Грубая тканевая кукла младенца, появляющегося из матки — один из первых акушерских манекенов в натуральную величину, используемый для обучения сельских женщин практике родов и акушерства. Такие манекены были придуманы новаторской французской акушеркой XVIII века. Её звали Анжелика Кудрэ (полное имя Angélique Marguerite Le Boursier du Coudray).
Анжелика дю Кудрэ родилась в 1715 году в Клермон-Ферране, в выдающейся французской семье потомственных медиков. Мало что известно о годах её молодости, за исключением того факта, что в возрасте 25 лет она закончила Колледж хирургии в Париже. Примерно в это же время у неё возник конфликт с практикующими мужчинами, которые называли себя хирургами. Медики-мужчины во всех областях медицины утверждали свои роли, включая роды; хотя акушерство традиционно была заботой женщин-акушерок. Хирурги считали, что их современные научные методы для матерей и младенцев лучше, чем народная медицина, практикуемая акушерками.
Сразу по окончанию Анжеликой Маргаритой школы, вскоре после того, как у неё возник спор с мужчинами-хирургами, женщинам стали запрещать получать образование в области акушерства. Смутившись от такого решения, женщины запротестовали и потребовали, чтобы им было позволено становиться акушерками. Мадам дю Кудрэ была среди них. Она поддержала женщин. Она утверждала, что если надлежащая подготовка не будет дана им, то акушерки продолжат практиковать, будучи неподготовленными и, тем самым, могут нанести вред своим пациенткам. Более того, она заявила, что без обучения Франция будет испытывать нехватку акушерок.
Медицинское сообщество прислушалось к её словам, и женщин снова стали принимать для обучения технике родов. Чтобы оказать помощь студенткам, Анжелика Кудрэ была назначена в качестве главной акушерки знаменитой парижской больницы «Хетель Дье».
В 1759 году с мадам дю Кудрэ встретился король Людовик XV, который попросил её научить акушерству женщин-фермеров, проживающих в сельских районах, чтобы снизить младенческую смертность. В 1760-1783 годах она колесила по всей Франции, делясь своими обширными знаниями с бедными сельскими женщинами. В течение того периода она провела обучение в более чем сорока городах и сельских местечках, непосредственно обучив 4000 студентов и более 500 мужчин-хирургов и врачей.
В обучении сельских женщин, Кудрэ использовала акушерские манекены, которые сама же и создала. Манекен был моделью нижней части женского тела из ткани и кожи. Иногда он содержит начинку и состоит из реальных человеческих костей, образующих торс. Струны и ремни служат для имитации растяжения родового канала и промежности, чтобы продемонстрировать процесс родов. Голова младенца-манекена имеет сформированный нос, пришитые уши, нарисованные чернилами волосы, открытый рот и язык. Манекены были настолько подробны и точны, что Академия хирургии одобрила их как подходящую модель для практики родов.
Angélique du Coudray написала книгу под названием «Abrégé de l’Art des Accouchemens», содержащую все её лекции, которые она давала акушеркам, когда путешествовала по Франции. В этой книге 38 глав: рассмотрены такие темы, как женские репродуктивные органы, надлежащий уход за беременными женщинами, акушерство, различные проблемы во время родов и различные редкие случаи.
Манекен, сделанный по эскизам мадам дю Кудрэ — выставлен в Руане (музей Флобера и истории медицины)
Она умерла в Бордо 17 апреля 1794 года. Существует загадка вокруг её смерти, потому что она умерла в период, известный как «Царство террора» — время Французской революции, когда Франция очищала себя от врагов. Многие исследователи считают, что Кудрэ была тайно казнена, потому что она была протеже короля Людовика XV, «королевской повитухой». Другие считают, что Анжелика дю Кудрэ просто умерла по старости. На момент её смерти ей было 82 года.
«Клинической называется медицина, которая... наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средства... Прежде всего, следовательно, надо посетить и видеть больного». Эти слова принадлежат великому врачу Нового времени Герману Бургаве, который был признанным ее лидером в начале 18-го века. Из них следует, что Бурхаве еще не делал различия между лечебной и клинической медициной; его определение подчеркивает важнейшую особенность, но не исчерпывает понятия «клиническая медицина».
При всех частных достижениях в распознавании, лечении и предупреждении болезней лечебная медицина 16-го - 17-го веков не обладала теми характерными чертами, при наличии которых можно говорить о формировании клинической медицины: не было на этом этапе ни клиник, ни клинического преподавания, ни методологии опытного знания как основы клинического мышления. Не было, конечно, и тех достижений естествознания, которые в дальнейшем позволили разработать новые эффективные методы диагностики и терапии, однако заметим, что этот фактор начал реально воздействовать на медицину только начиная со второй половины 18-го века.
Восемнадцатое столетие справедливо называют «веком просвещения», «веком рационализма».
Ученик Сиденгама Дж. Локк в Великобритании, Ш.Л. Монтескье и Вольтер, Д. Дидро и Ж.Ж. Руссо во Франции, И.В. Гете и И.Ф. Шиллер (военный врач по образованию) в Германии были глашатаями Новой эпохи в медицине. Применительно к истории естествознания можно говорить о 18-м веке как «веке химии» -- не в том, конечно, смысле, что физика, математика и астрономия пошли на спад, а в том отношении, что к их новым крупным успехам (достаточно вспомнить о классических трудах И. Ньютона и Г. Лейбница) добавились достижения в химии, имевшие революционный для ее развития характер и определившие ее становление как одной из фундаментальных наук о природе (эти достижения связаны прежде всего с именем французского ученого А. Лавуазье).
В истории биологии середина 18 века ознаменовалась такими крупными событиями, как появление «Системы природы» шведского врача и натуралиста К. Линнея (1735) с описанием трех царств природы и отнесением человека к приматам, и многотомной «Естественной истории» Земли французского исследователя Л.Л. Бюффона (первый том вышел в 1749 г.), отмеченной эволюционистскими взглядами. Ученик Г. Бургаве швейцарский врач и естествоиспытатель А. фон Галлер опубликовал фундаментальный труд «Элементы физиологии человеческого тела» (т. 1--8, 1757--1766), заложив основы экспериментальной нервно-мышечной физиологии, а итальянский врач и естествоиспытатель Л. Гальвани провел классические опыты по изучению электрических явлений при мышечном сокращении («животное электричество», 1771), положившие начало электрофизиологии, а затем и электродиагностике, электротерапии. Однако «век биологии», ее вершинных достижений был еще впереди, медицины -- тем более.
