Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.
Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.
Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).
Пальпаторное исследование живота
| Специфический симптом | Техника выполнения | Заболевание |
| Щёткина- Блюмберга | Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается | Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит |
| Воскресенского («рубашки») | Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы |
| Ситковского | В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Бартомье- Михельсона | В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области | Острый аппендицит |
| Образцова | Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. | Острый аппендицит |
| Ортнера | Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге | Острый холецистит |
| Георгиевского- Мюсси (френикус) | Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы | Острый холецистит |
| Мерфи | При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность | Острый холецистит |
| Де Кервина | В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука | Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум |
| Валя | При осмотре определяется ассиметрия живота | ОКН |
| Обуховской больницы | Осмотр заднего прохода («зияющий анус») | ОКН |
Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.
При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфорация стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :
ü давать еду и питье;
ü промывать желудок;
ü ставить клизмы;
ü применять грелки;
ü давать обезболивающие.
Необходима только срочная госпитализация на носилках.
Лечение «острого живота» - только хирургическое!
1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).
2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента заболевания; изменились ли симптомы за этот период.
3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.
4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.
5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.
6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, интенсивность, иррадиацию.
7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.
1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.
2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).
3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.
4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.
5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).
В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.
Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)
Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.
Перитонит различают:
ü по этиологии - асептический и инфекционный;
ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;
ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;
ü по площади – местный и разлитой.
Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.
По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.
Стадии развития перитонита
| Симптомы | 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия |
| Время с момента заболевания | 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации | 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации | 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации |
| Состояние больного | Средней тяжести | Тяжелое | Крайне тяжёлое |
| Боль в животе | Локальная и умеренная | Разлитая и сильная | Разлитая и резкая |
| Температура тела | 38-38,5º С | 38-38,5º С | 38-38,5º С |
| Пульс | Тахикардия, соответствует t тела | Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела | Около 140 уд/мин. |
| Положение больного | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) | Вынужденное (согнувшись) |
| Сознание | Ясное | Ясное | Спутанное |
| Выражение лица | Страдальческое из-за боли | Беспокойство и страх | Маска Гиппократа |
| Язык | Влажный, с коричневым налётом | Сухой, коричневатый | Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям |
| Икота | Появляется к концу стадии | Упорная | Упорная |
| Рвота | Отсутствует | Однократная или повторная | Частая, с резким запахом |
| Симптомы ОКН | Стула и газов нет | Стула и газов нет | Стула и газов нет |
| Передняя брюшная стенка при пальпации | Напряжена | Напряжена | Напряжена |
| Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга | Положительные | Положительные | Положительные |
| Живот при осмотре | Умеренно вздут | Умеренно вздут, не участвует в дыхании | |
| АД | Нормальное | Нормальное | Пониженное |
| Анализ крови | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией | С воспалительной реакцией |
| Анализ мочи | Нормальный | Может быть белок | Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии |
Исход заболевания зависит.
Острый живот представляет собой клинический синдром, что развивается при острых заболеваниях, а также повреждениях органов брюшной полости. Синдром сопровождается болями в животе, которые характеризуются разным характером и интенсивностью, а также напряжением мышц брюшной стенки и расстройством моторики кишечника. При возникновении данных симптомов, необходимо вызвать бригаду скорой помощи, поскольку больному может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. В некоторых случая имитировать клиническую картину этого состояния может псевдоабдоминальный синдром, для которого характерна острая боль в животе, вызванная заболеваниями различных органов (колитом, пиелонефритом, гастритом, инфарктом миокарда, острой пневмонией). Данные патологии могут сопровождаться симптомами острого живота, но в данном случае оперативного вмешательства не требуется, поскольку они лечатся консервативным путем.
Причины развития и симптомы
Синдром может иметь место в случае острых неспецифических воспалительных болезней органов пищеварения (желчного пузыря, поджелудочной железы, червеобразного отростка). В некоторых случаях возникновение острого живота могут спровоцировать перфорации какого-либо органа, которые зачастую возникают вследствие воспалительных процессов в организме или повреждений органов брюшной полости.
