а) Показания для формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Плановые
: при показаниях к диализу.
- Противопоказания
: заболевания периферических артерий верхней конечности.
- Альтернативные операции
: перитонеальный диализ, шунт между и задней большеберцовой артерией, пересадка почки.
б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: пальпаторная оценка проходимости лучевой и локтевой артерии.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Кровотечение
- Высокое венозное давление в сосудах верхней конечности
- Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, требующая закрытия свища
- Тромботическая окклюзия
- Формирование аневризмы
г) Обезболивание . Проводниковое или местное обезболивание.
д) Положение пациента . Лежа на спине, рука располагается на подставке.
е) Оперативный доступ . Продольный разрез, тотчас латеральнее пальпируемой лучевой артерии в дистальной трети предплечья.
ж) Этапы операции
:
- Разрез кожи
- Идентификация артерии и вены
- Артериовенозный анастомоз
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Лучшие отдаленные результаты достигаются при анастомозе вены с артерией «конец в бок».
- После венотомии промойте вену в проксимальном направлении, чтобы убедиться в ее проходимости.
Предупреждение: во время наложения сосудистого анастомоза избегайте по-вреждения интимы.
- Интраоперационный сосудистый спазм купируется введением раствора папаверина.
- Внимательный послеоперационный пальпаторный и аускультативный контроль шунта: проинструктируйте пациента.
- Первое использование шунта для диализа - через 4-6 недель.
и) Меры при специфических осложнениях . Тромбоз шунта: обычно развивается непосредственно после диализа (вследствие гипотензии и повреждения сосудистой стенки) - необходима немедленная ревизия с эмболэктомией катетером с раздуваемым баллончиком на конце.
к) Послеоперационный уход после формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
- Медицинский уход: внимательный контроль проходимости шунта с участием пациента. Не производите никаких венепункций шунта, кроме как для диализа.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника формирования артериовенозной фистулы (диализного шунта)
:
1. Разрез кожи
2. Идентификация артерии и вены
3. Артериовенозный анастомоз
1. Разрез кожи . Разрез кожи проходит продольно над легко пальпируемой лучевой артерией на ладонно-боковой поверхности предплечья.
2. Идентификация артерии и вены . После мобилизации вены в подкожной ткани обнажается артерия, которая берется на сосудистую петлю и приподнимается.
3. Артериовенозный анастомоз . Артерия окружена петлей, вена обнажена на большем протяжении. Венозные притоки перевязываются, дистальный конец вены перевязывается с прошиванием.
Проксимальная культя вены анастомозируется с артерией «конец в бок». Анастомоз выполняется отдельными швами 6-0 с использованием обычной сосудистой техники. Возможно использование лупы. Операция завершается подкожными и кожными швами, и наложением стерильной повязки.
Основные направления оказания кардиохирургической помощи в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России
Коронарная хирургия (хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений)
В Центре выполняются различные варианты коронарной реваскуляризации с использованием различных аутологичных сосудов в качестве шунтов (внутренние грудные и лучевые артерий, аутовены). Большинство коронарных операций в связи со значительной тяжестью и распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов и сложностью реконструкции выполняются в условиях искусственного кровообращения, однако при наличии показаний и возможности может быть выполнено аорто-коронарное шунтирование (АКШ) без использования искусственного кровообращения на бьющемся сердце (off-pump) с использованием систем стабилизации миокарда.
В отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца был разработан креативный подход к выполнению коронарных реконструкций, включающий широкое использование таких технологий, как коронарная эндартерэктомия в различных хирургических вариантах (закрытая, открытая, полузакрытая) и различные варианты коронарных шунтопластик с использованием аутовенозного и аутоартериального материала. Широкое использование данного подхода к выполнению коронарных операций в Центре и значительный накопленный опыт выполнения этих сложных вмешательств позволяют оперировать пациентов, считающихся условно операбельными или неоперабельными в других кардиохирургических клиниках. Длительный клинический опыт использования реконструктивных коронарных операций наглядно продемонстрировал эффективность разработанного подхода к лечению пациентов с выраженным диффузным коронарным атеросклерозом.
Центр располагает значительным опытом лечения пациентов с осложненной ишемической болезнью сердца. Прежде всего, это пациенты со сниженной насосной функцией сердца вследствие развития постинфарктных аневризм левого желудочка или ишемической кардиопатии. В связи с тем, что в нашей клинике, помимо реконструктивных вмешательств выполняется значительное количество трансплантаций сердца, здесь аккумулируются наиболее тяжелые пациенты с осложненными формами ИБС. Такие пациенты зачастую являются пограничными в отношении выбора метода хирургического лечения - реконструкция или трансплантация. После проведения детального и исчерпывающего обследования консилиум высококвалифицированных специалистов Центра имеет возможность выбрать для указанной категории больных в качестве метода хирургического лечения как реконструктивные вмешательства на сердце, так и трансплантацию.
Мы также располагаем и необходимым арсеналом методов вспомогательного кровообращения, включающим внутриаортальную баллонную контрпульсацию, различные варианты обходов желудочков сердца, экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) и др. и позволяющим нам «страховать» выполнение кардиохирургических вмешательств и поддерживать или замещать функцию сердца при развитии осложнений.
