• В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
• В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиа­лиза
• Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
• В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
• Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
• Распространенность хро­нической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
• Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года - чуть менее 40%.
• Для аутологических фистул соответст­вующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

• Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточ­ной пролиферации
• Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макро­фаги экспрессируют цитокины
• Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

• характеризуется тех­ническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы про­тиводействия)
• Турбулентность
• Сохранение венозных ветвей
• Стеноз артерии
• Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

• характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
• В пластико­вых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
• В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
• В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за тех­нических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
• В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
• Зачастую сопровождается формированием аневризм.
• В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой веноз­ной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинами­ческих нарушений).
• В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

• Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
• Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьше­нии потокового объема на 20% от исходных значений показано исполь­зование всего арсенала визуализационных средств
• Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

• V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
• Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кро­воток с систолическими пиками)
• Повышенная периферическая рези­стентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
• Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
• При более давних аутологичных шунтах отмеча­ется наличие относительного стеноза с повышенной скоростью крово­тока в анастомозе
• Наличие постстенотического турбулентного крово­тока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
• Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
• Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
• Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериове­нозной фистулы с признаками выраженного сте­ноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосуди­стое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

• Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кро­вотока в артериовенозной фистуле
• Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

• Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после про­ведения процедуры гемодиализа)
• Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
• В каче­стве альтернативного варианта может использоваться визуализация че­рез артериальный доступ
• Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
• Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

• Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
• Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

• Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
• При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангио­пластики со стентированием (при наличии показаний)
• При несостоя­тельности шунтового кровообращения методом выбора является выпол­нение сосудистых хирургических вмешательств
• При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирур­гические вмешательства.

Течение и прогноз

• При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопласти­ки составляет более 90%
• Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
• Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Определение шунтового объема
• Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

• Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное по­ражение периферических артерий)
• Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
• Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "специалист шунтирование" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: специалист шунтирование

2016-02-24 07:29:32

Спрашивает Елена :

Здравствуйте! папа (73 года после операции по замене клапана и шунтирования) сдал анализ на холестерин, хотелось услышать мнение специалистов что мне делать. Анализ от 9.11.2015 года (Загальний холестерин 4,4. ХС ЛПДНЩ 0,64. ХС ЛПНЩ 2,66. ХС ЛПВЩ 1,1. Тригліцериди 1,4. В-ліпопротеїди 0,41. Коефіціент атерогенності 3,0.) Аналіз от 17.02.2016 (Загальний холестерин 3,7. ХС ЛПДНЩ 0,98. ХС ЛПНЩ 1,81. ХС ЛПВЩ 0,91. Тригліцериди 2,16. В-ліпопротеїди 0,58. Коефіціент атерогенності 3,1.)Принимает аторис 10 мг по 1 таблетке на ночь. После полученного анализа 5 дней принимал аторис по 2 таб. Подскажите может мы зря нервничаем или и дальше пусть принимает по 2 таблетки. С уважением Елена. Спасибо.

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :

Здравствуйте, Елена! Беспокойство с Вашей стороны понятны, тем более, что расслабляться не стоит (хотя бы из-за возраста и перенесенной операции). Прекращать прием аториса не нужно, а изменение в дозировке может иметь место только при очной консультации и соответствующем осмотре и обследовании пациента у своего врача.

2011-11-30 14:14:56

Спрашивает Геннадий :

После кор.шунтирования вынужен пить аспирин,симвастатин,беталок,рамикор.Сделали анализ крови,сказали,что незначительное ухудшение состояния печени.Чем я могу защитить свою печень от лекарств без вреда для здоровья?В инете так много дают советов,но хотелось бы получить реальный ответ от специалиста.

Отвечает Венцковская Елена Владимировна :

Добрый день. Вам необходим прием гепатопротекторов. Но подобрать препарат, его дозу и длительность приема можно только на индивидуальной консультации.

2010-09-09 15:48:07

Спрашивает Елена :

В какой из клиник Днепропетровска лучше сделать замену аортального клапана (возможно с шунтированием) и какова максимальная стоимость такой операции.? По возможности назовите и лучшего оперирующего специалиста. На консультации в кардиоцентре говорят, что альтернативы Киеву нет. Правда ли это?Заранее благодарна за ответ.

2009-06-27 17:04:10

Спрашивает Татьяна :

Здраствуйте.Второй раз обращаюсь за помощью,подскажите пожалуйсто куда мне обратиться по поводу наложения специальной пластины,которая соеденяет грудную клетку.Была операция коронароаорто шунтирование.Грудная клетка разходилась дважды,первый раз из-за большое кол-ва жидкости и кашля,второй раз из-за послеоперационной грыжы.В третий раз разошлась и не сростается.Болезни костей нет.Специалисты наши говорят об этой пластине,но сами не практикуют это.Подскажите,куда мне обратиться за помощью.Что это такое??Что за пластина?В пределах какой суммы будет данная операция?Заранее огромное спасибо.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Честно говоря, никогда с таким не сталкивался и не знаю, где у нас делают пластику грудной клетки и грудины. Попробуйте поузнавать у торакальных хирургов, а также в институте кардиохирургии им. Амосова.

2009-06-15 22:32:54

Спрашивает Татьяна :

Год назад делали операцию на сердце коронароаорто шунтирование,за это время дважды расходится грудина.Первый раз из-за большого колличества жидкости в плевральной полости слева(2 литра),сильно кашлял и разошлись швы на грудине,второй раз разошлась из-за послеоперационной грыжи,которая разъединила грудину в области швов,грыжа вентральная.Сделали операцию по удолению грыжи.Третий раз грудина разошлась и не сростается.Операции по сшиваю грудины выполнялись с помощью проволочной нити за межрёберную хрящевую ткань,которая повреждена настолько,что дальнейшие операции по сшиванию грудины не возможны.Специалисты предлагают наложения специальной пластины,которая бы соединила грудную клетку,фексируя её.Куда нам обратиться за помощью подскажите пожалуйсто.

Отвечает Довгань Александр Михайлович :

Да, в таких случаях необходимо ставить имплантант в виде специальных пластин. Вам же специалисты предлагали, так пускай делают.

Задать свой вопрос

Популярные статьи на тему: специалист шунтирование

Три направления сосудистой хирургии стали объектом внимания специалистов, собравшихся в конференц-зале санатория «Форос», - профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения, новые подходы к лечению хронической сосудистой...

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузными поражениями паренхимы и стромы печени с уменьшением количества функционирующих клеток, узелковой регенерацией печеночных клеток,...

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной патологией в нашей стране. В настоящее время эти болезни – основная причина заболеваемости и смертности среди лиц пожилого и старческого возраста и стойкой утраты трудоспособности.

Острый средний отит – остро развившееся воспаление полости среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами. Обычно заболевание длится не более 3 недель и даже при отсутствии лечения может разрешиться спонтанно полным восстановлением.

Новости на тему: специалист шунтирование

Согласно результатам недавнего исследования, если у пациента, страдающего от ожирения, наблюдаются осложнения после операции желудочного шунтирования, то существует риск дальнейшего ухудшения состояния, так как вес пациента превышал пределы диагностического оборудования

Сравнение микробных популяций у среднестатистических тучных и прошедших операцию шунтирования желудка людей дает ключевое понимание различий в массе тела между ними. Сапрофитные и условно-патогенные микроорганизмы, таким образом, представляют хорошее средство для диагностики

В США разоблачен и отдан под суд уникальный мошенник от медицины. Врач-кардиолог проводил больным ненужные диагностические процедуры и назначал операции абсолютно здоровым людям – и все ради того, чтобы получить свой процент от страховых выплат.

Для того, чтобы предотвратить остановку сердца, пациентам с тяжелыми формами аритмии вживляют имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Считается, что это устройство может спасти больного от смерти, обнаруживая любые отклонения в сердцебиении и посылая электрический импульс, заставляющий сердце биться нормально. Согласно новым данным, дефибриллятор помогает далеко не всем пациентам, а для многих из них он становится смертельно-опасным.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном диализе, могут получить дополнительное преимущество, благодаря новой методике установки стента, улучшающего функции диализных шунтов при минимальном инвазивном вмешательстве.

Такие данные получены учеными из Медицинской школы Мерилендского университета (University of Maryland School of Medicine), Балтимор, США, представленные в докладе на 38-й Ежегодной конференции Общества интервенционных радиологов (Society of Interventional Radiology’s 38th Annual Scientific Meeting), которая проходит 13–18 апреля 2013 г. в Новом Орлеане, США.

По мнению ученых, результаты исследования превзошли все ожидания, и это настоящее благо для больных, находящихся на диализе. Процедура диализа достаточно сложна, и все, что способствует сохранению функции диализного доступа и снижает для пациента потребность в инвазивном хирургическом вмешательстве, существенно улучшает качество жизни больных.

Терминальные стадии заболеваний почек означают их неспособность обеспечивать фильтрацию крови. Такое состояние является фатальным для больных без почечнозаместительной терапии - трансплантации донорской почки или проведения диализа.

Ежегодно около сотни тысяч больных получают лечение методом программного диализа. Врачи осуществляют диализный доступ для экстракорпорального очищения крови через венозные шунты, которые часто спадаются из-за невозможности контролировать необходимое давление при циркуляции фильтруемой крови, что требует постоянного возобновления проходимости доступа.

12-месячное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование RENOVA продемонстрировало возможность успешного поддержания проходимости доступов при помощи использования тонких шунтовых стентов в течение достаточно продолжительного периода. В исследование включены 270 пациентов, находящихся на диализе и получавших лечение по поводу непроходимости диализных доступов в 28 центрах США. Шунтовые стенты были установлены 138 больным, в то время как остальным 132 пациентам выполнена балонная ангиопластика. После 12-месячного периода наблюдения установлено, что в группе с шунтовыми стентами в 2,5 раза больше участников имели возможность продолжать использование имеющихся диализных доступов по сравнению с группой больных с перенесенной балонной ангиопластикой (без установки стентов).

До получения этих данных шунты рассматривались как кратковременные приспособления, в 75% случаев требующие инвазивных вмешательств по восстановлению проходимости уже в период 1-го года использования.

Артериовенозная фистула является золотым стандартом для выполнения диализного доступа и предполагает создание естественного сосудистого шунта, но многим пациентам, особенно если тяжесть их состояния не позволяет проводить инвазивные хирургические процедуры, устанавливают артериовенозный шунт - пластиковую трубку, введенную в вену, которая быстро стенозируется. Соединение шунта с веной, обеспечивающее обратный ток крови по сосудам верхней конечности к сердцу, является областью повышенной турбулентности, стимулирующей пролиферативные процессы в тканях сосудистой стенки. Как реки, накапливающие отложения в местах своего изгиба, вены утолщаются с сужением просвета. В связи с этой проблемой в мире ежегодно выполняются сотни тысяч ангиопластических операций. Новая методика не только восстанавливает проходимость вен, но и обеспечивает ламинарный поток крови таким образом, что кровь поступает в вену под более естественным углом.

Стенты, изготовленные из специального медицинского пластика, устанавливались в процессе проведения балонной ангиопластики, минимальной инвазивной техники, которую интервенционные радиологи выполняют через небольшие разрезы под контролем визуализации. При подведении зонда к суженной вене баллон раздувают, расширяя просвет сосуда и одновременно устанавливая стент в месте сужения. Установка таких шунтовых стентов помогает сохранять диализные доступы в функциональном состоянии на месяцы и даже годы дольше, чем предполагали сами исследователи.

По словам ученых, в начале исследования концепция установки стентов в местах диализных доступов воспринималась как абсолютно бесперспективная и неприемлемая. В настоящее время у некоторых пациентов установленные стенты функционируют уже > 3 лет, что является беспрецедентным в клинической практике.

Результаты исследования убедительно доказали возможность создания длительно действующих доступов у больных, находящихся на диализе, минимизируя необходимость инвазивных процедур, и, тем самым, значительно улучшая качество их жизни.

Society of Interventional Radiology (2013) Stenting dramatically improves treatment access for dialysis patients. ScienceDaily, April 16, (www.sciencedaily.com­ /releases/2013/04/130415124815.htm).

Ольга Федорова

Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)

В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.

В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.

Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.

Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.

Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца

Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:

• хирургическое лечение клапанного эндокардита
• хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
• хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
• хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
• хирургическое лечение аневризм восходящей аорты

Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.

Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца

Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.

Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:

• открытый артериальный проток (ОАП)
• дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
• дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
• дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
• врожденный стеноз аорты различных типов
• коарктация аорты (КА)
• стеноз легочной артерии (СЛА)
• врожденная недостаточность клапанов сердца
• открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
• аномалия Эбштейна
• стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
• тетрада Фалло (ТФ)
• двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
• двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
• транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
• врожденные аномалии коронарных артерий
• нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.

Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):

• реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
• хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
• расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
• широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты

Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.

Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:

Хирургическое лечение брадиаритмий

• Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности

• Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.

Хирургическое лечение тахиаритмий

• Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
• РЧА трепетания предсердий
• РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
• РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
• Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.

Использование систем вспомогательного кровообращения

Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».

Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.

Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России

НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:

Неинвазивная инструментальная диагностика:

• рентгеноскопия/рентгенография;
• электрокардиографическое исследование;
• нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
• холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
• ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
• стресс-ЭХО-кардиография;
• ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
• синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
• нефросцинтиграфия;
• исследование функции внешнего дыхания;
• магнитно-резонансная томография;
• мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.

Инвазивные методы инструментальной диагностики:

• коронарная ангиография;
• ангиография различных сосудистых бассейнов;
• вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
• интракоронарное ультразвуковое исследование;
• интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
• исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
• эндоскопические методы диагностики.

В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.

Перечень выполняемых кардиохирургических операций :

• Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
• Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
• Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
• Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
• Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
• Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
• Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
• Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
• Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
• Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
• Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
• Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
• Повторные кардиохирургические вмешательства.
• Операции при опухолях сердца.
• Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
• Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
• Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
• Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
• Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
• Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.

Информация для пациентов

Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):

• стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
• нестабильная стенокардия
• острый коронарный синдром
• хроническая аневризма левого желудочка
• постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
• постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
• постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки

Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:

• ревматические пороки клапанов сердца
• атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
• дегенеративные поражения клапанов сердца
• инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
• врожденные пороки клапанов сердца
• ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
• опухоли сердца

При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.

Догоспитальный этап:

Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.

При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:

• Паспорт
• Полис обязательного медицинского страхования
• СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
• Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
• Выписка (эпикриз) из истории болезни
• Электрокардиограмма
• Протокол эхокардиографического исследования.
• Коронарограмма (при наличии)

Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

• анализ крови на ВИЧ;
• анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
• анализ крови на RW;
• анализ крови клинический;
• анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
• Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
• анализ мочи;
• протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
• Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
• Рентгеновские снимки грудной клетки;
• Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;

При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).

Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.

При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.

К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:

• анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
• анализ крови на группу и резус-фактор;
• анализ крови клинический;
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
• анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
• анализ мочи;
• протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
• Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
• Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
• УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
• Коронарограмма;
• Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
• Предварительно должны быть санированы очаги инфекции

При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.

Госпитальный этап до операции:

После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».

В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Операция и послеоперационный период:

Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.

После выписки из стационара:

Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.

Поэтому многим пациентам, находящимся на диализе, мы даём и препарат железа.

У пациентов с больными почками при помощи эритропоэтина удаётся устранить анемию. Эритропоэтин вводится в вену или подкожно. Вполне возможно, что при подкожном введении бывает достаточной и незначительная доза. Зачастую, чтобы устранить анемию, пациенту приходится принимать железо. Значительным недостатком эритропоэтина является то, что он способствует гипертонии.

Гепарин

Гепарин не даёт крови свёртываться. Для проведения диализа очень важно, чтобы кровь не свёртывалась, иначе бы она свёртывалась в трубочках аппарата для диализа .

После диализа гепарин продолжает действовать некоторое время, поэтому после удаления иглы из шунта пациент должен зажать место прокола на несколько минут.

Хоть и редко, но всё же гепарин может вызвать следующие реакции:

• аллергию
• выпадение волос
• кровотечения.

Поэтому очень важно, чтобы лечащие врачи хорошо разбирались в препаратах и знали, какое лекарство применить в качестве контрмеры.

Если проведение следующего сеанса гемодиализа с использованием гепарина невозможно в связи с вызванными им реакциями, то существуют и другие способы, которые, однако, применяются лишь в специализированных центрах.

Витамин D и другие лекарства

Как Вы уже знаете из главы «Препараты, связывающие фосфат », щитовидная железа пациентов с больными почками производит слишком много паратгормона. Это ведёт, так сказать, к размягчению костей, так как из них вымывается известь.

Витамин D (например, Рокалтрол, Бондиол, Вигатол) снижает функцию щитовидной железы и может предотвратить размягчение костей или вылечить их.

Далеко не каждому больному нужно принимать витамин D. В каждом случае это очень индивидуально и требует строгого котроля. Основной проблемой при лечении витамином D является повышенное содержание кальция в крови. Ваш врач может это легко проверить при помощи обычного анализа крови. Иных побочных действий витамина D практически не наблюдается.

При диализе из организма частично удалются некоторые водорастворимые витамины, это значит, что они проходят через поры диализатора. Потерю этих витаминов можно восстановить, если ежедневно принимать витамины в виде таблеток.

Врач, проводящий с Вами диализ , обязательно проконсультирует Вас, какие таблетки Вам больше всего подходят.

Другие лекарства:

Помимо перечисленных лекарств многие пациенты, находящиеся на диализе, принимают ещё и другие, например, для понижения давления или сердечные препараты.

В любом случае, если Вы регулярно принимаете какой-нибудь медикамент, то это надо обязательно обсудить с врачом, проводящим с Вами гемодиализ (например, если Вы принимаете препараты от ревматизма, обезболивающие, желудочные препараты). Некоторые медикаменты не представляют опасности для других пациентов, но это не относится к пациентам, находящимся на диализе.

Пациенты на диализе всегда должны спросить врача, который прописывает лекарство, совмещается ли оно с диализом.

Долгосрочные проблемы диализа

К сожалению, диализ не способен полностью заместить функцию почек. Мы, врачи и другие учёные, работаем над тем, чтобы улучшить очистительные свойства диализа.

При актуальном состоянии техники даже проведение диализа 3 раза в неделю по 4-5 часов не позволяет вывести все токсические вещества из организма. Поэтому в течение десятилетий продолжения диализа в организме накапливаются токсические вещества, что может повлечь за собой ряд известных медицинских проблем.

Эти проблемы могут возникнуть не у всех, но у многих пациентов:

• боль в костях
• переломы костей
• зуд
• легко уязвимая, сверхчувствительная кожа
• импотенция
• бесплодие
• повышенная утомляемость
• слабое сердце
• депрессивное настроение
• нервное расстройство (беспокойство)
• мышечная слабость

Этот список очень продолжителен и, к сожалению, может быть ещё расширен. Пока нам неизвестно, какие токсические вещества являются причиной названных проблем. Но факт остаётся фактом, что хороший диализ помогает предотватить появление выше упомянутых заболеваний. Ещё лучше помогает пересадка почек (трансплантация).

Закупорка шунта для диализа

Шунт является, так сказать, жизненной артерией пациентов на диализе. Любой пациент, хорошо знакомый с диализом, очень бережно обращается с шунтом.

В одной из предыдущих глав мы описали, как проводится операция по установке шунта .