Медицина 18-го века продолжала демонстрировать полный разрыв между лечебной практикой и теоретическими представлениями. К ятрохимии и ятрофизике, которые не завершили еще свой исторический путь и имели многих приверженцев, добавились другие медицинские системы. «Анимизм» Э. Шталя и «динамическое учение» Ф. Гофмана в Германии, «нервный принцип» У. Куллена и так называемый броунизм Дж. Брауна в Шотландии, «животный магнетизм» австрийца Ф.А. Месмера («месмеризм»), ставший исключительно популярным в Париже, -- эти и другие всеобъемлющие, «исчерпывающие» (а потому как бы застывшие, «окаменевшие») и взаимоисключающие системы быстро сменяли друг друга либо делили поклонников; полемические схватки между сторонниками различных направлений периодически сотрясали медицинские факультеты европейских университетов. Кажется подчас, что в то время едва ли не все выдающиеся умы в медицине считали своим долгом создать новую теорию болезней и их врачевания. В основание сложных конструкций этих теорий часто закладывалось одно из последних достижений естественных наук (прежде всего физики, физиологии), что придавало теории внешнее соответствие научным веяниям эпохи, но свидетельствовало лишь о ее внутреннем пороке -- универсализации частных закономерностей, бесперспективной с точки зрения научной методологии. Грубая схематизация течения болезни, стандартизация лечения, вплоть до соблазнительно простой антитезы (например, по Куллену: раздражающие средства -- при атонических состояниях, успокаивающие -- при судорожных состояниях), характеризовали большинство этих теорий. Трудно, конечно, полностью отрицать какое-либо влияние всех этих сугубо теоретических изысканий на врачебную практику, но можно сказать, что в большинстве случаев это влияние было поверхностным и формальным (как в деятельности, например, Бургаве, великого врача той эпохи) либо сказывалось самым отрицательным образом (бесконечные кровопускания, рвотные и слабительные средства -- у Э. Шталя и многих других). Магистральный путь клинической медицины проходил в стороне от всяческих «систем»: по-прежнему это был путь эмпирического накопления знаний с помощью наблюдений у постели больного. Вероятно, наиболее ярким и вместе с тем типичным выразителем этого этапа истории клинической медицины, а именно первой половины 18-го века, был уже упомянутый Бургаве.
Герман Бургаве (1668--1738), профессор Лейденского университета, был врачом, химиком и ботаником и в каждой из этих областей знания пользовался европейской славой. Его классические труды («Афоризмы», 1709; «Основания химии», т. 1--2, 1732, и др.) долго оставались настольными руководствами врачей, преподавателей, студентов во многих странах. Он был избран в Академию наук Франции и Лондонское королевское общество. В созданном им медицинском учении анатомо-физиологические и другие сведения научного характера связаны воедино при помощи эклектичного набора ятрохимических (учение о дискразиях) и ятрофизических представлений. Однако в клинической деятельности он был последователем «английского Гиппократа» Т. Сиденгама и подчеркивал примат опыта лечебной практики над любыми теориями. Он ввел в клиническую медицину термометр и лупу как средства обследования больного и подробные записи историй болезни. Его имя носит описанный им (1724) синдром спонтанного разрыва пищевода. Он создал, вероятно, первую в истории клинической медицины научную школу; среди его многочисленных учеников такие известные врачи из разных стран, как Г. Ван Свитен и А. де Гаен, А. Галлер, Ж. Ламетри и Д. Прингл, которые сыграли заметную роль в становлении не только клинической, но и теоретической медицины и гигиены в Европе.
Понятно, что Бургаве справедливо относят к основоположникам клинической медицины. Но удивительное дело: в историко-медицинской литературе сложился устойчивый стереотип, согласно которому именно с его деятельностью связан расцвет клиники Лейденского университета -- первой клиники, отвечающей современному пониманию этого термина. Мы уже говорили, что эта заслуга принадлежит Ф. де ле Боэ (Сильвиус) и что датируется она не первой половиной 18-го века, а второй половиной 17-го века. Как раз наоборот, при Бургаве наступил закат этой знаменитой клиники: вероятно, как и Сиденгам, Бургаве считал, что задача университетского образования -- готовить специалистов в области естествознания, а из них в дальнейшем (сегодня мы сказали бы -- в порядке последипломного образования) -- практикующих врачей; соответственно, его не интересовало клиническое преподавание в рамках университетского курса.
Реформа медицинского образования, которая в конечном итоге и привела к широкому внедрению клинического преподавания в европейских университетах и переориентации обучения на подготовку и выпуск специалиста, обладающего не только знаниями доктора медицины, но и навыками готового к лечебной практике врача, связана с именем прежде всего Герарда Ван-Свитена (1700--1772)--ученика и ближайшего сотрудника Бургаве. Как католик он не мог претендовать на место преемника по кафедре своего учителя, принял предложение эрцгерцогини Марии-Терезии и в 1745 г. переехал в Вену, где был лейб-медиком и одновременно руководителем медицинского дела в Австрии, медицинского факультета Венского университета и Венской академии наук. Умело используя полученные им широчайшие полномочия, он полностью перестроил преподавание медицины, подчинив его цели подготовки практикующего врача. Для этого была создана клиника (а также ботанический сад и химическая лаборатория) университета, переоборудован анатомический театр; введен обязательный для студентов курс практической медицины, который преподавался у постели больного; установлена строгая последовательность преподаваемых предметов с допуском к занятиям в клинике после этапных экзаменов по теоретическим дисциплинам; введено практическое испытание выпускников в городской больнице. В результате реформы Венский университет первым в истории медицинского образования стал не только давать базовые естественнонаучные знания в области медицины, но и непосредственно готовить врачей. Главный научный труд Ван-Свитена «Комментарии к афоризмам Бургаве о распознании и лечении болезней» (т. 1--6, 1742--1776) с ценными наблюдениями по вопросам медицинской казуистики и терапии переведен на многие европейские языки. В частности, там отмечена атрофия мышц конечностей при свинцовых коликах, описана афазия, высказано предположение, что спинной и продолговатый мозг -- место эпилептического разряда, рекомендованы применение хины для купирования болевых приступов при невралгии тройничного нерва и раствор сулемы внутрь (так называемая жидкость Ван-Свитена) при сифилисе. клинический медицинский бургаве
Реализация задуманной и возглавленной Ван-Свитеном реформы в большой мере связана с деятельностью еще одного ученика Бургаве -- Антона де Гаена (1704--1776), в 1754 г. приглашенного Ван-Свитеном из Голландии на должность профессора патологии и практической медицины и директора клиники Венского университета. «Клиницист Божьей милостью», он был убежденным сторонником гиппократизма, презирал все теоретические «системы» и доверял только врачебному опыту. Благодаря де Гаену клиническое преподавание включило преимущественную демонстрацию на разборах не медицинских «курьезов», а больных с типичными формами болезней (для чего при госпитализации в клинику проводился тематический подбор больных) и самостоятельное обследование их студентами. В клинике Венского университета, превратившейся в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей (Лейденский университет уже утерял эти позиции), наряду с учебным и лечебным процессами была представлена и третья составляющая современного клинического учреждения -- систематические научные исследования, в которых участвовали наиболее способные студенты: тщательно фиксировались новые клинические наблюдения и клинико-анатомические корреляции, изучались диагностические возможности термометрии, введенной еще Бургаве; апробировались новые способы лечения. С 1758 г. де Гаен выпускал ежегодник, отражавший опыт и научные исследования клиники и служивший важным научным источником для врачей разных стран Европы. В этой творческой обстановке складывалась так называемая старая венская школа. Не удивительно, что среди ее питомцев мы видим Л. Ауэнбруггера.