Причиной острой боли внизу живота может стать внутреннее кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство (например, при аневризме брюшной части аорты либо при внематочной беременности). К тому же травматические разрывы печени, селезенки или брыжеечных сосудов также могут иметь своим симптомом острый живот.
Внезапно возникшая острая боль внизу живота может также указывать на непроходимость кишечника, которая, в свою очередь, развивается при завороте кишок, узлообразовании, инвагинации, ущемлении кишки в наружной или внутренней грыже, а также при обтурации.
Последствия
Главный признак - локализованная и распространяющаяся по всему животу резкая боль. При обширных и тяжелых поражениях ярко выраженный болевой синдром иногда сопровождается развитием болевого шока. А невыразительными бывают боли при данном синдроме у детей младшего возраста, а также у истощенных больных.
Частым проявлением острого живота бывает рвота, которая в основном возникает в самом начале заболевания. А в случае раздражения диафрагмального нерва может появляться мучительная упорная икота, болезненные ощущения при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Это состояние часто сопровождается расстройством прохождения пищи через желудок в кишечник, а также изменением характера кала (иногда возможен кал с примесью крови).
При массивном кровотечении в брюшную полость и разлитом гнойном перитоните, наряду с симптомом острого живота, у пациентов наблюдается сильная бледность кожи и слизистых оболочек, безучастное выражение лица, втянутые щеки и запавшие глаза. При внутрибрюшинном кровотечении пациент страдает от выраженной тахикардии и резкого снижения артериального давления вплоть коллапса.
Причины развития острого живота у детей
У детей острый живот очень часто развивается вследствие острого аппендицита и кишечной непроходимости.
При аппендиците ребенок становится раздражительным, вялым, крайне плохо спит. Такое заболевание как аппендицит сначала могут путать с отравлением или кишечной инфекцией, поскольку оно сопровождается жидким стулом со слизью. Кроме того сначала боль ощущается не с правой стороны тела, как все привыкли считать, а в околопупочной области или верхней части живота. К тому же развитие болезни не всегда имеет проявления тошноты, рвоты и повышения температуры тела.
В случае кишечной непроходимости у ребенка наблюдаются такие симптомы как рвота, отсутствие стула, неотхождение газов, а также резкое ухудшение его состояния. У детей в возрасте от 6 до 12 месяцев причиной заболевания довольно часто является кишечная инвагинация, вызванная неправильным кормлением ребенка, в частности избытком овощей и фруктов. При остром животе, связанном с кишечной непроходимостью, в некоторых случаях возникает рвота с примесью желчи или содержимого кишечника. А вместо кала из прямой кишки выходит кровь, смешанная со слизью. При возникновении данных симптомов у ребенка, его нельзя кормить и давать обезболивающие препараты до осмотра специалиста и выяснения причин боли. К тому же если боль в животе в течение часа не прекращается, то нужно быстрее вызывать бригаду неотложной медицинской помощи.
Острый живот в гинекологии
В гинекологической практике данная патология представляет собой целый комплекс признаков, вызванных разными заболеваниями органов малого таза. Ключевыми симптомами острого живота в гинекологии являются резкие болевые ощущения в нижней части живота. Колющая и режущая боль носит приступообразный или постоянный характер. В некоторых случаях имеют место появление слабости, рвоты, головокружения, кровотечения и икоты. К тому же признаками могут быть проблемы со стулом и давление на задний проход.
Наиболее распространенный фактор развития острого живота в гинекологии - это внематочная беременность (больше половины всех случаев). Очень часто такие ощущения возникают при оофорите в острой форме (воспалении яичников), а также при апоплексии яичников (их разрыве в брюшную полость).
