›

Опасаться ли детям рака щитовидной железы


Рак щитовидной железы – это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток этого органа. Заболевание считается относительно редким. На его долю приходится 1% всех злокачественных опухолей и меньше 0,5% смертей. Но после аварии на Чернобыльской АЭС все больше людей замечают у себя тревожные признаки болезни.
Пик заболеваемости приходится на 45-60 лет, но злокачественная опухоль щитовидной железы может появиться в любом возрасте. У детей и подростков тоже иногда находят эту форму рака. Причем в раннем возрасте опухоль ведет себя более агрессивно, чем у взрослых людей.

Жертвами рака щитовидной железы в 2-3 раза чаще становятся женщины. Но в преклонном возрасте (старше 65) лет мужчины больше рискуют заболеть, чем их сверстницы.

Болезнь чаще возникает в регионах, которые подверглись радиационному облучению и там, где в природе недостаточное количество йода. Эта форма рака больше всего распространена среди представителей европеоидной расы. Жители стран Азии, Африки и Южной Америки реже страдают от проблем со щитовидной железой.

Рак щитовидной железы относится к неагрессивным опухолям. Это новообразование может годами не увеличиваться в размерах и не пускать метастазы в другие органы. Но это не повод игнорировать серьезную болезнь. Современные методы диагностики позволяют выявить рак на ранних этапах и вовремя начать лечение. Такой подход позволяет полностью победить болезнь и обеспечить человеку здоровую полноценную жизнь.

Причины рака щитовидной железы

Причины, которые вызывают рак щитовидной железы, до конца не установлены. Но врачи называют множество факторов , которые могут в десятки раз повысить риск развития болезни.
  1. Радиоактивное облучение. Исследования, проведенные в пострадавших после аварии на ЧАЭС областях, доказали, что после взрыва количество случаев рака щитовидной железы возросло в 15 раз. Также опасность несут радиоактивные дожди, которые выпадают после испытаний ядерного оружия.
  2. Лучевая терапия на область головы и шеи. Длительное облучение рентгеновскими лучами может вызвать появление опухоли спустя десятилетия. Клетки человеческого тела становятся склонны к мутациям, активному росту и делению. Эти процессы обеспечивают появление папиллярной и фолликулярной форм опухолей.
  3. Возраст старше 40 лет. Хотя злокачественные опухоли могут появляться и у детей, но с возрастом риск сильно возрастает. В процессе старения у клеток щитовидной железы чаще происходят сбои в генах.
  4. Семейная предрасположенность . Ученые выявили особый ген, который передается по наследству и несет ответственность за развитие рака щитовидки. Если он присутствует у человека, то вероятность появления опухоли почти 100%. Когда врачи обнаруживают такой ген, то они могут предложить профилактическую операцию по удалению щитовидной железы.
  5. Профессиональные вредности. Опасной считается работа с ионизирующим облучением у медицинского персонала, у рабочих в горячих цехах или деятельность, связанная с тяжелыми металлами.
  6. Стрессовые ситуации . Сильные стрессы , после которых человек долго не может прийти в себя и депрессии подрывают иммунитет . А ведь именно иммунные клетки отвечают за уничтожение раковой опухоли.
  7. Вредные привычки. Табачный дым содержит канцерогенные вещества, а алкоголь ослабляет естественную защиту организма против нетипичных клеток.
Появлению рака щитовидной железы могут способствовать такие хронические болезни:

Медуллярный рак выявляют у людей старше 40-50 лет. От него одинаково страдают мужчины и женщины. Склонность к таким опухолям передается по наследству. Но медуллярный рак может появиться и у человека, чьи предки никогда не страдали от такой болезни. Это называется спорадическая форма.

Медуллярный рак щитовидной железы часто сопровождается другими нарушениями желез внутренней секреции – множественная эндокринная неоплазия. Клетки этой опухоли не усваивают йод в отличие от других форм рака. Поэтому терапия радиоактивным йодом в этом случае не помогает.

Помочь избавиться от медуллярного рака может только операция. Потребуется полностью удалить щитовидную железу и шейные лимфоузлы. У пациентов старше 50 лет прогноз неблагоприятный.

Анапластический рак щитовидной железы

Это самая редкая форма болезни, при которой в железе развиваются нетипичные для нее клетки. Они потеряли все свои функции и могут только активно делиться. Доля апластических опухолей составляет меньше 3%.

Опухоль появляется у людей старше 65 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Болезнь отличается быстрым ростом и распространением метастазов. Плохо поддается лечению. Имеет самый неблагоприятный прогноз из всех форм рака щитовидной железы.

Диагностика рака щитовидной железы

Для исследования состояния щитовидной железы используют аппараты УЗИ . Эта недорогая и безболезненная процедура позволяет определить увеличена ли железа, есть ли в ней узелки и опухоли, узнать их размер и точное расположение. Но, к сожалению, по УЗИ нельзя установить является ли узелок раковой опухолью. Наибольшие опасения у врачей вызывают узлы, которые плохо отражают УЗ-волну, имеют нечеткие и неровные края, неоднородную структуру и в которых хорошо развито кровообращение.

Установить из каких клеток состоит опухоль, помогает тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). Под контролем УЗИ в опухоль вводится тонкая игла. С ее помощью врач берет образец клеток для исследования. Это очень точный и малотравматичный метод.

Если результат тонкоигольной биопсии оказался сомнительным, то делают открытую биопсию подозрительного узла. Это небольшая операция, во время которой врач иссекает небольшой участок опухоли и делает его экспресс-исследование.

Исследования крови

Человеку необходимо сдать кровь из вены. В лаборатории с помощью иммуноферментного анализа определяют, есть ли в ней онкомаркеры. Это особые химические вещества на основе белков. Их повышенный уровень может указывать на определенную форму рака щитовидной железы.

  • Кальцитонин . Повышенный уровень говорит о том, что у человека есть медуллярный рак щитовидной железы. У людей, которые уже прошли курс лечения, высокие концентрации указывают на отдаленные метастазы. Но необходимо помнить, что количество гормона повышается при беременности, приеме гормональных противозачаточных средств, препаратов кальция и при болезнях поджелудочной железы. Нормой считаются такие показатели: женщины - 0,07-12,97 пг/мл, мужчины – 0,68-30,26 пг/мл.
  • Тиреоглобулин . Это белок, который выделяют клетки щитовидной железы. Норма его содержания в крови 1,4-74,0 нг/мл. Повышение уровня может говорить о папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы и о наличии метастазов.
  • Ген BRAF . Его уровень позволяет определить прогноз течения болезни при папиллярном раке щитовидной железы. В норме его быть не должно.
  • EGFR . Этот анализ определяет эпидермальный фактор роста. Его делают после удаления опухоли. Повышенное количество его в крови говорит, что есть большая вероятность того, что опухоль появится повторно.
  • Антищитовидные антитела в сыворотке крови. Высокое количество этих белков говорит о том, что у человека есть аутоиммунное заболевание щитовидной железы (иммунитет по ошибке атакует орган). Такое часто случается при папиллярном раке щитовидной железы.
  • Мутации протоонкогена RET . Выявление изменений в генах подтверждает медуллярный рак. Такое исследование проводят не только больному человеку, но и членам его семьи.
В каждом конкретном случае врач может назначить несколько анализов, чтобы подтвердить подозрения по поводу опухоли. Но необходимо помнить, что онкомаркеры не дают полностью достоверную информацию о болезни. Всегда существует процент людей, у которых повышен уровень этих веществ, а опухоли нет. Есть и такие пациенты, у которых опухоль обнаружена, а онкомаркеры в норме. Поэтому самый точный результат может дать только биопсия.

