кишки - встречается чаще всего. В его возникновении имеют большое значение анатомо-физиологические особенности самой кишки и ее брыжейки. Большая длина кишки и ширина ее брыжейки при наличии узкого корня брыжейки способствуют ее завороту. Предрасполагающими факторами выступают: величина, форма и положение кишки, усиленная перистальтика, хронические кишечные стазы и т.д. Степень заворота сигмовидной кишки бывает от 180 до720 градусов. Наиболее часто наблюдаются завороты на 180-360 градусов. Чем больше заворот, тем тяжелее протекает заболевание. При остром течении больные жалуются на резкие приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. При исследовании живота обращает внимание неравномерное вздутие его (симптом "косого живота"), асимметрия и выпячивание левой половины. При пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет (симптом Обуховской больницы ). Так же положителен симптом Цеге-Мантейфеля . Рентгенологически определяется резко вздутая, заполняющая всю брюшную полость сигмовидная кишка (симптом "просветленного" живота ).

Узлообразование - относится к наиболее тяжелой форме странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмовидной и тонкой кишок. В механизме узлообразования различают предрасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, общая брыжейка слепой кишки и подвздошной, наличие сращений) факторы и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение петель кишок содержимым и т.д.) Обычно при узлообразовании одна петля (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях, т.е. на большом протяжении кишечника и его брыжейки. Клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации в ранней стадии. Симптоматика со стороны брюшной полости бедная. Живот почти не вздут, перистальтика не прослушивается. Рано в брюшной полости появляется свободный выпот. Рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости тонкой и толстой кишок.

Странгуляционная кишечная непроходимость – нарушение функционирования органов ЖКТ, для которого характерна не только закупорка кишечника, но также сдавление нервных волокон и сосудов брыжейки. Данное патологическое состояние очень опасное, так как острая форма недуга за короткий промежуток времени может осложниться некротизированием определённых участков органа, вследствие нарушения в них обращения крови. В медицине известны случаи, когда в течение двенадцати часов от первичного выражения клинических признаков человек умирал.

Странгуляционная кишечная непроходимость чаще всего диагностируется у людей из старшей возрастной категории либо же у маленьких детей. При выражении первых симптомов недуга следует незамедлительно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Странгуляция устраняется в большинстве клинических ситуаций только хирургическим способом.

Этиологические факторы

Все причины, которые могут спровоцировать прогрессирование недуга у взрослого человека или же у ребёнка можно разделить на две большие группы – предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы не вызывают непосредственное развитие странгуляционной кишечной непроходимости, но они создают благоприятные условия для её дальнейшего прогрессирования. В данную группу относится:

постепенное образование в кишечнике спаечного процесса. У детей это может быть врождённой патологией, а у взрослых может начать развиваться вследствие ранее перенесённого операбельного вмешательства на органах, локализованных в брюшной полости;
анатомически удлинённая кишечная брыжейка;
резкое снижение массы тела также нередко становится предрасполагающим фактором, вследствие которого может в будущем развиться странгуляционная непроходимость кишечника. Причина этому – постепенное уменьшение жировой ткани, которая в норме должна локализоваться между определёнными участками брыжейки, таким образом разделяя их.

Производящие причины непосредственно вызывают данный недуг у человека. К таковым относят следующие:

повышение интенсивности перистальтики кишечника. Этот фактор может стать причиной как странгуляции, так и инвагинации;
нарушение режима питания. Нередко странгуляционная непроходимость является следствием длительного отказа от приёма пищи или же перегрузки органа слишком тяжёлой пищей в большом количестве;
резкое возрастание давления в животе – приводит к нарушению локализации петель толстого и тонкого кишечника.