Причиной появления иногда могут стать травмы и нарушения кровообращения в тканях матки, а также различные женские воспалительные процессы, такие как.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: пневмония, плеврит, ОРЗ, грипп, ТЭЛА и инфаркт-пневмония, спонтанный пневмоторакс.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: АГ, распространённый атеросклероз, ИБС: стенокардия и инфаркт миокарда; застойная правожелудочковая недостаточность; перикардит; расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, инсульт, мезентериальная ишемия, узелковый периартериит, системная красная волчанка, болезнь Шенлейна-Геноха.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: гастриты, пищевые отравления, гастроэнтериты, кистозный фиброз поджелудочной железы, непереносимость лактозы, боли в животе аллергической природы, мезентериальный лимфаденит, запоры, синдром раздраженного кишечника, органомегалия.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: почечная или мочеточниковая колика, пиелонефрит, цистит, эпидидимит, острая задержка мочи.
КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА: лимфома, лейкоз, кризы при серповидно-клеточной анемии, гемолитико-уремический синдром; геморрагический диатез с патологией тромбоцитов и факторов свёртывания крови, ДВС-синдром, разрыв селезёнки.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, опухоли спинного мозга, синдром ущемления нервов, периостит лонной кости.
ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ: диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксический криз, порфирия, электролитные нарушения.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: гиперлипидемия 1 и 5 типов, синдром отмены при употреблении наркотиков, свинцовая колика, электролитные нарушения, наследственный ангионевротический отек.
Ниже перечислены основные нозологические формы, сопровождающиеся острой абдоминальной болью.
Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у подавляющего большинства пациентов боль и симптомы раздражения брюшины локализуются в правой подвздошной области, нередко возникает тошнота и рвота, нарастают лейкоцитоз и СОЭ, симптомы интоксикации. Положительны специфические клинические симптомы: кашлевого толчка, Воскресенского, Ровзинга и др., затем становится положительным симптом Щеткина-Блюмберга. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо помнить о возможности развития нехарактерной клинической картины при атипичном расположении аппендикса. Из ранних и доступных методов инструментальной диагностики следует выделить ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно в диагностике осложнений аппендицита, в частности аппендикулярных абсцессов.
Острый холецистит. Локализация боли - в правом верхнем отделе живота, она часто иррадиирует в правое плечо и лопатку, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Положительны симптомы Грекова-Ортнера, Образцова, Кера и др. Могут быть анамнстические данные о наличии билиарной патологии, желчнокаменной болезни. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные симптомы могут отсутствовать. Подобными симптомами может проявляться и острый аппендицит (при атипичном расположении или длинном аппендиксе). Наиболее надежным и доступным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование.
Острый панкреатит. Внезапно возникающая постоянная боль в верхней части живота после грубых нарушений диеты, нередко имеет опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Живот вздут, резко ослаблена перистальтика кишечника, тошнота и рвота. Показательными являются наличие положительных симптомов Чухриенко, Кача, Малле-Ги и др., значительное повышение показателей амилазы в моче и крови, специфические признаки заболевания по результатам сонографии. При необходимости проводится компьютерная томография, лапароскопия.
Дивертикулит. Воспаление дивертикула преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, в большинстве случаев обострению предшествуют стойкие запоры. Нередко встречаются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия противопоказаны. Наиболее адекватными диагностическими приемами являются сбор анамнеза, клиническое наблюдение, динамическое УЗИ и лапароскопия.
Острый мезентериальный лимфаденит. Боль чаще всего ощущается в правой подвздошной, околопупочной областях. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Сопровождается воспалительными изменениями в клиническом анализе крови. Важными дифференциально-дигностическими критериями являются: возраст до 20 лет, появление заболевания весной или осенью, стабильное течение заболевания, постепенное уменьшение боли при антибактериальной терапии. Во время проведения УЗИ в ряде случаев удается выявить признаки поражения лимфоузлов при отсутствии измененного аппендикса.