Для того чтобы узнать насколько нарушена функция щитовидной железы проводят определение уровня гормонов:

  • Тиреотропный гормон (ТТГ). Это гормон, выделяемый гипофизом, который стимулирует развитие клеток щитовидной железы. Его уровень важно измерять после лечения рака. Концентрация не должна превышать 0,1 мМЕ/л, иначе болезнь вернется.
  • Тироксин (Т4) . Уровень этого гормона показывает, насколько активно работает щитовидная железа.
  • Трийодтиронин (Т3). Биологически активный гормон. Его концентрация говорит о том, как работает железа.
  • Паратиреоидный гормон (ПТГ) . Вещество, вырабатываемое околощитовидными железами. Его высокая концентрация указывает на метастазы при медуллярном раке.

Стадии рака

В любом онкологическом заболевании выделяют 4 стадии развития опухоли. Когда врач определяет стадию рака, он учитывает: размер новообразования, его распространенность, наличие метастазов в ближних и отдаленных органах.

Метастаз – это вторичная опухоль, новый очаг роста. Он образуется после того, как раковые клетки с током крови или лимфы заносятся в другие органы.

I стадия. Опухоль размером до 2 см располагается в одной доле (половине) щитовидки. Она не деформирует капсулу железы и не образует метастазов.
II стадия. Одиночная крупная опухоль, которая деформирует железу. К этой же стадии относят множество мелких опухолей. Опухоли не прорастают в капсулу. На той стороне шеи, где расположен рак, могут быть метастазы.
III стадия. Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы. Она сдавливает трахею и окружающие ткани, спаивается с ними. Появляются метастазы в шейные лимфатические узлы по обе стороны от железы.
IV стадия. Опухоль глубоко прорастает в окружающие ткани, щитовидная железа становится неподвижной и сильно увеличивается в размерах. Обнаруживаются метастазы в ближних и отдаленных органах.

Как узнать, что появились метастазы?

Метастазы при раке щитовидной железы появляются чаще всего в лимфатических узлах шеи. При этом лимфоузлы увеличиваются и воспаляются. Они становятся плотные, менее подвижные и срастаются с кожей. Такое осложнение не ухудшает прогноз болезни. При папиллярном и фолликулярном раке метастазы хорошо лечатся радиоактивным йодом.

Метастазы в головной мозг проявляются головными болями, которые не снимаются анальгином. Возможны нарушения координации и ухудшение зрения, припадки похожие на эпилептические.

Метастазы в костях вызывают боли и переломы. Чаще других поражаются ребра, кости черепа, таза и позвоночника, реже конечностей. На рентгене метастазы имеют вид пустот или темных наростов.

Метастазы в печень могут стать причиной появления желтухи, тяжести в правом подреберье и нарушения пищеварения. Человек не переносит жирную пищу, мясо. В тяжелых случаях могут возникнуть внутренние кровотечения в виде кровавого стула и рвоты «кофейной гущей».

Метастазы в легкие вызывают сухой кашель, затрудненное дыхание, кровь в мокроте. Появляется чувство сдавленности и боли в груди, сильная усталость.

Метастазы в надпочечники практически ничем себя не проявляют. При сильном поражении этих желез снижается уровень половых гормонов. Может возникнуть острая надпочечниковая недостаточность. Она вызывает резкое падение давления и нарушение свертывания крови.

Для определения стадии рака щитовидной железы и выявления метастазов используют УЗИ, рентгенографию и магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

Операция при раке щитовидной железы

Показанием к проведению операции является подозрение на рак. Если биопсия подтвердила, что в узле щитовидной железы есть раковые клетки, то его однозначно нужно удалять.

Если опухоль очень маленькая, то врач предложит удалить половину щитовидной железы с перешейком. Эта операция называется гемитиреоидэктомия. Оставшаяся доля берет на себя выработку гормонов.

Но большинство врачей считает, что лучшим вариантом будет полное удаление щитовидной железы - тиреоидэктомия. Только в этом случае можно быть уверенным, что не пропущена никакая, даже самая маленькая, опухоль и рак не возникнет повторно. Ведь вторая операция на щитовидной железе может вызвать осложнения, например, парез голосовых связок.

В том случае, если опухоль проросла в окружающую ткань и лимфатические узлы, то их тоже удаляют. Такая операция называется тиреоидэктомия и лимфодиссекция. Хирург иссекает саму железу, пораженные лимфоузлы и жировую клетчатку в этой области шеи.

Этапы операции

  1. Подготовка пациента. Операция назначается на определенное число. К этому моменту человек не должен иметь острых инфекционных болезней или обострения хронических. Перед операцией проводят УЗИ щитовидной железы. Также потребуется сдать анализы: клинический и биохимический анализ крови,общий анализ мочи, группу крови, сделать «коагулограмму».
  2. Консультации с терапевтом, хирургом и анестезиологом. Врачи определят объем операции и ответят на все интересующие вопросы.
  3. Пациенту вводят общий наркоз. Он находится в медикаментозном сне и не чувствует боли. Операции на щитовидной железе не проводятся под местным наркозом.
  4. Проведение операции. Процедура длится около часа, а если нужно будет удалить лимфатические узлы, то 2-3 часа. Хирург удаляет железу, восстанавливает кровообращение к здоровым органам и накладывает швы.
  5. Послеоперационный период. Пациента переводят в палату. Первый день вставать с кровати не разрешают – нужен строгий постельный режим. На первые сутки устанавливают дренаж для отведения жидкости из места операции. Это тонкая силиконовая трубочка, через которую сукровица выходит наружу. На следующий день ее убирают и делают перевязку. Человека выписывают из отделения на 2-3 день после операции.
Очень важно, чтобы операцию проводил хирург-эндокринолог, который специализируется на лечении желез. В этом случае можно быть уверенным в успешном результате операции и отсутствии повторных опухолей и осложнений.

После операции пациентам назначают радионуклидную терапию йодом-131, чтобы гарантировано уничтожить все злокачественные клетки. Лучевая терапия рентгеновскими лучами в этом случае слабо помогает.

После операции на щитовидной железе

Многих интересует, как меняется жизнь после удаления рака щитовидки и наступает ли инвалидность. Множество исследований доказали, что почти все пациенты хорошо переносят операцию, продолжают вести нормальную жизнь и работать. Женщины после лечения могут забеременеть и родить здорового ребенка.

Первые недели после операции человек может испытывать боль в шее, возникает отек. Эти явления бывают у всех и проходят самостоятельно через 1-2 месяца. Достаточно правильно обрабатывать швы. Первые 3-4 дня, пока пациент лежит в больнице, ему делает перевязки медсестра в перевязочном кабинете. Перед выпиской врач подробно рассказывает, как обрабатывать рану самостоятельно, какие лекарства принимать и когда прийти для продолжения лечения.