Реконструктивная хирургия приобретенных пороков сердца
Разработка проблем реконструктивной хирургии клапанов сердца является одним из основных направлений кардиохирургической деятельности Центра. За время существования отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца были выполнены научно-практические разработки по следующим направлениям клапанной хирургии:
- хирургическое лечение клапанного эндокардита
- хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов и коронарных артерий
- хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с низкой фракцией выброса ЛЖ
- хирургическое лечение заболеваний трикуспидального клапана
- хирургическое лечение аневризм восходящей аорты
Кроме указанных направлений разработан ряд вопросов, связанных с оптимизацией интраоперационной защиты миокарда, защиты головного мозга при проведении реконструктивных операций на восходящей аорте и дуге аорты с остановкой кровообращения и др.
Значительное внимание уделяется вопросам клапаносохраняющей хирургии при операциях на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах. Накоплен значительный опыт выполнения пластических операций на этих клапанах при различной патологии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Реконструктивная хирургия врожденных пороков сердца
Современное развитие кардиохирургии, кардиоанестезиологии и возможность обеспечения искусственного кровообращения сделало возможным в Центре выполнение операций у детей всех возрастных групп, начиная с рождения.
В 2009 г. в Центре создано новое отделение - хирургии врожденных пороков сердца, в котором выполняется весь спектр сложных операций в условиях искусственного кровообращения при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов как у детей, так и у взрослых. Полное техническое и материальное обеспечение дает возможность обследовать и лечить пациентов всех возрастов.
Коллектив отделения располагает 30-летним опытом хирургического лечения и реабилитации пациентов с врожденными пороками сердца:
- открытый артериальный проток (ОАП)
- дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
- дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
- дефект аорто-легочной перегородки (ДАЛП)
- врожденный стеноз аорты различных типов
- коарктация аорты (КА)
- стеноз легочной артерии (СЛА)
- врожденная недостаточность клапанов сердца
- открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК)
- аномалия Эбштейна
- стеноз легочной артерии в сочетании с ДМПП
- тетрада Фалло (ТФ)
- двухкамерный правый желудочек в сочетании с другими пороками
- двойное отхождение сосудов от желудочка (ДОС)
- транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
- врожденные аномалии коронарных артерий
- нарушения ритма и проводимости сердца у детей и др.
Сотрудниками отделенияразработаны и внедрены в клиническую практику следующие типы приоритетных операций по коррекции врожденных пороков, реконструктивные клапаносохраняющие операции (без протезирования клапанного аппарата):
- реконструктивная хирургия корня аорты и легочной артерии
- хирургическое лечение и реабилитация пациентов с пороками, осложненными высокой легочной гипертензией
- расширяющая вальвулопластика при радикальной коррекции сложных врожденных пороков сердца с гипоплазией легочной артерии - новый тип операций
- широкое применение оптимальных типов биологических пластических материалов, дающее у детей хорошие непосредственные и отделенные результаты
Развиваются направления малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств при открытом артериальном протоке, проводится баллонная дилятация коарктации аорты и клапанного стеноза легочной артерии.
После выписки из стационара больные регулярно наблюдаются в нашем центре и проходят амбулаторный мониторинг с интервалом 1 раз в 6 месяцев или 1 раз в год.
Хирургическое лечение нарушений ритма сердца
На клинической базе 2-го кардиохирургического отделения функционирует аритмологическая служба НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, обеспечивающая хирургическое лечение всего спектра аритмий сердца, а также кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности. Хирургическая деятельность осуществляется по 3 основным направлениям:
Хирургическое лечение брадиаритмий
- Имплантация разных типов электрокардиостимуляторов
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности
- Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора (КРТ), в том числе в сочетании с функцией ИКД пациентам с тяжелыми формами хронической сердечной недостаточности при наличии меж- и внутрижелудочковой асинхронии.
Хирургическое лечение тахиаритмий
- Радиочастотная абляция (РЧА) предсердной эктопии
- РЧА трепетания предсердий
- РЧА желудочковой эктопии и тахикардии
- РЧА наджелудочковой тахикардии (A-V узловой реципрокной тахикардии при синдроме WPW)
- Эндокардиальная РЧА (CARTO XP) «изоляция легочных вен» и атипичного трепетания.
Использование систем вспомогательного кровообращения
Наш Центр является пионером в РФ в области разработки и применения различных систем и устройств вспомогательного кровообращения. Впервые в России были выполнены имплантации искусственного сердца «Поиск 10-М» и искусственного желудочка «Ясень».
Специалистами Центра была создана и впервые в РФ успешно применена в клинике отечественная система осевого насоса «АВК-Н» в качестве «моста» к трансплантации сердца. Также впервые в нашей стране были применены самые прогрессивные системы вспомогательного кровообращения зарубежных производителей (Berlin Heart, Medtronic, Maquet). В последние 3 года коллектив Центра широко внедрил применение систем эктракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в различных клинических моделях. Наиболее масштабным стало использование ЭКМО в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов, нуждающихся в проведении экстренной трансплантации сердца в силу тяжести своего состояния. Разработаны вопросы хирургической тактики постановки ЭКМО различными способами, а также вопросы профилактики и лечения хирургических осложнений, связанных с использованием этого метода.
Успех развития сердечно-сосудистой хирургии в значительной степени определяется тем, что в нашем Центре создан и работает уникальный по своему потенциалу и возможностям коллектив анестезиологов и реаниматологов.