Острый гастрит, пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются болью, связанной с приемом пищи, время ее появления сопряжено с локализацией патологического процесса, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. При развитии перфорации характерно внезапное появление «кинжальной» боли, напряжение мышц передней брюшной стенки верхней половины или всего живота, преимущественно в надчревной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Показано проведение рентгеноскопии, а в некоторых случаях – гастропневмокомпрессии. Выявляется наличие воздуха в брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость. При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками – постоянная (часто явления шока). Клиника зависит от уровня непроходимости. Характерны задержка стула, многократная рвота. При проведении обзорной рентгеноскопии обнаруживаются чаши Клойбера. Информативным методом является УЗИ. В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т. ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности сосудистых поражений у пациентов старше 60 лет, страдающих заболеваниями сердца и сосудов. В данном случае часто развивается острая форма абдоминального ишемического синдрома и его осложнения: тромбоэмболия мезентериальных сосудов, окклюзия верхней брыжеечной артерии, тромбоэмболия столба нижней брыжеечной артерии. В клинической картине боль часто сопровождающаяся кровотечением, непостоянной диареей. На рентгенограмме: симптом «отпечатки пальцев», часто поражение селезеночного угла.
Острый аднексит . Типичной является боль внизу живота. Чаще всего клиника развивается на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Общее состояние больных, как правило, не нарушено, они обычно активны (в случае отсутствия деструктивного процесса). Симптомы раздражения брюшины незначительны. Диагностика: клиническое наблюдение, гинекологический осмотр, УЗИ, при неэффективности – лапароскопия. В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация.
Нарушенная внематочная беременность. Типично появление боли внизу живота, нередко схваткообразного характера. Возникновение боли совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения (появление общей слабости, головокружения, бледность кожи и т. д.). Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Часто появляются темно-коричневые кровянистые выделения из влагалища. Диагностические затруднения разрешаются при проведении УЗИ и пункции заднего свода влагалища.
Перекрут и разрыв кисты яичника. При разрыве большой кисты возникает выраженная клиника «острого живота»: боль в нижней части живота, иррадиирующая в спину, промежность, многократная рвота, учащение мочеиспускания и позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное, появляются симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, защитное напряжение мышц живота. В большинстве случаев гинекологическое исследование позволяет установить причину заболевания. В такой ситуации показано экстренное хирургическое вмешательство.
При перекруте и разрывах небольших ретенционных кист внезапно появляется умеренная боль в гипогастрии, которая никуда не иррадиирует. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ, как правило, и в данном случае позволяет провести дифференциальную диагностику.
Перекрут яичка, ущемленная паховая грыжа. Острая боль в нижней части живота и паховой области после травмы, резкого физического усилия. Возможно напряжение мышц брюшной стенки, боль в мошонке, отечное плотное болезненное яичко. При ущемлении паховой грыжи – пальпация грыжевого образования.
Перитонит может быть следствием любого из вышеперечисленных заболеваний. При развитии перитонита боль становится разлитой, симптомы раздражения брюшины положительные, нарастают явления интоксикации. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине заболевания (за исключением дебюта язвенной болезни у молодых). Все пациенты с подозрением на возникновение вышеперечисленных заболеваний нуждаются в обследовании и лечении в условиях хирургического стационара.
Существуют заболевания, которые начинаются с боли и сопровождаются развитием желтухи : острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, острый или обостренный хронический панкреатит, прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока, рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы, острый и хронический гепатит (обострение), цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастазы опухоли в печень.
Биохимический анализ крови: повышение маркеров холестаза (билирубина, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы). Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, включает: УЗИ (возможность определения генеза желтухи – протоковый или внутрипеченочный, уровень препятствия); далее при необходимости – эндоскопия верхних отделов ЖКТ (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли гастродуоденальной зоны, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита); ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, конкременты в них, обтурирующая патология). При неэффективности вышеперечисленных методов проводится лапароскопия.
