›

Сердечно-сосудистая хирургия. Гемодиализ Специалист диализное шунтирование

Для гемодиализа в настоящее время широко применяется наружный или внутренний артерио-венозный (А—В) шунт. Этот шунт без особой нагрузки на сердце обеспечивает необходимый кровоток для искусственной почки. Объем циркуляции такого шунта составляет около 150 мл/мин.

Наложение наружного артерио-венозного шунта (Scribner, 1960)

Шунт изготовляется из жестких тефлоновых и мягких силастиковых синтетических трубок. Он накладывается на предплечье между лучевой артерией и подкожной веной. Шунт может быть также наложен между задней большеберцовой артерией (или передней большеберцовой артерией) и большой скрытой веной. В виде исключения может быть применена и артерия более крупного калибра, например, плечевая или наружная бедренная артерия.
Наложение шунта должно осуществляться при полном исключении возможности проникновения инфекции и образования сгустков, так как оба эти фактора ведут в первую очередь к развитию тромбоза, закупорке и прекращению действия шунта. Поэтому необходимо, чтобы шунт постоянно находился в асептических условиях, и его наложение осуществлялось в операционной. Как правило, достаточным является местное обезболивание. Наркоз применяют только у больных с лабильной психикой.
В тех случаях, когда шунт накладывается в типичном месте на предплечье и лучевая артерия должна быть перевязана, необходимо до этого вмешательства установить, проходима ли локтевая артерия для кровоснабжения кисти. Для этой цели лучевая артерия придавливается на несколько минут, и наблюдается, не нарушится ли кровоснабжение кисти.
Проекция прохождения лучевой артерии соответствует линии, проведенной от середины локте-
вого сгиба до шиловидного отростка лучевой кости. После обработки кожи, обкладывания и местной анестезии производится небольшой поперечный разрез на внутренней поверхности предплечья, на границе между средней и нижней третями его, ближе к лучевой кости. Из этого доступа находят выбранную заранее вену. После перевязки дистального конца вена выделяется на протяжении около 2 см. При необходимости перевязываются и пересекаются небольшие боковые ветви. Под центральную часть вены проводятся две синтетические нити 3/0 (ЕР—1: 2) рядом одна сдругой.
Затем выбирается соответствующая диаметру вены тефлоновая трубка. Ее вставляют в трубку из силастика и фиксируют двумя нитками 3/0 (ЕР—1: 2). Наиболее широкое распространение получили два типа силастиковых различно располагаемых трубок. При классическом шунте, описанном Scribner, введенные в артерию и вену тефлоновые трубки располагаются в сосудах в виде мундштука трубки, а накожная их часть из силастика — в виде подковы, расположенной в центральном направлении. Второй вид шунта, т. н. прямой шунт, обращен своей трубкой в виде подковы в дистальном направлении. Шунт с изгибом в 180° более надежен и действует дольше, чем прямой шунт, так как движения его находящейся па коже части не передаются тефлоновым трубкам, а следовательно, и на стенку вены.
Для введения тефлоновых трубок стенка вены надрезается в поперечном направлении. Стараясь не повредить интиму, в просвет вводят трубку. Клиновидно суженный конец тефлоновой трубки при необходимости отрезается. Этим увеличивается диаметр трубки, и она лучше заполняет собой просвет вены. После введения трубки в вену ее фиксируют там двумя заранее заведенными нитками. При этом одна из нитей должна быть плотно завязана у самого конца тефлоновой трубки, чтобы не было затекания крови между трубкой и стенкой сосуда, так как это может быть связано с образованием сгустков крови. Из этих четырех концов нитей оба внутренних конца коротко срезаются, а оба наружных связываются друг и другом. Таким приемом достигается фиксация тефлоновой трубки, препятствующая ее выскаль-зыванию как из вены, так и из силастиковой трубки. Затем через эти трубки пускают кровь и прополаскивают их несколько раз раствором гепарина.