Леопольд Ауэнбруггер (1722--1809) --врач Испанского военного госпиталя в Вене -- в 1761 г. опубликовал свой знаменитый труд «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни»: итог многолетних тщательных клинических наблюдений, сопоставленных с данными вскрытий, он содержал обоснование и методическую разработку перкуссии. Открытие было отвергнуто и осмеяно современниками как манипуляция, «недостойная врача». В 1768 г. Ауэнбруггер оставил работу в госпитале; последние годы жизни он провел в психиатрической больнице и вряд ли мог найти утешение в том, что Ж. Н. Корвизар во Франции уже в новом 19-м веке, то есть спустя полвека после ее открытия, извлек перкуссию из небытия, опубликовав перевод книги Ауэнбруггера с комментариями и собственными дополнительными наблюдениями (1808): с этого началась эпоха объективной физической диагностики заболеваний легких и сердца. Похоже, именно творческая жизнь и судьба Ауэнбруггера открыли блистательную и трагическую страницу истории клинической медицины, где запечатлены имена многих непонятых коллегами революционеров в науке -- от Р. Лаэннека и И. Земмельвейса (первая половина 19-го века) до нашего соотечественника и старшего современника В.П. Демихова -- классика экспериментальной трансплантологии.
Австрийская реформа медицинского образования была продолжена Иоганном Петером Франком (1745--1821), профессором практической медицины Падуанского (с 1785 г.; в Австрийской Ломбардии) и Венского (с 1795 г.) университетов, затем лейб-медика императора Александра I и профессора, ректора Медико-хирургической академии в Петербурге (1805--1808). Его заслуга заключается в том, что на медицинских факультетах были введены дополнительный пятый год обучения с двухлетней общей продолжительностью курса практической медицины у постелей больных и самостоятельной работой студентов в клинике на пятом году обучения, обязательное участие студентов в ежедневных профессорских обходах, курировании больных и ночных дежурствах в клинике, а также их присутствие при вскрытии каждого умершего больного.
Среди университетов Германии ведущую роль в становлении клинического преподавания в 18-м веке играли университеты в Галле, где И. Юнкер еще в 1717 г. стал читать курс практической медицины и проводить занятия со студентами в больнице, и Геттингене. Даже цитадель университетского консерватизма -- парижская Сорбонна -- откликнулась попыткой начать клиническое преподавание, которую по собственной инициативе предприняли профессор практической медицины Д. де Рошфор в больнице Шарите (с 1870 г.; в 80-х годах его помощником был Ж. Н. Корвизар), а затем профессор хирургии П. Дезо в Отель-Дьё. Однако в полной мере такое преподавание развернулось только в послереволюционной Франции, уже в 19-м веке, когда Корвизар превратил Шарите в новый ведущий центр подготовки и усовершенствования европейских врачей и создал крупнейшую клиническую школу, принципиально обогатившую диагностические возможности медицины.
Важная роль в развитии клинической медицины во второй половине 18-го века принадлежала нескольким выдающимся врачам, работавшим в Лондоне и известным как «старая английская школа». В отличие от старой венской школы Ван-Свитена--де Гаена про нее трудно сказать, соответствовала ли она на самом деле понятию «клиническая школа»; скорее можно говорить просто о группе известных врачей, контактировавших друг с другом и представлявших собой некое научное сообщество. Организации такого научного объединения должно было способствовать издание «Медицинских трудов Коллегии врачей Лондона» (с 1767 г.), выходивших с активным участием Уильяма Гебердена старшего (1710--1801). Он был одним из самых популярных практикующих врачей Лондона (ему предлагалось почетное место личного врача королевы Шарлотты) и самых авторитетных британских ученых-медиков: в том же 1767 г. его избирают иностранным членом Королевского медицинского общества в Париже (вместе с Кулленом, Линдом, Принглом).
Современному врачу Геберден известен классическим описанием (оно остается лучшим и в наши дни) приступа грудной жабы; он выделил ее как самостоятельную болезнь и дал ей это название. Однако в справочно-энциклопедическую литературу давно и прочно вошли в качестве эпонимических названий узлы Гебердена, пурпура Гебердена, но не грудная жаба как «болезнь Гебердена». Это и понятно: и в 19-м, и в начале 20-го веков грудная жаба и инфаркт миокарда оставались «медицинским курьезом», а «болезнью века» они стали только во второй половине 20-го века. Не описание грудной жабы принесло славу Гебердену, а наоборот, исключительный авторитет лондонского врача привлек внимание к его сообщению, сохранив это описание для истории науки.
Познакомив медицинский мир с грудной жабой, Геберден ничего не сообщил о ее природе: он не знал о связи этой болезни с сосудами сердца. Джон Хантер (в литературе на русском языке также Гунтер; 1728--1793), по-видимому, уже подозревал эту связь; он поставил себе диагноз грудной жабы, предсказал свою смерть во время очередного ее приступа, вызванного отрицательными эмоциями («Моя жизнь -- в руках любого мерзавца, которому вздумается разозлить меня»), и завещал ученикам вскрыть его труп и установить патологоанатомическую картину болезни. Он был уроженцем Шотландии, но работал в Лондоне и прославился как выдающийся врач и естествоиспытатель: хирург (автор классических работ по проблемам сосудистых аневризм, суставных контрактур, ран, аутотрансплантации кожи; его называют одним из основоположников анатомо-физиологического направления в хирургии), патолог (он развивал клинико-анатомическое направление патологической анатомии, начатое Дж. Б. Морганьи, и может считаться пионером экспериментальной патологии), анатом (описал ряд анатомических образований, которые носят его имя, например гунтеров канал на передней поверхности бедра; основу Хантеровского биологического музея в Лондоне составляет собранная им коллекция препаратов по сравнительной анатомии). Он создал свою научную клиническую школу. В 1786 г. он дал классическое описание твердого шанкра. Воистину от великого до смешного один шаг: ему же принадлежит героический и ошибочный опыт самозаражения «венерическим ядом», в результате которого он «доказал» тождественность твердого шанкра и гонореи (гной для прививки был взят от больного, страдавшего одновременно гонореей и нераспознанным сифилисом) и тем самым осложнил развитие учения о венерических болезнях в конце 18-го и первой половине 19-го веков.