У пациентов с ложным ОЖ причиной последнего могут быть заболевания органов грудной клетки вследствие общности иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки, и наличия отраженной боли (зоны гипералгезии Захарьина-Геда); раздражения диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения. При пневмонии и других заболеваниях ОГК характерна специфическая клиника: одышка, кашель, характерная перкуторная и аускультативная картина. Показательными являются данные рентгенологического исследования ОГК.
При язвенной болезни характер боли различен: от легкого чувства давления и жжения, щемящей боли до сверлящей, режущей, схваткообразной интенсивной с локализацией в эпигастрии. Последняя вынуждает больного занять определённое положение (на боку с приведенными к животу коленями или стоя с давлением кулаком на подложечную область). При пенентрации язвы в поджелудочную железу боль иррадиирует в сторону позвоночника, реже – в виде левостороннего полупояса или опоясывающей боли; при ирритации диафрагмального нерва – в загрудинную, прекардиальную или левую подключичную область; в печёночно-дуоденальную связку – в правую половину грудной клетки. Характерны суточный ритм боли, чёткая локализация в эпигастрии, цикличность в течение суток, сезонность обострений, стереотипность болевых эпизодов без нарастания клинической симптоматики (при неосложненной язве), связь с отрицательными эмоциями и психоэмоциональным стрессом, уменьшение интенсивности после рвоты, приема антацидов, спазмолитиков.
При хроническом панкратите с панкреолитиазом (образованием камней в протоках поджелудочной железы) боль может иметь пароксизмальный драматический коликообразный характер, сопровождаться болевым шоком и психическими расстройствами.
При раке поджелудочной железы боли в эпигастрии мучительные интенсивные постоянные с иррадиацией в спину. Присоединяется и нарастает желтуха, которая приобретает темно-зелёный, почти черный цвет.
Испытывая жестокую боль при желчной колике , пациенты выражают свои страдания гримасой боли, иногда возгласом или криком. Она возникает в случае ущемления желчного камня в шейке желчного пузыря, во ВЖП, в ампуле большого дуоденального сосочка. Приступ возникает внезапно, протекает с резкими схваткообразными болями в правом подреберье и в эпигастрии справа; иррадиация вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, в правую половину грудной клетки, в правое надплечье). Боль может распространяться по всему животу или имитировать приступ стенокардии (чаще при передвижении камня по ductus cysticus). Длительность приступа 2-6 часов и более; приступ часто осложняется механической желтухой, повторной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения пациенту. Приступ сопровождается повышенным потоотделением, ощущением дурноты, диспептическими явлениями (горький вкус во рту, горькая отрыжка, тошнота, склонность к запорам; иногда - хологенная диарея, анорексия, лихорадка).
Функциональные расстройства. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с синдромом раздраженного кишечника, его вариантом, характеризующимся болью и вздутием живота, или с функциональной болью (при отсутствии критериев СРК). Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. Абдоминальные боли – ведущий психосоматический симптом при всех вариантах течения СРК. Они могут быть различного характера: от легкого дискомфорта, неопределённых, тупых, ноющих, давящих, распирающих до жгучих, нестерпимых схваткообразных, имитирующих картину кишечной колики. Боли нередко мигрируют, перемещаясь с одного участка живота на другой. Чаще болевые ощущения носят схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли чаще локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левой (чаще) и правой подвздошных областях. Характерна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника и экстраабдоминальная локализация или иррадиация. Боли появляются утром или днем (сразу после еды, при активности больного, после стресса, физической нагрузки) и стихают во время сна и отдыха. Специфическая особенность абдоминальной боли – её отсутствие ночью во время сна. Боли, как правило, усиливаются перед месячными, актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника, отхождения газов, приёма спазмолитиков. Появление боли сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула.
Абдоминалгии могут отличаться по интенсивности и локализации как у разных пациентов, так и у одного больного в различные периоды.