Доступ к лучевой артерии осуществляется на уровне средней и нижней трети пердплечья из продольного разреза. Артерию находят со стороны локтевого края плече-лучевой мышцы. Эта мышца расположена сразу под фасцией. Артерия перевязывается в дистальной своей части и выделяется из своего ложа на протяжении 3-4 см. Боковые ветви артерии перевязываются и при необходимости пересекаются. Центральная часть артерии временно пережимается турникетом. Просвет сосуда вскрывается в поперечном направлении, центральная часть разреза аккуратно приподнимается пинцетом, и в просвет заводится теф-лоновая трубка, соединенная с трубкой из силастика. Эти трубки фиксируются в артерии так же, как и в вене. Следует обращать внимание на то, чтобы не было отслойки иптимы. Если все же, несмотря на все осторожности, произойдет отслойка интимы, то тефлоновая трубка извлекается из сосуда, в этом месте сосуд перевязывается и несколько выше надсекается. В новое отверстие осторожно вводится канюля. Система тщательно промывается раствором гепарина.
Трубка из силастика, вводимая в артерию, короче, чем трубка, вводимая в вену. Это делается для того, чтобы можно было снаружи установить, какая трубка выходит из какого сосуда.
Обе силастиковые трубки фиксируются 1 2 швами к подкожной клетчатке. При этом надо следить, чтобы просвет трубки не был сужен. Обе трубки вводят из отдельных надрезов кожи, отступя па 4 5 см от их соединения с сосудом. Оба наружных конца трубок соединяются коннектором из тефлона. При этом в связи с различными по своей длине концами трубок коннектор больше расположен на артериальной половине. Место соединения укрепляется полоской стерильного пластыря.
При зашивании кожи силастиковые трубки фиксируются к коже у места их выхода из разреза. После всего этого на предплечье и силастиковые трубки рыхло накладывается стерильная повязка. Предплечье помещается на шину на 24 -48 часов.
Шунт может быть применен спустя 24 48 часов после его наложения. В случаях применения прерываемого гемодиализа правильным является его подключение после заживления разрезов. Прямой шунт может быть применен раньше, однако срок его функции короче. Шунт под углом 180° функционирует дольше, хотя и накладывается позже.
При подключении к искусственной почке повязка снимается с соблюдением правил асептики. Оба конца силастиковой трубки разъединяются и подсоединяются к аппарату для диализа.
Если шунт закупорился сгустком крови, производят попытку восстановить его проходимость. Для этой цели с соблюдением асептики пинцетом захватывают рыхлый сгусток и извлекают его из трубки. Для извлечения сгустка применяются также тонкая трубка из синтетического материала, конец которой надевают на конус шприца, а другим ее концом пробуют отсосать сгустки крови. Затем шунт многократно прополаскивают теплым раствором гепарина. Можно попытаться также
удалить тромб тонким катетером Fogarty по методике, применяемой при эмболэктомии.
При инфицированном шунте любые манипуляции строго запрещаются. Этот шунт подлежит удалению.
Для удаления шунта под местным обезболиванием вновь выделяются артерия и вена. Узлы фиксирующих лигатур срезаются, тефлоновые трубки извлекаются из просвета сосуда, и в центральной части сосуд перевязывается. После удаления трубки кожный разрез зашивается.