Клиническая картина

Странгуляционная кишечная непроходимость выражается сразу остро – постепенного нарастания интенсивности симптомов нет. Вне зависимости от того, какая именно кишка была поражена, у больного человека проявляются следующие признаки:

интенсивный и резкий болевой синдром. Боль имеет постоянный и режущий характер. Человек пытается принять вынужденное положение, чтобы облегчить свои страдания. Достаточно часто могут возникать схваткообразные приступы. Боль может локализоваться в каком-то определённом участке живота – это важный признак, так как он даёт возможность врачу предположить, какая именно кишка была поражена;
отдельного внимания заслуживает и вынужденное положение, которое принимает больной, так как оно также является важным диагностическим признаком. Он лежит на боку и подтягивает к брюшной полости колени;
процесс выделения каловых масс может быть не изменён, но все же чаще наблюдаются трудности с выводом кала;
тошнота и рвотные позывы. Обычно рвота является рефлекторной. Устранить её привычными способами не является возможным. Сначала в рвотных массах присутствуют частички пищи, которая была съедена человеком совсем недавно. Позже в них появляется желчь. На закупорку кишечника указывают рвотные массы с примесями кала – в медицинской литературе данное явление называют каловой рвотой.

Диагностические мероприятия

Диагностика данного состояния должна пройти в максимально быстром режиме, так как недуг относится к экстренным и требует срочного принятия мер. Уже на основании расписанных выше симптомов доктор может заподозрить у больного наличие . Далее проводится физикальный осмотр, во время которого врач сможет обнаружить, что живот больного вздут и асимметричен. Кроме этого, пальпаторно есть возможность выявить мышечную ригидность в абдоминальной области. У детей чаще всего не удаётся провести обследование живота ввиду резкой его болезненности.

Кроме этого, требуется провести ряд инструментальных обследований, которые помогут точно подтвердить диагноз и выявить место расположения участка с непроходимостью. К наиболее информативным методикам относят:

проведение рентгенографии с контрастным веществом или же без него;
ректороманоскопию или колоноскопию – диагностические методы, которые позволяют доктору рассмотреть стенки кишечника изнутри и выявить место поражения;
ультразвуковое обследование органов, локализованных в брюшной полости.

После получения всех результатов анализов и обследований доктор составляет дальнейшую тактику терапии.

Лечебные мероприятия

Лечение странгуляционной непроходимости кишечника только оперативное. Консервативные методики, представленные очистительной клизмой, спазмолитическими препаратами, восполнением водного баланса, могут принести эффект только на начальных этапах выражения симптомов.

Операция при данной патологии представляет собой открытую лапаротомию (лапароскопическим способом вмешательство не проводится). Первое, что выполняет хирург, устраняет дезинвагинацию – выправление участка кишки, который внедрился в другую кишку. Далее проводится удаление сформированных спаек.

Следующий этап операбельного вмешательства – цекопексия. Это необходимо для того, чтобы снизить подвижность органа, избежав, таким образом, возможного рецидива заболевания. На заключительном этапе доктор очищает кишку от скопившихся в ней газов и экскрементов.

Если в ходе проведения хирургического вмешательства хирургом был обнаружен некротизированный участок, то в обязательном порядке выполняется его иссечение. Бывают такие ситуации, когда хирургам не удаётся вправить завёрнутый участок кишки. В таком случае проводится несколько иное вмешательство – резекция петель кишечника.

В послеоперационном периоде пациент обязательно должен находиться в стационарных условиях, чтобы врачи могли постоянно мониторить его состояние. Также показано назначение некоторых лекарственных средств – антибактериальных препаратов, спазмолитиков, пробиотиков и прочих. Они необходимы для того, чтобы снизить риск развития рецидива недуга или же послеоперационных осложнений, а также чтобы скорее нормализовать работу кишечника.

В послеоперационном периоде и на протяжении некоторого времени после выписки из стационара, больному потребуется соблюдать расписанную врачом диету. Из рациона питания исключаются газированные и алкогольные напитки, квас, острые, жирные и жареные блюда, пряности, выпечка, бобовые. Человеку можно употреблять нежирное мясо птицы и рыбы, приготовленное щадящим образом, каши, нежирные молочные продукты, печёные фрукты и прочее.