Ученики Хантера Э. Дженнер и К. Парри (в литературе он чаще упоминается как Пэрри; его имя осталось, в частности, в эпонимических названиях диффузного тиреотоксического зоба, описанного им до К. Базедова, и лицевой гемиатрофии) установили патогенетическую роль поражения венечных артерий сердца при грудной жабе; в частности, при вскрытии тела учителя Дженнер обнаружил обширные изменения венечных артерий и задней стенки левого желудочка сердца. Так были заложены основы учения об ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда. К концу 18-го века относится и описание ревматизма сердца Д. Питкерном, установившим, что перенесшие острый суставной ревматизм пациенты чаще страдают поражением сердца; однако только в 30-х годах 19-го века пришло понимание того, что ревматизм -- не патология суставов, а системное заболевание с преимущественным поражением сердца.
Эдуард Дженнер (1749--1823) с 1773 г. работал сельским врачом (упоминания в литературе о «ветеринарном враче» Дженнере -- явная ошибка1) и обратил внимание на повторявшиеся случаи, когда, переболев оспой коров, человек не заболевает натуральной оспой. После многолетних проверочных наблюдений, проведенных под научным руководством Хантера, он в 1796 г. привил восьмилетнему мальчику коровью оспу, взяв отделяемое из пустулы на руке доярки, и спустя шесть недель привил натуральную оспу: пациент остался здоров. В 1798 г. Дженнер сообщил о 23 случаях невосприимчивости к натуральной оспе лиц, которым ранее была привита коровья оспа. Так началась вакцинация, сыгравшая решающую роль в борьбе с оспой, полиомиелитом и рядом других опаснейших инфекционных болезней.
Современником и соотечественником Гебердена и Хантера был шотландец Джон Прингл (1707--1782), ученик Бургаве, придворный врач, президент Лондонского королевского общества (1772--1778), который установил тождество тюремной и больничной горячки (сыпного тифа), утверждал, что формы дизентерии являются разновидностями одной болезни, стал одним из основоположников военной медицины (его книга «Наблюдения над болезнями солдат в лагерях и гарнизонах» многократно переиздавалась и переводилась, в том числе и на русский язык). Однако не видно, на каком основании можно считать этих самых выдающихся врачей Лондона представителями одной и той же клинической школы, если у них были разные учителя, если последователь Сиденгама Геберден был главой научного эмпирического (гиппократического) направления, а Хантер развивал теоретическую базу медицины и если оба они разрабатывали такие проблемы патологии, которые не имели ничего общего с основными научными интересами Прингла? (Исключением можно считать сифилис: именно благодаря Принглу и в меньшей мере Хантеру в лечебную практику британских врачей вошло внутреннее применение ртутных препаратов).
Выдающийся шотландский врач того времени -- Джеймс Линд (1716--1794), автор первых описаний болезней моряков, установившего связь цинги с характером питания и предложившего способы ее лечения («Трактат о цинге», 1753; русский перевод, 1798), один из основоположников морской гигиены.
Своим заметным развитием в 18-м веке клиническая медицина была обязана, разумеется, не только медицинским столицам того времени, не только голландским, австрийским и британским врачам. Так, во Франции границы медицинского знания успешно расширял врач и анатом, член Французской академии наук Раймон Вьессан (1641--1715)--автор классического труда по анатомии нервной системы (1685) и первой книги по анатомии, физиологии и патологии сердца (1715). Он разрабатывал функциональную анатомию нервной системы, изучал взаимодействие головного мозга и внутренних органов, пытался объяснить патогенез ряда симптомов нервных болезней; уточнил анатомическую картину митрального стеноза, расположение венечных артерий сердца, открыл мельчайшие венечные вены; многие анатомические образования названы его именем. В области клиники мы обязаны ему описанием внешнего вида больного и особенностей пульса при недостаточности клапанов аорты (1695) и симптомов застоя крови в легких при митральном стенозе (1705); он отметил симптомы наличия экссудата в околосердечной сумке и значение сращений перикарда.
В середине 18-го века его соотечественник Жан Батист Сенак (1693, по другим данным, 1705--1770) опубликовал руководство по анатомии, физиологии и болезням сердца с описанием его нервных сплетений, клинической картины нарушений сердечного ритма, воспаления околосердечной сумки, сужения левого артериального устья, рекомендацией применения кровопускания и успокаивающих средств при сердечной недостаточности и хинина при упорных сердцебиениях (1749).
Однако самым замечательным событием в медицинской науке, оказавшим непреходящее влияние как на формирование клинического мышления, так и на развитие практики клинической медицины, явилась публикация итальянским врачом и анатомом, профессором практической медицины Падуанского университета Джованни Баттистой Морганьи (1682--1771) книги «О местонахождении и причине болезней, выявленных анатомом» (т. 1--2, 1761): говоря словами Р. Вирхова, она знаменовала собой трансформацию анатомии в «фундаментальную науку практической медицины»; можно сказать, что это было начало патологической анатомии как самостоятельной медицинской науки и клинико-анатомического направления в медицине. Различные патологические образования и клинические симптомокомплексы описаны Морганьи и носят его имя (так, обморок, вызванный нарушением ритма сердечной деятельности, назван синдромом Морганьи-- Адамса--Стокса), но не эти частные открытия обессмертили его имя; его главная заслуга в том, что он убедил врачей в каждом конкретном случае искать «место, где сидит болезнь». У парижской клинической школы Корвизара это направление исследований стало одним из главных средств преобразования клинической медицины, но это произошло на следующем этапе ее развития -- в первой половине 19-го века.
Если в отношении анатомической основы и клинической симптоматики ряда болезней, прежде всего нервных и сердечных, медицина того времени сделала заметный шаг вперед, то в методах исследования и лечения терапевтического больного принципиальных изменений не произошло. Так, в области патологии органов дыхания врачи различали плеврит и пневмонию, но практического значения это не имело: предписываемое лечение было одинаковым -- грелки на область болевых ощущений, кровопускания и слабительные (а эффективных средств лечения, разумеется, не было вообще). Ни 17-й, ни 18-й век ничего не добавил к уже существовавшим приемам обследования: расспрос, осмотр больного и его выделений (исследование мочи включило теперь и определение ее вкуса), ощупывание (главным образом пульса) -- все это было известно и раньше. Изобретение Ауэнбруггером перкуссии -- выдающееся открытие 18-го века -- не получило практического применения. К концу века если и были врачи, пользовавшиеся перкуссией по Ауэнбруггеру (в частности, история отечественной медицины свидетельствует, что виднейший в России 18-го века хирург Я.О. Саполович применял этот метод), то их были единицы; остальные ничего о ней не знали.