Наложение внутреннего артерио-венозного шунта (Cimino, 1966)

Создание внутреннего артерио-венозного шунта труднее, чем наружного, так как между сосудами небольшого калибра должны быть наложены весьма аккуратные швы. С Другой стороны, внутренний шунт имеет перимущество в том отношении, что он функционирует дольше, чем наружный. Эта выгодная его особенность используется для применения хронического диализа.
Шунт Cimino позволяет применять без имплантации чужеродного материала прямое соединение между периферической артерией и веной. Кроме этого, на коже не остается отверстия, через которое может проникнуть инфекции в расположение шунта, таким образом при шунте Cimino проникновение инфекции предупредить легче, чем при шунте Scribner.
Шунт Cimino накладывается, как правило, под местным обезболиванием в дистальной части внутренней поверхности предплечья, между лучевой артерией и рядом расположенной скрытой веной. Доступ к лучевой артерии и вене осуществляется через дугообразный разрез, проводимый вдоль края лучевой стороны нижней трети предплечья. Во время препаровки надо следить, чтобы не повредить поверхностную ветвь лучевого нерва. Лучевая артерия выделяется из своего ложа после рассечения фасции.
По оригинальному описанию Cimino, накладывается анастомоз между сосудами по типу «бок в бок». В последнее время все большее число хирургов рекомендуют наложение анастомоза «конец в конец», так как этот анастомоз можно наложить быстрее и проще. Создается возможность сохранить больший просвет сосудов в области анастомоза и, кроме этого, шунт может начать функционировать раньше.
Мелкие сосуды, латеральная подкожная вена руки при операции по Cimino у детей периферически перевязываются, центральнее от места перевязки пересекаются, их концы надрезаются, в результате чего просвет увеличивается. На боковой стенке лучевой артерии проводится разрез длиной 7-8 мм, этот сосуд не перевязывается и не пересекается. Между одноименными артерией и веной накладывается анастомоз по способу «конец в бок» (монофильные синтетические нитки 6/0-7/0).
При хорошо функционирующем шунте Cimino артериальная кровь через многочисленные венозные коммуникации заполняет всю венозную сеть предплечья, и вены значительно расширяются. После завершения заживления разреза можно легко пунктировать любую вену и получить из нес необходимое количество крови.
Для подключения искусственной почки пунктируют артериолизированные вены - одну в направлении тока крови, другую в противоположном направлении. Первую из этих вен подключают к артериальной части искусственной почки, вторую — к венозной. Для поддержания экстра-корпорального кровообращения необходим роликовый насос.
Шунт Cimino можно легко устранить простой перевязкой места анастомоза.
  • В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
  • В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиа­лиза
  • Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
  • В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
  • Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
  • Распространенность хро­нической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
  • Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
  • Для аутологических фистул соответст­вующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

  • Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточ­ной пролиферации
  • Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макро­фаги экспрессируют цитокины
  • Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

  • характеризуется тех­ническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы про­тиводействия)
  • Турбулентность
  • Сохранение венозных ветвей
  • Стеноз артерии
  • Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

  • характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
  • В пластико­вых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
  • В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
  • В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за тех­нических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
  • В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
  • Зачастую сопровождается формированием аневризм.
  • В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой веноз­ной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинами­ческих нарушений).
  • В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

  • Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

  • Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
  • Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьше­нии потокового объема на 20% от исходных значений показано исполь­зование всего арсенала визуализационных средств
  • Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

  • V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
  • Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кро­воток с систолическими пиками)
  • Повышенная периферическая рези­стентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
  • Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
  • При более давних аутологичных шунтах отмеча­ется наличие относительного стеноза с повышенной скоростью крово­тока в анастомозе
  • Наличие постстенотического турбулентного крово­тока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
  • Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
  • Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
  • Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериове­нозной фистулы с признаками выраженного сте­ноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосуди­стое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

  • Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кро­вотока в артериовенозной фистуле
  • Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

  • Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после про­ведения процедуры гемодиализа)
  • Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
  • В каче­стве альтернативного варианта может использоваться визуализация че­рез артериальный доступ
  • Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
  • Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

  • Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
  • Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

  • Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
  • При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангио­пластики со стентированием (при наличии показаний)
  • При несостоя­тельности шунтового кровообращения методом выбора является выпол­нение сосудистых хирургических вмешательств
  • При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирур­гические вмешательства.

Течение и прогноз

  • При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопласти­ки составляет более 90%
  • Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
  • Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

  • Определение шунтового объема
  • Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

  • Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное по­ражение периферических артерий)
  • Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
  • Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).