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение пациентов высочайшего уровня позволяет кардиохирургам Центра выполнять кардиохирургические вмешательства любой степени сложности. Совместно с отделом анестезиологии и реанимации разработаны и внедрены в клиническую практику протоколы предоперационной подготовки для разных категорий пациентов, позволяющие уменьшить риски хирургических вмешательств и тем самым оптимизировать непосредственные результаты.
Диагностические возможности ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России
НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова располагает современной лечебно-диагностической базой, целиком удовлетворяющей потребности в инструментальной диагностике пациентов до и после кардиохирургических вмешательств. Оснащение операционного блока, отделений анестезиологии и реанимации позволяет выполнять самые разнообразные хирургические вмешательства. Из широкого диагностического потенциала Центра у кардиохирургических пациентов наиболее востребованы следующие методы:
Неинвазивная инструментальная диагностика:
- рентгеноскопия/рентгенография;
- электрокардиографическое исследование;
- нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест;
- холтеровское мониторирование электрокардиограммы и артериального давления;
- ЭХО-кардиография (трансторакальная/транспищеводная);
- стресс-ЭХО-кардиография;
- ультразвуковые методы исследования сосудов и внутренних органов;
- синхронизированная с ЭКГ перфузионная томосцинтиграфия миокарда;
- нефросцинтиграфия;
- исследование функции внешнего дыхания;
- магнитно-резонансная томография;
- мультиспиральная компьютерная рентгенотомография.
Инвазивные методы инструментальной диагностики:
- коронарная ангиография;
- ангиография различных сосудистых бассейнов;
- вентрикулография левого и правого желудочков сердца;
- интракоронарное ультразвуковое исследование;
- интракоронарная манометрия, в том числе и с выполнением функциональных тестов;
- исследование центральной гемодинамики с использованием катера Сван-Ганца, в том числе и с выполнением функциональных тестов с оксидом азота;
- эндоскопические методы диагностики.
В НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова выполняется весь спектр лабораторных исследований, необходимых на всех этапах диагностики, предоперационной подготовки и лечения, непосредственно на этапе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде.
Перечень выполняемых кардиохирургических операций :
- Аортокоронарное шунтирование в разнообразных вариантах исполнения с использованием в качестве шунтов различных трансплантатов - большой подкожной вены, внутренних грудных артерии, лучевой артерии.
- Аортокоронарное шунтирование в сочетании с коронарной эндартерэктомией и /или аутовенозной или аутоартериальной шунтопластикой.
- Резекции постинфарктных аневризм сердца с использованием различных вариантов геометрической реконструкции левого желудочка, в т.ч. в сочетании с АКШ.
- Ушивание постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки, в т.ч. в сочетании с АКШ.
- Коррекция постинфарктной/ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ.
- Различные кардиохирургические вмешательства (на клапанном аппарате сердца, при врожденных пороках сердца, при опухолях сердца, аневризмах восходящего отдела аорты и др.) в сочетании с АКШ.
- Одноклапанное и многоклапанное протезирование.
- Протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана при острых и хронических аневризмах аорты с использованием синтетических и ксеноперикардиальных кондуитов, супракоронарное протезирование восходящей аорты.
- Реконструктивные (клапансохраняющие) операции на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах.
- Операции при активном инфекционном эндокардите собственных и искусственных клапанов сердца.
- Биопротезирование клапанов сердца с использованием различных биоклапанов.
- Комбинированные вмешательства на клапанах, предсердиях и желудочках сердца при тяжелых пороках, осложненных расширением полостей и снижением сократительной способности миокарда, в том числе с использованием оригинального протокола предоперационной подготовки, снижающего риск оперативного вмешательства.
- Повторные кардиохирургические вмешательства.
- Операции при опухолях сердца.
- Кардиохирургические вмешательства у пациентов, находящихся на гемодиализе или имеющих функционирующий почечный аллотрансплантат.
- Коронарные операции на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (off-pump) при наличии показаний.
- Хирургическое лечение констриктивного перикардита.
- Любые указанные выше кардиохирургические вмешательства в сочетании с имплантацией различных электрокардиостимуляторов при наличии показаний.
- Имплантация различных систем и устройств вспомогательного кровообращения в качестве «моста» к трансплантации сердца и с целью «destination therapy» у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности при наличии противопоказаний к выполнению трансплантации сердца.
- Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса.
Информация для пациентов
Выполнение реконструктивных операций на коронарных артериях (аорто-коронарное шунтирование) и на сердце может быть показано при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС):
- стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов
- нестабильная стенокардия
- острый коронарный синдром
- хроническая аневризма левого желудочка
- постинфарктный кардиосклероз в сочетании с различными формами стенокардии
- постинфарктная / ишемическая митральная недостаточность
- постинфарктные дефекты межжелудочковой перегородки
Выполнение протезирования клапанов сердца или пластических реконструктивных операций на клапанах может быть показано при следующих заболеваниях:
- ревматические пороки клапанов сердца
- атеросклеротические пороки аортального и митрального клапанов
- дегенеративные поражения клапанов сердца
- инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца
- врожденные пороки клапанов сердца
- ишемическая/постинфарктная митральная недостаточность (в сочетании с АКШ)
- опухоли сердца
При сочетанных поражениях клапанов сердца и ИБС показано выполнение сочетанных операций - одномоментной коррекции клапанного порока и аорто-коронарного шунтирования.