Причины

Резкое снижение веса повышает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Иногда СКН имеет хроническое течение, так как она провоцируется частичным перекрутом просвета кишки, возникающим по различным приобретенным или врожденным причинам. В остальных случаях она протекает остро.

Все факторы, которые способны приводить к развитию данной патологии, разделяют на предрасполагающие или производящие.

К производящим относят:

резкое повышение внутрибрюшного давления;
употребление большого количества грубой пищи после голодания или нерегулярного питания.

К предрасполагающим относятся:

резкий сброс веса;
ущемление грыжи;
инвагинация;
заворот кишок;
приобретенные или врожденные спайки и рубцовые тяжи между петлями кишечника;
аномальная длина брыжейки, врожденный незавершенный поворот кишечника.

Классификация

Клинические проявления СКН зависят от места локализации и вида патологического процесса.

Выделяют следующие ее виды:

заворот;
ущемление;
узлообразование.

Особенно тяжело протекает такая разновидность непроходимости, как узлообразование. Оно наблюдается примерно у 3-4 % всех больных с острой формой СКН. Из-за такого патологического процесса происходит тяжелое нарушение кровообращения в сосудах брыжейки. В результате этого образуется некротизация внушительного участка тонкой и толстой кишки.

Завороту и странгуляции могут повергаться следующие отделы кишечника:

тонкая;
слепая;
сигмовидно-ободочная кишка.

Общие симптомы при разных формах СКН

В течении острой СКН выделяют три фазы.

В первой фазе, которую еще называют «илеусным криком», у больного возникают следующие симптомы:

, которая может становиться причиной развития шокового состояния;
рвота (гастродуоденальным содержимым с примесями желчи);
(в 60-70 % случаев);
однократный стул при тонкокишечной непроходимости;
отхождение газов;
вздутие живота.

Во второй фазе нарастает интоксикация у и больного возникают следующие симптомы:

боли приобретают одинаковую интенсивность;
прогрессирование вздутия живота;
фекальная рвота;
сухой язык;
учащенный пульс.

В третьей фазе у больного развивается разлитой с характерными для этого состояния симптомами.

Сроки возникновения и течения фаз при СКН условны, так как они обусловливаются характером поражения кишечных стенок и местом локализации патологического процесса. Выявляющимися при осмотре больного характерными признаками данной патологии являются такие симптомы:

вздутый живот с заметной для глаза перистальтикой (симптом Шланге);
прощупываемый уплотненный участок кишечника или кишечный узел;
«шум плеска» при пальпации;
усиление звуков при аускультации в илеусе и их прекращение (симптом «гробовая тишина») в более поздних фазах;
притупление звука при простукивании живота над участком странгуляции.

Симптомы при СКН тонкой кишки

Боль в животе при этой форме СКН наступает внезапно и сразу же становится постоянной. На ее фоне периодически появляются усиливающиеся схваткообразное болевые ощущения с нарастающей интенсивностью. Пик таких всплесков болей возникает синхронно с перистальтикой кишечника.

Болевой синдром вызывает невыносимые страдания. Из-за этого у пациента возникают признаки беспокойства, он поджимает ноги к животу и занимает приносящее некоторое облегчение вынужденное положение в кровати, может кричать от интенсивных болевых схваток.

При осмотре и обследовании пациента врач выявляет следующие признаки:

многократная и не вызывающая облегчения рвота желудочным содержимым с желчью, а затем с примесями каловых масс;
интоксикация: слабость, тошнота, рвота, повышение температуры;
нарушения углеводного и белкового обмена;
снижение диуреза;
нарушения микроциркуляции и гемодинамики;
в рентгенологической картине через 1-2 часа после приступа выявляются чаши Клойбера – участки кишечника, заполненные газом.

Симптомы при СКН слепой кишки

Странгуляция этого отдела кишечника появляется в тех случаях, когда слепая кишка имеет общую с общей или отдельную с тонкой кишкой брыжейку. При СКН этой части кишечника проявления недуга выражены настолько же остро, как и при поражении тонкой кишки.