Характер боли различен у пациентов с разными личностными особенностями. У больных с невротическими расстройствами болевые ощущения, несмотря на их отчетливую привязанность к области органов пищеварения, как правило, не имеют четкой локализации. Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения жжения сменяются тянущими, спастическими или колющими болями. Алгии сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Зачастую больные ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни, перемены места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами. У пациентов с ипохондрическими особенностями болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации, неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие боли), детальностью в описаниях. Типичны периодические обострения алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями. Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются фобиями (канцерофобия).
Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным методам лечения. По мере течения заболевания пациенты постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов. Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс становится все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно в соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты, как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула. Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств. У больных с аффективными расстройствами (соматизированной депрессией) абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются резкие спастические алгические ощущения. Характер болей тягостный, "мучительный" и "изнуряющий". Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время. У больных вялотекущей ипохондрической шизофренией тягостные ощущения в области живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и неопределенностью формулировок, используемых пациентами для их описания (чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания), приобретая характер сенестопатий. Для купирования тягостных ощущений в области толстого кишечника больные шизофренией прибегают к нелепым и вычурным диетическим схемам и другим средствам: сильное (до образования геморрагий) надавливание или удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.
Боль при ишемическом энтерите и колите локализуется в мезо- и гипогастрии, усиливается до интенсивных в разгар процесса пищеварения. У части больных могут быть резкие схваткообразные боли внизу живота, тенезмы, упорный метеоризм. У этих пациентов диагностируют атеросклероз брюшной аорты и ее мезентериальных ветвей; они часто сочетаются с ИБС, артериальной гипертензией; c cиндромами мальдигестии и мальабсорбции, потерей массы тела.
При гастралгическом варианте инфаркта миокарда одним из главных проявлений является боль в верхних отделах живота. Правильный диагноз помогают установить данные анамнеза (как правило, больные страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы), клинической картины (могут быть одышка, боль за грудиной и др.), результаты электрокардиографии (признаки ишемии, повреждения, некроза миокарда). Острые язвы гастродуоденальной зоны встречаются у 8-16% больных ИМ. Они возникают при тяжёлом и осложнённом течении ИМ, его задне-диафрагмальной стенки, часто протекают малосимптомно, отличаясь наклонностью к внезапным кровотечениям, реже – к перфорациям. Острый деструктивный панкреатит при ИМ имеет сходную с крупноочаговым ИМ картину: интенсивные боли в верхней части живота с иррадиацией в спину, левую лопатку, плечо, повторная рвота в сочетании с резким вздутием живота (возможен парез тонкой кишки), коллаптоидное состояние, нарушение ритма сердца, тахипноэ, лейкоцитоз, гипергликемия, глюкозурия, гиперлипидемия, азотемия. Заподозрить истинный ОЖ при ИМ позволяют:
Головокружение, слабость, апатия;
Артериальная гипотония, тахикардия;
Видимое кровотечение;
Лихорадка;
Повторная рвота;
Нарастающее увеличение объёма живота;
Отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;
Усиление абдоминальной боли;
Напряжение мышц брюшной стенки;
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
Обмороки во время дефекации;
Боль, остро возникающая и сохраняющаяся 6 часов и более.
Возможно развитие кровоточащей язвы или острого геморрагического панкреатита на фоне ИМ или инсульта (коронарно-кишечный, коронарно-панкреатический синдром) или возникновение ИМ или инсульта у пациентов вследствие кровоточащей язвы или острого панкреатита.
Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, гипогликемия), являются одной из причин ложного ОЖ. В данном случае показательными будут соответствующие клинические симптомы и показатели глюкозы крови.
Для тиреотоксического криза характерны: повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, выраженная тахикардия, повышение пульсового давления, тахипноэ, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникает боль в животе, сопровождающаяся рвотой, диареей. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Типичными признаками тиреотоксического криза являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, повышение содержания в плазме крови связанного с белком йода; эффективность применения β-блокаторов в качестве терапии ex juvantibus.