Гемодиализ - метод очищения крови за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану. Применяется у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

«Отцом» гемодиализа считается шотландский химик Graham, который в 1856 году описал процесс диффузии, которую и назвал «диализом». Под процессом диффузии он понимал движение растворимых в воде веществ с небольшой молекулярной массой через полупроницаемую мембрану из более концентрированного раствора (моча) в менее концентрированный (дистиллированную воду). Впервые у человека сеанс гемодиализа проведен Georg Haas в 1911 году в Страсбурге. В качестве фильтров для очистки крови использовались коллоидные мембраны в виде тонких трубок. В качестве средств, разжижающих кровь, вначале использовался гируидин (препарат, получаемый из секрета слюнных желез медицинской пиявки), а затем и гепарин (вытяжка из печени крупного рогатого скота). Сконструированный Haas аппарат для диализа отличался внушительными размерами. Он состоял из восьми цилиндрических контейнеров, заполненных диализирующей жидкостью, внутри которых находились трубки, по которым текла кровь.

В период с 1926 по 1928 он провел около 20 сеансов гемодиализа для больных с острой почечной недостаточностью. Каждый сеанс гемодиализа длился около 60 минут. К сожалению, все пациенты умерли в короткие сроки от интоксикации и заражения крови.

В 1943 году W. Kolff впервые применил целлофановые мембраны в качестве фильтров. Пятнадцать пациентов с острым поражением почек после проведения сеансов гемодиализа скончались. И только шестнадцатый больной после двух проведенных сеансов диализа выжил, почечная недостаточность была вылечена. Этот метод лечения был подвергнут резкой критике членами научного общества. И только изобретение J. Merril пламенной фотометрии - метода для оценки химического состава крови, позволило значительно сократить смертность пациентов от нарушений водного и электролитного баланса.

В настоящее время широкое распространение гемодиализа в медицине позволило сохранить жизнь миллионам пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.

Показания процедуры гемодиализа

Проведение сеанса гемодиализа показано при следующих состояниях.

Признаки уремической (обусловленной накоплением в крови вредных веществ, которые не выводятся при заболевании почек) интоксикации: тошнота, многократная рвота, слабость, небольшое повышение температуры, нестабильное давление.

Избыток жидкости, который проявляется в форме резистентных к лечению отеков, а также повышение или снижения в крови концентрации калия, натрия, хлора.

Выраженное нарушение функции почек: скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (у детей и у пациентов с сахарным диабетом менее 15 мл/мин).

Декомпенсированный ацидоз - состояние, связанное с увеличением кислотности крови (рН) менее 7,35.

Угрожающий жизни отек мозга и легких, связанный с интоксикацией организма.

Противопоказания гемодиализа

Для хронического гемодиализа выделяют следующие противопоказания:

Выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.

Нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения

Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.

Активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.

Онкологические заболевания с метастазированием

Психическое заболевание больного.

В экстренной ситуации для проведения сеанса острого гемодиализа противопоказаний нет.

Процедура гемодиализа

Острый сеанс гемодиализа показан больным с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Как, правило, он проводится в реанимационном отделении. Количество и кратность процедур определяется тяжестью состояния пациента. Как правило, это ежедневные длительные сеансы. При благоприятных условиях возможно восстановление функции почек с дефектом или полностью, или, в тяжелых случаях, развитие хронической почечной недостаточности.

Хронический гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Для его проведения нет необходимости в госпитализации. Пациенты ездят из дома в амбулаторные центры или отделения диализа на базе больницы. После процедуры они возвращаются домой, то есть их качество жизни практически не снижается.

Для проведения сеанса гемодиализа необходимо подключение пациента к аппарату «искусственная почка». Предварительно у пациента формируется постоянный или временный сосудистый доступ. Временные сосудистые доступы, такие как катетеризация крупных вен (подключичная, яремная, бедренная вены) в современных условиях применимы только для проведения экстренной процедуры.

Центральный катетер в подключичной вене.

Запрещается их длительное использование из-за их возможного нагноения при долгом стоянии и развития катетер-ассоциированного сепсиса.

В настоящее время золотым стандартом адекватного сосудистого доступа является формирование артериовенозной фистулы. Как правило, в ходе операции происходит сшивание лучевой артерии (фистула предплечья) или плечевой артерии (фистула плеча) с подкожной веной. В результате по вене осуществляется сброс крови из артерии под высоким давлением. Стенка вены утолщается, её просвет становится шире, вена не спадается при большой скорости забора крови.