И в 17-м, и в 18-м столетиях продолжали господствовать полипрагмазия со сложнейшими лекарственными прописями либо, наоборот, «простое» лечение в соответствии с рекомендациями одной из модных медицинских «систем»; лишь немногие врачи позволяли себе не иметь тщательно охраняемых собственных «секретов» терапии и лечили рациональным сочетанием диеты, физических методов воздействия, психотерапии и немногих лекарственных средств, получивших убедительное эмпирическое доказательство их эффективности (примеры таких врачей мы называли -- Гарвей, Сиденгам, Геберден и, конечно, не только они). И все же нельзя не отметить один блистательный прорыв в будущее фармакотерапии, связанный с именем британского врача и ботаника Видеринга (1741-1799).
Уильям Видеринг (в литературе встречаются неточные написания -- Уайтеринг, Уитеринг) по праву может быть назван пионером рационального лечения болезней сердца. Окончив Эдинбургский университет, он практиковал в центральной Англии и одновременно занимался ботаническими исследованиями; его монография, посвященная флоре Британских островов и опубликованная в 1776 г., получила признание как классическое произведение литературы по ботанике. Годом ранее он сообщил о случае выздоровления больной с выраженными отеками, которая пила чай из настоя трав, включая наперстянку, применявшуюся уже в течение двух столетий, но только в качестве рвотного средства. Десятилетнее изучение фармакотерапевтических свойств наперстянки Видеринг завершил публикацией знаменитой монографии (1785), где подробно изложены показания (при определенных формах отеков; он уже был близок к пониманию того, что это сердечные отеки) и противопоказания к ее применению, способ введения и дозировка (ему удалось стандартизовать препараты из листьев наперстянки). Так началось лечебное применение наперстянки при отеках; беда заключалась в том, что оно проходило без учета методических рекомендаций Видеринга. Наблюдая ошибки врачей, он писал: «Нет ничего удивительного в том, что больные отказываются принимать такое лекарство, а врачи боятся его выписывать». Как и перкуссия, по Ауэнбруггеру, эффективное лечение наперстянкой, по Видерингу, было важным достижением следующего, 19-го столетия: только во второй его половине, после работ И.Л. Шенлейна, Л. Траубе, К. Вундерлиха и других клиницистов, наперстянку стали изучать и применять как основное средство лечения сердечной недостаточности.
Аналогичным было положение в хирургии. Она по-прежнему не знала антисептики и эффективного обезболивания, не опиралась на анатомию (Хантер, Дезо и им подобные хирурги были исключением), но обогащалась многими частными достижениями. Так, основатель Королевской академии хирургии в Париже, выходец из цеха цирюльников, ставший профессором хирургии и избранный в парижскую «Академию бессмертных», Жан-Луи Пти (1674--1750) описал поясничный треугольник и грыжи этой локализации, предложил метод лечения разрыва ахиллова сухожилия, 8-образную фиксирующую повязку при переломах ключицы, изобрел винтовой турникет для остановки кровотечения и т. д. Основателем хирургической академии вместе с Пти справедливо называют Пейрони; дипломированный врач, лейб-хирург короля Людовика XV (с 1736 г.) Франсуа де ля Пейрони (1678--1747) ввел в хирургию методы катетеризации, операции удаления камней и пункции мочевого пузыря, операцию промежностной уретротомии и описал (1743) склерозирование кавернозных тел полового члена (болезнь Пейрони); таким образом, ему принадлежит крупный вклад в создание фундамента будущей урологии. Пьер Жозеф Дезо (1744--1795), главный хирург знаменитой парижской больницы Шарите, профессор хирургической клиники, разрабатывал хирургическую анатомию и пропагандировал ее роль в развитии клинической хирургии; он предложил иммобилизующую повязку при переломах ключицы (повязка Дезо), оригинальные способы ампутации конечности и оперативного лечения артериальных аневризм, разработал правила применения зондов при интубации трахеи и мочевых катетеров и т. д. Биография Дезо написана его учеником М.Ф. Биша, о выдающемся вкладе которого в теоретическую и клиническую медицину мы будем говорить на следующей лекции.
В Германии крупнейшим хирургом в 18-м веке был профессор анатомии и хирургии Лоренц Гейстер (1683--1758): он описал некоторые анатомические образования, которые носят его имя (например, заслонка Гейстера в пузырном протоке), предложил ряд хирургических инструментов, опубликовал фундаментальное руководство по хирургии. В Великобритании один из учителей Дж. Хантера Персивел Потт (1713, по другим данным, 1714--1788), главный хирург госпиталя святого Варфоломея, описал туберкулезный спондилит с образованием горба (болезнь Потта) и переломовывих в области голеностопного сустава (перелом Потта), профессиональный рак кожи у трубочистов (опухоль Потта) и врожденные грыжи, создал ряд хирургических инструментов (например, нож Потта), был автором трудов по патологической анатомии. Собрание его сочинений (многократно переизданное на основных европейских языках) в последней трети 18-го -- начале 19-го века широко использовалось не только британскими, но и французскими, немецкими, итальянскими врачами. Итальянские хирурги и анатомы той эпохи (например, А. Скарпа) остались в истории медицины главным образом благодаря их анатомическим исследованиям; самый знаменитый из них -- Антонио Вальсальва (1666--1723), преемник М. Мальпиги на его кафедре в Болонье и учитель Дж.Б. Морганьи, автор ценных работ по анатомии и физиологии органа слуха, предложивший способ исследования проходимости слуховых труб (опыт Вальсальвы) и описавший признак перелома подъязычной кости (дисфагия Вальсальвы); он прославился также попытками оперативного лечения болезней уха.
В клинической медицине 18-го века принципиальные сдвиги наметились только в акушерстве и психиатрии. В акушерстве они затронули и его теоретическую базу (разработка учений о женском тазе и о естественных родах), и практику родовспоможения (применение акушерских щипцов, операции кесарева сечения), и вопросы организации акушерской помощи. Нидерландский акушер Хендрик ван Девентер (1651--1724), заслуживший имя «отца современного акушерства», положил начало детальному изучению женского таза, в том числе его деформаций (общеравномерносуженный таз, плоский таз), осложняющих течение родов, и отметил особое клиническое значение проблемы узкого таза (1701); он разработал акушерскую тактику в родах и опубликовал одно из первых руководств по акушерству, которое было переведено и издано во многих странах Европы. Это было в самом начале века; ближе к его концу второй основоположник акушерства Жан Луи Боделок (1746--1810) опубликовал свое фундаментальное руководство по акушерству (1781). Он применил методику измерения женского таза, сохранившуюся и в современной медицине, был пионером выведения родильных отделений из больниц общего профиля в родильные дома и первым директором созданной в Париже якобинским Конвентом акушерской больницы Матерните. О характере научного мировоззрения Боделока свидетельствует его утверждение, что «акушерские операции могут быть доведены до степени геометрической точности; самый акт родов есть также лишь механический процесс, подчиненный законам движения». В Германии существенный вклад в разработку учения о женском тазе внес Л. Гейстер.