При гипотиреоидной коме возможно развитие кишечной и желчно-пузырной формы с болевым синдромом соответствующего характера. Типичными признаками являются: наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы, понижение содержания в плазме крови связанного с белком йода; низкое АД, брадикардия, гипотермия, замедление дыхания, олигоанурия.
Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением. Этот важный феномен почти всегда выявляется случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). При проведении лабораторной диагностики всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). По данным лабораторных методов исследования определяется копропорфирин.
Системные васкулиты. Характерное наличие геморрагических высыпаний, высокая артериальная гипертензия, артралгия, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при стандартном обследовании.
Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни – это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием втянутого рубца на коже. Это видимая часть болезни. Различают кожный, кожно-висцеральный, висцеральный (грудной и абдоминальный) варианты. В диагностике при лапароскопии необходима биопсия «подозрительных» участков сальника, жировой ткани.
Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии – бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.
Примеры поэтапного проведения дифференциального диагноза боли в эпигастральной области с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных представлены в таблице 4, а истинного и ложного острого живота - в таблице 5.
Таблица 5. Дифференциально-диагностическая симптоматика истинного “острого живота” и прекоматозного диабетического псевдоперитонита
|
Симптоматика |
Д И А Г Н О З |
|
|
Диабетический |
Истинный |
|
|
Возраст больного |
Чаще юношеский, средний |
|
|
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ |
||
|
Начало заболевания |
Постепенное |
Чаще острое |
|
Выражена значительно- полидипсия |
Менее выражена |
|
|
Сухость во рту |
Значительная |
Менее выражена |
|
Полиурия |
Олигурия, не изменен |
|
|
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ |
||
|
Общее состояние |
Возбуждение, сменяющееся общей слабостью, адинамией |
Постепенно ухудшается |
|
Температура тела |
Нормальная или пониженная |
Чаще нормальная или повышена |
|
Сознание больного |
Спутанное, ступор, кома |
Ясное, заторможенность в терминальном состоянии |
|
Кожа лица |
Гиперемирована или цианотична |
|
|
Тонус глазных яблок |
Не изменен |
|
|
Шумное, глубокое (Куссмауля) |
Может быть учащено |
|
|
Запах ацетона |
Почти всегда |
Как исключение |
|
Гипотензия |
Чаще без изменения |
|
|
Тахикардия сильная |
Тахикардия или брадикардия |
|
|
Вздутие живота |
Как правило, чаще в эпигастрии |
Редко (при динамической кишечной непроходимости) |
|
Боль в животе |
Без четкой локализации |
Имеет четкую локализацию |
|
“Шум плеска” в брюшной полости |
Как правило |
Как исключение |
|
Напряжение мышц живота |
Выраженное на высоте вдоха |
Рефлекторное, стойкое |
|
Симптом Щеткина-Блюмберга |
Положительный, нечеткий, без четкой локализации |
Резко положительный, имеет четкую локализацию |
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ |
||
|
Количество |
Гиперлейкоцитоз (до 80-90 х 10 9 и более в 1 мкл) |
Умеренный (до 20-30 х 10 9 и более в 1 мкл) |
|
Уровень глюкозы в крови |
Всегда высокий (более 23,8 ммольл) |
Нормальный (4,4 – 6,5 ммольл) |
|
Глюкозурия |
275 – 550 ммольл |
Аглюкозурия |
|
Ацетонурия |
Положительная |
Как исключение при тяжелой интоксикации |
|
Почечный синдром |
Резко положительный |
Отрицательный |
|
Лапароскопия |
Точечные кровоизлияния на брюшине без признаков воспаления |
Воспаление, фибрин, выпот |
|
ПРОБНАЯ ТЕРАПИЯ |
||
|
Инсулинотерапия |
Эффективна, вместе |
Не эффективна, |
Острый живот - это синдром, возникающий при поражении органов брюшной полости. Сопровождается интенсивной болью в животе.