После удаления опухоли назначают:

  • Введение радиоактивного йода для уничтожения возможных метастазов. Лечение начинают через 4-5 недель после операции.
  • Тиреоидные гормоны, которые в норме вырабатываются в щитовидной железе. Возможно, их придется принимать всю жизнь.
  • L-Тироксин (Левотироксин) для уменьшения выработки тиреотропного гормона гипофиза. Этот гормон стимулирует клетки щитовидной железы, которые могли остаться после операции, а значит – увеличивает риск повторного роста опухоли. Дозу этого препарата врач назначает индивидуально, исходя из уровня титеотропного гормона.
  • Минеральные добавки с витамином D и кальцием. Они необходимы для быстрого восстановления и правильной работы органов.

Медицинское наблюдение после операции на щитовидной железе

Общение с врачами не заканчивается после того, как сделали операцию по удалению опухоли. Люди находятся на учете в онкологическом диспансере.

Через 3 недели после операции врач оценивает ее результаты и назначает левотироксин (супрессивная ТТГ-терапия).
Через 6 недель проводят сканирование всего тела с йодом-131. Это необходимо чтобы обнаружить остаточные клетки щитовидной железы в шее или других органах. Если выявляются такие метастазы, то назначают радиоактивный йод, который быстро уничтожает оставшиеся раковые клетки.

Через 6 месяцев после операции необходимо прийти в поликлинику для повторного обследования. Врач ощупывает шею и делает УЗИ.

Каждые 6 месяцев необходимо посещать врача для планового обследования. Врач может установить и другой график, в зависимости от уровня гормонов и онкомаркеров.

Через 1 год и через 3 года после операции всем больным проводят сканирование тела.
Регулярно контролируют уровень гормона тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину. Он повышается, если в организме появились метастазы. В этом случае врач назначает дополнительное обследование и лечение.

Послеоперационные осложнения

Существует небольшой процент послеоперационных осложнений. Если операция проводилась в специализированном эндокринологическом отделении, то вероятность составляет 1-2%, а если в общем, то она увеличивается до 5-10%.
Неспецифические осложнения , которые могут возникнуть после любой операции. Это кровотечение, сильный отек или нагноение раны. Врачи легко с ними справляются с помощью антибиотиков. К тому же вероятность их появления меньше 1%. Возникают эти осложнения в первые сутки после операции. Поэтому если этого не произошло в больнице, значит, опасность миновала.

Специфические осложнения возникают только после операции на щитовидной железе. Это повреждение нервов, которые отвечают за работу голосовых связок и нарушение работы паращитовидных желез.

Гортанные возвратные нервы проходят очень близко к щитовидной железе. Для того чтобы их не повредить, врачи пользуются высокоточным электрическим инструментом. Но в некоторых случаях травмы избежать не удается. Возникает осиплость или потеря голоса, покашливание. Часто это явление временное, но иногда последствия могут остаться на всю жизнь.

При нарушениях в работе паращитовидных желез возникает гипопаратиреоз. Это состояние связано с нехваткой кальция в организме. Оно проявляется в мышечных болях и судорогах мышц конечностей и лица, жжении и покалывании в губах и кончиках пальцев. Чтобы исправить ситуацию нужно принимать препараты кальция.

Питание после операции на щитовидной железе

После операции по удалению опухоли щитовидной железы не нужно придерживаться строгой диеты. Меню должно быть разнообразным и удовлетворять все потребности организма. Помните, существует много продуктов, которые сдерживают рост опухолевых клеток. Ученые назвали самую полезную пищу для профилактики опухолей. Это овощи: разные сорта капусты, репа, редис, редька. Бобовые: соя, горох, фасоль, чечевица. И растения семейства зонтичных: морковь, петрушка, сельдерей, пастернак.

Если включить в свой рацион эти и другие «правильные» продукты, то можно не допустить рецидива (повторения) болезни.

Белки – строительный материал для клеток организма и основа иммунитета. Лучше всего получать протеины из рыбы и морепродуктов, творога, яиц, бобовых и сои, гречневой крупы и овсянки. Несколько раз в неделю можно употреблять нежирные сорта мяса.

Углеводы – это источник энергии. После операции лучше ограничить колличество сахара и кондитерских изделий. Получать углеводы лучше из меда, фруктов, свежих соков, зефира, мармелада, джема. Сложные углеводы - пектины и клетчатка содержатся в овощах, зерновом хлебе, крупах.

Жиры – необходимый компонент для гормонов и клеточных мембран. Источником нужных ненасыщенных жирных кислот могут стать растительные масла: оливковое и рапсовое. От сала, маргарина и других животных жиров лучше отказаться.

В рационе должно быть много разнообразных витаминов. Большинство из них являются антиоксидантами и помогают бороться с опухолями. Лучше получать витамины из свежих фруктов и зелени. Но если нет такой возможности, то необходимо принимать витаминно-минеральный комплекс.

Народные методы лечения рака щитовидной железы

Народные методы лечения рака щитовидной железы применяются в двух случаях.
  1. Настойки и отвары пьют до и после операции, как дополнение к лечению, назначенному врачом-онкологом. В период хирургического лечения и химиотерапии нельзя принимать концентрированные настои в которых есть растительные яды.
  2. В том случае, если официальная медицина не в силах помочь человеку. Например, нельзя провести операцию. Пациент может не перенести ее из-за преклонного возраста, болезней сердечно-сосудистой или дыхательной систем или потому, что опухоль проросла в жизненно важные органы. Тогда народные методы помогают улучшить состояние и уменьшить опухоль.
Лечение травами более щадящее, чем лекарственными препаратами, но занимает больше времени. Поэтому пить фитопрепараты нужно от 6 месяцев до 5 лет. Каждые полгода делают перерыв на 2 недели. Нельзя останавливать лечение, если вы заметили улучшение. Только полный курс обеспечит здоровье и не даст болезни вернуться.

Лечение народными методами до операции

Чистка организма
Чтобы подготовить организм к операции необходимо сделать чистку. Для этого хорошо подойдут клизмы с яблочным уксусом: столовая ложка уксуса на 2 стакана воды. Первую неделю клизмы делают ежедневно, вторую неделю – через день, третью – через 2 дня, четвертую – 1 раз в неделю. В этот период необходимо пить больше воды и есть растительную пищу. 3 раза в день перед едой выпивать по одной столовой ложке льняного масла.

Трехкомпонентный рецепт
Помыть и обсушить лимоны 1,8 кг, удалить косточки и перемолоть вместе с кожурой на мясорубке. Приготовить стакан сока алоэ. Растение не поливать неделю, потом сорвать помыть и обсушить листья. Измельчить и отжать сок через марлю. Смешать с лимонами и добавить полстакана меда. Компоненты тщательно перемешать. Средство хранить в холодильнике, принимать по 1 ч.л. 3 раза в день перед едой. Курс лечения 1 месяц.

Народная медицина традиционно использует для лечения рака щитовидной железы растения, которые содержат много йода и других полезных веществ: дурнишник обыкновенный, звездчатка средняя мокрец, подмаренник цепкий, ряска малая. Их применяют в виде отваров, приготовленных на водяной бане.

Лечение народными методами после операции

Ореховая настойка
В начале июля собрать 30 грецких орехов. Их нужно измельчить вместе с зеленой кожурой. Залить 0,5 литра водки и добавить стакан меда. Средство перемешать в стеклянной посуде и поставить в темное место. Настаивать 15-20 дней при комнатной температуре. Пить настойку с утра на голодный желудок по 1 столовой ложке. За один курс лечения необходимо выпить все средство.