Во Франции, Великобритании, Германии открывали родильные палаты в больницах общего профиля и специализированные родильные дома, а затем и университетские кафедры повивальной науки. Первый родильный госпиталь с повивальной школой («Повивальный институт») был открыт в Страсбурге в 1728 г. (по другим данным, в 1725). Первый самостоятельный профессорский курс акушерства в университете (его читал ученик А. фон Галлера профессор Геттингенского университета Иоганн Георг Редерер, 1726--1763) и, возможно, первая акушерская клиника открылись в Геттингене в 1751 г. Оказание лечебного пособия при патологии беременности и родов перешло из рук акушерок к врачам-акушерам. В этом веке повивальное искусство стало повивальной наукой, то есть акушерством -- законной частью официальной университетской медицины и врачебной профессией.
Поворотную роль в развитии науки часто играют не факторы так называемой внутренней ее истории, то есть логика ее развития сама по себе, а события «внешней» по отношению к науке истории. Именно такое решающее влияние политической истории на ход формирования научной психиатрии мы наблюдаем в рассматриваемую эпоху. Французская революция конца 18-го века выдвинула на авансцену целую когорту врачей-политиков разной масти: от лютых якобинцев до умеренных реформаторов. Среди них были знаменитый Жан Поль Марат, один из вождей якобинцев, оставшийся в исторической памяти идеологом кровавого террора, но до того -- известный врач, практиковавший в Великобритании и Франции, автор пионерских научных работ в области электротерапии; Жозеф Гильотен, профессор анатомии в Сорбонне, который, исходя из гуманных соображений, предложил заменить специальным механизмом топор в руках палача для обезглавливания осужденных на казнь; этот механизм вошел в историю под названием «гильотины». Врачи-политики играли очень заметную роль в революционном Конвенте, все их помыслы были устремлены в будущее, но особой прозорливостью они, видно, не отличались: всю ночь на 28 июля 1794 г. они горячо спорили об устройстве сельского здравоохранения в будущей Франции, а наутро якобинская диктатура пала, к власти пришли термидорианцы.
Атмосфера революционного времени, дух всеобщих реформ, поддержка Конвента позволили коренным образом изменить принципы и тактику содержания и лечения психически больных; эту насущную задачу выполнил Филипп Пинель (1745--1826), автор трудов по вопросам меланхолии и мании, популярных руководств по внутренним болезням и душевным болезням, создатель клинической школы (среди его учеников -- Ж.Э.Д. Эскироль). В возглавляемых им парижских психиатрических учреждениях Бисетр и Сальпетриер он отменил наиболее жесткие меры «усмирения» психически больных (приковывание цепями, содержание в казематах и др.), ввел больничный режим, врачебные обходы, прогулки больных, организовал трудотерапию. Так был начат процесс превращения «сумасшедших домов» в психиатрические лечебницы, сложились условия для развития психиатрии как научной медицинской дисциплины. Поэтому есть все основания считать Пинеля одним из основоположников современной психиатрии.
С Французской революцией связано и повышение научного статуса медицины и ученых, которые ее представляли. Когда вместо упраздненной Королевской академии наук в 1794 г. был учрежден Национальный институт наук и искусств во главе с выдающимся математиком, астрономом, физиком П.С. Лапласом, то в это высшее научное учреждение Франции, по настоянию Лапласа, были включены и врачи; характерен основной аргумент Лапласа, решивший этот вопрос: если врачи будут вращаться среди ученых и работать совместно с ними, то и медицина станет наукой... Вообще, применительно к 17-му и 18-му векам можно отметить двойственное отношение общества к врачам и медицине: с одной стороны, доктора медицины принадлежали к привилегированному и материально обеспеченному слою общества, с другой -- врачи и медицина были любимой мишенью острых критичных умов (о чем свидетельствует, например, творчество Мольера, Фонтенеля, Вольтера, многих художников).
Что касается положения хирургов и акушеров, то именно в 18-м веке началось их реальное освобождение от средневековых пут, связывавших их с цехом цирюльников, и от унизительного подчинения докторам, о котором красноречиво свидетельствуют клятва французских хирургов «оказывать почет и уважение всем докторам... факультета, как то обязаны делать ученики», обструкции со стороны студентов немецких университетов при любой попытке профессора заговорить о необходимости уравнивания в правах врачей и хирургов и такой знаменательный факт, что в Великобритании только в 1800 г. произошло окончательное разделение хирургов и цирюльников. На кафедрах университетов хирургию преподавали вместе с анатомией и другими предметами; курс хирургии, как и акушерства, был сугубо теоретическим. Положение акушеров было еще сложнее, поскольку, например, в Париже, где существовало учебное заведение для повивальных бабок, последние, защищая свои корпоративные интересы, не допускали туда врачей, у которых поэтому не было условий для обучения акушерской практике. Вместе с тем еще в первой половине века были открыты Королевская академия хирургии в Париже (1731), где в отличие от университетов велось клиническое преподавание хирургии, изучалась хирургическая анатомия (в 1743 г. академия была полностью приравнена в правах к университету), а также хирургическая клиника в Дрездене (1748), родильный дом первого в Германии профессора акушерства И. Г. Редерера в Геттингене; они были «первыми ласточками» и потребовались все десятилетия 18-го века, чтобы европейские хирурги и акушеры были полностью уравнены с врачами в отношении образования и лечебной практики.
Подводя итог обсуждению развития клинической медицины в 18-м веке, то есть на начальном этапе ее истории, еще раз отмечу, что основное направление этого развития и характерные черты сложившейся к тому времени медицины позволяют нам рассматривать ее как эмпирическую область знаний. Только в 19-м веке медицина уверенно пошла по пути естественных наук.
Когда правителей государства был регент Филипп Орлеанский , дядя малолетнего короля Людовика XV. Так часто бывало – пока правитель малолетний, в делах беспорядок и расслабленность. Обычно пишут, что регент Филипп Орлеанский устраивал оргии. Конечно, пишут обычно больше, чем было. Но всё же, распущенность была изрядной.
Филипп Орлеанский был племянником короля Людовика XIV, и тот устроил ему брак со своей незаконнорожденной дочерью Франсуазой-Марией де Бурбон
, и дал за ней большой приданное. Незаконных детей от мадам де Монтеспан Людовик очень хотел узаконить, и вот дочь так выдал замуж за самого знатного принца Франции. Отказаться от такого мезальянса было невозможно, но Филипп Орлеанский жену, очевидно, не любил. Однако отдавал долг супружеской жизни, и у них родилось несколько детей, в том числе 6 прекрасных дочерей, чьё устройство было предметом заботы герцогини Орлеанской. 
Француаза-Мария Орлеанская. Портрет Француа де Труа.