Догоспитальный этап:
Пациенты могут получить консультативную помощь по вопросам выполнения реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств или трансплантации сердца в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова. Прием ведется по адресу: РФ, г. Москва, ул. Щукинская, дом 1.
При первичном обращении за консультативной помощью пациенту, страдающему заболеваниями сердца, обязательно иметь следующие документы:
- Паспорт
- Полис обязательного медицинского страхования
- СНИЛС (карточка обязательного пенсионного страхования)
- Документ, удостоверяющий инвалидность (при наличии)
- Выписка (эпикриз) из истории болезни
- Электрокардиограмма
- Протокол эхокардиографического исследования.
- Коронарограмма (при наличии)
Желательно представить данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
- анализ крови на ВИЧ;
- анализ крови на гепатиты «В» и «С»;
- анализ крови на RW;
- анализ крови клинический;
- анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ);
- Анализ уровня сахара крови, при необходимости гликемический профиль;
- анализ мочи;
- протокол гастроскопии (действителен не более 1 месяца);
- Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ;
- Рентгеновские снимки грудной клетки;
- Протокол ультразвукового допплеровского исследования сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
При отсутствии у пациента коронарограммы (коронарография не выполнялась или истек срок ее актуальности (как правило 6 месяцев) и наличии показаний к ее выполнению пациенту будет рекомендовано выполнение коронарографии (в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова или другом медицинском учреждении).
Специалисты Центра анализируют коронарограмму и медицинскую документацию, консультируют пациента, определят показания к выполнению хирургического вмешательства. Важным фактором, влияющим на возможность выполнения операции, является наличие у пациента различных сопутствующих заболеваний. При невозможности выполнения оперативного вмешательства пациенту может быть рекомендован другой метод лечения. Если консультант сочтет необходимым получить заключения врачей-специалистов узкого профиля либо произвести дополнительные обследования или анализы, которые в силу разных причин не могут быть выполнены в НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, то он может порекомендовать пациенту это сделать и представить результаты при дополнительной консультации.
При наличии показаний, возможности выполнения вмешательства и отсутствии противопоказаний пациент в установленном Администрацией Центра порядке поступает в клинику НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова для выполнения оперативного вмешательства.
К моменту госпитализации, назначенному специалистами Центра, пациенту необходимо иметь на руках следующие данные:
- анализ крови на ВИЧ, гепатиты «В» и «С», RW
- анализ крови на группу и резус-фактор;
- анализ крови клинический;
- биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, глюкоза, калий, натрий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
- анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный);
- анализ мочи;
- протокол гастроскопии (актуален не более 1 месяца);
- Электрокардиограмма (актуальна в течение 2-х недель);
- Рентгеновские снимки грудной клетки (флюорограмму);
- УЗДГ сосудов шеи, головы, нижних и верхних конечностей;
- Коронарограмма;
- Заключения врачей-специалистов (по указанию консультанта Центра).
- Предварительно должны быть санированы очаги инфекции
При выявление у пациента положительной реакции на вирусный гепатит В и/или С необходимо выполнить анализы, показывающие репликацию вирусов (ПЦР) и получить заключение гепатолога и инфекциониста об отсутствии активности процесса и возможности выполнения пациенту оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
Дата госпитализации сообщается пациенту специалистами Центра.
Госпитальный этап до операции:
После госпитализации в клинику пациенту выполняются необходимые лабораторно-инструментальные исследования, позволяющие специалистам определить план предстоящей операции, прогнозировать риски и наметить меры профилактики возможных периоперационных осложнений. Если специалисты убеждаются в том, что у данного пациента невозможно, нецелесообразно или неоправдано рискованно выполнение восстановительных операций на собственном сердце, то в этом случае пациент может быть рассмотрен как кандидат на трансплантацию сердца, дообследован в соответствии с протоколом обследования потенциального реципиента и при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению трансплантации сердца поставлен в «лист ожидания».
В дальнейшем, в зависимости от тяжести состояния пациента осуществляется необходимая медикаментозная предоперационная подготовка, в том числе и с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Операция и послеоперационный период:
Реконструктивно-восстановительные кардиохирургические вмешательства (АКШ, вмешательства на ЛЖ и клапанах сердца) выполняются в подавляющем большинстве случаев в условиях искусственного кровообращения.
Длительность реанимационного периода при неосложненном течении составляет 1-2 суток, после чего пациент переводится в специализированное кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения и прохождения первичного этапа реабилитации. При отсутствии осложнений пациент может быть выписан домой или переведен в другое медицинское учреждение для реабилитации на 7-10 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитации.
После выписки из стационара:
Будучи выписанными из клиники НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова, пациенты после реконструктивно-восстановительных кардиохирургических вмешательств могут получить амбулаторную консультативную помощь, при необходимости пройти неинвазивные исследования, результаты которых будут учтены в рекомендациях пациенту.
Одним из грозных осложнений цирроза печени является развитие синдрома портальной гипертензии, характеризующегося повышением давления в системе воротной вены.
При декомпенсированной форме портальной гипертензии развиваются варикозное расширение вен пищевода, желудка, спленомегалия и асцит.
Одной из последних новаторских технологий в лечении портальной гипертензии, асцитического синдрома, кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода и желудка, внедренных в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Клиническая больница № 1» явилась эндоваскулярная операция - трансъюгулярное интрапеченочное портокавальное шунтирование (TIPSS).