Боли при такой локализации проявляются возле пупка и в правой половине живота. Рвота наблюдается практически у всех больных, а у большинства – присутствует задержка газов.
При прощупывании живота наблюдается симптом Шиманса-Данса, выражающийся в ригидности мышц и ощущении «пустоты» в правой подвздошной области.
При осмотре врач определяет асимметричность передней брюшной стенки, проявляющуюся в виде западения правой подвздошной области и вздутия околопупочной.
Выслушивание при странгуляционной непроходимости дает характерные металлическо-звонкие шумы перистальтики кишечника, которые при развитии перитонита ослабевают.

Симптомы СКН сигмовидной ободочной кишки

Такой вид странгуляции чаще выявляется среди пожилых людей. У больного из-за длинной брыжейки и рубцовых изменений сигмовидной ободочной кишки сближаются приводящие и отводящие части кишки, в норме располагающиеся почти на параллельной плоскости. При чрезмерно сильных сокращениях стенок кишечника, возникающих при его перистальтике, или наличии газов, переполненности просвета кишечника кишка легко перекручивается вдоль своей оси.

Боли при таком завороте интенсивные и чаще располагаются внизу живота и крестца. На их фоне происходит одно- или двукратная рвота.
При развитии перитонита или паралитической непроходимости в рвотных массах присутствуют каловые массы.
При осмотре определяется вздутый живот и характерный перекос в виде выбухания верхних отделов правой половины брюшной стенки.
Опрос пациента дает возможность узнать о таких характерных для этого вида СКН симптомов, как задержка стула и .
Из-за выраженной асимметрии живота по направлению к диафрагме происходит ее поднятие вверх, и этот факт приводит к возникновению затрудненности деятельности сердца и дыхания.
На рентгеновском снимке врач выявляет раздутую от газов ободочную кишку (поперечную, восходящую, нисходящую), которая из-за этого начинает занимать почти всю брюшную полость. На фоне этой визуализации присутствуют 1-2 чаши Клойбера.

Симптомы СКН при узлообразовании

Такая форма странгуляции происходит при участии как минимум двух петель кишечника. При этом одна из них похожа на «двухствольное ружье» и имеет свою брыжейку. Она формирует ось, вокруг которой другая петля (тоже вместе с брыжейкой) формирует один или более оборотов и таким образом не только сдавливает первую, но и сама подвергается странгуляции. При этом просвет кишечника перекрывается не менее чем в двух зонах.

Симптомы при инвагинации

Такая форма СКН возникает из-за внедрения стенок одной кишки в другую. Из-за этого формируется инвагинат, который своей формой представляет цилиндр из 3 переходящих друг в друга трубок. Иногда такое образование состоит из 5-7 слоев. Внедрение кишки в кишку, то есть инвагинация может происходить на разную глубину, а если такой процесс сопровождается полным закрытием кишечного просвета, то хирурги говорят об возникновении обтурационной непроходимости.

При инвагинации в кишечный просвет внедряется и брыжейка кишки, что вызывает расстройство кровообращения и некроз среднего и внутреннего инвагината. При этом его наружный слой чаще не подвергается омертвению.

Причиной формирования инвагинационного цилиндра, вызывающего обтурационную, а затем и странгуляционную непроходимость, обычно становится:

опухоль на ножке;
воспалительные уплотнения;
гематомы;
прочие образования.

При перистальтике кишечника они продвигаются вниз и тянут за собой часть кишечной стенки, которая находится сверху. Толчком к возникновению такой инвагинации может стать стойкий кишечный спазм, провоцирующий внедрение одного участка кишки в другой.

Диагностика

Верифицировать диагноз поможет обзорная рентгенография кишечника.

Для выявления СКН врач осматривает живот и визуализирует заметную на передней брюшной стенке перистальтику. При ее пальпации определяются мягкие ткани, а при глубоком прощупывании обычно удается выявить образование цилиндрической формы.