Этот процесс называется артеризацией вены. Благодаря этому возникает возможность пункции вены толстыми иглами для проведения гемодиализа.

К постоянным сосудистым доступам относится постановка постоянного (перманентного) катетера и шунтирование. Постоянные катетеры специально обрабатываются для предупреждения развития инфекции, и при правильном использовании служат несколько лет. При шунтировании артерия и вена соединяются синтетическим протезом. Постоянные катетеры и артериовенозные шунты предпочтительны в случае невозможности формирования естественной артериовенозной фистулы, например, при рассыпном типе строения сосудов или очень тонкой приносящей артерии.

Аппарат «искусственная почка» представляет собой изделие в виде небольшого блока, насыщенного электрическими и гидравлическими системами, которые гарантируют безопасный и эффективный процесс очищения крови от токсинов.

Современные аппараты мобильные, отличаются легким управлением и техническим обслуживанием. Каждый аппарат «искусственная почка» состоит из нескольких блоков. Блок кровообращения включает в себя насосы, которые обеспечивают движение крови к диализатору. Стандартный сеанс гемодиализа проходит при скорости кровотока 250-350 мл/мин. В блоке диализата обеспечивается смешивание ультрачистой воды и концентрата солей в определенной пропорции для приготовления готового диализирующего раствора. Правильный состав диализирующего раствора играет существенную роль в обеспечении безопасности пациента при проведении диализа. Экстракорпоральный блок включает в себя диализатор и кровопроводящие магистрали. Диализатор - это тот фильтр, в котором происходит процесс очищения крови от токсинов и насыщение её полезными веществами.

Главными характеристиками диализатора является площадь активной поверхности, от величины которой напрямую зависит очищающая способность, и способ стерилизации диализатора. В настоящее время предпочтительными являются диализаторы, стерилизованные гамма-облучением или горячим паром. Согласно современным рекомендациям, повторное использование диализаторов не рекомендуется. Наиболее безопасными и эффективными в настоящее время считаются капиллярные диализаторы с синтетическими мембранами из полисульфона, хеликсона, полиамикса и др.

Система управления и контроля очищения крови состоит из множества датчиков, главная задача которых обеспечить эффективный процесс очищения крови и безопасность пациента.

В настоящее время рекомендовано проведение сеансов хронического гемодиализа 3 раза в неделю не менее 4-х часов. Время диализа, скорость кровотока и тип диализатора высчитываются на основании массы тела, возраста, наличия остаточной функции почек у пациента.

С бригадой скорой медицинской помощи, специальным транспортом или самостоятельно пациент приезжает к месту проведения гемодиализа. В раздевалке оставляет верхнюю одежду, переодевается в чистую сменную одежду и обувь, поднимается в диализный зал. Перед каждой процедурой медицинский персонал взвешивает пациента (для оценки прибавки жидкости в междиализный период), измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оценивает некоторые другие физические характеристики. При стабильном состоянии пациента врач принимает решение о начале сеанса гемодиализа.

Для подключения к аппарату «искусственная почка» производится пункция вены в области фистулы, протеза, или при наличии катетера соединение кровопроводящих магистралей с портами катетера. При заполнении магистралей кровью для предотвращения образования кровяных тромбов вводится гепарин. В течение сеанса гемодиализа медицинским персоналом происходит оценка состояния пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела) и при необходимости коррекция программы лечения.

После завершения сеанса больной взвешивается (для оценки объема забора жидкости и определения «сухого» веса, то есть веса без лишней жидкости), получает рекомендации врача на междиализный период, и отправляется домой.

Раз в месяц у пациента берется кровь для анализа, что позволяет оценить степень очистки крови и, при необходимости, скорректировать программу гемодиализа. Также при исследовании крови определяется концентрация гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, показатели обмена железа в организме для определения дальнейшей тактики лечения анемии, а также уровень кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Д для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Каждые 6 месяцев производится определение вирусов гепатита В, С, ВИЧ и бледной трепонемы в крови пациентов. Все пациенты, которые получают лечение гемодиализом, в обязательном порядке должны быть привиты от вируса гепатита В и С. При необходимости возможно проведение других лабораторных и инструментальных анализов, а также консультаций специалистов.