Данная операция позволяет выполнить эффективную декомпрессию портальной системы, профилактику развития рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитический синдром, и значительно улучшает качество жизни пациентов. ТИПС является альтернативой хирургическим методам лечения портальной гипертензии и имеет ряд преимуществ перед достаточно травматичными хирургическими шунтирующими операциями.
Операцию ТИПС часто применяют как поддерживающую, восстанавливающую перед пересадкой печени пациентам с циррозом печени в стадии C. С ростом опыта, развитием рентгенэндоваскулярной хирургии, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии) становится ведущим показанием к ТИПС во многих медицинских клиниках. Если, больному поставлен диагноз рефрактерный асцит, больной имеет плохой прогноз - 50% смертность в течение 12 месяцев без соответствующего лечения. После выполнения ТИПС асцит уменьшается в 58% случаев (при выполнении лапароцентеза эта цифра составляет 19%).
Лучший способ описать ТИПС - объяснить, что значит каждая буква:
Т (трансъюгулярное) - термин обозначающий, что рентгенэндоваскулярный хирург, выполнив местное обезболивание, начинает операцию с пункции иглой яремной вены, расположенной на шее. Через иглу проводится тонкий проводник до момента попадания кончика проводника в печеночную вену. Далее по проводнику проводится специальный катетер.
И (интрапеченочное) - термин обозначающий, что катетер проводится через печеночную вену в саму печень. Затем вводится длинная изогнутая игла.
П (порто-системное) - термин обозначающий, что игла введенная через печеночную вену, проткнув ткань печени, попадет в воротную вену, расположенную так же в самой печени.
C (стентирование или шунтирование (shunt) - термин обозначающий создание сообщения между печеночной и воротной венами путем имплантации стента.
Стент растягивает печеночную паренхиму создав канал между ветвью воротной и печеночной вены.
После стентирования кровь дренируется из воротной вену с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.
Для TIPSS существуют строго определенные показания:
- портальная гипертензия;
- острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;
- повторное пищеводно-желудочное кровотечение;
- рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии);
- печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости);
- синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).
В связи с тем, что больному с хронической почечной недостаточностью для поддержания жизни в течение длительного времени необходимо производить 3 сеанса гемодиализа в неделю, к способу подключения больного к аппарату предъявляются следующие основные требования:
1) для эффективного гемодиализа объемная скорость кровотока через аппарат должна составлять 200-250 мл/мин;
2) доступ к кровотоку должен быть технически легким, достаточно частым и не вызывать у больного отрицательных эмоций;
3) между диализами не должно нарушаться нормальное кровообращение как во всем организме, так и в месте подключения.
К сожалению, ни один из существующих способов подключения не удовлетворяет указанным требованиям.
Вено-венозный способ подключения по методу Seldinger (1953) для лечения ХПН может быть рекомендован лишь в экстренных случаях, когда задержка с проведением гемодиализа угрожает жизни больного. Способ требует врачебного исполнения, достаточно травматичный, а количество возможных подключений ограничено.
Артерио-венозные способы подключения сводятся к образованию постоянно функционирующего анастомоза периферических сосудов. Анастомоз, образованный с помощью канюль, введенных в артерию и вену, и соединительной трубки, выведенной на поверхность кожи, принято называть шунтом. Артерио-венозный анастомоз после подкожного сшивания артерии с веной называют фистулой.
В 1962 году Quinton и др. впервые доложили об успешном применении артериовенозного шунта, состоящего из тефлоновых канюль и силастиковой соединительной трубки. С той поры этот тип шунта, получивший название Квинтон - Скрибнеровского или Скрибнеровского, стал основным способом подключения больного к аппарату.
Хирургическая техника наложения шунта достаточно проста и хорошо описана (В. В. Ворожинцев и др., 1967; Э. Р. Левицкий, 1969; Remirez и др., 1966: Linstedt, 1970). На руке шунт соединяет a. radialis и v. cephalica в нижней трети предплечья, а на ноге - a. tibialis anterior s. posterior и ближайшую ветвь v. saphena в области нижней трети голени. Канюли шунта должны подбираться по диаметру артерии и вены. При введении их в просвет сосудов не должна подворачиваться интима. Концы шунта выводятся наружу не через операционную рану, а через дополнительные разрезы кожи. Выходные концы шунта в подкожной жировой клетчатке должны располагаться свободно, без перегибов. На рану накладывают швы. Выведенные на кожу обе половины шунта соединяются таким образом, чтобы соединительный сегмент из тефлона не попадал на изгиб петли, а артериальный конец шунта был длиннее венозного. Шунт начинает функционировать сразу же после наложения.
Шунт с подкожным коленом имеет ряд недостатков. При тромбировании подкожное колено препятствует введению в сосуд экстрактора для извлечения тромба. Кроме того, при снятии шунта необходим повторный разрез кожи над местом соединения канюли с сосудом для удаления лигатур, перевязки сосуда и удаления подкожного колена шунта.