Почки тополя черного
Это средство помогает снизить выработку тиреотропного гормона. 2 ст.л. почек залить стаканом кипятка, укутать и настаивать 2 ч. Настой процедить. Принимать по 1 ст.л. 3-4 раза в день до еды.

Растительные яды
В болиголове и чистотеле содержатся ядовитые вещества. Эти вещества уничтожают злокачественные клетки, которые могли остаться в организме после операции. Не забывайте, что эти настойки нельзя принимать во время лучевой терапии или лечении радиоактивным йодом.

Настойку болиголова можно сделать самому или купить готовую в аптеке. Схема приема настойки: первый день пить 3 капли 3 раза в день, на второй день по 6 капель 3 раза в день, а на третий день по 9 капель 3 раза в день. Постепенно доводят дозу до 75 капель в день. Такое лечение длится 3 месяца. Потом дозу постепенно уменьшают до 3 капель в день.

Настойку чистотела придется готовить самостоятельно. Для этого корни растения собирают во время цветения в мае. Корни выкапывают, моют и просушивают на полотенце. Измельчают в мясорубке и отжимают сок через марлю. Полученную жидкость наполовину разводят водкой. Средство нужно настаивать 2 недели в темном месте. Принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Лечение рака щитовидной железы без операции

В том случае, если операция противопоказана и проводится только поддерживающее лечение, можно помочь человеку справится с раком и улучшить общее состояние.

Корень аконита джунгарского

Настойку этого растения можно купить или приготовить самому. Для этого 20 грамм корня заливают 200 мл качественной водки. Настаивают в стеклянной посуде в темном месте.

Принимают лекарство по схеме. Первый день по 1 капле 3 раза в день перед едой. Второй день по две капли, третий по три. Так к десятому дню разовая доза увеличивается до 10 капель или 30 капель на протяжении суток. С 11 дня дозу уменьшают на 1 каплю. Таким образом курс занимает 20 дней. После этого делают перерыв 2 недели и повторяют лечение. Нужно пройти 3 курса подряд.

Помните, что растение содержит яды и сильные биоактивные вещества. Не превышать дозу! Для того чтобы очистить организм от токсинов во время лечения советуют пить онкологический травяной сбор, который можно купить в аптеках.

От чего зависит прогноз при раке щитовидной железы?

Прогноз при раке щитовидной железы намного более оптимистичный, чем при других злокачественных опухолях. Например, у людей моложе 45 лет при размере опухоли до 3 см есть полная гарантия выздоровления. У пожилых пациентов с запущенными формами рака прогноз не такой благоприятный.

Но многое зависит от формы раковой опухоли и стадии рака.

  • У людей с папиллярным раком пятилетняя выживаемость составляет 95-100%. Это означает, что после лечения все пациенты остались живы на протяжении минимум 5 лет.
  • У людей с фолликулярным раком IV стадии пятилетняя выживаемость 55%. Но в менее запущенных случаях этот показатель тоже доходит до 100%.
  • У людей с медуллярным раком IV стадии пятилетняя выживаемость ниже – 30%, но при I и II стадиях врачи гарантируют выздоровление 98% больных.
  • При апластическом раке , прогноз хуже. Большинство пациентов живут 6-12 месяцев после постановки диагноза.
Это связано с быстрым ростом такой опухоли и образованием метастазов. К тому же такие раковые клетки не чувствительны к лечению йодом-131.

Но какой бы диагноз не поставили врачи, помните, что человеческие возможности безграничны. Если вы объедините свое желание жить, силы природы и помощь врача, то вы справитесь даже с самой тяжелой болезнью.

У детей бывает редко: ежегодная его частота среди детей моложе 15 лет составляет при­мерно 0,5 случаев на 1 млн населения, тогда как среди общего населения всего мира она колеблется 5-10 случаев на 1 млн. В отличие от других опухолей рак щитовидной желе­зы у детей протекает скрытно, даже после появле­ния метастазов в легких.

Патогенез

Важную роль в развитии рака щи­товидной железы у детей играют генетические факторы и облучение. Папиллярный рак в 60-80% случаев регистрируется у лиц, перенесших в детстве внеш­нее облучение (например, в Белоруссии после аварии в Чернобыле), причем в 3-33% случаев этого рака находят перестройки протоон­когена RET. Инактивирующие точечные мутации гена-супрессора опухолей р53 характерны для анапластического, но не дифференцированной опухоли щитовидной железы. Около 5-10% всех случаев папиллярного рака семейные, наследуемые обыч­но аутосомно-доминантным путем. Щитовидная железа детей чувствительна к внешнему облучению. Пороговой дозы облучения, по-ви­димому, не существует. Риск рака щитовидной железы у детей тем больше, чем выше доза и время облучения и чем меньше возраст больно­го. К факторам, повышающим этот риск, относится и женский пол. Данные об отдаленном риске рака немногочисленны. Однако в течение первого года после облучения и химиотерапии по поводу болез­ни Ходжкина, лейкоза и других злокачественных заболеваний головы у 15-50% детей возрас­тает уровень ТТГ крови, а в течение следующих 5-7 лет у 5-20 % детей развивается явный гипотиреоз. По данным наиболее крупных наблюдений, частота доброкачественных узлов щи­товидки у детей, перенесших лучевую те­рапию, составляет 10-30%. Частота рака начинает возрастать в первые 3-5 лет после облучения и до­стигает максимума через 15-25 лет.

Гистологически рак щитовид­ной железы у детей бывает папиллярным (80 %), фоллику­лярным (17%), медуллярным (2%) и смешанным дифференцированным. Последний обычно растет медленно и долгие годы остается скрытым. Типы опухоли и их естественная динамика у облучен­ных и необлученных детей не различаются, раз­ве что у облученных детей чаще обнаруживается мультицентричный рост.

Клинические проявления

У девочек рак щито­видной железы бывает вдвое чаще маль­чиков. Средний возраст диагностирования - 9 лет, но он может возникать и на первом году жизни. Первым признаком обычно является безболезнен­ный узелок в щитовидной железе или на шее. Часто к моменту диагноза уже поражены шейные лимфа­тические узлы. Любое непонятное их увеличение требует исследования щитовидной железы. Диаг­ноз устанавливают на основании результатов биопсии лимфатических узлов. Самым частым местом отдаленного метастазирования яв­ляются легкие, причем такие метастазы могут и не проявляться клинически. На рентгенограммах они имеют вид диссеминированной или узелковой ин­фильтрации, главным образом, нижних долей лег­ких. Эту картину можно принять за туберкулез, гистоплазмоз или саркоидоз. Другие места метаста­зирования включают , длинные кости, череп и подмышечные лимфатические узлы. Почти все больные остаются в эутиреоидном состоянии, но иногда раковая ткань обладает гормональной активностью, развиваются симптомы гипертиреоза.

Диагностика

Лучшим диагностическим мето­дом при наличии одиночного узла в щитовидке является тонкоигольная аспирационная биопсия. позволяет выяснить консистенцию узла (солидный или кистозный), а также наличие других непальпируемых узлов. Сцинтиграфия щитовидной железы дает сведения о ее способности поглощать йод и о характере узла - «холодный», «теплый» или «го­рячий». «Холодные» узлы в большинстве своем до­брокачественны, но ни УЗИ, ни сцинтиграфия не позволяет дифференцировать доброкачественные. злокачественные узлы. Тонкоигольная аспираци­онная биопсия может дать основания для диагноза опухоли, но признаки таких опухолей не­редко совпадают или количество полученного ма­териала оказывается недостаточным. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовид­ки у детей в 5-10% случаев оказываются ложноположительными, общая диагностическая точность этого метода составляет 90-95%. Пока­затели функции щитовидки нормальные, хотя рак может быть на фоне хронического лимфоцитарного тиреоидита.