Боль возникает в результате раздражения брюшины - тонкой оболочки, покрывающей органы пищеварения и стенки живота изнутри, образуя замкнутую полость. Брюшина богата нервными окончаниями, поэтому чутко реагирует на любой непорядок в брюшной полости, сигнализируя об опасности. Симптомы острого живота говорят о катастрофе в брюшной полости и требуют неотложной хирургической помощи.
Наиболее частые причины острого живота: аппендицит , панкреатит , ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, травмы живота.
Симптомы острого живота
- Резкая боль в животе высокой интенсивности. Чтобы ее уменьшить, человек принимает вынужденное положение: лежит на боку или сидит, притянув колени к груди. Любые движения, глубокое дыхание, кашель усиливают страдание.
- Локализация боли и ее распространенность зависят от причины острого живота. В первые минуты боль сосредоточена в эпицентре, который легко нащупать рукой. Однако состояние быстро ухудшается, и боль охватывает весь живот. Тогда точку наибольшей болезненности обнаружить сложно. Источник воспаления можно установить, слегка постукивая фалангами пальцев по передней брюшной стенке: точка наивысшей болезненности соответствует пораженному органу (симптом Менделя).
- Самый характерный для острого живота диагностический признак - симптом Щеткина - Блюмберга. Боль возникает при плавном надавливании на брюшную стенку и усиливается при резком отдергивании руки.
- Напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом не всегда может быть определен. Его выраженность зависит от индивидуальных особенностей человека -веса, возраста, мышечной массы. Крайняя степень симптома - доскообразный живот: мышцы напряжены до предела, живот выглядит плоским, прощупать внутренние органы не удается. Чаще всего это свидетельствует о разрыве полого органа - прободении язвы желудка, кишечника.
- Сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула. Могут сопутствовать острому животу, но не являются специфическими признаками. Кроме того, на клинику острого живота обычно наслаиваются проявления основного заболевания.
В чем опасность
К острому животу приводят опасные для жизни заболевания. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи развивается тяжелая интоксикация, присоединяются инфекционные осложнения, обезвоживание, шок . Возможен летальный исход.
Имитировать картину острого живота могут заболевания, не требующие экстренного хирургического вмешательства: обострение гастрита, язвенной болезни, кишечная колика, острая кишечная инфекция, пищевое отравление . Однако при сомнениях в диагностике состояние все равно должно быть быть расценено в пользу острого живота.
Что нужно делать…
Вызвать неотложку. Если квалифицированная медицинская помощь недоступна, как можно скорее эвакуировать человека в ближайший населенный пункт.
Доврачебная помощь при остром животе:
- Обеспечить больному покой - в положении лежа или полусидя, в зависимости от состояния.
- На живот положить холод. Это замедлит процессы воспаления и деструкции, будет способствовать остановке внутреннего кровотечения. Тем самым удастся выиграть время.
- При сильной жажде смачивать губы, полоскать рот.
Чего нельзя делать
- есть и пить;
- греть живот;
- принимать антибиотики и обезболивающие препараты;
- делать клизму или промывать желудок.
Nota Bene!
Исключением из правил является ситуация, когда медицинская помощь далеко и предстоит длительная эвакуация. Такие обстоятельства могут возникнуть в научно-исследовательских экспедициях, во время полевых и спортивных сборов, походов, в других случаях отрыва от цивилизации. В подобных ситуациях допускается употребление антибиотиков широкого спектра действия, обезболивающих препаратов. Если есть уверенность в отсутствии внутреннего кровотечения, разрешается давать питье. Подобные действия продлят жизнь больному на этапе транспортировки.
Создано по материалам:
- Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга. - Л.: Медицина, 1971.
- Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. - М.: Бином, 2000.
- Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия острого живота: руководство. - СПб.: ЭЛБИ, 2007.