Учитывая эти недостатки, Remirez и др. (1966) предложили прямой шунт со специальными подкожными крыловидными фиксаторами. Наш опыт убеждает в том, что для фиксации прямого шунта в фиксаторах нет необходимости. Фиксируя прямой шунт с помощью двух лигатур, мы ни разу не отметили случайного выхождения канюль из просвета сосудов как при стационарных, так и при амбулаторных гемодиализах. Через прямой шунт в просвет сосуда легко ввести экстрактор. При удалении прямого шунта его извлекают, не прибегая к разрезу кожи. После тромбирования выжидают 3-4 дня. Сосуд фиксируют выше места канюлирования и, потягивая за конец шунта, выводят из-под кожи дистальную лигатуру. Ее срезают и канюля легко выходит из просвета сосуда. В течение 2-летней работы отделения гемодиализа при подобном способе извлечения канюли кровотечение отмечено лишь в, одном случае. При этом произведена перевязка артерии на протяжении. При отсутствии кровотечения накладывается тугая давящая повязка.
После наложения шунта оперированная конечность нуждается в иммобилизации в течение 2-3 недель. На 8-10 дней назначают антибиотики широкого спектра действия. В этот же период внутримышечно вводят гепарин (20-25 тыс. ЕД в сутки), а оба конца шунта промывают физиологическим раствором с гепарином (Э. Р. Левицкий, 1969). Гемодиализ начинают через 7-10 дней. При отсутствии кровотечения из раны гемодиализ можно проводить в день операции. Начинающееся воспаление в месте выхода шунта (краснота, отек, болезненная пальпация) - тревожный сигнал. К лечению приступают немедленно. Назначают антибиотики. Местно применяют мазевые повязки с антибиотиками, физиотерапию. Если воспаление не уменьшается в течение 3-4 дней, решают вопрос о снятии шунта. Нарушение герметичности соединения шунта с сосудами - показание к немедленному удалению шунта. Перевязки конечности с шунтом должны проводиться вне диализов 2-3 раза в неделю.
Как следствие воспаления может развиться тромбирование шунта. Причинами тромбирования могут быть тугая повязка, перегиб шунта, падение артериального давления. Тромбированный шунт не пульсирует, холодный, над отводящей веной не выслушивается шум «мельничного колеса». Удаление тромба - операция, мало приятная, как для врача, так и для больного. Тромб извлекают шприцем, создавая разрежение, а также специально созданными экстракторами (Giovannetti и др., 1968). Если тромб механическим путем не извлекается, в шунт вводят тромболитические агенты. При этом применяют стрептокиназу по 30-50 тыс. ЕД в 3-5 мл раствора. Осложнения после введения стрептокиназы в виде болей в груди и животе, одышки, сердцебиении, бронхоспазма встречаются в 18% случаев, что говорит о небезопасности ее использования (Anderson и др., 1968).
Bonnhold и др. (1969) применили при тромбировании шунта аспергиллин-О, который обладает менее выраженными антигенными свойствами. Извлечение тромба может осложниться вспышкой сепсиса, развитием эмболии (тромбом или воздухом) сосудов головного мозга, легочных артерий; описаны тяжелые анафилактические реакции, внезапная смерть больного (Drukker и др., 1969). Предотвращение тромбирования кумариновыми производными, к сожалению, не всегда возможно из-за опасности кровотечений.
Артериальный конец шунта функционирует от 1 до 40 месяцев, венозный конец - от 0,5 до 19,3 месяцев (Drukker и др., 1969) при средней частоте тромбирования 1,28 раза в месяц (Aviram и др., 1965).
По данным Д. Л. Арустамова и др. (1974), средняя продолжительность функционирования шунта составляет 20-25 дней и в редких случаях несколько месяцев. Столь малый средний период функционирования шунта, очевидно, связан с погрешностями в оперативной технике или недостаточно хорошим уходом.
Отрицательные свойства шунтов (тромбирование и инфицирование) заставили искать другие, более надежные способы подключения больного к аппарату. В 1966 году Brescia и др. описали метод подключения больного к аппарату с помощью подкожного артериовенозного анастомоза между a. radialis и ветвью v. cephalica в области нижней трети предплечья. При достаточном кровотоке тромбирование фистулы встречается лишь в единичных случаях, а подкожное расположение фистулы резко уменьшает возможность инфицирования. Обычно фистула формируется на нерабочей руке. В зависимости от взаиморасположения сосудов и их калибра анастомоз накладывают по типу бок в бок, конец в бок, бок в конец и конец в конец. Наиболее приемлем анастомоз бок в бок. Другие типы анастомозов преимуществ перед ним не имеют. Техника наложения фистулы хорошо описана ее авторами (Brescia и др., 1966). Следует учитывать, что артерии с диаметром просвета менее 1,5 мм чаще тромбируются и не дают достаточного кровотока, необходимого для эффективного диализа. При анастомозе конец в конец с успехом может быть применен отечественный сосудосшивающий аппарат АСЦ-4. Если на руке отсутствует подходящая вена для наложения анастомоза, фистула может быть сформирована с помощью аллотрансплантата (Г. М. Соловьев и др., 1972).
Через 3-5 недель после наложения фистулы отводящая подкожная вена значительно увеличивается в диаметре, стенка ее гистологически становится схожей с артериальной. Она используется для подключения больного к аппарату с помощью специальных пункционных игл диаметром 1,5-2 мм. Диализ ведут с подключением насоса по крови. После окончания диализа производится нейтрализация гепарина протамин-сульфатом. Иглы удаляются, а на месте проколов на 12 часов накладывается тугая асептическая повязка. Ведение диализа на фистулах требует определенных навыков у врачей и медицинских сестер.