Лечение рака щитовидной железы у детей

Поскольку дифференцированный рак не сопровождается острыми симптомами и не приводит к быстрой смерти, опти­мальные методы его лечения все еще окончатель­но не определены. При небольших (< 1 см) очагах папиллярного рака (наименее агрессивная форма) все чаще проводят субтотальную тиреоидэктомию с последующим назначением высоких доз тиреоид ных гормонов. Папиллярный рак часто мультицентричен. При более крупных первич­ных очагах папиллярного рака, фолликулярном раке и поражении регионарных лимфоузлов методом выбора является почти тотальная тиреоидэктомия с резекцией таких узлов. Ради­кальное иссечение тканей шеи нецелесообразно. После тиреоидэктомии обычно вводят полностью разрушающие щитовидную железу дозы.

В дальнейшем все больные должны получать натриевую соль Т4 в дозах, снижающих уровень ТТГ до нижней границы нормы. Надежным показа­телем рецидива опухоли служит повышение содер­жания тиреоглобулина крови, уровень которого необходимо периодически проверять. По­сле тотальной тиреоидэктомии или полного раз­рушения щитовидной железы, если больной получает высокую дозу Т4, концентрация тиреогло­булина в сыворотке крови не должна превышать 5 нг/мл. В противном случае нужно исследовать поглощение радиоактивного йода щитовидкой, провести ее сцинтиграфию для установле­ния источника тиреоглобулина и выработки плана дальнейшего лечения.

Прогноз

При любой форме терапии срок жиз­ни больных и частота рецидивов не зависят от во­влечения в процесс шейных лимфатических узлов. Даже при наличии местных или легочных метаста­зов, больные живут долгие годы. Если опу­холь не вышла за пределы щитовидной железы, ее диаметр не превышает 2 см и она находится на I стадии развития, то более 95 % больных выжи­вают в течение 25 лет после начала лечения. Чем больше размер опухоли, чем более она распростра­нена и имеет атипичное строение, тем больше ку­мулятивная смертность.

Одиночные узлы щитовидки в детском возрасте бывают редко. Чаще это доброкачественные фолликулярные аде­номы. Раньше почти в 50 % одиночных узлов нахо­дили раковые клетки, но, согласно более поздним данным, злокачественными является не более 15% одиночных узлов. Снижение частоты рака связано, вероятно, с более редким использованием у детей. Облучение увеличивает частоту не только доброкачественных аденом, но и рака щитовидной железы у детей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Рак щитовидной железы у детей.


Проблема рака щитовидной железы у детей становится более актуальной, так как с каждым годом это заболевание выявляется все чаще. Более 50 % детей, находящихся в клинике по поводу узлов в щитовидной железе, страдали раком этого органа. Рак щитовидной железы в детском и юношеском возрасте, по данным ряда авторов, составляет от 1 до 10 % по отношению к раку щитовидной железы всех возрастных групп. Первое упоминание о злокачественном новообразовании щитовидной железы у ребенка относится к 1880 г.

Определение распространенности опухолей щитовидной железы по стадиям:
1ст.- одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и без ограничения смещаемости, без прорастания капсулы железы при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
2ст. - а) одиночные или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;
б) одиночные или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов;
3ст. - а) опухоль распространена за пределы капсулы щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода и т. д.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов;
б) любые опухоли щитовидной железы, не прорастающие в соседние органы, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонние метастазы на шее, ограниченно подвижные, но при отсутствии отдаленных метастазов.
4ст. - опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, при наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при наличии отдаленных метастазов.

Клиника.
Одной из характерных особенностей рака щитовидной железы у детей и юношей является относительно медленное течение этого заболевания. Наиболее частым клиническим проявлением рака щитовидной железы является резкая асимметрия шеи, обусловленная самой опухолью или пораженными метастатическим процессом регионарными лимфоузлами.
В большинстве случаев в щитовидной железе пальпируется плотный безболезненный узел. Иногда железа лишь диффузно увеличена или имеет повышенную плотность. Вторым по частоте клиническим проявлением рака щитовидной железы является затрудненное дыхание, связанное со сдавливанием трахеи опухолью.
Из-за поражения возвратного нерва у больных может возникнуть охриплость голоса вплоть до афонии. Среди других клинических проявлений следует назвать болевые ощущения различной локализации, иррадирующие в затылок, уши и другие участки, обусловленные сдавлением опухолью чувствительных нервов.
Развитие метастазов, главным образом, зависит от гистологического строения первичной опухоли. Папиллярный рак несмотря на медленное развитие нередко метастазирует. Папиллярный и фоликуллярный рак характеризуется прорастанием в просвет сосудов с метастазированием в отдаленные органы (легкие, кости). Метастазы солидного рака чаще локализуются в лимфатических узлах. Пораженные метастазами лимфатические узлы располагаются по ходу сосудистого пучка, могут иногда расцениваться как лимфогранулематозные, иногда даже как банальный или туберкулезный лимфаденит.
Метастатическое поражение костной ткани может занять в ряде случаев ведущее место в клинике основного заболевания.

Диагностика рака щитовидной железы у детей.
Врач, производящий осмотр, должен тщательно пальпировать щитовидную железу (доли, перешеек, пирамидальную долю, лимфатические узлы), обращать внимание на величину, консистенцию и смещаемость щитовидной железы. Необходимо помнить, что иногда ранним и единственным симптомом скрыто протекающего рака щитовидной железы могут быть метастазы в отдаленные органы и ткани. Всем больным показана ларингоскопия. Дети с подозрением на рак щитовидной железы должны подвергаться комплексному обследованию. Необходимо произвести рентгенографию области шеи (для уточнения смещения трахеи), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление метастазов в легких). В показанных случаях применяется пневмотиреоидография и лимфотиреоидография. Довольно перспективной в диагностике опухолей щитовидной железы является ангиография. Исследование с радиоактивными препаратами. При этом можно получить сведения, касающиеся размера и изменения функции железы. У детей, так же как у взрослых, следует широко применять аспирационную биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата. В трудных случаях показано диагностическое обнажение органа со срочным гистологическим исследованием биопсийного материала.

Лечение рака щитовидной железы у детей .
Первоначально единственным методом лечения злокачественных опухолей щитовидной железы у детей считался хирургический. Однако по мере накопления опыта большинство хирургов пришли к заключению о необходимости проведения комбинированного лечения - сочетания лучевой терапии с хирургическим вмешательством. Экономные операции малоэффективны, поэтому большинство авторов рекомендуют сочетать радикальные операции в комбинации с лучевым лечением. Принято считать, что в детском и юношеском возрасте необходимо по возможности избегать тиреоидэктомию. В тех случаях, когда поражена вся щитовидная железа, несмотря на опасность развития микседемы и тетании должна быть произведена тиреоидэктомия. Наибольшее распространение получил метод операции, при которой удаляются вся пораженная доля железы, часть перешейка, часть непораженной доли и лимфатические узлы шеи На стороне опухоли. Нередко проводится субтотальная резекция щитовидной железы. Резецируется большая часть непораженной доли таким образом, что нижний полюс последней остается неудаленным. В тех случаях, когда метастазы в лимфатические узлы не определяются, операция может быть ограничена лишь манипуляциями на самой щитовидной железе. Изолированное облучение применяется лишь у больных с неоперабельными формами рака данной локализации. Дополнительный эффект может дать применение гормонов щитовидной железы.
Прогноз заболевания у детей и подростков может быть относительно благоприятным.