Для подтверждения диагноза выполняется и , определяющая горизонтальные уровни жидкости (так называемые «кишечные арки»), признаки перистости (то есть поперечной исчерченности кишки) и чаши Клойбера (в виде куполообразных просветлений над жидкостью). При затруднениях в диагностике больному показано выполнение рентгена с применением контраста.
При необходимости план обследования больного дополняется УЗИ органов брюшной полости.
Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки выполняется ЭКГ, так как лечение патологии может проводиться только хирургическим путем.
При необходимости для диагностики могут применяться и такие методики, как и .

При обследовании больного с подозрением на острую кишечную непроходимость обязательно выполняется дифференциальная диагностика, позволяющая исключить ошибочный диагноз. Для этого следует исключать присутствие следующих заболеваний со схожими симптомами:

почечная колика;
внематочная беременность.

Лечение

Тактика устранения СКН только хирургическая – такой диагноз всегда является показанием для проведения срочной операции. Предоперационная подготовка в таких случаях не может занимать более 2 часов, так как при этом диагнозе вероятность дальнейшего ухудшения состояния кишечных стенок и развития осложнений чрезвычайно высока.

Во время предоперационной подготовки врач выполняет следующие процедуры:

гигиеническая подготовка кожи;
опорожнение с декомпрессией верхних отделов пищеварительного тракта через введенный в желудок зонд (трубка всегда оставляется в желудке до конца вмешательства);
опорожнение мочевого пузыря;
профилактическое введение за полчаса до начала вмешательства антибактериальных средств: цефалоспоринов III поколения, аминогликозидов II-III поколения в сочетании с метронидазолом.

При выявлении выраженного интоксикационного синдрома пациенту проводится инфузия растворов Реамберина, глюкозы, кристаллоидов и Цитофлавина.

Консервативные мероприятия, которые при СКН могут иногда давать необходимый терапевтический эффект, включают следующие мероприятия:

Двухсторонняя сакроспинальная блокада на уровне позвонков Th5-Th7.
Введение назогастрального зонда или зонда, введенного при помощи ФГДС, и выполнение декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
Введение спазмолитиков или вызывающих перистальтику средств (выбор препаратов зависит от показаний).
Проведение сифонных клизм.
При непроходимости, вызванной опухолями, выполняется неотложная фиброколоноскопия или ректороманоскопия.

Если все вышеописанные консервативные методики на протяжении 12 часов не дают ожидаемого устранения непроходимости, то больному проводится хирургическое вмешательство. Оно должно выполняться только опытным, ответственным за исход операции хирургом, состоящим в укомплектованной трехврачебной оперирующей бригаде.

При любой области локализации странгуляции проводится срединная лапаротомия. Если возникает необходимость, то хирург выполняет иссечение спаек и рубцовых изменений.

Цель хирургического вмешательства направлена на решение таких задач:

выявление уровня СКН;
устранение непроходимости;
оценивание жизнеспособности кишечной стенки;
определение показаний для удаления части кишки;
установление границ удаления;
выявление показаний для дренирования кишки;
определение способа дренирования и его выполнение;
выполнение санации при развитии перитонита.

При проведении вмешательства хирург обязательно старается устранять непроходимость наименее травмоопасным способом. И при необходимости резекции кишки врач обязательно тщательно исследует такие показатели, как ее цвет, наличие кровоизлияний, отечности пульсации, кровенаполнения сосудов и перистальтики. После этого в брыжейку кишки вводится теплый раствор анестетика и исследуется динамика изменений этих же признаков. Если в ходе такого мониторинга возникают сомнения по поводу жизнеспособности кишечной стенки, то операция может откладываться на 12 часов.

После этого может проводиться как релапаротомия (повторное вскрытие брюшной стенки), так и лапароскопия. После операции пациенту показано энтеральное питание, которое начинают вводить через зонд после возобновления перистальтики.

Удаление зонда проводится только после полного восстановления перистальтики и стула. Как правило, это происходит через 3-4 дня.
Через 4-6 суток может проводиться удаление установленной в тонкую кишку трубки.
Зонд, вводимый при спаечных формах, удаляют через неделю.