В большинстве диализных центров фистулы пунктируются врачами, и лишь в немногих - опытными медицинскими сестрами. При использовании фистулы затрудняется ведение самодиализов и домашних диализов. Все же при опросе врачей, медицинских сестер и пациентов в диализных центрах предпочтение отдано артериовенозной фистуле (Drukker и др., 1969). Вероятно, это связано с тем, что фистула не требует к себе особого внимания со стороны больного. Она позволяет ему вести привычный образ жизни. Уход за фистулой требует меньших затрат времени со стороны медицинского персонала. Некоторые неудобства, возникающие при подключении больного с фистулой к аппарату, оправдываются другими преимуществами. В 1974 году в отделении гемодиализа 1-го ЛМИ 65% гемодиализов велось с помощью артериовенозной фистулы.
Оценивая наиболее приемлемые способы подключения больного к аппарату с помощью шунта и фистулы, необходимо указать, что они имеют свои преимущества и недостатки. Очевидно, эта проблема пока еще нуждается в серьезной разработке.
Для гемодиализа в настоящее время широко применяется наружный или внутренний артерио-венозный (А—В) шунт. Этот шунт без особой нагрузки на сердце обеспечивает необходимый кровоток для искусственной почки. Объем циркуляции такого шунта составляет около 150 мл/мин.
Наложение наружного артерио-венозного шунта (Scribner, 1960)
Шунт изготовляется из жестких тефлоновых и мягких силастиковых синтетических трубок. Он накладывается на предплечье между лучевой артерией и подкожной веной. Шунт может быть также наложен между задней большеберцовой артерией (или передней большеберцовой артерией) и большой скрытой веной. В виде исключения может быть применена и артерия более крупного калибра, например, плечевая или наружная бедренная артерия.Наложение шунта должно осуществляться при полном исключении возможности проникновения инфекции и образования сгустков, так как оба эти фактора ведут в первую очередь к развитию тромбоза, закупорке и прекращению действия шунта. Поэтому необходимо, чтобы шунт постоянно находился в асептических условиях, и его наложение осуществлялось в операционной. Как правило, достаточным является местное обезболивание. Наркоз применяют только у больных с лабильной психикой.
В тех случаях, когда шунт накладывается в типичном месте на предплечье и лучевая артерия должна быть перевязана, необходимо до этого вмешательства установить, проходима ли локтевая артерия для кровоснабжения кисти. Для этой цели лучевая артерия придавливается на несколько минут, и наблюдается, не нарушится ли кровоснабжение кисти.
Проекция прохождения лучевой артерии соответствует линии, проведенной от середины локте-
вого сгиба до шиловидного отростка лучевой кости. После обработки кожи, обкладывания и местной анестезии производится небольшой поперечный разрез на внутренней поверхности предплечья, на границе между средней и нижней третями его, ближе к лучевой кости. Из этого доступа находят выбранную заранее вену. После перевязки дистального конца вена выделяется на протяжении около 2 см. При необходимости перевязываются и пересекаются небольшие боковые ветви. Под центральную часть вены проводятся две синтетические нити 3/0 (ЕР—1: 2) рядом одна сдругой.
Затем выбирается соответствующая диаметру вены тефлоновая трубка. Ее вставляют в трубку из силастика и фиксируют двумя нитками 3/0 (ЕР—1: 2). Наиболее широкое распространение получили два типа силастиковых различно располагаемых трубок. При классическом шунте, описанном Scribner, введенные в артерию и вену тефлоновые трубки располагаются в сосудах в виде мундштука трубки, а накожная их часть из силастика — в виде подковы, расположенной в центральном направлении. Второй вид шунта, т. н. прямой шунт, обращен своей трубкой в виде подковы в дистальном направлении. Шунт с изгибом в 180° более надежен и действует дольше, чем прямой шунт, так как движения его находящейся па коже части не передаются тефлоновым трубкам, а следовательно, и на стенку вены.
Для введения тефлоновых трубок стенка вены надрезается в поперечном направлении. Стараясь не повредить интиму, в просвет вводят трубку. Клиновидно суженный конец тефлоновой трубки при необходимости отрезается. Этим увеличивается диаметр трубки, и она лучше заполняет собой просвет вены. После введения трубки в вену ее фиксируют там двумя заранее заведенными нитками. При этом одна из нитей должна быть плотно завязана у самого конца тефлоновой трубки, чтобы не было затекания крови между трубкой и стенкой сосуда, так как это может быть связано с образованием сгустков крови. Из этих четырех концов нитей оба внутренних конца коротко срезаются, а оба наружных связываются друг и другом. Таким приемом достигается фиксация тефлоновой трубки, препятствующая ее выскаль-зыванию как из вены, так и из силастиковой трубки. Затем через эти трубки пускают кровь и прополаскивают их несколько раз раствором гепарина.