..............................................................................................................................................
В Киеве тонометры Микролайф можно приобрести в аптеке Мiрра, имеющей лицензию на розничную продажу медикаментов и мед. оборудования. Тонометры Микролайф имеют современный дизайн, большой дисплей, цветовую индикацию давления по нормам ВОЗ.
..................................................................................................................................................................................................

Раздел -

В последние годы проблема рака щитовидной железы становится все более актуальной, что обусловлено истинным его ростом. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет тем не менее от 1 до 3 % от общего количества и до 8-15 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.

Название Thyroid (щит) греческое. Железа была названа Warton в 1646 г. из-за особенностей ее формы или из-за того, что она прикрывала гортань. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и промежуточной или перешейка, который располагается в области II-IV колец трахеи и иногда доходит до щитовидного хряща.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется верхними и нижними парными щитовидными артериями. Иногда имеется дополнительная непарная артерия, отходящая от дуги аорты или безымянной артерии. По кровоснабжению щитовидная железа занимает первое место в человеческом организме. На 10 г щитовидной железы приходится 56 мл крови в 1 мин, на такое же количество ткани почки - 15 мл. Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами от шейного симпатического ствола и его узлов и блуждающего нерва.

Снаружи щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой отходят тонкие прослойки, разделяющие железу на дольки. Дольки состоят из фолликулов, выстланных однослойным кубическим эпителием. В полости фолликула находится секрет - коллоид, состоящий в основном из тиреоглобулина, в молекулу которого входят йодтирозины и йодтиронины. Между фолликулами располагается соединительная ткань, которая составляет строму щитовидной железы.

За последние годы получены новые данные о строении щитовидной железы, о ее многогранной функциональной деятельности, которая разделена между различными группами клеток. Непрерывный рост информации о строении и функции органов и тканей, о гисто- и морфогенезе возникающих из них опухолей заставляют постоянно усовершенствовать классификации, построенные на клиническом, гистологическом и гистогенетическом принципах.

Для клинициста идеальным вариантом классификации заболеваний щитовидной железы являлась бы такая, которая учитывала прежде всего распространенность опухолевого поражения, гистологические варианты и гистогенез. Все существующие ныне классификации, не удовлетворяя полностью эти три основных принципа, тем не менее оказывают большую помощь в клинической практике.

Международная гистологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные:
1) фолликулярная аденома
2) прочие

Б. Злокачественные:
1) фолликулярный рак
2) папиллярный рак
3) плоскоклеточный рак
4) недифференцированный рак
а) веретеноклеточная форма
б) гигантоклеточная форма
в) мелкоклеточная форма
5) медуллярный рак

II. Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные
Б. Злокачественные
1) фибросаркома
2) прочие

III. Смешанные опухоли

1. Карциносаркома
2. Злокачественная гемангиоэндотелиома
3. Злокачественные лимфомы
4. Тератомы

IV. Вторичные опухоли
V. Неклассифицируемые опухоли
VI. Опухолеподобные поражения

Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформации или ограничение смещаемости железы. Регионарные метастазы не определяются.

IIа стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию железы, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.

IIб стадия - опухоль той же или меньшей степени распространенности при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.

IIIа стадия - одиночная опухоль или множественные опухоли, прорастающие в капсулу щитовидной железы. Смещаемость железы ограничена. Могут отмечаться сдавление трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.

IIIб стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контралатеральными регионарными метастазами.

IVa стадия - опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются.

IVб стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования, или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Международная классификация по системе TNM

I - первичная опухоль
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 - одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости
Т2 - множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости
Т3 - опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо одиночный узел в перешейке
Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы
N - регионарные метастазы
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лимфатические узлы
N2 - определяются пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон
N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфатические узлы

М - отдаленные метастазы
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
M1 - имеются отдаленные метастазы
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

В последние годы мы используем Международную классификацию рака щитовидной железы по TNM (American Join Committee, 1993), которую рекомендуем применять для стадирования рака щитовидной железы.

Т - распространение первичной опухоли
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Т1 - опухоль Т2 - опухоль >1 см, но ограниченная тканью щитовидной железы
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы
Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

А) солитарную опухоль
б) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N - наличие или отсутствие регионарных метастазов (лимфатические узлы шеи и верхнего средостения)
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет регионарных метастазов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1а - поражены лимфатические узлы на стороне опухоли
N1b - поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне либо медиастинальные лимфатические узлы
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов
pTNM - является гистологическим подтверждением рака щитовидной железы.

Исследователями опровергнуты мнения о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных только с фолликулярными А-клетками, вырабатывающими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) . Опухоли второй группы клеток - Ашкенази (Гюртля) или В-клетки, напротив, характеризуются высокой метаболической активностью. Опухоли третьей группы часто генетически связаны с парафолликулярными или с С-клетками, обеспечивающими продукцию кальцитонина и характеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ.

Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют 2 большие группы новообразований. Первая характеризуется медленным развитием болезни, хорошим прогнозом и встречается наиболее часто; вторая - высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом; встречается значительно реже.

Клетки В (Ашкенази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидролитических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рассматривать как проявление интенсивной метаболической деятельности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследования сукцинатдегидрогеназы, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 варианта В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.

Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой клеточной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и участвующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении биогенных аминов.

Рис. 11.1. Папиллярный рак щитовидной железы

Из фолликулярных клеток и клеток Ашкенази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференцированный рак (рис. 11.1; 11.2). Из парафолликулярных клеток развивается солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным (рис. 11.3).


Рис. 11.2. Фолликулярный рак щитовидной железы

В детском возрасте в основном встречается рак щитовидной железы из А-клеток. По нашим данным, в 75 % случаев это папиллярный рак со всеми своими морфологическими разновидностями (папиллярный рак типичного строения, фолликулярный вариант папиллярного рака, диффузный склерозированный вариант папиллярного рака и диффузный фолликулярный вариант папиллярного рака), который развивается достаточно медленно.


Рис. 11.3. Медуллярный рак щитовидной железы

Отмечается преобладание девочек над мальчиками в соотношении 6:1. В 32 % наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением; при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешанной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), составляющей 22 %, количество девочек также втрое выше.

Рак из В-клеток, как и медуллярный рак, встречается крайне редко и составляет в сумме 2 % наблюдений. Медуллярный рак развивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома.

Недифференцированные формы рака являются казуистическими в детском возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щитовидной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8-14 лет. В то же время имеются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни, что составляет около 3 % наблюдений. Наибольшее количество детей заболевает в возрасте 11-14 лет, т. е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 4,6:1.

В последние годы наряду с общим ростом заболеваемости отмечается значительное увеличение количества детей младшего возраста, что мы склонны объяснять влиянием экологических факторов, в частности йодной недостаточностью, повышением уровня радиации, канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облучения области головы и шеи при различных заболеваниях, назначением антитиреоидных препаратов и т. д.

Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. В отличие от взрослых у детей значительно реже рак развивается на фоне предшествовавшего зоба.

Клиническая картина

Начальные признаки не патогномоничны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемые визуально. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и инородного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как правило, на фоне ее увеличения отмечается наличие небольшого безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уплотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плотноэластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших размеров, особенно при их первоначальной локализации в задних отделах щитовидной железы.

Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии, и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года и более, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы и метастатического поражения шейных лимфатических узлов. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной железы, с инфильтрацией, прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов является вторым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые отдельные узлы, цепочка или конгломерат, образованные слившимися метастазами.

В некоторых случаях при длительном течении заболевания у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением просвета непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов, уходящих загрудинно в верхнее средостение. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением легочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса - от его осиплости до афонии.

Болевые ощущения в области пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском возрасте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений отмечается болевой синдром, что обусловлено диссеминацией процесса с поражением костной системы.

Наименее характерными являются общие признаки опухолевого заболевания, так называемый общий опухолевый симптомокомплекс , включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутствие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В большинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно активно и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в 84 % наблюдений, в 54 % из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной железе, причем двустороннее поражение лимфатических узлов регистрируется у 66 % всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.

Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98 % больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфатические узлы - 27,5 %; акцессорные и лимфатические узлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1 и 23,7 % больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в надключичные лимфатические узлы, еще реже - в лимфатические узлы верхнего средостения.

Отдаленные метастазы выявляются у 20-22 % детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение легких, реже костей. Чаще всего имеется сочетанное поражение регионарных лимфатических узлов легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

Особый интерес представляют дети с так называемым скрытым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступными методами исследований, а первым клиническим признаком служит "хроническая шейная лимфаденопатия". В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных "лимфаденопатий" может быть рак щитовидной железы, и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

В последние годы рак щитовидной железы приобретает более агрессивное течение, развивается у детей более младшего возраста, что особенно заметно на примерах больных, поступающих для лечения из зон, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС.

К сожалению, отсутствие характерных клинических признаков рака щитовидной железы и достаточных знаний у детских специалистов в области детской онкологии приводит к весьма печальным последствиям. Большинство детей попадают к детскому онкологу в момент развернутых клинических проявлений, когда уже имеется значительное поражение самой щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи и отдаленных органов.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

В детской и подростковой группе рак щитовидной железы является самой распространенной опухолью органов эндокринной системы. Это заболевание, встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет тем не менее до 8-15% злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.

В отличие от рака щитовидной железы взрослых, который изучен достаточно глубоко, большинство публикаций по данной патологии у детей носит характер сводных обобщений разных авторов. Кроме того, в эти наблюдения, как правило, включены пациенты в возрасте от 15 до 20 лет.

За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы у детей. Основной возраст на момент заболевания составляет 8-14 лет, то есть пик заболеваемости приходится на пре- и пубертатный период. В то же время имеются данные о возникновении рака и у детей младшей возрастной группы. Описаны семейные формы поражения раком щитовидной железы в сочетании с наследственным аденоматозным полипозом и атаксией-телеангиоэктазией. Известны также генетические синдромы (аутосомно-доминантный тип наследования), при которых дифференцированный рак щитовидной железы сочетается с липомами, остеомами, кишечными полипами и раком толстой кишки (синдром Гарднера), множественными гамартомами кожи, полипозом ЖКТ, опухолью молочных желез, кистозным поражением яичников, фибромами матки (синдром Каудена). Кроме того, возможно развитие как спорадической, так и семейной формы медуллярного рака щитовидной железы в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (синдром МЭН - I-II).

Наибольшее значение придается фактору дефицита йода, на фоне которого с большой частотой возникают гипотиреоз, хронический тиреоидит и узловой зоб, рассматривающиеся как предраковое заболевание. Дети и подростки являются самой уязвимой частью населения, наиболее подверженной тяжелым проявлениям дефицита йода и действию различных зобогенных факторов. По данным ЭНЦ РАМН, распространенность эндемического зоба у детей и подростков центральной части России составляет 15-25%, а в отдельных районах - до 40%.

Лучевая терапия является важным фактором развития злокачественных опухолей щитовидной железы у детей. Средний срок между лечением и развитием рака щитовидной железы составляет от 5 до 10 лет. Отмечен значительный рост рака щитовидной железы у лиц, получавших лучевую терапию на область головы и шеи по поводу таких заболеваний, как аденоиды, увеличение тимуса, а также лимфаденитов, гемангиом, лимфангиом, позднее - злокачественных опухолей в области головы и шеи и верхней части грудной клетки. Лучевая терапия в детском возрасте сопровождается опасностью развития рака щитовидной железы с частотой 2,2-4,3 случая на 100 тыс. человек.

Еще одной очень серьезной причиной возникновения рака щитовидной железы у детей является ионизирующая радиация, острое лучевое воздействие в результате применения ядерного оружия, техногенных аварий и катастроф. Поглощение короткоживущих изотопов радиоактивного йода на фоне интенсивного роста и высокой потребности в тиреоидных гормонах более выражено в детском возрасте, чем объясняется большая чувствительность щитовидной железы к облучению, чем у взрослых.

После аварии на ЧАЭС в атмосферу попало огромное количество радионуклидов, в том числе йода, цезия, плутония, криптона, стронция и т.д. Суммарная активность выброса только одного I-131 оценивается в 40-50 млн кюри. Таким образом, доза облучения населения, подвергшегося лучевому воздействию, более чем на 60% была сформирована I-131. Вначале увеличение числа случаев рака щитовидной железы расценивалось как результат проведения скрининга среди населения загрязненных территорий. Однако в последующих отчетах было показано истинное увеличение числа случаев рака ЩЖ. Достаточно сказать, что частота рака ЩЖ у детей в Белоруссии с 1985 по 1994 г. возросла в 34 раза.

По гистологическому строению среди рака щитовидной железы в детском возрасте выявляется абсолютное преобладание высокодифференцированных его форм. Наиболее часто встречается папиллярный вариант рака щитовидной железы, среди которого выделяют истинно папиллярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака и диффузный склерозирующий вариант. Реже развивается фолликулярный рак, представленный инвазивной и неинвазивной формами, а также медуллярный, или С-клеточный, рак. У детей, в отличие от взрослых, развитие недифференцированных форм рака щитовидной железы, является казуистическим. К редким формам поражения можно также отнести лимфосаркому, фибросаркому и некоторые другие саркоматозные перерождения щитовидной железы, описанные в виде единичных наблюдений. Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щитовидной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение.

Под нашим наблюдением находились 280 детей с морфологически установленным раком щитовидной железы. Среди них было 33% мальчиков и 67% девочек. Наибольшую группу составили дети старше 7 лет - 82,5%. В 17,5% наблюдений рак выявлен в возрасте от 1 года до 6 лет.

Сроки от момента появления первых жалоб ребенка до установления диагноза составили от 1 до 30 месяцев. Средние сроки составили 9 месяцев, причем у большинства - от 8 до 24 месяцев.

Расследование анамнестических данных выявило, что 12% пациентов получали ранее лучевую терапию по поводу доброкачественных новообразований, некоторых воспалительных процессов. 15% детей были из регионов, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции. Пятеро членов семьи детей, больных раком щитовидной железы, были оперированы по поводу рака, еще 18 - по поводу различных заболеваний щитовидной железы.