Старшая дочь – Мария Луиза Элизабет Орлеанская
(1695-1719)– рано заблистала при дворе и рано скандально умерла. В 1710 году Луиза-Элизабет за месяц до 15 лет была выдана замуж за 24-летнего герцога Шарля Беррийского, законного внука Людовика XIV. Тут герцогиня Орлеанская в браке дочери обошла другую принцессу Бурбон. 
Портрет Пьера Гобер
Естественно, брак оказался не очень удачным. Королевская молодежь развлекалась, описывают вечеринки поколения внуков Людовика XIV, девушки тоже пили. Первый ребёнок родился мертвым, потому что король потребовал от беременной внучки ехать за город со всем двором. Затем в 1713 году родился сын, который прожил несколько месяцев. Герцог Берри завел любовницу. Молодая герцогиня тоже. Между супругами был скандал, молодая женщина планировала бежать с любовником во Фландрию. Но герцог Берри умер, упав с лошади, в возрасте 28 лет. Герцогиня -вдова родила через месяц дочь, чье отцовство неизвестно.
Николя де Ларжильер. Мария-Луиза-Элизабет в виде Флоры.
Герцогиня не соблюдала вдовство, её видели на маскарадах. Через год отец, став регентом, подарил её Люксембургский дворец, замок Медон, хорошее содержание. Она проводила приёмы и праздники «для своих», также принцесса участвовала в «оргиях» отца, что их даже обвиняли в кромесительной связи. Хотя эти «оргии» были обычными попойками, где узкий круг приближенных и дам вели себя непринужденно и говорили непристойности.
Начали ходить слухи, что принцесса беременна. Зимой 1716 года герцогиня болела сильной простудой, говорили – что она родила. Весной 1717 года герцогиня Берри принимала в Люксембургском дворце Петра I во время визита царя в Париж. Очевидцы говорили, что она толстая «как башня», потому что беременна, а защитники говорили – что она много ест. Вольтера за разговоры о беременности герцогини посадили в тюрьму. Лето 1717 года герцогиня провела в замке Ла Мюэтт, не ездила там верхом, не была на охоте. Это дало повод опять говорить, что она беременна, что у неё были тяжелые роды. В 1718 году опять слухи. Вольтер написал сатирическую пьесу Эдип с намеками, которая шла в театрах, и регент, и его дочь на ней побывали.
Портрет Пьера Гобера
В феврале 1719 года герцогиня в театре упала в обморок. Тут точно говорили, что она беременна. На ней было широкое платье. 2 апреля герцогиня родила дочь, отцом которой был лейтенант де Рион. Герцогиня была покорена этим честолюбивым молодым человеком. Но тяжелые роды заставили её задуматься о жизни. Чтобы не быть отвергнутой от церкви, герцогиня заключила с де Рионом брак. Вот этого её отец регент уже не простил, и отправил де Риона в армию. А герцогиня очень болела, она страдала от порочащих её слухов, у неё оказалась подагра – болезнь крайне редкая в таком молодом возрасте, но связанная с излишним весом, алкоголем. 21 июля принцесса умерла, не дожив месяц до 24-летия.
В юном возрасте две следующие дочери воспитывались в монастыре Шелль. Видимо, это было удачнее.
Луиза-Аделаида
(1698-1743) считалась самой красивой из дочерей герцога Орлеанского. В монастыре она интересовалась музыкой, науками, богословием и даже медициной. В 12 лет она появилась при дворе на свадьбе сестры. Вскоре ей сделал предложение двоюродный брат, Луи-Огюст де Бурбон, богатый наследник. Но она ему отказала. Рассматривалась возможность брака с принцем Шотландии, но эти, потерявшие корону Стюарты, были несерьезной партией. В 20 лет принцесса захотела выйти замуж за обычного дворянина, шевалье Сен-Мейсента, но родители были категорически против, был жесткий разговор с матерью, и Луиза-Аделаида решила уйти в монастырь. Родители тоже были против, но помешать не могли. 
портрет Пьера Гобера. Хранится в Эрмитаже
Луиза-Аделаида взяла в монашестве имя Батильда. Она много сделала для аббатства Шель и местных жителей. Умерла от оспы в 45 лет.
Портрет Жана-Баптиста Сонтера
Её близкой подругой была сестра Шарлотта-Аглая
(1700-61). 
Пьер Гобер
К ней тоже сватался Луи-Огюст де Бурбон, который так потом и не женился. Затем ещё рассматривался брак с кузенами и разными иностранными принцами. В 17 лет принцесса влюбилась в молодого придворного, герцога Ришелье, которого через некоторое время посадили в тюрьму за заговор. Шарлотта просила родителей освободить Ришелье и разрешить ей выйти за него замуж. 
Пьер Гобер
Но отец нашел ей жениха в Италии. В 1720 году Шарлотта-Аглая была выдана замуж за Франческо д’Эсте, наследного принца Модены. 
Пьер Гобер. Невеста с цветами
Муж полюбил её, у них родилось несколько детей. Но принцесса очень скучала по Франции, стремилась туда вернуться, а французские родственники её не ждали, не принимали при дворе. 
Никола де Ларжильер. Герцогиня Модены с семьей. 1733.
С годами она уже пыталась пристроить во Францию своих детей. А муж из-за её частых отлучек завёл любовницу. Тогда принцесса окончательно вернулась в Париж, где умерла в 1761 году.
Портрет неизвестного художника.
Луиза-Изабелла Орлеанская
(1709-42) была четвертой выжившей дочерью регента. Когда между Францией и Испанией была очередная война, заключение мира была связано с двойными брачными договорами: французский малолетний король Людовик XV должен был жениться на испанской принцессе, а Луизу-Изабеллу выдавали замуж за наследника испанского престола. В ноябре 1721 года принцесса отправилась из Парижа в Мадрид, и там в январе 1722 Луиза-Изабелла вышла за муж за инфанта Луиса. 
Пьер Гобер?
Её сестра обручилась с его младшим братом, но брак потом не состоялся. Непросто было в 12 лет освоить испанский придворный этикет. С испанскими родственниками у принцессы были конфликты, считалось, что она плохо воспитана. В 14 лет Луиза-Изабелла становится королевой Испании, когда её свёкор под влиянием депрессии решил удалиться от управления и передал власть сыну. Но юный король через полгода умирает от оспы. 
Жан Ранк
Луиза-Изабелла вдова ещё до 15 лет, и договоренности с Францией расторгнуты, она уезжает в Париж, и её даже не платят испанскую королевскую пенсию. А во Франции она тоже особо никому не нужна, скромно живет во дворце Люксембург, посвящает время религии.