Возможные осложнения гемодиализа

Несмотря на кажущуюся простоту, каждый сеанс гемодиализа представляет собой серьезную процедуру, которая легко может привести к серьезным осложнениям.

Падение артериального давления относится к наиболее частым осложнениям сеанса гемодиализа. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно сосудистой системы. Как правило, снижения артериального давления связано с большим объемом или скоростью забора жидкости в процессе диализа. Лечение осуществляется путем уменьшения параметров забора и восстановления дефицита жидкости.

Повышение артериального давления также является серьезным осложнением, которое без лечения может привести к инфаркту или инсульту. При лечении гипертонии приоритетным становится адекватный забор жидкости и применение гипертензивных препаратов.

Мышечные судороги, как правило, связаны с чрезмерным забором жидкости. Лечение заключается в прекращении отбора жидкости и введение растворов, гипертоничных по отношению к плазме крови.

Тошнота и рвота связаны с падением артериального давления, а также нарушения функции органов желудочного кишечного тракта. Лечение должно быть направлено на повышение артериального давления, введение противорвотных средств, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Зачастую головная боль на диализе связана с высоким или низким давлением. Лечение заключается в коррекции артериального давления и введении обезболивающих препаратов.

Повышение температуры, как правило, связано с инфекцией или реакцией биосовместимости. При подозрении на инфекционное заболевание показан прием антибактериальных препаратов.

Реакция биосовместимости - это ответная реакция организма человека на контакт крови с компонентами аппарата «искусственная почка». Проявляется в виде аллергической реакции по типу анафилактического шока, либо пирогенной реакцией, что сопровождается повышением температуры, снижением количества лейкоцитов крови, болью в спине. Анафилактический шок характеризуется выраженным падением давления, затруднением дыхания и требует немедленного прекращения диализа и оказания неотложной помощи. При пирогенной реакции показано продолжение диализа с применением симптоматического лечения. Впоследствии рекомендовано выявление материала, на который у пациента возникает реакция, и замена его более безопасным аналогом.

Больные с такими тяжелыми осложнениями, как дисэквилибриум-синдром, аритмии, отек мозга и легких, должны находиться в реанимационном отделении под контролем специалистов.

Срок жизни больных при проведении сеансов гемодиализа составляет среднем 10-15 лет при соблюдении водно-питьевого режима, адекватном сосудистом доступе и правильной тактики лечения.

Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.

Что такое шунт?

Наши почки ответственны за отделение кислотных продуктов обмена веществ и избыточной воды. Когда их функционирование ослабляется, начинается медленное отравление организма этими отходами. Если уровень работы почек падает до 10-15%, требуется проведение диализа (очистки крови). Для этого необходим постоянный доступ к кровеносным сосудам. Шунтом называют соединение между артерией и веной. В артерии присутствует более высокое давление, чем в вене. Это давление ведёт к растягиванию вены, стенки вены утолщаются, так что их легко можно проколоть (пунктировать). Благодаря этому, обеспечивается простой доступ для проведения диализа. В большинстве случаев шунт устанавливается на руке.

Когда устанавливают шунт?

Для очистки крови (диализа) трижды в неделю в шунт вводится канюля, чтобы выкачивать кровь из тела для очистки. Нормальная вена не перенесёт столь частое прокалывание (пунктирование), она будет воспаляться и склеиваться. Кроме того, через неё не будет протекать достаточное количество крови. Окружающие артерии слишком узкие для прокалывания и расположены в достаточно недоступных местах. Поэтому для проведения диализа устанавливается шунт путём операции. Как правило, должно пройти 6-8 недель, прежде чем шунт можно будет использовать для диализа. Поэтому операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы шунт был готов к началу процесса очистки крови.

Какие обследования нужно пройти перед операцией?