Доступ к лучевой артерии осуществляется на уровне средней и нижней трети пердплечья из продольного разреза. Артерию находят со стороны локтевого края плече-лучевой мышцы. Эта мышца расположена сразу под фасцией. Артерия перевязывается в дистальной своей части и выделяется из своего ложа на протяжении 3-4 см. Боковые ветви артерии перевязываются и при необходимости пересекаются. Центральная часть артерии временно пережимается турникетом. Просвет сосуда вскрывается в поперечном направлении, центральная часть разреза аккуратно приподнимается пинцетом, и в просвет заводится теф-лоновая трубка, соединенная с трубкой из силастика. Эти трубки фиксируются в артерии так же, как и в вене. Следует обращать внимание на то, чтобы не было отслойки иптимы. Если все же, несмотря на все осторожности, произойдет отслойка интимы, то тефлоновая трубка извлекается из сосуда, в этом месте сосуд перевязывается и несколько выше надсекается. В новое отверстие осторожно вводится канюля. Система тщательно промывается раствором гепарина.
Трубка из силастика, вводимая в артерию, короче, чем трубка, вводимая в вену. Это делается для того, чтобы можно было снаружи установить, какая трубка выходит из какого сосуда.
Обе силастиковые трубки фиксируются 1 2 швами к подкожной клетчатке. При этом надо следить, чтобы просвет трубки не был сужен. Обе трубки вводят из отдельных надрезов кожи, отступя па 4 5 см от их соединения с сосудом. Оба наружных конца трубок соединяются коннектором из тефлона. При этом в связи с различными по своей длине концами трубок коннектор больше расположен на артериальной половине. Место соединения укрепляется полоской стерильного пластыря.
При зашивании кожи силастиковые трубки фиксируются к коже у места их выхода из разреза. После всего этого на предплечье и силастиковые трубки рыхло накладывается стерильная повязка. Предплечье помещается на шину на 24 -48 часов.
Шунт может быть применен спустя 24 48 часов после его наложения. В случаях применения прерываемого гемодиализа правильным является его подключение после заживления разрезов. Прямой шунт может быть применен раньше, однако срок его функции короче. Шунт под углом 180° функционирует дольше, хотя и накладывается позже.
При подключении к искусственной почке повязка снимается с соблюдением правил асептики. Оба конца силастиковой трубки разъединяются и подсоединяются к аппарату для диализа.
Если шунт закупорился сгустком крови, производят попытку восстановить его проходимость. Для этой цели с соблюдением асептики пинцетом захватывают рыхлый сгусток и извлекают его из трубки. Для извлечения сгустка применяются также тонкая трубка из синтетического материала, конец которой надевают на конус шприца, а другим ее концом пробуют отсосать сгустки крови. Затем шунт многократно прополаскивают теплым раствором гепарина. Можно попытаться также
удалить тромб тонким катетером Fogarty по методике, применяемой при эмболэктомии.
При инфицированном шунте любые манипуляции строго запрещаются. Этот шунт подлежит удалению.
Для удаления шунта под местным обезболиванием вновь выделяются артерия и вена. Узлы фиксирующих лигатур срезаются, тефлоновые трубки извлекаются из просвета сосуда, и в центральной части сосуд перевязывается. После удаления трубки кожный разрез зашивается.
Наложение внутреннего артерио-венозного шунта (Cimino, 1966)
Создание внутреннего артерио-венозного шунта труднее, чем наружного, так как между сосудами небольшого калибра должны быть наложены весьма аккуратные швы. С Другой стороны, внутренний шунт имеет перимущество в том отношении, что он функционирует дольше, чем наружный. Эта выгодная его особенность используется для применения хронического диализа.Шунт Cimino позволяет применять без имплантации чужеродного материала прямое соединение между периферической артерией и веной. Кроме этого, на коже не остается отверстия, через которое может проникнуть инфекции в расположение шунта, таким образом при шунте Cimino проникновение инфекции предупредить легче, чем при шунте Scribner.
Шунт Cimino накладывается, как правило, под местным обезболиванием в дистальной части внутренней поверхности предплечья, между лучевой артерией и рядом расположенной скрытой веной. Доступ к лучевой артерии и вене осуществляется через дугообразный разрез, проводимый вдоль края лучевой стороны нижней трети предплечья. Во время препаровки надо следить, чтобы не повредить поверхностную ветвь лучевого нерва. Лучевая артерия выделяется из своего ложа после рассечения фасции.
По оригинальному описанию Cimino, накладывается анастомоз между сосудами по типу «бок в бок». В последнее время все большее число хирургов рекомендуют наложение анастомоза «конец в конец», так как этот анастомоз можно наложить быстрее и проще. Создается возможность сохранить больший просвет сосудов в области анастомоза и, кроме этого, шунт может начать функционировать раньше.
Мелкие сосуды, латеральная подкожная вена руки при операции по Cimino у детей периферически перевязываются, центральнее от места перевязки пересекаются, их концы надрезаются, в результате чего просвет увеличивается. На боковой стенке лучевой артерии проводится разрез длиной 7-8 мм, этот сосуд не перевязывается и не пересекается. Между одноименными артерией и веной накладывается анастомоз по способу «конец в бок» (монофильные синтетические нитки 6/0-7/0).
При хорошо функционирующем шунте Cimino артериальная кровь через многочисленные венозные коммуникации заполняет всю венозную сеть предплечья, и вены значительно расширяются. После завершения заживления разреза можно легко пунктировать любую вену и получить из нес необходимое количество крови.
Для подключения искусственной почки пунктируют артериолизированные вены - одну в направлении тока крови, другую в противоположном направлении. Первую из этих вен подключают к артериальной части искусственной почки, вторую — к венозной. Для поддержания экстра-корпорального кровообращения необходим роликовый насос.
Шунт Cimino можно легко устранить простой перевязкой места анастомоза.