Филиппина-Элизабет
(1714-34) в детстве воспитывалась в монастыре с младшей сестрой. А в 1722 году едет в Мадрид к старшей сестре, чтобы обручиться с испанским принцем Карлосом. Принцесса очень понравилась испанским родственникам. Её называли ангелом, её жених с удовольствием с ней общался. Красота и ум привлекли испанский двор, но осложнили отношения со старшей сестрой, будущей королевой. Но уже после вдовства Луизы-Изабеллы помолвка Филиппины была всё же расторгнута в 1728 году. Обе принцессы возвращались на родину. При испанском дворе Филиппину провожали с грустью, в отличии от её сестры. Мать Филиппины герцогиня Орлеанская не оставила надежды выдать дочь замуж за принца Карлоса, переговоры возобновились, когда он стал герцогом Пармы. Герцог сказал послу Франции, что он любит Филиппину и хотел бы жениться, но против правительство Испании. Через несколько лет Карлос стал королем Сицилии и мог жениться, но Филиппин умерла от оспы в 20 лет. 
Жан-Марк Натье. 1731.
Луиза-Диана Орлеанская
(1716-36) – младшая дочь регента. В 1732 году благодаря договоренности её матери с принцессой Конти Луиза-Диана вышла замуж за кузена Луи-Француа де Бурбона, принца Конти. В 1734 году Луиза-Диана родила сына, а затем умерла при вторых родах. 
Пьер Гобер
Источники:
Мемуары герцога Сен-Симона, заслуживают отдельного внимания
Вполне справедливо считается одной из самых лучших в мире. А в 2000-м году Всемирная организация здравоохранения даже назвала Францию лучшей в мире по уровню медицинского обслуживания. Около 99% французов имеют обязательное медицинское страхование (ОМС) . При этом французское здравоохранение предусматривает и частное страхование.
Во Франции Общая государственная программа страхования по болезни возмещает застрахованному лицу 75% затрат на медицинское обслуживание (деньги поступают на карточный счет). Благодаря этому медицинская помощь более доступна для населения. Страховка, покрывающая 100% расходов на лечение, выплачивается инвалидам, больным диабетом, астмой, эпилепсией , раком, женщинам на поздних сроках беременности, а также при несчастном случае.
В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также до 90% стоимости лекарств.
Если француз хочет получить возмещение в полном объеме, то ему нужно застраховаться дополнительно в какой-нибудь частной страховой компании, которые объединены в Федерацию страховых обществ. Около 93% французов имеют дополнительную медицинскую страховку (она обходится им как минимум в 200 евро в год).
Финансирование медицинских учреждений осуществляется из государственного бюджета , обязательного медицинского страхования (треть страхового взноса ложится на граждан и две трети на работодателей) и личных средств граждан.
Государственная организация социального страхования Франции «Securite social» подписывает с врачами контракты, в которых указываются тарифы на все медицинские услуги. Тарифы ежегодно пересматриваются, что часто влечет рост их стоимости.
Клиника первого класса "Ля Мюет" в Париже
Амбулаторная медицинская помощь
Амбулаторную медицинскую помощь французам оказывают семейные врачи (врачи общей практики). По данным Евростата, статистического органа Евросоюза, в 2013 году на 1 000 французов приходился 1 семейный врач. и Бельгии.
Семейные врачи осматривают пациента, принимают решение о его дальнейшем лечении и выписывают рецепты. В случае необходимости его отправляют на исследование в больницу или к врачу узкой специализации.
Стационарная медицинская помощь
Больницы во Франции бывают двух типов: государственные (hôpitaux) и частные (cliniques). Причем в каждом департаменте обязательно есть как минимум одна государственная больница общего уровня. Многие врачи работают одновременно и в государственной больнице, и в частной клинике.
Практически все частные клиники входят в систему французского здравоохранения. Семейный врач может направить пациента как в государственную, так и в частную больницу (в зависимости от того, как будет лучше для больного). Обязательное медицинское страхование возмещает около 80% стоимости лечения в больнице. Страховка не покрывает проживание и питание в медучреждениях (примерно 18 евро в день), поэтому французы часто прибегают к дополнительному медицинскому страхованию.
Послеоперационній обед в частной клинике. Фото: pora-valit
Неотложная медицинская помощь
Служба скорой медицинской помощи во Франции называется SAMU (Service d"Aide Médicale d"Urgence). Она есть во всех французских городах и даже в небольших населенных пунктах.
В каждом французском автомобиле «скорой помощи» находится специализированная медицинская бригада. Пользоваться услугами SAMU можно только если человек действительно чувствует себя очень плохо и его жизнь находится под угрозой. Парамедики и медики из SAMU оказывают больному первую помощь на месте, а потом везут его в ближайшую больницу.
Существует и частные фирмы «скорой помощи», которые имеют соответствующие контракты с государством.
Первую неотложную медицинскую помощь французам также оказывают пожарные команды, но только при чрезвычайных ситуациях.
Одноместная палата (оплаченная дополнительно) в государственной клинике Парижа. Фото: pora-valit
Политика в системе здравоохранения
Система здравоохранения во Франции координируется и управляется специальным Министерством. Деньги, поступающие по государственной программе медицинского страхования, перечисляется врачам, больницам, клиникам и пациентам организацией социального страхования Франции «Securite social» и её субподрядчиками (фондами дополнительного медицинского страхования Mutuelles).
Достоинства французской системы здравоохранения
Власти Франции регулируют стоимость медицинских услуг, поэтому они не очень дорогие (по западноевропейским меркам, конечно). К тому же обязательное медицинское страхование (ОМС) выплачивает значительное возмещение за посещение врачей. Консультация семейного врача стоит в среднем 23 евро, но при этом государство часть суммы потом компенсирует.
Пользоваться системой общественного здравоохранения может любой француз, даже если он и не работает. Французы могут выбрать любого семейного врача, а также обратиться к специалисту узкого профиля без направления (правда, в этом случае денежное возмещение будет меньше).
ОМС гарантирует бесплатный профилактический полный медицинский осмотр каждые два года, что благоприятно сказывается на продолжительности жизни французов.
Правительство Франции тратит ежегодно на здравоохранение около 11,8% от ВВП (валового внутреннего продукта), что является довольно высокой цифрой. составляют более 17% от ВВП, а в Гонконге - только 5,4% от ВВП.
Недостатки французской системы здравоохранения
Иногда система здравоохранения во Франции, оставаясь одной из самых лучших в мире, подвергается критике. Так, некоторые эксперты считают, что французские врачи выписывают слишком много рецептурных медицинских препаратов, что может привести к проблемам со здоровьем.
Базовая медицинская страховка не возмещает некоторые медицинские услуги, в том числе и упаковку лекарств. Это небольшие суммы, но если их сложить вместе, то получится не очень дешево.
Недовольны существующей системой медстрахования французские работодатели, которым приходится платить значительные суммы в виде налогов, чтобы таким образом покрыть расходы на здравоохранение.