В ходе клинического обследования врач внимательно прощупает и прослушает вены, измерит давление на обеих руках. С помощью ультразвукового исследования будет проведена цветокодированная дуплексная сонография, чтобы точно определить расположение и диаметр вен, а также особенности кровотока.

Как устанавливается шунт?

Операция проводится под местной анестезией, иногда под наркозом. Если сосуды позволяют, шунт, в основном, устанавливается в предплечье. Однако есть возможность установить его на локоть, плечо или бедро. При этом делается небольшой разрез кожи для поиска вены и сосуда. Вена пересекается и прикрепляется к сосуду. Другой конец вены закрывается. Как правило, такое прямое соединение возможно. Однако при неблагоприятных обстоятельствах (напр., в случае очень тонких сосудов) вены и артерии соединяются искусственным сосудом (протезом) или собственной излишней веной (напр., из ноги).

Что происходит после операции?

В зависимости от состояния здоровья и хода выздоровления, рассматривается вопрос о выписке через три дня после операции. Швы снимаются на 10-й день после операции. В течение следующей недели происходит проявление («созревание») шунта. Это так называемое созревание можно значительно ускорить ежедневной «тренировкой шунта» (напр., упражнениями для рук с мячиком или резиновым кольцом). Каждый пациент получает от врача конкретные предписания на этот счёт. Первое прокалывание можно делать примерно через 6 недель. Если применялись синтетические материалы, то прокалывать их можно после заживления раны. Дальнейший контроль переходит к нашим коллегам-нефрологам (специалистами по диализу).

Здесь Вы можете записаться на приём

Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666

Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

  • хирургическое лечение клапанного эндокардита
  • хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
  • хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
  • хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
  • хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

  • открытый артериальный проток (ОАП)
  • дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
  • дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
  • дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
  • врожденный стеноз аорты различных типов
  • коарктация аорты (КА)
  • стеноз легочной артерии (СЛА)
  • врожденная недостаточность клапанов сердца
  • открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
  • аномалия Эбштейна
  • стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
  • тетрада Фалло (ТФ)
  • двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
  • двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
  • транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
  • врожденные аномалии коронарных артерий
  • нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.

Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

  • реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
  • хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
  • расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
  • широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

  • Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

  • Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

  • Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
  • РЧА трепетания предсердий
  • РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
  • РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
  • Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

  • рентгеноскопия/рентгенография;
  • электрокардиографическое исследование;
  • нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
  • холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
  • ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
  • стресс-ЭХО-кардиография;
  • ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
  • синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
  • нефросцинтиграфия;
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • магнитно-резонансная томография;
  • мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

  • коронарная ангиография;
  • ангиография различных сосудистых бассейнов;
  • вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
  • интракоронарное ультразвуковое исследование;
  • интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
  • исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
  • эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций :

  • Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
  • Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
  • Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
  • Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
  • Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
  • Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
  • Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
  • Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
  • Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
  • Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
  • Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
  • Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
  • Повторные кардиохирургические вмешательства.
  • Операции при опухолях сердца.
  • Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
  • Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
  • Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
  • Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
  • Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
  • Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

  • стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
  • нестабильная стенокардия
  • острый коронарный синдром
  • хроническая аневризма левого желудочка
  • постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
  • постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
  • постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

  • ревматические пороки клапанов сердца
  • атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
  • дегенеративные поражения клапанов сердца
  • инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
  • врожденные пороки клапанов сердца
  • ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
  • опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

  • Паспорт
  • Полис обязательного медицинского страхования
  • СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
  • Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
  • Выписка (эпикриз) из истории болезни
  • Электрокардиограмма
  • Протокол эхокардиографического исследования.
  • Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • анализ крови на ВИЧ;
  • анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
  • анализ крови на RW;
  • анализ крови клинический;
  • анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
  • Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
  • анализ мочи;
  • протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
  • Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
  • Рентгеновские снимки грудной клетки;
  • Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

  • анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
  • анализ крови на группу и резус-фактор;
  • анализ крови клинический;
  • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
  • анализ мочи;
  • протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
  • Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
  • Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
  • УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
  • Коронарограмма;
  • Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
  • Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.