В условиях НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина для диагностики рака щитовидной железы разработан и используется комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнестических данных, осмотр и пальпацию щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, лучевые методы диагностики - ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию органов шеи и грудной клетки, сцинтиграфию, по показаниям - рентгенографию костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего средостения.

По нашим данным, эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патологии щитовидной железы у детей, в первую очередь как скрининговые и неинвазивные, позволяющее заподозрить объемный процесс. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших узлах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение. У 87% больных опухоль была представлена узловым образованием, при этом в 53% наблюдений это были одиночные узлы, а в 47% - множественные. В 16,5% случаев выявлено субтотальное и тотальное поражение ткани, в 20% - поражение одной доли щитовидной железы, в 28% - поражение доли и перешейка, а у 24% больных опухоль занимала большую часть одной и другой доли. Таким образом, только в 14% случаев поражение составило менее 30% ткани щитовидной железы. Увеличенные и измененные двусторонние лимфоузлы шеи были выявлены в 66% случаев.

Цветная допплерография в режиме цветного картирования и импульсной флоуметрии по скорости кровотока и типу сосудистого рисунка в узлах щитовидной железы значительно облегчают проведение дифференциальной диагностики.

Основным методом выявления метастатического поражения легких является рентгенологическое исследование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовлеченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов. В нашей серии наблюдений отдаленные метастазы в легких были обнаружены у 12% первичных больных. В большинстве наблюдений имелись мелкоочаговые множественные тени (53%), реже - крупно- и мелкоочаговые или милиарная диссеминация (по 18%). При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечалось смещение или сужение трахеи.

Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используется короткоживущий изотоп технеция 99mTe. По нашим данным, очаговые изменения в щитовидной железе выявлены у 89% больных раком ЩЖ, при этом одиночный очаг обнаружен у 73%, множественные - в 27% наблюдений. В 93,4% случаев поражение было представлено "холодным" очагом.

Ранее использовалась прямая тиреоидолимфография, позволявшая по дефектам накопления контрастного вещества определить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. В настоящее время в связи с инвазивностью и высокой лучевой нагрузкой это исследование не применяется.

Рентгенография и компьютерная томография органов шеи и верхнего средостения позволяют уточнить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирургической тактикой. У 2,6% больных выявлены значительное смещение и сдавление трахеи с сужением ее просвета и затруднением дыхания в результате инфильтративного роста опухоли щитовидной железы и метастазов.

При нарушении фонации, затруднениях дыхания необходимо провести ларингоскопию, обнаруживающую в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи. В наших наблюдениях у пятерых больных в связи с распространенностью опухолевого процесса при эндоскопическом исследовании был выявлен односторонний паралич одной голосовой связки.

Исследование гормонов щитовидной железы служит для оценки ее функционального состояния. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у пациентов с папиллярным и фолликулярным раком. После проведения тиреоидэктомии отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Высокий уровень кальцитонина указывает на медуллярный рак щитовидной железы. Во всех случаях медуллярного рака выявлен высокий уровень кальцитонина.

Обязательным методом диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата. При небольших опухолях или опухолях, расположенных в глубоких отделах щитовидной железы, исследование проводится под ультразвуковым контролем. По данным цитологии злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 90-95% случаев.

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. До настоящего времени главной проблемой остается выбор объема хирургического лечения. Действующие хирурги делятся на сторонников органосохраняющих операций и радикальных вмешательств - тиреоидэктомии. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования.

После аварии на Чернобыльской АЭС нами было проведено обследование детей в зараженных радионуклидами областях России. Аналогичные исследования с расчетом дозы облучения провели онкологи Обнинска. Выявлено значительное увеличение тиреоидной патологии в целом и рака щитовидной железы, в частности. Пик заболеваемости отмечен через 5-8 лет после аварии.

Мы проанализировали группу из 43 детей, проживавших в зараженных радионуклидами районах. В результате тщательного анализа заболеваемости раком щитовидной железы обнаружены некоторые особенности, заставившие нас пересмотреть подходы к хирургическому лечению детей с раком ЩЖ из зон радиационного заражения. Среди этих особенностей отмечено более злокачественное течение дифференцированного рака щитовидной железы у детей с более частой внутриорганной диссеминацией, опухолевой инвазией капсулы и выходом за ее пределы. Кроме того, мы констатировали, что рак стал развиваться у детей младшей возрастной группы и у мальчиков. Все это позволило считать, что ранний возраст на момент аварии на ЧАЭС и мужской пол являются факторами наибольшего риска развития папиллярного рака щитовидной железы.

В последние годы, с получением новых данных учеными Украины, Беларуси и России о более злокачественном течении рака щитовидной железы у детей из зоны чернобыльской аварии, двумя ведущими научными центрами (НИИ ДОГ совместно с МРНЦ РАМН) разработан и внедрен протокол с более агрессивным хирургическим вариантом лечения таких пациентов. По этому протоколу в настоящее время проводятся исследование и лечение всех больных, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях России. Во избежание тактических и стратегических ошибок протоколом предусмотрены возможность госпитализации детей и проведение хирургического лечения в специализированных научных учреждениях (МРНЦ РАМН и НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина).

Выявленные клинико-морфологические признаки рака щитовидной железы у детей из районов, зараженных радионуклидами, требуют их дополнительного изучения, оценки и подтверждения на молекулярно-биологическом уровне, объединения с данными других исследований с последующей разработкой тактики и стратегии лечения рака ЩЖ у детей.

Нами проведена работа по изучению причин повторных операций на щитовидной железе и лимфатическом коллекторе шеи. В отделении опухолей головы и шеи НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН повторно оперированы 64 ребенка. Рецидивы и метастазы возникли в 22% случаев у больных после первично проведенных оперативных вмешательств в НИИ ДОГ и в 78% случаев - в других лечебных учреждениях. Большинство повторных операций технически трудновыполнимо и влечет за собой много послеоперационных осложнений. Нами установлено, что причинами реопераций, как правило, служат неполноценное обследование, заведомо нерадикальный хирургический подход при первичных операциях, отсутствие четкой морфологической верификации диагноза, отказ от обязательной радиойодаблации всем больным после тиреоидэктомии и от проведения супрессивной гормональной терапии.

Среди осложнений оперативного лечения в 8% случаев отмечено повреждение внутренней яремной вены, в 6% - повреждение возвратного нерва, в 2% - временный послеоперационный гипопаратиреоз, в 3% - постоянный гипопаратиреоз, в 1% - повреждение трахеи и в 0,5% - пневмоторакс.

Нерадикально оперированные больные и дети с отдаленными метастазами в дальнейшем получали радиойодтерапию соответственно протоколу радиологических отделений.

Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от стадии заболевания и адекватности лечения. Оценка 5-летней выживаемости больных указывает на благоприятный прогноз при раке щитовидной железы. Живы все пациенты с I, II и III стадией заболевания, при IV стадии - 87% больных. В перспективе речь должна идти о 100-процентном выздоровлении детей с минимальной их инвалидизацией. Такие результаты могут быть достигнуты только при своевременной диагностике, правильной тактике и адекватных хирургических вмешательствах, которые возможны в условиях детского онкологического отделения.

Владимир ПОЛЯКОВ, профессор.

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.