Для профилактики возможных ишемических процессов выполняется инфузионная терапия растворами:

кристаллоидов;
Цитофлавина;
Реамберина;
Трентала;
аскорбиновой кислоты;
Контрикала;
натрия хлорида.

Для предупреждения инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия в сочетании с метронидазолом.

После операции по устранению странгуляционной непроходимости больному показан прием антисекреторных средств, которые необходимы для предупреждения вероятного появления язв в пищеварительном тракте.
Кроме этого, в состав комплексной терапии обязательно включается Гепарин или его низкомолекулярные аналоги, которые необходимы для профилактики тромбообразования и нарушения микроциркуляции.

Перед выпиской пациенту назначаются лабораторные анализы. Обычно, если у больного нет осложнений после операции, выписка проводится через 10-12 дней, и наличие искусственного и функционирующего послеоперационного желудочного или кишечного свища не является противопоказанием для отправки больного домой под амбулаторное наблюдение. В таких случаях через необходимый период пациента госпитализируют повторно и проводят операцию по удалению такого свища.

При выявлении во время операции злокачественной опухоли больному через 4 недели после вмешательства может выполняться адъювантная химиотерапия.

К какому врачу обратиться

При возникновении резких болей в животе, не приносящей облегчения рвоты с желчью или каловыми массами, вздутии живота следует обратиться к хирургу или абдоминальному хирургу. После проведения всех необходимых исследований (осмотра, пальпации, рентгенографии брюшной полости и др.) врач выполнит ряд консервативных способов лечения и решит вопрос о необходимости выполнения операции.

Кишечная странгуляционная непроходимость всегда является опасным для жизни и здоровья состоянием и требует незамедлительной медицинской помощи. Только такой подход поможет пациенту предупредить развитие возможных тяжелых осложнений. В большинстве случаев больному показано проведение хирургической операции, а консервативные методы помогают устранить странгуляцию и заворот кишечных петель только в некоторых случаях.

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus ) - синдром , характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника .

Этиология [ | ]

Этиология механической кишечной непроходимости [ | ]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

врождённая долихосигма
подвижная слепая кишка ,
дополнительные карманы и складки брюшины,
спаечный процесс в брюшной полости,
удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

употребление большого количества высококалорийной пищи
обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости [ | ]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита .

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез [ | ]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия , артериальная гипотензия , высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз .

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона . Результат этого - снижение диуреза , реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов , белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз - важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус , пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит - второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности , свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника . В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация [ | ]

По морфофункциональным признакам:
- Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
  - Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
  - Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
- Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
  - Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - «удушение») - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот , узлообразование и ущемление.
  - Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
    - внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни , попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты , инородные тела;
    - внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
    - внекишечная - опухоль, кисты;
  - Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
    - Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
    - Спаечная кишечная непроходимость , развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости .
По клиническому течению: острая и хроническая;
По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
По пассажу химуса: полная и частичная;
По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы [ | ]

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
Вздутие и асимметрия живота;
Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Дифференциальная диагностика [ | ]

Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
Пневмония (нижнедолевая)
Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда , стенокардия)

Инструментальные методы [ | ]

Рентгенография брюшной полости
- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
- поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
УЗИ
- при механической кишечной непроходимости:
  - расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
  - утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
  - наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
  - увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
  - увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
  - гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
- при динамической кишечной непроходимости:
  - отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
  - феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
  - невыраженный рельеф керкринговых складок;
  - гиперпневматизация кишечника во всех отделах
Ирригография
- противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение [ | ]

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие [ | ]

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости , перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
сохраняется перистальтика данного участка кишки;
определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
- 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
- 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
- Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома »). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость - обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

уменьшение интоксикации
стимуляция моторики кишечника
предупреждение развития несостоятельности анастомозов
каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже - ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе - на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

появление стойкой перистальтики кишечника;
уменьшение вздутия живота;
отхождение стула, газов;
изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости - промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками.