Гемодиализ - метод очищения крови за счет избирательного удаления токсинов через искусственную полупроницаемую мембрану. Применяется у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
«Отцом» гемодиализа считается шотландский химик Graham, который в 1856 году описал процесс диффузии, которую и назвал «диализом». Под процессом диффузии он понимал движение растворимых в воде веществ с небольшой молекулярной массой через полупроницаемую мембрану из более концентрированного раствора (моча) в менее концентрированный (дистиллированную воду). Впервые у человека сеанс гемодиализа проведен Georg Haas в 1911 году в Страсбурге. В качестве фильтров для очистки крови использовались коллоидные мембраны в виде тонких трубок. В качестве средств, разжижающих кровь, вначале использовался гируидин (препарат, получаемый из секрета слюнных желез медицинской пиявки), а затем и гепарин (вытяжка из печени крупного рогатого скота). Сконструированный Haas аппарат для диализа отличался внушительными размерами. Он состоял из восьми цилиндрических контейнеров, заполненных диализирующей жидкостью, внутри которых находились трубки, по которым текла кровь.
В период с 1926 по 1928 он провел около 20 сеансов гемодиализа для больных с острой почечной недостаточностью. Каждый сеанс гемодиализа длился около 60 минут. К сожалению, все пациенты умерли в короткие сроки от интоксикации и заражения крови.
В 1943 году W. Kolff впервые применил целлофановые мембраны в качестве фильтров. Пятнадцать пациентов с острым поражением почек после проведения сеансов гемодиализа скончались. И только шестнадцатый больной после двух проведенных сеансов диализа выжил, почечная недостаточность была вылечена. Этот метод лечения был подвергнут резкой критике членами научного общества. И только изобретение J. Merril пламенной фотометрии - метода для оценки химического состава крови, позволило значительно сократить смертность пациентов от нарушений водного и электролитного баланса.
В настоящее время широкое распространение гемодиализа в медицине позволило сохранить жизнь миллионам пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью.
Показания процедуры гемодиализа
Проведение сеанса гемодиализа показано при следующих состояниях.
Признаки уремической (обусловленной накоплением в крови вредных веществ, которые не выводятся при заболевании почек) интоксикации: тошнота, многократная рвота, слабость, небольшое повышение температуры, нестабильное давление.
Избыток жидкости, который проявляется в форме резистентных к лечению отеков, а также повышение или снижения в крови концентрации калия, натрия, хлора.
Выраженное нарушение функции почек: скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (у детей и у пациентов с сахарным диабетом менее 15 мл/мин).
Декомпенсированный ацидоз - состояние, связанное с увеличением кислотности крови (рН) менее 7,35.
Угрожающий жизни отек мозга и легких, связанный с интоксикацией организма.
Противопоказания гемодиализа
Для хронического гемодиализа выделяют следующие противопоказания:
Выраженное снижение артериального давления, связанное со значительными кровопотерями или выделением большого количества мочи, например, в начальном периоде при нефротическом синдроме.
Нарушение свертываемости крови с большой вероятностью развития профузного кровотечения
Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых проведение сеанса гемодиализа может резко осложнить состояние пациента.
Активный воспалительный процесс, например, туберкулез внутренних органов, сепсис.
Онкологические заболевания с метастазированием
Психическое заболевание больного.
В экстренной ситуации для проведения сеанса острого гемодиализа противопоказаний нет.
Процедура гемодиализа
Острый сеанс гемодиализа показан больным с острой почечной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Как, правило, он проводится в реанимационном отделении. Количество и кратность процедур определяется тяжестью состояния пациента. Как правило, это ежедневные длительные сеансы. При благоприятных условиях возможно восстановление функции почек с дефектом или полностью, или, в тяжелых случаях, развитие хронической почечной недостаточности.
Хронический гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Для его проведения нет необходимости в госпитализации. Пациенты ездят из дома в амбулаторные центры или отделения диализа на базе больницы. После процедуры они возвращаются домой, то есть их качество жизни практически не снижается.
Для проведения сеанса гемодиализа необходимо подключение пациента к аппарату «искусственная почка». Предварительно у пациента формируется постоянный или временный сосудистый доступ. Временные сосудистые доступы, такие как катетеризация крупных вен (подключичная, яремная, бедренная вены) в современных условиях применимы только для проведения экстренной процедуры.
Центральный катетер в подключичной вене.
Запрещается их длительное использование из-за их возможного нагноения при долгом стоянии и развития катетер-ассоциированного сепсиса.
В настоящее время золотым стандартом адекватного сосудистого доступа является формирование артериовенозной фистулы. Как правило, в ходе операции происходит сшивание лучевой артерии (фистула предплечья) или плечевой артерии (фистула плеча) с подкожной веной. В результате по вене осуществляется сброс крови из артерии под высоким давлением. Стенка вены утолщается, её просвет становится шире, вена не спадается при большой скорости забора крови.
Этот процесс называется артеризацией вены. Благодаря этому возникает возможность пункции вены толстыми иглами для проведения гемодиализа.
К постоянным сосудистым доступам относится постановка постоянного (перманентного) катетера и шунтирование. Постоянные катетеры специально обрабатываются для предупреждения развития инфекции, и при правильном использовании служат несколько лет. При шунтировании артерия и вена соединяются синтетическим протезом. Постоянные катетеры и артериовенозные шунты предпочтительны в случае невозможности формирования естественной артериовенозной фистулы, например, при рассыпном типе строения сосудов или очень тонкой приносящей артерии.
Аппарат «искусственная почка» представляет собой изделие в виде небольшого блока, насыщенного электрическими и гидравлическими системами, которые гарантируют безопасный и эффективный процесс очищения крови от токсинов.
Современные аппараты мобильные, отличаются легким управлением и техническим обслуживанием. Каждый аппарат «искусственная почка» состоит из нескольких блоков. Блок кровообращения включает в себя насосы, которые обеспечивают движение крови к диализатору. Стандартный сеанс гемодиализа проходит при скорости кровотока 250-350 мл/мин. В блоке диализата обеспечивается смешивание ультрачистой воды и концентрата солей в определенной пропорции для приготовления готового диализирующего раствора. Правильный состав диализирующего раствора играет существенную роль в обеспечении безопасности пациента при проведении диализа. Экстракорпоральный блок включает в себя диализатор и кровопроводящие магистрали. Диализатор - это тот фильтр, в котором происходит процесс очищения крови от токсинов и насыщение её полезными веществами.
Главными характеристиками диализатора является площадь активной поверхности, от величины которой напрямую зависит очищающая способность, и способ стерилизации диализатора. В настоящее время предпочтительными являются диализаторы, стерилизованные гамма-облучением или горячим паром. Согласно современным рекомендациям, повторное использование диализаторов не рекомендуется. Наиболее безопасными и эффективными в настоящее время считаются капиллярные диализаторы с синтетическими мембранами из полисульфона, хеликсона, полиамикса и др.
Система управления и контроля очищения крови состоит из множества датчиков, главная задача которых обеспечить эффективный процесс очищения крови и безопасность пациента.
В настоящее время рекомендовано проведение сеансов хронического гемодиализа 3 раза в неделю не менее 4-х часов. Время диализа, скорость кровотока и тип диализатора высчитываются на основании массы тела, возраста, наличия остаточной функции почек у пациента.
С бригадой скорой медицинской помощи, специальным транспортом или самостоятельно пациент приезжает к месту проведения гемодиализа. В раздевалке оставляет верхнюю одежду, переодевается в чистую сменную одежду и обувь, поднимается в диализный зал. Перед каждой процедурой медицинский персонал взвешивает пациента (для оценки прибавки жидкости в междиализный период), измеряет артериальное давление, частоту сердечных сокращений, оценивает некоторые другие физические характеристики. При стабильном состоянии пациента врач принимает решение о начале сеанса гемодиализа.
Для подключения к аппарату «искусственная почка» производится пункция вены в области фистулы, протеза, или при наличии катетера соединение кровопроводящих магистралей с портами катетера. При заполнении магистралей кровью для предотвращения образования кровяных тромбов вводится гепарин. В течение сеанса гемодиализа медицинским персоналом происходит оценка состояния пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела) и при необходимости коррекция программы лечения.
После завершения сеанса больной взвешивается (для оценки объема забора жидкости и определения «сухого» веса, то есть веса без лишней жидкости), получает рекомендации врача на междиализный период, и отправляется домой.
Раз в месяц у пациента берется кровь для анализа, что позволяет оценить степень очистки крови и, при необходимости, скорректировать программу гемодиализа. Также при исследовании крови определяется концентрация гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, показатели обмена железа в организме для определения дальнейшей тактики лечения анемии, а также уровень кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и метаболитов витамина Д для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Каждые 6 месяцев производится определение вирусов гепатита В, С, ВИЧ и бледной трепонемы в крови пациентов. Все пациенты, которые получают лечение гемодиализом, в обязательном порядке должны быть привиты от вируса гепатита В и С. При необходимости возможно проведение других лабораторных и инструментальных анализов, а также консультаций специалистов.
Возможные осложнения гемодиализа
Несмотря на кажущуюся простоту, каждый сеанс гемодиализа представляет собой серьезную процедуру, которая легко может привести к серьезным осложнениям.
Падение артериального давления относится к наиболее частым осложнениям сеанса гемодиализа. Предрасполагающими факторами является пожилой возраст и сопутствующие заболевания сердечно сосудистой системы. Как правило, снижения артериального давления связано с большим объемом или скоростью забора жидкости в процессе диализа. Лечение осуществляется путем уменьшения параметров забора и восстановления дефицита жидкости.
Повышение артериального давления также является серьезным осложнением, которое без лечения может привести к инфаркту или инсульту. При лечении гипертонии приоритетным становится адекватный забор жидкости и применение гипертензивных препаратов.
Мышечные судороги, как правило, связаны с чрезмерным забором жидкости. Лечение заключается в прекращении отбора жидкости и введение растворов, гипертоничных по отношению к плазме крови.
Тошнота и рвота связаны с падением артериального давления, а также нарушения функции органов желудочного кишечного тракта. Лечение должно быть направлено на повышение артериального давления, введение противорвотных средств, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Зачастую головная боль на диализе связана с высоким или низким давлением. Лечение заключается в коррекции артериального давления и введении обезболивающих препаратов.
Повышение температуры, как правило, связано с инфекцией или реакцией биосовместимости. При подозрении на инфекционное заболевание показан прием антибактериальных препаратов.
Реакция биосовместимости - это ответная реакция организма человека на контакт крови с компонентами аппарата «искусственная почка». Проявляется в виде аллергической реакции по типу анафилактического шока, либо пирогенной реакцией, что сопровождается повышением температуры, снижением количества лейкоцитов крови, болью в спине. Анафилактический шок характеризуется выраженным падением давления, затруднением дыхания и требует немедленного прекращения диализа и оказания неотложной помощи. При пирогенной реакции показано продолжение диализа с применением симптоматического лечения. Впоследствии рекомендовано выявление материала, на который у пациента возникает реакция, и замена его более безопасным аналогом.
Больные с такими тяжелыми осложнениями, как дисэквилибриум-синдром, аритмии, отек мозга и легких, должны находиться в реанимационном отделении под контролем специалистов.
Срок жизни больных при проведении сеансов гемодиализа составляет среднем 10-15 лет при соблюдении водно-питьевого режима, адекватном сосудистом доступе и правильной тактики лечения.
Врач терапевт, нефролог Сироткина Е.В.
Для гемодиализа в настоящее время широко применяется наружный или внутренний артерио-венозный (А—В) шунт. Этот шунт без особой нагрузки на сердце обеспечивает необходимый кровоток для искусственной почки. Объем циркуляции такого шунта составляет около 150 мл/мин.
Наложение наружного артерио-венозного шунта (Scribner, 1960)
Шунт изготовляется из жестких тефлоновых и мягких силастиковых синтетических трубок. Он накладывается на предплечье между лучевой артерией и подкожной веной. Шунт может быть также наложен между задней большеберцовой артерией (или передней большеберцовой артерией) и большой скрытой веной. В виде исключения может быть применена и артерия более крупного калибра, например, плечевая или наружная бедренная артерия.Наложение шунта должно осуществляться при полном исключении возможности проникновения инфекции и образования сгустков, так как оба эти фактора ведут в первую очередь к развитию тромбоза, закупорке и прекращению действия шунта. Поэтому необходимо, чтобы шунт постоянно находился в асептических условиях, и его наложение осуществлялось в операционной. Как правило, достаточным является местное обезболивание. Наркоз применяют только у больных с лабильной психикой.
В тех случаях, когда шунт накладывается в типичном месте на предплечье и лучевая артерия должна быть перевязана, необходимо до этого вмешательства установить, проходима ли локтевая артерия для кровоснабжения кисти. Для этой цели лучевая артерия придавливается на несколько минут, и наблюдается, не нарушится ли кровоснабжение кисти.
Проекция прохождения лучевой артерии соответствует линии, проведенной от середины локте-
вого сгиба до шиловидного отростка лучевой кости. После обработки кожи, обкладывания и местной анестезии производится небольшой поперечный разрез на внутренней поверхности предплечья, на границе между средней и нижней третями его, ближе к лучевой кости. Из этого доступа находят выбранную заранее вену. После перевязки дистального конца вена выделяется на протяжении около 2 см. При необходимости перевязываются и пересекаются небольшие боковые ветви. Под центральную часть вены проводятся две синтетические нити 3/0 (ЕР—1: 2) рядом одна сдругой.
Затем выбирается соответствующая диаметру вены тефлоновая трубка. Ее вставляют в трубку из силастика и фиксируют двумя нитками 3/0 (ЕР—1: 2). Наиболее широкое распространение получили два типа силастиковых различно располагаемых трубок. При классическом шунте, описанном Scribner, введенные в артерию и вену тефлоновые трубки располагаются в сосудах в виде мундштука трубки, а накожная их часть из силастика — в виде подковы, расположенной в центральном направлении. Второй вид шунта, т. н. прямой шунт, обращен своей трубкой в виде подковы в дистальном направлении. Шунт с изгибом в 180° более надежен и действует дольше, чем прямой шунт, так как движения его находящейся па коже части не передаются тефлоновым трубкам, а следовательно, и на стенку вены.
Для введения тефлоновых трубок стенка вены надрезается в поперечном направлении. Стараясь не повредить интиму, в просвет вводят трубку. Клиновидно суженный конец тефлоновой трубки при необходимости отрезается. Этим увеличивается диаметр трубки, и она лучше заполняет собой просвет вены. После введения трубки в вену ее фиксируют там двумя заранее заведенными нитками. При этом одна из нитей должна быть плотно завязана у самого конца тефлоновой трубки, чтобы не было затекания крови между трубкой и стенкой сосуда, так как это может быть связано с образованием сгустков крови. Из этих четырех концов нитей оба внутренних конца коротко срезаются, а оба наружных связываются друг и другом. Таким приемом достигается фиксация тефлоновой трубки, препятствующая ее выскаль-зыванию как из вены, так и из силастиковой трубки. Затем через эти трубки пускают кровь и прополаскивают их несколько раз раствором гепарина.
Доступ к лучевой артерии осуществляется на уровне средней и нижней трети пердплечья из продольного разреза. Артерию находят со стороны локтевого края плече-лучевой мышцы. Эта мышца расположена сразу под фасцией. Артерия перевязывается в дистальной своей части и выделяется из своего ложа на протяжении 3-4 см. Боковые ветви артерии перевязываются и при необходимости пересекаются. Центральная часть артерии временно пережимается турникетом. Просвет сосуда вскрывается в поперечном направлении, центральная часть разреза аккуратно приподнимается пинцетом, и в просвет заводится теф-лоновая трубка, соединенная с трубкой из силастика. Эти трубки фиксируются в артерии так же, как и в вене. Следует обращать внимание на то, чтобы не было отслойки иптимы. Если все же, несмотря на все осторожности, произойдет отслойка интимы, то тефлоновая трубка извлекается из сосуда, в этом месте сосуд перевязывается и несколько выше надсекается. В новое отверстие осторожно вводится канюля. Система тщательно промывается раствором гепарина.
Трубка из силастика, вводимая в артерию, короче, чем трубка, вводимая в вену. Это делается для того, чтобы можно было снаружи установить, какая трубка выходит из какого сосуда.
Обе силастиковые трубки фиксируются 1 2 швами к подкожной клетчатке. При этом надо следить, чтобы просвет трубки не был сужен. Обе трубки вводят из отдельных надрезов кожи, отступя па 4 5 см от их соединения с сосудом. Оба наружных конца трубок соединяются коннектором из тефлона. При этом в связи с различными по своей длине концами трубок коннектор больше расположен на артериальной половине. Место соединения укрепляется полоской стерильного пластыря.
При зашивании кожи силастиковые трубки фиксируются к коже у места их выхода из разреза. После всего этого на предплечье и силастиковые трубки рыхло накладывается стерильная повязка. Предплечье помещается на шину на 24 -48 часов.
Шунт может быть применен спустя 24 48 часов после его наложения. В случаях применения прерываемого гемодиализа правильным является его подключение после заживления разрезов. Прямой шунт может быть применен раньше, однако срок его функции короче. Шунт под углом 180° функционирует дольше, хотя и накладывается позже.
При подключении к искусственной почке повязка снимается с соблюдением правил асептики. Оба конца силастиковой трубки разъединяются и подсоединяются к аппарату для диализа.
Если шунт закупорился сгустком крови, производят попытку восстановить его проходимость. Для этой цели с соблюдением асептики пинцетом захватывают рыхлый сгусток и извлекают его из трубки. Для извлечения сгустка применяются также тонкая трубка из синтетического материала, конец которой надевают на конус шприца, а другим ее концом пробуют отсосать сгустки крови. Затем шунт многократно прополаскивают теплым раствором гепарина. Можно попытаться также
удалить тромб тонким катетером Fogarty по методике, применяемой при эмболэктомии.
При инфицированном шунте любые манипуляции строго запрещаются. Этот шунт подлежит удалению.
Для удаления шунта под местным обезболиванием вновь выделяются артерия и вена. Узлы фиксирующих лигатур срезаются, тефлоновые трубки извлекаются из просвета сосуда, и в центральной части сосуд перевязывается. После удаления трубки кожный разрез зашивается.
Наложение внутреннего артерио-венозного шунта (Cimino, 1966)
Создание внутреннего артерио-венозного шунта труднее, чем наружного, так как между сосудами небольшого калибра должны быть наложены весьма аккуратные швы. С Другой стороны, внутренний шунт имеет перимущество в том отношении, что он функционирует дольше, чем наружный. Эта выгодная его особенность используется для применения хронического диализа.Шунт Cimino позволяет применять без имплантации чужеродного материала прямое соединение между периферической артерией и веной. Кроме этого, на коже не остается отверстия, через которое может проникнуть инфекции в расположение шунта, таким образом при шунте Cimino проникновение инфекции предупредить легче, чем при шунте Scribner.
Шунт Cimino накладывается, как правило, под местным обезболиванием в дистальной части внутренней поверхности предплечья, между лучевой артерией и рядом расположенной скрытой веной. Доступ к лучевой артерии и вене осуществляется через дугообразный разрез, проводимый вдоль края лучевой стороны нижней трети предплечья. Во время препаровки надо следить, чтобы не повредить поверхностную ветвь лучевого нерва. Лучевая артерия выделяется из своего ложа после рассечения фасции.
По оригинальному описанию Cimino, накладывается анастомоз между сосудами по типу «бок в бок». В последнее время все большее число хирургов рекомендуют наложение анастомоза «конец в конец», так как этот анастомоз можно наложить быстрее и проще. Создается возможность сохранить больший просвет сосудов в области анастомоза и, кроме этого, шунт может начать функционировать раньше.
Мелкие сосуды, латеральная подкожная вена руки при операции по Cimino у детей периферически перевязываются, центральнее от места перевязки пересекаются, их концы надрезаются, в результате чего просвет увеличивается. На боковой стенке лучевой артерии проводится разрез длиной 7-8 мм, этот сосуд не перевязывается и не пересекается. Между одноименными артерией и веной накладывается анастомоз по способу «конец в бок» (монофильные синтетические нитки 6/0-7/0).
При хорошо функционирующем шунте Cimino артериальная кровь через многочисленные венозные коммуникации заполняет всю венозную сеть предплечья, и вены значительно расширяются. После завершения заживления разреза можно легко пунктировать любую вену и получить из нес необходимое количество крови.
Для подключения искусственной почки пунктируют артериолизированные вены - одну в направлении тока крови, другую в противоположном направлении. Первую из этих вен подключают к артериальной части искусственной почки, вторую — к венозной. Для поддержания экстра-корпорального кровообращения необходим роликовый насос.
Шунт Cimino можно легко устранить простой перевязкой места анастомоза.
а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Плановые
: при показаниях к диализу.
- Противопоказания
: заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции
: перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы
г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.
д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.
е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.
ж) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.
и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.
к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз
1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.
2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.
3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.
Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.
Сосудистая хирургия - наука о хирургическом лечении кровеносных сосудов. Её важнейшая задача заключается в обеспечении кровоснабжения организма и головного мозга. К самым частым операциям в сосудистой хирургии относятся шунтирование , чтобы направить кровоток в обход суженных сосудов, и хирургия аневризмы сонной артерии - отвечающей за кровоснабжение головного мозга, с целью предотвращения инсульта. В каких же ещё случаях мы прибегаем операциям на сосудах и какие существуют методы хирургических вмешательств?
Операции на сосудах при общем стенозе
Стандартным методом лечения сужения сосудов (стеноз) является расширение суженного участка сосуда посредством катетера и баллона (баллонная дилатация, чрескожная транслюминальная ангиопластика = ЧТА). Для того, чтобы сохранить проходимость сосуда в долгосрочной перспективе, как правило, имплантируется стент. В связи с тем, что во время операции всегда существует повышенный риск отделения тромба, хирурги, для профилактики, устанавливают и раскрывают так называемые «зонтики-ловушки» в направлении кровотока.
Ещё одним методом сосудистой хирургии является эмболэктомия. При этом поражённые артерии вскрываются паховой или локтевой области. Через вскрытую артерию тромб удаляется посредством баллонного катетера. Схожий с эмболэктомией метод - тромбэндартериэктомия. После обнажения артерии через надрез на коже, накладываются специальные зажимы и артерия вскрывается. Находящиеся на внутренней стенке сосуда бляшки (пристеночные тромбы) отслаивают вместе с соответствующим участком внутренней оболочки. Плотно прикреплённые к стенке сосуда тромбы также удаляются и на месте открытия артерии накладывают шов.
Под пластикой сосудов понимается обширное восстановление стенки артерии после выскабливания. Создать дополнительную стенку сосуда можно из полосы аутовены или синтетического материала.
Если провести ни одну из вышеперечисленных операций не представляется возможным, то кровоток направляется в обход суженного участка. Такой метод называется шунтированием. В роли «обходного пути» в большинстве случаев используется аутовена нижних конечностей. Аутогенный материал не отторгается организмом и снижает риск развития воспалительных процессов во время заживления. После успешно проведённого шунтирования пациенту необходимо принимать коагулянты, т.е. средства разжижающие кровь (аспирин, маркумар®), с целью предотвращения образования тромбов.
Хирургическое лечение сосудов при аневризмах аорты
Стеноз частей аорты в области сердца в большинстве случаев является следствием артериосклероза и поэтому возникает он чаще всего в более зрелом возрасте. Вследствие закупорки или стеноза (сужения) сосудов, возникает недостаточное кровообращение в области головы, а также уменьшается выброс крови в большой круг кровообращения. Это чревато явлениями выпадения в области головного мозга и падением артериального давления. Целью хирургического лечения аорты является устранение сужения и восстановление беспрепятственного кровотока.
В лёгких случаях атеросклероза брюшной аорты применяется медикаментозное лечение, которое осуществляется посредством антикоагулянтов и медикаментов понижающих давление. В сложных случаях выход один - операция. Хирургические вмешательства на сосудах называют баллонная ангиопластика (стентирование). При этом хирург производит небольшой надрез в области ключицы, чтобы через катетер создать доступ к подключичной артерии. Через это отверстие катетер проталкивается в аорту, где изнутри катетера появляется небольшой надувной баллон (= стент), который и устанавливается в артерии. Таким образом решается проблем суженного участка сосуда. Пациентам с многочисленными стенозами / закупорками сосудов скорее всего предстоит стандартная, открытая операция или шунтирование.
Сосудистая хирургия при острой артериальной непроходимости
При острой артериальной непроходимости возникает внезапное прекращение кровотока в верхние или нижние конечности, сопровождающееся угрозой отмирания тканей соответствующей конечности. В более чем 85-и процентах случаев происходит поражение нижних конечностей. Острая артериальная непроходимость является чрезвычайной ситуацией, т.к. уже через 2 часа отсутствия доступа кислорода происходит отмирание нервных тканей в конечностях, а через 6 часов и мышечной. В роли основной причины артериальной непроходимости выступает тромбоз или оторвавшийся тромб (= эмбол).
Общей неотложной мерой является приём антикоагулянтов, с целью рассасывания тромба при помощи медикаментов. Если сделать это не удаётся, то требуется срочное вмешательство со стороны сосудистого хирурга . Классической операцией в данном случае считается удаление тромба посредством катетера (= катетерная эмболэктомия по Фогарти). Операция проводится аналогично сосудистой операции в области аорты.
Сосудистая хирургия при аневризме
Аневризма - мешкообразное расширение артерии, чаще всего брюшной аорты. От избыточной нагрузки или тупой травмы аневризма может лопнуть и тем самым в кротчайшее время привести к нарушению кровообращения. В этом случае требуется экстренная операция.
Для лечения аневризмы главным образом существуют два метода: открытая операция на сосудах и внутрисосудистое выключение (= эндоваскулярное выключение аневризмы). В ходе открытой операции происходит стабилизация аневризмы посредством трубкообразного протеза (аллопротез). Сначала делается разрез брюшной стенки создаётся доступ к брюшной аорте и поражённый участок сосуда удаляется (резекция). Восстановление аорты производится посредством синтетического трубкообразного протеза, который вшивается на месте удалённого участка сосуда.
При эндоваскулярных операциях протез устанавливается в артерии посредством катетера. Для этого делается прокол кровеносного сосуда в паховой области и металлическая конструкция со специальным покрытием (стент) через подвздошную артерию вводится до поражённого участка сосуда, где он устанавливается таким образом, что кровоток осуществляется только через стент. Сама же расширенная брюшная аорта вследствие установки стента из кровообращения исключается. Такой метод, в основном, допустим лишь тогда, когда отсутствует опасность закупорки отходящих от брюшной аорты сосудов вследствие стентирования. Провести данную операцию каждому пациенту не возможно, т.к. её успех во многом зависит от суженности самой артерии.
Сосудистая хирургия при стенозе сонной артерии
С возрастом артериосклероз прогрессирует, не щадя даже отвечающие за кровоснабжение головного мозга сосуды, т.е. сонную артерию. Отложения на стенках сосудов и тромбы чреваты надостаточным снабжением головного мозга кислородом и кровью. Так же существует риск отрыва тромба, что приводит к закупорке артерии головного мозга и, как следствие, к инсульту. Для устранения стеноза сонной артерии применяют классический открытый метод хирургии сосудов и расширение сосудов посредством баллонного катетера (= стента).
Сосудистый доступ для гемодиализа («очищение крови»)
Люди с нарушениями функции почек или почечной недостаточностью должны заранее быть готовы к диализу («очищению крови»). Это подразумевает и осмотр сосудистой системы, чтобы своевременно сформировать сосудистый доступ для гемодиализа.
Особо хорошо для формирования артериовенозной фистулы подходит запястье. Хирург объединяет артерии и вены посредством шунта («замыкание»), образуя таким образом многоразовый доступ для взятия крови и для инъекций при диализе. Пациентам со слабыми сосудами или сильными сужениями рекомендуется операция на сосудах, в ходе которой устанавливается катетер или цилиндрический протез. Альтернативно в локтевой области и на ногах также возможно формирование артериовенозной фистулы.
Лечение тромбоза медикаментозным путём часто приводит к затруднению оттока и нарушению функций венозного клапана в соответствующей области. . В итоге замедляется кровоток к сердцу и это приводит повышенному кровяному давлению в венозной системе ног. Увеличение объёма крови в нижних конечностях может способствовать отложению жидкости в тканях (= эдема).
Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Для лечения посттромботического синдрома существует три метода: механический, медикаментозный и хирургический. Из механических методов себя зарекомендовали эластичные компрессионные чулки, которые оказывают лёгкое давление на вены, снижая тем самым отёчность и способствуя оттоку крови. Медикаментозный метод, в комбинации с механическим, оказывает благоприятное кровоциркулирующее и антикоагуляционное воздействие. Правильно подобранная терапия боли также повышает качество жизни.
Важно заметить, что контрацептивные препараты повышают риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Задача сосудистой хирургии заключается в улучшении циркуляции крови. Расширенные вены и коллатеральные пути кровообращения, приводящие к обратному оттоку крови и к застою крови, удаляются. Восстановление вен и венозных клапанов теоретически возможно, однако данный вид хирургии предлагается лишь в немногих специализированных центрах. Опасность возникновения повторного тромбоза после операции намного превышает пользу, которую пациент получит от этой операции.
Сосудистая хирургия при варикозном расширении вен
Заболевания вен часто начинаются без особых проявлений, однако могут очень быстро превратиться в большие проблемы. Поэтому своевременное распознание варикозного расширения вен является очень важным. Чем раньше Вы распознаете болезнь вен, тем разнообразнее методы возможного лечения и менее массивны хирургические вмешательства. В большинстве случаев мешковидное выпячивание вен (варикоз) или тромбоз выявляется посредством УЗИ. Начиная с незначительных изменений жалобы, вызванные варикозным расширением вен могут быстро усугубиться. Может появиться отёчность и изменение цвета кожи и привести, напр., к венозным трофическим язвам. Сосудистая хирургия на ранней стадии заболевания щадит здоровые вены, используя небольшую площадь хирургического воздействия. В настоящее время даже сравнительно большие варикозные расширения вен возможно исправить посредством минимального надреза на коже.
Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. Выбор хирургов останавливается на хирургии сосудов по Бэбкоку. При этом стволовые вены паховой и подколенной вены отделяются и вытягиваются посредством специального зонда Бэбкока. Ответвления вены вытягивают через множество маленьких проколов, что с косметической точки зрения не является оптимальным.
С косметической точки зрения более подходящим является использование криозонда. Этот зонд вводится в стволовую вену, после чего подаётся жидкий азот. Вена примерзает к зонду и её можно вытянуть из подкожной жировой ткани. Для проведения данной операции необходимо произвести лишь небольшой надрез на коже в паховой области. Ответвления вены также вытягиваются вместе с криозондом.
Существуют более современные методы лечения стволовых вен посредством лазера, радиоволн, электроапликаций или химических веществ и в результате вены опустошаются. Опустошённая вена остаётся в организме. Любой метод лечения имеет свои положительные и отрицательные стороны. Насколько новые методы лечения лучше старых, ещё предстоит проверить в практических исследованиях.
Окклюзия артерий голени
Окклюзия артерий голени в большинстве случаев вызвана артериосклерозом. Когда поражена только одна артерия, пациент и не догадывается о своей болезни и лишь когда возникает острая окклюзия и прекращается кровоснабжение голени, возникают сильные боли.
В случаях, когда непроходимость сосудов невозможно устранить медикаментозным путём, специалисты прибегают распространённой операции на сосудах называемой ангиопластика (чрескожная транслюминальная ангиопластика - ЧТА). В ходе данной операции посредством катетера суженный участок сосуда расширяется и прочищается, а баллонные катетеры помогают держать артерии голени открытыми в долгосрочной перспективе. Если артерия голени в нескольких местах, её необходимо заменить на аутотрансплантат. В этих целях используют вены здоровой ноги. Также возможно установить шунт и исключить поражённый участок артерии из круга кровообращения.
Реконструкция повреждений кровеносных сосудов
Повреждения кровеносных сосудов занимают лишь незначительное место в сосудистой хирургии. Проблематичными могут быть в частности скрытые повреждения сосудов, возникшие в результате травмы или несчастного случая. Скрытые травмы нижних конечностей могут повлечь за собой ампутацию.
Целью хирургического лечения повреждений кровеносных сосудов является их реконструкция. При незначительных повреждениях, после создания доступа к артерии или вене, возможно просто наложить шов. При более значительных повреждениях, при необходимости, повреждённый участок сосуда заменяется аутовеной.
Сосудистая хирургия при инфекции кровеносных сосудов
Инфекции кровеносных сосудов занимают особое место в сосудистой хирургии . Не редко инфекции кровеносных сосудов заканчиваются ампутацией или смертью пациента. Очень часто причиной инфицирования сосудов является перенесённая ранее операция на сосудах. В большинстве случаев воспаление вызывают внутрибольничные микроорганизмы (= нозокомиальные инфекции). В особенности пациенты, имеющие протезы сосудов (напр., трубчатый сосудистый протез, баллон), подвержены риску заражения.
Наряду с систематической антибиотикотерапией повторному хирургическому вмешательству на сосудах придают все большее значение, при котором, с одной стороны, воспалённый протез заменяется другим материалом. Такой метод является стандартным при инфицировании сосудов после хирургии сосудов. Но всё же прогнозы для пациентов не на столько хороши, как могли бы быть. С другой стороны можно использовать собственный материал исправления дефектов сосуда. Чаще всего в этих целях используются вены нижних конечностей. Использование аутовен хоть и снижает воспалительные реакции, но предоперационная фаза и последующее взятие трансплантата сопровождаются повышенной нагрузкой на организм пациента.
Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Для TIPSS существуют строго определенные показания:
- портальная гипертензия;
- острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
- рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
- печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
- синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).